EXAME DO FÍGADO

E DAS VIAS BILIARES

Semiologia do abdomen
• CASO CLÍNICO

Paciente mulher, 57 anos, casada, costureira, nega história de ingestão de

álcool e uso de tabaco, apresenta fadiga aos médios esforços, dispneia em re-
pouso e edema de membros inferiores (++). Encontra-se em médio estado
geral, lúcida, orientada, consciente, com mucosas úmidas, coradas e anictéricas.
Temperatura de 36ºC, FC 120 bpm, altura de 1,60m, peso de 75kg e pressão
arterial de 140x90mmHg. A partir da anamnese, o médico suspeita do di-
agnóstico de insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Assim, durante o exame
físico abdominal, pode-se pesquisar quais achados para complementar essa
hipótese diagnóstica?

• INTRODUÇÃO

O fígado, maior órgão do organismo, estende-se do hipocôndrio direito ao es-

querdo, seu limite superior se situa no 5º espaço intercostal direito e seu lobo
direito é recoberto pelo pulmão, pleura e diafragma até a 8ª costela. As áreas
de contato do fígado com o diafragma, veia cava inferior e vesícula constituem
a “área nua” e o restante do órgão é recoberto pela cápsula de Glisson (uma
camada de tecido conjuntivo).

O sangue venoso que drena para o fígado provém da veia porta, formada pelas
veias mesentérica e esplênica e o sangue arterial provém da artéria hepática. A
drenagem do sangue é realizada pelas veias hepáticas, direita e esquerda, que
drenam para a veia cava inferior.

A drenagem linfática do fígado é realizada em direção aos linfonodos da região

do tronco celíaco e, para o tórax, através dos vasos linfáticos que chegam ao
mediastino. A inervação é realizada por fibras simpáticas originadas entre os
segmentos T7 e T10.

A partir da confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo que emergem

do fígado, forma-se o ducto hepático comum. Este ducto se une ao ducto císti-
co vindo da vesícula, formando o colédoco ou ducto biliar comum. O encontro
do colédoco com o ducto pancreático origina a ampola de Vater, que se projeta
ao duodeno como papila duodenal.

A vesícula biliar é encontrada sob o lobo direito do fígado e apresenta aproxi-

madamente de 8 a 9 cm de comprimento e 30 a 50 ml de volume. É vascular-
izada pela artéria cística, que provém da artéria hepática direita.

A unidade anatômica do fígado consiste no lóbulo hepático, que apresenta uma

configuração geométrica formada por um centro ocupado pela veia central (ou
veia centrolobular), circundado por trabéculas ou colunas de hepatócitos, no
qual os limites são os espaços porta.

Os espaços porta estão presentes 4 a 6 vezes ao redor dos lóbulos, dando-lhes

um formato de hexágono. Esses espaços contêm ductos biliares, um ramo da
veia porta, um ramo da artéria hepática e ductos linfáticos.

Nos hepatócitos, as mitocôndrias produzem energia principalmente através das

reações de fosforilação oxidativa. O retículo endoplasmático rugoso (RER) está
relacionado com a síntese proteica e o retículo endoplasmático liso (REL) com a
conjugação da bilirrubina, síntese de colesterol, triglicerídeos, ácidos biliares e
destoxificação de substâncias.

A bilirrubina, conjugada nos hepatócitos, consiste no produto da degradação

do heme, principalmente derivado da hemoglobina de eritrócitos senis. A
formação da bilirrubina ocorre nas células reticuloendoteliais no baço e no
fígado. A primeira reação de degradação, catalisada pela enzima heme oxigen-
ase, cliva o heme, gerando biliverdina, monóxido de carbono e ferro.

A segunda reação, catalisada pela enzima biliverdina redutase, converte a bili-

verdina em bilirrubina, que é insolúvel em água. Dessa forma, para ser trans-
portada no sangue, a bilirrubina deve estar ligada à albumina, que a transporta
até o fígado.
Após entrar no hepatócito, a bilirrubina não conjugada é transportada ao REL,
onde a enzima bilirrubina uridina difosfato glicuronosil transferase (UDPGT)
catalisa a solubilização da bilirrubina através da conjugação com o ácido
glicurônico.

A bilirrubina conjugada (solúvel) é excretada na bile, que drena para o duodeno,

e não é captada pela mucosa intestinal. Quando atinge a parte distal do íleo e o
cólon, é hidrolisada em bilirrubina não conjugada pelas enzimas beta-
glicuronidases bacterianas. Essa bilirrubina não conjugada é reduzida pela flora
bacteriana intestinal normal para formar os urobilinogênios.

A maioria dos urobilinogênios são excretados nas fezes e o restante é ab-

sorvido passivamente, penetra no sangue venoso portal e é reexcretado pelo
fígado. Uma pequena porção escapa da captação hepática, é filtrada pelos
glomérulos renais e excretada na urina.

• SEMIOTÉCNICA

Na primeira fase do exame, a inspeção, deve-se examinar o paciente à procura

de icterícia. A icterícia consiste em uma coloração amarelada da pele e das mu-
cosas devido à impregnação dos tecidos por pigmentos biliares. Para investigá-
la, deve-se examinar a coloração da pele, esclerótica e mucosas, atentando-se
para a região do freio da língua.

Na região abdominal, somente grandes nódulos ou massas na superfície

hepática podem ser percebidos durante a inspeção. Nesses casos, observa-se a
elevação ou abaulamento na área hepática. Já a vesícula, quando obstruída,
pode aumentar de volume e ser visível como uma área elevada e arredondada
no quadrante superior direito.

A maior parte do fígado se localiza dentro da caixa torácica, dificultando sua

avaliação. Porém, pode-se tentar estimar o tamanho e a forma do fígado a par-
tir da percussão e da palpação. Para realização do exame físico, o paciente
deve estar em decúbito dorsal e com o abdome relaxado.

Através da percussão, é possível medir o limite vertical da macicez hepática na

linha medioclavicular direita. Deve-se começar a percussão em uma região
abaixo do umbigo, no quadrante inferior direito, que apresente timpanismo, e
continuar percutindo suavemente para cima, em direção à arcada costocondral,
tentando identificar a borda inferior da macicez hepática na linha medioclavicu-
lar.

A seguir, o examinador deve determinar o limite superior da macicez hepática

na linha hemiclavicular, no nível do 5º espaço intercostal esquerdo, identificado
pelo som maciço. Deve-se começar a partir da linha mamilar, percutindo
levemente, deslocando-se do som claro pulmonar para baixo no sentido da
macicez hepática. Em mulheres, deve-se afastar levemente a mama para que
se comece a percussão em uma região de som claro pulmonar.

Por fim, deve-se determinar a distância entre os limites determinados. Os limi-

tes do fígado geralmente são maiores nos homens e nas pessoas altas do que
nas mulheres e em pessoas baixas.

Alguns cuidados que se deve ter são relativos à macicez do derrame pleural
direito ou da condensação pulmonar, que podem induzir uma superestimação
do tamanho do fígado, e ao gás presente no colo intestinal, que pode gerar
timpanismo no quadrante superior direito, sobrepondo à macicez hepática e
reduzindo falsamente o tamanho do fígado.

As informações clínicas sobre o fígado são obtidas a partir da palpação de sua

borda, superfície, sensibilidade e consistência. Referente à borda, esta pode ser
examinada de duas formas. Na primeira, a mão direita, aberta e espalmada, é
colocada no ponto onde a percussão identificou o limite inferior e o examinador
irá palpar o órgão de modo ascendente em direção ao rebordo costal.
A palpação junto ao rebordo costal deve ser realizada no mesmo ritmo dos mo-
vimentos respiratórios, ou seja, durante a expiração, a mão do examinador deve
se ajustar à parede abdominal sem fazer compressão e sem se movimentar, e
durante a inspiração, a mão do examinador deve comprimir a parede de forma
a buscar a borda hepática.

Uma forma de posicionamento de mãos que facilita o exame do fígado é realiz-

ar a palpação com a face radial do indicador ou com a face ventral dos dedos e
polpas digitais do dedo mínimo, médio e anular. Nessas situações, a mão do
examinador deve se posicionar transversalmente, acompanhando o rebordo
costal direito.

Para facilitar a palpação, o examinador pode colocar a mão esquerda sob a

região lombar, na topografia da loja renal direita, em uma área limitada pela
margem externa da musculatura paravertebral e o arco costal, de modo que os
dedos empurrem as estruturas para cima. Essa manobra tem o objetivo de em-
purrar o fígado para que este se aproxime da mão direita do examinador.

Em seguida, deve-se realizar movimentos rápidos e firmes, deprimindo a

parede em sentido ascendente. Quando não há hepatomegalia, nenhuma re-
sistência é encontrada até a arcada costal, mas quando há, as pontas dos
dedos encontram uma resistência sólida, correspondente à borda. Dessa for-
ma, o examinador deve continuar o exame para sentir a borda em toda sua ex-
tensão.

Se não for possível realizar a manobra ou se o examinador tiver dúvida, a pal-

pação pode começar a partir do quadrante inferior direito. Assim como na
primeira manobra, a mão do examinador deve estar suave e totalmente apoiada
na parede abdominal, com sua borda interna paralela à linha média do abdome,
com exceção do polegar.

Na segunda maneira de realizar a palpação do fígado, utiliza-se a “manobra em

garra”. Para realizá-la, o examinador, situado à altura do ombro direito do pa-
ciente em decúbito dorsal, deve colocar os dedos mínimo, anular e médio de
ambas as mãos, alinhados e de forma que as extremidades dos dedos médios
se toquem, no local onde se identificou a borda previamente através das outras
manobras.

Nessa posição, solicita-se ao paciente que inspire de forma profunda e lenta

novamente, causando a descida da borda hepática, para que os dedos possam
avaliá-la. Referente à mensuração da superfície localizada entre a borda costal
e a borda hepática, esta é mais precisamente realizada com fita métrica, pois a
medida em “dedos transversos” pode variar de acordo com o tamanho dos
dedos dos examinadores.

Na avaliação da borda hepática, pode-se a definir como fina ou romba. A es-

pessura normal da borda é fina e pode ser percebida pelo deslocamento da
mesma pelos dedos do examinador, porém, nem toda borda fina indica um
fígado normal. A borda romba é espessa e tem altura variável dependendo da
presença de doença e do tempo de evolução.

Outro ponto a ser avaliado ao tocar a borda é a superfície hepática. Esse aspec-
to é avaliado através do deslizamento da palma dos dedos do examinador pela
superfície hepática em toda sua extensão. Dessa forma, pode-se perceber pe-
quenas irregularidades, como nódulos, até grandes massas.

Ao encontrar um nódulo, o observador deve descrever sua localização e

diâmetros aproximados. Além disso, pode-se encontrar cistos e abcessos, que
são formações nodulares não endurecidas que causam a sensação de flutuação
durante a palpação.

Após avaliar a superfície do fígado, o examinador necessita avaliar sua sensi-

bilidade e consistência. Para isso, deve-se pressionar o órgão com a polpa dos
dedos enquanto pergunta ao paciente se sente dor.
Conforme o examinador avalia a sensibilidade, a pressão sobre a superfície
também permite determinar a consistência do órgão. Um fígado firme ou duro
está presente na cirrose devido à fibrose do tecido. Já na infiltração gordurosa
ou esteatose aguda da gravidez, pode-se encontrar um fígado de consistência
diminuída ou amolecida.

Ainda, em pacientes com cardiopatia aguda (como ICC), deve-se realizar a

pesquisa do refluxo hepatojugular. Essa manobra é realizada a partir da realiza-
ção de uma compressão firme e contínua da superfície hepática. Após esse
movimento, o examinador deve observar se há enchimento e turgência da veia
jugular externa direita. Em caso positivo, há refluxo hepatojugular, um dos si-
nais de insuficiência ventricular direita.

Por fim, a ausculta da área de projeção hepática pode ser útil, pois em algumas
doenças podem ser ouvidos sopros suaves, como no câncer primitivo e na hep-
atite alcoólica. As neoplasias hepáticas também podem produzir um pequeno
atrito que pode ser auscultado.

Geralmente, a vesícula biliar é palpável somente em condições patológicas, em

que ocorre alteração na consistência de suas paredes ou aumento de tensão
em seu interior por dificuldade de escoamento da bile devido à obstrução do
ducto cístico ou colédoco. Uma vesícula biliar palpável em paciente ictérico (si-
nal de Courvoisier) indica a presença de neoplasia maligna, que, na maioria dos
casos, se localiza na cabeça do pâncreas.

Na colelitíase e na colecistite crônica, mesmo que a vesícula não seja palpável, é

frequente a presença de dor quando é realizada compressão sob o rebordo
costal direito, no ponto cístico, durante a inspiração profunda (sinal de Murphy).

Para pesquisar o sinal de Murphy, o examinador, localizado à direita do pa-

ciente em decúbito dorsal, deve colocar sua mão esquerda de maneira que o
polegar se direcione sob a reborda costal direita no nível da borda interna do
músculo reto anterior, enquanto a face palmar da mão se apoia sobre o flanco.
Sem afrouxar a pressão realizada pela mão que está palpando, pede-se ao pa-
ciente que respire profundamente. Em caso de dor, ele irá interromper o mo-
vimento respiratório e indicar a sensação dolorosa.

Em pessoas magras, o ponto de palpação da vesícula corresponde à interseção

da borda externa do músculo reto abdominal com a cartilagem costal. Já nos
pacientes obesos, ele pode ser encontrado na linha que une a crista ilíaca es-
querda à arcada costal, passando pelo umbigo.

• ACHADOS E CORRELAÇÕES CLÍNICAS

Os principais achados durante o exame físico do fígado e das vias biliares são a
presença de icterícia, dor, hepatomegalia e vesícula palpável.

A presença de icterícia só é detectável quando os níveis de bilirrubina são ma-

iores que 2mg/dL. Em indivíduos hígidos, a pele pode apresentar coloração am-
arelada, mas a esclerótica não fica pigmentada. Alguns alimentos e medica-
mentos possuem substâncias que podem conferir coloração amarelada à pele,
porém, a esclerótica permanece com cor normal. Além disso, deve-se atentar
que pessoas de raça negra apresentam uma tonalidade amarelada natural na
esclera.

A icterícia deve ser investigada quanto ao tempo de duração, intensidade, evo-

lução, se a instalação foi súbita ou gradativa, se aumentou progressivamente
ou se há flutuação da intensidade. Além disso, deve-se investigar a cor da urina
e das fezes e se há ou não prurido.

A dor do fígado e das vias biliares apresenta diferentes características de acor-

do com a doença que a provoca. O parênquima hepático não tem sensibilidade,
mas a cápsula de Glisson, quando distendida abruptamente, causa dor contínua
localizada no hipocôndrio direito e epigástrio, sem irradiação e que piora com a
palpação do local.
A causa mais comum de dor hepática é a congestão do fígado, que ocorre na
ICC, configurando uma hepatomegalia (aumento do volume do fígado) doloro-
sa. Esse tipo de dor também pode ser causada por hepatite aguda viral, hepa-
tite alcoólica e câncer avançado.

A dor causada pelo abcesso hepático pode ser muito intensa e com localização
mais pontual, dificultando a palpação do fígado. Já nas doenças crônicas, como
na cirrose e na esquistossomose, há uma adaptação volumétrica da cápsula,
não causando dor.

A dor originada das vias biliares pode se apresentar de duas formas. A cólica
biliar tem característica de cólica, de início súbito, de grande intensidade, local-
izada no hipocôndrio direito e com várias horas de duração. A causa mais fre-
quente da cólica biliar é a colelitíase.

Na colecistite aguda, a dor é contínua, localizada no hipocôndrio direito, poden-

do se irradiar para o ângulo da escápula ou para o ombro direito através do
nervo frênico. A palpação da região causa dor, configurando o sinal de Murphy.

O diagnóstico diferencial da dor originada do fígado e das vias biliares inclui,

principalmente, a pancreatite aguda, a úlcera péptica perfurada, a cólica nefréti-
ca, a pleurite e a isquemia miocárdica. A diferenciação quase sempre pode ser
realizada por meio da investigação do caráter da dor e da análise dos sintomas
associados.

A presença de náuseas e vômitos deve ser analisada, pois são manifestações

clínicas frequentes nas doenças do fígado e das vias biliares. Na colecistite e na
colelitíase, essas manifestações costumam estar relacionados com a ingestão
de alimentos gordurosos.

A análise clínica da hepatomegalia se baseia nos resultados obtidos com a in-

speção, palpação e percussão do fígado em conjunto com os dados coletados
durante a anamnese e o exame físico do paciente como um todo. O exame ab-
dominal pode apresentar circulação colateral, ascite, vesícula biliar palpável,
esplenomegalia e massas palpáveis na cavidade abdominal, o que contribui
para a investigação.

Durante o exame, deve-se atentar que nem todo fígado palpável está aumen-
tado de volume. Em indivíduos portadores de enfisema pulmonar, é possível
palpar o fígado devido à expansão dos pulmões, que deslocam para baixo o
diafragma.

Neoplasias do polo superior do rim direito também podem deslocar o fígado

para baixo e para frente, simulando uma hepatomegalia. Além disso, o lobo de
Riedel, raro prolongamento do lobo direito, também pode simular uma hepato-
megalia, neoplasia ou rim.

As causas de hepatomegalia são diversas e a correlação com o quadro clínico é

importante para definição das hipóteses diagnósticas, porém, também se deve
ficar atento à hepatomegalias silenciosas ou assintomáticas. Nesses casos, a
investigação da função hepática é obrigatória e a biopsia e/ou exame de im-
agem podem ser necessários.

As principais causas de hepatomegalia são insuficiência cardíaca direita, coles-

tase extra-hepática de etiologia benigna ou maligna, cirrose, esquistossomose,
hepatite, esteatose, neoplasias e linfomas.

A distensão da vesícula por acúmulo de seu conteúdo pode ser causada pela
obstrução do ducto cístico, geralmente causada por cálculos ou inflamação. Já a
obstrução do colédoco pode ser de origem calculosa ou neoplásica. Porém, é
rara a distensão da vesícula biliar a ponto de a tornar palpável por obstrução do
colédoco por cálculo.

Após a anamnese e exame físico, é possível levantar hipóteses diagnósticas

que podem necessitar de exames complementares para confirmá-las e/ou des-
cartar diagnósticos diferenciais. Há centenas de exames laboratoriais que in-
vestigam a atividade hepática, porém, um pequeno grupo selecionado de testes
já pode auxiliar o médico a ter noção das alterações existentes.

Para análise da lesão hepatocelular, usa-se principalmente as dosagens de as-

partato aminotransferase (AST), da alanina aminotransferase (ALT) e da
gamaglutamiltransferase (GGT). O estudo da síntese hepática se dá pelas dos-
agens de albumina e protrombina, duas proteínas produzidas exclusivamente
pelo fígado.

Para o estudo das colestases e icterícia se pode avaliar a bilirrubina indireta ou

não conjugada e a bilirrubina direta ou conjugada. Ainda, a GGT, em conjunto
com a fosfatase alcalina (FA), é conhecida como marcador de colestase, pois
seu aumento geralmente traduz lesão hepatobiliar. Também se pode investigar
a presença de marcados imunológicos para o diagnóstico de doenças au-
toimunes e neoplasias. Além disso, algumas sorologias podem ser solicitadas,
como para hepatite viral.

Os exames de imagem mais utilizados para avaliação do fígado e vias biliares

incluem tomografia computadorizada (TC), colangiorressonância, ecodoppler,
ressonância magnética (RM), ultrassonografia (US) e cintilografia abdominal e
endoscópica.

• DESFECHO DO CASO CLÍNICO

A partir da história da paciente, destacam-se os sintomas de fadiga, dispneia e

edema de MMII, característicos da ICC. Complementando essa suspeita, há a
presença de taquicardia e pressão arterial elevada.

Dessa forma, um dos achados que poderiam ser encontrados no exame físico
abdominal através da percussão e palpação do quadrante superior direito é a
hepatomegalia congestiva por insuficiência ventricular direita. Além disso,
pode-se também pesquisar a presença de refluxo hepatojugular através da vis-
ualização da turgência da veia jugular externa direita à compressão do fígado.
A hepatomegalia ocorre em casos de insuficiência ventricular direita porque a
insuficiência cardíaca faz com que o sangue retorne do coração à veia cava in-
ferior, aumentando a pressão nesse vaso e em outras veias que drenam sangue
para ele, como as veias hepáticas. Se essa pressão for alta o bastante, o fígado
fica cheio de sangue e não funciona direito.

Caso haja dificuldade ao exame físico abdominal, pode-se recorrer aos exames
de imagem para confirmar a presença hepatomegalia e outras suspeitas. Se
forem necessários exames complementares referentes ao sistema cardiovascu-
lar para o diagnóstico da ICC, pode-se solicitar também, caso necessário, ex-
ames de função hepática, pois a congestão maciça do fígado por ICC indica
doença grave. Nesse caso, o tratamento deve ser focado na doença base, a
ICC.