Radiografia simples do abdómen

- É um exame informativo e acessível

- O que vamos ver neste tipo de exame são:

- as opacidades clacicas (esqueleto, as calcificações progressivas das cartilagens costais)

- a presença de gás (ar) no tubo digestivo,

- gordura intra-abdominal

Opacidades de tecidos moles (de que são cinstituidas as visceras maciças),

Fígado, vias biliares

Baço, pâncreas

Rins

Bexiga e útero

De salientar que estas opacidades não tem uma tradução direta na radiografia, devendo ser
analisado os seus contornos devido ao contacto com estruturas com gás ou gordura

Por ultimo a sua visualização está dependente da densidade que é traduzida pela espessua do
órgão

No radiograma abdómen vemos a imagem dominante do esquelto –

A sobreposição das cartilagens costais que podem mimetizar patologia, nomeadamente

imagens do tipo cálcico no hipocôndrio diretio em relação com cálculos vesiculares ou cálculos
renais. As calcificações das cartilagens costais podem ser mais ou menos extenas

A capacidade de reconhecer os órgãos está pdenente dos seus contornos e espessira e os

contornos são essenencialmente pela atenuação radiológica

Exemplo do aumento da densidade de tecidos moles

Imagem de densidade aumentada – a ocupar os hipocôndrio e flancos quer à direita quer à

esquerda e que traduzem a existência de hepatoesplenomegalia

Cirterios que permitem diagnosticr aumentos viscerais: o aumento da espessura que se traduz
pelo aumento da densidade radiográfica e maior atenuação da radiação x e descida das
estruturas gasosas provocadas elo aumento das vísceras maciças
Vantagens na realização de radiografia do abdómen

Simples execução e factoo de ser informativa

É preciso reconhecer o padrão gasoso normal (porque a quantidade de gas o abdómen é

variável e inconstante de doente para doente)no entanto há que reconhecer aquelas
estruturas com morfologia e localização quando distendidas por gas:

 Estômago (posição fixa no hipocôndrio esquerdo, imediatamente abaixo da

hemicupula diafragmática esquerda e portanto uma das zonas que devemos
referenciar numa radiografia
 Jejuno e ileon (ocupam a região central do abdómen devido à sua fixação na parede
posterior pela raiz do mesenterio)
 Colon (posição relativamente movel dos segmentos transverso e sigmoide e
relativamente fixa para os restantes segmentos)

Atraves do estudo contratado oral podemos ver a localização do E e ID . O ID ocupa uma

posição central, as quais orientação obliqua, com o jejuno situado em cima a esquerda e
o ileon mais situado ao nível da pélvis, com uma ligeira lateraliação direita

Padrão de relevo mucoso

O estomago é constituído por pregas longitudinais

ID tem um padrão muito típico, constituído pelas válvulas coniventes, que são válvulas
que circundam completamente as nasas de intestino delgado, sendo mais abundante no
jejuno que no ileon e são válvulas muito finas que se agrupam entre si como se fossem
pilhas de moedas A localização central e o padrão de válvulas coniventes, como se pode
ver na imagem, são carcateristicas do padrão correspondente ao ID

Contrariamente ao padrão de válvulas coniventes, podemos observar um padrão de

pregas no colon mais espessas e incompletas, e mais espaçadas, que formam as haustras
cólicas,

EXEMPLO – Caso de ligeira dilatação do id que veos presença de válvulas coniventes que
se agrupam como se formassem pilhas de moedas encostdas umas às outras.

Contrariamente ao padrão de ID; temos o padrão de dilatação do colon, em que vemos

na zona central uma imagem de uam ansa digestiva dilatada qu coreespomde ao colon
transverso, aprecidno o aspeto das haustras correspondeo a pregas mais espessas que as
válvulas coiventes e tbm incompletas ao contrario das válvulas do ID que estaõ presentes
em too o comprimento

As ansas de ID tendem a seguir a sua posiçã o da sua fixação à parede abdominal

posterior, portanto à raiz do mesentério, com a sua orientação obliqua da esquerda para
a direita e de cima para baixo, com o inicio do jejuno no hipocôndrio esquerdo e com o
seu termino a nível da transição do flanco para a fossa ilíaca direita. Portanto, e
importante reconhecer esste padrão de centralização das anasas de delgado

A distribuição do colon apresenta segentos fixos o colon ascendente e descendente, sendo

que os ângulos heopático e cólico estão tbm relativamente fixos na sua posição e mesmo
angulo espleno está fixo ao diafragma e à parede abdominal através do ligmaneto freno
cólico
Os segmentos moveis são o colon transverso e sigmoide, sendo que a ampola retal ocupa a
sua posição normal a nível da escavação pélvica.

Distribuição anormal dos gases abdominais

EXEMPLO Padrão gasoso habitual – pouco gás no abdómen; reconhcemos em geral a imagem
do estomago, que se encontra imediatamente à esquerda dos corpos vertebrais das ultimas
vertebras dorsais; e por fora desta camara de ar, encontra-se o angulo esplénico

Habitualmente as ansas jejunais estão colapsadas, e gas ao nível do colon e a presença de um

aspeto do tipo mosqueado/irregular ao nível do flano/fossa ilíaca direita e que correspondem a
resíduos fecais

Situações de gás abdominal anormal

Exemplos de gás abdominal anormal

Ansas digestivas e cavidades naturais

- Intra-luminal – dentro das ansas

- Parietal (pneumatose intestinal) – ar confinado à parede das ansas

- aerobilia – ar dentro das vias biliares (exemplo – incotinencia do esfíncter de oddi que deixa
passar ar da 2º porção do duodeno para a svias biliares ou pela presença de fistula bilio-
digestiva)

Gás fora de ansas digestivas – urgência medica

- Intraperitoneal

Pneumoperitoneu

- Extraperitoneal

Pneumoretroperitoneu

Pneumoperitoneu – coleção de gas por baixo das cúpulas diafragmáticas , significando

portanto gas livre na cavidade abdominal – corresponde ao sinal das calotes gasosas sub-
frenicas

Sinal de rigler – visualização da parede de uma ansa intestinal – parede interna dada pelo gas
intraluminal e o controno da sua parede externa dado pelo gradiente de contraste formado
pelo gas extraluminal

Pneumo-retroperitoneu – gas não se encontra dentro da cvidade intraperitoneal mas sim no

espaço retroperitoneal e por tende a demarcar as estruturas que se encontram confinadas
neste espaço, como o musculo psoas, rins ou gls supra-renais.

EXMEPLO – imagem hipertransparente que rodeia o musculo psoas e eu rodeia o polo sup de
mabas os rins – situaço associada a rutura de vísceras ocas com sede retroperitoneal como
sucede com 2çº poção duodeno ou ansas com sede extraperitoenal como a ampola rectal.

EXEMPLO – gas a nive das vias biliares – traduz se pela presença de gas nas grandes vias biliares
– visualização do coledo e ducot hepático direito e esquerdo a sobreporem-se a imagem da
sombra hepática
- gas intraluminal a nível das ansas de delgado num quadro de obstrução a este nível

Aumento do calibre das nasas .-

Dilatação das ansas – patológico acima de 2 a 2,5cm

Múltiplas alterações da parede da ansa sigmoide – quisto aeros na própria parede –

pneumatose intestinal – associada ou não a emergência medicas – enfarte mesentérico – gas
intramural devido a isquemia e necrose secundarias

Qual o papel da gordura intra-abdominal normal

Gordura recinhecida se vista tangencialmente ao feixe de radiação x – so é reconhecida quando

se dispõe em forma tangencial ao feixe

- gordura epiploica, que tem uma disposição perependicular à radiação x, não é contributiva
para a radiografia

- so vao ser contribuitivas e mostrar a imagem hipertransparente com a acumulação tipia da

gordura a nível das faixas adiposas

Faixas adiposas

- faixas peri-renais

- espaço peri-renal: delimitado rins

- espaço para renal: linhas do psoas

- faixas do flanco - por fora do colon direito e esquerdo, podemos observar as faixas do
falnco

- apagamento ou não visualização

Pouca gordura abdominal

Edema – gordura infiltrada por processos inflamatórios edematosos

Caquexia

Exemplo de gordura peri-renal em que nos leva a que possamos ver estreita faixa
hipertransparente à volta do rim esquerdo

Vemos tbm uma imagem hipertransparente ao ongo do musculo psoas

Tbm há volta do colona ascendente se ve faixa hipertransparente, embora com a densidade da

gordura e q corresponde à faixa do flanco

Planos adiposos são inconstantes

Calcificações abdominais anómalas

- vasculares – flebólitos/arteriais (aterosclerose) – trombos venos calcificado, sem particular

significado , calcificações muito comuns em idades avnaçadas, da aorta e ilíacas

Calcificações com significado patológico

- litíase (renal) – cálculos rim

- viscerais (pancreatite cronica, leiomiomas) – pancreatite cronica calcificante

- aprietais (quistos) – ex da sua parede

- adenopatias – ex tuberculose abdominal

- aneurismas

Pequenas calcificações vistas na escavação pélvica, sede perifierica e que podem ser
observadas com a sua forma arredondada e com centro mais hipodenso, flebólitos, que fazem
diagnostico diferencial com cálculos urinários

Calcificações abd anomas

- volumoso quisto do baço – com calcificação da sua parede

- cal de origem pancreática – localização típica no abdomona, uma vez que cruza as primeiras
vertebras lombares

- no caso de apendicite aguda – identificação de apendiculito que ode ser a causa do processo
inflamatório

- cálculos vesiculares – habitualmente não mineralizam, mas quando aconetece ganham uma
forma poliédrica

- calculo urinário – calculo coraliforme – ocupa quase todas as vias excretoras do rim esquerdo

- calcificações vasculares . efeito tangencial – art tangencial,

Aneurisma aorta abdominal – efeito de massa (opacidade fusiforme de tecidos moles) e que
apresenta pequenos focos de calcificação – pequenas placas de ateroma calcificação

Imagem que repsenta as marcas anatómicas principais da radiografia simples do abdómen

- andares superiores – dta  sombra hepática e à esquerda de forma mais inconstate à sombra
do baço/esplénica

- nível do hipocôndrio esquerdo, as imagens gasosas do estomago imediatamente à esq da

coluna vertebral e a seguir a imagem do angulo esplénico

Junto ao bordo inferior do fígado, esta em geral a imagem correspondente ao angulo hepático
do colom

Em condições normais não devem existir níveis hidro aéreos se radiografia for feita em
ortostatismo

-
Distensão gástrica

- achados relativamente pouco frequente de forma isolada

- no caso de distensão devemos perceber se é por ileus paralitico (adinâmico) ou por ileus
mecanico (obstrução)

- ileus mecânico

Causas parietais inrinsecas

- tumores

- estenoses não tumorais (estenose pilórica)

Causas parietais extrínsecas

- invasão tumoral (pela D2 por neoplasia pancreática)

Causas intra-luminais

- corpos estranhos (presença de corpos estranho intragastrico designados bezoares)

Outra alteração relacionada com a camara de ar gástrica corresponde à sua ausência abaixo da
hemicupula esquerda:

Ausencia de camara de ar gástrica

Estenose a montante do estomago

Acalasia, tumores esofágicos

A distensão do intestino delgado obriga ao reconhecimento do padrao gasoso normal. A

quantidade de gas no ID é muito escassa, mas em alguns casos poderá ser identigicada um ou
dois pequenos NHA quando a radiografia é obstida em oritostatismo. Em geral, a quantidade
gas é bastante diminuta

A nível radiológico, considera-se dilatação se:

Múltiplas ansas com calibre >2cm

Localização central do abdómen

Válvulas coniventes demonstradas pela presença de Pregas parietais completas, finas e

justapostas

EXMEPLO – ver a distribuição central a nível central do abdómen, com dilatação das ansas
jejuno-ileais, com calibre sup aos 2,5cm e observar imagens correspondentes as válvulas
coniventes

Exemplo – decúbito dorsal são superiores para reconheciemento do padrão de dilatação das
ansas intestinal do que em ortotatismo,

Sempre q se suspeite de dilataão de ansas inetestinais, a radiografia simples do abdómen

obtida em DD deve ser obtida. E a radiografia em ortostatimso é complementar
Dilatação do ID pela sua localização central, imagem das válvulas coniventes, ao contratio da
dilatação do colon em ssede subdiafragmática, do lado esquerdo, onde vemos s pregas
incompletas q representama s haustras.

Distensão Colica

Reconheicmento do padrão gasoso normal

- Aspeto mosqueado do colon direito (associado à presença de fezes semi-solidas)

- pequena quantidade de gás a nível do colon

- em regral, reconhece-se um ou dois segmentos do colon

Dilatação

- localização compatível do quadro cólico à periferia

Haustras cólicas (pregas espessas e incompletas)

- competência da válvula ileo.cecal

- so distensão cólica (se competente)

- distensão colon e do intestino delgado (incomeptencia dá origem a uma distensão mista)

Distensao intestinal

- Simples meteorismo – deglutição excessiva de ar e rletaivemnet freuqnete ver este tipo de

aspeto em doentes acamdos, sedados, ou doentes com hipocaliemia, doentes com dor
abdominal aguda podem ter formas mais localizados de distensão abdominal, ex cólica renal,
pancreatite

-Ileus adinâmico/paralitico –

Peritoneite

Megacólon toxico (colite ulcerosa)

Processo inflamatório (diatação localizada de uma ansa, como ocorre na pnacreatite,

ao chamado sinal da ansa senyinela)

- Ileus mecânico

Causas parietais intrínsecas (ex tumor primitivo do colon)

Causas parietais extrínsecas (muito freuqntes como bridas em nomeadamente em

doentes com antecedentes de cirurgia ou em casos de invasão tumoral)

Causas intra-luminais, relacionadas com a exietnsia de corpos estranhos

EXEMPLO podemos ver a dilatação do colon reconhecida pela sua posição no abdómen,
presenças das haustras e tbm podemos ver uma opacidade com densidade de tecisos moles ao
nível da escavção pélvica correspondendo a um globo vesical e a dilatação faz-se ate à ansa de
sigmoide, vendo-se uma diltação do ID muito fruste, apresnetando assim umq válvula ielocecal
compentente
Podemos ver que colon do lado direito tem aspeto heterógeno, correspondendo a presença de
resíduos fecais semi sólidos

Megacólon toxico – dilatação isolada do colon transversi e quando associadas a DII significam

DIstininçao ebtre ileus mecânico e ileus paralitico

- Ileusmecanico verificar ate que pontose observa a dilataçõa. Pemp na obstrução do inetsinod
elgado, não sera de esperar que o colon tenha ar. Se a obstrução for no colon esquerdo, sera
normal que todo o colon a jusanete não possua ar

Ileus mecânico

Dilatação até ao ponto de obstrução

Ex. intestino delgado – colon sem ar

Colon esquerdo – sigmoide e reto sem ar

Se ar a jusante da obstrução

Ileus paralitico

Dilatação “indiferente” de todo o cólon e delgado

Importante reconhecer q as zonas mais distais do intestino possuem ar nomeadamente a

ampola retal, pelo que se poderá proceder como técnica complementar à realização de uma
radiografia em decúbito ventral com raio horizontal. Assim essa radiografia que pretende
mostrar a ampola retal de perfil, é trazida para um plano mais alto, e esperando tempo
sufiente, dá-se tempo pata que o ar possa subir à ampola retal, diferenciando o ileus paralitico
do mecanico

Verificar dilatação gasosa da ampola retal

Radiografia em decúbito ventral, raio horizontal

- ampola retal de perfil (10 min)

Regras a oservar no diagnostico de oclusão intestinal

Antes da radiografia do abd simples, não devera ser colocada sonda naso-gastrica nem clisters
de limpeza, relalizando sempre a radiografia antes destes 2 gestos.

Importante pensar o tempo de constituição do quadro de dilatação intestinal:

- se recete (<6h) poderá ainda existir ar a jusate da obstrução que não goi totalmente
eliminado e or isso há que tentar saber há quanto tempo se instalou o quadro abdominal para
tentar falaossdiagnosticos ou erros do nível de obstrução

Por ultimo, saber se houve oclusão cólica com uma válvula ileoceca inocomeptente e neste
caso teremos uma ausência de dilatação do intetsinodelagoo, sabendo-se tbm que pode haver
risco de rutura do cego quando a dilatação cólica é extremamente marcada

Que tipo de radiografias executar?

Aquelas em ortostatismo não discrimina bem o tipo de ileus uma vez que vai demonstrar em
ambos a presença de estase a nível das nasas intestinais que são manifestadas pela presença
de níveis hidro aereros a nível radiológico

- Poderemos executar um decúbito lateral – pocuo informativa

Perfil da amola retal em DV para mostrar gas residual na ampola retal

No entanto há quadros de oclusão q são incompletos e poderão ter algum gas a jusante da
zona obstrutiva

A radiografia cimples do abdómen que deve ser resquisiatad bas situações em que se suseita
de uma oclusão intestinal deve ser a radiografia em decúbito dorsal do abd com raios verticais
uma vez que permite avaliar bem toda a morfologia da dilatação

Há outro sinal importante que nem sempre o gas é dominante a nível das nasas, podendo
haver liquido/trasudato devido à situação obstrutiva aguda e que cria um sinal relativamente
conhecido como o sinal do rosario

As ansas estão distendidas com liquido e tem pouco gas e algum gas que se acumula entre as
pregas das válvulas coniventes como se fossem as contas de rosario, traduzindo um sinal grave
s

EXEMPLO – aqui temos um conj de radiografia em decúbito dorsal com raios verticais e em
ortostatismo com raio horizontal.

Na em decúbito dorsal é possível observar o paadrãi de dilatação das ansas intestinais

claramente superiores ao 2cm e disposição central do abd vendo se ainda a svalvulas
coniventes

Na rad em pe vemos os NHA mas a qualidade global da radiografia não é tao informativa

Outro exmepo

- ortostatimo em que temos dificyldade em perceber se o ID esta afetado juntamente com o

colon e quando realizado o dd com raios verticais, com toda avnatgaem vemos que a dilatação
é do inestino delgado e corresponde a uma oclusão IID por bridas

Outro, múltiplas dilataçãoes do ID e alguma diltação colon falnco esquerdo e pouco gas a nive
do colon – indeterminado d ponto de vista radiológico, podendo corresponder a quadro de
ilues mecânico ou paralitico – em decúbito lateral com raio horizontal -podemos ver múltiplos
NHA, mas em geral é d ema qualidade e a informação diagnostica não é tao eficaz

Sinal do rosario (obstrução grave) – no flanco esquerdo, algumas pequnea simagens gasosas
visíveis entre as válvulas coniventes e corresponde ao sinal do rosario, traduzindo obstruç7ao
garve

No mesmo paciente a mesma imagem em decúbito dorsal com raio vertical podemos observar
o padrão de dilatação do ID com vantagem sobre a radiograma em ortostatimso

Resumindo,
Podemos observar qe se a dilatação é gástrica sem dilatação dos segmentos a jusante, a
obstrução sera aesse nível

Podemos ter obstrução do intestino delgado, conjuntamente com a distensão gástrica

Se a válvula ileocecal for competente – teremos distensão apenas do colom

Ou obstrução de todos so segmentos a montante se a válvula incompetente

Nivel Estomago Intetsino Delgado Colon

Estômago + 0 0
Intestino Delgado + + 0
Colon (válvula + + +
incompetente)
Colon (válvula 0 0 +
competente)

Assumindo que se tratra de um quadro oclusivo, coo se podefazer o diagnostico da causa de

obstrução.

TAC – define o nível e a causa de obstrução e diagnosticar oitras alterações associadas.

3 imagens do mesmo doente – TAC abdominal para avaliação do quadro clusivo – grande
dilatação de ansas de intestinod elado e dilatação do colon ascendente e colon esquerdo
colapasado

Mecânica Funcional
RHA ++ no inicio ø
Ø tardio
Cólica + ø
abdominal
Náuseas e + ±
vómitos
Ar no reto no Rx ø +

Se obstrução parcial  continua a eliminar gases e fezes, além das 6-12h após início dos
sintomas.

Se obstrução completa  numa fase inicial têm diarreia por expuls

ão do conteúdo a jusante.