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CURSO DE

TOMOGRAFIA você radiologista

ANATOMIA RADIOLÓGICA
do
ABDOME

aula

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CURSO DE
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AULA 01

- cavidade abdominal 03
- alças intestinais 21
- órgãos abdominais 31
- vascularização 53

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Embr iologia: todo mundo tem um broto intestinal, que está ligado anter iormente e
poster iormente ao resto do embr ião por mesentér ios pr imitivos. Esse broto do tubo
intestinal pr imitivo, ele vai dar or igem ao estômago, às alç as do delgado, às alç as do colon,
à tudo que estamos acostumados a pensar em termos de intestino.

Q uando eu mostro pra você essa imagem aqui, esse “escur inho”, esse brotinho marrom é
o tubo intestinal pr imitivo, e essa “ linhazinha” é o mesentér io ventral pr imitivo e o dorsal
pr imitivo. Q uando o embr ião se forma, essas estr uturas estão nesse sentido, estão
or ientadas nessa direç ão. D urante o desenvol vimento do embr ião, algumas par tes desse
intestino pr imitivo vão modific ar o seu posicionamento.

Temos esse intestino aqui, que é mais próximo do polo cefálico do embr ião, que é mais
anter ior ; o intestino que é mais medial e também o intestino que é mais c audal, que é
chamado de intestino poster ior. S e você reparar nessa imagem apenas a porç ão mais
proximal, apenas o intestino anter ior, possui tanto o mesentér io pr imitivo dorsal quanto
anter ior.

Nessa imagem “axial ”, essa “ bandinha” de mesentér io ventral, ela só existe no intestino
mais anter ior (mais per to do polo cefálico), que é o que vai estar mais relacionado, por
exemplo, com a formaç ão do estômago. O que acontece com esse intestino mais ventral
(mais anter ior?) Ele vai rodar. Mas a gente tem também o intestino médio, como vocês
podem ver na imagem axial. A gente não está vendo esse mesentér io ventral, ele tem
apenas o dorsal. E o intestino poster ior a mesma coisa, também so tem o mesentér io
dorsal.

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O que acontece com o intestino anter ior, que tem tanto mesentér io ventral quanto
mesentér io dorsal (que vai formar depois o estômago)? Ele começ a a rodar, e aí ele deixa
esse posicionamento mais “ ver tic aliz ado” e começ a a faz er uma rotaç ão de 90 graus.

intestino anterior = rotação de 90°

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No mesentér io ventral vai se desenvol ver o fígado e no dorsal vai se desenvol ver o baço.
Até que chega nesse estado aqui, que está bem próximo do que vamos encontrar na vida
adulta, com o fígado loc aliz ado mais ou menos no hipocôndr io direito…e eu passo mais
ou menos aqui na região do hipocôndr io esquerdo e o estômago entre os dois.

Por quê eu preciso saber embr iologia? Pois agora você começ a a entender da onde vem
aquela histór ia de ligamento falciforme, de ligamento gastro-hepático (omento menor),
de ligamento gastro esplênico, de ligamento espleno renal. É porque a or igem
embr ionár ia dessa “galera”é a mesma. Aqui no mesentér io ventral vai se or iginar o fígado,
que está ligado ao estômago pr imitivo, assim como o própr io baço está ligado ao estômago
pr imitivo através do mesentér io dorsal. E aí, aquele pedacinho que ligava o fígado ao
resto da parede do embr ião, parede mais anter ior…antero-lateral, é exatamente o que vai
formar depois o ligamento chamado falciforme, onde fic a obliterada a ar tér ia umbilic al.

Entre o fígado e o estômago, a gente tem também estr utura ligamentar, que é o ligamento
gastro hepático. Q uando eu pego esse ligamento e junto ao ligamento do duodeno, que
também é or iundo desse tecido pr imitivo, quando eu considero esses dois ligamentos em
conjunto…o gastroduodenal e o hepatoduodenal…eu chamo esse conjunto de omento
menor. O omento maior ac aba se or iginando a par tir de par te desse mesentér io mais
dorsal do estômago.

E essa porç ão que está ligando o estômago ao baço? Gastro-esplênico.

E aqui o baço a parede livre? Não é parede livre…se continuássemos a desenhar ter íamos
aqui os r ins poster iormente e os grandes vasos (aor ta e veia c ava). Então na verdade esse
ligamento aqui está ligando o baço ao espaço per irenal.
É isso que se desenvol ve a par tir dessa rotaç ão de 90 graus.

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Aqui no intestino médio não tem essa rotaç ão de 90 graus no plano axial. Existe rotaç ão?
Existe. Mas o intestino médio, ele cresce muito e muito rápido, pr incipalmente a porç ão
mais anter ior dele. A c avidade abdominal do embr ião não aguenta mais o crescimento
dele, e ele começ a a herniar pela base do cordão umbilic al até sair para fora da c avidade
abdominal do embr ião (conforme imagem).

Q uando ele está na base do cordão ele gira 90 graus. Q uando ele já está la fora, na hora
que ele vai voltar para a c avidade do embr ião, ele faz mais um giro de 180 graus. É essa
rotaç ão do intestino médio que cresceu muito que faz a gente ter esse aspecto contorcido
do intestino delgado e do própr io colon. Q uando esse intestino médio roda
adequadamente ele faz esse giro de 270 graus (90 + 180), o resultado é a gente ter um
duodeno que “ vai ” e depois “ volta” e o colon com esse aspecto, em que a vál vula ileocec al
esta no quadrante infer ior direito e a flexura jejunoduodenal está aqui voltada para a
linha média ou um pouquinho à esquerda da linha média. Isso é o normal. O mesentér io
vai se loc aliz ar nesse sentido aqui, desde o ligamento jejunoduodenal até a vál vula
ileocec al, e esse vai ser o aspecto típico tanto do colon quanto do delgado. S e não rodar
por algum motivo, a gente não vai ter esse aspecto. Ao inves do duodeno faz er o c aminho
esperado, o que vai acontecer é que o duodeno vem e continua lá para onde quer que ele
esteja querendo ir, ou seja, ele não cr uz a e novo a linha média. Q uando temos esse tipo
de má rotaç ão intestinal, você tende a ter mais patologias como o vol vo intestinal. A
chance desse duodeno assumir um aspecto contorcido, ou seja, faz er um vol vo no delgado
de neonato é muito alta. Bem como você não vai encontrar a posiç ão habitual das alç as
intestinais, que é o jejuno mais no quadrante super ior esquerdo, o íleo mais no quadrante
infer ior direito. A gente só vê a distr ibuiç ão das alç as desse jeito por c ausa dessa rotaç ão
lá na fase do embr ião.

O intestino tem que sair por volta de 8 semanas e a par tir de 12 semanas, no máximo 13
semanas (o ideal é que a par tir da décima pr imeira semana) a gente não veja mais alç a
boiando no líquido amniótico. S e não voltar lá com 11, 12 semanas…o que é isso?
Onfalocele ou gastrosquise, no c aso aí da alç a solta no líquido amniótico uma
gastrosquise. S e ela estiver envolta na base do cordão é onfalocele.

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PERITÔNIO E RETROPERITÔNIO
Os dois espaços mais impor tantes que você pode se refer ir é o espaço per itoneal e o
retroper itônio. O per itônio é o que falamos até agora, que contém o baço, o estômago, o
fígado. Veja que o pâncreas, apesar de estar juntinho aqui, ele não é intraper itoneal…ele
está atrás dessa c avidade, que está marc ado em azul nessa imagem.

E o que estou vendo mais? Eu estou vendo o ligamento falciforme, estou vendo o
ligamento gastro-hepático. S e estivéssemos vendo o duodeno estar íamos vendo também o
gastroduodenal. Eu estou vendo o gastroesplênico e esse aqui, bem mais discreto é o
esplenorrenal, que conecta ao espaço per irenal.

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A c avidade per itoneal vai recobr ir toda a par te da parede abdominal anter ior e também
todos os órgãos abdominais. Os seja, todos os órgãos intraper itoneais vão ser recober tos
pelo per itônio…chamando-se de folheto par ietal do per itônio, que está em contato com
a parede do abdome…e o folheto visceral do per itônio está em contato com as vísceras.

Q uando esses folhetos se dobram…aí chamamos


de ligamento ou mesentér io.

Não existe só a c avidade per itoneal, existem


órgãos que estão atrás do per itônio.

Muitos órgãos abdominais sólidos estão dentro


da c avidade abdominal, mas alguns dos órgãos
mais impor tantes não estão…estão atrás. E se são
dois espaços diferentes, eles tendem a não se
comunic ar. Tende a um processo infeccioso ou
inflamatór io loc aliz ada da c avidade per itoneal
não passar para o retroper itônio. T ENDE a não
passar…não signific a que não vai passar NUNCA.
S e eu tenho um líquido por exemplo ascítico esse
líquido tende a se acumular no per itônio…então
mesmo que o paciente esteja congesto eu não vou
ver líquido ao redor dos r ins, ou do
pâncreas…pois eles estão em espaços abdominais
diferentes.

Aqui no plano sagital a gente pode ver a extensão


dos órgãos retroper itoneais, como por exemplo a
aor ta.

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Veja que a aor ta é toda retroper itoneal. O que eu tenho aqui de c avidade em azul é o
espaço per itoneal…veja que as alç as estão recober tas pelo per itôneo. Alç as de delgado
“ boiando” na c avidade per itoneal, assim como o colon transverso, que está cor tadinho
aqui, assim como o estômago, fígado e também o baço (mas o baço não estamos vendo
de vido o cor te). Os órgãos que são envoltos por espaço per itoneal nós consideramos
intraper itoneais. Os órgãos que não são envoltos por per itôneo, nós chamamos de
retroper itoneal. Mas e essa gordura que liga a parede poster ior da c avidade abdominal à
alç a intestinal? Isso aí na verdade é justamente a estr utura que vai ligar uma coisa da
outra. É por c ausa disso aí que a alç a de delgado consegue ser intraper itoneal. É raiz
mesentér ic a, que permite que a alç a fique boiando na c avidade abdominal. Eu só consigo
ter esses órgãos intraper itoneais pois eu tenho essa c amada de mesentér io ligando eles à
parede poster ior do abdome. S e eu não tiver essa estr utura, aquele órgão vai tenter a ser
retroper itoneal. Exemplo: o sigmóide tem uma estr utura, o mesosigmóide, que permite a
ele se distanciar da parede poster ior e ser intraper itoneal. Já o ascendente e o descendente
não têm isso. Eles são coladinhos na parede poster ior do abdome. Já o transverso ele tem
aqui o seu mesocólon transverso, ou seja, uma dupla face de mesentér io que permite a ele
se destanciar da parede poster ior…ir lá pra dentro da c avidade per itoneal. Então por que
o transverso e o sigmóide são intraper itoneais enquanto o ascendente e o descendente são
retroper itoneais? Pois o transverso e o sigmóide têm seus própr ios ligamentos
mesentér icos, ou seja o mesocólon transverso e o mesosigmóide, e permitem que eles
“ invadam” o espaço per itoneal. A mesma coisa as alç as do delgado.

O fígado já nasceu por ali mesmo, assim como o estômago.

Nessa imagem também conseguimos ver com maior facilidade o ligamento


gastro-hepático, só que lembre que quando eu junto esse gastro-hepático com o
hepatoduodenal eu chamo esse conjunto de “omento menor ”. O u seja, “omento menor ” é
só uma forma diferente de chamar esse ligamento que une o duodeno e o estômago ao
fígado.

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E se existe um “omento menor ”, existe também “omento maior ”, que é esse ligamento
mesentér ico que sai do estômago…desce…passa em frente às alç as de delgado (ele
repousa anter iormente as alç as de delgado) e volta se ligando ao cólon transverso. O
“omento maior ” é um alongamento daquele mesentér io pr imitivo…alonga
infer iormente…volta e cola aqui no transverso. Ele liga o estômago ao cólon transverso.

A bexiga tem uma porç ão onde mantém relaç ão com a c avidade per itoneal, mas a porç ão
mais infer ior dela é extraper itoneal...não está nem atrás nem dentro do per itônio…ela
está fora do per itônio…então é extraper itonial. Assim como esse espaço pré sacral, atrás
do sacro…onde ac abou aqui o per itônio…eu já posso chamar de extra-per itoneal, e não
retroper itoneal.

Nessa imagem vemos a c avidade abdominal de 3 formas: axial, sagital e coronal.

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Vejo o fígado no hipocôndr io direito, vejo o estômago junto com o fígado…vejo o cólon
ascendente, par te do descendente, sigmóide e o reto. O que eu não vejo: omento menor,
raíz es das alç as intestinais e as própr ias alç as intestinais. POR Q UE? O omento maior
repousa anter iormente à tudo isso, é como se ele tapasse. S e eu rebater o estômago eu vejo
que ele está se ligando ao colon transverso.

S e eu puxo o fígado para cima vejo o ligamento gastro-hepático e o hepato-duodenal, que


juntos chama-se omento menor.

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T irei o omento maior, o que sobrou? O colon ascendente, transverso, descendente,


sigmóide e reto. Aqui é onde fic am as alç as do delgado.

Dá para dividir a c avidade abdominal em supramesocólic a e inframesocólic a, que podem


ser divididos pelo mesocólon. Mesocólon transverso. Aquele ligamento que liga o cólon
transverso à parede poster ior do abdome…ele divide a c avidade abdominal em supra e
inframesocólon. Na par te inframesocólic a é onde fic am as alç as do delgado. Repare que
tem uma alcinha aqui atrás e outras aqui embaixo. Vál vula ileocec al chegando aqui no
ceco. Ceco é tudo da válcula ileocec al pra baixo. O apênice saindo do seco. E essa
estr utura ligamentar aqui é a raiz do mesentér io das alç as do delgado. Ela tem uma
distibuiç ão desde a flexura jejunoduodenal até a vál vula ileocec al.

Essa estr utura da raiz do mesentér io ela também divide a porç ão inframesocólic a em mais
duas porções: a direita e a esquerda. Detalhe: essa c avidade é mais fechada…se eu tiver
líquido por exemplo ele não vai se estender para a pel ve. Mas se tiver aqui no
inframesocólico esquerdo…ele escorre e vai pra a pel ve.

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Q uando eu cor to o colon transverso e


sigmóide…eu vejo o mesosigmóide.

L á em cima, quem divide o supramesocólico


é o ligamento falciforme…ele divide o
espaço supramesocólico em direito e
esquerdo.

L embrando que o espaço inframesocólico


direito e esquerdo na verdade, lateralmente
aos cólons vamos chamar de goteiras
par ietocólic as. Essas goteiras par ietocólic as
elas são laterais ao cólon.

Também podemos dividir o espaço abaixo do


diafragma e entre o fígado, que é o subfrênico e o
espaço abaixo do fígado chamado de subhepático.

L embrando que o apêndice também tem


seu própr io meso, que é o mesoapêndice,
que liga a vál vula ileocec al ao ligamento
ileocólico e ele também é uma estr utura
intraper itoneal.

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O mesocólon transverso e o mesossigmóide permitem que sejam intraper itoneais. D uas


coisas muito impor tantes: essas gordur inhas que fic am coladinhas na parede extern do
cólon…que são os apêndices epiplóicos. Na TC normal não vamos ver os apêndices
epiplóicos, pois ele é gorduroso e tudo que envol ve o cólon é gorduroso, então não iremos
conseguir diferenciar. Porém quando ele estiver doente, inflamado…se tiver uma
apendagite epiplóic a, vamos conseguir ver esse apêndice epiplóico inflamado.

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O utra estr utura impor tante é a tênia…e o


fato desse “músculo” ser mais cur to que o
própr io cólon faz esse aspecto corr ugado
do cólon…o fato de vermos as haustrações
e pregas haustrais é resultado da tênia ser
mais cur ta que o cólon.

Então, se a gente pegar o mesocólon


transverso, o mesosigmóide, o mesentér io
das alç as do delgado (raiz mesentér ic a)…a
par ticular idade deles é que eles ligam
esses órgãos direto na parede poster ior da
c avidade…e chamamos isso de
mesentér ios verdadeiros.

Enquanto os mesentér ios que ligam órgão a órgão…não ligam o órgão à parede
abdominal…chamamos de mesentér ios especializ ados. S ão eles: omento maior, omento
menor, mesoapêndice.

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Cavidade per itoneal é tudo isso aqui que está em branco…tudo isso pra frente foi o que
demos enfoque até agora. Agora vou mostrar o retroper itônio, que é um mundo a par te.

Tudo que eu falei até agora foi mais voltado para o que está dentro do per itônio: fígado,
estômago, baço, pr imeira porç ão do duodeno, alc as de delgado, cólon transverso e
sigmóide. Mas existem esses órgãos ditos retroper itoneais que não estão nessa bagunç a.
Q uem são eles? Da par te do intestino grosso são os que não tem mesocólon…o ascendente
e descendente….os r ins, os grandes vasos e o pâncreas. Também a porç ão segunda, terceira,
quar ta do duodeno. Então só o comecinho do duodeno no intraper itoneal. A segunda,
terceira e quar ta são retroper itoneais…e aí você vê ele aqui “coladinho” com o pâncreas e
um pedacinho do colédoco chegando aqui.

Os órgãos mais impor tantes do retroper itônio são os r ins para fins anatômicos. Todo o
resto do retroper itôneo vai ser dividido a par tir dos r ins. Então por exemplo…esse espaço
per to dos r ins eu vou chamar de espaço per irrenal. O espaço anter ior ao r im é o espaço
pararrenal anter ior…e o espaço pooster ior aos r ins e o espaço pararrenal poster ior. O
espaço que está no meio dos r ins é o espaço dos grandes vasos.

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Cavidade per itoneal tudo ali anter ior ; o retroper itôneo é tudo que sobrou.

AGORA SIM VAMOS VER EXAME!!!

Vamos dar uma olhada na c avidade


per itoneal. O fígado é intraper itoneal. O
pedacinho aqui do lobo direito do fígado
está re vestido. Eu peguei contraste e
injetei no per itôneo do paciente. Q uem fez
o exame injetou contraste na bexiga e havia
uma r uptura na par te super ior da bexiga.
L embra que a porç ão super ior da bexiga é
intraper itoneal? E aí o contraste
extravasou para a c avidade per itoneal.

Estamos vendo as alç as de delgado boiando


no meio do contraste…estamos vendo a
raiz do mesentér io que continua pretinho,
pois tem gordura, vaso, linfático,
linfonodo.

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Eu vejo o cólon ascendente, que mantém uma relaç ão com a parede poster ior da c avidade.
O cólon descendente aqui do outro lado, mesma coisa. Eu vejo que a c avidade
intraper itoneal tá cheia de líquido, e o pâncreas está aqui, totalmente sem líquido per to
dele. Os r ins também estão sem líquido per to dele. Q uem tem líquido por per to? O fígado.

E o cólon transverso? Nesse exame


aqui ele deu uma cor tada, mas ele
está passando mais ou menos aqui, e
ele dá uma cer ta mergulhada no
contraste. A parede mais poster ior
dele aqui está mergulhada na
c avidade per itoneal, o que não
acontece com os outro órgãos
retroper itoneais.

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L ateralmente ao cólon eu tenho um


espaço que não está se estendendo o
contraste. Essa goteira aqui, lateral
ao cólon, eu posso chamar de goteira
paracólic a.

O sigmóide está envolto pelo


contraste e o reto, a parede
poster ior dele não está envolta
pelo contraste. F inalzinho do
reto/c anal anal não tem nada
de contraste.

O utro exemplo aqui, só que agora com


ascite. Estou vendo líquido distendendo
a c avidade per itoneal de forma
exuberante.

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O utro exemplo…esse exemplo é para você lembrar que o retroper itônio se divide. Eu estou
vendo aqui o r im direito. O r im esquerdo tem um sangramento, uma hemorragia per irrenal
impor tante. O líquido não foi para o resto da barr iga por c ausa do espaço per irrenal.

Os ligamento mesentér icos são gordurosos, por isso geralmente não consigo ver no exame.

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alças intestinais
ESTÔMAGO
O estômago vem lá do esôfago, a pr imeira porç ão do estômago fic a mais juntinho do
diafragma, o fundo, essa porç ão mais alongada é o cor po e a porç ão mais anter ior é o antro.
O antro é mais anter ior. Chegando para o piloro, depois bulbo.

Por dentro do estômago tem vár ias r ugosidades e a gente pode ver as r ugosidades no
exame de tomografia. Depois do estômago temos a pr imeira porç ão do duodeno, o bulbo
duodenal. O duodeno vai ter sua pr imeira porç ão hor iz ontaliz ada intraper itoneal, a
segunda porç ão ver tic aliz ada, terceira porç ão hor iz ontaliz ada de novo…quar ta porç ão
ver tic aliz ada e a par tir do ângulo de Treitz…jejuno. Da segunda até a quar ta porç ão:
retroper itoneal. A c abeç a do pâncreas está encostadinho na segunda e teerceira porç ão
duodenal.
O estômago tem a grande e a pequena cur vatura. Tem a c árdia, que é a transiç ão do
esôfago e o estômago.

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Aqui nessa radiografia contastada: vejo o estômago, fundo do estômago (se relaciona com
a cúpula diafragmátic a). É o fundo do estômago que forma a bolha gástr ic a, quando o
paciente está de pé.

Aí vemos o cor po, o antro (porç ão mais anter ior), piloro e aí vai par o duodeno.

DUODENO
O duodeno…pr imeira, segunda e terceira porç ão não tem segredo. O impor tante é lembrar
que na segunda porç ão é onde vai ter as papilas duodenais (papila maior e papila menor),
que vão receber as vias biliares…então você vai ter o colédoco aqui junto com o ducto
pancreático, se fundindo para “desaguar ” na papila maior, formando a ampola de Water (a
fusão do colédoco + ducto pancreático vai formar a ampola de Water), que vai estar
posicionada na papila maior. E a papila maior, ser ve para que? Recebe o ducto pancreático
acessór io, que é uma estr utur inha biliar bem fininha que faz par te do pâncreas.

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Continuando…Aqui temos o ligamento duodeno-jejunal…ele dá uma puxadinha que


permite que a quar ta porç ão seja ver tic aliz ada e faz endo essa angulaç ão. A par tir daqui
volta a ser intraper itoneal (antes era retro) e esse ligamento duodeno jejunal fixa esse
ângulo duodeno jejunal nessa loc aliz aç ão aqui.

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Estômago e jejuno = intraper itoneais


Q uar ta, terceira, segunda porç ão e também o pâncreas= retroper itoneais
Mais uma imagem de raiox contrastado mostrando essa anatomia

INTESTINO DELGADO
Q uando a gente pega na radiografia contrastada…deu contaste ara o paciente e depois faz
uma imagem do delgado nós encontramos uma imagem como essa aqui

D uodeno: a terceira porç ão de ve cr uz ar a linha média;

Jejuno: quadrante super ior esquerdo; pregas mais espessas; mais numerosas e mais
alongadas; aspecto de “pena”;

Í leo: quadrante infer ior direito; pregas menos exuberantes; contornos mais lisos

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VÁLVULA ILEOCECAL
Faz par te do final do íleo…quando vai terminando o íleo para chegar no cólon, nós
chamamos aqueles últimos centímetros de íleo terminal. A estr utura mais legal do íleo
terminal é a vál vula ileocec al. Da vál vula pra baixo é ceco e da vál vula pra cima é o colon
ascendente.
O detalhe da vál vula ileocec al: tende a ser mais c alibrosa que o apêndice, tende a ter
conteúdo de alç a de delgado. O íleo terminal vai se continuar com outras alç as de delgado.
S e for a vál vula, frequentemente podemos ver uma “gordur inha” no loc al de união.

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INTESTINO GROSSO
Temos o colon ascendente, flexura hepátic a, flexura esplênic a, colon transverso,
colondescendente, sigmóide, reto, c anal anal.

O cólon ascendente: temos o ceco e apêndice. No colon ascendente não tem mais nada
muito legal. Tem a flexura hepátic a que mantém relaç ão com o fígado. No colon transverso
a gente tem a inserç ão do omento maior e tem o mesocólon transverso, que divide a
c avidade em supra e infra mesocolic a. Aí temos a flexura esplênic a, que mantém relaç ão
com o baço. A par tir daqui para baixo: colon descendente…até chegar no sigmóide, que
tem o mesosigmóide que permite que ele sea intraper itoneal, e depois o reto. Geralmente
o reto tem 15 cm, e nesses 15 cm a gente divide em 5, 5 e 5. Reto infer ior, reto médio e
reto super ior. O que sobra a par tir da linha pectínea, que é essa linha denteada…a par tir
dali pra baixo é c anal anal, que geralmente tem uns 4 cm.

O que mais tem no finalzinho do colon? Q uando eu vou chegando no reto, no assoalho
pél vico, tem os músculos pra dar sustentaç ão para aquela região…faz er os esfíncteres. Nós
chamamos de le vantadores do ânus…o Í liococcígeo, o pubococcígeo e o puborretal. Na TC
é bem mais difícil de ver esses músculos, mas é impor tante saber.

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Essa é a imagem de uma radiografia contrastada, chamamos de ENEMA BARI TAD O


(injetar contraste direto no reto, aí distende o reto com contraste oral positivo, e depois
injeta ar no reto, e aí a presenç a do ar faz esse aspecto de moldura). O objetivo é ver o
apêndice, a vál vula ileocec al…e o c aso desse exame a vál vula não está totalmente
competente, pois é possível ver um pouco de contraste voltando…aí depois ceco…colon
ascendente, flexura hepátic a, colon trasnverso, flexura esplênic a, colon descendente,
sigmóide, reto, c anal anal.

No usg, a gente vai ver o apêndice como uma estr utura tubular alongada (se eu olhar no
longitudinal) ou uma imagem em al vo (se eu olhar no transversal).

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O mais impor tante para saber se é apendicite ou não, não é o c alibre, e sim se você, ao
aper tar, consegue compr imir o apêndice. S e estiver inflamado vai ser mais difícil de
compr imir.

Na TC, o impor tante é o adensamento da gordura ao redor (iremos falar disso na aula de
emergência).

Mas o diâmetro é uma “or ientaç ão”…normalmente quando está menor que 6 mm está
normal, e normalmente maior de 10 mm está alterado. Porém pode estar normal com 10
mm e também pode estar alterado com 6 mm. Entre 6 e 10 mm é o “ limbo”…as vez es está
normal e as vez es alterado…depende do aspecto do apêndice nos exames de imagem.

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No cor te coronal vejo par te dos retos abdominais..e aí vou entrando…olho o fígado, a
vesícula, o estômago…normalmente o estômago tem esse aspecto “sujo”, que é de vido
resíduo alimentar.

Vejo o cor po, o antro, o piloro e a par tir daqui o duodeno…pr imeira porç ão
hor iz ontal…segunda porç ão ele dá uma descida aqui, e terceira porç ão hor iz ontal. Q uar ta
porç ão ele sobe.

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TOMOGRAFIA você radiologista

As alç as do jejuno com suas pregas mais numerosas, mais alongadas e mais proeminentes,
geralmente loc aliz adas no quadrante super ior esquerdo; enquanto as alç as do íleo mais
lisinhas, com pregas menos proeminentes, loc aliz adas no quadrante infer ior direito. Aí
posso seguir mais uns 6, 7 metros…chegando na vál vula íleocec al.

Para achar a vál vula ileocec al eu procura no colon ascendente um loc al com uma
“gordur inha”, como já comentamos. S e eu voltar vou ver o íleo chegando. O apêndice tem
que sair de algum lugar aqui

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órgãos abdominais
FÍGADO
O ligamento que une o fígado ao diafragma passa na porç ão super ior. Desse ligamento
para dentro é a área nua do fígado. Esse ligamento é o ligamento Coronár io. Aí,
lateralmente ele vira o ligamento tr iangular, que fixa o fígado lateralmente…de um lado o
tr iangular direito e do outro lado o tr iangular esquerdo. E o ligamento Falciforme conecta
a face anter ior/diafragmátic a do fígado a parede abdominal anter ior.

Aqui estou vendo o fígado de uma vista frontal. Na margem infer ior do fígado, toc ando o
segmento hepático V, é a vesícula biliar. Ela fic a geralmente na porç ão infer ior, lobo
direito.

S e eu pegar o fígado e le vanto a ponta dele para vem embaixo dele (conforme imagem),
podemos ver o fígado “pra baixo”, e conseguimos dividir ele em 4 lobos: além do lobo
direito e esquerdo, dividimos também em lobo quadrado e lobo c audado.

O lobo quadrado é o que mantém relaç ão com a fossa da vesícula biliar, com o ligamento
redondo, e com o loc al onde chega a vascular iz aç ão do hilo hepático (por ta hepatis).

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O lobo que tem relaç ão com a veia c ava infer ior é o c audado. Além disso o lobo c audado
tem relaç ão com o ligamento venoso e tabém com o por ta hepatis.

Existe outra forma de faz er a difisão anatômic a, que a c lassific aç ão funcional, que está
preocupada em saber qual é a irr igaç ão daquele segmento. Ela usa como referência veia
hepátic a direita, média ou esquerda (veias supra-hepátic as) e usa coom reeferência
também a veia por ta e seus ramos direeito e esquerdo. Dito isso, quem vai dividir o fígado
ver tic almente, ou seja, onde pass a veia hepátic a em divido o fígado ver tic almente. Onde
tem veia por ta passandpo eu divido ele pra cima ou pra baixo.

As veias dividem ver tic almente e a por ta divide hor iz ontalmente, de forma que temos
segmentos, e esses segmentos vamos enumerar como se fossem um relógio. S e você
imaginar o fígado de um paciente olhando para você, você enumera como se fosse um
relógio no sentido horár io…sendo o c audado o pr imeiro lobo, o segmento I.

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Q uem irr iga esses segmentos é a veia por ta, e quem drena esses segmentos são as veias
hepátic a, e das hepátic as c ai na veia c ava.

O segmento I não tem a mesma vascular iz aç ão dos outros. Ele direto drena para a veia c ava.

80% da nutr iç ão do fígado não vem da ar tér ia hepátic a, vem da veia por ta mesmo. Mas, a
ar tér ia hepátic a corresponde a 20% da nutr iç ão do fígado; só que o c audado é diferente, ele
não depende da mesma irr igaç ão dos outros segmentos, e o mais impor tante é a drenagem,
que ele drena direto pra veia c ava.

O segmento IV se divide em A e B.

Vendo o fígado na prátic a

CRURA DIAFRAGMÁT ICA

Para dividir o fígado anatomic amente


tenho que procurar a Por ta…vejo
entrando aqui no por ta hepatis, e aí
tenho que procurar as veias
supra-hepátic as, que vão desaguar na
veia c ava infer ior.

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Eu divido o fígado nesses três planos, de vido as supra-hepátic as, e depois eu divido
segundo os segmentos que citamos anter iormente.

Então os de cima são: I I, IV A, VI I, VI I I


Os de baixo são: I I I, IV B, V e VI
Tenho o fígado, e tenho segmentos que estão acima e segmentos que estão abaixo.
Q uem divide os segmentos lateralmente? As veias supra-hepátic as esquerda, média e
direita.

Q uem divide hor iz ontalmente? A veia por ta, o ramo esquerdo e o ramo direito.
S e tenho um segmento que está lateral à veia suora-hepátic a esquerda e acima da por ta
esse é o I I.

S e tem um segmento que está entre a esquerda e a média lá em cima, esse é o IV A.


S e tem um segmento que está entre a média e a direita lá em cima é o VI I I.
S e tem um segmento que está lateralmente ao 8, lá em cima é o VI I.
Agora abaixo do nível dos ramos por tais:

Q uem vai fic ar abaixo? O I I I, o IV B, V (se relaciona com a vesícula biliar) e o VI (que se
relaciona com o r im direito).

*** segmento I I e I I I: na verdade o segmento I I não é “em cima” do I I I. Na verdade é como


se eles se interseptarem.

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IMAGENS D O FÍGAD O NO ULT RASSOM

R adiografia de tórax mostrando pneumoper itônio? ERRAD O!! S e o colon transverso se


inter puser aqui nesse espaço entre o fígado e a parede abdominal o resultado é ar embaixo
da cúpula diafragmátic a, o chamado SH I LAI DI T.

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VESÍCULA E VIAS BILIARES


A vesicula biliar se relaciona com o segmento V do fígado, vai ser irr igada pela ar tér ia
cístic a, que sai da ar tér ia hepátic a comum. D ucto cístico liga a vesícula ao colédoco. A
vesícula assim como o estômago vai ter fundo, cor po e ao invés do antro ela tem
infundíbulo, que é o loc al que chega no cístico…se tiver um c alculozinho aqui impacta,
obstr ui e faz colecistite c alculosa. Então…ducto cístico conectou no colédoco e a par tir do
loc al onde chega o cístico eu chamo a par te para cima de hepático comum. Para baixo é
colédoco. E quem chega aqui para se juntar ao colédoco na ampola de Water? É o ducto
pancreático pr incipal (ou ducto de W irsung).

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Vemos a aor ta, o tronco celíaco…quem sai do tronco celíaco? Gástr ic a esquerda, esplênic a
e a ar tér ia hepátic a comum. Da hepátic a comum sai a gastroduodenal, da onde saem var ios
ramos inc lusive a pancreatoduodenal super ior, que liga a região do pâncreas e duodeno.
Impor tante aqui para a vesícula é que da Ar tér ia hepátic a comum sai a ar tér ia cístic a.
Depois que sai a r tér ia cístic a, que irr iga a vesícula biliar…depois dali ela se chama
Hepátic a própr ia.

L embrando o seguinte: apesar dessa conformaç ão bem regular da vesícula, as vez es ela
pode assumir uma conformaç ão mais lobuladinha, chamada de vesícula em barrete fr ígio,
que é esse chapéu da imagem

Exame mostrando vesícula em barrete fr ígio:

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VIAS BI LIARES podem ser intra-hepátic as ou extra-hepátic as. A inserç ão do cístico


forma o colédoco, que vai se juntar com o pancreático pr incipal, formando a ampola de
Water. As papilas duodenais fic am na segunda porç ão do duodeno, que é retroper itoneal.
A vesícula é intraper itoneal.

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Uma imagem de colangioRM é um exame que pega a propr iedade da água de br ilhar em T2
e expõe isso ao nível infinito. Aí não vemos mais nada que não seja água br ilhando no
exame. Conseguimos ver muito bem a água dentro do ducto pancreático pr incipal.

Vejam que tem o sistema coletor do r im direito aparecendo…mas vejo muito bem o ducto
pancrático pr incipal se fundindo ao colédoco, e sei que é colédoco porque o cístico
apareceu (o cistico tem esse aspecto cur vilineo). Acima do cistico tem o hepatico (ramo
esquerdo e direito). Esse paciente do exame tirou a vesícula biliar, e é por isso que não
estamos vendo ela aqui. S e ela estivesse, estar íamos vendo uma “ bola” branc a.
.

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Aqui a vesícula biliar na tomografia, que é uma estr utura cheia de bile, ou seja, mais
escur inha (tonalidade próxima a da água). Aqui é a veia por ta. E aqui é o cístico.

No ultrassom, se o colédoco estiver dilatado, ele começ a a aparecer aqui demais. A veia
por ta geralmente já aparece mesmo. S ó que o normal é eu ver só a veia por ta. Tem um
plano, mais ou menos na linha hemic lavicular direita, que se eu coloc ar o transdutor no
ver tic al, normalmente eu vejo só a veia por ta. Mas se o colédoco estiver dilatado ele vai
aparecer também, e aí parece que tem dois c anos um do lado do outro. Esse é o sinal do
“duplo c ano”, que indic a obstr uç ão do colédoco.

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Aqui na TC veja o colédoco dilatado e no outro exame o colédoco de c alibre normal. O


c alibre que é estabelecido é mais para se ter um parâmetro. No paciente idoso o c alibre
tende a ser maior. A par tir dos 50 anos, a c ada déc ada aumenta 1 mm de tolerância.

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PÂNCREAS
O pâncreas também se divide em processo uncinado, a c abeç a, o colo (que é uma par te mais
estreita, próximo aos vasos mesentér icos), o cor po e a c auda (que vai se direcionar para o
baço).
Mostrando o pâncreas no exame de TC. O pâncreas é a “cobr inha” na frente dos r ins.

Q ual estr utura podemos usar de referência para saber que aquilo é pâncreas? Esse vaso
aqui, chamado veia esplênic a.

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Tem um vasinho na frente da aor ta chamado ar tér ia mesentér ic a super ior. Nessa região
aqui o pâncreas tende a ser mais estreito. Essa região mais estreita chamamos de colo
pancreático. A par tir daí é cor po, e não tem muito bem uma divisão entre o cor po e a c auda,
mas sabemos que o finalzinho é c auda e o resto é o cor po.

S e você reparar bem tem uma “ bolinha” escura aqui, que veio lá do hilo hepático e veio para
c á, que é o colédoco…e aí ele vai lá para a seguda porç ão do duodeno. Esse está normal.
Mas uma dic a é que se o colédoco está normal, as vias intra-hepátic as vao ser pratic amente
invisíveis. S e eu estivesse vendo nesse parênquima um boc ado de raminhos com cor de
água, juntinho dos ramos por tais, aí ter íamos dilataç ão das vias biliares intra-hepátic as, e
aí a gente pensar ia for temente em dilataç ão do colédoco também.

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Aqui na RM podemos ver o ducto pancreático pr incial:

O utra RM (aqui a água br ilha, então não é T1, já que em T1 a água NUM br ilha…é um
T2). Vemos o pâncreas aqui, e o ducto pancreático br ilhando, pois ele tem bile…tem água.

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Aqui no USG vemos a veia esplênic a…aqui vai surgir a veia por ta. Aqui a aor ta. A
mesentér ic a. E aqui vemos o pâncreas, em vermelho.

O pâncreas normal é isso aí…mas o pâncreas nem sempre é tão normal assim.

O pâncreas quando vai nascer, ele não nasce tudo de um lado só, bonitinho não. Os ramos
pr imitivos do pâncreas, ,um fic a na posiç ão normal dele e o outro fic a mais junto dos
ductos biliares. Então um fic a mais a direita e um fic a mais à esquerda. O normal é que
esse ramo ventral gire para o outro lado e fique desse outro lado aqui quando o intestino
anter ior faz aquele giro no plano axial, mas nem sempre isso vai acontecer, e aí o pâncreas
às vez es vai permanecer do lado de c á…e aí ele vai fusionar do lado do duodeno. Isso é uma
das possibilidades. A outra possibilidade é o pâncreas até girar, mas não fusionar.

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Como é o normal, o esperado: o normal é quando o ramo dorsal e o ventral se


fusionar…formando c auda, cor po e processo uncinado. Como essa fusão ocorre? O ramo
dorsal, ele vai ter o ducto que ser ia o ducto acessór io. Como assim? A papila menor conecta
nesse ramo dorsal grandão. Então o ramo dorsal grandão conecta na papila menor na vida
embr ionár ia. O ramo ventral miudinho é o que está conectado na papila maior. Aí o
grandão do ramo dorsal se fusiona ao menor, aí o ducto grandão se fusiona ao ducto
pancreático do ramo ventral. Então na verdade o ducto acessór io é que era o “maior z ão”
antes.

O que pode dar errado?


S e ocorrou o giro mas não fusionou: PÂNCREAS DIVISUM – os ramos dorsal e ventral
não fusionam; ducto do cor po pancreático vai para a papila menor.

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Q uando não gira, apenas fusiona: PÂNCREAS ANULAR – o ramo ventral não roda
adequadamente; ramos se fisionam ao redor do duodeno

Como vemos isso na TC?


Vemos aqui na imagem o ducto ir direto para o duodeno. O colédoco também vai sozinho
para o duodeno, não houve fusão para virar a ampola de Vater. Isso é o pâncreas divisum.

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Já aqui nessa imagem vemos que ocorreu a fusão, porém ao redor do duodeno. Isso é o
pâncreas anular.

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BAÇO
O baço pode assumir um aspecto listrado ou “tigróide ” na fase ar ter ial.

**lembrando das fases


- na fase ar ter ial a aor ta está cheia de contraste, br ilhando pra c aramba e as supra hepátic as
não tem conr taste e também não é pra ter contraste na por ta

- sem contraste: não tem contraste em lugar nenhum

- ar ter ial precoce (angio tomo): só na aor ta e seus pr incipais ramos

- ar ter ial tardia (ou por tal precoce): um pouco de contraste na por ta mas ainda não vai ter
realç ado o parênquima hepático…essa fase é boa para ver o pâncreas…ressalta tumores
hipovasculares no pâncreas e ressalta tumores hiper vasculares no fígado. Realç a o cór tex
renal. É fase ideal para ver o abdome, mas não é boa para o parênquima hepático. A fase
boa para o parênquima hepático é a por tal tardia.

- por tal tardia: realç a bem o parênquima hepático, vai pegar um tumor que seja mais
hipovascular. Aqui o pâncreas não vai estar tão realç ado. O parênquima do r im vai realç ar
um pouco mais, vai começ ar a pegar a medular (pois antes só estava na cor tic al), mas ainda
não vai ter contraste sendo excretado.

- fase nefrográfic a: pinta todo o r im, tanto a cor tic al quanto a medular…menos o sistema
coletor. Essa fase é muito boa para pegar tumores próximos do sistema coletor.

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- Excretora: já saiu contraste de tudo, está apenas sendo excretado no sistema coletor.
Excelente para ver tumores no sustema coletor.

Tem os tempos que podeos faz er :


- com 20 segundos após a infusão: ar ter ial precoce
- com 40 segundos após a infusão: ar ter ial tardia
- com 1:20 após a infusão: fase por tal
- com 1:40 após a infusão: fase nefrográfic a
- com 240’’ após a infusão: fase excretora

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RINS
No sem contraste os r ins são bem hipodensos, mesma densidade de músculo, fígado.
Q uando eu injeto na fase ar ter ial eu realço bem a cor tic al, porém a medular não. Indo um
pouco mais pra frente, logo após a por tal eu vejo contraste também na medular. E na
excretora vejo contraste no sistema coletor.

O r im no plano coronal na fase cór tico medular (consigo separar exatamente o que é
medular e o que é cor tic al); e o r im na fase nefrográfic a, pintando tanto o ór tex quanto a
medula, sem faz er diferenciaç ão cor tico-medular.

Às vez es os r ins não se separam


no polo infer ior, e chamamos
isso de r im em “ferradura”, e eles
são limitados aqui pela ar tér ia
mesentér ic a infer ior.
Imagem de um exame mostrando
r im em “ferradura”:

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ADRENAIS
S ão as “c asquinhas de banana” lá em cima dos r ins.

No plano axial

No plano coronal

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vascularização
Da Aor ta temos ramos muito impor tantes que saem. Então Aor ta abdominal…pr imeiro
ramo que ela emite: tronco celíaco. Aí o tronco celíaco emite quem? Ar tér ia hepátic a
comum, ar tér ia esplênic a e ar tér ia gástr ic a esquerda. Continua na aor ta, qual o próximo
ramo impor tante? Tem as ar tér ias renais e a ar tér ia mesentér ic a super ior. Os ramos da
ar tér ia mesentér ic a super ior vai irr igar pratic amente o intestino todo, e mais lá embaixo
tem a ar tér ia mesentér ic a infer ior, que vai irr igar o que a mesentér ic a super ior não irr iga,
que é a par te do final do colon transverso, colon descendente, sigmóide e reto super ior. Dos
dois terços proximais do colon trasnverso, colon ascendente, apêndice, íleo, jejuno,
duodeno…tudo isso aí é a ar tér ia mesentér ic a super ior. Par ticipa inc lusive da irr igaç ão do
própr io estômago.

Voltando para o tronco celíaco…ele emite um ramo direto para o estômago, a ar tér ia
gástr ic a esquerda; emitee um ramo direto para o baço, a ar tér ia esplênic a, que ajuda a
cuidar também do estômago, com as gástr ic as cur tas, que fic am na grande cur vatura; e
emite um ramo chamado Hepátic a Comum, que emite ramo pra vár ias coisas. Da hepátic a
comum sai gástr ic a direita, sai gastroduodenal, sai cístic a. Da gastroduodenal sai a
pacreatoduodenal super ior, que se fusiona com ramo da mesentér ic a super ior irr igando
essa par te do pâncreas e duodeno.

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SIST EMA PORTA


VEIA PORTA - é a fusão da mesentér ic a super ior com a esplênic a;
VEIA MESENT ÉRICA I NFERIOR - drena para a esplênic a.

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