Apostila Liradi

APOSTILA DE INTRODUÇÃO À
RADIOLOGIA E
DIAGNÓSTICO
POR IMAGEM
ORGANIZADORES Liga de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem
Ulbra
Diego da Rosa Miltersteiner

Médico, Docente do curso de Medicina da ULBRA.
Professor Responsável da LIRADI ULBRA 2020
Lara Helena Zortéa

Graduanda em Medicina, ULBRA. Presidente da LIRADI ULBRA 2020
Leticia Misturini Lutz

Graduanda em Medicina, ULBRA. Vice-presidente da LIRADI ULBRA 2020
Letícia Kunst
Graduanda em Medicina, ULBRA. Diretora de Comunicação da LIRADI ULBRA 2020
Sabrina Cioato Gomez

Graduanda em Medicina, ULBRA. Diretora financeira da LIRADI ULBRA 2020
Tales Barros Cassal Wandscheer

Graduando em Medicina, ULBRA. Membro Ligante da LIRADI ULBRA 2020
Rafael Marques
Graduando em Medicina, ULBRA. Membro Ligante da LIRADI ULBRA 2019
O capítulo “EFAST” foi realizado em conjunto com a LAMEDI Ulbra (Liga Acadêmica de Medicina Intensiva) e tem
como co-organizadores: Larissa Reginato Junges, Izabela de Magalhães Trindade, Cristiano Paludo de Negri, Camila
Pedroso Fialho, Natalia Zart Klafke, Amanda Milman Magdaleno, Elisa Bonotto Pietta, Vitória Marmitt de Campos, Francisco da
Silva, Tássia Simon Avila, Marcos Palombini Medeiros, Maria Carolina Lucas Dias, Lucas Mazzochi Sens, Paola Fonseca
Minuzzi, Islam Maruf Ahmad Maruf Mahmud e Diego da Rosa Miltersteiner
2
PREFÁCIO Liga de Radiologia e
Ulbra
A Liga de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da faculdade de Medicina da Universidade

Luterana do Brasil (ULBRA), reconhecida e apoiada pela Coordenação do Curso de
Medicina da ULBRA e pelo Centro Acadêmico da Medicina ULBRA (CAMU), fundada em 20
de agosto de 2009 e sendo a primeira liga acadêmica voltada ao ensino da radiologia
médica do estado do Rio Grande do Sul, foi criada com o intuito de ampliar o ambiente de
aprendizado da radiologia dentro da universidade. Além disso, proporcionar uma forma
de abranger os conteúdos de forma mais ativa por seus participantes por meio da
orientação e auxílio aos universitários do curso de medicina em sua formação acadêmica
no conhecimento da radiologia, bem como os mais diferentes métodos utilizados e suas
respectivas aplicações no cotidiano médico.
A radiologia é o estudo da formação de imagem através do uso dos raios X. Com o advento
de outros métodos, que se baseiam em diferentes princípios físicos, como a utilização de
captação de ecos pela ultrassonografia ou de níveis de energização de prótons pela
ressonância magnética, o termo radiologia adquiriu um sentido mais amplo, servindo
para designar o estudo do conjunto de todos esses diferentes métodos.
Como dito por Sir William Osler, “Estudar as doenças sem o auxílio dos livros é como
navegar em águas desconhecidas, enquanto estudar por meio dos livros sem examinar
pacientes é como não sair do porto.” Completando seus 10 anos de existência, a liga
mantém a visão de se tornar um espaço acessível aos acadêmicos que optarem por
intensificar seus conhecimentos da radiologia e desta forma, sob a criação de meios para
tal, a liga idealizou esta apostila como um livro-texto básico para apresentar a estudantes
essa especialidade fascinante e em constante expansão. Além disso, a proposta desta
apostila é apresentar as noções básicas do diagnóstico radiológico para o estudante de
medicina, capacitando-o a reconhecer a real utilidade dos diferentes exames de imagem
e, assim, a fazer as melhores opções para o seu futuro paciente.
Lara Helena Zortéa

Presidente da Liradi
Canoas, RS
2020
3
SUMÁRIO Liga de Radiologia e
Ulbra
PRINCÍPIOS DA FORMAÇÃO DE IMAGENS......................................................................................................................5
Radiografia Convencional: Raio X ............................................................................................................................... 6

Tomografia Computadorizada ..................................................................................................................................... 9
PET-TC .................................................................................................................................................................... 10
Ressonância Magnética ............................................................................................................................................... 12
Mamografia ..................................................................................................................................................................... 14
Ultrassonografia ............................................................................................................................................................ 17
EFAST ..................................................................................................................................................................... 22
APLICAÇÕES CLÍNICAS .................................................................................................................................................... 29

Pneumologia .................................................................................................................................................................. 30
Cardiologia ..................................................................................................................................................................... 40
Gastroenterologia ........................................................................................................................................................ 52
Nefrologia ....................................................................................................................................................................... 62
Neurologia ...................................................................................................................................................................... 70
Pediatria .......................................................................................................................................................................... 85
Ginecologia ..................................................................................................................................................................... 99
REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................................................................................................104
4
Liga de Radiologia e
Ulbra
PRINCÍPIOS DA
FORMAÇÃO DE
IMAGENS
5
RADIOGRAFIA
Ulbra
RADIOGRAFIA CONVENCIONAL: RAIO X

A radiografia convencional faz referência às radiografias simples geradas quando um
filme de raio X é exposto à radiação ionizante é desenvolvido por processo fotoquímico.
Vantagens Desvantagens
- Boa praticidade do aparelho de Raio X - Uso de radiação ionizante
- Custo baixo - Pouco detalhada
- Disponibilidade - Sobreposição de imagens
- Pouca diferenciação de densidades (usa menos
tons de cinza)
OBS: Ao avaliar um exame de raio X é importante ter em mente a contralateralidade, ou

seja, o seu direito é o esquerdo do paciente e o seu esquerdo é o direito do paciente.
FORMAÇÃO DA IMAGEM
A produção de imagens de raios X resulta da atenuação desses raios pelo material que
está sendo atravessado por eles.
Atenuação é o processo pelo qual os raios X são removidos de um feixe por meio da
absorção e do espalhamento (scatter). Em geral, quanto mais densa for a estrutura, maior
será a atenuação, o que resulta em menor escurecimento do filme (menor número de
raios X colide com o filme). Estruturas menos densas atenuam o feixe em menor grau,
resultando em maior escurecimento do filme (maior número de raios X colide com o
filme).
A radiografia simples depende do contraste natural e físico com base na densidade do
material pelo qual o feixe de raio X deve passar.
Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao filme, sensibilizando-o. Após a revelação,
o filme torna-se negro. Os raios absorvidos no corpo não sensibilizam o filme e as áreas
correspondentes aparecem brancas. Quando a radiação ultrapassa parcialmente o corpo
e parte chega ao filme, determinam-se áreas correspondentes em cinza após a
revelação.
Densidade radiográfica refere-se ao grau de escurecimento de um filme. Estruturas de
alta densidade física geram menos radiodensidade, e vice-versa.
Contraste radiográfico é a diferença nas densidades radiográficas de um filme.
RADIOLUCENTES: estruturas que produzem mais Gases - pretas

escurecimento em um filme (“PRETO”) Gorduras - cinza-escuro
Tecidos moles - cinzas
RADIOPACAS OU RADIODENSAS: estruturas que produzem Ósseos - brancas
menos escurecimento em um filme (“BRANCO”)
6
RADIOGRAFIA Liga de Radiologia e
Ulbra
INCIDÊNCIAS
As incidências são as posições em que são colocados os pacientes para que sejam
radiografados. Por convenção, a denominação da incidência se faz pelo local do corpo
que está voltado para a ampola.
 Posteroanterior (PA): realizada com a porção anterior do tórax em contato com o
filme; o feixe de raios X entra posteriormente. É a incidência mais utilizada na
radiografia simples do tórax.
 Anteroposterior (AP): realizada com a porção posterior do tórax em contato com o
filme; o feixe de raios X entra anteriormente. Realiza-se esta incidência apenas em
casos especiais, quando o paciente não consegue ficar na posição ortostática (ex:
pacientes debilitados ou acamados).
 Perfil: a incidência em perfil deve ser sempre solicitada e realizada, juntamente com
a PA. Auxilia bastante na localização e caracterização de lesões devido a
sobreposição de imagens. Rotineiramente realiza-se o perfil esquerdo, ou seja, com
o lado esquerdo em contato com o filme e com entrada do feixe pela direita.
 Decúbito lateral: O paciente é colocado em decúbito lateral, deitado sobre o hemitórax
a ser examinado, e o feixe entra em sentido horizontal. Basicamente para pesquisa de
líquido livre na cavidade pleural e para diferenciação entre derrame e espessamento
pleural.
 Oblíquas: as incidências oblíquas podem ser realizadas para melhor localização ou

caracterização de lesões parcialmente encobertas por outras estruturas.
 Ápico-lordótica: o feixe de raios X entra anteriormente e as costas estão em contato

com o filme. O paciente assume uma posição em hiperlordose, retirando as clavículas
dos campos. Esta incidência tem grande valor para a avaliação dos ápices
pulmonares, lobo médio e língula.
SOBREPOSIÇÃO DE IMAGENS
A sobreposição de imagens é quando não se consegue diferenciar qual estrutura está na
frente, usando apenas uma incidência. Para ter melhores noções de localização, tamanho
e profundidade, é indicado realizar em duas ou mais incidências diferentes –
normalmente AP/PA e perfil.
Lesão radiopaca em área pulmonar.

Somente com a incidência em PA
não é possível identificar o lobo
pulmonar acometido; para isso,
avalia-se também a incidência em
perfil.
7
RADIOGRAFIA Liga de Radiologia e
Ulbra
CONTRASTES
Nos raios X convencionais, os contrastes mais usados são o bário ou o iodo.
A principal utilização, atualmente, para meios de contraste no raio X é a visualização do
trato gastrointestinal de forma geral. Podemos procurar divertículos, estenoses,
dilatações esofagianas, fístulas...
Observe um caso de esofagograma (estudo

contrastado do esôfago) que mostrou a presença
de um divertículo esofagiano. Perceba que logo
no início do trajeto temos uma dilatação
esofagiana em formato de bolsa e o resto do
contraste segue seu caminho.
O exame de esôfago baritado serve para, indiretamente, avaliar

a presença de dilatação cardíaca. Em estágios avançados, se o
epicentro da dilatação cardíaca for o átrio esquerdo, podemos
fazer um esofagograma e usar a incidência de perfil. Se o átrio
esquerdo aumenta, o esôfago é abaulado. É possível ver esse
abaulamento também em cardiomegalias mais avançadas, em
que o coração estará bastante crescido (como um todo).
8
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Liga de Radiologia e
Ulbra
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia se baseia na formação de imagens por cortes (tomo, prefixo de origem
grega que significa “corte” ou “secção”) no mesmo sentido, por meio da movimentação
simultânea e oposta do tubo de raios X (Rx) e do filme.
Com o incremento computadorizado foi possível que cortes axiais pudessem ser
remontados em cortes sagitais e coronais, melhorando a avaliação do tecido a ser
estudado.
- Ausência de sobreposição e maior percepção - Uso de radiação ionizante
espacial - Custo maior
- Capacidade de capturar diferenças mínimas de
densidade
- Possibilita medir quantitativamente as
densidades dos tecidos, estruturas e lesões
Um feixe fino e altamente colimado de raio X, após sofrer atenuação pela passagem por
estruturas do corpo, é captado por detectores de cintilação, sendo este movimento
repetido continuamente por 180° a 360°, até que milhares de medidas de transmissão
fiquem armazenadas para que seja formada a imagem por computação. Essas imagens
são obtidas (isoladamente) e reconstruídas (em grupo) nos planos axial ou transverso,
sagital ou perfil e coronal.
Coeficiente de atenuação – medida de valores de absorção do Rx, ou seja, de densidade

tissular – é a nomenclatura usada para números de TC e também é chamado de unidade
Hounsfield, em homenagem ao criador do método. O número TC, ou coeficiente de
Hounsfield, é definido como −1.000 para o ar e 0 para a água. Por convenção, altos valores
de TC são apresentados como branco (hiperdensidades) e baixos, como preto
(hipodensidades).
Como o olho humano não pode distinguir os milhares de coeficientes

existentes, é utilizada a técnica de janelas (windowing) para
visualizar somente os valores em uma certa faixa de TC. Imagens
estudadas com janelas estreitas são mais contrastadas e
apresentam menor escala de cinza, enquanto janelas largas
favorecem maior escala de cinza e pouco contraste. A importância do Janela estreita Janela larga
“janelamento” adequado reside em ampliar a possibilidade de se detectarem pequenas
diferenças de absorção tissular que implicam condições patológicas.
A TC tem a propriedade de detectar diferenças diminutas nas densidades dos tecidos,

exibindo-os em graus variados de cinza. Essas densidades da TC são medidas em
unidades Hounsfield.
9
Ulbra
PET-TC
PET tomografia por emissão de pósitrons
A PET utiliza isótopos produzidos em cíclotron ou gerador com meia-vida relativamente
curta e capazes de emitir pósitrons, que são partículas com significativa energia mais
alta.
Sua utilidade pode ser observada no diagnóstico, estadiamento, avaliação da resposta ao
tratamento, suspeita de recorrência e seguimento de pacientes com câncer. A razão para
isso é a sua capacidade de demonstrar a maior concentração de glicose pelo tumor. Entre
outras aplicações do PET estão a avaliação de pacientes com epilepsia e demência e o
estudo de perfusão miocárdica.
A PET é um método de imagem não-invasivo que tem como principal característica a
capacidade de produzir dados sobre o metabolismo dos diferentes órgãos e tecidos do
corpo, com consequente detecção de captações que podem ser fisiológicas (como
cérebro, miocárdio, entre outras) ou patológicas (como neoplasias e infecções). O tipo de
metabolismo a ser estudado dependerá de qual radiofármaco será administrado ao
paciente. Atualmente o traçador metabólico mais utilizado no mundo, do ponto de vista
clínico, é a 18-fluordeoxiglicose (FDG), que permite a avaliação do metabolismo da glicose
tanto das estruturas normais do corpo como das lesões tumorais. Assim, órgãos que
metabolizam glicose para obter energia terão alta captação de FDG (captação fisiológica
– o cérebro é o melhor exemplo), bem como a maioria dos tumores que têm alta atividade
glicolítica, pois necessitam de energia para suprir a elevada atividade mitótica (captação
patológica – exemplos: neoplasias).
Formação da imagem da PET:

O fenômeno de aniquilação é fundamental para a produção da imagem da PET. Os dois
raios gama produzidos têm a mesma direção, porém sentidos opostos, e irão ativar, de
forma simultânea, dois cristais cintilográficos diametralmente opostos.
A PET possui vários cristais (de 10.000 a 20.000 cristais, dependendo do modelo)
posicionados ao redor do paciente. A ativação de dois cristais cintilográficos
simultaneamente recebe o nome de evento coincidente e são os milhões de eventos
coincidentes detectados pelo aparelho que formam as imagens da PET.
Imagem de PET Exemplo de um evento coincidente Exemplo de múltiplos eventos coincidentes
10
Ulbra
PET-TC tomografia por emissão de pósitrons associada a tomografia computadorizada
As imagens de PET podem ser combinadas com as imagens de tomografia

computadorizada (TC), possibilitando uma localização mais precisa de metástases para
a cirurgia e biópsias.
PET TC PET-TC
PET TC PET-TC
Baixa resolução espacial Alta resolução espacial Alta resolução espacial
Capacidade de produzir Não produz informações Capacidade de produzir
informações metabólicas metabólicas informações metabólicas
Vantagens da PET-TC:
- Facilita a interpretação do exame.
- Permite a localização precisa das áreas de captação, diminuindo, consequentemente,
os casos de falso-negativos e, principalmente, os de falso-positivos.
- Possui melhor qualidade comparativamente às imagens produzidas em aparelho de PET
isolado.
- A avaliação da resposta ao tratamento é uma das condições em que a PET-CT supera
os demais métodos morfológicos de imagem (TC e RM), pois a regressão metabólica após
quimioterapia ou radioterapia tende a ser mais precoce do que a regressão morfológica.
11
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Liga de Radiologia e
Ulbra
RESSONÂCIA MAGNÉTICA:
A ressonância magnética (RM) é um método de imagem que se baseia no comportamento
dos prótons de hidrogênio (H+) - o átomo mais abundante no corpo humano. Os átomos
de H+ estão desalinhados no corpo humano, então, quando colocados dentro de um
campo magnético intenso, os prótons alinham-se ao longo do eixo deste campo
magnético. Cessada a excitação, a energia liberada é captada e emite um sinal ao
equipamento de RM que, por sua vez, forma a imagem.
- Não utiliza radiação ionizante (raio X) - O ambiente é limitante para claustrofóbicos
- Até o momento não se identificou nenhum - Exame relativamente caro e pode não estar
efeito colateral ou dano à saúde pela exposição imediatamente disponível em todos os lugares
ao campo magnético e às ondas de rádio gerados - Exige mais tempo para obter as imagens
pela RMN sem contraste - Os pacientes devem ficar completamente
- Tem uma enorme gama de contrastes imóveis durante longos períodos (20 a 90
disponíveis para tecidos moles minutos)
- Retrata a anatomia com muitos detalhes e é
bem sensível
- É capaz de gerar imagens em mais planos e
pode reconstruir órgãos e regiões anatômicas
em 3D
Imagem hipointensa / hiposinal: “mais escura”

Imagem hiperintensa / hipersinal: “brilhante”, “branca”
Ausência de sinal: imagem “preta”, em geral corresponde a imagens calcificadas, cortical óssea, ou
vasos com fluxo rápido
Sinal intermediário: imagens cuja característica de sinal não se ajusta às descrições anteriores, em
geral correspondendo a partes moles
Sequências:
▪ Ponderada em T1:
- Água com hipossinal (escura)
- Gordura com hipersinal (brilha)
- Substância branca fica branca e substância cinzenta fica cinzenta
- O contraste se usa na sequência T1 – o contraste usado é o gadolínio (GD), que brilha
em T1
Técnica FAT-SAT: a gordura brilha, com

a técnica, “apagamos” a gordura. É útil
para diferenciar a gordura de outros
materiais.
12
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Liga de Radiologia e
Ulbra
▪ Ponderada em T2:
- Água com hipersinal (brilha). Ex: líquor.
- Sequência FLAIR: é um T2 com supressão do líquor, ou seja, apagamos o líquor. É útil
para potencializar o líquido do edema.
T1 T1 + GD FAT-SAT T2 FLAIR
FORMAÇÃO DA IMAGENS
A primeira etapa da formação da imagem é o alinhamento, propriedade magnética de
núcleos de alguns átomos, que tendem a se orientar paralelamente a um campo
magnético.
A segunda etapa é a excitação. Sabe-se que cada núcleo de hidrogênio “vibra” numa
determinada frequência proporcional ao campo magnético em que está localizado. O
aparelho emite então uma onda eletromagnética nessa mesma frequência.
A terceira etapa é a detecção de radiofrequência. Quando os núcleos de hidrogênio
receberam a energia, tornaram-se instáveis. Ao retornar ao estado habitual, eles emitem
ondas eletromagnéticas na mesma frequência. Então o equipamento detecta essas ondas
e determina a posição no espaço e a intensidade da energia.
CONTRAINDICAÇÕES
Contraindicações relativas:
- Uso de próteses ortopédicas metálicas.
- Estado alterado de consciência do paciente, tornando-o agitado.
- Necessidade do acompanhamento com equipamentos ferromagnéticos de suporte à
vida, como respiradores e bombas infusoras.
Contraindicações absolutas:
- Uso de marca-passo cardíaco.
- Corpo estranho metálico intraocular.
- Implantes metálicos.
- Válvulas cardíacas metálicas.
- Clipes de aneurismas ferromagnéticos.
- Fragmentos metálicos em contato com vasos.
13
MAMOGRAFIA Liga de Radiologia e
Ulbra
MAMOGRAFIA:
A mamografia constitui-se em uma forma particular de radiografia, que trabalha com
níveis de tensões e correntes em intervalos específicos, cujo fim é registrar imagens da
mama para diagnosticar a presença ou ausência de estruturas que possam indicar
doenças.
A mamografia padrão obtém incidências em duas projeções, produzindo imagens cranio-

caudais (CC) e oblíquas mediolaterais (OML) da mama.
Imagens adicionais da mama em outras projeções, como incidências mediolaterais (ML)

e aquelas que utilizam técnicas diagnósticas como ampliação e/ou incidências com
compressão localizada, também podem ser obtidas para caracterização dos achados
patológicos potenciais.
MÉTODO DE LOCALIZAÇÃO DA MAMA
Para melhor descrição e localização de patologias na mama, temos dois tipos de divisão.
Sistema de quadrante: dividimos a mama em quatro quadrantes, separando-os em
superior e inferior, lateral/externo e medial/interno.
Sistema de relógio: compara a superfície da mama ao mostrador de um relógio.
CLASSIFICAÇÃO DA MAMA
Mama fibroglandular:
- Mama jovem.
- Densa.
- Do pós-puberdade até os 30 anos, ou presente em mulheres com mais idade
que nunca amamentaram, grávidas ou lactantes.
- As densidades homogêneas ou heterogêneas ocupam mais de 50% da área
parenquimatosa, sendo pouco individualizada a presença de elementos
lipomatosos.
14
Ulbra
Mama fibrogordurosa:
- Há mudança gradual da pequena quantidade de tecido adiposo para uma
distribuição igual dos tecidos gorduroso e fibroglandular.
- É mais comum em mulheres de 30 a 50 anos de idade.
Mama gordurosa:
- Ocorre atrofia do tecido glandular, com sua conversão para tecido adiposo
(involução).
- Tipo de ocorrência mais comum após a menopausa.
- Homens e crianças se encontram neste grupo também.
BI-RADS (BREAST IMAGE REPORTING AND DATA SYSTEM)

BIRADS é uma classificação para padronização de intrepretação e descrição do laudo.
Além da mamografia, também é utilizado na ultrassonografia e na ressonância magnética
das mamas.
Na prática clínica diária, o BI-RADS fornecido pelo radiologista é uma ferramenta
importante para separar as lesões consideradas benignas, as malignas e as suspeitas.
OBS: a classificação é única para ambas mamas.
• BI-RADS ZERO: inconclusivo

▫ É utilizada em mamografias de rastreamento quando há necessidade de imagens
adicionais ou de comparação com exames prévios.
▫ Requer exames adicionais, com incidências mamográficas diferentes das duas
incidências padrão (craniocaudal e oblíqua médio-lateral). Podem ser necessários
também filmes anteriores para comparação, ultrassom ou ressonância nuclear
magnética.
• BI-RADS 1: achados negativos
▫ Quando não há descrição de achados no laudo.
▫ As mamas são simétricas, sem massas, sem distorções de arquitetura ou
calcificações suspeitas.
▫ Risco de malignidade: 0,05%.
▫ Conduta: rotina de acordo com faixa etária e risco.
• BI-RADS 2: achados benignos
▫ Indicam ausência de quaisquer achados com risco de malignidade.
▫ Mulheres com prótese se enquadram nessa categoria.
▫ Risco de malignidade: 0,05%.
▫ Conduta: rotina de acordo com faixa etária e risco.
• BI-RADS 3: achados provavelmente benignos
▫ Define lesões com baixa probabilidade de malignidade, que podem ser
acompanhados sem comprometer o prognóstico nas raras lesões malignas
encontradas no segmento.
▫ Risco de malignidade: até 2%.
▫ Conduta: controle precoce – 6 meses.
15
Ulbra
• BI-RADS 4: achados suspeitos de malignidade

▫ Exames que demonstrem lesões suspeitas, que necessitem de avaliação
histológica ou citológica adicional.
▫ Com é grande o número de lesões abrigadas nessa categoria, foram
desenvolvidas subcategorias adicionais.
- 4A (baixa suspeição): risco de malignidade entre 3 e 10%.
- 4B (moderada suspeição): risco de malignidade entre 11 e 50%.
- 4C (alta suspeição): risco de malignidade entre 51 e 95%.
▫ Conduta: biópsia.
• BI-RADS 5: achados altamente sugestivos de malignidade

▫ Os achados radiológicos são os característicos da descrição clássica da doença.
Massas espiculadas, irregulares, de alta densidade; massas espiculadas de alta
densidade associadas a microcalcificações pleomórficas; calcificações lineares
finas dispostas em um segmento ou linearmente estão incluídas na categoria BI-
RADS 5. Todas as lesões de alto grau de suspeição, mas que não preenchem os
critérios clássicos de câncer de mama, devem ser classificadas como BI-RADS 4.
▫ Risco de malignidade: maior de 95%.
▫ Conduta: biópsia.
• BI-RADS 6:
▫ É definida para achados mamográficos já biopsiados cujo diagnóstico
anatomopatológico é de câncer de mama, antes da terapia definitiva. Por exemplo,
ela pode ser usada para classificação dos achados de uma mamografia de
monitoramento após quimioterapia neoadjuvante, ou para revisões diagnósticas
de achados biopsiados.
16
ULTRASSONOGRAFIA Liga de Radiologia e
Ulbra
ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia, também conhecida como ecografia ou, simplesmente, ultrassom, é
um exame não invasivo e não cumulativo, que não causa danos aos tecidos e tampouco
aos embriões. Não tem efeito radioativo e, por não acumular a energia, pode ser indicado
repetidamente, quando necessário.
Conceitos importantes para o estudo da ultrassonografia:

▪ Ultrassom é um som a uma frequência superior àquela que o ouvido do ser
humano pode perceber, ou seja, aproximadamente 20.000 Hz.
▪ Frequência é descrita como uma grandeza que indica o número de ocorrências de
ciclos/voltas/oscilações em um determinado intervalo de tempo.
▪ Impedância acústica pode ser caracterizada como a resistência ou dificuldade que
o material opõe à passagem do som.
▪ Sonar funciona jogando uma onda, que bate em algo e retorna para a origem da
sua emissão, trazendo consigo alguma informação do meio onde foi exposta.
O exame de ultrassonografia utiliza ondas sonoras em altas frequências, inaudíveis ao
ser humano (ultrassom), para formar imagens das estruturas avaliadas.
Efeito Piezoelétrico:
Os transdutores possuem, em sua extremidade,
cristais que possuem a capacidade de converter
energia elétrica (representada em amarelo) em
energia sonora (representada em vermelho) e
vice-versa.
OBS: quanto maior a frequência do transdutor maior será a definição das imagens, mas
menor a profundidade de penetração; logo, para órgãos mais superficiais é recomendado
transdutores de alta frequência.
GEL
A baixa velocidade de propagação do ultrassom pelo ar cria uma interface de forte
impedância; nesse contexto, o gel acústico é usado para reduzir as diferenças de
impedância entre o transdutor e a pele. Além disso, o ar ajuda o transdutor a deslizar
melhor sobre a pele.
NOMENCLATURA DAS IMAGENS

• ANECOICA: quando não apresenta ecos no interior, ou seja, é líquida e, nesses casos,
sua cor é preta (bile, urina, liquor...). Ela produz uma imagem branca posteriormente
à sua parede: o reforço acústico posterior.
17
Ulbra
• HIPOECOICA: quando o feixe sonoro atravessa tecidos com densidade de partes

moles, sua cor cinza. Essa gradação varia do cinza-escuro da cortical renal normal
ao cinza mais claro do pâncreas do paciente idoso, por exemplo. Nessa situação, não
há reforço posterior.
• HIPERECOICA: quando o som não ultrapassa a estrutura (cálcio, cálculos, osso) ou

quando interage com ela e se dispersa (gases); em ambas as situações ocorre a
formação de sombra acústica posterior que é limpa, no caso de interagir com osso,
ou borrada, quando o faz com o ar/gás.
• ISOECÓICO: para imagens com ecogenicidade semelhantes.
OBS: Cada tecido tem características próprias quanto à interação com o som e o mais
importante é analisar a sua distribuição por todo o parênquima.
OBS2: Ecogenicidades são diferentes tonalidades.
MODOS
Modo Brilho (modo B):
Na dependência principalmente da forma e da densidade das
estruturas avaliadas as ondas de ultrassom podem,
resumidamente, atravessar, refletir ou atenuar. Estruturas que
refletem as ondas de ultrassom (ecogênicas) são representadas
ao modo B através de uma escala de cinza, tanto mais clara
quanto maior for a intensidade da onda refletida. Estruturas
examinadas que não refletem as ondas de ultrassom
(anecóicas) são representadas em preto no modo B. O modo B é
uma representação em escala de cinza da anatomia
macroscópica da estrutura avaliada.
Modo Doppler:
O efeito Doppler é um desvio na frequência dos ecos de retorno, em comparação com o
pulso transmitido, causado pelo reflexo da onda sonora de um objeto em movimento.
O efeito de Doppler é empregado a fim de confirmar a existência de fluxo sanguíneo por
meio da detecção de mudança na frequência das ondas de US, que ocorre quando o som
é refletido a partir da movimentação de aglomerados de eritrócitos.
Na imagem clínica, os elementos de interesse são as hemácias no fluxo sanguíneo. A US
com Doppler pode detectar não apenas fluxo sanguíneo, mas também determinar sua
direção e velocidade. Tecidos estacionários com ecos que não têm desvio de Doppler são
mostrados em tons de cinza, enquanto fluxo sanguíneo e tecidos em movimento
produzem ecos com desvio de Doppler detectável e mostrado em cores. O fluxo de
sangue em direção à face do transdutor, geralmente, é mostrado em tons de vermelho,
enquanto o sangue que flui para longe da face do transdutor é mostrado em tons de azul.
Tons mais claros implicam fluxos mais rápidos.
18
Ulbra
Modo elastografia:
Através dessa tecnologia é possível quantificar a densidade e elasticidade das estruturas
avaliadas. Estruturas duras, intermediárias e moles costumam ser representadas pela
elastografia em vermelho, verde e azul, respectivamente.
Modo 3D:
No modo 3D são adquiridas múltiplas imagens no modo B,
tornando possível além da avaliação volumétrica, a
reconstrução das estruturas examinadas em diferentes
planos.
ARTEFATOS
Tecnicamente, um artefato é a discrepância entre uma imagem interpretada e a realidade

anatômica ou fisiológica presente no paciente no momento da aquisição da imagem. Os
artefatos envolvem erros de imagem, de operação e de interpretação
O reconhecimento dos artefatos é a chave para a interpretação correta das imagens da
ultrassonografia. Os artefatos podem fornecer valores diagnósticos importantes, se
reconhecidos, ou conduzir a erros devastadores, dependendo da capacidade do operador
para identificá-los. Em geral, os artefatos são observados em apenas uma única
incidência; a visualização da mesma estrutura de diferentes posições do transdutor
elimina os artefatos. Treinamento adequado e especialidade em interpretação de imagens
são obrigatórios para o médico ultrassonografista. O conhecimento adequado para
operar e manter o equipamento de ultrassonografia também reduz a quantidade de
artefatos. Por fim, a adesão de todas as recomendações de garantia de qualidade fornece
ao paciente e ao operador certo grau de proteção profissional e legal dos artefatos não
reconhecidos.
19
Ulbra
Sombras acústicas:
Quando chega à interface com grande diferença de
impedância acústica (atenuação alta), o pulso de
ultrassonografia não consegue penetrar mais, criando
“sombras” lineares anecoicas ou hipoecoicas que caminham
na direção do feixe de ultrassom. Isso impossibilita a
visualização das estruturas mais profundas.
Resumidamente, elas são produzidas pela absorção ou
reflexão praticamente completa do feixe de US,
obscurecendo estruturas mais profundas.
Sombras acústicas são produzidas por cálculos biliares, cálculos urinários, ossos,
objetos metálicos e bolhas de gás. Na ultrassonografia torácica, as sombras costais
podem ajudar a localizar a linha pleural.
Realce acústico:
Assim como as estruturas de alta atenuação produzem sombras, a baixa atenuação
resulta em realce acústico. Os artefatos de realce são uma banda hiperecoica que se
propaga na mesma direção da ultrassonografia.
O realce acústico refere-se a aumento da intensidade do eco até estruturas que
transmitem o som de maneira excepcional, como cistos, bexiga preenchida por líquido,
vesícula biliar e algumas massas sólidas, como linfonodos substituídos por linfoma.
Por meio da deterioração da resolução espacial, esses artefatos podem ajudar no
diagnóstico diferencial de cistos (baixa atenuação) e tumores (atenuação alta).
Artefato de reverberação:
Artefato de reverberação é causado pela repetição do reflexo entre
fortes refletores acústicos. Os ecos de retorno são refletidos para
os tecidos, produzindo múltiplos ecos de uma mesma estrutura,
que é retratada na imagem progressivamente com maior
profundidade no tecido, devido ao prolongado tempo de voo dos
ecos que, eventualmente, retornam ao transdutor. O artefato de
reverberação é observado como bandas repetitivas de ecos de
intensidade progressivamente menor a intervalos regulares.
Na ultrassonografia torácica, os artefatos rabo de cometa (também chamados de linhas
B) são causados pelo pulso de ultrassonografia, que reverbera entre a pleura parietal e
pleural que precisam estar próximas para que esse artefato ocorra. Assim, a presença
de linhas B praticamente exclui a possibilidade de pneumotórax.
Artefatos de imagem em espelho:

Interfaces lineares de impedância acústica muito alta podem se tornar refletoras à
ultrassonografia (espelho acústico). Tanto os ecos diretos quanto os pulsos refletidos
alcançarão o transdutor, resultando em duplicação da imagem. O eco redirecionado
sempre chegará depois e o sistema de ultrassonografia o posicionará abaixo da imagem
real devido ao seu time of flight mais longo.
20
Ulbra
As implicações disso geralmente são benignas. Por exemplo, mesmo quando a imagem
duplicada de uma artéria carótida é observada, o profissional geralmente é capaz de
considerar uma única artéria carótida. Em algumas ocasiões, entretanto, o artefato pode
ser devastador. Por exemplo, se a imagem em espelho do ventrículo for interpretada
como derrame pericárdico, a pericardiocentese pode ser realizada sem indicação. O
profissional precisa correlacionar as imagens adquiridas com as condições clínicas do
paciente que recebe cuidados.
Artefato de imagem em espelho, normalmente, é evidenciado quando se examinam o
abdome superior e o diafragma. Diversos reflexos resultantes da forte reflexão sonora,
produzida pela superfície pulmonar cheia de ar acima da curva do diafragma, descrevem
um padrão tecidual de fígado ou baço tanto acima como abaixo do diafragma.
21
Ulbra
EFAST
(Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma)
Indicações de realização do EFAST:
- Trauma torácico penetrante

- Trauma torácico fechado
- Trauma abdominal fechado
- Trauma cardíaco
- Pneumotórax
- Hemotórax
- Hipotensão de causa não definida
Focos a serem visualizados:
AVALIAÇÃO PULMONAR
A abordagem inicial deve ser realizada nos focos descritos abaixo:
22
Ulbra
A avaliação dos campos pode ser dividida basicamente em dois tipos de padrões: linhas
A e linhas B.
Linhas A – são linhas horizontais formadas pela reverberação do eco da pleura, que
deve ocorrer em condições normais. Sugerem que a relação ar / sólido encontra-se
preservada.
Linhas B – são linhas verticais formadas pela reverberação do conteúdo denso do

parênquima pulmonar, ocorrendo quando existe o predomínio de sangue, muco, água
ou pus em relação ao meio aéreo. Indicam um aumento da densidade nesses locais.
Outro item a ser avaliado é a presença de pneumotórax no diagnóstico de insuficiência

respiratória aguda ou hipotensão sem causa conhecida. A busca pelas alterações é feita
por varredura linear, conforme a imagem abaixo:
23
Ulbra
A presença de pneumotórax pode ser representada por vários padrões. O mais simples
de ser visualizado é a na visualização da relação da linha da pleura em relação ao espaço
aéreo. Em condições normais, quando da avaliação com auxílio do módulo M, espera-se
que a distinção dessas duas estruturas seja simples, resultando no conhecido sinal da
praia ou do sol poente.
Em pacientes com pneumotórax, pode ser visualizado o sinal do código de barras, não
sendo definida a linha da pleura, somente a presença de ar na área visualizada.
O algoritmo de avaliação de dispneia
Num primeiro momento essas informações podem parecer

confusas na avaliação de um paciente grave, mas observe
pelo algoritmo como rapidamente essa avaliação inicial
pode fornecer informações valiosas para o diagnóstico.
Resumidamente, um paciente que no início da avaliação na
apresente visualização adequada do deslizamento pleural,
provavelmente esteja apresentando pneumotórax; na
presença do deslizamento, achados simétricos de
presença de linhas A sugerem embolia pulmonar como
causa do evento; a presença de linhas B assimétricas
sugerem pneumonia, e por fim achados simétricos
bilaterais sugerem insuficiência cardíaca ou síndrome do 24
desconforto respiratório agudo.
Ulbra
AVALIAÇÃO DO QUADRANTE INFERIOR DIREITO (QID)
Na avaliação do QID, além da sequência da avaliação dos campos pulmonares, podemos

fazer a avaliação da presença de derrame pleural, líquido livre em cavidade abdominal,
parênquima hepático e parênquima renal. Os locais de avaliação com o transdutor estão
representados na imagem abaixo.
Inicialmente, deve ser avaliada a transição tóraco-abdominal identificando a base

pulmonar, diafragma, parênquima hepático e parênquima renal.
A identificação de líquido livre intratorácico pode ser evidenciado pelo sinal anecóico
envolvendo o parênquima pulmonar.
25
Ulbra
Na avaliação de líquido livre na cavidade abdominal, a mesma imagem anecóica no

espaço de Morison também nos traz a informação sobre a presença de líquido livre na
cavidade abdominal.
AVALIAÇÃO DO QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO (QIE)
Os mesmos passos são seguidos na avaliação do QIE. Além da identificação das bases
pulmonares, as estruturas do diafragma, baço e rim esquerdo também devem ser
visualizadas.
Da mesma maneira como descrito na avaliação do QID, a presença de material anecóico.
A – Baço B – Rim
26
Ulbra
AVALIAÇÃO SUBXIFÓIDE
Na avaliação subxifóide, nós utilizamos o parênquima hepático como janela para melhor
visualização das câmaras cardíacas. Por isso, inicialmente nos posicionamos o
transdutor na região mais à direita da zona subxifóide, para posteriormente incliná-lo
num ângulo de 30 graus inferiormente, apontando para o ombro esquerdo.
A identificação das câmaras se dá pela proximidade com o transdutor. As mais próximas

são as câmaras dos átrio e ventrículo direitos, estando mais inferiormente à imagem
obtida pelo aparelho as câmaras esquerdas.
Da mesma maneira como observado nos outros pontos, a presença de sombra anecóica
sugere a presença de líquido livre entre as estruturas, sugerindo nesse caso derrame
pericárdico.
27
Ulbra
AVALIAÇÃO SUPRAPÚBICA
Deve ser idenfiticada a estrutura da bexiga, preferencialmente cheia, estando então com
material anecóico no interior do órgão.
A presença de material anecóico ao redor das estruturas iden9ficadas sugere a presença

de líquido livre na cavidade abdominal, devendo ser interpretado conforme as condições.
28
Ulbra
APLICAÇÕES
CLÍNICAS
29
PNEUMOLOGIA Liga de Radiologia e
Ulbra
PNEUMOLOGIA:
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Arco aórtico
Veia cava superior Janela aortopulmonar
Artéria pulmonar
Hilo pulmonar direito Hilo pulmonar esquerdo
Ventrículo direito
Ventrículo esquerdo
Recesso cardiofrênico
Recesso cardiofrênico
Veia cava inferior
Recesso costofrênico
Recesso costofrênico
Bolha de ar do fundo gástrico
Parâmetros técnicos na avaliação da radiografia de tórax:

▪ Dose de radiação adequada
Pouco penetrada Muito penetrada Com dose adequada de

radiação
▪ Bem inspirado
O ideal é que o exame seja realizado em apnéia inspiratória máxima. Para sabermos se
o exame está bem inspirado, devemos ter de 9 a 11 costelas posteriores projetando-se
sobre os campos pulmonares.
30
Ulbra
▪ Adequadamente centrado:
Para que o exame esteja bem centrado, as bordas mediais das clavículas devem estar
equidistantes do centro da coluna. Além disto, as escápulas devem estar fora do campo.
Exame bem alinhado Exame mal centrado
Análise sistemática da radiografia do tórax:

1. Determinar a idade, sexo e avaliar história do paciente.
2. Identificar a incidência (AP, PA ou perfil).
3. Identificar a posição do paciente (de pé, sentado, decúbito dorsal, decúbito lateral...).
4. Observar a expansão torácica (adequada, hipoinsuflada ou hiperinsuflada).
5. Observar os contornos e tamanho das estruturas do coração e do mediastino (calcular
índice cardiotorácico – ver capítulo de cardiologia).
6. Avaliar as vias aéreas (desvio da traqueia?).
7. Avaliar a simetria dos campos pulmonares.
8. Pesquisar desvio do mediastino.
9. Verificar se a posição dos hilos está adequada.
10. Pesquisar infiltrado, massa ou nódulos nos campos pulmonares.
11. Avaliar o padrão vascular dos pulmões (normal, aumentada ou diminuída – relação
inferior-ápice).
12. Verificar se há derrame pleural preenchendo os seios costofrênicos.
13. Pesquisar fratura de clavícula, arcos costais ou de vértebras.
14. Verificar se o paciente apresenta tubo orotraqueal ou sondas.
15. Pesquisar a presença de pneumotórax.
16. Observar a parede torácica (as partes moles apresentam enfisema subcutâneo?).
17. Comparar os achados recentes com imagens antigas, se possível.
18. Correlacionar os achados radiológicos com os dados clínicos.
Partes moles: avaliação das mamas, região cervical, supra-escapular, tecido subcutâneo, abdome superior
Ossos: coluna, clavículas, costelas, ombros, esterno
Coração: morfologia e dimensões
Aorta e artérias pulmonares: verificação de anomalias congênitas e aneurismas
Mediastino: alargamentos, pneumomediastino, massas, desvios
Hilos: estudo comparativo da morfologia e dimensões
Parênquima pulmonar: nódulos, massas, consolidações, cavidades
Pleura: espessamentos, pneumotórax, derrame pleural
Diafragma: altura, morfologia, estudo comparativo
Seios costofrênicos: verificar se estão livres; em casos duvidosos realizar decúbito lateral 31
Ulbra
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)
A DPOC é uma doença caracterizada pela limitação do fluxo aéreo e é usualmente

progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas
ou gases nocivos.
O diagnóstico clínico se dá pela espirometria a partir da relação VEF1 (Volume expiratório
forçado em um segundo) pela CVF (Capacidade Vital Forçada). Para a sua confirmação, é
necessário que a relação seja inferior a 0,7 (70%) após o uso de broncodilatador.
Enfisema pulmonar é um diagnóstico patológico, sendo caracterizado por uma dilatação
permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhado da
destruição de suas paredes, sem fibrose evidente. Além disso, ocorre também a
hiperinsuflação pulmonar devido ao aprisionamento aéreo por dificuldades na expiração.
A bronquite crônica é caracterizada pela presença de edema e muco nos brônquios, fato
que desencadeia uma dificuldade do ar para chegar aos alvéolos. Além disso, paciente
refere tosse e expectoração na maioria dos dias de três meses seguidos por ano, durante
dois anos consecutivos, sendo excluídas outras causas de tosse crônica, como, por
exemplo, tuberculose e broquiectasia.
O raio X de tórax auxilia no diagnóstico de DPOC, podendo excluir outras causas de
dispneia ou complicações. Entre os possíveis achados de uma radiografia de paciente
com DPOC estão:
- Hiperinsuflação: ocorre devido a perda da retração elástica dos pulmões.
- Rebaixamento e retificação do diafragma.
- Radiotransparência irregular do pulmão: se dá a partir da irregularidade na
distribuição da destruição tecidual enfisematosa.
- Bolhas, junto do aumento do espaço retroesternal.
- Silhueta cardiomediastinal estreita.
- Aumento do ventrículo direito.
- Espessamento brônquico.
É importante ressaltar que uma radiografia normal não exclui a presença de DPOC.
Sinais da Hiperinsuflação:
▪ Rebaixamento diafragmático (costela: 11 ou 12 posterior; 7 anterior)

▪ Retificação da cúpula
▪ Coração alongado e verticalizado (em gota)
▪ Aumento do tórax no diâmetro AP (tórax em barril)
▪ Aumento do espaço claro retroesternal (>2,5 cm)
▪ Aumento da transparência pulmonar
32
Ulbra
A B A B
A) Paciente normal B) Paciente com DPOC, sendo evidente A) Paciente normal B) Aumento do espaço claro retroesternal e
achados como hiperinsuflação, rebaixamento e retificação do retificação parcial do diafragma, alterações, pelo menos em parte,
diafragma justificadas pelas modificações da caixa torácica (acentuação da
cifose e moderado grau de depressão do esterno)
Radiograma em PA. Observa-se não só Espessamento Brônquico

uma redução do diâmetro transverso
cardíaco, mas também uma depressão
dos vasos da periferia dos pulmões
Dentre os exames de imagem, a tomografia computadorizada é considerada o padrão-

ouro para o auxílio do diagnóstico de DPOC.
A B
A) Corte axial. Percebe-se a presença de enfisema bolhoso

e centroacinar; B) Corte sagital. Observa-se enfisema Enfisema panacinar difuso nas bases
bolhoso no ápice pulmonar associado a enfisema pulmonares.
centroacinar.
33
Ulbra
ATELECTASIA PULMONAR
É uma complicação respiratória que se dá a partir do processo
de expansão incompleta de um pulmão (ou parte dele),
ocorrendo, assim, perda do volume pulmonar e,
consequentemente, colabamento alveolar. Nesse sentido, esse
colapso impede a passagem do ar, causando sintomas como
dispneia, tosse persistente, angina, dentre outros. O diagnóstico
ocorre a partir de exames de imagem.
Na radiografia de tórax, observa-se diminuição do volume de
um segmento, lobo ou pulmão. Tal fato ocorre
proporcionalmente à quantidade de alvéolos afetados. Além
disso, nota-se o deslocamento não só de estruturas do Observa-se o colabamento do
mediastino ipslateral à atelectasia, mas também de uma ou mais pulmão esquerdo. Além disso, as
cisuras interlobares na mesma direção. Os brônquios, por sua estruturas do mediastino estão
vez, também podem estar deslocados. deslocadas no sentido ipslateral.
PENUMOTÓRAX
Pneumotórax é, por definição, a presença anormal de gás no espaço pleural. Nesse
sentido, pode ocorrer por diversas maneiras, entre elas:
- Espontânea: o gás penetra no espaço pleural oriundo de uma ruptura de alvéolos
pulmonares, sem a necessidade de traumas ou procedimentos cirúrgicos. Além disso,
essa definição pode ser dividida em primário – razões desconhecidas – ou secundário,
o qual normalmente acomete indivíduos com doenças pulmonares prévias.
- Traumática: o gás penetra no espaço pleural a partir de um trauma na região torácica,
o qual acaba expondo a área.
- Infecciosa: o gás penetra no espaço pleural em virtude de uma infecção pulmonar
grave.
- Iatrogênica: o gás penetra no espaço pleural decorrente de intervenções
diagnósticas, terapêuticas ou como consequência de um procedimento cirúrgico.
Na radiografia de tórax, observa-se um espaço aéreo radiotransparente separando os
folhetos pleurais. Além disso, podem ocorrer outras alterações, como:
- Colapso pulmonar
- Desvio contralateral das estruturas mediastinais
- Aumento dos espaços intercostais
- Hipertransparência do hemitórax comprometido
Pneumotórax no hemitórax esquerdo

34
Ulbra
DERRAME PLEURAL
O derrame pleural caracteriza-se pela presença anormal de líquido na cavidade pleural,
uma vez que, em condições normais, a pleura não é visibilizada na radiografia do tórax.
Assim, a distribuição e a localização desse excesso de líquido dependem da posição do
indivíduo.
- Posição ortostática: o líquido tende a se acumular, em virtude da gravidade, nas regiões
inferiores, determinando uma opacidade homogênea, a qual oblitera o seio costofrênico
posterior. São necessários, normalmente, de 200 a 500 ml para borrar o sulco
costofrênico.
- Posição supina: o líquido tende a se acumular nas regiões posteriores, podendo, muitas
vezes, passar despercebido.
- Decúbito lateral: o líquido tende a se acumular na região lateral. Na radiografia, é a mais
sensível para o diagnóstico, podendo demonstrar coleção pleural de 5 ml.
Os derrames podem ser livres, interlobares, subpulmonares, laminares, loculados. Cada
lesão tende a apresentar padrões radiológicos característicos. Geralmente, para o
diagnóstico, solicita-se exame clínico, exame de imagem – opta-se, na grande maioria,
pelo Raio X – e toracocentese para a análise do líquido.
Nesse sentido, o líquido do derrame pleural pode ser classificado como exsudato (o que
levaria a uma possível relação de uma pneumonia, tuberculose pleural, derrame
neoplásico...) ou transudato (o que poderia correlacionar com Insuficiência Cardíaca,
Síndrome Nefrótica, Cirrose...). Para isso, são levados em consideração, durante a
análise, o aspecto, cheiro (possível empiema), LDH e proteínas, citologia diferencial,
microbiologia do líquido.
Radiografia em decúbito lateral com derrame pleural
Radiografia em PA do tórax em posição ortostática.

Observa-se um derrame pleural com acumulado na base.
Radiografia em PA do tórax em posição

supina. Observa-se acúmulo de líquido 35
nas regiões posteriores.
Ulbra
O ultrassom está sendo cada vez mais utilizado para o

diagnóstico de derrame pleural em virtude de maior
capacidade de:
- Diferenciar lesões não só pleurais líquidas e sólidas,
mas também pulmonares periféricas de derrame
pleural.
- Identificação a causa de derrames pleurais e a
existência deles em localidades poucos usuais, como as
coleções subpulmonares.
- Localizar coleções líquidas para aspiração, facilitando
a toracocentese e a biópsia. Observa-se um derrame pleural
- Diferenciar exsudato de transudato.
TUBERCULOSE PULMONAR
A tuberculose é uma doença infecciosa causada pela bactéria Mycobacterium

tuberculosis, um bacilo Aeróbio Álcool-ácido Resistente. A porta de entrada para tal
microrganismo é pelo pulmão, ocasionando, assim, doença de carácter respiratório.
No âmbito da radiologia, as alterações podem ser abordadas considerando-se três
situações distintas:
▪ Tuberculose Latente: Ocorre com mais frequência na infância, sendo despercebida na
maioria dos casos. Nesse sentido, essa patologia é habitualmente confundida com
infecções virais ou bacterianas. No exame de imagem, apresenta calcificações focais
tanto no parênquima pulmonar quanto nos linfonodos regionais.
▪ Tuberculose Primária: Ocorre mais frequentemente em crianças, porém pode ser
observada também em adultos. Na radiografia, o achado mais característico é a
presença de opacidade parenquimatoso associado a linfonodomegalias hiliares ou
mediastinais, determinando, assim, a redução do volume pulmonar.
▪ Tuberculose secundária: também conhecida como reinfecção ou pós-primária. É a
forma mais comum em indivíduos adultos. Na sua radiografia, são frequentes
múltiplas formas de apresentação, podendo-se citar:
- Lesões normalmente no lobo superior.
- Opacidades parenquimatosas lobares.
- Opacidade nodular única ou múltipla, as quais podem evoluir para escavação.
Apesar dos grandes avanços oriundos de outros métodos de imagem, a radiografia de

tórax ainda apresenta grande papel de destaque na avaliação de tuberculose. No
entanto, muitas vezes, as formas iniciais apresentam um certo grau de dificilmente para
serem observadas. As características mais notórias são:
- Nódulos pequenos localizados normalmente nos ápices nos lobos superiores ou
nas regiões infraclaviculares.
36
Ulbra
- Opacidades parenquimatosas não só segmentares de limites imprecisos, mas

também lobares associadas a tênues linhas de permeio.
- Opacidade nodular única ou múltipla, que pode evoluir com escavação.
- Cavidade única ou múltipla, na maioria das vezes sem nível líquido.
- Imagens fibroatelectásicas com calcificações parenquimatosas.
Radiografia em PA. Observa-se uma tuberculose pós- Radiografia em PA. Cavitação no campo
primária demonstrando uma opacidade de limites inferior do pulmão direito (seta).
imprecisos associada à cavidade de paredes espessas
no lobo superior direito.
Radiografia em PA. Observa-se uma tuberculose

primária. Além disso, demonstra um pulmão
direito com nódulo solitário calcificado ipsilateral
(Nódeulo de Ghon) e calcificação hilar direita. A
combinação deste com linfonodos ipsilateral
calcificados é considerado um Complexo de
Ranke.
37
Ulbra
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

Essa definição refere-se à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades
especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 h da admissão à
unidade assistencial.
É uma doença inflamatória aguda de causa infecciosa, gerando consolidação do
parênquima pulmonar devido a um agente infeccioso: bactérias, vírus ou fungos. Essa
consolidação se dá a partir do momento que há material denso – exsudato inflamatório,
por exemplo – ao invés de ar no interior dos alvéolos.
▪ Pneumonia Típica:
- O agente etiológico mais comumente envolvido é o Streptococo pneumoniae. Porém,
pode ainda ser causada por H. influenzae, anaeróbios, Klebsiella pneumoniae, S.
aureus, S. pyogenes.
- No quadro clínico, o indivíduo pode apresentar Infecção da Via Aérea Superior prévia
ou de início súbito, tosse produtiva, expectoração purulenta, dor pleurítica (ventilatório
dependente), febre alta (até 40°C), dentre outros.
- O Raio X de tórax pode conter consolidações pulmonares e derrame pleural.
▪ Pneumonia Atípica:
- Normalmente, o germe clássico é Mycoplasma pneumoniae. No entanto, vírus
respiratórios, como, por exemplo, influenza A e B, sarampo e varicela podem também
causar a doença.
- No quadro clínico, o indivíduo pode apresentar sintomas inflamatórios de Vias Aéreas
Superiores, como, por exemplo odinofagia, otalgia, renite, cefaleia. Além disso,
sintomas sistêmicos – como prostração, mialgia, febre prolongada (até 40°C) – e tosse
seca intensa também estão presentes.
- O Raio X de tórax pode apresentar infiltrado intersticial discreto, mas sem
consolidações.
O raio X de tórax é imprescindível no manejo das pneumonias. Nesse sentido, a
classificação radiológica para pneumonias pode ser dividida em:
▪ Alvéolo-Ductal:
- Atinge, basicamente os alvéolos.
- Ocorre a consolidação alveolares. Essa, se dá a partir da disseminação dessa
consolidação de um alvéolo para outro pelos poros de Kohn.
- Normalmente, elas se limitam as cissuras pulmonares.
Seus agentes normalmente são: Streptococcus Pneumoniae, Legionella pneumophilia,
Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis.
▪ Broncopneumonia:
- Atinge não só os alvéolos, mas também os brônquios.
- No Raio X, tem um aspecto de “neblina”ou “fumaça”.
- Seus principais agentes são Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae,
dentre outros.
38
Ulbra
▪ Pneumonia Intersticial:
- Atinge o alvéolo e o interstício.
- Ocorre o comprometimento do interstício pulmonar, porém se a presença de exsudato.
Ocorre hipoxemia. Indivíduo sente sintomas como tosse seca e dispneia.
- Seu principal agente é o Pneumocystis Jiroveci.
- No Raio X, tem um aspecto de “rajadas brancacentas”.
▪ Broncopneumonia Intersticial:
- Atinge não só os alvéolos, mas também os brônquios e o interstício.
- Seu principal agente é o Mycoplasma pneumoniae.
Radiografia em PA. Observa-se uma Pneumonia Alvéolo-Ductal Radiografia em PA. Observa-se uma
com consolidação do lobo médio direito, o sinal de silhueta broncopneumonia
(borramento da borda cardíaca)
Radiografia em PA. Observa-se uma Pneumonia Intersticial. Radiografia em PA. Observa-se uma Pneumonia
Alvéolo-Ductal por Klebsiella. Há um predomínio da
consolidação no lobo superior direito, porém com
abaulamento da cissura. Além disso, pode haver
necrose com cavitação
em PA. Observa-se uma Pneumonia Intersticial.
Radiografia em PA. Observa-se uma Broncopneumonia

Intersticial Supurativa por Staphylococcus. Há características de
focos de consolidação bilaterais, de variados tamanhos, com
39
escavação. Em muitos casos, pode-se notar empiema.
em PA. Observa-se uma Pneumonia Intersticial.

CARDIOLOGIA Liga de Radiologia e
Ulbra
CARDIOLOGIA:
RADIOGRAFIA “sombra cardíaca”
Anteroposterior
Posteroanterior
OBS: a sombra cardíaca
Perfil
em AP apresenta um
aumento em relação à
projeção PA
Principais indicações:
- Avaliação global das dimensões do coração
- Avaliação pulmonar
Índice cardiotorácico:
O índice cardiotorácico avalia aproximadamente do aumento da silhueta cardíaca.
Usualmente corresponde a 0,5 no adulto e só é válida nos indivíduos normolíneos, em PA
(A+B)
C
0,51-0,54 Cardiomegalia grado I

0,55-0,59 Cardiomegalia grado II
Simplificando:
0,60-0,64 Cardiomegalia grado IIII
>0,65 Cardiomegalia grado IV
A
B
40
Ulbra
CATETERISMO
O cateterismo é um exame invasivo que pode fornecer informações

sobre fluxo sanguíneo, pressões e função ventricular.
• Angiografia coronária: um cateter é usado para injetar um agente
de contraste radiopaco nos vasos sanguíneos para que eles
possam ser vistos nas radiografias.
• Ventriculografia: um cateter é usado para injetar um agente de
contraste radiopaco em uma ou mais câmaras cardíacas para que
elas possam ser vistas nas radiografias.
- Padrão ouro para o estudo de estenoses coronárias.
- Revascularização de artéria coronária
ECOCARDIOGRAFIA
É uma ferramenta com claras vantagens técnicas e práticas, como sua

biossegurança, portabilidade e disponibilidade. O método tem também
elevada precisão no estudo da morfologia e função cardíaca, e muitas
vezes a avaliação somente pelo Eco é suficiente para o diagnóstico e
definição de manuseio clínico. É um exame completamente não-
invasivo e inócuo, que pode ser feito em qualquer paciente, inclusive
estudos fetais, e repetido com a frequência e intervalo que forem
necessários. É realizado em equipamentos portáteis, permitindo
exames à beira do leito, mesmo em pacientes graves e instáveis.
O Eco fornece uma adequada avaliação da anatomia cardiovascular

básica, incluindo orientação e posição do coração, retornos venosos,
conexões atrioventriculares, e ventrículo-arteriais. Permite avaliar a
dimensão e morfologia das câmaras cardíacas, função ventricular,
hipertrofias, detecção e avaliação de shunts, além da morfologia e
função valvar. Com o Doppler, uma série de dados hemodinâmicos são fornecidos, como
gradientes pressóricos através de obstruções, relações pressóricas entre o ventrículo
direito e artéria pulmonar etc.
É um método mais operador-dependente do que os demais exames, necessitando

ecografistas especializados.
41
Ulbra
CINTILOGRAFIA
A cintilografia de perfusão miocárdica avalia indiretamente o fluxo sanguíneo e a reserva
de fluxo do miocárdio de forma não-invasiva, após a injeção de uma substância que
contém um isótopo radioativo. A perfusão miocárdica no estado basal e após estresse
são comparadas com a finalidade de avaliar possíveis áreas com alterações sugestivas
de isquemia.
Vantagens:
- Disponível, relativamente barato.
- Avaliação metabólica.
- Avaliação funcional.
Desvantagens:
- Radiação ionizante.
- Baixa resolução anatômica.
- Isquemia miocárdica.
- Viabilidade miocárdica.
- Função ventricular.
A TC cardíaca oferece duas principais modalidades de exame:

- Quantificação da calcificação coronária pelo Escore de Cálcio (EC), que é uma
importante ferramenta para estratificação de risco cardiovascular, por meio da
detecção de aterosclerose subclínica.
- Angiotomografia Computadorizada (angio-TC) das artérias coronárias, que
permite a avaliação da luz das artérias coronárias de maneira não invasiva.
A TC é um método excelente para a avaliação de grandes vasos
mediastinais e deve ser cogitada especialmente quando for
necessária a avaliação de vasos de menor calibre, como artérias
coronárias e colaterais sistêmico-pulmonares.
É superior na avaliação de calcificações, vias aéreas e parênquima pulmonar, com
informações que são obtidas simultaneamente ao estudo angiográfico, sem necessidade
de uma segunda aquisição.
Tem a grande vantagem de ser um estudo extremamente rápido, possível de ser feito até
em indivíduos graves e em condições hemodinâmicas limítrofes, minimizando a
necessidade de sedação. Porém, dificuldades em quantificar de forma precisa a função
cardíaca a incapacidade de quantificar fluxo e pior caracterização tecidual são
desvantagens da TC.
Contraindicações: alergia ao iodo, asma grave, IRA, miastenia grave, feocromocitoma,
mieloma múltiplo, crise tireotóxica, gravidez, crianças.
42
Ulbra
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A ressonância magnética permite a avaliação da anatomia

cardíaca e vascular, da função ventricular e da perfusão
miocárdica, além de caracterização tecidual de forma acurada,
reprodutível e em um único exame. Sua versatilidade e acurácia
diagnóstica a tornam um método altamente atraente para a
avaliação de uma enorme gama de cardiopatias adquiridas ou
congênitas, além das doenças da aorta, vasos pulmonares e outros leitos vasculares. A
técnica do realce tardio, que possibilita a detecção do infarto e fibrose, é, hoje, uma
ferramenta indispensável na avaliação da viabilidade miocárdica (sendo considerada o
padrão-ouro nessa avaliação), assim como para a avaliação diagnóstica e prognóstica
das cardiomiopatias não isquêmicas.
As vantagens da RM incluem seu grande campo de visão, com
acesso irrestrito à anatomia cardiovascular, com total liberdade
na escolha do plano de aquisição de imagem, inclusive em
estruturas localizadas mais perifericamente. Permite imagens
tridimensionais de alta qualidade, sem depender de janelas
acústicas ou biotipo. Não envolvem a utilização de radiação
ionizante, assim, é um método seguro para exames seriados, podendo ser repetido em
seguimentos ambulatoriais. Pode ser feito em mulheres grávidas, desde que não se
utilize o meio de contraste.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Os exames mais comuns para o diagnóstico de insuficiência cardíaca são radiografia de

tórax e ecocardiograma. Exames adicionais podem revelar mais sobre a insuficiência
cardíaca ou identificar a causa dela; entre eles estão: ressonância magnética cardíaca
(RMC), cateterismo cardíaco e angiografia, tomografia computorizada e técnicas de
medicina nuclear.
Radiografia:
Achados característicos da IC:
- Aumento da área cardíaca (índice cardiotorácico > 0,5).

- Proeminência dos hilos pulmonares.
- Inversão da vascularização pulmonar (superior é mais proeminentes que inferior); isso
ocorre devido ao edema intersticial, que reduz as trocas gasosas na base e provoca
vasoconstrição na base para desviar o fluxo sanguíneo para o ápice, onde as trocas
gasosas são melhores.
- Linhas B de Kerley (espessamentos dos septos interlobulares em decorrência de
edema intersticial).
- Discreto apagamento do seio costofrênico direito.
43
Ulbra
Raio X de tórax normal Raio X de tórax característico de

insuficiência cardíaca
A partir do ecocardiograma, pode-se determinar a função do coração, espessura da

parede do coração, o funcionamento das válvulas e a contração cardíaca.
DOENÇA CORONARIANA
O exame de tomografia computadorizada do coração nos permite avaliar e quantificar a
calcificação coronário por meio do escore de cálcio (EC) e, avaliar de forma não invasiva
as artérias coronárias (ângio-TC). Estas técnicas fornecem informações distintas e são
realizadas em momentos diferentes durante a aquisição das imagens. A obtenção de
imagens de qualidade diagnósticas, neste meio, só é possível pela sincronização da
aquisição das imagens com o eletrocardiograma (ECG), imprescindível por minimizar o
surgimento de artefatos de movimentação cardíaca, que deterioram as imagens, podendo
hiperestimar os valores do EC e limitar a avaliação das estenoses coronarianas. O EC,
que é um marcador da presença e extensão da DAC, foi verificado como importante pelo
seu valor prognóstico, fornecendo informações independentes e aditivas aos fatores de
risco tradicionais de Fragmingham, de forma complementar na estratificação do risco
individual.
44
Ulbra
O método de angiotomografia de coronárias (ATCC)

é um meio diagnóstico não invasivo cada vez mais
utilizado para a avaliação da DAC. É um método que
permite não só avaliar o grau da redução do lúmen
e o número de segmentos coronarianos acometidos,
como também os componentes formadores da placa
aterosclerótica e o remodelamento positivo
eventualmente associado à lesão. É importante
destacar a extensão da DAC no relatório, podendo
os pacientes ser classificados em uniarterial (uma coronária com redução luminal
significativa), biarterial (duas com redução luminal significativa) ou triarterial (três com
redução luminal significativa).
Entre os possíveis achados da ATCC na DAC estão:
- Remodelamento positivo: definido como aumento do diâmetro do vaso no local da
placa aterosclerótica em relação ao diâmetro de referência do vaso; sugere-se que
o fenômeno acontece como tentativa de manter a luz do vaso na vigência do
crescimento volumétrico da luz placa.
- Spotty calcification e placas de baixa atenuação: achados relacionados com lesão
instável. Quanto maior o componente de baixa atenuação (< 30 UH), mais estável é a
lesão referida.
Na ATCC é possível classificar a estenose pelo grau de redução luminal:
- < 25%: irregularidade parietal.
- 25-49%: redução luminal discreta.
- 50-69%: redução luminal moderada.
- > 70%: redução luminal importante.
OBS: classificaremos como redução luminal significativa a estenose superior a 50%.
DERRAME PERICÁRDICO
A ressonância magnética cardíaca (RMC) pode ter valor diagnóstico
quando a janela ecográfica do paciente for insuficiente, bem como
em pacientes com derrames loculados ou complexos, ou de difícil
localização. Em casos de tamponamento pericárdico, a fisiologia
constritiva também pode ser facilmente identificada.
A radiografia de tórax já foi muito usada para auxiliar no diagnóstico
de derrame pericárdico, porém vem sendo substituída pelo
ecocardiograma. Elemento diagnóstico sugestivo de derrame
pericárdico é o aumento da área cardíaca, com modificações da
silhueta que confere aspecto de balão de água – os campos
pulmonares permanecem normais.
45
Ulbra
A sensibilidade diagnóstica do ecocardiograma é bastante

elevada e quantidades pequenas de líquido pericárdico
podem ser detectadas. Embora a quantificação do derrame
pericárdico à ecografia não seja exata, uma avaliação
semiquantitativa (leve, moderado, grande) geralmente é
possível e útil para a abordagem terapêutica. A localização
do derrame é outro ponto importante, até mesmo para
orientar o local de penetração ao se fazer
pericardiocentese. As características ecocardiográficas que acompanham o derrame
pericárdico (presença ou ausência de traves de fibrina e aderências) e os folhetos
pericárdicos (infiltrados, espessados, calcificados, com ou sem deslizamento adequado)
podem ser importantes dos pontos de vista etiológico e terapêutico.
A tomografia computadorizada
evidencia-se no entorno do corte do
coração, na janela de avaliação do
mediastino, concentração com
hipoatenuação que se considera ser o
derrame pericárdio. Este pode ser
notado em ambos planos radiológicos,
sendo de muita utilidade no diagnóstico.
MIOCARDITE
As miocardites são processos inflamatórios caracterizados por infiltrados celulares
focais associados à necrose miocitária adjacente em variados graus. Tal processo pode
ter causas infecciosas ou não.
Atualmente, a utilização da ressonância magnética cardíaca (RMC) na avaliação da
miocardite é recomendada por diretrizes internacionais, e pelas diretrizes de miocardites
e pericardites da própria SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia).
O maior valor da RM, na avaliação de pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado
de miocardite, consiste em sua capacidade de proporcionar adequada caracterização
tecidual, identificando tanto a lesão inflamatória nas fases aguda e subaguda, quanto as
lesões cicatriciais da fase crônica. As três principais técnicas de RMC utilizadas na
caracterização da lesão miocárdica em pacientes com miocardite são:
- Sequências ponderadas em T2 (T2 imaging) – permitem avaliar o edema miocárdico
secundário ao processo inflamatório e podem ser tanto do tipo regional quanto global.
- Realce miocárdico global precoce - as imagens adquiridas nos primeiros minutos
após a administração do gadolínio representam as áreas mais acometidas pela injúria
inflamatória.
- Técnica do realce tardio - permite avaliar as regiões de injúria miocárdica
irreversível, o que permite identificar as regiões de necrose, no caso das miocardites
agudas ou subagudas, e as regiões de fibrose, no caso das miocardites crônicas.
46
Ulbra
RMC de paciente com quadro clínico e padrão de realce

tardio miocárdico compatíveis com miocardite.
O ecocardiograma tem importante papel no diagnóstico diferencial da miocardite com

outras patologias que tenham a mesma forma clínica de apresentação, além de servir
como um guia durante a realização da biópsia endomiocárdica. Os achados
ecocardiográficos na miocardite são inespecíficos. As alterações ecocardiográficas
espelham a agressão inflamatória miocárdica e as consequências desta sobre a função
e remodelagem ventricular.
A angiotomografia coronariana pode ser utilizada no diagnóstico diferencial com

síndrome coronariana aguda.
PERICARDITE AGUDA
Na pericardite aguda, a radiografia de tórax é normal na maioria das vezes. A presença

de cardiomegalia ocorre apenas quando há mais de 200 ml de fluido no saco pericárdico.
O aumento progressivo do derrame pericárdico, que ocorre, por exemplo, no
tamponamento cardíaco, resulta em formato globular da silhueta cardíaca à radiografia
de tórax. Estudos mostram que o aumento da silhueta cardíaca à radiografia de tórax tem
sensibilidade moderada, porém baixa especificidade para o diagnóstico de derrame
pericárdico. Isso faz com que não seja possível definir pericardite com base apenas em
dados radiológicos. Dessa forma, radiografia de tórax serve apenas como
complementação diagnóstica na suspeita clínica de afecções pericárdicas.
Comumente, os achados no ecocardiograma associados a pericardite aguda envolvem
aumento do espessamento pericárdico e derrame pericárdico. No entanto, podemos ter
casos de pericardite aguda sem alterações ao ecocardiograma, usualmente denominados
“pericardite aguda seca”. As indicações de ecocardiograma na pericardite são:
ecodopplercardiograma para o diagnóstico de afecções pericárdicas, para a monitoração
da pericardiocentese nas afecções pericárdicas e para o acompanhamento de afecções
pericárdicas.
Na pericardite aguda, a tomografia computadorizada cardíaca (TCC) pode encontrar
pericárdio uniformemente espessado, derrame pericárdico e algum realce precoce após
contraste venoso. O derrame pericárdico pode ser loculado, com septações, e
eventualmente a presença de gás é associada à presença de microrganismos. Os septos
47
Ulbra
formados também captam contraste. A densidade do derrame deve ser observada, pois
transudatos têm baixa densidade, ao contrário de exsudatos, hemorragias e neoplasias.
A ressonância magnética cardíaca (RMC) está indicada na
avaliação diagnóstica das pericardites aguda. Ela permite
quantificar o grau de espessamento pericárdico e o volume do
derrame pericárdico, e se distingue por permitir a
identificação dos sinais sugestivos de injúria inflamatória
miopericárdica através da técnica do realce tardio.
DOENÇAS DA AORTA TORACICA

A avaliação da aorta por imagem vem evoluindo
continuamente na radiologia, sobretudo por
métodos de imagem seccional como a tomografia
computadorizada (TC) e a ressonância magnética
(RM), e o primeiro método vem sendo um dos mais
utilizados atualmente. O advento de aparelhos de
TC com múltiplas fileiras de detectores
possibilitou uma avaliação muito mais rápida do
tórax e das estruturas vasculares, com maior resolução espacial (sobretudo no eixo
longitudinal) e promoveu a sincronização com o ciclo cardíaco, possibilitando uma melhor
avaliação anatômica da raiz da aorta e de estruturas adjacentes (como as artérias
coronárias). Essa mesma sincronização permite ainda uma avaliação do ciclo cardíaco,
permitindo muitas vezes uma análise funcional das estruturas cardíacas.
ANEURISMA DA AORTA
A radiografia indicando uma expansão
do mediastino levantaria a suspeita do
aneurisma, que teria de ser avaliado
posteriormente por um estudo mais
específico de imagem, como TC, RM ou
mesmo técnicas de ultrassonografia
(transtorácica ou, mais precisamente,
uma pela via transesofágica). Achados
como grande dilatação do segmento torácico da aorta, que apresenta contornos
lobulados e finas calcificações lineares periféricas são comuns nas radiografias de tórax.
O diagnóstico é realizado quando se identifica uma expansão da luz da aorta maior que
150% do diâmetro máximo esperado para o paciente em questão. É importante frisar que
a parede da aorta deve ser incluída na medida, independentemente da medida da luz
pérvia do segmento acometido. O critério de imagem mais aceito para se colocar o
paciente em determinado prognóstico é a simples medida do aneurisma, e quanto maior
o aneurisma, maior sua chance de ruptura.
48
Ulbra
A radiografia de tórax é o método de detecção em muitos casos assintomáticos, em que

se observa um alargamento mediastinal, alargamento do arco aórtico ou desvio traqueal.
Outros exames utilizados para o diagnóstico incluem ecocardiografia transtorácica,
angiotomografia computadorizada, angiorressonância e angiografia.
DISSECÇÃO DA AORTA
A dissecção clássica da aorta (DA) é definida como uma ruptura da íntima e da média por
um evento agudo, com fluxo sanguíneo no interior desta última, separação das camadas
e consequente criação de duas (ou mais) luzes na aorta, uma falsa (criada pelo evento) e
outra verdadeira, revestida pela íntima. A localização do ponto de ruptura intimal
principal, geralmente na porção proximal do segmento transverso, é muito importante,
uma vez que o tratamento endovascular é direcionado a esta região, com o intuito de se
obliterá-la e impedir o fluxo de contraste para a luz falsa. A morfologia da luz verdadeira
é outro aspecto importante a ser destacado, e muitas vezes ela pode assumir um formato
muito reduzido, semelhante a uma “lua minguante” e referido como isquêmico, distinto
de uma luz mais ampla e biconvexa.
DOENÇAS VALVARES
Nas valvopatias, a ecografia representa o método mais sensível e específico no estudo
da anatomia e função das valvas cardíacas. Por esta razão, é o exame complementar
mais importante no apoio ao processo de decisão clínica nas disfunções valvares.
O exame ecocardiográfico de lesões estenóticas deve, sempre que tecnicamente
possível, estimar os gradientes de pressão transvalvares e a área de abertura valvar,
bem como descrever as alterações anatômicas da valva comprometida e as
repercussões cardiovasculares da lesão.
ESTENOSE MITRAL
O diagnóstico ecocardiográfico da estenose mitral baseia-se nos seguintes elementos:
a) espessamento das cúspides e/ou aparelho subvalvar (com ou sem calcificação)
b) fusão das comissuras
c) redução da área de abertura valvar
d) fluxo turbulento e de alta velocidade através da valva durante a diástole
e) gradiente diastólico entre o átrio e o ventrículo esquerdos
49
Ulbra
Nas disfunções regurgitantes, a ECO deve, da mesma forma, estimar o grau da

incompetência, avaliar a anatomia do aparelho valvar e das câmaras submetidas à
sobrecarga volumétrica, além de analisar, o mais precisamente possível, a função
ventricular. Nas disfunções valvares regurgitantes (insuficiência aórtica e mitral),
entretanto, recomenda-se que o ecocardiograma seja realizado periodicamente, em
intervalos não superiores a seis meses, mesmo na ausência de alterações expressivas
do quadro clínico, pois o método permite detectar modificações insipientes da anatomia
e função do ventrículo esquerdo (VE) que, uma vez estabelecidas, comprometem o
prognóstico e os resultados de eventuais correções cirúrgicas.
INSUFICIÊNCIA MITRAL
A ECO é o método não invasivo mais sensível e
específico no diagnóstico da insuficiência
mitral. O Doppler e o mapeamento de fluxo em
cores demonstram o fluxo regurgitante
turbulento e de alta velocidade direcionado do
VE para o AE durante a sístole. O exame
bidimensional e o modo-M são utilizados para
avaliar a repercussão hemodinâmica da
regurgitação e incluem a aferição das
dimensões das cavidades esquerdas e o
comportamento da função sistólica do VE,
variável fundamental no planejamento terapêutico, uma vez que determina, ao lado de
parâmetros clínicos, o momento ideal para correção cirúrgica. A avaliação da
gravidade da insuficiência mitral à ECO é semiquantitativa e baseia-se no estudo da
velocidade do fluxo regurgitante ao Doppler e mapeamento de fluxo em cores e, também,
em variáveis indiretas, como a proporcionalidade entre o grau de regurgitação e as
dimensões das câmaras esquerdas. O método, entretanto, não é absolutamente preciso
ao dimensionar.
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
O diagnóstico baseia-se na detecção do fluxo
regurgitante aorto-ventricular durante a diástole, ao
exame com Doppler e mapeamento do fluxo em cores.
Também de maneira análoga ao que ocorre na
insuficiência mitral, a avaliação do volume regurgitante
é semiquantitativa e não absolutamente precisa, e a
estimativa ecocardiográfica da gravidade da
regurgitação deve sempre ser analisada em conjunto
com elementos obtidos na observação clínica.
50
Ulbra
PROLAPSO DA VALVA MITRAL

Embora não haja consenso entre os ecocardiografistas
sobre os critérios ecocardiográficos para diagnóstico do
prolapso da valva mitral (PVM), o método está sempre
indicado nos casos com suspeita clínica desta condição.
O exame deve, obrigatoriamente, informar sobre:
a) a anatomia do aparelho valvar, relatando anormalidades
estruturais, principalmente sinais de degeneração
mixomatosa.
b) presença ou ausência de refluxo mitral, estimando a intensidade da incompetência;
c) estado funcional do VE.
O mapeamento de fluxo em cores auxilia consideravelmente na detecção e avaliação da
intensidade da incompetência mitral associada ao prolapso, identificando a existência de
jatos regurgitantes excêntricos que, invariavelmente, indicam comprometimento
estrutural do aparelho valvar.
51
GASTROENTEROLOGIA Liga de Radiologia e
Ulbra
GASTROENTEROLOGIA:
INTRODUÇÃO
Quatro desenvolvimentos mudaram a maneira pela qual os médicos avaliam o sistema
gastrintestinal:
- O surgimento da tomografia computadorizada (TC) cujo método permitiu a detecção
não invasiva de anormalidades hepáticas e pancreáticas e da ruptura traumática de
vísceras sólidas. Hoje em dia, a velocidade dos modernos aparelhos de TC
multidetectores nos permite fazer um exame completo do abdome em menos de um
minuto.
- A ultrassonografia, que é o método investigativo de escolha para a avaliação do
sistema biliar.
- A ressonância magnética sendo usada na investigação de muitos distúrbios do trato
GI, mesmo no sistema hepatobiliar e em metástases. Atualmente, a
colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM ou colangio RM) vem
sendo realizada em casos de suspeita de obstrução biliar.
- As radiografias abdominais que são estudos diagnósticos preliminares importantes.
Contudo, existe a necessidade de opacificar o trato GI com um meio de contraste para
que seja determinada a presença de anormalidades intrínsecas.
A ultrassonografia, a TC e a RM são usadas para examinar as vísceras abdominais. Como
as RM propiciam melhor diferenciação entre tecidos moles, suas imagens são mais
conclusivas. É possível reconstruir uma imagem em praticamente qualquer plano após a
aquisição.
RADIOGRAFIA
O abdome é composto principalmente por tecido mole. A densidade desses tecidos é
similar à densidade da água e a diferença na densidade entre sólido e líquido não é
distinguível na radiografia simples.
É possível reconhecer o aumento de órgão por meio do efeito do deslocamento nas alças
intestinais próximas, da obliteração da gordura normal adjacente ou do padrão gasoso.
Sobre aumentos viscerais, a hepatomegalia pode comprimir o cólon transverso proximal
abaixo do rim direito. A esplenomegalia pode empurrar a flexura esplênica do cólon para
baixo.
As radiografias abdominais fornecem informações diagnósticas sobre obstruções,
cálculos biliares, cálculos renais, apendicolitos e abscessos.
O padrão gasoso é apresentado como a densidade gasosa (radiotransparência) que é a
menor no abdome, sendo observada no estômago e no cólon, porém raramente no
intestino delgado normal, pois o fluxo de ar neste órgão acontece rapidamente. Sendo
assim, a presença acima de um nível estabelecido como normal pode ser um indicativo
52
Ulbra
de íleo funcional ou obstrução intestinal. O padrão deste é alças intestinais distendidas

acima do ponto da obstrução mecânica. A presença de material sólido com aparência
mosqueada e de pequenas bolhas de gás ao redor do contorno colônico indica fezes no
cólon. Uma grande quantidade de gás observada na cavidade peritoneal determina estado
pós-operatório ou perfuração intestinal.
Distensão abdominal
Níveis hidroaéreos podem ser vistos em pacientes com íleo

funcional quando filmes simples são obtidos com o paciente em
posição ortostática ou decúbito e em pacientes com obstrução
mecânica.
Pode ser uma alça isolada de intestino delgado ou de cólon cheia

de ar e que esteja nitidamente maior que as demais alças nos
filmes seriados, pode representar dilatação focal, ou várias alças
de intestino delgado ou de cólon repletas de ar, dando ao abdome
um aspecto característico de “saco de gás”, habitualmente
significam íleo paralítico ou obstrução. Radiografia simples com níveis
hidroaéreos em pacientes com
obstrução do intestino delgado.
O gás extraluminal também tem grande importância diagnóstica no raio-x, visto que pode
estar livre (pneumoperitônio) ou contido no interior de um abscesso, no retroperitônio,
na parede intestinal, ou nos sistemas biliar ou porta-hepático. Assim, na ausência de uma
cirurgia precedente, ar livre intraperitoneal sugere ruptura de vísceras ocas. Se a
perfuração for intraperitoneal teremos numa radiografia ortostática gás por baixo das
duas cúpulas do diafragma.
Estruturas ósseas ou calcificações apresentam a densidade mais elevada (radiopaca)
observada no raio-x. No entanto, certas condições fisiológicas frequentemente produzem
calcificações como as cartilagens costais, calcificações vasculares, placas
ateroscleróticas dos vasos aortoilíacos, calcificações prostáticas e antigos granulomas
no baço e nos linfonodos. Já os cálculos biliares e urinários, aneurismas calcificados,
calcificações pancreáticas, tumores fibrosos uterinos calcificados e fecalitos
apendiculares calcificados são classificados como calcificações anormais.
Radiografia simples demonstrando Radiografia simples demonstrando

existência de pneumoperitônio. cálculos biliares calcificados.
53
Ulbra
Sendo assim, em um raio-x simples, podemos observar as seguintes alterações

patológicas: padrões gasosos e de mucosa anormais; anormalidades das imagens de
tecidos moles; calcificações anormais; líquido anormal (ascite); anormalidades ósseas e
articulares e alterações pós-operatórias.
Abdômen agudo
É um quadro clínico abdominal desencadeada por alguma enfermidade já pré-existente

– como, por exemplo, apendicite, pancreatite, colelitíase – o qual, na grande maioria
das vezes, caracteriza-se por ser súbita e de evolução progressiva.
Gastroenterologia e Raio X de tórax:

A radiografia de tórax em PA em posição ortostática é ideal para a detecção de
pneumoperitônio e doenças intratorácicas, as quais podem se manifestar atrás de
queixas abdominais.
Gastroenterologia e Raio X de abdômen:
A radiografia em decúbito dorsal e em posição ortostática permite identificar o

diagnóstico de muitas afecções abdominais agudas. Nesse sentido, deve-se observar
principalmente:
▪ Apêndice: apendicite é a causa mais frequente do quadro de abdômen agudo. No

entanto, o exame de Raio X simples revela apenas em 14% dos casos de pacientes com
apendicite a presença de cálculos apendiculares. Nesse sentido, opta-se pelo uso de
ultrassonografia em mulheres em idade fértil e crianças e pelo uso da tomografia
computadorizada em homens.
▪ Intestino delgado: sua obstrução está diretamente relacionada, na maioria dos casos,
a aderências pós-cirúrgicas e a hérnias encarceradas. Há casos que a obstrução se
dá a partir de estrangulamento. Além do mais, pode-se observar alças intestinais
dilatadas com não só níveis hidroaéreos em diferentes alturas, mas também bolhas
de gás entre as pregas e presença de líquidos.
▪ Intestino grosso: Ao contrário do periférico, ao qual se localiza-se mais centralizado,
o intestino grosso é mais periférico.A grande maioria dos casos de obstrução ocorre
no cólon sigmóide, o qual tem por característica apresentar a luz mais estreita, fato
que torna as fezes compactas. Além disso, os níveis hidroaéreos distais em relação
flexura esplênica auxiliam a corroborar uma obstrução.
▪ Alça sentinela: Refere-se a um curto segmento ílio adinâmico, o qual tem por
característica tornar-se paralisado e dilatado em virtude da sua proximidade a um
órgão intra-abdominal inflamado.
54
Ulbra
Ao observar-se uma alça sentinela, deve-se levar em conta sua localização:

- Quadrante superior direito: suspeita-se de colecistite aguda, hepatite ou pielonefrite.
- Quadrante supeior esquerdo: suspeita-se de pancreatite, pielonefrite ou lesão
esplênica.
- Quadrantes inferiores: suspeita-se de diverticulite, apendicite, doença de Crohn,
dentre outras.
▪ Padrão de gás: observa-se níveis hidroaéreos normalmente no estômago e nos

intestinos. No delgado, o ar caracteriza-se por apresentar uma forma de múltiplas,
pequenas e aleatórias coleções de gás e espalhadas especialmente na região central
do abdome. O cólon, por sua vez, apresenta gás e material fecal.
Ultrassom de uma apendicite aguda.
Raio X de abdome agudo com o

sinal das moedas empilhadas
Raio X de abdome agudo com a
presença de níveis hidroaéreos
ASCCITE
A ascite consiste em líquido anormal na região abdominal tendo aspecto de uma
densidade difusa chamada de “vidro fosco”. Pode estar evidente na posição de decúbito
dorsal, na forma de uma coleção de material com densidade da água suprajacente ao
sacro, sobre a sombra da bexiga. Isso ocorre porque o líquido se acumula posteriormente
na pelve. TC e ultrassonografia são os métodos mais úteis para o diagnóstico de ascite.
É definida como um acúmulo de líquido livre na cavidade peritoneal, não representando
uma doença, mas uma manifestação comum a várias patologias, como, por exemplo,
cirrose hepática (causa mais comum), câncer, insuficiência cardíaca, tuberculose, dentre
outros.
Clinicamente, o indivíduo tende a apresentar:

- Distensão abdominal, com aumento progressivo do volume abdominal.
- Ganho de peso.
- Saciedade precoce e dispneia.
55
Ulbra
Para se ter a confirmação de ascite, é necessária uma avaliação de achados de

hepatopatia crônica ou de malignidade e um exame de imagem. Visando a se confirmar a
presença de líquido livre na cavidade peritoneal, opta-se pelo exame de ultrassom. No
entanto, pode-se analisar tal achado pela tomografia computadorizada, porém é um
exame mais caro e difícil de se conseguir em muitos lugares.
Ultrassonografia. Observa-se acúmulo de líquido

livre na cavidade peritoneal, denominando uma
ascite.
COLELITÍASE
Conhecida popularmente como “Pedra na vesícula”, colelitíase é a presença de cálculos
biliares na vesícula. Sendo mais presente em indivíduos entre a quinta e sexta década de
vida, tende a ser assintomática na maioria dos pacientes.
Quando o cálculo vai em direção ao ducto cístico ou ao colédoco sintomático, ocasiona

uma obstrução e os indivíduos tendem a sentir:
- Dor subida no epigástrico, com duração de 15 minutos a 5 horas, cedendo
gradualmente. Além disso, pode irradiar para escápula, região interescapular ou
ombro direito.
- Náuseas e vômito.
O Raio X de abdômen, embora tenha um custo acessível, não é o melhor exame para
detectar cálculos biliares, uma vez que 80% desses são de colesterol e apenas 20% são
pigmentados.
O Ultrassom de abdômen é o exame de eleição para detecção de colelitíase.
Dois tipos principais de cálculos biliares:

Cálculo de colesterol: não são radiopacos.
É o cálculo mais comum (80%). Em sua composição, predomina
principalmente colesterol (mais de 50%), além disso há também cálcio,
pigmentos biliares, proteínas e ácido graxo.
Fatores que favorecem sua formação: obesidade, perda de peso muito rápido
(em virtude da lipólise), hormônios sexuais femininos.
Cálculo de pigmento: radiopacos. Ultrassom de Quadrante Superior
Direito. Observa-se a presença de
Dentre os cálculos, não é o mais comum (apenas 20% dos casos). Em sua
cálculos biliares na vesícula.
composição há predominância do bilirrubinato de cálcio e menos de 20% de
colesterol.➢ .
Fatores que favorecem sua formação: hemólise crônica, cirrose alcóolica,
fibrose cística 56
Ulbra
PANCREATITE
É o processo inflamatório do pâncreas – o qual pode evoluir progressivamente, causando
a destruição do parênquima pancreático tanto exócrino quanto endócrino –
desencadeado por inúmeras etiologias.
Pode ser dividida em:
▪ Pancreatite aguda:
- Cálculos biliares, uso de medicações, pós traumas – especialmente traumas
fechados, como, por exemplos, acidentes automobilísticos.
- Na clínica, o indivíduo pode apresentar dor epigástrica intensa em faixa, com
irradiação para o dorso, náuseas, vômito. Além disso, em alguns casos, pode ocorrer
icterícia (principalmente por coledocolitíase) e sinal de Cullen e Grey-Turner,
traduzindo um sangramento retroperitoneal.
▪ Pancreatite crônica:
- 80% das vezes advêm do uso abusivo de álcool.
- Na clínica, o indivíduo pode apresentar Dor abdominal, emagrecimento, diabetes,
esteatorreia, dentre outros.
A tomografia computadorizada de abdômen é o melhor exame para visualizar o pâncreas,

teste padrão-ouro. Porém, não é necessário para a confirmação do diagnóstico da
pancreatite aguda.
Todo o paciente com pancreatite aguda necessita realizar ultrassonografia de abdômen

para avaliar a etiologia.
Diagnóstico:
Pancreatite aguda:
São necessários a presença de 2 dos 3 itens abaixo:
- Dor clássica
- Aumento do nível da amilase e/ou lipase
- TC com achados compatíveis.
Pancreatite crônica:
- História clínica e exame de imagem
(TC é a primeira linha para o diagnóstico)
TC de abdômen sem contraste. Observa-se uma
pancreatite aguda com pâncreas difusamenteumentado,
alterações inflamatórias peripancreáticas e coleção
líquida em espaço pararrenal anterior bilateralmente.
57
Ulbra
DIVERTICULITE
Os divertículos apresentam-se como uma pequena saculação, surgindo em um ponto de
fraqueza da parede intestinal. Os divertículos são classificados como verdadeiros ou
falsos: os primeiros são constituídos de todas as camadas do intestino, enquanto os
pseudodivertículos apresentam apenas as camadas mucosa e submucosa.
Os exames de imagem têm papel importante para o adequado manejo. Entre eles, a
tomografia computadorizada é considerada o método de escolha pelos protocolos da
Sociedade Americana de Coloproctologia, por permitir rápido diagnóstico, com acurácia
superior a 90%.
O diagnóstico tomográfico de DAC é obtido com os
seguintes achados:
- Identificação do divertículo inflamado.
- Espessamento parietal intestinal.
- Sinais inflamatórios na gordura pericolônica e
espessamento da fáscia.
- Sinais de perfuração intestinal.
- Abscesso pericolônico ou a distância. Tomografia computadorizada de
- Fístulas com órgãos adjacentes. abdome pós-contraste com contraste,
no plano coronal demonstrando
- Ingurgitamento vascular (sinal do pente). volumoso divertículo com paredes
espessadas.
OBSTRUÇÃO ABDOMINAL
Geralmente as aderências não são individualizadas na TC, sendo sua presença inferida
no local de transição abrupta de calibre da alça dilatada para a colapsada, sem
individualização da causa.
A isquemia é a complicação do quadro obstrutivo que pode aumentar a morbidade e
mortalidade e, na sua suspeição, há indicação cirúrgica para evitar necrose transmural e
perfuração.
Outras causas de obstrução intestinal incluem intussuscepção, hérnias, enterites e
neoplasias.
Principais achados na radiografia simples do abdome:

- Distensão de alças delgadas proximais ao local de obstrução com alça distal
descomprimida.
- Dilatação de delgado com diâmetro maior que 3,0 cm; e em maiores proporções que o
cólon e com estômago distendido.
- “Sinal do estiramento” (stretch sign): gás no interior do intestino delgado organizado
com tiras de baixa densidade perpendiculares ao maior eixo intestinal.
- Ausência de gás no reto. Esse achado não é muito rele- vante, pois pode ser encontrado
em pessoas normais.
- Pobreza de gás no intestino delgado, em razão do maior preenchimento por líquido do
que por gás nesses casos. Nas radiografias em supino há pobreza de gás no intestino
58
Ulbra
delgado e pode haver o sinal do colar de contas (pequenas quantidades de ar entre as

pregas coniventes), formando níveis hidroaéreos.
- Essas alças intestinais totalmente preenchidas por líquido podem mimetizar massa
abdominal. Este é o sinal do pseudotumor e é mais visto em crianças.
- Nas radiografias em decúbito lateral (direito ou esquerdo) temos como achados:
múltiplos níveis hidroaéreos; nível hidroaéreo mais extenso que 2,5 cm; níveis
hidroaéreos com alturas diferentes (maior que 0,5 cm) na mesma alça e sinal do colar
de contas.
Achados tomográficos:
O uso da TC como estudo adicional para evolução de
pacientes com radiografias inconclusivas tem sido
considerado de grande utilidade para o diagnóstico de
oclusão intestinal. A sensibilidade e a especificidade da TC
para oclusão intestinal delgada são altas.
- Dilatação de intestino delgado maior ou igual a 2,5cm
e cólon não dilatado (< 6,0cm).
- Ponto de transição entre intestino delgado dilatado e
não dilatado.
- Nível hidroaéreo.
- Cólon descomprimido. TC no plano coronal demonstrando
espessamento parietal com discreto
- Fecalização do conteúdo do intestino delgado aumento da densidade (setas) do
próximo ao ponto de transição: ocorre em obstrução de duodeno, assim como de alças jejunais.
alto grau ou obstruções crônicas.
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOOLICA E HEPATITE ALCOOLICA
A ultrassonografia é frequentemente o método de imagem inicial na avaliação de

alterações parenquimatosas difusas no fígado. Seu amplo uso na prática clínica se deve
ao fato de ser amplamente disponível nas redes de saúde, segura, não invasiva, com baixo
custo e sem uso de radiação ionizante, podendo ser utilizado inclusive à beira do leito.
Como desvantagens, contamos com o campo de visão relativamente pequeno, ser
operador-dependente, dificuldade de avaliação em pacientes obesos, além da limitação
na avaliação de alterações em estágios iniciais e dos achados serem muitas vezes
nãoespecíficos, necessitando de uma avaliação adicional por outros métodos. Além disso,
muitos autores relatam a baixa acurácia da USG na detecção de esteatose hepática e o
diagnóstico pode não ser confiável ao método. Uma das grandes limitações da USG seria
distinguir os diversos estágios do espectro da doença gordurosa hepática e diferenciar
esteato-hepatite e fibrose da esteaose, uma distinção que cada vez tem mais impacto no
planejamento do tratamento clínico e no prognóstico dos pacientes. Infelizmente, a USG
não é sensível para diferenciar esteatose de esteato-hepatite nãoalcoólica e para
detectar a presença de fibrose.
59
Ulbra
Achados no ultrassom:
- Acometimento difuso do parênquima,
caracterizado na USG pelo aumento difuso e
homogêneo da ecogenicidade do parênquima.
- Atenuação do feixe acústico levando a uma
visualização ruim dos segmentos posteriores e do
diafragma.
- Má definição das estruturas vasculares hepáticas
(por redução da penetrabilidade).
- Ecogenicidade das paredes portais menos US demonstrando depósito de gordura no
evidente (redução da ecogenicidade portal). fígado.
A tomografia computadorizada pode avaliar melhor os

tecidos, com base na alteração de sua densidade em
energias distintas. Ainda, o método tem mostrado
resultados poucos precisos na avaliação longitudinal dos
pacientes em tratamento, pode ser prejudicado se houver
depósito de ferro associado e utiliza radiação ionizante.
A quantificação de gordura pela ressonância

magnética é considerada bastante acurada, sendo o
mais preciso entre os métodos de imagem e totalmente
não invasivo, sem necessidade de contraste
intravenoso ou de radiação ionizante. A RM é
atualmente o método mais preciso para se identificar e
quantificar a esteatose hepática.
CISTO HEPÁTICO
O cisto hepático congênito é definido como uma formação
preenchida por líquido, revestida por uma camada epitelial. O
aspecto ultrassonográfico do cisto simples benigno é de lesão
anecoica, bem delimitada, com paredes finas, apresentando
reforço acústico. Eles podem ser milimétricos ou superar 20
cm de diâmetro. Podem estar localizados na superfície
hepática ou na intimidade do parênquima. Em algumas
situações podem ser evidenciados finos septos no interior
desses cistos – completos ou incompletos –, coalescentes ou agrupados. Geralmente são
assintomáticos, mas quando sofrem hemorragia ou infecção, o paciente pode apresentar
febre e dor no hipocôndrio direito.
60
Ulbra
METÁSTASE HEPÁTICA
As metástases hepáticas são as lesões malignas mais frequentes do fígado.
A ultrassonografia (US) tem sensibilidade limitada para a detecção de metástases
hepáticas. O aspecto mais característico de metástase hepática na US é o de lesão hipo
ou isoecogênica ao parênquima circunjacente rodeada por um halo hiperecogênico, o que
confere à lesão o conhecido aspecto "em alvo" ou "olho de boi". A presença do halo tem
alta sensibilidade para o diagnóstico de malignidade.
A tomografia computadorizada, junto com a ressonância magnética, é considerada o
principal método de imagem para o rastreamento de metástases hepáticas no paciente
oncológico, por oferecer melhor resolução espacial e maiores sensibilidade e
especificidade na detecção e caracterização de lesões focais hepáticas. A maioria das
metástases é hipovascular e apresenta–se como nódulos hipoatenuantes em relação ao
parênquima hepático na fase portal, com realce heterogêneo ou anelar pelo meio de
contraste.
61
NEFROLOGIA Liga de Radiologia e
Ulbra
NEFROLOGIA:
RADIOGRAFIA
As radiografias convencionais podem nos apresentar uma visão geral, acessível
(presente na maioria dos serviços médicos), rápida e de baixo custo; as quais podem
fornecer dados diagnósticas úteis para as doenças do trato urinário.
Os achados geniturinários mais comuns observados na radiografia abdominal são as
calcificações do trato urinário; apesar de possuir pouca sensibilidade e especificidade.
Na radiografia abdominal normal visualizamos o contorno renal adjacente à coluna
lombar superior simétrico bilateralmente e medindo de 3 a 4 vértebras lombares de
comprimento, sendo que no adulto normal, os rins medem de 11 a 14 cm, de polo a polo.
Os ureteres, contudo, não são discerníveis em comparação com o fundo, mas pode
fornecer informações sobre a identificação de cálculos no trajeto ureteral. Na sequência,
podemos visualizar a bexiga distendida.
Cálice renal
Pelve renal
Ureteres
Radiografia normal dos rins.
Bexiga
Urografia excretora - Radiografia após a injeção

de contraste venoso.
Urografia excretora
A urografia excretora intravenosa (UEIV) é um exame radiológico que faz uso de um
contraste iodado para estudar a árvore excretora urinária a partir dos rins.
Já foi usada como o principal exame de investigação dos rins, ureteres e bexiga. No
entanto, atualmente, em várias situações clínicas ela não é o exame de escolha.
Em caso de pacientes com litíase renal e com alterações anatômicas do trato urinário ou
como parte de investigação para hematúria poderá ser solicitada.
62
Ulbra
Pielografia retrógada / Cistogrfia / Uretrografia:

A pielografia retrógrada, muitas vezes realizada em conjunto com a
cistoscopia, é realizada pela inserção de um pequeno cateter no ureter
distal. Em seguida, o material de contraste é injetado por esse cateter
em um ou nos dois ureteres. Depois disso, seguem a fluoroscopia e as
radiografias convencionais. Em geral, esse estudo oferece excelente
avaliação do ureter e do sistema coletor intrarrenal.
Pielografia normal feminina.
ANGIOGRAFIA
O papel da angiografia como ferramenta diagnóstica continua
diminuindo com o aumento da acurácia das técnicas não
invasivas na avaliação do sistema vascular.
Ela é realizada a partir da punção de um vaso mais periférico
como a artéria femoral comum. O material de contraste é
injetado por meio do cateter e assim, as imagens
radiográficas podem ser obtidas.
Arteriografia normal.
Os vasos arteriais renais são bem demonstrados, juntamente
com as imagens nefrográficas do rim e da drenagem venosa.
Hoje, a TC é a modalidade de imagem radiológica dominante na avaliação do trato urinário
devido seu contraste mais preciso e a alta resolução espacial permitindo a detecção e
avaliação das lesões de forma a identificar diferenças sutis em estruturas de proporções
muito pequenas. No exame da TC, os rins devem ser avaliados quanto a tamanho,
localização, orientação e contorno.
A TC sem realce do sistema urinário é o procedimento de escolha para a detecção de
urolitíase e obstrução associada, com especificidade e sensibilidade incomparáveis. A TC
do trato urinário pode ser feita com ou sem material de contraste iodado intravenoso,
dependendo das indicações. Aquela realizada sem contraste geralmente é usada na
detecção de cálculos renais ou ureterais, para o que é muito sensível. Também, o exame
do parênquima renal avalia a presença de massas renais, localização ectópica renal,
investigação pélvica de litíase renal, extensão e evolução do envolvimento do tecido renal
nas pielonefrites, além da pesquisa de abscessos renais.
Os rins, os quais cercam o seio renal e são circundados por tecido adiposo
retroperitoneal, revelam-se bem delineados na TC. Normalmente estão localizados no
nível da coluna lombar superior, com o rim direito ligeiramente mais baixo do que o
esquerdo. Alterações na posição e orientação dos rins podem estar relacionadas a
anomalias congênitas, como rins pélvicos, ou podem ser secundárias a efeito de massa
de uma lesão adjacente. O parênquima renal é composto por córtex externo, contendo
muitos dos néfrons, bem como pelo ducto coletor em forma de pirâmide, que contém a
63
Ulbra
medula interna. Aos exames sem contraste, os rins são homogêneos e exibem densidade
similar à maioria dos tecidos moles.
Corte axial e coronal, na sequência, de TC normal na avaliação dos rins bilateralmente.
ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia é uma técnica prática e útil para avaliação do trato urinário, sendo a
ampla disponibilidade, a ausência da necessidade de material de contraste intravenoso e
a ausência de radiação ionizante suas principais vantagens. Além disso, apresenta
excelente relação custo-benefício. Contudo, o exame ainda exige a presença de um
profissional habilitado e experiente. Ademais, há a dificuldade de visualização dos
achados em pacientes obesos. O US possui o recurso Doppler colorido que permite
acesso aos vasos renais, investigando possíveis tromboses, estenoses e a perfusão
renal. Um aumento na ecogenicidade do parênquima renal costuma traduzir nefropatia,
de diferentes etiologias. Os cálculos renais, por exemplo, são imagens ovaladas
hiperecogênicas formadoras de sombra acústica. Outro fator associado importante para
o diagnóstico é que diante de uma dilatação, sempre se deve pesquisar se há um fator
obstrutivo ou compressivo associado.
PARÂMETRO PADRÃO DE NORMALIDADE PRINCIPAL ALTERAÇÃO

Redução: IRC
Tamanho real 9 – 12cm Aumento: mieloma múltiplo, diabetes
melito e infiltração tumoral
Hiperecogênico: IRC, nefrite
Hipoecogênico em relação do
Ecogenicidade renal intersticial aguda
fígado
Hipoecogenicidade: infarto renal
Relação cortiço-medular Nítida Perda da relação: IRC
Redução: IRC
Espessura da cortical 1,3 – 2cm Aumento: mieloma múltiplo, diabetes
melito e infiltração tumoral
64
Ulbra
A medula renal é hipoecoica (mais escura) em relação ao córtex renal e este é isoecoico
ou ligeiramente hipoecoico em comparação à ecogenicidade do fígado adjacente. Em
geral, o tecido adiposo é brilhantemente ecogênico na ultrassonografia. Muitas vezes, as
calcificações apresentam aparência típica na ultrassonografia, sendo brilhantemente
ecogênicas e resultando em sombra posterior na medida em que as ondas sonoras são
atenuadas. A ultrassonografia também é excelente na detecção de hidronefrose, na qual
o sistema coletor distendido é reconhecido com facilidade no complexo de eco central.
Em geral, os ureteres não são visualizados na ultrassonografia devido ao tecido
sobrejacente que promove obscurecimento e em razão de seu tamanho pequeno.
Rim com características normais ao exame de US.
Ultrassonografia renal com Doppler, sendo evidenciado o fluxo venoso em azul e o

fluxo arterial em vermelho.
A ultrassonografia renal (USR) o exame de escolha para o diagnóstico e

acompanhamento de cistos renais. Os cistos renais foram classificados por Bosniek em
quatro tipos:
CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICAS ULTRASONOGRÁFICAS

Tipo I: cisto simples Anecóico, paredes finas
Tipo II: cisto minimamente complicado Calcificação e septação
Tipo III: cisto complicado Calcificação, septação e nódulos murais
Tipo IV: neoplasia Calcificação, septação, nódulos murais e vascularização
65
Ulbra
O exame de ressonância nuclear magnética (RM) raramente será solicitado como
primeira escolha para investigação de nefropatias. Porém, assim como a TC, avanços
tecnológicos levaram ao aumento do uso da RM para a realização de imagens
nefrológicas. A ausência de radiação ionizante é um fator adicional a seu favor, embora
ter um custo elevado, baixa disponibilidade, possibilidade de claustrofobia e
contraindicação de certos materiais (como marca-passos) continuem sendo importantes
desvantagens.
Embora a urorressonância esteja provando sua efetividade em muitas das indicações
para urotomografia, a disponibilidade excelente, a reprodutibilidade e o desempenho da
UTC, bem como custo, tempo e insensibilidade à calculose, têm limitado a utilidade da
URM. A possibilidade de obter imagens em qualquer plano é uma vantagem da RM. A
interpretação da urorressonância do sistema coletor renal, dos ureteres e da bexiga é
similar àquela da urotomografia. A principal limitação da urorressonância é a
sensibilidade restrita para cálculos em relação à TC. A urorressonância é igualmente
sensível para anomalias estruturais adquiridas e congênitas. A RM do rim é feita com
agente de contraste gadolínio com a vantagem de praticamente não causar
nefrotoxicidade.
Na RM, os rins aparecem com intensidade de sinal variável, dependendo dos fatores de
imagem e, bem como na TC, é possível visualizar fases do realce (arterial,
corticomedular, nefrográfica e excretora).
RM normal dos rins. A imagem superior esquerda é uma

sequência ponderada em T1, e a superior direita
ponderada em T2. As imagens da parte de baixo foram
obtidas após injeção intravenosa de gadolínio,
demonstrando as fases nefrográficas e corticomedular.
66
Ulbra
MEDICINA NUCLEAR
A imagem nuclear do trato urinário nos dá infomações funcionais relacionadas a dados
coletados quantificáveis, dose de radiação menor do que a das técnicas radiográficas
tradicionais e incidência muito baixa de complicações.
A avaliação renal é realizada por injeção intravenosa em bolus de agentes renais
específicos como mercaptoacetiltriglicina marcada com tecnécio-99m. As imagens
mostram-nos o fluxo sanguíneo renal com imagens adicionais obtidas durante vários
minutos, mostrando a captação renal e a excreção. Os dados registrados podem ser
usados para produzir imagens, mas também são quantificáveis e empregados na geração
de curvas tempo-atividade. Em geral, estes mecanismos de imagem acabam tendo uma
resolução espacial muito baixa. A cistografia com radionuclídeo, por exemplo, é um
exame útil usado para diagnosticar e monitorar refluxo vesicoureteral.
Além disso, a tomografia por emissão de pósitron (PET) vem se desenvolvendo como uma
poderosa ferramenta de imagem, em especial quando associada à TC (PET/TC),
combinando os dados funcionais da medicina nuclear aos anatômicos apresentados pela
TC.
DMSA renal.
DMSA renal.
DTPA renal.
67
Ulbra
INFECÇÃO RENAL (PIELONEFRITE)

Na infecção renal o paciente que não apresenta comorbidades relacionadas normalmente
tem seu diagnóstico por imagem mais comumente com a urografia excretora;
tradicionalmente, sendo a principal modalidade diagnóstica para exame por imagem em
pacientes com infecção renal.
A razão para realizar uma urografia não é para diagnosticar uma pielonefrite aguda, mas
para procurar uma anormalidade anatômica subjacente que possa ter predisposto o
paciente à infecção; cálculo, necrose papilar ou obstrução que possa impedir uma
resposta terapêutica rápida; ou para diagnosticar uma complicação da infecção, tal como
um abscesso renal ou perinefrético.
Com isso, devemos saber que a cintilografia é a mais sensível das modalidades mais
comumente usadas (incluindo a ultrassonografia e urografia excretora) para detecção de
cicatrizes no parênquima renal posteriores a uma infecção. Contudo, há quase uma
concordância universal de que a TC pré e pós-contraste é o exame por imagem de
escolha para diagnosticar pacientes com pielonefrite atípica ou para procurar uma
potencial complicação da infecção.
Cintilografia renal com 99mTc-DMSA com Tomografia computadorizada mostrando na seta

PNA. Imagem do rim direito apresentando abscesso do polo inferior do rim E que apresenta
região de focal de hipocaptação na zona de conteúdo fluido e pequenas coleções gasosas.
projeção do polo superior.
.
CÁLCULO RENAL
A tomografia computadorizada helicoidal tem sido considerada o método mais preciso no
diagnóstico por imagem de cálculos do trato urinário, sendo defendida por alguns autores
de bibliografia como o exame imaginológico de escolha na abordagem do paciente com
dor lombar aguda em serviços de emergência. Além disso, o uso da radiografia simples
e US como métodos que apresentam uma elevada sensibilidade na detecção dos casos
de cálculos urinários, o uso da TC helicoidal nesta situação pode ser direcionada para
aqueles em que o detalhamento espacial e anatômico será considerado importante,
como, por exemplo, na abordagem terapêutica invasiva. Embora o RX simples é
68
Ulbra
importante para demonstrar a existência de cálculos no trato urinário, a ultrassonografia

avalia rapidamente e com precisão a extensão da hidronefrose e o grau de atrofia cortical.
Radiografia apresentando cálculo TC demonstrando cálculo renal no lado

no rim direito. esquerdo.
US com imagem hiperecogênica formadora de sombra acústica.

Por exemplo, hidronefrose causada pela obstrução.
CÂNCER RENAL
O diagnóstico do câncer é realizado por meio do uso da ecografia, tomografia
computadorizada e ressonância magnética. Devido à incapacidade de visualização direta
e caracterização de lesões expansivas renais, a radiografia simples de abdome e a
urografia excretora passaram a ser cada vez menos utilizadas no diagnóstico destes
tumores. Contudo, deve-se lembrar que a presença de uma massa renal parenquimatosa
calcificada, visível à radiografia simples, deve levantar a suspeita de neoplasia. Já a TC,
em virtude de sua capacidade de acessar a densidade tecidual por meio de uma
visualização espacial mais especializada e a parte vascular de massas renais, possibilita
a diferenciação entre cistos e nódulos sólidos, além de estadiar e auxiliar na
programação cirúrgica de tumores. Em caso de dúvida, complementação com US ou
Ressonância Magnética (RM) é indicada.
69
NEUROLOGIA Liga de Radiologia e
Ulbra
NEUROLOGIA:
RADIOGRAFIA
A radiografia craniana simples fornece informações sobre os ossos do crânio, porém
nenhum dado direto sobre os conteúdos intracranianos. Atualmente, sua função é muito
limitada na neuroimagem rotineira e são apenas discutidas de forma breve. Enquanto os
ossos do cérebro atenuam grande quantidade de raios X com objetivo de criar uma
imagem, os tecidos moles como o escalpo e o cérebro são pouco visualizados, quando
não invisíveis. Outra dificuldade na interpretação da radiografia simples é em
consequência da forma esférica do cérebro, fato que acarreta a sobreposição de
múltiplas estruturas.
Dessa forma, as radiografias cranianas simples têm sido amplamente substituídas por
técnicas mais sensíveis, como a TC e a RM. Mesmo em circunstância de suspeita de
fratura do crânio, as radiografias simples são poucas vezes indicadas, pois a TC também
é capaz de revelar fratura, bem como qualquer anomalia intracraniana que possa
requerer tratamento.
As imagens produzidas, diferentemente das radiografias simples, demonstram e
diferenciam de maneira magnífica os tecidos moles, permitindo, desse modo, a
visualização direta dos conteúdos intracranianos e das anormalidades associadas às
doenças neurológicas.
O contraste ou brilho (“janela” ou “nível”, respectivamente) dessas imagens pode ser
ajustado a fim de destacar tecidos particulares. Geralmente, a TC da cabeça consiste em
imagens ajustadas com objetivo de enfatizar detalhes dos tecidos moles (janelas de
tecidos moles) e ósseos (janelas ósseas). Normalmente as estruturas aparentam da
seguinte maneira, o osso cortical aparece branco ou hiperdenso (apresenta UH ou valor
de atenuação alto), ao passo que o ar dentro dos seios paranasais aparece preto ou
hipodenso (possui valores de atenuação baixos). A substância branca cerebral expressa
valor de UH ligeiramente menor do que a substância cinza e, em consequência disso,
mostra-se um pouco mais escura ou hipodensa do que a cinzenta na TC de cabeça.
Imagens axiais normais da TC da cabeça. A seleção da janela

apropriada permite a visualização dos conteúdos
intracranianos (A) e da calvária óssea (B). Observe as
diferenças de atenuação entre a substância cinzenta (tálamo
esquerdo, setas pretas duplas), cápsula interna direita (seta
preta única), líquido cerebrospinal (LCS; corno frontal do
ventrículo lateral esquerdo, seta branca) e osso (crânio, pontas
A B de seta).
/
Condições patológicas intracranianas podem se revelar escuras (atenuação baixa) ou
brilhantes (alta atenuação), dependendo da anormalidade em particular. Por exemplo, de
modo geral, a hemorragia intracraniana aguda é muito brilhante, enquanto o infarto
70
Ulbra
cerebral agudo demonstra baixa atenuação quando comparado ao cérebro circundante

normal devido à presença de edema.
Os exames de TC podem ser feitos após a administração intravenosa de um agente de
contraste iodado, especialmente quando a RM é contraindicada ou não está disponível.
Esses agentes realçam os vasos sanguíneos e os seios sinusais normais, bem como as
estruturas intracranianas que não possuem barreira hematoencefálica (BHE), como a
glândula hipófise, o plexo coroide e a glândula pineal. Condições patológicas que
ultrapassam a BHE (como neoplasias, infecção ou infarto cerebral) também demonstram
realce após a administração do material de contraste. Por essa razão, as lesões que
podem ser invisíveis no estudo sem contraste são muitas vezes óbvias no exame com
contraste.
A administração intravenosa de bolus de contraste pode ser ajustada de maneira
adequada para maximizar a opacificação vascular da circulação arterial ou venosa (TCA
ou TCV, respectivamente). As imagens da TCA em 3D de alta resolução espacial da
vascularização cervical e intracraniana são rotineiramente empregadas para quantificar
estenose de vaso decorrente de doença aterosclerótica, a fim de avaliar lesão vascular
relacionada a trauma ou detectar aneurisma cerebral no paciente com hemorragia
subaracnóidea. Em particular, a TCA se tornou um componente padrão da avaliação do
paciente com AVE agudo. A TCA identifica com precisão a localização e a extensão das
oclusões dos grandes vasos e pode ser suplementada por uma avaliação quantitativa
mais detalhada da hemodinâmica microvascular cerebral (perfusão por TC) durante a
fase inicial da passagem do bolus. A análise do software desses dados da TCA adaptados
produz mapas da perfusão em nível capilar cerebral, geralmente medida pelo tempo
médio de trânsito (TMT), fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e volume de sangue cerebral
(VSC). No cenário de infarto cerebral, esses parâmetros podem ajudar a interpretar o
“centro” do infarto (VBC) em relação à “penumbra” isquêmica (TMT e FSC). A avaliação do
potencial correspondência entre o centro do infarto e a penumbra circundante serve
como base para a instituição de várias técnicas de reperfusão.
Essa é uma técnica apurada de detecção de dissecções
da artéria carótida interna (ACI) e verificação de
estenoses, embora a avaliação seja difícil em áreas de
osso denso circundante em resultado ao artefato em
faixas associadas. Entretanto, esse procedimento não
invasivo e relativamente curto de obtenção de imagem
rivaliza com os métodos angiográficos convencionais, já
que não requer transferência do paciente e pode
sensivelmente identificar lesão vascular em relação a
outros insultos cerebrais associados, lesão da coluna
cervical ou fraturas da base craniana ou faciais. Arteriografia por TC normal com
volume-rendering 3D. A imagem está
A aquisição de dados de alta resolução durante a fase orientada ligeiramente oblíqua com a
calvária superior cortada. Os principais
venosa após a administração intravenosa de contraste vasos demonstrados incluem artéria
(venografia por TC) pode ser usada para identificar seios cerebral anterior (ACA), artéria cerebral
durais e veias cerebrais, avaliar trombose de seio média (ACM), artéria basilar (AB) e
artéria cerebral posterior (ACP).
71
Ulbra
venoso dural e distinguir a obstrução parcial do seio de oclusão venosa no cenário de

massas cerebrais adjacentes. A venografia por TC também é capaz de diferenciar fluxo
lento de trombose, o que às vezes é difícil com as técnicas da RM.
As grandes vantagens da TC são o baixo custo, a ampla disponibilidade e a possibilidade
de ser usada com dispositivos incompatíveis com a RM, além de permitir a avaliação
relativamente rápida dos conteúdos intracranianos em cenário de déficit neurológico. As
imagens obtidas são muito sensíveis à presença de hemorragia aguda e calcificação;
imagens que revelam detalhes ósseos excelentes do crânio e da base craniana podem
ser adquiridas. Devido à configuração do equipamento, os pacientes são razoavelmente
acessíveis, sendo possível a monitoração durante o exame.
Contudo, os equipamentos de TC apresentam várias desvantagens. Os pacientes são
expostos à radiação ionizante e a agentes de contraste iodados (embora doses menores
de contraste sejam necessárias com os novos detectores). Os artefatos na imagem
podem interferir na interpretação adequada. Em particular, as imagens do tronco
encefálico e da fossa posterior são muitas vezes degradadas por artefato em faixas de
osso denso. O artefato de objetos metálicos em faixas (p. ex., preenchimentos, aparelhos
ortodônticos e clipes cirúrgicos) também pode obscurecer as anormalidades. As imagens
podem ser muito degradadas pela mobilidade do paciente.
Artefatos ósseos em faixas

(setas) comumente obscurecem
porções do tronco encefálico, da
fossa posterior e dos lobos
temporais nas TC rotineira da
cabeça.
A RM oferece diversas vantagens em relação à TC na marcha diagnóstica de pacientes
com doenças neurológicas. Sua resolução de contraste de tecido mole é superior à da
TC, e as lesões sutis ou invisíveis na TC são constantemente óbvias na imagem da RM. A
RM também permite a aquisição de imagens multiplanares nas projeções sagital, axial,
coronal e oblíqua, as quais podem ser de obtenção impossível com a TC. Além disso, a
RM produz dados sobre o fluxo sanguíneo sem a necessidade de agente de contraste e
artefatos ósseos em faixa que obscurecem lesões do tronco encefálico e cerebelo na TC
não estão presentes nas imagens da RM. Ademais, a RM não expõe o paciente à radiação
ionizante.
A maioria dos exames de RM cerebral utiliza ambas as sequências T1 e T2, pois certas
anormalidades só são evidentes em uma ou outra. Em geral, as imagens ponderadas em
T2 são de fácil identificação, pois o líquido (p. ex., líquido cerebrospinal, humor vítreo,
líquido cefalorraquidiano) é muito brilhante; o líquido no exame ponderado em T1 é
normalmente escuro. A gordura é brilhante nas ponderadas em T1, porém mais escura
nas ponderadas em T2. Porém, tanto ar quanto osso cortical são muito escuros em todas
72
Ulbra
as sequências de imagem. O tecido cerebral apresenta intensidade intermediária; vasos

podem exibir quase sinal nenhum, dependendo da velocidade do sangue corrente.
O agente de contraste clinicamente aprovado usado com mais frequência é o
gadopentetato de dimeglumina ou Gd-DTPA, referido muitas vezes como “gadolínio”
apenas, o qual é muito bem tolerado e na maioria das vezes seguro, embora seja preciso
ter cuidado com pacientes com comprometimento renal devido ao risco associado de
desenvolvimento de esclerose nefrogênica sistêmica. Sua principal utilização no SNC é
aumentar a detectabilidade da lesão “brilhando” nas condições patológicas que não têm
BHE ou que apresentam rompimento da BHE.
ARTERIOGRAFIA CEREBRAL
A arteriografia cerebral implica injeção de material de contraste hidrossolúvel na artéria
carótida ou vertebral. O material de contraste é injetado no vaso desejado por meio de
um pequeno cateter, o qual foi introduzido no corpo pela artéria femoral ou braquial. As
informações sobre a circulação capilar, venosa ou arterial do cérebro são registradas
em filmes simples seriais ou, na maioria das vezes, digitalizadas para visualização em
monitor ou armazenamento no computador.
As arteriografias cerebrais são caras (2 ou 3 vezes mais do que os exames de RM) e
constituem procedimentos relativamente mais arriscados do que os estudos
neurorradiológicos não invasivos. O principal risco do procedimento é de AVE, o qual pode
acometer 1 a cada 1.000 pacientes. O AVE durante a arteriografia cerebral ocorre em
decorrência de um evento embólico (p. ex., injeção inadvertida de ar, formação de trombo
na ponta do cateter, deslocamento de placa arteriosclerótica pela manipulação do
cateter) ou de trauma no vaso local relacionado ao cateter (como dissecções ou
oclusões).
Embora a angiografia por TC esteja amplamente substituindo o método por cateter na
maior parte das avaliações diagnósticas de rotina, a angiografia por cateter tem valor
inestimável no diagnóstico diferencial de doenças vasculares que afetam o SNC.
Especificamente, continua sendo o padrão-ouro na avaliação de vasculite, sendo
indispensável na avaliação e no tratamento de aneurismas cerebrais e certas fístulas ou
malformações vasculares intracranianas. É um auxiliar útil à imagem de corte
transversal (TC, RM, US) no exame da estenose vascular bem como da integridade da
carótida ou artéria vertebral após trauma no pescoço, em especial no cenário de déficit
neurológico agudo. Por fim, é ótima para demonstrar a anatomia vascular do cérebro,
sendo, portanto, ótima como mapa pré-operatório.
O campo da neurorradiologia intervencionista continua crescendo e exercendo impacto
considerável no diagnóstico e tratamento de certas doenças do SNC. Novos materiais e
designs de cateteres, dispositivos endovasculares recém-desenvolvidos (stents
intracranianos/ extracranianos) e um número cada vez maior de especialistas treinados
que realizam procedimentos endovasculares proporcionaram diferentes abordagens e
aplicações terapêuticas no tratamento de condições antes intratáveis. Os procedimentos
endovasculares terapêuticos e diagnósticos baseados nos princípios fundamentais da
arteriografia cerebral ganharam aceitação disseminada e, em alguns casos, rivalizam
com abordagens neurocirúrgicas tradicionais em termos de taxas de complicação,
resultados clínicos e benefícios a longo prazo.
73
Ulbra
A B
/
Arteriografia cerebral normal. A, incidência em perfil da artéria carótida
cervical. O cateter está localizado na artéria carótida comum, e o material
de contraste preenche as artérias carótidas interna (setas) e externa
(pontas de seta). B, incidência em perfil da cabeça após injeção da artéria
carótida (seta). Observe os ramos cerebral anterior (A), oftálmico (O),
comunicante posterior (CP) e cerebral médio (M).
ULTRASSONOGRAFIA
/
As principais aplicações da ultrassonografia na doença do SNC incluem obtenção de
imagem em escala de cinza e avaliação por Doppler do fluxo e da permeabilidade da
artéria carótida no cenário de aterosclerose, análise do vasoespasmo em situação de
hemorragia subaracnóidea por meio do Doppler transcraniano, exame investigativo de
anormalidades intracranianas no recém-nascido e bebê e detecção de hemorragia
intracraniana em prematuros antes da terapia de oxigenação por membrana
extracorpórea. A ultrassonografia também é usada na forma intraoperatória para
demonstrar a medula espinal e estruturas circundantes durante a cirurgia da coluna e
para definir margens de tumores e cistos durante as craniotomias.
O Doppler transcraniano é uma ferramenta recém-desenvolvida para avaliação de
distúrbios cerebrovasculares. Utiliza ondas sonoras de baixa frequência para
adequadamente penetrar no crânio e produzir formas de ondas espectrais dos principais
vasos intracranianos para análise da velocidade do fluxo, bem como da direção,
amplitude e pulsatilidade. As aplicações clínicas atuais incluem diagnóstico de
vasoespasmo cerebral, avaliação de AVE e isquemia transitória, detecção de êmbolos
intracranianos, monitoramento serial de vasculite em crianças com anemia falciforme e
exame de alterações de pressão intracraniana e fluxo sanguíneo cerebral em pacientes
com lesão cerebral ou lesões de massa.
Os exames de ultrassonografia, ainda que moderadamente caros, quase não oferecem
riscos ao paciente, não envolvem radiação ionizante e são portáteis (podem ser
realizados no leito). No entanto, a qualidade do exame e, portanto, a acurácia diagnóstica
depende do operador. Além disso, a grande dependência da ultrassonografia da presença
de uma “janela acústica” adequada pela qual o exame pode ser realizado diminui sua
utilidade no estudo do cérebro após o fechamento das fontanelas na infância. Por fim,
para o olho não treinado, as estruturas anatômicas e os processos patológicos ilustrados
pela US não são tão aparentes como as imagens de TC e RM.
74
Ulbra
A B
/
Ultrassonografia coronal (A) e sagital (B) da cabeça de um neonato. As estruturas normais
incluem corpo caloso (CC), ventrículo lateral (VL), cavo do septo pelúcido (CS), sulco
lateral (SL), terceiro ventrículo (3V), quarto ventrículo (4V), lobo temporal (LT), lobo frontal
(LF), lobo occipital (OCC), cerebelo (CER) e tálamo (T).
TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS – PET

/
A PET consiste em imagens de corte transversal geradas por computador da distribuição
e concentração local de um radiofármaco; o radiotraçador usado com mais frequência
em neurologia é o flúor (F18) – fluordesoxiglicose. A PET que utiliza esse agente fornece
a medida do metabolismo da glicose no cérebro. Quando utilizado, áreas de alta atividade
metabólica (i.e., córtex cerebral, núcleos profundos da substância cinzenta) demonstram
maior captação do radiofármaco do que as áreas de baixa atividade metabólica, como a
substância branca ou o líquido cerebrospinal, destacando-se na imagem. Os ossos do
crânio e os tecidos moles do escalpo são, na maior parte das vezes, invisíveis. Outros
radiotraçadores serão úteis na avaliação do fluxo sanguíneo cerebral regional, função de
neurorreceptores etc.
A PET oferece informações úteis no cenário de AVE, epilepsia, demência e tumores. No
momento, as duas principais indicações são a marcha diagnóstica de pacientes com
convulsões complexas parciais e identificação de recorrência tumoral em pacientes
submetidos à cirurgia, radioterapia ou ambos, para tumores cerebrais.
A PET tem se tornado, nos últimos anos, cada vez mais disponível, embora continue cara.
O custo, em grande parte, está relacionado ao preço do equipamento e da produção ou
distribuição dos radiofármacos. A principal vantagem da PET é sua extrema versatilidade,
fornecendo dados in vivo da perfusão cerebral, metabolismo da glicose, densidade do
receptor e, por fim, função cerebral. Embora os pacientes submetidos a PET sejam
expostos à radiação ionizante, o risco geral para o paciente é baixo.
Imagem axial normal

da PET do cérebro.
Áreas de atividade
elevada correspondem
à substância cinzenta
metabolicamente ativa
(setas), em especial o
córtex visual (pontas
de seta).
75
Ulbra
ANOMALIA CONGÊNITAS
As anomalias congênitas do cérebro são melhor avaliadas pela ressonância magnética,

a qual consiste no melhor exame para demonstração da anatomia intracraniana,
fornecendo excelente discriminação entre substância branca e cinzenta, visualizações
magníficas da fossa posterior e da junção craniocervical e, o mais importante, imagem
do cérebro em qualquer plano.
A RM substituiu completamente e para todos os propósitos a TC com essa indicação. A
única exceção é na avaliação de estruturas ósseas que incluem diversas anomalias
craniofaciais e na suspeita de fusão prematura das suturas cranianas.
A B
Imagem sagital e coronal ponderada em T1 da RM do cérebro Imagens axiais ponderadas em T1 e T2 da RM de um
de um recém-nascido do sexo masculino com 2 dias de idade bebê do sexo feminino, de 15 meses de idade, que
que exibe múltiplas deformidades craniofaciais, inclusive se apresenta com convulsões recém-iniciadas.
microcefalia e massa de tecidos moles na ponte nasal. Nesse caso, as imagens da RM ponderadas em T1
(Fig. A) e T2 (Fig. B) revelam tecido anormal
revestindo o ventrículo lateral (setas).
TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO (TCE)
Quando falamos de trauma cranioencefálico (TCE),

automaticamente pensamos em hemorragia
intracraniana. O sangramento intracraniano pode
ocorrer em diferentes compartimentos:
- Epidural ou Extradural
- Subdural
- Subaracnoideo
- Intraparenquimatoso / contusão cerebral hemorrágica
O hematoma epidural ocorre entre a calota craniana e a
dura-máter e tem origem mais comumente arterial (em 75% dos casos a artéria
meningeia média). Como ele ocorre entre duas estruturas rígidas, tem dificuldade de se
espalhar, o que o caracteriza com formato lentiforme ou biconvexo (lembrando um
limão). Em geral não cruza suturas craniana. Na maioria dos casos, há fratura da calota
craniana.
O hematoma subdural ocorre entre dura-máter e aracnoide e, em sua maioria, tem
origem nas veias corticais. A aracnoide é delicada e permite que o hematoma se espalhe
e acompanhe a curvatura cerebral, o que caracteriza seu formato em crescente
(lembrando uma banana).
76
Ulbra
A hemorragia subaracnóidea ocorre entra aracoide e pia-máter, ou seja, o sangue está

no espaço subaracnóideo junto com o líquor, podendo estar nos sulcos corticais ou nas
cisternas da base. Não visualizamos um hematoma localizado.
O hematoma intraparenquimatoso ou contusão cerebral hemorrágica ocorre dentro do
parênquima encefálico contra estruturas ósseas do crânio (calota e assoalho). Assim,
existem algumas áreas com maior risco de sangramento em casos de trauma grave,
como a face inferior dos lobos frontais e polos temporais anteriores. Esse tipo de
hematoma pode ser mais aparente em exames de controle, pelo aumento do
sangramento e do edema circunjacente.
HEMATOMA
EPIDURAL
HEMATOMA
SUBDURAL
SUBARACNOIDEO
INTRAPARENQUIMATOSO
HEMORRAGIA
HEMATOMA
A tomografia computadorizada é a modalidade preferencial no estudo de quase todas as

lesões cerebrais agudas. Os tempos de exame são curtos, a hemorragia intracraniana é
bem demonstrada, e as fraturas cranianas são prontamente aparentes. Os pacientes
instáveis também podem ser monitorados com facilidade. A administração intravenosa
de agentes de contraste não é necessária no cenário comum de trauma. A TC e às vezes
a RM são utilizadas com frequência cada vez maior na avaliação da lesão vascular
associada a trauma fechado ou penetrante. De modo geral, a TC é a primeira linha em
avaliação da dissecção ou laceração, em particular quando uma fratura desviada cruza
um forame vascular ou quando ocorre lesão vascular penetrante. Por vezes, a
arteriografia cerebral é realizada para investigar lesão da artéria carótida e vertebral,
em especial quando a TC e a RM são inconclusivas ou quando há previsão de tratamento
endovascular do vaso lesado.
Embora a RM não seja rotineiramente feita no cenário de trauma agudo, algumas vezes
tem valia em pacientes com déficits neurológicos não explicados pela TC da cabeça. Por
exemplo, hemorragias traumáticas do tronco encefálico são muitas vezes difíceis de
serem visualizadas na TC, mas em geral são bastante óbvias na RM. A RM também é útil
na demonstração de minúsculas lesões por cisalhamento no cérebro em caso de lesão
axonal difusa e na avaliação do cérebro no trauma cerebral remoto.
77
Ulbra
AVE HEMORRÁGICO E INFARTO CEREBRAL
O melhor exame a ser feito na maioria dos casos de suspeita de hemorragia intracraniana
aguda é a tomografia computadorizada da cabeça. Os exames de TC podem ser obtidos
rapidamente, o que permite a ágil instituição do tratamento, sendo ótimos na
demonstração de todos os tipos de hemorragia intracraniana, inclusive subaracnóidea.
Uma vez que a maioria das hemorragias subaracnóideas (HSA) não traumáticas é
secundária à ruptura de aneurisma cerebral, hoje em dia a ATC é feita de maneira
rotineira após a TC convencional, revelando HSA. Na maioria dos casos, a ATC é adequada
para a detecção e caracterização de aneurisma antes do tratamento cirúrgico ou
endovascular.
A ressonância magnética leva muito mais tempo no paciente potencialmente instável, e
a hemorragia subaracnóidea pode ser de difícil visualização. Entretanto, a RM é mais útil
no cenário subagudo ou crônico, em especial porque fornece informações sobre quando
o evento hemorrágico ocorreu. Esses dados são importantes em casos como trauma
cerebral não acidental (p. ex., abuso infantil). A RM também é muito sensível à hemorragia
petequial que, com frequência, acompanha o infarto cerebral, podendo ajudar na
identificação da causa de base da hemorragia intracraniana (p. ex., tumor, malformação
arteriovenosa, oclusão de seio dural).
A arteriografia cerebral é em geral reservada para quando a etiologia da hemorragia não
é discernível pela ATC/ARM, quando é necessário avaliar a dinâmica do fluxo de uma
lesão vascular ou para planejamento de tratamento endovascular.
Hoje em dia, a maioria dos pacientes com suspeita de infarto cerebral é submetida à TC
no cenário agudo, mesmo que os infartos sejam mostrados antes e de maneira mais
evidente na imagem da RM. Entretanto, o interesse dos médicos é saber se o AVE é
secundário a alguma condição além do infarto (p. ex., hemorragia intracraniana, tumor
cerebral) ou se o infarto é hemorrágico, pois agentes trombolíticos são contraindicados
nessa circunstância. A TC pode responder com rapidez ambas as questões. A RM,
especificamente a imagem de difusão, é capaz de detectar de maneira sensível infartos
agudos, sendo solicitada com frequência nos casos de alto grau de suspeita clínica
quando a TC inicial não é diagnóstica ou quando há suspeita de infartos no tronco
encefálico ou na fossa posterior.
A TC/ATC ou RM/ARM podem fornecer diagnóstico de imagem positivo de infarto cerebral,
revelar a extensão e a localização da oclusão do vaso, demonstrar o volume e a gravidade
do tecido isquêmico e prever o tamanho do infarto final e o prognóstico clínico. A perfusão
por TC e RM consegue revelar áreas de infarto completo (i.e., centro do infarto) e
parênquima circundante potencialmente viável em risco de infarto (penumbra
isquêmica).
A ultrassonografia e a arteriografia cerebral também podem ser empregadas em
situação de AVE e ataque isquêmico transitório para identificar oclusões ou estenoses
vasculares; de modo geral, esses exames são reservados para pacientes que poderiam
ser candidatos a endarterectomia carotídea. Os exames funcionais (SPECT e PET)
também são usados em pacientes com sintomas de AVE para descobrir regiões do
cérebro em risco de infarto. Esses estudos não se encontram amplamente disponíveis e,
portanto, não entram no algoritmo de imagem para a maioria dos pacientes com AVE.
78
Ulbra
A B
Nesse caso, a imagem axial da RM ponderada em T2 (Fig. A) revela áreas de aumento de

sinal em T2 (setas), correspondendo a edema no cerebelo. A imagem sagital ponderada
em T1 (Fig. B) revela cerebelo edemaciado, bem como herniação transtentorial para cima
(pontas de seta) e tonsilar para baixo (seta curva) do tecido cerebelar. Observe também
a compressão do tronco encefálico (setas pequenas) e quarto ventrículo (asterisco).
Essas alterações são compatíveis com infarto cerebelar recente com compressão do
tronco encefálico causada pelo cerebelo edemaciado
Nesse caso, a TC axial demonstra uma grande

hemorragia intraparenquimatosa hiperdensa
centralizada no gânglio basal à direita (seta
preta), com edema circundante e efeito de massa
(setas duplas brancas). Presença de extensão
intraventricular da hemorragia (pontas de seta)
com aprisionamento do ventrículo lateral
esquerdo secundário ao desvio da linha média
(seta branca única). É mais provável que isso seja
secundário à hipertensão conhecida do paciente.
ANEURISMAS
Embora a arteriografia cerebral seja tradicionalmente considerada o padrão-ouro na
avaliação do aneurisma cerebral, a ATC (angiografia por tomografia computadorizada)
tem suplantado a arteriografia por cateter como modalidade de primeira linha para
detecção de aneurisma. A literatura atual varia ligeiramente, entretanto, relata-se que a
ATC possui excelente sensibilidade, bem como alta especificidade. Na maioria dos casos,
a ATC é adequada para o planejamento do tratamento cirúrgico ou endovascular. Se a
ATC não consegue identificar um aneurisma suspeito após HSA, a arteriografia cerebral
é realizada, a qual não apenas permite a identificação do aneurisma, como também
fornece outras informações pré-operatórias essenciais como orientação do aneurisma,
presença de vasoespasmo, localização de vasos adjacentes e circulação intracraniana
colateral. A arteriografia também ajuda a determinar qual aneurisma sangrou quando
mais de um está presente. Conforme antes mencionado, os neurorradiologistas
intervencionistas podem tratar aneurismas, em geral em pacientes não cirúrgicos, por
meio da colocação de material trombótico (ex., molas) no próprio aneurisma por
abordagem endovascular.
Ainda que a maioria dos pacientes com aneurismas cerebrais sintomáticos se apresente
com hemorragia subaracnóidea, alguns aneurismas agem como massas intracranianas.
79
Ulbra
Essas situações normalmente justificam a avaliação por RM como o primeiro exame. O

mesmo é muitas vezes verdade para os aneurismas da artéria comunicante posterior (os
quais podem produzir sintomas relacionados ao terceiro par de nervo craniano
adjacente) ou aqueles que emergem da artéria carótida interna conforme percorre o seio
cavernoso (o que pode afetar qualquer um dos nervos cranianos que repousam nessa
estrutura, inclusive os pares III, IV, V ou VI).
A maioria dos aneurismas cerebrais, como o caso acima, é de aneurismas saculares ou berry. Essas dilatações arteriais
focais tendem a ocorrer em pontos da ramificação arterial cerebral. De modo geral, os aneurismas intracranianos são
assintomáticos até seu rompimento, momento em que o paciente frequentemente se apresenta com forte cefaleia
resultante da hemorragia subaracnóidea. A grande maioria das HSA é decorrente da ruptura do aneurisma e a TC é ótima
na demonstração de HSA.
MALFORMAÇÕES VASCULARES
Muitas vezes, pacientes com malformação vascular (ex., malformação arteriovenosa,
angioma cavernoso ou telangiectasia capilar) buscam auxílio médico após uma convulsão
ou hemorragia intracraniana. Nesse cenário, o primeiro exame a ser feito é a TC (para
rastrear hemorragia intracraniana) ou RM. Embora a hemorragia intracraniana seja
normalmente bastante evidente na TC, a malformação vascular propriamente dita pode
ser de difícil, quando não impossível, visualização, a não ser que material de contraste
intravenoso seja administrado.
A RM, porém, é muito sensível na detecção de malformações vasculares, hemorrágicas
ou não. A escolha do exame inicial para avaliação da malformação vascular pode ser
difícil. Em geral, os pacientes são submetidos à TC da cabeça sem contraste para
investigar hemorragia intracraniana quando chegam à emergência. Em seguida é feita
uma ATC, especialmente se houver suspeita de malformação arteriovenosa (MAV). Caso
contrário, a TC de cabeça é seguida por RM realçada com gadolínio para melhor
caracterização dos achados da TC.
Se houver suspeita de malformação arteriovenosa verdadeira de alto fluxo pelos
aspectos clínicos ou da imagem de corte transversal, a arteriografia cerebral é realizada.
Em contraste com os aneurismas cerebrais, a angiografia por cateter ainda é realizada
de forma rotineira na avaliação de MAVs, pois fornece detalhes acerca da dinâmica do
fluxo dentro da MAV e demonstra certas características anatômicas necessárias antes
do início do tratamento.
80
Ulbra
As malformações vasculares podem ser divididas em quatro grandes tipos:

malformações arteriovenosas verdadeiras, hemangiomas cavernosos, angiomas
venosos e telangiectasia capilar. As MAVs (malformações arteriovenosas verdadeiras)
são lesões congênitas que consistem em um emaranhado de vasos sanguíneos anormais,
em geral no parênquima cerebral, supridas por artérias cerebrais aumentadas e
drenadas por veias dilatadas e tortuosas. Por não haver parênquima cerebral normal
interveniente para o sangue fluir, o sangue é rapidamente desviado do lado arterial para
o venoso. Esse desvio é demonstrado de maneira acentuada na arteriografia cerebral.
Com frequência, os pacientes com MAV se apresentam com hemorragia intracraniana ou
convulsões. A RM ou a TC com contraste é capaz de mostrar os canais vasculares
tortuosos da maioria das MAVs, embora a arteriografia cerebral seja o estudo definitivo
nessa condição. As outras malformações vasculares intracranianas têm aparência muito
característica na RM, embora sejam frequentemente invisíveis na arteriografia cerebral.
Pacientes com essas malformações de “baixa-pressão” podem se apresentar com
cefaleias, convulsões ou, raramente, hemorragia intracraniana. Muitas dessas lesões, no
entanto, são descobertas de maneira incidental na RM feita por outras razões.
A B C
A TC sem contraste (Fig. A) revela uma massa lobulada e hiperdensa (setas pretas) centralizada no
lobo occipital direito médio com apagamento do corno occipital direito. A imagem axial da RM
ponderada em T2 (Fig. B) mostra um nicho de baixo sinal vascular “vazio de fluxo” (pontas e seta
brancas) no lobo occipital, com uma veia de drenagem mais proeminente se estendendo para a
cisterna quadrigeminal (seta branca). A angiografia por cateter subsequente (Fig. C) da artéria
vertebral direita (seta curva) confirma a lesão vascular de alto fluxo com um emaranhado de vasos
(setas pretas duplas) e opacificação venosa precoce (pontas de seta), tudo característico de
malformação arteriovenosa.
TUMORES CEREBRAIS E CONDIÇÕES SIMILARES

O melhor exame a ser solicitado no cenário de suspeita de tumor cerebral é a RM com
contraste, válido para neoplasias primárias, bem como para doença metastática. A RM é
especialmente útil na identificação de tumores da região pituitária, tronco encefálico e
fossa posterior, inclusive o ângulo cerebelopontino.
Embora a RM seja o exame preferencial para neoplasias intracranianas, muitas vezes é
complementada pela TC, a qual pode oferecer importantes informações antes do
tratamento não fornecidas pelas imagens da RM. Por exemplo, a TC pode demonstrar
calcificação de tumor, às vezes um fator útil na diferenciação entre os tipos de neoplasias.
Além disso, a TC é ótima na identificação de destruição óssea nas lesões na base do
crânio.
81
Ulbra
Na maioria dos centros médicos, a RM é feita para avaliar a resposta do tumor cerebral
ao tratamento. A imagem anatômica é muitas vezes complementada por algum tipo de
imagem fisiológica que inclui a perfusão por RM, espectroscopia por RM e PET. A perfusão
por RM, a ERM e a PET são capazes de diferenciar tumor recorrente de necrose tecidual
pós-radiação, a qual pode mimetizar tumor na RM ou TC. A perfusão por RM também
fornece informações funcionais a respeito da densidade vascular (neovascularização) de
um tumor, o que pode ajudar a prever o grau do tumor ou ajudar a guiar um potencial
local de biópsia.
Atualmente, a arteriografia cerebral é raramente realizada na avaliação de tumor
cerebral, exceto para mapear o suprimento sanguíneo de tumores muito vasculares (i.e.,
angiofibromas juvenis, paragangliomas) em fase pré-operatória. Tais lesões podem
também ser embolizadas antes da cirurgia para minimizar a perda de sangue
intraoperatória por meio da injeção de vários materiais nos vasos que nutrem a lesão a
fim de promover sua oclusão.
A B C
Nesse caso, a imagem sagital ponderada em T1 antes da administração de contraste revela uma massa
extra-axial de convexidade frontal esquerda (Fig. A, setas). Essa massa, de aparência homogênea e
margens regulares, é isointensa em relação à substância cinzenta normal (Fig. A) e algumas vezes
difícil de ser diferenciada do tecido cerebral normal nas imagens ponderadas em T1 sem realce por
contraste. Na imagem ponderada em T2, a massa tem aparência heterogênea, mas é
predominantemente isointensa em relação à substância cinzenta (Fig. B). A massa é circunscrita por
um fino aro (pseudocápsula) de sinal aumentado em T2 (setas longas), bem como marginalizada por
uma banda de localização mais periférica de hiperintensidade de sinal em T2 ao longo das bordas medial
e posterior (setas curtas).Há distorção do parênquima cerebral adjacente, com compressão do
ventrículo lateral esquerdo e leve desvio das estruturas da linha média para a direita. Após a
administração intravenosa de GdDTPA, a massa realçou de maneira uniforme (setas), e as caudas durais
foram visualizadas (pontas de seta), permitindo sua fácil identificação (Fig. C). Essas características são
típicas de meningioma.
INFECÇÃO
As infecções intracranianas são melhor avaliadas pela imagem de RM com contraste.
Abscessos, cerebrites, empiemas subdurais e outros processos inflamatórios ou
infecciosos são muito bem demonstrados. A RM é especialmente útil na avaliação de
pacientes portadores da Aids.
Não apenas permite a identificação de infecções secundárias (p. ex., toxoplasmose,
criptococose, leucoencefalopatia multifocal progressiva), como também é bastante
sensível às alterações da substância branca produzidas pelo vírus da imunodeficiência
82
Ulbra
humana. A TC é menos sensível do que a RM na detecção de infecções intracranianas e

deve ser reservada para pacientes contraindicados à RM. A arteriografia cerebral é
apenas válida em uma situação particular, suspeita de vasculite.
O envolvimento de artérias e arteríolas cerebrais nessa condição requer arteriografia
para confirmação do diagnóstico.
Nesse caso, a RM com contraste revela
lesão realçada em forma de anel (seta)
no lobo parietal esquerdo com
diminuição do sinal circundante em T1
(Fig. A). Sinal anormal de difusão está
presente na imagem da difusão
correspondente (Fig. B) no aspecto
central da lesão, compatível com área de
restrição da mobilidade de água. A
história do paciente é compatível com
infecção intracraniana, e os achados da
A B RM indicam abscesso.
DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS, DA SUBSTÂNCIA BRANCA

E METABÓLICAS ADQUIRIDAS E HEREDITÁRIAS
Assim como na suspeita de infecções intracranianas, esse grande e diversificado grupo

de doenças é melhor avaliado pela RM, a qual detecta de forma sensível as anormalidades
da substância branca. De fato, uma das primeiras claras indicações para RM foi
constatada na marcha diagnóstica da suspeita de esclerose múltipla. Embora as
anormalidades cerebrais nessas condições possam ser bastante óbvias na imagem da
RM, existe um problema: muitas dessas condições mostram-se de maneira muito similar,
e o diagnóstico exato pode não ser possível. Em pacientes com demência e suspeita de
doença neurodegenerativa, a PET é atualmente o procedimento de escolha para a
avaliação diagnóstica.
Imagem parassagital ponderada em T1 (A) e axial
ponderada em T2 e FLAIR (B) de uma mulher de 48
anos de idade que se apresenta com história de
fraqueza e alterações visuais. Nesse caso, as
imagens sagital ponderada em T1 e axial FLAIR da
RM (Fig. A e B) revelam múltiplos focos de sinal
anormal na substância branca periventricular
(setas). Essas lesões são bem características de
esclerose múltipla. As dificuldades visuais do
paciente eram decorrentes de neurite óptica, um
A B problema presente na esclerose múltipla.
CONVULSÃO E EPILEPSIA
A convulsão é uma indicação clínica comum para a obtenção de imagem do cérebro, em
particular no cenário emergencial. A TC é a melhor modalidade para investigar múltiplas
causas de convulsão, inclusive hemorragia, lesão de massa ou malformação vascular. A
TC também é muito útil para avaliar trauma secundário que possa ocorrer durante a
convulsão. Muitas vezes, a RM é subsequentemente realizada, dependendo de vários
83
Ulbra
fatores que incluem a idade do paciente, a apresentação clínica e o tipo de convulsão ou

em caso de epilepsia. A RM é superior à TC na avaliação da anatomia fina do cérebro
devido a excelente contraste dos tecidos moles e ausência de artefatos de endurecimento
do feixe, bem como sua capacidade multiplanar. Protocolos de RM particulares são
utilizados para discriminar as estruturas hipocampais e para detectar outros focos
epileptogênicos, inclusive diversas malformações corticais, neoplasias e malformações
vasculares.
Em caso de epilepsia refratária a tratamento médico, os pacientes podem buscar cirurgia
para tratamento mais definitivo. Durante o planejamento cirúrgico, imagens funcionais
adicionais incluem as da SPECT ictal e PET interictal. Esses estudos ajudam a confirmar
um foco epileptogênico suspeito, o qual demonstra aumento da atividade durante ou
imediatamente após a convulsão (SPECT) contra diminuição da atividade metabólica
entre as convulsões (PET). Com frequência, a arteriografia cerebral é realizada antes da
cirurgia de epilepsia a fim de estabelecer a dominância cerebral por meio da injeção
intracarotídea de amital sódico (teste de Wada). Após a injeção de amital na artéria
carótida interna, a função no hemisfério cerebral correspondente é temporariamente
deprimida, permitindo a realização de testes neurológicos da memória e linguagem no
hemisfério contralateral.
A B C
Coronal FAST multiplanar inversion recovery (FMPIR) da RM (A), imagem axial da SPECT ictal (B) e coronal da
PET interictal (C) de uma mulher de 34 anos de idade com história de longo prazo de epilepsia refratária a
tratamento médico que se apresenta com frequência das convulsões cada vez maior. Coronal FMPIR MRI (Fig.
A) demonstra atrofia acentuada do hipocampo esquerdo com perda da arquitetura laminar normal (ponta de
seta branca). A SPECT ictal (Fig. B) revela aumento da captação do radiotraçador no lobo temporal medial
esquerdo (setas duplas), ao passo que a PET interictal (Fig. C) mostra diminuição da atividade metabólica no
lobo temporal esquerdo (seta preta). A constelação dos achados é altamente sugestiva de esclerose temporal
mesial. A atrofia cerebelar pronunciada (Fig. A) nesse caso é resultante do uso de fármaco anticonvulsivante de
longa data (setas brancas).
84
PEDIATRIA Liga de Radiologia e
Ulbra
PEDIATRIA:
INTRODUÇÃO
“Nunca é demais ressaltar que há uma grande preocupação na formação dos futuros
radiologistas pediátricos, pautada no sentido de orientar e estimular o exercício da
prática médica para que os exames complementares essenciais ao diagnóstico e
tratamento das condições pediátricas obtenham o máximo de benefício frente ao menor
risco possível, evitando que a criança seja exposta desnecessariamente a situações de
risco imediato e futuro, preservando a criança ou o adolescente de situações
desnecessárias de sofrimento físico ou de quaisquer agravos psicológicos evitáveis.” 1
A radiologia Pediátrica compreende diagnóstico por imagem do feto, do recém-nascido,
do lactente, da criança e do adolescente. À medida que a criança se aproxima da idade
adulta, os padrões de doença tornam-se mais similares àqueles da vida adulta.
IMAGE GENTLY:
É uma campanha educativa que pode ser traduzida como “Imagem segura de alta
qualidade em todos os métodos de diagnóstico por imagem que utilizam radiação
ionizante na população pediátrica”.
De modo geral, as principais diretrizes são:
- Utilizar radiação ionizante apenas quando há um benefício diagnóstico bem estabelecido
- Usar a menor quantidade de radiação para a obtenção da melhor qualidade de imagem
atendendo as normas internacionais da boa prática
- Utilizar outros métodos diagnósticos em imagem, como a ultrassonografia (US) ou a
ressonância magnética (RM), quando aplicáveis e possíveis
- Estudar somente a área de interesse
- Evitar múltiplos exames radiológicos de investigação não direcionada
- Incentivar o controle da exposição da radiação por meio da personalização e do uso de
dosímetros na infância
- Incentivar os pais e famílias no cuidado no armazenamento dos exames com o objetivo
de evitar a repetição
CRIANÇAS NÃO SÃO PEQUENOS ADULTOS!
HÁ VARIAÇÃO DO ASPECTO RADIOGRÁFICO NORMAL COM A IDADE;
DIFERENTES IDADES = DIFERENTES DOENÇAS
1
VALENTE, Marcelo et al. Radiologia pediátrica: quando o diagnóstico deve ser"" amigo"" da criança. Radiologia Brasileira, 2012.
85
Ulbra
TÓRAX
Ultrassom do tórax:
Útil para confirmar a presença de um derrame pleural, descrevendo o caráter subjacente
do derrame pleural e da doença do espaço aéreo subjacente. Se houver numerosas
adesões presentes no derrame pleural, é pouco provável que seja derrame tuberculoso.
O ultrassom também ajuda a marcar a posição na parede torácica onde um aspirado
pleural deve ser realizado.
Tomografia computadorizada de tórax:

A tomografia computadorizada não é recomendada no diagnóstico de rotina em crianças.
A razão é que a tomografia computadorizada de tórax resulta em alta exposição à
radiação que pode aumentar o risco de desenvolver uma doença maligna.
Varredura por ressonância magnética do tórax:

Atualmente, o papel desta investigação ainda está no estágio de pesquisa do
desenvolvimento, mas é muito promissor no futuro, por sua ausência de radiação.
Radiografias:
É indicado usar duas incidências, pois são complementares. As incidências são:
▪ Perfil: mostra o mediastino, as bases pulmonares, e a melhor localização de lesões
previamente identificadas no PA.
▪ AP, em decúbito, é a mais usada: há um aumento da área cardíaca e largura
mediastinal; é pior para diagnóstico de derrame pleural (DP) e pneumotórax.
▪ PA: Essa posição possibilita que a escápula fique fora do campo visual e o coração
fique com um tamanho mais próximo do tamanho real por ser anterior e estar em
contato com o filme.
ÍNDICE CARDIOTORÁCICO É SEMPRE MAIOR EM RN (0,6)
A radiografia de tórax normal na infância varia com a idade, como pode ser observado
nas imagens abaixo.
Criança de 3 anos com radiografia de tórax normal Criança de 12 anos com radiografia de tórax normal
86
Ulbra
TIMO
O timo normal muitas vezes apresenta sua avaliação prejudicada na

radiografia de tórax dos recém-nascidos e lactentes, podendo ser
interpretado erroneamente como alargamento do mediastino ou
aumento da área cardíaca.
Sinal do barco a vela: se observa o lobo tímico direito com

aspecto triangular, com base nitidamente demarcada pela
fissura menor.
Sinal da incisura: junção normal do timo e silhueta cardíaca.
OBS: é importante estar atento a algumas situações de estressse

como cardiopatias, sepse e desnutrição, que podem levar a Sinal do barco a vela
rápida involução do timo, durante a fase de recuperação o timo
cresce muito rapidamente, efeito chamado de rebote tímico.
Achado muito frequente em radiografias de contorle.
Sinal da incisura
As imagens acima são de uma criança em pós operatório de cirurgia cardíaca, podendo ser
observada opacidade súbita no ápice do tórax no mediastino superior. Suspeitou-se que era o timo.
Para confirmar o diagnóstico, utilizou-se um ultrassom para verificar se o tecido tinha as mesmas
características do timo. Após isso, confirmou-se que a massa era a glândula.
CONSOLIDAÇÃO PULMONAR
A consolidação pulmonar é um sinal de doenças respiratórias caracterizada por

substituição do ar alveolar por líquido (como transudato, exsudato ou tecido conjuntivo),
lesionando a área.
Aspectos radiológicos:
- Opacidade mal definida.
- Distribuição segmentar ou lobar.
- Coalescência.
- Mudança rápida.
- Distribuição de asa de borboleta. Consolidação por pneumonia do lobo pesado
87
Ulbra
ATELECTASIA
Atelectasia ou colapso pulmonar é o colapso de um segmento do pulmão alterando a

relação ventilação/perfusão.
Sinais radiológicos:
- Perda de volume.
- Deslocamento das fissuras.
- Aproximação dos vasos.
- Opacidade.
- Desvio do mediastino. Atelectasia do lobo médio por aspiração de corpo
- Hiperinsuflação compensatória. estranho, assimetria na vascularização e na
transparencia do hemitórax direito em relação ao
- Elevação da cúpula diafragmática.
esquerdo, hipertransparência e hipovascularização
- Aproximação dos arcos costais. do lobo médio.
PNEUMONIA
Pneumonia viral Pneumonia bacteriana

- Processo central, bilateral, com faixas de atelectasia - Distribuição lobar
Pneumonia redonda
TUBERCULOSE
Tuberculose de tipo
adulto grave em
uma criança de 10
anos de idade. A
imagem radiológica
é caracterizada
pelo envolvimento
do lobo superior
com cavitação.
Obstrução brônquica (brônquio fonte esquerdo) Tuberculose de tipo adulto grave

88
extrínseca causada por tuberculose devido a uma em uma criança de 10 anos.
linfonodomegalia com calcificações.
Ulbra
DERRAME PLEURAL
Exemplo de uso de ultrassonografia para derrame pleural. A

imagem A mostra uma TC com um derrame pleural homogêneo,
enquanto a ultrassonografia – imagem B – mostra o mesmo
Grande derrame pleural. A compressão
derrame de uma forma menos homogênea e mais precisa.
do pulmão subjacente é vista na zona
inferior medial. A compressão pulmonar
não representa a doença pulmonar
subjacente.
ABDOME
A patologia mais frequente infantil é a obstrução intestinal dividida em alta e baixa,
dependendo da altura em que ocorre a obstrução. Ambos os casos podem ser analisados
através de raio-x ou ultrassonografia.
Obstrução intestinal alta Obstrução intestinal alta

- Hipertrofia pilórica - Invaginação (intussuscepção) intestinal
- Atrésia duodenal ou jejunal - Doença de Hirschsprung
- Má rotação intestinal - Apendicite
ESTENOSE HIPERTROFICA DO PILPORO

Estenose hipertrófica do piloro é uma condição comum em infantes com 2-12 semanas
de idade e cuja causa permanece desconhecida. O diagnóstico clínico baseia-se na
história de vômitos não-biliosos em jato, sinais de hiperperistalse gástrica e tumor
pilórico palpável ao exame físico.
89
Ulbra
As principais alterações da estenose pilórica nas radiografias simples consistem em:
- Dilatação gástrica marcante.

- Inexistência de bulbo duodenal cheio de ar.
- Conteúdo gástrico espumoso e moteado.
- Escassez ou ausência de ar no intestino delgado e no intestino grosso.
- Pneumatose gástrica (rara), ou mesmo um aspecto normal.
- Alongamento e estreitamento persistentes do canal pilórico (2 a 4 cm de comprimento).
- Sinal do ombro: impressão convexa da musculatura pilórica na porção
distal do antro gástrico preenchido por bário. Devido ao ângulo
ascendente da contratura muscular pilórica, a porção superior do antro
distal está mais comprimida que a inferior.
- Sinal do mamilo pilórico: corresponde a uma evaginação com aspecto
mamiliforme, observada entre a porção distal da pequena curvatura e o
pseudotumor pilórico comprimindo o antro (ombro superior), conseqüente à peristalse
antral que cessa neste ponto.
- Sinal do colar ou do cordão: passagem de pequena coluna (raia) de
bário pelo canal pilórico, sem peristalse e constantemente estreitado,
curvado discretamente em sentido cefálico.
- Sinal do bico: forma-se quando o meio de contraste entra no canal
pilórico proximal concentricamente estreitado, formando um “bico
cônico” central entre os “ombros” da musculatura hipertrofiada, cujo
ápice direciona-se para o canal pilórico.
- Sinal do duplo/triplo trilho: ocorre quando a compressão do piloro
alongado provoca retenção de bário entre as dobras de mucosa
redundante, sendo visualizado como dois ou mais “trilhos”, em vez de
um único lúmen.
- Sinal de Kirklin ou do cogumelo / guarda-chuva: corresponde a uma
endentação convexa na base do bulbo duodenal, causada pela
musculatura pilórica hipertrofiada, determinando um aspecto de
guarda-chuva ou cogumelo ao bulbo. É observado em cerca de 50% dos
pacientes e sua presença depende da passagem do meio de contraste
suficiente para preencher o bulbo duodenal.
- Sinal do diamante ou recesso de Twining: é uma imagem de adição ou nicho triangular,
transitório, em forma de tenda, na porção média do canal pilórico, com o ápice
inferiormente orientado. Corresponde a um abaulamento da mucosa entre dois feixes
musculares separados e hipertrofiados, no lado da grande curvatura do canal pilórico.
90
Ulbra
- Sinal da lagarta: formado por ondas peristálticas sincrônicas,

vigorosas, visualizadas seqüencialmente ao longo do estômago, que
recebem a denominação de “caterpillar sign”, em analogia a uma lagarta
em movimento.
- Refluxo gastroesofágico: é um achado associado comum, porém
inespecífico.
- Distensão gástrica: é ocasionalmente visualizada, devido à grande
dificuldade de esvaziamento do conteúdo gástrico
OBS: O diagnóstico da estenose pilórica nunca deve ser feito com base
apenas em radiografias simples. As alterações, nestas, não conseguem
descartar efetivamente o piloroespasmo, principal diagnóstico
diferencial, que não é um problema cirúrgico
ATRESIA DUODENAL
Atresia é a causa mais importante de obstrução duodenal e provavelmente seja
decorrente de falência na recanalização duodenal, aproximadamente entre a nona e a 11ª
semanas de gestação.
O achado radiográfico clássico é o "sinal da dupla bolha", estando a maior bolha no lado
esquerdo (estômago) e a outra, menor, à direita (duodeno proximal). Importante salientar
que este sinal é diagnóstico de obstrução, mas não necessariamente de atresia. Ausência
de ar além da segunda bolha é geralmente diagnóstico de atresia e neonatos, mostrando
forte evidência de completa obstrução duodenal; raramente necessitam de outras
avaliações radiográficas.
O estudo contrastado não fornece informação adicional alguma e há risco potencial de
aspiração de bário.
Raio-x a esquerda e ultrassom a direita com achados característicos de atrésia

duodenal; presença do “Sinal da bolha dupla”
91
Ulbra
ATRESIA INTESTINAL (JEJUNOILEAL)
Atresia é a mais comum causa de obstrução intestinal congênita

e corresponde a cerca de um terço de todos os casos de
obstrução intestinal nos recém-natos. Considera-se que as
atresias jejunais e ileais sejam resultantes de falha de
recanalização do estágio sólido do tubo intestinal ou de insulto
vascular durante o desenvolvimento dessas estruturas.
Na radiografia, estas atresias são caracterizadas pela presença
de alças intestinais delgadas dilatadas, frequentemente
associadas a níveis hidroaéreos. Não há gás na porção inferior
do abdome nas atresias jejunais e o aumento do conteúdo Atresia jejunal, característica
abdominal é refletido em flancos distendidos e hemicúpulas da tripla bolha, é um aumento
do estômago, duodeno e jejuno.
diafragmáticas elevadas.
O "Sinal do segmento intestinal bulboso", representado por uma alça dilatada
imediatamente proximal ao local da atresia (devido à impactação prolongada do conteúdo
intestinal) com terminação curvilínea pode ser evidente em alguns casos.
MÁ ROTAÇÃO INTESTINAL / VOLVO

Volvo é a torção de um órgão oco em torno de seu ponto de inserção, o que ocorre mais
frequentemente quando uma parte do intestino gira em torno de si mesma e
do mesentério que a sustenta, resultando em uma obstrução intestinal. O volvo do
intestino médio ocorre em pessoas (geralmente bebês) predispostas em decorrência
da malformação conhecida como má rotação intestinal.
O diagnóstico é melhor feito através da tomografia computadorizada, embora muitas
vezes a identificação seja feita incidentalmente através de exames efetuados por outros
motivos.
Entre os achados característicos da má rotação intestinal, estão o “Sinal do redemoinho”,
que mostra as estruturas do mesentério do intestino delgado em volta dos vasos
mesentéricos, e o “Sinal do saca-rolhas”.
Tomografia computadorizada contrastada Radiografia com contraste evidenciando

com a presença do Sinal do redemoinho e o sinal do saca-rolhas.
de ingurgitamento de vasos mesentéricos
92
Ulbra
INVAGIUNAÇÃO INTESTINAL
Na invaginação intestinal uma porção do intestino se invagina dentro de outra. A faixa
etária é de 3 meses a 3 anos, sendo mais frequente no sexo masculino. A etiologia 90% é
idiopática e a localização habitual é 90% dos casos ileocólica.
Ultrassom que confirma o diagnóstico da

invaginação intestinal.
Raio-x, as setas mostram a invaginação do

íleo terminal na alça ascendente o que
causa a imagem radiopaca
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
Na doença de Hirschsprung (DH) ou megacólon

agangliônico congênito, uma parte do intestino grosso
não dispõe da rede nervosa que controla as contrações
rítmicas do órgão. Sintomas de obstrução intestinal
estão presentes.
OBSTRUÇÃO DA JUNÇÃO URETEROPÉLVICA
Obstrução da junção ureteropélvica é a causa mais comum de massas abdominais em

paciente pediátrico.
Raio-X, rim esquerdo muito

maior, parênquima renal já
apresenta danos
93
Ulbra
NEFROBLASTOMA (TUMOR DE WILMS)
Nefroblastoma, ou tumor de Wilms, é o tumor renal mais comum em crianças, com pico
de incidência de 3 a 4 anos.
TC, o ponto vermelho mostra uma

massa mais heterogênea no rim direito,
o tumor pode distribuir através das
veias renais
NEUROBLASTOMA
Neuroblastoma é um tumor maligno originado da má formação da crista neural primitiva,
localizado na glândula supra-renal – na maior parte dos casos. Tumor agressivo, atinge
crianças com menos de dois anos.
Ultrassom do rim direito com uma massa concentrada no polo superior,

atingindo a glândula supra-renal.
TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)
Os tumores do sistema nervoso central (SNC) constituem a segunda neoplasia maligna

mais frequente na criança, correspondendo 15 a 20% de todas as neoplasias da infância
e adolescência. A maioria desses tumores está localizada na fossa posterior (50-60%),
região denominada infratentorial. Os sinais e sintomas clínicos de uma criança com
tumor cerebral irão depender da idade e da localização do tumor.
Os tumores de fossa posterior geralmente causam obstrução da circulação liquórica, que
por sua vez, ocasiona quadro de hidrocefalia e hipertenção intracraniana (HIC).
Os tumores de localização supratentorial geram sintomas ao realizarem um efeito de
massa nas estruturas vizinhas, podendo acarretar convulsões e anormalidades focais.
94
Ulbra
Astrocitoma pilocítico, tumor com origem no cerebelo que comprime o quarto ventrículo, crescimento lento e com
bom prognóstico. Faixa etária dos 5 aos 15 anos.
RM - Ependinoma, lesão mais heterogênea também localizada no TC - Meduloblastoma, localizado no

quarto ventrículo. quarto ventrículo
Gliomas difusos na linha média são tumores astrocíticos de alto grau.

Esses tumores englobam os gliomas pontinos intrínsecos difusos, que
são tumores agressivos e tipicamente letais que infiltram o tronco
cerebral com extensão rostral no hipotálamo e no tálamo e que
infiltram a medula e a medula espinhal inferiormente. Crianças com
neurofibromatose tipo 1 têm maior risco de desenvolver esses
tumores.
95
Ulbra
HIDROCEFALIA CONGÊNITA
A hidrocefalia congênita afeta 1 a cada 1000 nascimentos. A criança nasce com esse
problema devido a fatores genéticos que levam a má formação do sistema nervoso
central ou associada a uma infecção materna durante a gestação, como rubéola, sífilis,
citomegalovírus, toxoplasmose, entre outros. A causa mais comum é um bloqueio na
circulação do líquor.
Hidrocefalia, com dilatação dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo, quarto ventrículo no
tamanho normal, portanto o que impede o fluxo do líquor é o aqueduto mesencefálico.
RM - T2 e Flair. Hidrocefalia: apresenta uma dilatação acentuada dos

ventrículos laterais.
RM em T2 em corte sagital. Mesmo paciente do
caso da figura 40, esse corte mostra que não
há ligação entre o terceiro e quarto ventrículo.
Além disso, há aumento dos ventrículos
laterais, afilamento e estiramento do corpo
caloso.
96
Ulbra
OSSOS E FRATURAS
A idade óssea representa o estágio do desenvolvimento em que a criança se encontra e
é avaliada através das fases dos centros de ossificação do organismo.
Atualmente, utiliza-se apenas uma radiografia da mão e do punho. O método de análise
mais utilizado é o atlas de Greulich & Pyle elaborado em 1950. Existe também o de Eklöf
& Ringertz, criado em 1967, que se baseia em medidas de 10 centros ósseos da mão e
punho, o qual permite uma avaliação computadorizada por meio do seu programa, o que
facilita o cálculo.
Centros de Ossificação da mão e punho, numerados segundo a sequência de formação de acordo com Greulich & Pyle:
1. Capitato (Grande Osso);
2. Hamato (Ganchoso);
3. Epífise distal do rádio;
4. Epífise da falange proximal do terceiro dedo;
5. Epífise da falange proximal do segundo dedo;
6. Epífise da falange proximal do quarto dedo;
7. Epífise do segundo metacarpo;
8. Epífise da falange distal do primeiro dedo;
9. Epífise do terceiro metacarpo;
10. Epífise do quarto metacarpo;
11. Epífise da falange proximal do quinto dedo;
12. Epífise da falange média do terceiro dedo
13. Epífise da falange média do quarto dedo;
14. Epífise do quinto metacarpo;
15. Epífise da falange média do segundo dedo
16. Triquetral;
17. Epífise da falange distal do terceiro dedo;
18. Epífise da falange distal do quarto dedo;
19. Epífise do primeiro metacarpo;
20. Epífise da falange proximal do 1º dedo;
21. Epífise da falange distal do quinto dedo;
22. Epífise da falange distal do segundo dedo;
23. Epífise da falange média do quinto dedo;
24. Semilunar;
25. Trapézio;
26. Trapezóide;
27. Escafóide;
28. Epífise distal da ulna.
Comparação do crescimento ósseo em crianças com diferentes idades:
3 anos 4 anos 6 anos 12 anos

97
Ulbra
30% das fraturas em crianças são secundárias a um trauma não acidental, como:
violência e abuso.
Fratura de fêmur Fratura da lâmina epifisária Fraturas do crânio em uma

da tíbia. Indicativo de maus criança de 10 meses
tratos
98
GINECOLOGIA Liga de Radiologia e
Ulbra
GINECOLOGIA:
INTRODUÇÃO
Os exames de imagem exercem um papel fundamental no diagnóstico de doenças

ginecológicas. Com o avanço tecnológico, as técnicas foram aprimoradas e assim,
tornou-se possível um maior detalhamento na observação das patologias em todas as
áreas. Na ginecologia, em específico, os exames utilizados com maior freqüência, são a
ultrassonografia, a ressonância magnética, a tomografia computadorizada e a
mamografia.
Durante as diferentes fases da vida, a mulher pode ficar suscetível a certas doenças,
dessa forma, é essencial monitorar regularmente a saúde ginecológica com os exames
de rotina, onde inclui-se os exames radiológicos. Esses que representam um
crescimento muito significativo na área da saúde, devido à capacidade de obter-se
diagnósticos precoces e também, de se avaliar o melhor tratamento para determinadas
doenças.
ENDOMETRIOSE
A endometriose é caracterizada pela presença de tecido funcional semelhante ao
endométrio localizado fora da cavidade uterina, mais comumente no peritônio pélvico,
nos ovários e septo retovaginal e, mais raramente, no pericárdio, pleura e sistema
nervoso central. Existem três tipos de endometriose: a superficial, que acomete
basicamente o peritônio pélvico; o endometrioma ovariano; e a endometriose profunda,
que infiltra o peritônio mais que 5 mm e geralmente acomete ligamento uterossacro,
vagina, bexiga, ureter e intestino.
O quadro clínico da paciente com endometriose é variável. A paciente pode ser
assintomática, referir apenas infertilidade ou ter sintomas como dismenorreia severa,
dispareunia profunda, dor pélvica crônica, dor ovulatória, sintomas urinários ou
evacuatórios perimenstruais e fadiga crônica, por exemplo.
Quanto ao diagnóstico de endometriose, o primeiro exame de imagem a ser feito é a
ultrassonografia pélvica transvaginal (USTV). A sensibilidade no diagnóstico de
endometriomas com o USTV é alta, chegando a 83%, sendo a especificidade de 98%, a
precisão do diagnóstico pode ser aumentada com a avaliação por Doppler. Se o exame é
normal, a paciente pode não ter endometriose ou ter
doença inicial não-infiltrativa. Por outro lado, se o
exame for conclusivo para endometriose ovariana,
do septo retovaginal ou retossigmoide ou do trato
urinário, o tratamento pode ser indicado sem
exames de imagem adicionais. Para avaliação de
endometriomas maiores do que 2 cm, a
ultrassonografia transvaginal é um método eficiente,
segundo Moore et al. A presença de massas
ovarianas com hipótese diagnóstica duvidosa pode Imagem de USTV com endometrioma (seta) em
ser melhor avaliada com a ressonância magnética. ovário direito.
99
Ulbra
Os endometriomas representam a manifestação mais evidente da endometriose na USTV,

usualmente bilaterais, arredondados, com margens regulares, ecotextura homogênea e
hipoecogênica, com ecos internos difusos de baixa ecogenicidade. A presença de
endometriomas ovarianos alertam para minuciosa avaliação dos locais mais frequentes
de endometriose profunda, uma vez que são marcadores de endometriose profunda de
maior gravidade. As lesões podem envolver todo o ovário, permitindo a identificação
apenas de pequenas áreas focais periféricas, habitualmente em forma de meia-lua em
crescente, que correspondem ao parênquima ovariano residual.
Imagem de USTV apresentando endometrioma no interior do ovário

esquerdo. Observa-se parênquima ovariano com folículos na periferia. As
setas indicam os folículos ovarianos, o endometrioma e o parênquima.
A endometriose intestinal é caracterizada pela presença de nódulos ou lesão hipoecoica
irregular, localizados na parede e que envolvem a muscular própria do reto e/ou cólon
sigmoide. Para reconhecer, na ultrassonografia, os aspectos da endometriose intestinal,
é necessário reconhecer o aspecto ecográfico normal das paredes intestinais.
Imagem de USTV, corte sagital demonstrando imagem hipoecogênica

infiltrando a serosa e a muscular própria.
100
Ulbra
A endometriose na região retrocervical apresenta lesões hipoecogênicas infiltrativas e

interrompem a linha ecogênica normal que representa o peritônio uterino posterior.
Imagem de USTV com lesão interrompendo a linha que representa o

peritônio uterino posterior na região do colo uterino.
O Adenomioma é caracterizado pela presença de glândulas endometriais e estroma ao

nível da camada muscular uterina. A presença ectópica desse tecido induz hipertrofia e
hiperplasia do miométrio envolvente, resultando em aumento do volume uterino.
Imagem de USTV detectando a presença de adenomioma
MIOMA UTERINO (LEIOMIOMA)
O mioma uterino, ou leiomioma, é o tumor pélvico mais comum na mulher. É benigno,

caracterizado pelo crescimento das células musculares lisas do miométrio. A localização
dos miomas relativamente à camada muscular do útero determina a sua classificação
em subserosos, intramurais ou submucosos.
A paciente com mioma uterino pode apresentar sangramento uterino anormal
(meno/metrorragia), peso pélvico e dor, dismenorreia, dispaurenia, e alterações
reprodutivas.
101
Ulbra
O diagnóstico é realizado a partir da história clínica e do exame físico, sendo o achado

mais comum o útero aumentado, móvel, de contorno irregular ao exame bimanual da
pelve. Ele é confirmado à ultrassonografia transvaginal, que possui alta sensibilidade
(95-100%), além da histeroscopia, ressonância magnética nuclear e
histerossalpingografia. Ecograficamente, os miomas surgem tipicamente como lesões
nodulares sólidas hipoecogénicas com origem na camada miometrial.
A correlação clínica e ultrassonográfica dos leiomiomas subserosos são:

- Aumento do volume uterino.
- Fluxo menstrual geralmente normal.
- Peso no baixo ventre (tumores volumosos).
- Dor de forte intensidade: necrose ou torção nos
tumores pediculados.
- Hidronefrose: compressão ureteral nos tumores
intraligamentares e cervicais.
- Útero de aspecto bocelado (múltiplos leiomiomas),
contornos irregulares.
Leiomioma subseroso na USTV
Informar localização precisa do nódulo e o grau de
penetração no miométrio (tem importância na
abordagem cirúrgica).
A correlação clínica e ultrassonográfica dos leiomiomas intramurais são:

- Aumento do volume uterino.
- Hipermenorragia.
- Dismenorreia de intensidade variável.
- Peso no baixo ventre (tumores volumosos).
- Útero globoso com contornos regulares, nódulos
intramurais.
Informar a localização precisa do nódulo e a sua distância
à cavidade uterina e serosa (tem importância na abordagem
cirúrgica). Leiomioma intramural na USTV
A correlação clínica e ultrassonográfica dos leiomiomas submucosos são:

- Útero de volume normal.
- Metrorragia (sangramento uterino anormal que não se
deve à menstruação).
- Dismenorreia de forte intensidade.
- Abortamentos.
- Infertilidade.
- Endométrio espessado e irregular, abaulamento ou
deformidade da cavidade uterina.
Informar a localização precisa do nódulo (fundo ou Leiomioma submucoso na USTV
região corporal, parede anterior, posterior ou lateral,
extensão da base de implantação), se estiver 100% na cavidade uterina (tipo 0), penetrará
no miométrio em menos de 50% (tipo 1) ou mais d e 50% (tipo 2) (tem importância na
abordagem cirúrgica).
102
Ulbra
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)
A síndrome dos ovários policísticos é um distúrbio metabólico e endócrino que afeta 5 a

7% das mulheres em idade reprodutiva. É a causa mais comum de hiperandrogenismo na
mulher adulta, e em sua forma clássica, é caracterizada por irregularidade menstrual,
hisurtismo, obesidade, níveis plasmáticos elevados de androgênios e do hormônio
luteotrófico, e ovários policístico ao ultrassom.
Os cistos ovarianos são um achado ecográfico usual. Os mais comuns são os cistos
funcionais resultantes da função ovariana normal, e em sua grande maioria costumam
ser assintomáticos.
Segundo o Consenso de Roterdam, se preconiza a presença de 12 ou mais folículos
medindo entre 2 a 9 mm de diâmetro e/ ou aumento de volume ovariano para caracterizar
um ovário policístico. O aumento do estroma ovariano é característico da SOP. Na
presença de sintomas clínicos sugestivos, o aspecto policístico, apesar de restrito a um
ovário, é suficiente para caracterizar a síndrome dos ovários policísticos.
A utilização da via transvaginal se traduziu num aumento da sensibilidade do exame, ao
permitir uma visualização mais precisa dos ovários. Deve ser preferencialmente
utilizada, e o número de folículos deve ser estimado tanto no corte longitudinal como no
transversal. Em adolescente se utiliza a via transabdominal, com perda de sensibilidade
dos exames.
Imagem de USTV de ovário policístico
Imagem de USTV de cisto simples, com conteúdo

líquido
Imagem de USTV de ovário policístico esquerdo
103
REFERÊNCIAS Liga de Radiologia e
Ulbra
REFERENCIAL TEÓRICO:
https://www.fcm.unicamp.br/drpixel/conteudo/fundamentos-da-ultrassonografia-em-ginecologia-e-
obstetricia
http://www.ultraeduc.com.br/post/conheca-os-tipos-de-ultrassonografia/252
O básico que todo Generalista deve saber sobre Radiologia – Teórica 1: Introdução à radiologia e aos meios de
contraste. Marcelo Augusto Fonseca
Basoli Junior; Mendes, A. Técnicas Radiográficas. Rio de Janeiro: Livraria e editora Rubio, 2006.
Biazús, J; et al. Rotinas em Mastologia. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
Curry, TS; Dowtey, JI. Christensen’sPhysicsofRadiology. 4ed. Filadelfia: Lea &Febiger, 1990.
Friedman, M. As Dez Maiores Descobertas da Medicina. São Paulo: Companhia das Letras, 2000.
Grainger, RG; Allison, D. Grainger&Allison’sDiagnosticRadiology. 5ed. London:2008
Greenspan, A. Radiologia Ortopédica. 3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
Helms, CA; Brant, WE. Fundamentos de Radiologia - Diagnóstico por Imagem. Vol2, 3ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2008.
Juhl, JH; Crummy, AB; Kuhlman, JE. Interpretação Radiológica. 7ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
Kasper, DL; er al. Harrison Medicina Interna. 16ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2006.
Lopes, AC ed. Tratado de Clínica Médica. v2. São Paulo: Roca, 2006.
Marchiori, E; Santos, MLO. Introdução a Radiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
Netter, FH. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000.
Noveline, RA. Fundamentos de Radiologia de Squire. 5ed. Porto Alegre: ARTMED, 1999.
Paul LW, Juhl JH. Interpretação Radiológica. 6ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1996.
http://socesp.org.br/revista/assets/upload/revista/9393420531526394689pdfREVISTA-SOCESP-V27-N2.pdf
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Miocardites_e_Periocardites.pdf
http://ref.scielo.org/z9p62h
http://professor.pucgoias.edu.br/SiteDocente/admin/arquivosUpload/17723/material/1401.pdf
VALENTE, Marcelo et al. Radiologia pediátrica: quando o diagnóstico deve ser"" amigo"" da criança. Radiologia
Brasileira, 2012.
Campanha “Imagegently”. Disponível em: http://www.pedrad.org/associations/5364/ig/. Acesso em 10 abril de
2012.
MORAES, L.C. et al. Idade óssea. RGO, Porto Alegre, v. 42, p. 201-203, 1994.
MORAES, M.E.L.; MEDICI FILHO, E.; MORAES, L.C. Surto de crescimento puberal. Relação entre mineralização
dentária, idade cronológica, idade dentária e idade óssea – método radiográfico. Rev. Odontol. UNESP, São Paulo,
v. 27, n. 1, p.111-129, jan./jun. 1998.
Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 4ª edição, Barueri, SP: Manole,2017.
Revista Residência Pediátrica – https://www.youtube.com/watch?v=_LaZWP1T7N0
Curso de Imagenología de Pregrado de laFacultad de Medicina de laUniversidad Autónoma de Nuevo
León.https://www.youtube.com/watch?v=QCkVBLGf4TY
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/diagn%C3%B3stico-de-
dist%C3%BArbios-digestivos/estudos-radiogr%C3%A1ficos#v11650561_pt
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-infantojuvenil/tumor-de-wilms
http://www.nacc.org.br/tumores-sistema-nervoso-central/
Hidrocefalia - https://www.youtube.com/watch?v=8DTo3aq2qME&t=306s
https://aps.bvs.br/aps/quais-as-causas-e-sintomas-da-hidrocefalia/
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842005000200011
OLIVEIRA, J. et al. Ultrassonografia transvaginal na endometriose profunda: ensaio iconográfico. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-39842019005017101&script=sci_arttext&tlng=pt. Acesso em: 15 de
janeiro de 2020.
CARDOSO, Maene Marcondes et al. Avaliação da concordância entre a ultrassonografia transvaginal e a
ressonância magnética da pelve na endometriose profunda, com ênfase para o comprometimento
104
REFERÊNCIAS Liga de Radiologia e
Ulbra
intestinal. RadiolBras [online]. 2009, vol.42, n.2, pp.89-95. ISSN 1678-7099. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-
39842009000200006.
NÁCUL, A.; SPRITZER P. Aspectos atuais do diagnóstico e tratamento da endometriose. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v32n6/v32n6a08.pdf. Acesso em: 15 de janeiro de 2020.
Revista Brasileira de Ultrassonografia, 24 ed.: / HevertonPettersen, Waldemar Naves do Amaral (org.) - Goiânia:
D&D Comunicação 2018.
PINHEIRO, G. A CONTRIBUIÇÃO DA ULTRASSONOGRAFIA NO DIAGNÓSTICO DO MIOMA UTERINO. Disponível em:
https://www.cetrus.com.br/aluno-artigos/a-contribuicao-da-ultrassonografia-no-diagnostico-do-mioma-
uterino. Acesso em: 20 de janeiro de 2020.
FARIA, J. et al. Miomas uterinos – revisão da literatura. Disponível em:
http://www.fspog.com/fotos/editor2/1_ficheiro_296.pdf. Acesso em: 20 de janeiro de 2020.
LELLIS, G. et al. Miomas uterinos. Disponível em: file:///D:/Usuario/Downloads/v21n4s6a10.pdf. Acesso em: 20 de
janeiro de 2020
FREIRE, A. et al. Revista Brasileira de Ultrassonografia. Disponível em: https://sbus.org.br/wp-
content/uploads/2015/09/rbus-setembro-de-20121.pdf. Acesso em: 5 de fevereiro de 2020.
Diagnóstico por Imagem da Tuberculose (DiagnosticImaging in Tuberculosis) - Domenico Capone1,2, Rafael B.
Capone2, Rodrigo L. P. de Souza
Análise da radiografia de tórax de indivíduos comDPOC e sua correlação com os testes funcionais
(AnalysisofchestradiographyofindividualswithCOPD and its correlationwithfunctionaltesting) - Leilane
Marcos[a], Gerson Linck Bichinho[b], Emmanuel Alvarenga Panizzi[c], Keidy Karla Gonçalves Storino[d], Davi
Carpintéro Pinto[e]
Imagem em tuberculose pulmonar - SIDNEY BOMBARDA1, CLÁUDIA MARIA FIGUEIREDO2 , MARCELO BUARQUE
DE GUSMÃO FUNARI2, JOSÉ SOARES JÚNIOR3, MÁRCIA SEISCENTO1, MÁRIO TERRA FILHO4
SINAIS EM RADIOLOGIA TORÁCICA - Henrique Donato, Francisco Pereira da Silva, Célia Antunes, Pedro Belo
Oliveira, Filipe Caseiro Alves - Serviço de Imagem Médica, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbr
Curso de diagnóstico por imagem do tórax. Capítulo II – Imagenologia da pleura. ARTHUR SOARES DE SOUZA
JUNIOR1
105

Apostila Liradi

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Apostila Liradi

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

APOSTILA DE INTRODUÇÃO À

Diego da Rosa Miltersteiner

Lara Helena Zortéa

Leticia Misturini Lutz

Sabrina Cioato Gomez

Tales Barros Cassal Wandscheer

A Liga de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da faculdade de Medicina da Universidade

Lara Helena Zortéa

PRINCÍPIOS DA FORMAÇÃO DE IMAGENS......................................................................................................................5

Radiografia Convencional: Raio X ............................................................................................................................... 6

APLICAÇÕES CLÍNICAS .................................................................................................................................................... 29

REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................................................................................................104

RADIOGRAFIA CONVENCIONAL: RAIO X

OBS: Ao avaliar um exame de raio X é importante ter em mente a contralateralidade, ou

RADIOLUCENTES: estruturas que produzem mais Gases - pretas

 Oblíquas: as incidências oblíquas podem ser realizadas para melhor localização ou

 Ápico-lordótica: o feixe de raios X entra anteriormente e as costas estão em contato

Lesão radiopaca em área pulmonar.

Observe um caso de esofagograma (estudo

O exame de esôfago baritado serve para, indiretamente, avaliar

Coeficiente de atenuação – medida de valores de absorção do Rx, ou seja, de densidade

Como o olho humano não pode distinguir os milhares de coeficientes

A TC tem a propriedade de detectar diferenças diminutas nas densidades dos tecidos,

Formação da imagem da PET:

Imagem de PET Exemplo de um evento coincidente Exemplo de múltiplos eventos coincidentes

PET-TC tomografia por emissão de pósitrons associada a tomografia computadorizada

As imagens de PET podem ser combinadas com as imagens de tomografia

Imagem hipointensa / hiposinal: “mais escura”

Técnica FAT-SAT: a gordura brilha, com

A mamografia padrão obtém incidências em duas projeções, produzindo imagens cranio-

Imagens adicionais da mama em outras projeções, como incidências mediolaterais (ML)

MÉTODO DE LOCALIZAÇÃO DA MAMA

BI-RADS (BREAST IMAGE REPORTING AND DATA SYSTEM)

• BI-RADS ZERO: inconclusivo

• BI-RADS 4: achados suspeitos de malignidade

• BI-RADS 5: achados altamente sugestivos de malignidade

Conceitos importantes para o estudo da ultrassonografia:

NOMENCLATURA DAS IMAGENS

• HIPOECOICA: quando o feixe sonoro atravessa tecidos com densidade de partes

• HIPERECOICA: quando o som não ultrapassa a estrutura (cálcio, cálculos, osso) ou

• ISOECÓICO: para imagens com ecogenicidade semelhantes.

Tecnicamente, um artefato é a discrepância entre uma imagem interpretada e a realidade

Artefatos de imagem em espelho:

- Trauma torácico penetrante

Focos a serem visualizados:

A abordagem inicial deve ser realizada nos focos descritos abaixo:

Linhas B – são linhas verticais formadas pela reverberação do conteúdo denso do

Outro item a ser avaliado é a presença de pneumotórax no diagnóstico de insuficiência

O algoritmo de avaliação de dispneia

Num primeiro momento essas informações podem parecer

AVALIAÇÃO DO QUADRANTE INFERIOR DIREITO (QID)

Na avaliação do QID, além da sequência da avaliação dos campos pulmonares, podemos

Inicialmente, deve ser avaliada a transição tóraco-abdominal identificando a base

Na avaliação de líquido livre na cavidade abdominal, a mesma imagem anecóica no

AVALIAÇÃO DO QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO (QIE)

Da mesma maneira como descrito na avaliação do QID, a presença de material anecóico.

A identificação das câmaras se dá pela proximidade com o transdutor. As mais próximas

A presença de material anecóico ao redor das estruturas iden9ficadas sugere a presença

Parâmetros técnicos na avaliação da radiografia de tórax:

Pouco penetrada Muito penetrada Com dose adequada de

Exame bem alinhado Exame mal centrado

Análise sistemática da radiografia do tórax:

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)