Radiologia Completo - Medresumos

Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.
MED RESUMOS 2012

NETTO, Arlindo Ugulino.
RADIOLOGIA
INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA
A radiologia € a parte da ci•ncia que estuda ‚rgƒos e/ou estruturas atrav€s da utiliza„ƒo de um tipo especial de
energia, gerando uma imagem. No Brasil o Conselho Federal de Medicina reconhece a especialidade pelo nome de
"Radiologia e Diagn‚stico por imagem".
Nas …ltimas d€cadas foram acrescentados novos m€todos aos j† tradicionais raios-x. A ultrassonografia, a
resson‡ncia magn€tica nuclear, a mamografia, os novos equipamentos de tomografia computadorizada e muitos outros
avan„os vieram a contribuir para tornar essa †rea ainda mais importante do ponto de vista diagn‚stico.
A sele„ƒo adequada das investiga„ês por imagem € de grande import‡ncia. Existem duas filosofias opostas.
Uma delas € a requisi„ƒo de uma bateria de investiga„ês, apontadas para os sintomas do paciente na esperan„a de
que alguma coisa se esclare„a; a outra € a “tentativa do erro”: decide-se por um ou dois diagn‚sticos poss‹veis e
executam-se os exames apropriados para apoiar ou eliminar estas possibilidades.
Œ dif‹cil estabelecer par‡metros precisos para a solicita„ƒo de exames de imagenologia porque os pacientes sƒo
avaliados de forma distinta nos diferentes centros e a informa„ƒo necess†ria varia significativamente.
 Um exame somente deveria ser requisitado quando existir uma chance razo†vel de que ele contribuir† para o
tratamento do paciente.
 O intervalo de tempo entre exames de acompanhamento deve ser cuidadosamente avaliado.
 Ser espec‹fico sobre a localiza„ƒo dos problemas.
 Considerar cuidadosamente que exame diagn‚stico por imagem fornecer† informa„ƒo relevante mais facilmente.
 Escolher um exame que, sempre que poss‹vel, minimize ou evite radia„ƒo ionizante.
Os custos da radiologia sƒo muito altos. Œ considerada uma das mais caras †reas da medicina. Contudo, estes
custos se fundamentam basicamente no equipamento e material utilizados no procedimento e o pessoal que realizam a
manuten„ƒo e a opera„ƒo de tais equipamentos.
M•TODOS R ADIOL‚GICOS E H IST‚RICO

Os m€todos fundamentais utilizados pela radiologia sƒo:
 Radiografia ou Raios-X (1895): Wilhelm Conrad R•entgen,

nascido em 27 de mar„o de 1845, em Lennep, na Pr…ssia,
realizou seus estudos nos Pa‹ses Baixos e Su‹„a, obtendo
seu doutorado em f‹sica pela Universidade de ZŽrich em
1869. No entardecer de 8 de setembro de 1895, uma quinta-
feira, quando todos j† haviam encerrados suas jornadas de
trabalho, R•entgen trabalhava em seu laborat‚rio realizando
experi•ncias com um Tubo de Crookes (tubo de raios
cat‚dicos) e percebeu que, cada vez que o aparelho era
ligado, uma tela coberta com platinocianeto de b€rio que
estava sobre uma mesa pr‚xima ao tubo
surpreendentemente fluorescia. R•entgen concluiu que a
fluoresc•ncia nƒo poderia ser devida aos raios cat‚dicos, pois
estes j† eram bem conhecidos e sabia-se que nƒo
atravessavam a parede do tubo. Imaginou entƒo que o
fen•meno estava sendo causado por algum tipo de radia„ƒo
at€ entƒo desconhecida, a qual chamou de radia„ƒo X. Na tentativa de estudar esta nova radia„ƒo, R•entgen
passou semanas realizando experi•ncias em seu laborat‚rio, com o objetivo de avaliar se essa nova radia„ƒo
seria capaz de passar atrav€s de outros objetivos. Quando R•entgen interp•s um objeto que ele estava
segurando, viu os ossos de sua mƒo projetados na tela. Foi entƒo que ele substituiu a tela por uma pel‹cula
fotogr†fica e interp•s, por 15 minutos, a mƒo esquerda de sua esposa, Bertha, gerando assim, a primeira
imagem radiol‚gica da hist‚ria. Em 28 de dezembro de 1895, R•entgen encaminhou • Sociedade de F‹sica e
Medicina de WŽrzburg um manuscrito, intitulado “Sobre um novo tipo de raios” (“On a new kind of rays”).
Wilhelm R•entgen morreu em 10 de fevereiro de 1923 na cidade de Munique devido a um c‡ncer de c‚lon e
est† enterrado ao lado de sua esposa na cidade de Giessen, Alemanha.
No in‹cio, al€m do diagn‚stico m€dico, os raios-x tiveram uma ampla aplica„ƒo no tratamento de diversas
doen„as, como o hirsutismo e a Tinea capitis. Serviu ainda como forma de propaganda de grandes sapatarias,
que utilizavam as radiografias para demonstrar os p€s cal„ados de seus clientes.
1
Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
Os primeiros equipamentos de raios-x nƒo contavam com nenhuma prote„ƒo contra as radia„ês
desnecess†rias, bem como necessitavam de altas doses para a obten„ƒo das imagens. Muitos m€dicos,
pacientes e pessoas que manuseavam equipamentos radiol‚gicos sofreram suas consequ•ncias, como
dermatites causadas pelo excesso de radia„ƒo e o aparecimento de c‡nceres em diversos locais. A partir da
constata„ƒo desses efeitos delet€rios, houve uma preocupa„ƒo em aumentar a prote„ƒo de m€dicos e
pacientes reduzindo as radia„ês desnecess†rias e melhorando os equipamentos.
Na Am€rica do Sul, o primeiro equipamento de raios-x foi instalado no Brasil. Ele foi fabricado na Alemanha em
1897 pela Siemens, com supervisƒo direta de R•entgen. Atualmente, este aparelho encontra-se exposto no
International Museum of Surgical Science, em Chicago, EUA.
 Ultrassonografia (USG): tipo de exame radiol‚gico que nƒo utiliza radia„ƒo, mas sim, ondas sonoras. A hist‚ria
de ultra-sonografia reporta de 1794, quando Lazzaero Spallanzini demonstrou que os morcegos se orientavam
baseados principalmente em sua audi„ƒo, ao inv€s da visƒo. Em 1880, Jacques e Pierre Curie descreveram as
caracter‹sticas de alguns cristais capazes de gerar ondas sonoras. Em 1947, Dussick fez uma das primeiras
tentativas de aplica„ƒo m€dica do ultrassom ao utilizar dois transdutores colocados em lados opostos da
cabe„a. Ele descobriu que tumores e outras lesês intracranianas podiam ser detectados com essa t€cnica. Em
1948, o Dr. Douglass Howry desenvolveu o primeiro aparelho de ultrassonografia. Muitos experimentos foram
feitos at€ que os primeiros aparelhos pudessem ter um tamanho menor e fossem mais pr†ticos. A evolu„ƒo da
ultra-sonografia vem sendo constante ao longo dos anos e novos aparelhos com melhor defini„ƒo de imagens e
documenta„ƒo em 3D, 4D, Duplex e Triplex sƒo aprimorados constantemente.
 Tomografia computadorizada (TC): as primeiras ideias de um aparelho

de tomografia computadorizada tiveram in‹cio por volta de 1967 com o
engenheiro eletricista da EMI, Godfrey Newbold Hounsfield (1919 –
2004). O programa de desenvolvimento do primeiro aparelho de
tomografia computadorizada envolveu muitas frustra„ês e d…vidas. O
primeiro aparelho (EMI Mark I) surgiu e, 1972, sendo poss‹veis somente
aquisi„ês do cr‡nio. Os dados brutos da primeira imagem de tomografia
demoraram algumas horas para serem adquiridos e foram necess†rios
alguns dias para que a reconstru„ƒo desta primeira imagem fosse
conclu‹da. Somente mais tarde, por volta de 1976, que surgiram os
primeiros aparelhos capazes de adquirir imagens do restante do corpo.
 Ressonância magnética (RM): nƒo utiliza raios-x, mas o magnetismo e ondas de radiofrequ•ncia. O
magnetismo tem usa origem ligada ao nome de uma cidade na regiƒo da Turquia antiga chamada de Magn€sia.
A palavra surgiu na antiguidade, associada • propriedade que os fragmentos de ferro t•m de se atra‹dos pela
magnetita, um mineral encontrado na natureza e muito abundante nesta regiƒo. Em 1820, o dinamarqu•s Hans
Oersted relacionou fen•menos el€tricos aos fen•menos magn€ticos ao observar que uma corrente el€trica
alterava o movimento da agulha de uma b…ssola. Em 1821, o ingl•s Michael Faraday inverteu a experi•ncia de
Oersted e descreveu os fundamentos da indu„ƒo eletromagn€tica. Em 1946, nos EUA, Feliz Bloch (1905 –
1983) e Edward Milles Purcell (1912 – 1997) descreveram, independentemente um do outro, um fen•meno
f‹sico-qu‹mico baseado nas propriedades magn€ticas de certos n…cleos. Em 1968, Jackson e Langham
registraram o primeiro sinal de resson‡ncia nuclear magn€tica de um animal vivo.
 Mamografia: € um exame de diagn‚stico por imagem que tem como finalidade estudar o tecido mam†rio. Esse
tipo de exame pode detectar um n‚dulo, mesmo que este ainda nƒo seja palp†vel.
 Medicina nuclear: € a especialidade m€dica que aplica a energia nuclear para diagnosticar ou tratar doen„as. A
energia nuclear € conceituada como o elemento capaz de manter os pr‚tons do n…cleo de um elemento qu‹mico
unidos, sem que haja repulsƒo entre si mesmo sendo part‹culas com a mesma carga.
RADIOLOGIA GERAL E MATERIAIS

A radiologia tem como prot‚tipo b†sico os Raios-X. Estes sƒo utilizados
para todas as radiografias convencionais e para tomografia computadorizada
(TC). Sƒo produzidos atrav€s da passagem de uma voltagem muito alta entre
dois terminais de tungst•nio dentro de um tubo a v†cuo. Um terminal, o c†todo, €
aquecido at€ a incandesc•ncia de modo a liberar el€trons livres. Quando uma
alta voltagem (geralmente numa varia„ƒo de 50-150 kV) € aplicada sobre os dois
terminais, os el€trons sƒo atra‹dos em dire„ƒo ao ‡nodo a uma alta velocidade.
Quando os el€trons atingem o ‡nodo-alvo, sƒo produzidos os raios-X.
2
Os raios-X de frenagem constituem o tipo de

radia„ƒo utilizada na pr†tica m€dica. Esse tipo de
radia„ƒo X € produzido artificialmente, por meio da a„ƒo
de uma ampola ligada a uma fonte de energia. Nessa
ampola, existe um c†todo (-) e um ‡nodo (+), que quando
ligados a uma fonte de alta tensƒo de energia,
apresentam uma diferen„a de potencial el€trico.
Inicialmente, antes mesmo de ligar a fonte central de alta
tensƒo, um filamento ligado a uma fonte de baixa tensƒo
€ aquecido, passando a liberar pequenas quantidades de
el€trons (efeito termo-iônico, princ‹pio f‹sico que diz:
“todo metal quando € aquecido no v†cuo, passa a liberar
el€trons”).
Quando a radiografia vai ser feita, o t€cnico aciona o circuito de alta voltagem, fazendo com que a nuvem
eletr•nica formada ao redor do filamento met†lico aquecido seja deslocada com grande energia cin€tica em dire„ƒo ao
‡nodo (neste caso, positivo por conven„ƒo). No momento da colisƒo entre os eletrons e o ‡nodo, gera-se um processo
de frenagem e de desacelera„ƒo dos eletrons, que perdem energia cin€tica em forma de radiação-X.
1
OBS : Pode-se dizer quer € seguro entrar em uma sala de raios-X logo ap‚s desligar a ampola (fonte de radia„ƒo), pois
a radia„ƒo nƒo contamina o ambiente. S‚ h† emissƒo de radia„ƒo quando a fonte de alta tensƒo € acionada.
OBS²: Quanto maior for a tensƒo el€trica, maior a energia dos raios-X. Isso € importante para certos tipos de radiografias
de tecidos duro e mole.
OBS³: Em ampolas reais, tem-se o ‡nodo como um disco girat‚rio para que seu desgaste (devido • cont‹nua colisƒo
com el€trons) seja de modo homog•nio. Essa ampola fonte de radia„ƒo fica submersa em um ‚leo mineral, que serve
tanto como isolante el€trico quanto como meio de dissipa„ƒo de calor (assim como ocorre em toda transforma„ƒo de
energia, o calor, nesse caso, € produzido pela transforma„ƒo da energia cin€tica em energia X).
Os raios-X sƒo origin†rios da frenagem dos el€trons gerados no catodo, que se

convertem em f‚tons, pelo fen•meno conhecido por Bremsstrahlung. Os raios-X
produzidos no interior das ampolas sƒo constitu‹dos por ondas eletromagn€ticas de v†rias
freqŽ•ncias e intensidades.
Quando os el€trons se aproximam do n…cleo, sofrem intera„ƒo eletrost†tica e
sofrem um desvio de trajet‚ria. Œ nesse desvio que acontece a conversƒo da energia
cin€tica em energia X.
Os raios-X produzidos por “Bremsstrahlung” constituem um espectro cont‹nuo
dentro de uma faixa de comprimento de onda que vai de 0,1 a 0,5 ’ (10-10 m).
IMPRESSÃO DE UMA IMAGEM POR MEIO DE RAIOS-X

Imagine v†rios feixes de radia„ƒo X oriundos de uma ampola incidindo perpendicularmente, por exemplo, em
uma coxa, entreposta entre a fonte de radia„ƒo o filme radiol‚gico. Na coxa, encontra-se o seu arcabou„o ‚sseo – o
f•mur – de tecido duro e de grande densidade. Em torno desse osso, tem-se tecidos moles (m…sculo, aponeuroses,
etc.). Alguns feixes de raios-X incidentes de radia„ƒo passarƒo pelo osso e outros pelos tecidos moles, obtendo, ap‚s
atravessar a estrutura anat•mica, raios-X emergentes, com uma energia menor do que aqueles que foram incidentes,
isso porque a estrutura anat•mica absorve para si parte da radia„ƒo. Os tecidos radiotransparentes (radio-lúcidos)
sƒo aqueles que absorvem pouca energia X e permitem a passagem de raios emergentes de maior energia, enquanto os
tecidos radiopacos absorvem mais essa energia, emergindo deles raios de menor energia.
4
OBS : A propriedade que algumas estruturas t•m de absorver e liberar parte da energia € explicada por meio da
espectrofotometria, atrav€s das defini„ês de transmitância e da absorbância. Uma estrutura transmitante (como um
vidro l…cido) deixa passar toda energia (como a luz) que nele incidir. J† uma estrutura absorbante (como um vidro com
fum•) absorve mais energia do que libera. Quando se aplica fum• em vidros, por exemplo, • 30%, significa que a
transmit‡ncia do vidro agora € de 70% e a sua absorb‡ncia € de 30%.
A radia„ƒo X emergente entra agora em contato com um filme especial, constitu‹do, al€m da camada de pl†stico
que o envolve, por uma gelatina composta de sais de prata (BrAg e IAg). Quando a radia„ƒo incide no filme radiol‚gico,
ela desestabiliza os sais de prata. Uma vez inst†vel, a prata fornece uma colora„ƒo negra no filme. Do osso, por se tratar
de um tecido denso e de grande absorb‡ncia, vai emergir uma energia de pequena quantidade, capaz apenas de
precipitar bem menos prata do que aqueles raios que atravessam os tecidos moles da estrutura anat•mica.
Logo, o gradiente de cor que vai de um cinza claro ao negro registrada em um filme radiol‚gico, representa a
densidade de cada tecido pelos quais a radia„ƒo X vai penetrar para emergir depois.
3
5
OBS : Œ necess†rio entƒo, uma certa diferen„a de densidades entre os tecidos que serƒo radiografados. Com isso,
determinados tumores podem nƒo aparecer em uma tomografia por terem um tecido semelhante •quele que o circunda.
J† quando h† uma calcifica„ƒo (como em uma artrose), a densidade do tecido aumenta, tornando-se mais absorbante.
O filme fotogr†fico especial a ser sensibilizado se encontra armazenado dentro de um equipamento denominado
chassi, onde € protegido da luz ambiente. Nas superf‹cies interna do chassi, existe um aparato bastante importante para
o advento da radiografia chamado de écran radiográfico. Consiste em um material de colora„ƒo branca a base de
poli€ster com sais de f‚sforo respons†vel por intensificar os raios-X, garantindo ao paciente uma redu„ƒo nos tempos de
exposi„ƒo (mas reduzindo a qualidade da imagem). O filme passa entƒo por uma processadora onde sofrer† processos
de lavagem e revela„ƒo, formando assim, a imagem real.
6
OBS : Contemporaneamente, existem dois tipos de sistema radiogr†fico digital: o digital direto (DR) e o digitalizado
(CR). O sistema CR apresenta em seu chassi um material semelhante ao €cran, mas que nƒo apresenta a mesma
propriedade de fluoresc•ncia, mas sim, de luminesc•ncia retardada. Quando os f‚tons de raios-X incidem sobre este
material, os sais que o compêm tornam-se eletricamente carregados (e nƒo emitem uma luz direta, como ocorre no
€cran tradicional). H†, no chassi, um leitor digital que capta a energia armazenada por esses sais e que converte essa
informa„ƒo em uma imagem para um computador e um processador. O DR consiste em um procedimento mais caro.
Neste procedimento, ao inv€s do uso de chassis com propriedade de luminesc•ncia retardada, existem receptores
especiais diretamente conectados a um computador (como na tomografia computadorizada), sem ser necess†rios
materiais para absorver energia ou aquecer para converter a imagem.
FUNDAMENTOS FƒSICOS DAS RADIA„…ES

Para entender os fundamentos b†sicos da f‹sica que rege a radiologia, € necess†rio relembrar alguns conceitos
que serƒo vastamente utilizados por n‚s ao longo deste assunto.
 Energia: o conceito de Energia € um dos conceitos essenciais da F‹sica. Nascido no s€culo XIX, pode ser
encontrado em todas as disciplinas da F‹sica (mec‡nica, termodin‡mica, eletromagnetismo, mec‡nica qu‡ntica,
etc.) assim como em outras disciplinas, particularmente na Qu‹mica. Em geral, o conceito e uso da palavra
energia se refere "ao potencial inato para executar trabalho ou realizar uma a„ƒo". O termo energia tamb€m
pode designar as rea„ês de uma determinada condi„ƒo de trabalho, por exemplo o calor, trabalho mec‡nico (
movimento) ou luz. Estes que podem ser realizados por uma fonte inanimada (por exemplo motor, caldeira,
refrigerador, alto-falante, l‡mpada, vento) ou por um organismo vivo (por exemplo os m…sculos, energia biol‚gica
). A etimologia da palavra tem origem no idioma grego, onde εργος (erfos) significa "trabalho". Ex: Energia
cin€tica; Energia potencial; Energia el€trica; Energia t€rmica; Energia nuclear.
 Radiação: em f‹sica, radia„ƒo € a propaga„ƒo da energia por meio de part‹culas ou ondas a partir de uma fonte.
Todos os corpos emitem radia„ƒo, basta estarem a uma determinada temperatura. Radia„ƒo €, portanto um tipo
de energia que se difunde ou se propaga na forma corpuscular ou de ondas eletromagn€ticas atrav€s de uma
fonte. Dependendo da presen„a ou nƒo de massa, temos dois tipos de radia„ƒo:
o Radia„ês corpusculares: as particulas emitidas possuem massa, e geralmente sƒo mais ionizantes e mais
lesivas. Ex: Part‹cula α; Part‹cula β Positr•nica; Part‹cula β Negatr•nica; Emissƒo de neutrons, protons, etc.
o Radia„ês (ondas) eletromagn€ticas: nƒo possuem massa. Ex: radia„ƒo γ (gama), radia„ƒo UV, raio X, luz
vis‹vel, microondas, infravermelho, etc.
Quanto a capacidade de ionizar estruturas celulares, temos:
o Radia„ês nƒo-ionizantes: ondas de R†dio e TV; microondas; infravermelho; luz vis‹vel; ultravioleta A e B .
o Radia„ês ionizantes: ultravioleta C; raios X; raios Gama.
4
 Radioatividade (radiatividade): € um fen•meno natural ou artificial, pelo qual algumas subst‡ncias ou

elementos qu‹micos, chamados radioativos, sƒo capazes de emitir radia„ês, as quais t•m a propriedade de
impressionar placas fotogr†ficas, ionizar gases, produzir fluoresc•ncia, atravessar corpos opacos • luz ordin†ria,
etc. As radia„ês emitidas pelas subst‡ncias radioativas sƒo principalmente part‹culas alfa, part‹culas beta e
raios gama. A radioatividade € uma forma de energia nuclear, usada em medicina (radioterapia), e consiste no
fato de alguns †tomos como os do ur‡nio, r†dio e t‚rio serem “inst†veis”, perdendo constantemente part‹culas
alfa, beta e gama. O ur‡nio, por exemplo, tem 92 pr‚tons, por€m atrav€s dos s€culos vai perdendo-os na forma
de radia„ês, at€ terminar em chumbo, com 82 pr‚tons est†veis.
INTERAÇÃO COM A MATÉRIA

Sob o ponto de vista f‹sico, as radia„ês, ao interagir com um
material, podem nele provocar tr•s tipos de fen•menos: excita„ƒo;
ioniza„ƒo; ativa„ƒo nuclear.
 Excitação: el€trons sƒo deslocados de seus locais de equil‹brio
e, ao retornarem, emitem a energia excedente sob forma de luz
(radia„ƒo eletromagn€tica). Ex: raios-X caracter‹sticos; €crans
(fluoresc•ncia); intensificador de imagem.
 Ionização: fen•meno em que um †tomo perde ou ganha el€trons. O el€tron est† ligado ao †tomo por meio de
uma energia E. Com isso, para que o †tomo perca esse el€tron, ele dever† receber, na forma de radia„ƒo, uma
energia maior ou igual a E.
 Interação gama-matéria e efeito fotoelétrico (absorção total da radiação): a radia„ƒo ү, ao ser produzida por
uma fonte radioativa, ela de certeza provocar† uma intera„ƒo na mat€ria devido ao seu poder de ioniza„ƒo. A
energia do foton indicidente ү € transferida para um eletron do elemento, energia esta suficiente para expel‹-lo da
eletrosfera. Isso forma uma vac‡ncia eletr•nica, que ser† ocupada por um outro
eletron de outra camada, liberando radia„ƒo X, obedecendo o efeito foton-elétron
(acontece quando a energia incidente ү € absorvida em parte por um eletron, que
foge da eletrosfera, recebendo o nome de foton-eletron). Em resumo, temos: (1) o
†tomo absorve a energia do f‚ton; (2) torna-se inst†vel; (3) emite um el€tron para
atingir a estabilidade. Com isso, tem-se que os resultados do efeito foton-el€tron
sƒo: eletron ejetado; forma„ƒo de Raios-X caracter‹sticos; forma„ƒo de ‹ons
positivos. Œ uma intera„ƒo que acontece com materiais de alta densidade, utilizados,
por exemplo, para blindagem ou sensibiliza„ƒo do filme radiogr†fico.
 Efeito ou espalhamento Compton (absorção parcial da radiação): € um efeito que contribui para espalhar a
radia„ƒo no momento que ela incide no meio material. A energia ү incidente, oriunda de uma fonte externa, tem
energia suficiente tanto para ejetar um el€tron da eletrosfera de um elemento quanto para desviar a sua rota em
dire„ƒo a um outro elemento, muito semelhante a um jogo de bilhar, em que uma bola desloca a outra,
espalhando o jogo por toda a mesa. O f‚ton incidente € aquele que inicia a
cadeia de eje„ês, e o foton emergente se forma ap‚s a primeira intera„ƒo
fonton-el€tron. Quanto maior a energia cin€tica do f‚ton incidente, menor €
angulo θ formado entre sua trajet‚ria inicial e sua nova trajet‚ria. Em resumo,
temos: (1) o †tomo absorve a energia do f‚ton; (2) torna-se inst†vel; (3) emite
um el€tron e outro f‚ton para atingir a estabilidade; (4) o f‚ton emitido € de
menor energia e chamado de radia„ƒo secund†ria (espalhada). Acontece com
materiais de baixa e m€dia densidade (como o corpo humano). Isso significa
que a incid•ncia de radia„ƒo prim†ria sobre estruturas org‡nicas € pass‹vel de
produzir radiação espalhada (secundária), capaz de aumentar as doses
ambientais de radiação e produzir artefatos de imagem no filme radiogr†fico.
7
OBS : A radia„ƒo secund†ria ou espalhada, resultante da incid•ncia
de um feixe de radia„ƒo prim†ria sobre tecidos de baixa ou m€dia
densidade, € um fator preocupante tanto para os operadores das
m†quinas de raios-X quanto para a qualidade da imagem. Como
vimos, a radia„ƒo secund†ria € capaz de aumentar as doses
ambientes da radia„ƒo, sendo necess†ria uma maior preocupa„ƒo
com equipamentos de prote„ƒo geral e individual contra a a„ƒo
delet€ria da radia„ƒo. Com rela„ƒo • qualidade da imagem, o
espalhamento da radia„ƒo prim†ria interfere na qualidade da
imagem por produzir artefatos no filme radiogr†fico que podem
interferir na imagem real das estruturas org‡nicas. Para prevenir
este efeito, existe um equipamento denominado grade (componente
da gaveta onde se introduz o chassi). Constitu‹da de uma placa de
5
chumbo vazada, a grade apresenta fendas com orientação predeterminada fisicamente capaz de reduzir ou barrar a
incidência da radiação secundária no filme radiográfico, diminuindo assim, a aparição de imagens inexistentes no filme.
8
Contudo, diferentemente dos écrans (ver OBS ), a grade não diminui a radiação incidente sobre o paciente, apenas
reduz os efeitos da radiação secundária sobre o filme. De fato, é inadmissível comparar a função da grade com a do
écran: enquanto a grade aumenta a qualidade da imagem (por reduzir artefatos), o écran diminui a qualidade (por borrar
a imagem devido ao espalhamento de micropartículas excitadas previamente pelos fótons da radiação). A grade é
utilizada para raios-X de compartimentos mais volumosos (e que apresentam mais matéria para interação da radiação),
como o tórax e o abdome. Geralmente, não é necessário o uso de grade no exame radiográfico da mão, por ser uma
estrutura anatomicamente menor e apresentar menos matéria para interação da radiação.
EFEITOS BIOL‚GICOS
Os efeitos biológicos podem ser estocásticos (causam transformação celular) e determinísticos (causam a morte
celular):
 Os efeitos estocásticos causam alterações no DNA da célula e podem ocorrer com qualquer dose de radiação. A
célula continua de reproduzindo, passando as alterações adiante. O sistema de defesa falha, a célula pode
continuar se reproduzindo até o surgimento de um tumor.
 Nos efeitos determinísticos, como levam à morte celular, existe uma relação entre a dose recebida e os efeitos
esperados. A ocorrência da severidade do dano depende do tecido atingido e aumentam diretamente
proporcional à dose de radiação. Ex: leucopenia, anemia, catarata, necrose tissular, radiodermite, etc.
E QUIPAMENTOS DE P ROTE„†O GERAL

Muitos dos componentes que formam os equipamentos radiológicos foram projetados para evitar a exposição
desnecessária dos pacientes e profissionais e já foram vistos quando estudamos a física das radiações. A seguir, estão
listados alguns deles e seu papel na radioproteção:
 O tubo de raios-X recebe um invólucro (carcaça) de chumbo para evitar que a radiação se espalhe;
 O filtro inerente (filtro de alumínio) reduz a radiação de baixa energia na saída do tubo;
 O colimador restringe a área irradiada;
 Os cones e cilindros de extensão reduzem a área de exposição do paciente;
 O écran intensifica os raios-X, promovendo uma redução nos tempos de exposição: quando um fóton de raios-X
incide sobre a camada de écran na superfície interna do chassi, ocorre excitação e produção de várias
micropartículas que ampliam a impressão do filme sem intensificar a radiação (propriedade de fluorescência).
Este fato é responsável por diminuir bastante a dose de radiação incidente. Contudo, a qualidade de imagem é
reduzida, ficando um pouco borrada devido ao espalhamento de partículas do écran.
 O chassi tem uma lâmina de chumbo na tampa, evitando que as radiações prossigam além deste ponto;
 O filme radiográfico e o seu processamento estão cada vez melhores, diminuindo o tempo de exposição;
 A sala onde está o equipamento deve ser blindada (com argamassa baritada ou lâminas de chumbo) para evitar
a saída das radiações;
 O operador deve ficar atrás de um biombo de chumbo durante a realização do exame para evitar exposição às
radiações;
 A saia de chumbo do seriógrafo protege o operador das radiações secundárias.
8
OBS : O uso de écrans serve, portanto, para diminuir a dosagem de raios-X incidentes sobre o tecido orgânico.
Contudo, o seu uso é inversamente proporcional à qualidade da imagem, a qual torna-se mais borrada. Normalmente, na
radiografia, se trabalha com dois écrans dentro do chassi. Já na mamografia, apenas um écran é utilizado, pois as
estruturas da mama já não apresentam muito contraste, e a perda da qualidade da imagem com o uso de dois écrans é
totalmente inviável.
PROPRIEDADES DOS RAIOS -X

Os raios-X, protótipos da radiologia, apresentam as seguintes propriedades:
 Causam fluorescência em certos sais metálicos. Isso significa que, mesmo sendo invisíveis, os raios-X geram luz
quando incidem em placas metálicas;
 Enegrecem placas fotográficas (que são originalmente claras) quando incidem diretamente sobre elas. Isso
significa que: (1) áreas atingidas pelos raios-X com maior atenuação refletem-se de forma mais clara no filme
radiográfico (como se mostram brancos os ossos); (2) áreas atingidas pelos raios-X com menor atenuação, o
filme torna-se enegrecido (como acontece com as margens da imagem, onde não há tecido orgânico).
 Propriedades de radiação eletromagnética;
 São capazes de ionizar;
 Produzem radiação secundária (aumentam a dose ambiente);
 Propagam-se em linha reta.
6
TUBO DE RAIO-X
Como vimos a propósito da Radiologia Geral e
Materiais, os raios-X são formados a partir de uma reação
térmica a vácuo em um filamento de tungstênio (cátodo),
o que forma uma nuvem de elétrons ao seu redor. Sob
estímulo de alta voltagem, um ânodo rotatório (esta ação
favorece um menor desgaste do ânodo) é ativado e atrai
os elétrons sob alta velocidade. Quando colidem com os
átomos presentes no ânodo em rotação, os elétrons
sofrem uma redução drástica em sua energia cinética,
ionizando e excitando os átomos do ânodo, liberando
assim, raios-X de frenagem e calor.
Dos 100% da energia gerada dentro do tubo de raios-X, 99% é convertida em calor (decorrente da excitação dos
átomos do ânodo) e 1% produz raio-X (decorrente da ionização destes átomos). Decorrente desta grande produção de
calor, é necessário um sistema eficiente de resfriamento a óleo circulante por todo o tubo.
O 1% de energia convertida em raios-X toma várias direções dentro do tubo. Contudo, uma pequena janela
presente no cabeçote guia o sentido do feixe útil de raios-X enquanto que o material de alta densidade envolvente do
cabeçote diminui a quantidade de radiação de fuga.
O envoltório do tubo é constituído de um
material tipo Pyrex, capaz de suportar a intensidade do
calor gerado na reação e manter o vácuo do sistema,
aumentando a durabilidade e rendimento do tubo.
O cabeçote é formado basicamente por
chumbo, evitando a saída da radiação de fuga gerada
dentro do tubo. Com isso, o cabeçote atenua a
radiação de fuga responsável por aumentar a dose
ambiental mesmo sem contribuir em nada para a
produção da imagem. Como já vimos, o cabeçote
contém óleo para dissipação do calor.
O filamento tem 1 a 2 cm de comprimento e tem como
função a emissão de elétrons pelo efeito termoiônico. Consiste em
um filamento de tungstênio (W) com alto ponto de fusão
(aumentando a durabilidade do material) com 1 - 2 % de tório.
Apresenta-se com dois focos: um foco fino (menor, que produz
menos elétrons) e um foco grosso (maior, que produz mais
elétrons). Para mamografia, por exemplo, utiliza-se focos ultrafinos.
A capa focalizadora é uma fina película de níquel que
encobre o filamento. Tem a função de manter os elétrons próximos
ao filamento, por ser carregada positivamente, formando uma
nuvem de elétrons pronta para incidir sobre o ânodo giratório.
O ânodo consiste no alvo ou área de colisão. Pode
apresentar tungstênio (produz mais fótons e tem boa dissipação do calor) ou molibdênio (Mo, para a mamografia) em
sua constituição. Quanto maior a interação dos elétrons com o alvo, maior a produção de raios-X. O ânodo pode ser fixo
(para baixas intensidades) ou giratório (para maiores intensidades e maior dissipação de calor).
9
OBS : São fatores que aumentam a durabilidade e rendimento do tubo: ânodo giratório; sistema de refrigeração a óleo;
envoltório de Pyrex; alto ponto de fusão do tungstênio.
PARÂMETROS TÉCNICOS
 Tensão da corrente (kV): quanto maior a tensão, maior a
velocidade dos elétrons incidentes, maior transferência de
energia, maior energia dos fótons de radiação X e maior a
capacidade de penetração da radiação X (sendo necessário o
uso de écrans). Aumentando o kV, aumentamos a penetração
do raio-X.
 Carga transportável (mAs): quanto maior a carga
transportável, mais elétrons incidentes são produzidos, mais
interações com o alvo acontecem, maior o número de fótons de
radiação X e maior a nitidez da imagem radiográfica.
Aumentando o mAs, aumentamos a quantidade de raio-X.
7
10
OBS : Como se sabe, quanto maior a intensidade de radiação, maior a nitidez da imagem radiográfica. Contudo, deve-
se optar por trabalhar com a menor intensidade possível para a obtenção de uma imagem nítida, sem lesão ao paciente.
Busca-se, portanto, o uso de aparatos como a grade (que melhoram a nitidez da imagem) e os écrans (que diminuem o
nível de radiação necessário para obtenção de uma imagem, mesmo reduzindo a sua qualidade).
FILMES RADIOLÓGICOS E ÉCRANS

O filme radiológico consiste em uma camada de poliéster revestida por
uma dupla camada de material de emulsão. Originalmente, é um filme claro que,
quando interage com a radiação-X, precipitam-se os seus componentes e torna-
se escuro. O contraste da imagem, isto é, a diferença do claro para o escuro, vai
depender da densidade, da absorbância e da transmitância dos tecidos orgânicos.
O écran é um dispositivo que converte a energia dos raios-X em energia luminosa (graças à capacidade do raio-
X de causar fluorescência em certos sais) que é responsável pela sensibilização do filme e forma também a imagem
latente. Em resumo, o écran serve como uma tela intensificadora de imagem, atuando como um amplificador de fótons
de luz visível. Embora diminua a dose de radiação a ser utilizada no paciente, o uso do écran diminui a nitidez da
imagem (devido ao efeito da energia luminosa de seus componentes sobre o filme radiológico).
Utilizam-se dois écrans para os exames de uma forma geral e apenas um,
em especial, para a mamografia (para que a perda da qualidade da imagem devido
ao uso do écran não prejudique ainda mais a visualização do parênquima
mamário). Quanto aos materiais que constituem o écran, temos:
 Écran de tungstato de cálcio: emitem luz azul e são utilizados para raio-X
industrial.
 Écran de terras raras: emite luz verde, sendo este o utilizado pelo raio-X
médico.
PROCESSAMENTO
O processamento consiste na sequência de revelação do
filme, fixação de seus componentes químicos, lavagem (para
retirar o excesso de produtos químicos) e secagem do material.
Este processo transforma uma imagem latente (pouco nítida) em
uma imagem real (visível).
 A revelação consiste na transformação dos haletos de
prata expostos pela radiação em prata metálica. A
solução reveladora consiste nos seguintes componentes:
agente revelador (hidroquinona e fenidona), agente
acelerador, agente retardador e solvente (água).
 A fixação consiste na separação e retirada dos haletos
de prata não expostos e fixação dos expostos. A solução
consiste em um agente revelador (tiossulfato de amônia),
veneno e solvente (água).
 A lavagem consiste na retirada do excesso de químicos.
 A secagem da água com vento estabelece o
endurecimento da emulsão.
TERMINOLOGIA
Conforme os raios-X entram em contato com as estruturas orgânicas, eles encontrarão resistências diferentes
que determinarão, ao final, na quantidade de energia resultante que incidirá sobre o filme. De acordo com a
4
transmitância e a absorbância (ver OBS ) de cada estrutura orgânica, teremos diferentes tonalidades na impressão do
filme radiográfico. Com isso, teremos os seguintes termos:
 Radiotransparente: são as estruturas que aparecem em escuro no filme radiográfico revelado. Determina
estruturas com maior transmitância, como aquelas que contêm ar (Ex: pulmões).
 Radiopaco: são as estruturas que aparecem de forma mais clara (esbranquiçada) no filme radiográfico revelado.
Determina estruturas com maior absorbância, como as estruturas ósseas e alguns órgãos compostos por partes
moles (como o coração e a aorta).
PRINCÍPIOS DIMENSIONAIS DA RADIOGRAFIA

O olho humano é capaz de reconhecer imagens de objetos em 3 dimensões:
altura, largura e profundidade. Entretanto, quando sobre este mesmo objeto é
projetado um feixe luminoso, na superfície em que sua sombra é projetada, sua
imagem se torna bidimensional, perdendo, assim, a profundidade. Da mesma forma
ocorre com o exame radiográfico: os raios-X incidem sobre um objeto tridimensional
e projetam uma imagem radiográfica bidimensional.
8
Portanto, as radiografias representam imagens bidimensionais de objetos tridimensionais, em que nƒo existe
profundidade.
Desta forma, a aus•ncia de profundidade na radiografia provoca a sobreposição de imagens das estruturas
anteriores em rela„ƒo •s posteriores: quando dois objetos estƒo alinhados em rela„ƒo a um observador, o mais pr‚ximo
encobrir† o mais distante. Œ o que mostra a figura a seguir: o fato de o medalhƒo azul estar na frente do medalhƒo
vermelho com rela„ƒo ao observador 1 (o que podemos ver com clareza em uma visƒo panor‡mica superior, assim
como em um corte axial), faz com ele veja apenas o objeto azul, pois os raios luminosos emanados do objeto vermelho
nƒo alcan„am a sua retina.
Desta forma, para que o observador tenha uma visƒo detalhada dos dois objetos alinhados, ele € quem deve se
deslocar, podendo optar por uma visƒo mais obl‹qua ou mesmo uma visƒo mais lateral. Desta forma, os dois objetos
podem ser observados separadamente. Al€m destas visês, o observador ainda teria a op„ƒo de olhar os objetos de
cima (visƒo obl‹qua superior) ou de baixo (visƒo obl‹qua inferior)
O mesmo vi€s pode ocorrer, em analogia, com uma radiografia, se considerarmos a ampola de raios-X como o
observador: se os raios incidem em duas estruturas alinhadas, as duas poderƒo ser vistas (pois os raios-X,
diferentemente das ondas luminosas normais, atravessam os tecidos a depender de sua densidade); contudo, as
imagens das mesmas estarƒo sobrepostas, como se fossem uma estrutura …nica.
Da mesma forma, se alteramos a forma de incid•ncia dos raios-X, poderemos ter visês ou cortes diferenciados
11
das mesmas estruturas – nƒo que elas tenham se movido uma com rela„ƒo a outra (ver OBS ), mas sim, o observador
– ou a ampola de raios-X – que buscou um melhor ‡ngulo de visƒo.
11
OBS : Efeito Paralaxe. Consiste no deslocamento aparente da posi„ƒo de um objeto por mudan„a real da posi„ƒo do
observador (para os lados, para superior ou para inferior). Na verdade, € uma sensa„ƒo de um movimento falso que um
determinado objeto fez, mas quando, na verdade, o observador quem mudou de posi„ƒo.
MAMOGRAFIA
O exame radiogr†fico das mamas € realizado com equipamento pr‚prio, desenvolvido para reprodu„ƒo
imagenol‚gica dos tecidos moles da mama. Uma mamografia normal mostra tecido ductal e conjuntivo num plano de
fundo de gordura. Com o aumento da idade, o tecido glandular atrofia e o c‡ncer torna-se mais f†cil para identificar. Os
aspectos mamogr†ficos da mama normal variam muito de um paciente para outro.
9
A mamografia é utilizada para examinar mulheres buscando por câncer de mama e também pode ser útil em
pacientes apresentando tumores ou áreas sugestivas de massas tumorais nas mamas. Mamografia por ressonância
magnética é um exame em desenvolvimento, com até o momento, indicações altamente específicas.
De um modo geral, como a nitidez no exame de mama é
bastante importante e deve ser preservada, utiliza-se de apenas uma
12
camada de écran (evitando o efeito crossover; ver OBS ) e, na
maioria das vezes, uma maior carga transportável (mAs), contribuindo
ainda mais para a nitidez da imagem.
12
OBS : O efeito crossover ocorre em filmes de dupla emulsão (dois écrans), em que ocorre dupla sensibilização do filme,
aumentando a borrosidade da imagem. Utiliza-se, portanto, apenas uma emulsão para evitar o crossover e aumentar a
nitidez.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)

A tomografia computadorizada tem o mesmo
fundamento do sistema radiográfico digital direto (DR),
com as mesmas propriedades da produção dos raios-X.
Ela difere da radiografia convencional por utilizar-se de
um sistema de detecção de raios-X mais sensível e
porque os dados são manipulados por meio de um
computador (por se tratar de um sistema DR).
O tubo de raios-X e os detectores eletrônicos
rodam ao redor do paciente. A característica mais
importante da TC é o fato de que diferenças muito
pequenas nos valores de absorção dos raios-X podem
ser visualizadas: não somente é possível distinguir a
gordura dos demais tecidos moles, mas gradações de
densidade dentro dos tecidos moles também podem ser
reconhecidos, assim como a substância cerebral pode
ser diferenciada do líquido cérebro-espinhal ou um
tumor circundado por tecidos normais.
O paciente permanece deitado com a parte a ser examinada dentro do gantry que contém o tubo de raios-X e os
detectores. Apesar de outros planos algumas vezes serem utilizados, os cortes axiais são, de longe, os mais
frequentemente usados. O operador seleciona o nível e a espessura a ser representada na imagem (a espessura usual
situa-se entre 1,0 e 10 mm). Movendo-se o paciente através do gantry, podem ser visualizados múltiplos cortes
adjacentes, fornecendo uma imagem do corpo a ser reconstruída. Cortes finos fornecem informações mais precisas.
Os raios-X incidem sobre o paciente, reagem normalmente dependendo da densidade dos tecidos e, os
resultantes, são captados por receptores que acompanham os movimentos do tubo de raios-X. A informação é
transmitida dos receptores direto ao computador, onde a imagem é, enfim, digitalizada.
A aquisição da imagem pela TC pode acontecer por dois modos:
 Tomografia computadorizada convencional (sequencial): o escaneamento é feito por fatia a fatia.
 Tomografia computadorizada espiral (helicoidal): o tubo roda continuamente e o paciente move-se
gradualmente através do scanner, de modo que a direção efetiva do feixe de raios-X é espiral. Com os
tomógrafos mais modernos, o paciente é movido através de um dispositivo de detectores dentro da máquina. De
fato, os dados de múltiplos níveis adjacentes são coletados continuamente, enquanto o feixe de raios X traça
uma via espiral para criar um volume de dados na memória do computador. O técnico determina a espessura do
corte e o intervalo (também em milímetros) entre os cortes.
10
o TC helicoidal multislice (TC com detector

m…ltiplo): € uma recente inova„ƒo na qual
mais de 16 cortes podem ser obtidos durante
uma rota„ƒo do tubo de raios-X. A TC
multislice possibilita a realiza„ƒo mais r†pida
de um exame, fornecendo cortes muito mais
finos que, por sua vez, permitem uma
elevada qualidade multiplanar e
reconstru„ês tridimensionais, assim como a
angiografia por TC. O TC multislice trata-se
de um aparelho de TC helicoidal com uma
maior quantidade de canais receptores.
Os dados captados pelos receptores em cada sessƒo de exposi„ƒo sƒo reconstru‹dos, formando uma imagem
por meio da manipula„ƒo do computador. O computador calcula o valor de atenua„ƒo (absorb‡ncia) de cada elemento
da imagem (conhecido como pixel na linguagem de computador). Cada pixel tem um di‡metro de 0,25 – 0,6 mm,
dependendo da resolu„ƒo da m†quina. Como cada pixel possui um volume definido, o valor de atenua„ƒo representa o
valor m€dio naquele volume do tecido (voxel). As imagens resultantes sƒo apresentadas em um monitor e fotografias
destas imagens sƒo utilizadas para o registro permanente.
13
OBS : Janelas radiográficas. Os valores de atenua„ƒo sƒo expressos em uma escala arbitr†ria (unidades de
Hounsfield) com a densidade da †gua sendo zero, a densidade do ar sendo menos 1000 unidades e a densidade ‚ssea
sendo de 1000 unidades positivas. A varia„ƒo e o n‹vel
de densidades a serem representados podem ser
selecionados por meio de controles de computador. A
varia„ƒo das densidades visualizadas de uma imagem
em particular € conhecida como largura (width) da
janela e o valor m€dio como o nível ou centro da
janela. O olho humano € somente capaz de apreciar
um n…mero limitado de tons de cinza. Com uma janela
larga, todas as estruturas ficam vis‹veis, mas detalhes
de diferen„as de densidade deixam de ser notados.
Com uma janela de largura estreita podem ser
observadas varia„ês de somente algumas unidades
de Hounsfield, mas a maior parte da imagem €
totalmente preta ou totalmente branca e nestas †reas
nƒo se obt•m informa„ês …teis.
14
OBS : De forma mais sucinta, quando se quer visualizar melhor o pulmƒo, se faz uma janela apropriada para este
‚rgƒo; quando se quer uma visualizar melhor o mediastino, se faz uma janela apropriada para estruturas dessa regiƒo.
Para apropriar uma janela para um determinado ‚rgƒo, deve-se ter como refer•ncia a densidade de seu conte…do de
acordo com as unidades de Hounsfield. Para estudar o mediastino, por exemplo, centraliza o n‹vel (ou centro) da janela
na regiƒo da escala que abrange a densidade das partes moles (em torno de 100 U.H.) e regula a largura (abertura) da
janela padrƒo para aquele n‹vel (em torno de 300 U.H.). Deste modo, observaremos bem os tecidos moles, a †gua, a
gordura e demais estruturas que tenham densidade intermedi†ria entre a gordura e tecidos moles (m…sculos, vasos,
etc.). Quanto a estruturas ‚sseas e que contenham ar terƒo sua resolu„ƒo prejudicada, e apresentarƒo poucos detalhes
n‹tidos na imagem: tudo que estiver abaixo do n‹vel da abertura da janela, apresentar-se-† completamente escuro e, de
modo contr†rio, toda estrutura com densidade acima do n‹vel delimitado pela largura da janela apresentar-se-†
totalmente claro. Essas janelas sƒo especialmente importantes para determinar as aberturas radiol‚gicas na tomografia
de cr‡nio quando se quer avaliar o enc€falo ou as estruturas ‚sseas do cr‡nio.
TERMINOLOGIA NA TOMOGRAFIA
 Hipodenso ou hipoatenuante: a imagem apresenta-se escurecida no filme radiol‚gico. Ex: ar, pulmƒo, etc.
 Isodenso ou isoatenuante: apresenta mesma atenua„ƒo do tecido vizinho comparado. Ex: n‚dulos hep†ticos.
 Hiperdenso ou hiperatenuante: apresenta-se na imagem de forma mais clara, esbranqui„ada. Ex: ossos.
ULTRASSONOGRAFIA (E COGRAFIA)
A ultra-sonografia nƒo faz uso de raios-X, mas de um feixe de ondas sonoras de frequ•ncia muito elevada que €
dirigido para dentro do corpo a partir de um transdutor posicionado em contato com a pele. Visando estabelecer um bom
contato ac…stico, a pele € lubrificada com uma subst‡ncia gelatinosa, que evita a presen„a de resqu‹cios de ar entre o
aparelho e a pele.
11
O aparelho utilizado pela ultra-sonografia € o transdutor, respons†vel por

converter energia el€trica em sonora. Enquanto o som atravessa o corpo, € refletido
pelas interfaces tissulares para produzir ecos que sƒo captados pelo mesmo
transdutor e convertidos novamente em sinais el€tricos. De fato, transdutor € todo
aparelho capaz de converter um tipo de energia em outra: dentro da regiƒo de
contato do aparelho com a pele, existem v†rios cristais piezoel€tricos respons†veis
por esta conversƒo de energia.
Existem variados tipos de transdutores, que variam de formato e de
frequ•ncia de acordo com a regiƒo do corpo onde serƒo aplicados: transdutores
convexos (frequ•ncia de 3,5 – 5 Hz), endocavit†rios (transretal e transvaginal;
frequ•ncia de 7,5 – 9,5 Hz) e linerares (frequ•ncia de 10 – 14 Hz). Quanto mais alta
for a frequ•ncia, melhor a resolução espacial, isto €, capacidade de distinguir dois
pontos pr‚ximos na imagem.
Contudo, quanto maior a frequ•ncia, menor a capacidade de penetra„ƒo das ondas sonoras no corpo. Por isso,
os transdutores lineares sƒo mais usados para estruturas superficiais (ultrassom de punho, bra„o, tire‚ide, mama,
m…sculo esquel€tico, etc.). O convexo € utilizado para verificar estruturas mais profundas (como ‚rgƒos abdominais,
inclusive os retroperitoneais, vias urin†rias; ultrassom de t‚rax), mesmo perdendo um pouco da qualidade da imagem.
Os transdutores endocavit†rios, por sua vez, sƒo aplicados necessariamente pr‚ximos aos ‚rgƒos que se quer avaliar.
 O m…sculo € hipoecog•nico, aparecendo de modo escurecido, mas com alguns tra„os hiperecog•nicos. Eles sƒo
v†rios feixes de fibras musculares e os tra„os correspondem ao o espa„o entre um feixe e outro, € o col†geno,
que € hiperecog•nico. Para estudar o rim no corte longitudinal, coloca-se o transdutor no eixo longitudinal do rim.
Geralmente se estuda todas as estruturas em um corte longitudinal e transversal, pelo menos. O c‚rtex renal €
mais hipoecog•nico que a medula.
 Para se estudar a pr‚stata, utiliza-se um endocavit†rio, que insona a pr‚stata ou pode ser por via
transabdominal, p€lvica, suprap…bica, insona a bexiga, que est† cheia e insona a pr‚stata. O endocavit†rio tem
uma freqŽ•ncia maior, por isso d† uma resolu„ƒo espacial melhor e insona uma estrutura mais pr‚xima. J† da
outra maneira, est† mais longe, podendo gerar mais artefatos. Geralmente utiliza-se a via transretal para guiar
bi‚psia de pr‚stata (no m‹nimo 12 peda„os da pr‚stata). O exame nƒo € feito para se estudar periodicamente,
at€ porque s‚ o aspecto ultra-sonografico nƒo € suficiente para determinar se um n‚dulo € maligno ou benigno.
Para isso faz-se biopsia guiada pela ultra-sonografia.
Os cristais piezoel€tricos convertem a energia el€trica em energia sonora capaz de interagir com estruturas
org‡nicas. De acordo com as propriedades ecog•nicas de cada estrutura, o som € refletido, novamente captado pelos
cristais e revertidos em energia el€trica, formando uma imagem. Como o ar, osso e outros materiais fortemente
calcificados absorvem aproximadamente todo o feixe sonoro, o ultra-som desempenha um papel muito pequeno no
diagn‚stico de doen„as pulmonares ou ‚sseas. A informa„ƒo de exames intra-abdominais pode ser significativamente
prejudicada por g†s no intestino, que interfere na transmissƒo do som.
O l‹quido € bom condutor de som e, consequentemente, a ultra-sonografia € uma modalidade de imagem
particularmente boa para o diagn‚stico de cistos, examinar estruturas repletas de l‹quido, como bexiga e sistema biliar, e
demonstrar o feto dentro do saco amni‚tico. O ultrassom tamb€m pode ser utilizado para demonstrar estruturas s‚lidas
que possuem uma imped‡ncia ac…stica diferente dos tecidos normais adjacentes, por exemplo, no caso de met†stases.
O ultrassom frequentemente € utilizado para determinar se uma estrutura € s‚lida ou c‹stica. Cistos e outras
estruturas repletas de l‹quido produzem ecos maiores a partir de suas paredes e nƒo produzem ecos a partir do l‹quido
nelas contido. Assim, mais ecos que o usual sƒo recebidos a partir de tecido atr†s do cisto, um efeito conhecido como
reforço acústico (ou janela acústica). Em contrapartida, com uma estrutura calcificada, por exemplo, um c†lculo biliar
existe uma grande redu„ƒo do som que o atravessa, de modo que uma faixa de ecos reduzidos, conhecida como
sombra acústica, € observada por tr†s do c†lculo.
TERMINOLOGIA
 Hiperecogênico: aparece mais claro na imagem. Ex: gordura.
 Hipoecogênico: aparece mais escuro na imagem. Ex: l‹quidos.
12
EFEITO DOPPLER
O Doppler € uma categoria radiol‚gica capaz de determinar
movimento ou fluxo de determinadas estruturas. O som refletido por uma
estrutura m‚vel mostra uma varia„ƒo em frequ•ncia que corresponde •
velocidade de um movimento da estrutura. Esta varia„ƒo na frequ•ncia, que
pode ser convertida em um sinal aud‹vel, € o princ‹pio b†sico do Doppler.
O efeito Doppler tamb€m pode ser explorado para fornecer uma
imagem do sangue fetal fluindo atrav€s do cora„ƒo ou dos vasos
sangu‹neos. Aqui, o som € refletido pelas c€lulas sangu‹neas fluindo dentro
dos vasos. Se o sangue flui em dire„ƒo do transdutor, o sinal recebido € de
uma frequ•ncia mais alta que a frequ•ncia transmitida, enquanto o oposto
ocorre quando o sangue flui para longe do transdutor.
A diferen„a na frequ•ncia entre o som transmitido e o recebido € conhecida como diferen„a de frequ•ncia
Doppler ou Doppler shift. O Doppler shift depende diretamente do cosseno do ‡ngulo (θ) de incid•ncia do transdutor, de
modo que, quanto mais pr‚ximo de θ=0 (como o cosseno de 0 € igual a 1), temos o valor m†ximo do Doppler shift, de
forma que a velocidade do fluxo determinado no ultra-som fosse cerca de 99% da velocidade real (contudo, €
praticamente imposs‹vel aplicar o transdutor em ‡ngulo exato com o fluxo sangu‹neo). Com θ=45œ de inclina„ƒo, temos
cerca de 75% da velocidade real. Com θ=70%, temos que a velocidade determinada € cerca de 34% da velocidade real.
Por isso, o ‡ngulo aceit†vel para esta inclina„ƒo nƒo pode ultrapassar θ=60œ. At€ porque, com uma inclina„ƒo de 90œ, a
velocidade aparente nada (0%) se assemelha a velocidade real do fluxo.
15
OBS : Geralmente, o Doppler mostra na imagem um fluxo vascular nas cores vermelha e azul. Contudo, nƒo determina
obrigatoriamente se tratar de um fluxo arterial e venoso, respectivamente. O fluxo em azul significa aquele que se
aproxima do transdutor, enquanto que o fluxo vermelho se afasta do mesmo.
16
OBS : Existe ainda o Doppler espectral, que fornece o espectro do fluxo. Por exemplo, um fluxo arterial apresenta
comportamento diferente diante da s‹stole e da di†stole: acelera no momento da s‹stole acelera e desacelera na di†stole.
Se fosse um fluxo venoso, apareceria como se estivesse em di†stole o tempo todo, por nƒo acompanhar s‹stole e
di†stole.
RESSON‡NCIA MAGN•TICA
Assim como o ultrassom, a resson‡ncia magn€tica (RM, ou MRI, do ingl•s, Magnetic Resonance Imaging) nƒo
utiliza radia„ƒo ionizante e sim capta„ƒo de sinal de radio frequ•ncia. Determina cortes (sagital, coronal, obliquo) de
todos os planos, sem que seja necess†rio mudar a posi„ƒo do paciente, mas apenas ajustar no computador.
Verificou-se que determinados n…cleos de elementos qu‹micos, quando submetidos a um campo
eletromagn€tico, emitem sinais de r†dio que podem ser captados por antenas ou bobinas para serem transformados em
imagem. No corpo humano, quando nƒo sƒo submetidos a um campo magn€tico, os †tomos de hidrog•nio estƒo
aleatoriamente distribu‹dos, cada um com seu momento magn€tico. Quando o paciente € submetido ao campo
magn€tico, alinham-se todos os pr‚tons de hidrog•nio, uns no mesmo sentido do campo magn€tico e outros no sentido
oposto, formando os †tomos paralelos e antiparalelos. Isso gera um vetor magn€tico resultante (que geralmente € maior
no mesmo sentido do campo magn€tico, porque a maioria dos †tomos se alinha no mesmo sentido). Logo depois do
campo e da forma„ƒo do vetor resultante (a imagem ainda nƒo foi formada), o vetor resultante volta ao equil‹brio e, neste
momento, ele emite um sinal de radio. As bobinas (ou antenas) captam este sinal para se obter a imagem. Cada bobina
€ espec‹fica para o tecido que se deseja estudar: por exemplo, para um exame de cr‡nio, utiliza-se a bobina de cr‡nio;
para um exame de ombro, utiliza-se uma bobina de ombro ou de superf‹cie.
A bobina capta, portanto, o sinal que est† sendo emitido no momento em que o vetor resultante do campo est†
voltando ao estado de equil‹brio em dois momentos: T1 e T2. Esse sinal, por sua vez, € convertido em imagem.
17
OBS : De uma forma mais detalhada, temos: Os princ‹pios b†sicos da RM dependem do fato de que o n…cleo de certos
elementos alinha-se com a for„a magn€tica quando colocado em um campo magn€tico intenso. Com as for„as de
campo utilizadas normalmente na imagenologia m€dica, os n…cleos de hidrog•nio (pr‚tons) em mol€culas de †gua e
gordura sƒo respons†veis pela produ„ƒo de imagens anat•micas. Se um pulso de radiofrequ•ncia € aplicado aos
hidrog•nios em um campo magn€tico, uma por„ƒo dos pr‚tons alinha o seu movimento (que antes era aleat‚rio) na
dire„ƒo do campo, lan„a-se atrav€s de um ‡ngulo pr€-selecionado e roda em fase com outros. No momento do
alinhamento, alguns n…cleos adotam o mesmo sentido (paralelo) e outros, o sentido inverso (antiparalelo) ao do campo.
O campo magn€tico gerado pelos ‹ons de sentidos contr†rios forma um vetor resultante (T0). Depois do pulso de
radiofrequ•ncia, os pr‚tons retornam as suas posi„ês originais. Quando os pr‚tons se realinham (relaxam), produzem
um sinal de r†dio que, apesar de muito fraco, pode ser detectado e localizado por sensores de antena colocados ao
redor do paciente. Pode ser constru‹da uma imagem representando a distribui„ƒo dos pr‚tons de hidrog•nio. A for„a do
sinal nƒo depende somente da densidade do pr‚ton, mas tamb€m de dois tempos de relaxamento, T1 (recupera„ƒo do
o o
vetor relaxado em 63 com rela„ƒo ao vetor resultante inicial) e T2 (vetor relaxado em 37 com rela„ƒo ao vetor
resultante inicial). T1 depende do tempo em que os pr‚tons necessitam para retornar ao eixo do campo magn€tico e T2
13
depende do tempo que os prótons necessitam para a defasagem. Uma imagem ponderada em T1 é aquela na qual o
contraste entre tecidos se deve, principalmente, a suas propriedades de relaxamento T1, enquanto na imagem
ponderada em T2 o contraste é devido, principalmente, às propriedades de relaxamento T2. A maior parte dos
processos patológicos apresenta aumento dos tempos de relaxamento T1 e T2 e, consequentemente, estes processos
aparecem com sinal reduzido (mais escuros) nas imagens ponderadas em T1 e elevado sinal (mais brancos) nas
imagens ponderadas em T2 do que os tecidos circundantes. A imagem ponderada em T1 e T2 pode ser selecionada
alterando-se adequadamente o tempo e a sequência dos pulsos de radiofrequência.
INTESNIDADE DO SINAL DA RM E TERMINOLOGIA

+
 Sinal ausente: a estrutura não emite sinal devido a ausência (ou carência) de íons H . Ex: cortical óssea.
 Hipointenso: a estrutura de referência é mais escura que os tecidos circunvizinhos. Ex: líquor em T1.
 Isointenso: a estrutura de referência apresenta a mesma intensidade dos tecidos circunvizinhos.
 Hiperintenso: a estrutura de referência apresenta-se mais clara que os tecidos circunvizinhos. Ex: líquor em T2.
18
OBS : Note que o LCR é escuro na imagem de RM do encéfalo ponderada
em T1 e branco na ponderada em T2 (isso porque o LCR emite muito sinal
em T2). A densidade da substancia branca e cinzenta do cérebro varia nas
duas imagens. De uma forma geral, a água tem hipersinal em T2; a gordura
tem hipersinal em T1. Cada tecido tem, portanto, seu tempo específico de
relaxamento. Por isso que se diz que a ressonância é um ótimo exame para
avaliação de partes moles, uma vez que cada tecido tem seu comportamento
específico diante dos tempos de relaxamento do campo magnético T1 ou T2
que já é previamente conhecido.
19
OBS : A vantagem da RM sobre a CT está no fato de a tomografia computadorizada fornecer apenas imagens nítidas
em cortes axiais; já a ressonância magnética é capaz de fornecer imagens em cortes variados: axiais, coronais (ou
frontais), sagitais (e paramedianos).
MEIOS C ONTRASTE
DE
Contrastes são substâncias radiopacas injetadas no corpo com a finalidade de destacar determinada estrutura
no exame de imagem. Esses meios de contraste são positivos quando aparecem em branco; e negativos quando não
aparecem tão brancos (como a água ou ar, que fica com densidade de liquido, mas distende da mesma forma).
Os principais meios de contaste são:
 Baritado: utilizado para imagens por raios-X (se for utilizado para tomografia, deve ser utilizado em baixas
concentrações, o que é bem mais caro). O agente químico principal é o bário via oral. É mais utilizado para
estudos do trato gastrintestinal.
 Iodado: utilizado para imagens por raios-X e TC. Apresenta-se na forma iônica e não-iônica (este é responsável
por desencadear menos reações adversas, como reações anafilactóides). Pode ser administrado por via oral,
retal, intravenosa (para a TC), transvaginal. São classificados como não-lipossolúveis.
 Gadolinio: compostos de gadolínio (Gd) são usados como contrastes intravenosos para realçar imagens em
ressonância magnética. Como os demais lantanídios, os compostos do gadolínio apresentam toxicidade de
baixa a moderada, embora sua toxicidade não fosse investigada em detalhe. Podem desencadear reações
alérgicas em indivíduos sensíveis. São classificados como lipossolúveis.
E XAME RADIOGRˆFICO
ORIENTAÇÕES GERAIS
O ciclo da radiologia se inicia com a solicitação de um exame feito por um especialista que sugere hipóteses
diagnósticas e se encerra com o laudo radiológico, estabelecido após os respectivos exames, competência do médico
radiologista. No advento da solicitação do exame, é ideal que haja a identificação do paciente, o exame ou procedimento
sugerido e o motivo para tal diagnóstico por meio de um resumo clínico. Estes detalhes guiarão o radiologista na direção
certa do estabelecimento de um diagnóstico concreto.
 Identificação do paciente: deve constar dados importantes do paciente, tais como; nome ou registro; data de
nascimento; data da solicitação; endereço do paciente; outro contato; medico assistente e responsável.
 Resumo clínico: deve trazer informações relacionadas com a doença do paciente, as possíveis hipóteses
diagnósticas e, de uma forma geral, os detalhes que devem ser investigados durante o exame radiológico.
 Consulta radiológica: durante o exame, o médico radiologista deve atentar não somente para os detalhes
sugeridos pelo médico especialista, mas deve vasculhar também achados adicionais que possam interferir no
prognóstico e tratamento do paciente.
14
LAUDO RADIOLÓGICO
O laudo ou relat‚rio radiol‚gico deve constar a descri„ƒo dos achados e a sua interpreta„ƒo. Œ importante que
tais dados sejam realizados pelo m€dico competente para tal fun„ƒo: o m€dico radiologista. O laudo deve apresentar a
identifica„ƒo do paciente, o nome do m€dico solicitante, o tipo do exame e a data do exame quando foi realizado, o de
tempo de dura„ƒo do exame, o resumo cl‹nico da doen„a (com sua respectiva classifica„ƒo no CID-10), o corpo do
laudo (descri„ƒo do procedimento e material, achados radiol‚gicos, limita„ês e compara„ƒo) e a conclusƒo (ou
impressƒo diagn‚stica).
Afora a solicita„ƒo do exame – estabelecida pelo m€dico especialista – e a impressƒo diagn‚stica – compet•ncia
do m€dico radiologista – a comunica„ƒo direta entre os profissionais deve existir sempre que houver interven„ƒo
imediata ou urgente, diverg•ncia de interpreta„ƒo anterior e achados significantes e/ou inesperados.
REFERENCIAIS DO EXAME RADIOGRÁFICO

Alguns elementos de refer•ncia devem ser levados em considera„ƒo para a avalia„ƒo de uma imagem de
radiografia do sistema esquel€tico. O primeiro deles € a orienta„ƒo da imagem no papel radiogr†fico: como se n‚s
tiv€ssemos capturando uma foto de um indiv‹duo de frente, todas as estruturas anat•micas estudadas devem ser
analisadas como se o paciente estivesse de frente para o observador. Por conven„ƒo, a localiza„ƒo da identificação do
paciente sempre se faz • direita de sua imagem, ou • esquerda do observador.
Padrão da identificação na radiografia.

A identifica„ƒo dever† estar impressa e leg‹vel na radiografia, sem superpor estruturas importantes do exame
radiogr†fico. Pode ser feita usando um numerador alfa num€rico, ou c‡maras identificadoras. Deve ser evitada a
identifica„ƒo escrita (com caneta) ou com etiqueta colada diretamente na radiografia.
A identifica„ƒo de uma radiografia deve conter, no m‹nimo, os seguintes dados:
 Nome ou logotipo da institui„ƒo onde foi realizado o exame;
 Data (dia/ m•s/ ano) da realiza„ƒo do exame;
 Iniciais do paciente;
 N…mero de registro do exame no servi„o de radiologia.
Nos exames de estruturas pares do corpo (mƒos, p€s, etc.), deve ser acrescentada obrigatoriamente †
identifica„ƒo a letra “D” ou “E”.
Uma numera„ƒo sequencial ou o tempo devem ser acrescentados • identifica„ƒo nos exames seriados. Nos
exames realizados no leito, devem ser acrescentadas a localiza„ƒo do paciente e a hora da realiza„ƒo do exame.
Localização da identificação.
A identifica„ƒo deve estar sempre posicionada na radiografia em
correspond•ncia com o lado direito do paciente, podendo estar no canto superior
(mais utilizado) ou no canto inferior.
Uma radiografia ao ser analisada deve estar com a identifica„ƒo leg‹vel e
posicionada de maneira que corresponda ao paciente em posição anatômica de
frente para o observador, ou seja, a identifica„ƒo da radiografia deve sempre estar
leg‹vel e • esquerda do observador, com a borda superior em correspond•ncia com a
extremidade superior da regiƒo a ser radiografada, exceto para as extremidades
(mƒos / carpos e p€s).
As radiografias das extremidades (mƒos / carpos e p€s) constituem exce„ƒo a
essa regra e devem ser posicionadas para an†lise com os dedos voltados para cima,
e o numerador posicionado do lado direito da regiƒo anat•mica em estudo, com a sua
borda inferior em correspond•ncia com a extremidade distal dessa regiƒo.
As demais refer•ncias para identificar, de modo mais espec‹fico, o lado
correspondente para cada estrutura fica por conta do conhecimento anat•mico da
regiƒo estudada, sendo necess†rio lembrar, por exemplo, que, na perna, a f‹bula €
sempre lateral (ou externa) com rela„ƒo • t‹bia; no antebra„o, o r†dio € mais lateral
(ou externo) com rela„ƒo • ulna.
15
MED RESUMOS 2012

RADIOLOGIA
ESTUDO RADIOLÓGICO DO TÓRAX
A radiografia do tórax serve como um registro da presença ou ausência de doença na data em que foi feito, e
exames de seguimento podem determinar a progressão ou o desenvolvimento da doença. Por outro lado, o exame
radiográfico do tórax não deve tomar o lugar do exame físico de rotina e de história clínica, mesmo demonstrando lesões
que não podem ser encontradas de nenhuma outra maneira.
RADIOGRAFIA DO T •RAX
O exame radiográfico padrão do tórax varia em diferentes
instituições, mas deve consistir pelo menos numa tomada póstero-
anterior (PA) e, possivelmente, numa projeção lateral (em Perfil).
Ambas devem ser realizadas durante a inspiração profunda (em
apneia respiratória), estando o paciente na posição ereta. Imagens
realizadas durante a expiração são difíceis de interpretar porque
durante a expiração as bases pulmonares apresentam-se
borradas e a sombra cardíaca aumenta em tamanho. Em PA, o
paciente deve por as mãos na cintura fazendo um arco com os
membros superiores, de modo que as escápulas sejam desviadas
do campo pulmonar.
Para pacientes que não conseguem ficar em pé
encostados no filme radiográfico, ou mesmo crianças incapazes
de se posicionar para uma radiografia em PA, esta é substituída
por uma tomada ântero-posterior (AP) e, neste caso, as estruturas
mediastinais (como o coração) aparecerão maiores do que em
tomadas PA justamente devido a sua posição mais anteriorizada.
O decúbito lateral com raios-X horizontais (incidência
de Laurell) pode ser utilizado em casos de suspeita de derrame
pleural. Na imagem formada, observa-se um achado radiológico
denominada de mancha hidroaérea concentrada na parte do tórax
mais baixa no decúbito por ação da gravidade. Com isso, na
suspeita de um eventual derrame pleural, posiciona-se o paciente
no decúbito correspondente ao lado do derrame em suspeita. Em
casos de pneumotórax, faz-se o inverso: suspeitando-se de um
pneumotórax do lado esquerdo, põe-se o paciente em decúbito
lateral direito, fazendo com que o ar, por densidade, suba para o
nível mais superior do tórax.
Pode-se utilizar a incidência ápico-lordódica para retirar
a clavícula do campo de visão do ápice pulmonar. Essa incidência
adicional é importante quando se observa uma massa tumoral no
ápice pulmonar em PA encoberta pela clavícula.
As radiografias do tórax são obtidas a uma distancia tubo-
chapa de pelo menos 1,80 m, para reduzir um mínimo as
distorções por divergência e magnificação, sendo obtidas à
inspiração plena (isto é, apneia respiratória). Esta apneia é
satisfatória quando se observa cerca de 8 arcos costais
posteriores ou 6 anteriores. Caso contrário, falsas imagens podem
ser obtidas.
Muitos radiologistas preferem uma técnica de alta voltagem (120 a 150 kVp), o que possibilita boa penetração e
visualização das estruturas retrocardíacas e mediastinais, mas podem, contudo, queimar o filme e trazer imagens
escurecidas (muito penetradas). Caso contrário, isto é, em baixas voltagens, tem-se imagens pouco penetradas. A
penetração ideal para a imagem é aquela que permite a visualização dos corpos vertebrais posteriormente à área
cardíaca.
O paciente deve ficar bem centralizado e praticamente imóvel. Do ponto de
vista técnico, a centralização do paciente é avaliada de acordo com a simetria das
distâncias bilaterais entre as extremidades mediais das clavículas e os processos
espinhosos das vértebras adjacentes. A distância deve estar equidistante,
aproximadamente, ao menos.
1
ROTEIRO PARA ANÁLISE

A ordem atrav€s da qual se avalia as
estruturas tor•cicas n‚o € importante, contanto que
todas as estruturas sejam avaliadas. O que importa
€ seguir uma rotina, pois de outra forma,
anormalidades importantes podem passar
despercebidas. Um roteiro para o exame de
radiografias frontais e laterais do tƒrax €
apresentado a seguir:
 Estruturas ƒsseas: checar a integridade das
costelas, clav„culas, coluna, esterno e
articula…‚o escapulo-umeral. Deve-se
examinar ainda os tecidos moles
adjacentes. Nas mulheres, cheque a
presen…a de ambas as mamas. Apƒs uma
mastectomia, a sombra da mama n‚o mais
se define. A redu…‚o do volume de tecidos
moles leva a uma radiotranspar†ncia maior
deste lado do tƒrax, fato que n‚o deve ser
confundido com doen…a pulmonar.
 Parede tor•cica e partes moles da parede tor•cica.
 Mediastino: a borda superior direita do mediastino geralmente € reta ou levemente curvada enquanto se dirige
para baixo para fundir-se com a borda direita do cora…‚o. A borda superior esquerda do mediastino € mal
definida acima do arco aƒrtico. O contorno do mediastino e do cora…‚o deve ser claramente observado, exceto
onde o cora…‚o encontra-se em contato com o diafragma.
 Vias a€reas, Pulm‡es e pleura: as ˆnicas estruturas que podem ser identificadas nos pulm‡es normais s‚o os
vasos sangu„neos, as fissuras interlobares e as paredes de certos br‰nquios maiores que podem ser observados
de topo. As fissuras somente podem ser observadas quando est‚o alinhadas com o feixe de raio-X; elas s‚o
compostas de duas camadas de pleura. Geralmente, € vis„vel somente a fissura horizontal (fissura menor) na
proje…‚o frontal, dirigindo-se do hilo direito para a sexta costela na axila. As fissuras formam os limites dos lobos,
assim, o conhecimento de suas posi…‡es € essencial para uma aprecia…‚o na anatomia lobular. Deve-se
procurar opacifica…‡es ou transluc†ncias pulmonares anormais.
 Diafragma: deve-se tra…ar e delimitar o diafragma. As superf„cies superiores do diafragma devem estar
claramente vis„veis de um Šngulo costofr†nico at€ o outro, exceto onde o cora…‚o e o mediastino est‚o em
contato com o diafragma. Numa radiografia inspiratƒria de boa qualidade, a cˆpula do hemidiafragma direito
encontra-se ao n„vel da termina…‚o anterior da sexta costela, estando o hemidiafragma direito mais de 2,5 cm
mais alto que o esquerdo devido as suas rela…‡es com o f„gado. Geralmente, a borda anterior do hemidiafragma
1
esquerdo pode ser perdida devido ao sinal de silhueta (ver OBS ), uma vez que o diafragma e o cora…‚o
apresentam a mesma densidade radiolƒgica, praticamente.
 Observar os “cantos” da radiografia, em que n‚o h• estruturas tor•cicas, a procura de qualquer outro artefato.
1
OBS : O sinal da silhueta € um fen‰meno radiolƒgico que acontece quando duas estruturas de mesma densidade se
sobrep‡em uma sobre a outra, fazendo com que seus contornos apare…am com demarca…‚o imprecisa. Ser• melhor
discutido mais adiante, ainda neste cap„tulo.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DO MEDIASTINO

O contorno do mediastino e do cora…‚o deve ser claramente observado, exceto onde o cora…‚o encontra-se em
contato com o diafragma.
• necess•rio avaliar ainda as divis‡es do mediastino e seus conteˆdos:
 Mediastino superior: arco aƒrtico, grandes vasos, linfonodos, es‰fago, traqueia;
 Mediastino posterior: aorta descendente, estruturas ƒsseas adjacentes, medula, ra„zes nervosas, gŠnglios e
nervos, veias •zigos e hemi•zigos, es‰fago, linfonodos;
 Mediastino anterior: aorta ascendente, timo, gordura e linfonodos;
 Mediastino m€dio: cora…‚o, grandes vasos, traqueia e br‰nquios fontes e linfonodos.
Uma completa avalia…‚o do mediastino em uma incid†ncia em PA, deve constar a observa…‚o do Índice cardio-
3
torácico (ICT, ver OBS² e OBS ). A avalia…‚o da •rea card„aca em perfil consiste na visualiza…‚o do contato da margem
card„aca anterior (representada pelo ventr„culo direito, por…‚o mais anterior do cora…‚o) que n‚o pode exceder os 3 cm,
de modo que um espa…o retroesternal livre (apresentando apenas ar) deve existir.
Os vasos mediastinais que devem ser observados incluem: tronco arterial braquiocef•lico D, art€ria carƒtida
comum E, art€ria subcl•via E; aorta ascendente, arco aƒrtico, aorta descendente; tronco da art€ria pulmonar; art€rias
2
pulmonares D, E e seus respectivos ramos; veias braquiocef•licas D e E; veias •zigos e hemi•zigos; veia cava superior;
veias pulmonares. Os principais componentes do hilo pulmonar s‚o as art€rias pulmonares: a art€ria pulmonar
esquerda, na radiografia, aparece como se fosse uma continua…‚o do tronco pulmonar, enquanto que a art€ria pulmonar
direita se assemelha, de fato, a um ramo da art€ria pulmonar esquerda. Al€m disso, a art€ria pulmonar esquerda € um
pouco mais alta que a art€ria pulmonar direita.
2
OBS : Com base em parŠmetros f„sicos, sabe-se que os raios-X s‚o divergentes a partir da fonte radioativa. Desta
forma, a depender do posicionamento do objeto, as dimens‡es reais das estruturas a serem radiogr•ficas poder‚o sofrer
diferentes distor…‡es.
O esquema acima mostra a diferen…a da imagem radiografada gerada a depender do posicionamento do objeto. Como
os raios-X s‚o divergentes a partir da fonte radioativa e se propagam em linha reta, € sempre necess•rio posicionar o
objeto a ser estudado o mais prƒximo poss„vel do filme, como em (a). Desta forma, a imagem radiografada ser•
representada por dimens‡es mais fi€is e fidedignas com rela…‚o Žs do objeto. Entretanto, se aproximarmos o objeto da
fonte radioativa, como em (b), ocorrer• uma magnifica…‚o da imagem. Este detalhe pode ser importante quando
avaliamos o mediastino nas incid†ncias em AP e PA.
3
OBS : Índice cardio-torácico: € uma medida dimensional que avalia
as propor…‡es entre a •rea card„aca e a parte do tƒrax que a cont€m.
Consiste na raz‚o entre o maior diŠmetro card„aco (DC) sobre o
diŠmetro interno do tƒrax (DT, a partir da borda interna das costelas),
isto €: ICT=DC/DT. Em adultos, o ICT deve ser at€ 0,5 (≤0,5) e para
crian…as, at€ 0,6 (≤0,6, pois nessa faixa et•ria, a incid†ncia Šntero-
posterior pode ser utilizada e a •rea card„aca aparece ligeiramente
maior). O ICT poder• est• diminu„do, mas sem representar alguma
patologia importante, nas incid†ncias em AP, uma vez que o cora…‚o
2
est• mais distante do filme e, por motivos vistos na OBS , a imagem
card„aca (e, portanto, o DC) estar• aumentada.
3
Os sítios linfonodais do mediastino também devem

ser avaliados: mediastinal superior; paratraqueal superior
(D e E); pré-vascular e retrotraqueal (D e E); paratraqueal
inferior; sub-aórtico e para-aórtico (D e E); subcarinal (ou
infracarinal), paraesofágico (D e E), linfonodos do ligamento
pulmonar; linfonodos hilares, interlobares, lobares,
segmentares e subsegmentares. Radiograficamente, dentre
todos esses sítios, a visualização só é eficaz até os
linfonodos hilares (representado pelo número 10 na figura
ao lado).
VIAS A€REAS – TRAQUEIA E BRONQUIOS

Como sabemos, a traqueia é um tubo musculocartilaginoso
localizado anteriormente ao esôfago e, em nível da sínfise manúbrio-
esternal (ângulo de Louis), a traqueia se bifurca em brônquios principais
(ou fontes) direito e esquerdo, de modo que o brônquio direito se
assemelha radiograficamente com uma continuação da traqueia
enquanto que o esquerdo se assemelha a um ramo deste brônquio (note
que acontece o inverso com as artérias pulmonares). Cada brônquio se
divide de acordo com a quantidade de lobos de cada pulmão
correspondente: o brônquio direito apresenta três ramos (brônquios
superior, médio e inferior) e o esquerdo, dois ramos (brônquio superior e
inferior).
Os pulmões são dois órgãos de parênquima esponjoso repletos
de ar (e, portanto, são hipocaptantes, apresentando-se escurecidos). O
pulmão direito apresenta três lobos: superior, médio e inferior; e duas
fissuras: fissura horizontal (menor) e fissura oblíqua (maior). O pulmão
esquerdo apresenta dois lobos: superior e inferior; e uma fissura, a
fissura oblíqua (maior).
Geralmente, apenas a fissura horizontal (cisura menor) é visível
na projeção frontal, dirigindo-se do hilo direito para a sexta costela na
axila. Não existe equivalente para a fissura horizontal à esquerda.
As fissuras oblíquas (cisuras principais ou maiores) são visíveis somente na incidência em perfil. As fissuras,
como sabemos, formam os limites dos lobos, assim, o conhecimento de suas posições é essencial para uma apreciação
da anatomia lobar. Em casos de derrame pleural, as fissuras podem tornar-se mais evidentes ou espessadas.
Os lobos pulmonares são divididos ainda em
segmentos menores:
 LSE: ápico-posterior, anterior, lingular superior,
lingular inferior.
 LIE: basal ântero-medial, basal lateral, basal
posterior, superior(apical)
 LSD: apical, posterior, anterior
 LM: lateral, medial
 LID: basal anterior, basal lateral, basal
posterior, basal medial, superior (apical).
3
OBS : Vale lembrar a presença da língula no lobo
superior do pulmão esquerdo, apresentando-se sobre
o ventrículo esquerdo.
IMAGENS ADICIONAIS – RADIOGRAFIA DE T‚RAX NORMAL

Em resumo, alguns elementos de referência devem ser levados em consideração para a avaliação de uma
imagem radiográfica, independente do segmento corporal a ser estudado. É importante, antes de mais nada, reconhecer
4
a orientação da imagem no papel radiográfico: como se nós tivéssemos capturando uma foto de um indivíduo de frente,
todas as estruturas anatômicas estudadas devem ser analisadas como se o paciente estivesse de frente para o
observador. A partir daí, devemos seguir, pelo menos, três passos fundamentais para análise da lâmina.
1. Primeiro passo: conferir a identificação do paciente, pelo nome e/ou número do prontuário. A identificação
deverá estar impressa e legível na radiografia, sem superpor estruturas importantes do exame radiográfico.
2. Segundo passo: julgar a qualidade técnica da imagem. Uma radiografia realizada com técnica perfeita é
caracterizada pelas seguintes características: dose de radiação adequada; boa inspiração; alinhamento
adequado.
3. Terceiro passo: neste instante, o examinador deve seguir um roteiro propedêutico para observar, de maneira
sequencial e objetiva, todos os aspectos anatômicos da imagem torácica radiografada. A ordem com a qual se
avalia as estruturas não é importante; o que importa é seguir uma rotina, pois de outra forma, anormalidades
importantes podem passar despercebidas.
4
OBS : A broncografia é um exame não mais utilizado com o advento da tomografia que consistia na visualização das
vias aéreas do paciente por meio do uso de bário como contraste. O bário, introduzido na via aérea do paciente,
delimitava os brônquios e suas divisões segmentares.
5
TOMOGRAFIA C OMPUTADORIZADA
A tomografia computadorizada (TC) de tórax é o método de eleição para estudo das patologias torácicas; tendo
uma grande vantagem sobre os demais exames no que diz respeito a nitidez de visualização tridimensional das mais
variadas patologias, permitindo assim fazer diagnósticos muito seguros, bem como programar estratégias terapêuticas e
por fim mapear anatomia cirúrgica do paciente.
Em resumo, existem muitas indicações para a TC em doenças pulmonares:
 Demonstração da presença e da extensão de massas mediastinais e de outras anormalidades mediastinais. A
TC é amplamente utilizada para demonstrar linfonodos aumentados em tamanho quando se faz o estadiamento
de pacientes com doença neoplásica, particularmente no câncer de pulmão e no linfoma. Uma das vantagens da
TC é que ela é capaz de distinguir estruturas vasculares de não-vasculares, por exemplo, um aneurisma de uma
massa sólida. Da mesma forma, a TC permite que se reconheça o tecido adiposo, o que é útil no diagnóstico de
tumores com tecido adiposo ou para a exclusão de anormalidades significativas quando o mediastino encontra-
se aumentado em tamanho meramente devido a excesso de deposição lipídica.
 Demonstração da forma de uma massa intrapulmonar ou pleural ou para detecção de calcificação de uma
massa, quando a interpretação de radiografias do tórax é difícil.
 Localização de uma massa anteriormente à biopsia.
 Demonstração da presença de doença quando a radiografia do tórax é normal em casos nos quais suspeita-se
de uma anormalidade intratorácica por outros motivos, por exemplo, na detecção de metástases pulmonares ou
de tumores tímicos em pacientes com miastenia grave.
 Documentação da presença, extensão e gravidade de bronquiectasias.
 Diagnósticos e avaliação de doença pulmonar difusa.
 Diagnóstico de embolia pulmonar utilizando a técnica conhecida como angiografia pulmonar por TC.
TÉCNICA
Um exame de rotina consiste de cortes contíguos. Meio de contraste intravenoso é administrado em muitos
casos, particularmente quando o propósito do exame é visualizar o mediastino ou hilos. As imagens normais são obtidas
de ambos os pulmões e com janela mediastinal. Caso a TC tenha sido realizada para observar lesões ósseas, são
usados parâmetros ósseos.
Cortes mais finos podem ser utilizados para produzir imagens com resolução espacial maior quando se utiliza a
assim chamada TC de alta resolução (HRCT, High Resolution TC). Os cortes mais finos são frequentemente obtidos
com 1 cm de intervalo poupando o paciente da radiação.
IMAGENS TOMOGRÁFICAS DO TÓRAX

Recomenda-se que utilize o corte tomográfico obtido ao nível do arco da aorta como plano básico de referência
na interpretação. Esse corte é de uma anatomia simples, além de ser de muito fácil reconhecimento. Identificando-se o
arco aórtico, o observador segue as estruturas em sentido cranial, até o estreito superior do tórax e, depois, voltando ao
nível da mesma, segue em direção caudal, até a transição tóraco-abdominal. Será descrita a anatomia seccional do
mediastino, em dez cortes tomográficos, numerados de TC1 a TC10, conforme a sequência da análise proposta.
TC1. Secção axial (transversal) no plano do centro da croça (arco) da aorta
 Arco da Aorta.  Trígono Tímico.

 V. Cava Superior.  Quando existem Linfonodos Paraórticos (6).
 Esôfago.  Quando existem Paratraqueais (4L e 4R).
 Traqueia.
6
TC2. Secção axial (transversal) no plano da porção horizontal da V. braquiocefálica E
 Veia Braquiocefálica Esquerda.  Artéria Subclávia Esquerda.

 Veia Braquiocefálica Direita.  Traqueia.
 Tronco Arterial Braquiocefálica.  Esôfago.
 Artéria Carótida Direita.  Quando existem Linfonodos Paratraqueais altos
(2R e 2L).
TC3. Secção axial (transversal) ao nível da incisura jugular do esterno
 Artéria Carótida Comum Direita.  Artéria Carótida Comum Esquerda e Subclávia

 Artéria Subclávia Direita. Esquerda.
 Veias Braquiocefálicas Direitas e Esquerda.  Linfonodos Pré e Para Traqueais Altos caso
existam.
 Clavículas, Manúbrio e Primeiras Costelas.
7
TC4. Secção axial (transversal) ao nível da janela aórtico-pulmonar
 Aorta Ascendente e Descendente.  •s vezes, podemos observar a cro…a da ‘zigos.

 •s vezes Ligamento Arterioso calcificado.  Lifonodos Subaƒrticos e Paratraqueais Baixos.
 Veia Cava Superior.
O corte TC4 n‚o € continua…‚o cranial de TC3, sendo uma sec…‚o mais inferior do que o corte inicial (TC1). A
partir de TC4, os cortes s‚o mais caudais quando comparados ao n„vel TC1. Trata-se do ˆltimo corte em que a traqueia
ainda € vista como uma estrutura ˆnica: a partir dos prƒximos, j• ser• poss„vel observar os br‰nquios fontes.
TC5. Secção axial (transversal) ao nível da artéria pulmonar esquerda
 Art€ria Pulmonar Esquerda.  Veia Cava Superior.

 Carina.  Linfonodos Subcarinais quando presentes.
 Aorta Ascendente e Descendente.
O TC5 € considerado um corte mais caudal em rela…‚o ao TC4. Na imagem tomogr•fica, continua a observar a
aorta descendente, ascendente, veia cava superior. A traqueia, nesse n„vel, est• bifurcando-se em br‰nquios fontes
principais direito e esquerdo, em n„vel da Carina da Traqueia. Neste instante, a Veia cava superior apresenta uma
pequena mudan…a conformacional semelhante Ž uma “pequena orelha”, chegando prƒximo ao •trio direito. Por ser um
corte mais inferior em rela…‚o ao corte TC4, j• € poss„vel observar o tronco da art€ria pulmonar, formando a art€ria
pulmonar esquerda (neste instante, est• cavalgando em cima do br‰nquio fonte esquerdo).
8
TC6. Secção axial (transversal) ao nível da artéria pulmonar direita
 Aorta Ascendente e Descendente.  Tronco da Artéria Pulmonar, Artéria Pulmonar

 Veia Cava Superior. Direita e Esquerda.
 Brônquio Fonte Direito e Esquerdo
TC7. Secção axial (transversal) ao nível da válvula aórtica
 Aorta Descendente.  Aorta.

 Ventrículo Direito.  Átrio Esquerdo e veias pulmonares
 Átrio Direito.
A partir do corte em TC7, observam-se as mudanças reais das estruturas anatômicas. Na imagem, observa-se o
início do ventrículo direito. Observa-se ainda a estrutura mais posterior do coração, que é formada pela conjunção de 4
vasos pulmonares, átrio esquerdo. Nas TC com contraste, o átrio esquerdo assemelha-se a uma borboleta. Neste nível,
não é mais possível observar brônquios ou traquéia.
9
TC8. Secção axial (transversal) ao nível das veias pulmonares inferiores
 Aorta  Ventrículo Esquerdo.

 Átrio Direito.  Átrio Esquerdo.
 Ventrículo Direito.  Veias Pulmonares Inferiores
TC9. Secção axial (transversal) ao nível das válvulas tricúspide e mitral
 Aorta descendente  Ventrículo Direito.

 Átrio Direito.  Ventrículo Esquerdo
 Átrio Esquerdo.
TC10. Secção axial (transversal) ao nível da transiçao tóraco-abdominal
 Diafragma  Aorta.
 Fígado.  Veia Cava Inferior
10
A CHADOS R ADIOL•GICOS DAS D OEN‚AS P ULMONARES

Quando est• se observando um exame tor•cico anormal, a primeira pergunta a ser feita €: “Onde est• a
anormalidade?” e “Qual a sua extens‚o?”, para que somente ent‚o possa ser feita a seguinte pergunta: “Do que se
trata?”. O primeiro passo € examinar todos os exames dispon„veis.
De uma forma geral, quando o pulm‚o € agredido, ele passa a expressar achados radiolƒgico espec„ficos,
geralmente, na forma de opacidades. A localiza…‚o, a forma e a extens‚o da opacidade, associada aos achados cl„nicos
do paciente, auxiliam no diagnƒstico das doen…as pulmonares.
Didaticamente, o pulm‚o € dividido para estudo radiolƒgico em partes componentes intersticiais e alveolares.
S‚o nesses dois componentes que devem ser avaliadas poss„veis opacidades radiogr•ficas. Muitas doen…as podem
gerar opacidades mistas, mas, na maioria das vezes, um desses componentes € predominante.
A informa…‚o fornecida por raios-X de tƒrax depende muito do contraste entre o ar radiotransparente nos
pulm‡es comparado com a opacidade do cora…‚o, vasos sangu„neos, mediastino e diafragma. Uma les‚o intrator•cica
que toca o limite do cora…‚o, aorta ou diafragma oblitera este limite na radiografia tor•cica. Este sinal € conhecido como
o sinal da silhueta. O sinal da silhueta € um sinal valioso para localizar doen…as a partir de radiografias do tƒrax, e
possui duas aplica…‡es cl„nicas: (1) muitas vezes € poss„vel localizar uma sombra observando quais limites foram
perdidos, como por exemplo, perda do limite card„aco quer dizer que o sombreamento situa-se na metade tor•cica
anterior; (2) o sinal da silhueta torna poss„vel o diagnƒstico de distˆrbios como consolida…‚o ou colabamento pulmonar.
Al€m do sinal da silhueta, temos ainda o sinal do bronco-grama aéreo (ou a€reo-broncograma) que significa
uma opacidade do par†nquima pulmonar sugestiva de consolida…‚o alveolar. Um determinado lobo pulmonar aparece
parcialmente radiopaco, exceto nas •reas que cont€m ar.
Opacidades esféricas (massas e nódulos pulmonares): nƒdulos s‚o les‡es bem delimitadas com diŠmetro
menor que 3 cm; ao passo em que massas s‚o les‡es pulmonares com diŠmetro maior ou igual a 3 cm. Quando
se fala em nƒdulos ou massas, devemos determinar a natureza da les‚o quanto a sua origem: pulmonares ou
extrapulmonares (pleurais, estruturas ƒsseas, parede tor•cica, etc.). Para localizar a les‚o e determinar se a
mesma € intra ou extra pulmonar, devemos avaliar tr†s crit€rios:
 Observar os contornos e o epicentro da les‚o. Se os contornos da
les‚o n‚o estiverem bem delimitados, seu epicentro localiza-se fora
do par†nquima pulmonar e, portanto, trata-se de uma les‚o
extrapulmonar (na figura, B e C). Se o centro da les‚o estiver dentro
do pulm‚o, fala a favor de les‚o intrapulmonar (A).
 Observar o maior eixo da les‚o: quando o maior eixo n‚o est• em
contato com estruturas fora do pulm‚o, sugere-se les‚o
extrapulmonar. Quando o maior eixo localiza-se dentro do
par†nquima, sugerimos ser uma les‚o pulmonar.
 Observar os Šngulos da les‚o. Nas les‡es intrapulmonares, os
Šngulos tendem a ser agudos. No caso de massas
extrapulmonares, encontramos Šngulos obtusos.
1
Ex :
 Nódulo pulmonar solitário: s‚o classificados nƒdulos pulmonares les‡es bem localizadas com menos
de 3 cm de diŠmetro. As causas mais usuais de um nƒdulo pulmonar solit•rio (no geral, tem em torno de
1 cm) s‚o: carcinoma br‰nquico; tumor benigno de pulm‚o; granuloma infeccioso; met•stases; abscessos
pulmonares; pneumonia esf€rica (raramente). Com exce…‚o do abscesso pulmonar e da pneumonia
esf€rica, as les‡es previamente listadas causam sintomas, sendo a massa expansiva inicialmente notada
em uma radiografia simples de tƒrax de rotina. Devem ser avaliados os seguintes parŠmetros: tamanho,
volume, presen…a de calcifica…‚o, regularidade das bordas, forma da opacidade, envolvimento da parede
11
torácica adjacente, cavitação, etc. O tamanho é sempre importante, pois nódulos com cerca de 3 cm sem
calcificação podem sugerir um tumor maligno, sendo indicado para a biópsia. Se o nódulo apresentar
cerca de 1 cm, é aconselhável apenas o acompanhamento do paciente, com a repetição do exame após
um ano. A presença de gordura no nódulo (indicada pela tomografia) indica uma lesão, geralmente,
benigna.
 Nódulos pulmonares múltiplos: múltiplas opacidades esféricas bem definidas nos pulmões
representam o diagnóstico de metástase. Ocasionalmente, este padrão é observado em abscessos,
outras neoplasias ou com granulomas causados por infecção fúngica, tuberculose ou distúrbios
vasculares colagenosos.
 Massa pulmonar: lesão pulmonar maior ou igual a 3 cm. Embora possa haver massas benignas, este
tipo de lesão está geralmente associado à malignidade. A conduta no tratamento dessas lesões é menos
conservadora, por se tratar de quadros mais avançados, mesmo benigno ou maligno.
Metástases pulmonares: apresentam-se na forma de múltiplos nódulos pulmonares,

pequenos e difusos. As metástases pulmonares acontecem principalmente por
disseminação hematogênica. Geralmente afetam várias regiões do pulmão.
Derrame pleural: a coleção de grandes volumes de líquido (transudato, exsudato, pus ou sangue) dentro do
espaço virtual da pleura (que é ocupado, normalmente, por uma pequena quantidade de líquido para
lubrificação), caracteriza um derrame pleural. Este líquido é radiopaco nas imagens radiográficas. Como
sabemos, a pleura é constituída de dois folhetos (o parietal e o visceral) que recobrem, inclusive, as fissuras
(que também podem colecionar líquido). Por esta razão, podemos visualizar as fissuras pleurais e identificar se é
no pulmão E ou D (derrame fissural). É comum a opacidade obliterando os recessos pleurais (costofrênicos e
cardiofrênico). O líquido tende a se
depositar nos espaços inferiores a
favor da gravidade, formando uma
parábola (de Damoiseau). O sinal da
silhueta pode ocorrer no derrame
pleural, principalmente quando o
líquido sobrepõe-se à área cardíaca.
Na figura ao lado, observamos que o
contorno cardíaco direito está borrado
(ou pouco definido) devido à
sobreposição do líquido do derrame
sobre esta região cardíaca (sinal da
silhueta: estruturas de mesma
densidade radiológica, uma em
contato com a outra).
12
Pneumonia: é uma síndrome de consolidação pulmonar ou infiltrado pulmonar. Radiologicamente, observamos

um lobo pulmonar parcialmente opaco, exceto pelo ar contido nos brônquios (sinal de bronco-grama aéreo).
Se o paciente apresentar febre, leucograma alterado e tosse (há menos de 4 a 5 dias) associada, suspeitamos
de pneumonia. Devemos tomar nota ainda que pneumonias virais apresentam achados radiológicos mais
difusos, ao passo em que pneumonias bacterianas apresentam sinais radiológicos mais localizados (geralmente
nas bases pulmonares).
Atelectasia pulmonar: as causas comuns de colabamento (perda do volume aéreo de um lobo ou de todo
pulmão) são: obstrução brônquica; pneumotórax ou derrame pleural. O que ocorre é a perda do ar contido
dentro dos alvéolos, o que faz com que a porção colabada perca a sua radiotransparência. Contudo,
diferentemente das pneumonias, a região acometida torna-se radiopaca em decorrência de uma perda
volumétrica, e não de uma condensação pulmonar. O sinal de bronco-grama aéreo pode aparecer.
 O colabamento causado por obstrução brônquica ocorre porque o ar não consegue chegar ao pulmão
em quantidade suficiente para repor o ar absorvido pelos alvéolos. O resultado final é o colabamento
lobar (ou pulmonar). Os sinais de colabamento lobar são: deslocamento de estruturas; sombreamento
do lobo colabado; sinal de silhueta (indicando qual lobo está colabado: o colabamento dos lobos
anteriormente localizados (superior e médio) oblitera porções dos limites do mediastino e do coração,
enquanto o colabamento dos lobos inferiores obscurece os limites do diafragma adjacente e da aorta
descendente. As causas mais comuns de colabamento lobar são: lesões da parede brônquica; oclusão
intraluminal (rolhas de muco, corpos estranhos); invasão ou compressão por uma massa adjacente.
Quando um lobo colaba, o lobo ou os lobos não-obstruídos do lado colabado são submetidos à
expansão compensatória. A fissura deslocada é vista como um limite bem definido junto a um lobo sem
ar em uma outra incidência. O mediastino e o diafragma podem mover-se em direção ao lado colabado.
Com o colabamento de todo um pulmão, todo o hemitórax encontra-se opacificado e existe um
deslocamento substancial do mediastino e traqueia. Ocorre ainda uma diminuição dos espaços
intercostais. A opacificidade da atelectasia é bem mais definida do que os achados na pneumonia, além
de apresentarem sinais clínicos diferentes: na atelectasia, não ocorre febre ou leucocitose.
 A presença de ar ou líquido na cavidade pleural permite que o pulmão colabe, como ocorre na
associação com pneumotórax ou efusão pleural. No pneumotórax, o diagnóstico é óbvio mas se existe
um grande derrame pleural com colabamento pulmonar, o diagnóstico do colabamento em uma
radiografia de tórax pode ser difícil.
 Atelectasia linear (discóide ou laminares) é uma forma de colabamento que não é secundária a uma
obstrução brônquica. Deve-se à hipoventilação, cuja causa mais comum é a dor pós-cirúrgica ou pós-
traumática. O resultado é uma faixa ou disco orientado horizontalmente.
13
5
OBS : Diferenças radiológicas entre pneumonia e atelectasia.
Pneumonia Atelectasia
 Sinal da silhueta  Perda de volume
 Opacidade alveolar  Desvio das estruturas mediastinais para o mesmo
 Volume normal ou aumentado lado da lesão
 Não há desvio, se houver, é para o lado  Bem definida, com angulo definido e margem definida
contrário à lesão  Ápice do triangulo voltado para o hilo e a base para a
 O centro de sua opacidade não é voltado para o periferia.
hilo  Há algo impedindo a entrada de ar nos alvéolos
 Broncograma aéreo (mais comum)  O ápice de sua opacidade volta-se para o hilo;
 Broncograma aéreo
6
OBS : Devemos diferenciar também características radiológicas dos achados da atelectasia pulmonar e do derrame
pleural: enquanto que no primeiro as estruturas mediastinais são deslocadas para a área ipsilateral do acometimento
pulmonar, no derrame pleural as estruturas do mediastino são empurradas ou comprimidas para o lado contralateral à
coleção de líquido na pleura.
Edema pulmonar: pode ser cardiogênico (por insuficiência cardíaca esquerda) ou não-cardiogênico (causado
por afogamento, por exemplo). Os alvéolos ficam repletos de líquidos, perdendo a sua radiotranslucidez.
 No caso de um edema pulmonar cardiogênico, por se tratar de um distúrbio sistêmico relacionado a uma
insuficiência ventricular esquerda (principalmente), este compartimento cardíaco pode mostrar-se
aumentado na radiografia e a aorta alongada. Devemos, então, associar a uma clínica repleta de sinais
de insuficiência cardíaca congestiva: cansaço (astenia), angina, dispnéia (principalmente ao decúbito),
etc. Diferentemente da pneumonia bacteriana (que afeta mais os lobos, individualmente), o edema
geralmente ocorre bilateralmente. Diferentemente dos edemas pulmonares não-cardiogênicos, os
edemas por ICC evoluem cronicamente, de forma que o líquido em estase ocupe primeiramente o
interstício e, depois, os vasos linfáticos pulmonares para, só depois de extravasar estes vasos, alcançar
os alvéolos. Enquanto o líquido ocupa o interstício, o paciente pode apresentar-se assintomático (é o
chamado edema pulmonar precoce, cujo principal achado da radiografia são as linhas B de Kerley; ver
7
OBS ). Edemas pulmonares mais avançados apresentam um padrão radiológico semelhante a asas de
borboleta (ou morcego). O edema pulmonar pode ser tratado com o uso de diuréticos (se os rins
estiverem em perfeito funcionamento). O uso de diuréticos de ação rápida faz diminuir a opacidade
pulmonar em menos de 1 hora (o que não acontece na pneumonia ou no derrame).
 O edema pulmonar por afogamento é uma modalidade mais aguda, diferentemente do edema pulmonar
cardiogênico. A diferenciação de um achado radiológico de afogamento de qualquer outra suspeita
clínica se faz por meio de uma história clínica básica. No exame radiográfico, não encontra-se aumento
da área cardíaca e nem distensão da aorta.
7
OBS : Linhas septais. Os septos pulmonares são planos de tecido conjuntivo contendo vasos linfáticos. Normalmente
são invisíveis. Somente septos pulmonares espessados podem ser vistos em uma radiografia de tórax. Existem duas
causas importantes para as linhas: edema pulmonar e linfangite carcinomatosa. Existem dois tipos de linhas septais:
 Linhas A de Kerley: irradiam em direção ao hilo nas regiões média e superior. Estas linhas são muito mais finas
que os vasos sanguíneos adjacentes e não atingem a borda do pulmão. São linhas mais centrais.
14
 Linhas B de Kerley: são horizontais, com comprimento maior do que 2 cm e melhor observadas na periferia do
pulmão. Diferente dos vasos sanguíneos, elas muitas vezes atingem a borda do pulmão. Aparecem com o
acúmulo de líquido nos septos interlobulares.
 Linhas C de Kerley: são linhas mistas, isto é, centrais e periféricas.
Opacidades pulmonares em recƒm-nascidos: dois quadros clínicos caracterizam a opacidade pulmonar em

recém nascidos: síndrome da membrana hialina (acontece com pacientes infantis pré-termo) e a síndrome por
aspiração de mecônio (acontece com pacientes recém-nascidos com mais de 38 semanas de gestação). Se não
tivermos dados clínicos para diferenciar os dois achados radiológicos, devemos procurar proporções anatômicas
radiológicas que nos proporcione a idéia do tempo de vida da criança. No Brasil, a doença da membrana hialina
é mais frequente do que a síndrome por aspiração de mecônio, uma vez que, no nosso país, o parto cesariano
ainda é bastante utilizado, dificultando a prevalência de partos pós-termo. Países mais desenvolvidos, como a
Holanda, onde o parto normal é mais utilizado que o cesariano, as incidências se invertem, de forma que a
síndrome de aspiração do mecônio é mais prevalente.
 S„ndrome da membrana hialina (S„ndrome da Dificuldade Respirat…ria – SDR): a SDR é observada
principalmente em lactantes com menos de 36 semanas de idade gestacional que pesam menos de 2500 g.
A SDR é consequente à imaturidade anatômica pulmonar e a uma deficiência de surfactante (produzidos
pelos pneumócitos do tipo II), que diminuiria a tensão superficial e facilitaria a expansão e a estabilidade dos
alvéolos. Diferentemente da síndrome por aspiração de mecônio, a SDR desenvolve-se em pacientes
infantis pré-termo (geralmente, menos de 32 semanas de gestação).
 S„ndrome por aspira†‡o de mecˆnio: acontece com recém-nascidos, sendo consequente ao sofrimento
fetal, com a passagem do mecônio para o líquido amniótico. A aspiração ocorre intra-uterinamente. Um dos
achados mais importantes radiográficos mais consistentes é a hiperinsuflação, causada pelo
aprisionamento de ar que ocorre devido à oclusão parcial das vias aéreas. É notável sinal de broncograma
aéreo difuso bilateralmente. Outros achados são opacidades nodulares que constituem atelectasia ou
consolidação. Para diferenciá-la da síndrome da membrana hialina, lembremos que a síndrome por
aspiração de mecônio acontece em recém nascidos pós-termo (nascido com mais de 38 semanas de
gestação), geralmente por causa de partos demorados e mal assistidos. Pode ser tratada clinicamente, com
o uso associado de corticóides (para estimular o amadurecimento pulmonar) e surfactante pulmonar.
8
OBS : É necessário relembrar a presença do timo no mediastino anterior durante a infância (até cerca de 2 anos de
idade). A presença deste órgão em exames radiográficos de crianças pode confundir um intérprete, de forma que a
imagem possa assemelhar-se a uma massa mediastinal. Os radiologistas costumam referir a presença do timo como o
sinal da vela do barco. Para diferenciar o timo de uma massa verdadeira, opta-se pela ultra-sonografia, avaliando a
consistência mais mole deste órgão, diferentemente de algumas massas.
Tuberculose pulmonar: Esta doença pulmonar é dividida em formas primária e pós-primária, mesmo que estas
divisões não estejam claramente separadas. Tuberculose primária é o resultado da primo-infecção com o
Mycobacterium tuberculosis e geralmente aparece na infância. Tuberculose pós-primária, a forma usual em
adultos, acredita-se ser a reinfecção, tendo o paciente desenvolvido imunidade relativa após a infecção primária.
Tuberculose (e infecções micobacterianas atípicas) é observada com frequência considerável em pacientes com
AIDS. Dependendo da forma de disseminação da doença, a tuberculose pode apresentar padrões radiológicos
diversificados. Contudo, no geral, apresenta-se como uma opacidade (quase sempre localizada nos ápices
pulmonares ou nos segmentos superiores dos lobos inferiores), apresentando uma cavidade ao centro
(cavitação ou caverna da tuberculose). A opacidade é do tipo mista (alveolar e intersticial).
15
 Tuberculose primária: desenvolve-se uma •rea de consolida…‚o (conhecida como foco de Gohn) na
periferia do pulm‚o – geralmente em regi‡es m€dia ou superior. A consolida…‚o muitas vezes €
acompanhada de linfonodos h„lares ou mediastinais visivelmente aumentados em tamanho (esta
combina…‚o de consolida…‚o pulmonar e linfadenopatia € conhecida como complexo primário). A maioria
dos pacientes apresenta poucos ou nenhum sintoma, enquanto que o restante cursa com febre, tosse e mal-
estar. Dissemina…‚o da tuberculose prim•ria – e seus respectivos achados – pode ocorrer:
o Dissemina…‚o via •rvore br‰nquica, levando Ž broncopneumonia tuberculosa (tuberculose
endobr‰nquica), que radiologicamente aparece como consolida…‚o em manchas ou lobar;
frequentemente envolve mais de um lobo, podendo ser bilateral e com cavita…‡es.
o Dissemina…‚o via corrente sangu„nea, resultando em tuberculose miliar, na qual existem inˆmeros
pequenos nƒdulos nos pulm‡es (menores que 0,3 cm), de mesmo tamanho e uniformemente
distribu„dos (assemelhando-se a uma met•stase). Em geral, s‚o micronƒdulos bem definidos, mas
em casos graves, tornam-se relativamente confluentes. Um derrame pleural pode estar presente.
Nos EUA, esses achados induzem ao diagnƒstico de cistoplasmose.
 Tuberculose pós-primária: geralmente, est• presente com tosse, hemoptise, perda de peso, sudorese
noturna e mal-estar. Ocasionalmente, a doen…a € descoberta em raios-X de tƒrax de rotina. Geralmente, a
tuberculose pƒs-prim•ria € confinada Žs por…‡es pƒstero-superiores dos pulm‡es, denominadas de
segmentos apical e posterior dos lobos superiores e segmento apical dos lobos inferiores. As les‡es iniciais
s‚o mˆltiplas pequenas •reas de consolida…‚o e frequentemente s‚o bilaterais. A doen…a pode tomar a
forma de broncopneumonia de lobo inferior ou m€dio (diferindo dessa por meio da cl„nica, uma vez que a
tosse do tuberculoso dura mais do que semanas). Com o progredir da doen…a, as consolida…‡es aumentam
de tamanho e formam-se cavita…‡es (as cavidades s‚o vistas como espa…os a€reos arredondados ou
translˆcidos, completamente circundados por opacidades pulmonares). Com a cura, pode ocorrer a
forma…‚o de fibrose pulmonar, frequentemente com calcifica…‡es. Derrames pleurais s‚o frequentes.
Hemorragia pulmonar: a presen…a de sangue dentro dos alv€olos pode ocorrer em doen…as vasculares ou
secund•ria a uma contus‚o (trauma) pulmonar, sendo este ˆltimo mais frequente. A opacidade associada a uma
histƒria de trauma nos guia ao
diagnƒstico de hemorragia pulmonar.
Hemorragia alveolar traum•tica
localizada e edema podem ser
observados caso uma fratura de
costela seja ou n‚o identificada. A
opacidade pulmonar resultante €
indistingu„vel de outras formas de
consolida…‚o pulmonar (como a
prƒpria tuberculose), sendo a rela…‚o
com o traumatismo importante para o
estabelecimento do diagnƒstico.
Diferenciando da atelectasia, na
hemorragia n‚o temos perda de
volume pulmonar.
16
Embolia (tromboembolismo) pulmonar: a embolia pulmonar é causada pela obstrução vascular pulmonar por
algum êmbolo sistêmico que alcançou a pequena circulação, diminuindo a perfusão pulmonar. O raio-X
aparentemente normal é a característica radiológica deste acometimento pulmonar. Isto é, associando sintomas
pulmonares (cansaço, dor torácica e dispnéia), fatores predisponentes (fratura, cirurgia prévia, uso de
anticoncepcionais, retenção prolongada ao leito, etc.) e achados radiológicos aparentemente normais nos
sugerem ao diagnóstico de embolia pulmonar. Contudo, em casos mais avançados, podemos encontrar
opacidade na área de isquemia designada como West Mark (em alusão à pequena população do oeste
americano, comparando à pobreza vascular da região). Quando a embolia desenvolve uma isquemia pulmonar,
podemos encontrar uma área triangular de opacidade bem definida, com base voltada para a pleura parietal e
ápice voltado para o hilo pulmonar (triângulo de Hampton). Contudo, por se tratar de um exame de baixa
sensibilidade para esta patologia, o mais comum é encontrar uma imagem de raios-X normal. Por isso, o exame
padrão ouro para diagnóstico da embolia pulmonar é a angiografia pulmonar (com o uso de contraste iodado
para localizar a área de obstrução). A tomografia computadorizada, entretanto, é um exame menos invasivo (em
que se utiliza quantidades menores de contraste), que mostra, muitas vezes, a falha de perfusão vascular da
área trombótica. A TC consiste, portanto, em método pouco invasivo de excelente sensibilidade e especificidade
para o diagnóstico do tromboembolismo pulmonar.
9
OBS : Especificidade determina a capacidade que um exame tem de diagnosticar uma dada doença. A sensibilidade
determina a capacidade que o exame tem de detectar uma doença pré-estabelecida em uma amostragem doente com
diagnóstico já conhecido.
Características radiológicas da mastectomia: deve-se avaliar a sombra

mamária de um lado e a ausência da mesma do outro lado, devendo o
radiologista notar e notificar o fato (que na verdade, durante análise clínica, já
deveria ter sido avaliado) e procurar qualquer outra alteração.
Pneumotórax: consiste no acúmulo de ar dentro do espaço pleural. Pode ser um pneumotóax iatrogênico
(secundário a uma ventilação mecânica), traumático (secundário a uma laceração dos folhetos pleurais),
enfisemas, certas formas de fibrose pulmonar, pneumonia por Pneumocystis carinii, metástases (raramente). O
diagnóstico do pneumotórax depende do reconhecimento de duas características: (1) uma linha separando com
ar a borda do pulmão da parede torácica, mediastino ou diafragma; (2) ausência de sombras vasculares fora
desta linha. A falta de sombras vasculares é evidência insuficiente para firmar um diagnóstico, uma vez que
podem existir poucos ou nenhum vaso visível em bolhas enfisematosas. A não ser que o pneumotórax seja
muito grande, pode não haver aumento apreciável na densidade do pulmão subjacente.
17
 Pneumotórax sutil: observa-se apenas uma pequena linha que determina o limite da pleura visceral, sem a
presença de vasos, demonstrando o colabamento pulmonar. O tratamento do pneumotórax sutil é
conservador, apenas com o acompanhamento do doente e aguardar que o ar seja reabsorvido pelos
capilares pulmonares.
 Pneumotórax hipertensivo: o ar entra por alguma abertura e, de forma valvular, não consegue sair, de forma
que cada vez que o paciente respira, mais ar entra e desloca as estruturas para o lado oposto. Observa-se o
colabamento pulmonar. Trata-se de uma urgência médica, que descompensa rápido, comprime coração e as
estruturas mediastinais. É necessário, portanto, drenar este ar, caso contrário, o paciente vai a óbito.
Hidropneumotórax: líquido na cavidade pleural, seja devido a derrame pleural, sangue (principal, formando
hemopneumotórax) ou pus (piopneumotórax). Assume forma diferente na presença de um pneumotórax. A
característica diagnóstica principal é o nível hidroaéreo.
Enfisema pulmonar: é um tipo de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracterizada por
hiperinsuflação pulmonar. Radiologicamente é
caracterizado por uma expansão torácica no eixo
vertical. A hiperinsuflação pulmonar é perceptível a
partir da contagem dos arcos costais (mais que 8
ou 9 posteriores; mais que 6 anteriores). Contudo,
as principais características radiológicas do
enfisema são: diafragma mais plano e rebaixado;
espaços intercostais aumentados. Em caso de
dúvida, radiografa o paciente em inspiração
profunda e em expiração intensa: o enfisematoso
(ou o asmático profundo) não conseguem expelir
adequadamente o ar, e a radiografia quase não se
altera (devido ao aprisionamento aéreo). O
asmático crônico, durante uma crise grave, pode
apresentar o mesmo padrão radiológico.
10
OBS : São causas do aumento generalizado da
18
radiotranspar†ncia dos pulm‡es: enfisema pulmonar, pneumotƒrax volumoso. S‚o causas do aumento localizado da
radiotranspar†ncia pulmonar: enfisema compensatƒrio, pneumotƒrax, redu…‚o dos tecidos moles da parede tor•cica (por
exemplo, mastectomia) e aprisionamento de ar devido Ž obstru…‚o central.
11
OBS : A opacificação total de um hemitórax pode ocorrer por meio dos seguintes quadros:
 Derrame pleural volumoso: opacifica…‚o do hemitƒrax com compress‚o das estruturas mediastinais para o lado
contralateral;
 Atelectasia pulmonar: opacifica…‚o do hemitƒrax com desvio das estruturas mediastinais para o mesmo lado da
les‚o devido Ž perda do volume pulmonar deste lado. O pulm‚o oposto fica vicariante e hiperexpandido para
tentar suprir o colabado.
 Pneumonia extensa: pode causar uma opacifica…‚o de todo um hemitƒrax, mas sem desvio das estruturas
mediastinais devido a manuten…‚o do volume pulmonar.
Fibrose pulmonar: caracterizada por espessamento de septos interlobulares. Geralmente, € predominante nas
bases e, quando a fibrose avan…a, passa a ocupar o •pice.
Trauma pulmonar: observa-se, geralmente, fraturas de costela associadas a hemotƒrax, hemorragia e

opacidade pulmonar.
Adenomagalia hilar bilateral: o aumento do tamanho hilar pode acontecer por aumento de tamanho dos
linfonodos h„lares (que n‚o s‚o identificados, normalmente) unilateralmente (por met•stases, linfomas malignos
e infec…‡es como tuberculose e histoplasmose) ou bilateralmente (por sarcoidose, linfoma maligno, tuberculose
e doen…as fˆngicas). Neoplasias, como carcinoma br‰nquico prim•rio, podem apresentar-se na forma de uma
massa hilar.
A CHADOS R ADIOL•GICOS DAS D OEN‚AS MEDIASTINAIS
Massas mediastinais: € necess•rio avaliar a natureza da massa atrav€s de tomografia computadorizada para
uma melhor especificidade. Com isso, notifica-se o local do desenvolvimento da massa: massa mediastinal
anterior (os “quatro Ts” da massa mediastinal anterior s‚o: massas t„micas, massas de tireƒide, teratoma e o
“terr„vel linfoma”); massa mediastinal média (geralmente, s‚o massas esof•gicas ou cistos de duplica…‚o
br‰nquica); massa mediastinal posterior (geralmente, s‚o massas neurog†nicas de origem nas cadeias
ganglionares posteriores, como da bainha dos nervos perif€ricos ou Schwannoma).
 Radiografias do tƒrax para massas mediastinais:
19
o Massas tireóideas intratorácicas (bócios) são a causa mais frequente de uma massa mediastinal
superior. A massa estende-se do mediastino superior para o pescoço e comprime a traqueia.
o Linfoadenopatia é a próxima causa mais frequente de um alargamento mediastinal.
o Tumores neurogênicos são, de longe, a causa mais comum de massas mediastinais posteriores.
Deformidades das costelas adjacentes e da coluna torácica devido à pressão, muitas vezes, são
visíveis.
o Massa mediastinal devido à hérnia de hiato geralmente é fácil de diagnosticar em radiografias
porque muitas vezes contém ar e pode apresentar um nível líquido.
 Tomografia computadorizada de massas mediastinais: é o melhor método para avaliar anormalidades
mediastinais quando os problemas permanecem sem resposta a partir das radiografias torácicas.
Derrame pericárdico: coleção de líquido dentre os folhetos do pericárdio. Este achado aumenta o índice
cardiotorácico em que necessariamente haja um aumento da área cardíaca, mas apenas por expansão do
pericárdio. Neste caso, a aorta permanece com suas características radiológicas normais (e não alongada, como
acontece na hipertrofia cardíaca), sem inversão da trama vascular nem edema pulmonar.
20
Pneumomediastino: acontece geralmente por condições traumáticas ou por barotrauma. Desde que o ar não
tenha entrado no mediastino a partir do pescoço, parede torácica adjacente ou retroperitônio, ar no mediastino
indica uma rotura do esôfago ou vazamento de ar a partir dos brônquios para o mediastino ou pulmão. O ar que
se acumula dentro do mediastino, na medida em que se expande, cresce e disseca as estruturas e os folhetos
mediastinais.
Hérnia diafragmática: hérnia significa a saída de uma víscera da cavidade que a contém para outra que não a
habitual. No caso deste tipo de hérnia, vísceras abdominais atravessam pontos frágeis do diafragma e ganham a
cavidade torácica. Pode ser congênita ou secundária a um trauma (ou mesmo aumento súbito da pressão
abdominal). A hérnia é bastante clara quando se observa estruturas emparedadas repletas de gás. Para
confirmar, o paciente deve ingerir contraste para uma segunda verificação.
21
MED RESUMOS 2012

RADIOLOGIA
ESTUDO RADIOLÓGICO DO ABDOME
Na rotina de exames do abdome agudo (isto é, quadro em que o paciente relata dor e distensão abdominal e que
seja necessário uma intervenção cirúrgica), duas formas de incidência radiográfica são utilizadas: radiografia simples
ântero-posterior (AP) em decúbito dorsal (posição supina) ou AP em ortostase (em pé). É necessário, portanto,
diferenciar as imagens produzidas por essas duas incidências tomando como referência os níveis líquidos: com o
paciente em ortostase, é possível observar nas alças intestinais ar (nas porções mais superiores) e líquidos (nas porções
inferiores), isto é, os níveis hidroaéreos. Na posição supina, observamos apenas o gás. A radiografia em ortostase é
solicitada para avaliar, principalmente, nível líquido e pneumoperitônio.
Radiologicamente, devemos diferenciar a presença de ar dentro das vísceras abdominais e ar dentro da

cavidade abdominal (pneumoperitônio). Quando existe ar dentro das alças intestinais, não é possível visualizar a parede
das alças, uma vez que o líquido e as partes moles apresentam a mesma densidade radiológica. Já a presença de ar na
cavidade peritoneal nos permite a visualização dos limites e das paredes viscerais. Além disso, quando se coloca o
paciente em ortostase, o ar tende a subir e se localizar embaixo do diafragma.
Além dos raios-X convencionais, outros exames como ultrassonografia ou TC podem ser solicitados. Nesses
exames, avalia-se o padrão gasoso (obstrução de alças intestinais), calcificações (calculo renal), massas ou desvios das
alças intestinais, pneumoperitônio (ar na cavidade peritoneal). Os clínicos pedem também, quando há suspeita de
abdome agudo, hemograma, sumário de urina e ultrassom de abdome total. A tomografia só se faz necessária em
detrimento de resultados duvidosos da radiografia simples e/ou da ultrassonografia.
R OTEIRO DE EXAME
Independente de qual estudo radiológico abdominal foi realizado, devemos nos basear no seguinte roteiro de
exame: padrão gasoso e distribuição do gás; presença de ar fora da luz das alças (pneumoperitônio); procurar por
qualquer dilatação de alça intestinal e tentar decidir quais as porções intestinais afetadas; procurar por qualquer
quantidade de gás fora do lúmen intestinal; procurar por ascite e qualquer massa de tecido mole ou cistos no abdome e
pelve; avaliar a presença de calcificações e localizá-las; avaliar o tamanho do fígado e do baço. De uma forma geral,
temos:
1
PADRÃO GASOSO E NÍVEIS LÍQUIDOS

 Padr€o gasoso normal: • comum a presen‚a de gƒs no est„mago (sempre) e em algumas (poucas, cerca de
tr…s) al‚as do intestino delgado (com o paciente tiver em ortostase, avaliando o n†vel hidroa•reo). Sempre
haverƒ ar no reto e no sigm‡ide, ou seja, gƒs da ampola retal (caso n€o haja nenhuma obstru‚€o). Pacientes
com constipa‚€o cr„nica ter€o maior quantidade de gƒs.
 N†veis l†quidos normais (em ortostase): sempre existirƒ n†veis l†quidos no est„mago, poucos n†veis l†quidos no
intestino delgado (geralmente 2 ou 3 al‚as no mƒximo) e nenhum no intestino grosso.
1
OBS : Para diferenciarmos o intestino grosso do delgado na radiografia simples, devemos lembrar de suas rela‚ês
anat„micas rec†procas: o intestino grosso geralmente abra‚a todo o intestino delgado de maneira a formar um tipo de
moldura ao redor do mesmo. Al•m disso, • fƒcil identificar as haustra‚ês caracter†sticas do intestino grosso (que
formam faixas incompletas sob as sombras gasosas col„nicas), enquanto que o intestino delgado apresenta pregas mais
sutis e vƒlvulas coniventes.
Os padrês gasosos encontram-se alterados em vƒrias ocasiês. Esses padrês podem estar alterados em
casos de obstrução mecânica (isto •, incapacidade de manuten‚€o da peristalse do intestino) ou por †leo de fun‚€o
alterada (íleo funcional localizado ou generalizado). Quando existe um fator obstrutivo, designamos este quadro
cl†nico de obstru‚€o mec‰nica; quando n€o existe um fator, mas as al‚as simplesmente deixaram de executar o
movimento peristƒltico e, a partir da†, acumulam l†quido e gƒs, designamos como †leo funcional.
O †leo funcional localizado • mais sutil de identificar, principalmente em radiografias simples. Uma al‚a ou um
segmento de uma al‚a isoladamente pƒra de se movimentar por existir, pr‡ximo a ele, algum fator que estƒ a irritando
(pancreatite, apendicite, colecistite, Šlcera, gastrite, diverticulite, calculo ureteral). Essa al‚a parada • ent€o chamada de
alça sentinela, pois quando se percebe em um exame de imagem que tem uma al‚a parada indica que pr‡ximo a ela
existe alguma altera‚€o fisiol‡gica. Este quadro • comum em quadros de pancreatite, por exemplo, que, devido ‹s
rela‚ês anat„micas entre p‰ncreas e duodeno, este segmento intestinal tem a sua funcionalidade comprometida.
O †leo funcional generalizado • uma resposta
a uma agress€o sist…mica (como no p‡s-operat‡rio
imediato de cirurgia da cavidade abdominal) que
altera a peristalse de todo o intestino. Observamos ar
e distens€o em todo intestino grosso e delgado.
N†veis l†quidos podem ser encontrados no estomago,
mŠltiplos n†veis l†quidos no intestino delgado e,
algumas vezes, no intestino grosso. Al•m de ar
dentro das al‚as (al‚as distendidas) hƒ presen‚a de
ar na cavidade justificada pela visualiza‚€o das
paredes intestinais. O padr€o do †leo funcional
generalizado vai ser al‚as distendidas por todo
abdome, dificultando a diferencia‚€o do intestino
grosso e do intestino delgado. Œ necessƒrio o
acompanhamento m•dico e a avalia‚€o da din‰mica
intestinal do paciente para evitar o quadro patol‡gico
conhecido como íleo paralítico (†leo adin‰mico,
mesmo depois de 48 horas).
2
OBS : Pacientes em p‡s-operat‡rio devem evitar falar nas primeiras 24h justamente devido ao n€o funcionamento do
peristaltismo (†leo paral†tico) pois, podem sofrer distens€o abdominal por causa do acŠmulo de ar.
Na obstru‚€o mec‰nica, tem-se um fator intr†nseco que acomete as al‚as do intestino delgado ou do grosso,
como um tumor (tumor de c‡lon direito – causa uma obstru‚€o mec‰nica do colo ascendente; tumor de cabe‚a de
p‰ncreas – obstrui a segunda por‚€o do duodeno/ arco duodenal; p‰ncreas anular em crian‚as – forma um anel ao
redor do duodeno causando uma obstru‚€o dele, ou fator extr†nseco).
A obstru‚€o mec‰nica em n†vel de intestino delgado tem como causas principais as ader…ncias (ades€o entre as
v†sceras) ou bridas (ader…ncia das v†sceras ‹ parede abdominal), h•rnias, volvo (tor‚€o de segmentos das al‚as em
torno do pr‡prio eixo – principalmente c‡lon direito, mas pode ser cecais, sigmoideos e gƒstricos), †leo biliar (cƒlculo
biliar que caiu no †leo e parou, por exemplo, na vƒlvula ileocecal) e intussuscep‚€o (quando uma al‚a avan‚a dentro de
outra; em crian‚as a causa • geralmente idiopƒtica, em adultos pode ser por linfoma, tumor de reto, de sigm‡ide). Elas
podem ser totais ou parciais. O padr€o radiol‡gico • a aus…ncia de distens€o a•rea nos colos do intestino grosso e uma
extensa distens€o das al‚as centrais do intestino delgado. Quase n€o hƒ gƒs nos colos, sigm‡ide e reto (ou hƒ muito
pouco ar) devido ‹ obstru‚€o da luz a jusante do intestino grosso. Neste caso, pode haver ar extra-luminal
(pneumoperit„nio) comprovado pela perfeita observa‚€o das paredes das al‚as.
2
Na obstrução do intestino grosso, as alças

delgadas distendidas são mais periféricas. As causas
de obstrução nesta altura intestinal são: tumor, volvo,
hérnia, diverticulite, intussuscepção, etc. Essa parte do
intestino, em geral, não forma nível líquido. Deve-se
observar a ausência de gás na ampola retal e a
presença de gás no intestino grosso antes da região
obstruída. Normalmente, não existe ar no intestino
delgado devido à funcionalidade de válvula ileocecal;
problemas nesta válvula simulam as características
radiológicas do íleo funcional generalizado (com
distensão do intestino delgado). Por serem muito
móveis, quando as alças se distendem, elas tendem a
se dobrar. Neste caso, também existe ar extra-luminal
(pneumoperitônio) comprovado pela perfeita
observação das paredes das alças.
3
OBS : Diferenciamos a obstrução do intestino grosso com falência de válvula íleo cecal e o íleo funcional generalizado
por meio da clínica: este quadro clínico trata de uma situação pós-operatória imediata; já a obstrução do intestino
delgado associado a uma falência da válvula ileocecal será acompanhada de uma história de constipação prolongada.
4
OBS : Para conseguirmos estudar o interior das alças intestinais é preciso fazer uma tomografia ou injetar contraste (por
via oral ou via retal) ou fazer endoscopias (colonoscopia ou endoscopia digestiva alta).
Em resumo, devemos ressaltar os seguintes parâmetros quanto à avaliação dos padrões gasosos e níveis
líquidos:
Ar no reto ou sigmoide Ar no delgado Ar no grosso
Íleo localizado Sim 2 a 3 alças distendidas Ar no reto ou

sigmoide
Íleo generalizado Sim Múltiplas alças distendidas Sim - distendido
Obstrução do Não Múltiplas alças dilatadas Quase não tem

delgado
Obstrução do grosso Não Só se a válvula ileocecal estiver Sim - dilatado
incompetente
AR EXTRA-LUMINAL
A presença de ar fora das alças sugere perfuração de víscera oca. É aconselhável procurar a eventual presença
de ar nas regiões aonde ele, provavelmente, iria se acumular: sob o diafragma (se presente, temos o sinal do crescente);
ambos os lados das paredes das alças (se presente, temos o sinal de Rigler); e do ligamento falciforme do fígado (muito
sutil, difícil até para radiologistas experientes).
É necessário criar, portanto, uma rotina de exame para saber onde procurar a presença de ar. Primeiro o padrão
gasoso e nível líquido; em seguida procura ar extra-luminal e, só então, procurar ar embaixo do diafragma, das paredes
intestinais ou no ligamento falciforme do fígado.
3
As causas para a presen‚a de ar extra-luminal s€o: rupturas de v†sceras ocas; cirurgias (abertas ou
laparosc‡picas – devido ‹ inje‚€o de ar que • feita para distender a parede abdominal); ap…ndice mesmo n€o perfurado
(pois pode formar abscessos peri-apendiculares com bact•rias produtoras de gƒs).
O ar pode se instalar em locais at†picos, como pr‡ximo ‹ bexiga ou diversos outros. Contudo, devemos procurar,
primeiramente, nas regiês mais comuns.
5
OBS : A avalia‚€o radiol‡gica do ap…ndice permite a mensura‚€o da espessura (total e parietal) do ap…ndice
vermiforme, permitindo tamb•m a identifica‚€o de apendicolitos (fecalitos). Na ultrassonografia, pode-se avaliar a
exist…ncia de peristaltismo ou n€o (normalmente, deveria existir). O sinal da descompress€o brusca da fossa il†aca
direita pode ser realizado com o pr‡prio transdutor, empurrando-o contra a parede abdominal – na presen‚a de
apendicite, pode haver dor ‹ descompress€o. Quando estƒ sadio, a luz do ap…ndice chega at• a colabar. Ap…ndices
inflamados podem apresentar uma “imagem em alvo” t†pica Dificuldade da ultrassonografia para identificar apendicite:
pacientes obesos, varia‚ês na posi‚€o do ap…ndice, etc. Para estes, • mais indicada a realiza‚€o de TC.
MASSA DE TECIDOS MOLES OU LÍQUIDOS (CISTOS)

Dificilmente, • poss†vel diferenciar a consist…ncia de uma massa, isto •, se a mesma • solida ou c†stica (l†quida).
Normalmente, os tecidos moles que s€o avaliados s€o os constituintes do f†gado, ba‚o, bexiga (quando cheia),
p‰ncreas. As principais massas de tecidos moles s€o: hepatomegalia e/ou esplenomegalia (mais fƒcil de visualizar
devido ‹ topografia desses ‡rg€os) e tumores ou cistos. Estes Šltimos s€o responsƒveis por deslocar as al‚as
intestinais. Muitas vezes, as massas de tecidos moles n€o s€o palpƒveis.
Ao se encontrar uma poss†vel massa de tecidos moles na radiografia, • aconselhƒvel a verifica‚€o deste achado
na TC devido ‹ maior sensibilidade (para massas de tecidos moles) e especificidade (capaz de diagnosticar o tipo de
massa em evid…ncia).
6
OBS : Presen‚a de gƒs em um abscesso abdominal ou p•lvico produz um padr€o muito variƒvel em radiografias. Pode
formar pequenas bolhas ou cole‚ês maiores de ar, sendo que ambas podem ser confundidas com gƒs contido dentro
do intestino. N†veis l†quidos em abscessos podem ser observados em uma radiografia com raios horizontais. Como
abscessos s€o lesês em forma de massa, deslocam estruturas adjacentes (por exemplo, o diafragma encontra-se
elevado em um abscesso subfr…nico).
PRESENÇA DE CALCIFICAÇÕES
As calcifica‚ês podem estar dentro de tumores de partes moles (teratomas, miomas, etc.), na parede de cistos,
cƒlculos renais, cƒlculos ureterais, cƒlculos biliares (que normalmente, n€o s€o vistos pela radiografia), etc.
4
Este tipo de achado, por apresentar a densidade aproximada do osso, apresenta-se radiopaca. As calcificações
abdominais provavelmente devem-se a uma das seguintes causas:
 Flebólitos de veias pélvicas: podem levar à confusão diagnóstica, sendo tomados erroneamente por cálculos
urinários e fecalitos.
 Linfonodos mesentéricos calcificados causados por tuberculose antiga. Apresentam um padrão específico: são
irregulares em suas delimitações e podem ser muito densos e, por situarem-se no mesentério, muitas vezes são
móveis.
 Calcificação vascular ocorre associada ao ateroma, mas não existe correlação útil com a gravidade
hemodinâmica da doença vascular.
 Fibromas uterinos podem conter numerosas calcificações bem definidas.
 Calcificação de tecido mole nas nádegas pode ser observada após injeção de determinados medicamentos.
 Massas ovarianas malignas ocasionalmente contém cálcio visível. A única lesão ovariana benigna calcificada
visível é o cisto dermóide.
 Calcificação adrenal ocorre após hemorragia adrenal, após tuberculose e, ocasionalmente, após tumores
adrenais.
 Calcificação hepática ocorre em hepatomas e, raramente, em outros tumores hepáticos.
 Cálculos biliares, calcificação esplênica, calcificação pancreática (que ocorre na pancreatite crônica), fecalitos e
cálculos renais são outros tipos de calcificações radiologicamente detectáveis no abdome.
Observe as figuras acima e as suas descrições abaixo:

A) Calcificação pélvica mediana. Geralmente, é um mioma calcificado.
B) Calcificação sutil de parede de cisto renal.
C) Cálculo coraliforme que delineia e se adapta ao formato do cálice renal.
D) Calcificação de parede de vesícula biliar (vesícula de porcelana).
E) Leiomioma uterino calcificado.

F) Calcificação mais evidente de cisto renal.
G) Calcificação dos canais deferentes do sistema reprodutor masculino.
H) Nefrocalcinose medular: calcificações da medula de ambos os rins. É comum em indivíduos com

hiperparatireoidismo ou hiperpotassemia.
I) Massa pélvica calcificada: geralmente é indicativo de mioma uterino ou algum teratoma gigante de ovário.
J) Aneurisma de aorta com as paredes calcificadas.
K) Apêndice dilatado com apendicolito dentro
5
L) Linfonodo calcificado. Acontece, geralmente, secundário à doença granulomatosa (como tuberculose) ou

depois da quimioterapia de linfomas.
M) Teratoma de ovário. Na radiografia, percebem-se calcificações que lembram dentes.
N) Cálculos na vesícula biliar. Geralmente não são visíveis por serem formados de colesterol (que é
radiotransparente) com deposito de cálcio apenas nas paredes.
7
OBS : Devemos avaliar ainda a presença de corpos estranhos e avaliar seus limites para a possível retirada cirúrgica.
Embora possa acontecer em qualquer faixa etária, a presença de corpos estranhos é mais comum na infância.
ESTUDOS C ONTRASTADOS A BDOMINAIS

Para uma melhor observação do interior das alças intestinais, injeta-se contraste por via oral ou por via retal
(para o intestino grosso). Esses exames têm sido substituídos pela colonoscopia e endoscopia digestiva alta, já que
através delas conseguimos visualizar a mucosa diretamente, permitindo, até mesmo, que seja feita biopsia quando
necessária.
Para avaliação de possíveis fístulas de parede intestinal, utiliza-se contrastes iodados, uma vez que o bário, por
ser viscoso e denso, pode causar peritonite. Caso contrário, o bário é o contraste mais indicado.
6
Entretanto, como jƒ relatamos, a endoscopia vem substituindo esses

exames contrastados devido ‹ sua praticidade, permitir a visualiza‚€o detalhada
da luz das v†sceras ocas e permitir a realiza‚€o de bi‡psias em determinados
tecidos. O maior empecilho para a realiza‚€o da endoscopia • a extens€o e
forma do intestino delgado. Al•m disso, os estudos contrastados s€o mais
baratos que a endoscopia.
Enema, enteroclisma, ou clister, s€o nomenclaturas que designam a
introdu‚€o de l†quido no ‰nus para lavagem, purga‚€o ou administra‚€o de
medicamentos. Œ tamb•m utilizado em determinados exames para se
conseguirem imagens n†tidas do intestino grosso. No enema opaco •
administrado ao paciente bƒrio, contraste capaz de delinear todas as dobras do
intestino grosso. O exame do enema opaco pode ser simples (usa-se apenas
bƒrio, sendo indicado para os casos de constipa‚€o intestinal) ou com duplo
contraste (usa-se bƒrio e ar, um “meio de contraste negativo”). No caso do
enema opaco com duplo contraste, injeta-se, al•m do bƒrio, ar, o qual desloca a
coluna de bƒrio que, por ser mais espesso, fica aderido em parte ‹ superf†cie da
mucosa facilitando a visualiza‚€o do relevo da mucosa das al‚as intestinais. O ar
• utilizado para distender a al‚a e dessa forma, testar a elasticidade para
parede.
O EED significa o estudo radiol‡gico contrastado do es„fago, est„mago
e duodeno. Toda a anatomia destes ‡rg€os, inclusive as suas por‚ês, •
poss†vel de ser avaliada pela radiografia. Œ importante reconhecer a 4• por‚€o
do duodeno e o ligamento de Treitz, que delimita o trato gastrointestinal alto do
baixo. O normal, • que o ‰ngulo e o ligamento de Treitz estejam ‹ esquerda da
coluna vertebral (o que n€o acontece na síndrome da má rotação, comum na
crian‚a).
O transito intestinal • avaliado com a ingest€o de bƒrio. Faz-se, na
primeira parte do exame, um EED tradicional e, por fim, s€o feitas algumas
radiografias consecutivas de modo que todo o percurso do alimento acompanhe
a anatomia do trato gastrointestinal. Por ser capaz de mostrar detalhes do
intestino delgado, este exame • um dos poucos que a endoscopia ainda n€o
conseguiu substituir.
ULTRASSONOGRAFIA A BDOMINAL
Œ um tipo de exame radiol‡gico din‰mico. A ultra-sonografia pode avaliar a parede intestinal e detectar o fluido
intra-abdominal, mas fornece informa‚€o limitada sobre a mucosa. Ultrassonografia • utilizada para diagn‡stico de
estenose pil‡rica infantil, quando o diagn‡stico n€o • clinicamente ‡bvio. O uso do endosc‡pio ultrassonogrƒfico estƒ
confinado a centros especializados.
O f†gado apresenta vasos que pode ser vis†veis pela ultrassonografia. A tr†ade portal (art•ria hepƒtica, veia porta
e ducto col•doco) • envolvida por fibras de colƒgeno que produzem essa ecogenicidade. A ecogenicidade dele pode
estar aumentada, em casos de esteatose hepƒtica, pode estar diminu†da, pode haver n‡dulos, por isso • importante
conhece a textura habitual dele.
Pacientes com constipa‚€o ou distens€o abdominal devem ser encaminhados ‹ tomografia, uma vez que o feixe
sonoro apresenta dificuldade de atravessar esse gƒs (o gel aplicado na pele do paciente antes da radiografia tem
justamente esta fun‚€o: diminuir o ar entre o transdutor e a pele do paciente).
TOMOGRAFIA C OMPUTADORIZADA O A BDOME

A CT permite a visualiza‚€o extensa das estruturas desde o abdome mais superior at• a pelve. Diferentemente
dos demais exames convencionais com bƒrio e procedimentos endosc‡pio, a CT pode mostrar a largura completa da
parede intestinal. Consequentemente, • Štil para o diagn‡stico e estadiamento de doen‚a gastrintestinal e cirurgias.
Pode ser utilizada em pacientes idosos ou enfraquecidos para confirmar ou excluir diagn‡stico de c‰ncer de colo, uma
vez que um exame de CT exige muito menos do paciente que um enema radiopaco ou colonoscopia.
A CT tamb•m • utilizada em centros selecionados para confirmar ou excluir o diagn‡stico de apendicite e • Štil
em pacientes com obstru‚€o intestinal suspeita de les€o da parede intestinal ap‡s um traumatismo. O advento da CT
com multidetectores permitiu o desenvolvimento da endoscopia virtual.
RESSON•NCIA MAGN‚TICA
Embora ofere‚a exames em cortes anat„micos variados e seja um exame mais indicado para o estudo das
partes moles, a RM • um exame mais caro, menos dispon†vel e possui um papel limitado na doen‚a gastrintestinal
7
porque a peristalse distorce a imagem e, porque at• o momento, n€o existem meios para opacifica‚€o do intestino,
apesar de estarem sendo desenvolvidos agentes de contraste para este prop‡sito.
Atualmente, seu principal uso • para avalia‚€o da dissemina‚€o local de carcinoma retal antes da ressec‚€o
cirŠrgica e para avaliar f†stula perianal e forma‚€o de abcesso.
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO ES„FAG O

Os sintomas mais comuns que levam ao exame do es„fago consistem em pirose decorrente
de regurgita‚€o gastroesofƒgica (RGE), seguida de degluti‚€o dif†cil (disfagia) ou dolorosa
(odinofagia). Os distŠrbios da motildade, quando graves o bastante, podem causar sensa‚€o de dor
ou desconforto torƒcico. As estenoses do es„fago podem causar a sensa‚€o de que o alimento estƒ
“preso”.
O estudo radiol‡gico do es„fago se dƒ, basicamente, pelo esofagograma que faz parte do
EED (es„fago, est„mago e duodeno). Quando o es„fago estƒ contrastado com bƒrio, ele
normalmente apresenta tr…s impressês anat„micas normais: a impress€o do arco a‡rtico (em casos
de aneurisma de aorta, ganha outras propor‚ês), a impress€o do tronco da art•ria pulmonar
(aumentado em casos de tromboembolismo pulmonar) e a impress€o do ƒtrio esquerdo (aumentado
em casos de ICC esquerda ou hipertrofia ventricular).
Esse bƒrio passa pelo es„fago rapidamente devido ‹s ondas de contra‚€o peristƒlticas. As
ondas primƒrias arrastam boa parte do conteŠdo; as ondas secundƒrias, responsƒveis pelo
clareamento esofƒgico, limpam o restante de alimentos que estavam na parede (que tamb•m
descem por gravidade). Outro tipo de contra‚€o s€o as ondas terciƒrias, que geralmente est€o
presentes em idosos, s€o desordenadas e n€o t…m nenhuma fun‚€o de progress€o de alimentos e
algumas vezes podem causar disfagia e outras s€o assintomƒticas.
Quanto ao estudo radiol‡gico do es„fago, temos as seguintes situa‚ês cl†nicas:
Duplicação esofágica: • um tipo de cisto que pode ocorrer em qualquer parte do TG (cistos de duplica‚€o
gastrointestinais), sendo mais comum no es„fago. Geralmente, o cisto n€o se comunica com a luz esofƒgica,
mas est€o aderidos ao es„fago, sem nenhuma comunica‚€o. A maioria deles apresentam constituintes da
parede do es„fago, ou seja, s€o constitu†dos por todas as camadas que est€o presentes na parede do es„fago.
S€o cistos porque a secre‚€o mucosa se acumula em seu interior. Na radiografia simples, eles aparecem
simplesmente como um alargamento do mediastino (o que, por via de regra, pede uma TC); jƒ na TC, observa-
se apenas o cisto, uma vez que ele n€o capta contraste. Todos eles s€o mƒs-forma‚ês cong…nitas. O
tratamento • cirŠrgico.
Fístulas traqueo-esofágicas (atresias tráqueo-esofágicas; ATE): • um tipo de mƒ forma‚€o cong…nita em

que o es„fago, durante a sua fase de canaliza‚€o embrionƒria, anastomosa-se, de forma equivocada, com a
traqueia. Hƒ vƒrias formas de atresia trƒqueo-esofƒgica, de modo que as duas mais comuns s€o: (1) na forma
mais prevalente delas, o coto proximal do es„fago termina em fundo cego (causando refluxo) e o coto distal fica
em contato direto com a traqu•ia (aumento de gƒs no TGI); (2) coto proximal e o coto distal divididos, sem
nenhuma comunica‚€o. Essas duas formar somam cerca de 95% dos casos. Na forma mais frequente de ATE,
observaremos gƒs no est„mago e nos intestinos que teve acesso pelas vias a•reas. Na administra‚€o de bƒrio
via oral, o contraste pƒra e se acumula na por‚€o proximal do es„fago, sem alcan‚ar o est„mago. Jƒ no
segundo tipo mais comum de f†stula, n€o haverƒ gƒs derivado das vias a•reas no TGI (n€o se observa a bolha
gƒstrica), pois n€o hƒ comunica‚€o do es„fago com a traqu•ia. A corre‚€o • a anastomose cirŠrgica.
Atualmente, o estudo do es„fago • feito por via endosc‡pica, pois este modo permite a realiza‚€o de bi‡psia ou
de tratamento de alguma patologia.
8
Anel de Schatzki: há vários tipos de anéis que podem ser

formados no esôfago, uma vez que esta víscera, no período
embrionário, não tem luz, mas é canalizando gradativamente
para formá-la. Durante essa canalização, pode haver falhas e
ocorrer à permanência de membranas embrionárias na luz
esofágica. Schatzki descreveu o anel na porção distal do
esôfago, onde existem duas membranas, como se houvesse um
anel envolvendo este terço do esôfago. Em casos de uma
obstrução mais acentuada, o esôfago é estrangulado e pode
causar disfagia e regurgitação, mas na maioria dos casos ela é
assintomática. Geralmente é um achado radiológico, tratado com
cirurgia.
Divertículo de Zenker: divertículos são envaginações que

se originam devido à fraqueza em alguma porção da
camada muscular, formando pequenos sacos. Os
divertículos podem ocorrer em qualquer porção do TGI,
contudo, Zenker descreveu um caso particular de
divertículo secundário a uma fraqueza dos músculos
cricofaríngeos, na transição faringo-esofágica, gerando um
divertículo no terço proximal deste tubo. Quando o paciente
se alimenta, muitas vezes restos alimentares se acumulam
nesta bolsa formada, ocasionando halitose, regurgitação e
infecção.
Divertículo de Meckel: é um quadro congênito causado pela persistência por um ducto presente apenas
durante a embriogênese. Este ducto, ao invés de involuir, permanece, podendo ter mucosa gástrica nele. Pode
causar úlcera, perfuração e inflamação. Contudo, não apresenta importância clínica. Na maioria das vezes é
assintomático.
Varizes esofágicas: a maioria das varizes (veias dilatadas) esofágicas é provocada por doença hepática com
hipertensão portal ou trombose do tronco esplenoportal. No Brasil, é comum a origem destes fatores associados
à esquistossomose e cirrose. O sistema venoso portal não dispõe de válvulas e trabalha com pressões em torno
de 12mmHg. Quando há o aumento da pressão para níveis próximos a 20mmHg, há uma inversão do fluxo: ao
invés de ir em direção ao fígado, o sangue volta, fazendo o fluxo retrógrado, alcançando e ingurgitando as veias
esofágicas. As varizes ocorrem no terço distal do esôfago, sendo prontamente detectadas no exame radiológico,
9
se forem grandes o bastante e projetarem-se para

a luz. O maior risco é o rompimento destas varizes
e seu vasto sangramento, causando hemorragias
severas. A endoscopia é considerada um teste
diagnóstico mais sensível e específico, porque o
sangramento das varizes esofágicas pode não ser
detectado nas radiografias. A TC e as
esofagografias com bário são capazes de detectar
as varizes esofágicas. A TC tem a vantagem de
revelar imagens das varizes paraesofagianas e
outras manifestações da hipertensão porta.
Perfuração esofágica: a perfuração deste órgão pode ser ao longo de sua luz, sendo mais comumente no seu
terço distal, na junção esofagogástrica.
Pode ser uma perfuração espontânea,
traumática ou iatrogênica (secundário a
um procedimento endoscópico ou
cirúrgico). Quando a perfuração acessa
o mediastino, pode causar uma
mediastinite grave que leva o paciente a
óbito. Pode causar ainda uma
pneumonite reacional quando o
conteúdo esofágico entra em contato
com o pulmão. O contraste administrado
via oral extravasa no local da perfuração,
indicado a localização da falha. Quando
a perfuração esofágica é espontânea,
chama-se de Síndrome de Boerhaave,
acontecendo quando há um aumento da
pressão abdominal associada a refluxo
(como ocorre na bulimia). Há uma
ruptura de todas as camadas do
esôfago.
Presença de corpo estranho no esôfago: a maioria deles é radiopaca, como ocorre geralmente na infância
(moedas, pequenas peças de metal, etc.). Corpos estranhos radiotransparentes acometem geralmente os
adultos (como espinhas de peixe e ossos de galinha). Nestes casos, faz-se endoscopia ou dá-se um algodão ou
biscoito com bário para que paciente degluta. O contraste pára justamente onde está o corpo estranho.
Acalásia: ausência ou dificuldade de relaxamento do esfíncter esofágico inferior. Toda vez que o paciente ingere
alguma coisa, a musculatura esofágica realiza uma força contrátil muito maior para que aquele alimento passe
para o estomago. Contudo, haverá um momento em que aquela musculatura entrará em falência e se tornará
dilatada. Portanto, acalasia é uma condição caracterizada pela dilatação do esôfago.
10
Ondas de contração terciária: o esôfago normal apresenta ondas de contração primária e secundária normal.
As ondas de contração terciária são desordenadas e sem função alguma para o esôfago. Podem ocasionar
disfagia, mas são, geralmente, assintomáticas. Acomete principalmente os pacientes idosos. O aspecto
radiográfico é descrito como aspecto em saca rolhas.
Tumores esofágicos benignos: o leiomioma é o tumor benigno o mais comum do esôfago. É uma massa bem
definida na parede do esôfago que causa uma falha de enchimento no local onde estiver localizado. Pode gerar
disfagia se tiver uma grande extensão.
Adenocarcinoma de esofago e Carcinoma de células escamosas (ou de células epidermóides): o

adenocarcinoma é o tumor de células glandulares no esôfago (depois de sofrer metaplasia para o tecido
gástrico, uma vez que o tecido esofagiano não
apresenta muitas glândulas) e o carcinoma
epidermoide é o tumor de células escamosas da
mucosa esofágica. Na doença de refluxo, a porção
mais distal do esôfago entra em contato com o
líquido gástrico que, por ser muito ácido, sofre
metaplasia, ou seja, esse epitélio que era escamoso
passa a virar um epitélio glandular e depois essas
células evoluem para um adenocarcinoma. O
adenocarcinoma de esôfago ocorre muito mais no
terço inferior do esôfago, já o carcinoma de células
epidermóides ocorre na porção média e superior.
Quando se fala em carcinoma de células
epidermoides temos os seguintes aspectos:
 Infiltrativo: infiltra o esôfago e a parede deste
fica um pouco rígida, fazendo com que não
se consiga mais fazer as ondas peristálticas.
 Aspecto polipóide: formação de pólipo dentro
da luz esofágica
 Anelar ou estenótico
 Ulcerativo: formação de uma úlcera maligna.
 Varicoide: simula as varizes esofágicas por
apresentar uma infiltração não uniforme
A tomografia no caso de CA é utilizada para
estadiamento do tumor, isto é, avaliar a sua
extensão, o espessamento da parede da patologia
propriamente dita, o acometimento de linfonodos e a
invasão de estruturas adjacentes como aorta ou
traqueia.
11
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO EST„MAGO

Os sintomas de dor epigƒstrica suscitam a possibilidade de Šlcera p•ptica e levam ao exame do est„mago e
duodeno. Hemat…mese ou melena tamb•m s€o indica‚ês fortes. Nƒuseas subagudas ou cr„nicas, bem como v„mitos
sugerem possibilidade de uma les€o obstrutiva. Massa palpƒvel na por‚€o superior do abdome pode envolver o
est„mago. Perda ponderal e anorexia s€o sintomas menos espec†ficos, mas podem ocorrer com c‰ncer gƒstrico. Todas
as estruturas intra-abdominais podem ser visualizados pela TC ou a ultra-sonografia. N€o obstante, o bƒrio e outros
contrastes continuam a ser inestimƒveis na detec‚€o das doen‚as do trato alimentar por meio do EED.
Estenose hipertrófica congênita do piloro: v„mitos persistentes em um lactante com tr…s a cinco semanas de
vida sugerem a possibilidade de estenose pil‡rica. ‘s
vezes, • poss†vel palpar o mŠsculo pil‡rico hipertrofiado,
mŠsculo que tamb•m pode ser visualizado na
ultrassonografia. A estenose • considerada quando a
abertura pil‡rica chega a 14 mm de di‰metro. O diagn‡stico
baseia-se no achado de um canal pil‡rico alongado (que
normalmente, consiste em um mŠsculo pequeno, curto),
amiŠde com mŠsculo espessado projetando-se para a base
do bulbo duodenal. A estenose hipertr‡fica do piloro pode
ser ainda uma condi‚€o adquirida (secundƒrio a uma Šlcera,
por exemplo). Raramente observa-se estenose pil‡rica no
adulto; nesse caso, • necessƒrio diferenciar tal condi‚€o do
carcinoma antral circunferencial.
Varizes gástricas: podem existir simultaneamente com as

varizes esofƒgicas ou ser isoladas, em especial nos casos de
trombose da veia espl…nica, em que a drenagem espl…nica •
realizada atrav•s das gƒstricas curtas e, d€o, atrav•s de canais
normais para a veia porta. Essas varizes gƒstricas podem ser
confundidas com um tumor gƒstrico intramural mucoso.
Divertículo gástrico: podem ocorrer em todo TGI. No estomago, trata-se de um

achado radiol‡gico ocasional, sem apresentar sintomas importantes.
Hérnia de hiato: a jun‚€o esofagogƒstrica normalmente localiza-se abaixo do

diafragma. As h•rnias tamb•m podem ser definidas como de deslizamento,
paraesofƒgicas e mistas. No tipo por deslizamento, a jun‚€o gastresofƒgica • o
principal elemento deslocado no sentido cefƒlico e, nos casos em que o esf†ncter
esofƒgico superior estƒ incompetente, teremos quadros repetidos de refluxo. Na
h•rnia paraesofƒgica, uma por‚€o do estomago • deslocado no sentido cefƒlico
ao longo do es„fago normalmente posicionado. A vers€o mista • uma
combina‚€o desses dois tipos. Tais descri‚ês n€o t…m utilidade cl†nica, n€o
podendo ser utilizadas com precis€o. Existem h•rnias de hiato clinicamente
significativas, em que todo o estomago • observado acima do diafragma.
Adenocarcinoma de estomago: no exame radiol‡gico, este tumor maligno primƒrio de estomago come‚a como
uma pequena les€o, semelhante a uma placa a qual pode ou n€o ulcerar. Na medida em que o c‰ncer cresce,
pode tornar-se polip‡ide e de fƒcil detec‚€o. Esses carcinomas infiltrativos ou cirrosos t…m sido encontrados na
por‚€o proximal do estomago em nŠmero maior do que a forma clƒssica que envolve a por‚€o distal do
est„mago. A endoscopia possui limita‚ês significativas na confirma‚€o do diagn‡stico, com achados
patol‡gicos positivos em apenas 70% dos casos. Com o tempo, pode invadir o es„fago. O resultado pode ser
um est„mago difusamente envolvido e n€o-distens†vel (“frasco de couro” ou tamb•m chamado de linite
plástica), sem peristalse e de luz reduzida. Ocasionalmente, a neoplasia • basicamente ulcerativa, podendo ter
aspecto id…ntico de uma Šlcera benigna.
12
Dilatação gástrica: aumento volum•trico do estomago, geralmente ocasionado por obstru‚ês distais a ele.
Bezoar gástrico: • a presen‚a de um corpo

estranho n€o diger†vel dentro do estomago. Pode ser
de tricobezoar (presen‚a de cabelo ingerido –
s†ndrome de Rapunzel), que ocorre mais em
adolescente que arrancam o cabelo e ingerem,
formando um bolo de cabelo no est„mago, pois o
cabelo n€o • diger†vel. Bezoar significa corpo
estranho n€o diger†vel. Temos ainda o litobezoar
(pedras), unicobezoar (unha) e fitobezoar (capim). O
bezoar obstrui a luz gƒstrica, preenchendo o
est„mago todo. O mais comum •, de fato, o
tricobezoar. Quando o bƒrio • administrado, o
contraste penetra pouco no meio do bolo de cabelos,
o que pode simular uma massa. A peristalse estƒ
preservada. A corre‚€o • cirŠrgica e deve ser feito
acompanhamento psicol‡gico ap‡s.
Doença de Menetrier: • uma s†ndrome de enteropatia perdedora de prote†na associada a enormes pregas
gƒstricas. Acontece uma hipocloridia (forma‚€o do ƒcido clor†drico • deficiente) associada a uma
hipoproteinemia em que ocorre um espessamento das pregas gƒstricas. Essas pregas envolvem o fundo e o
corpo do estomago em vez do antro. Deve ser feito o diagn‡stico diferencial com o linfoma gƒstrico.
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO DELGADO

Muitas vezes, o achado de massa abdominal ou suspeita de obstru‚€o parcial do intestino delgado levam ao
exame radiol‡gico deste. Outras indica‚ês s€o a diarr•ia inexplicada, mƒ-absor‚€o e sangramento intestinal
inexplicado. Dor espont‰nea ‹ palpa‚€o do abdome tamb•m justifica um exame do intestino delgado.
Normalmente, o jejuno tem uma apar…ncia pregueada, jƒ o †leo tem uma apar…ncia mais lisa. E tem-se como
objetivo o estudo do tr‰nsito intestinal.
Apendicite: o ap…ndice normal • normalmente fino e comprido, de fundo cego. Quando inflamado, apresenta-se
espessado e com borramento da gordura (a qual fica hipodensa) circunjacente a ele. Ele normal • identificado
na tomografia multislice e por ultrassonografia. Na ultrassonografia v…-se o l†quido e o espessamento do
ap…ndice. Este exame • potencialmente dificultoso se o paciente for obeso. Uma espessura de 6 mm do
ap…ndice jƒ • considerada importante. Œ t†pica a imagem tomogrƒfica de “ap…ndice em alvo” na apendicite.
13
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO GROSSO

Os principais motivos para estudar o intestino grosso relacionam-se ao c‰ncer de c‡lon e a doen‚a inflamat‡ria
do intestino. O sangramento retal vivo e evid…ncias qu†micas de produtos de hemoglobina nas fezes s€o fortes
indica‚ês. Diarr•ia subaguda ou cr„nica sugere a possibilidade de doen‚a inflamat‡ria do intestino.
Doença de Hirschsprung: • uma doen‚a cong…nita caracterizada pela aus…ncia

dos plexos auton„micos de Meissner e Auerbach. Deste modo, a peristalse estarƒ
alterada na ƒrea acometida e passarƒ a ficar menor ou mais estenosada que a ƒrea
relativamente sadia do intestino. Isso faz com que a por‚€o que apresenta plexo se
contraia insistentemente de forma que, a longo prazo, dilata-se devido ‹ resist…ncia
nessa zona de transi‚€o. A principal caracter†stica • a diferen‚a sŠbita entre uma
zona dilatada e outra mais estenosada, pass†vel de visualiza‚€o radiol‡gica quando
o contraste • administrado. A corre‚€o • cirŠrgica. A doen‚a de Chagas deve ser
diferenciada desta s†ndrome por tamb•m causar destrui‚€o dos plexos.
Doença de Chron e retocolite ulcerativa: a doen‚a de Chron • uma doen‚a

inflamat‡ria cr„nica granulomatosa que pode acometer todo o TGI, da boca at•
o ‰nus. Nenhum agente etiol‡gico foi descoberto at• o momento. As lesês
podem ser irregulares com segmentos normais de intestino entre os segmentos
com lesês. As manifesta‚ês radiol‡gicas da doen‚a de Chron come‚am com
ulcera‚ês aftosas, espessamento e distor‚€o da mucosa. Essas altera‚ês
podem evoluir para ulcera‚ês lineares profundas, um padr€o nodular de
mucosa (“em calçada de paralelepípedos”) e, por fim, estenose. Al•m disso,
podem ocorrer sangramentos mais extensos de envolvimento, assim como
f†stulas e forma‚€o de seios. Deve-se fazer diagn‡stico diferencial entre a
doen‚a de Chron e a colite ulcerativa. Na dŠvida, faz-se o diagn‡stico de
doen‚a inflamat‡ria do colo. As diferen‚as entre elas s€o:
 A doen‚a de Chron pode se estender da boca at• o ‰nus, geralmente, em
segmentos salteados; a colite ulcerativa acomete principalmente os colos
(apenas), de maneira cont†nua.
 No estudo histopatol‡gico, observa-se que a doen‚a de Chron acomete
todas as camadas intestinais, aumentando o risco de f†stulas; na retocolite,
a mucosa • a parte mais acometida, tendendo ‹ ulcera‚€o mais do que a
forma‚€o de f†stulas.
Intussuscepção ou invaginação intestinal: acontece quando uma al‚a intestinal entra e invade a luz de outra
(podendo mesmo ser uma al‚a do delgado entrando no colo ascendente). Na crian‚a lactante, • comum quando
a mesma faz uso de uma dieta que n€o o leite materno, o que pode alterar a mobilidade peristƒltica. Em adultos,
a invagina‚€o pode ser dar secundƒrio a um processo neoplƒsico. Em ambos os casos, acontece uma obstru‚€o
intestinal e uma distens€o abdominal. A corre‚€o • cirŠrgica.
14
Colite isquêmica: a colite, em geral, é a inflamação do colo, apresentando-se parede espessada e borramento
da gordura peritoneal adjacente. Existem várias formas de colite. No caso da colite isquêmica, ocorre um
problema na microvasculatura do colo, o que geralmente ocorre com pacientes com aterosclerose difusa ou
diabetes.
Obstrução intestinal: pode apresentar causas intrínsecas e extrínsecas. O padrão radiológico depende do nível
intestinal acometido.
Divertículos e diverticulose: como

sabemos, a diverticulose pode acometer
todo o TGI. Quando são múltiplos
divertículos, denomina-se diverticulose.
Qualquer bolsa de divertículo pode inflamar,
formando a diverticulite (radiologicamente
identificada pelo espessamento da parede
do divertículo e borramento da gordura
circunjacente). O mais comum é que sejam
visto no cólon esquerdo, mais precisamente
o sigmóide. Geralmente, o paciente reclama
de dor na fossa ilíaca esquerda.
Volvos de sigmóide: o volvo é uma torção do colo quando um segmento se

volta em torno de seu próprio eixo. As porções do TGI que mais sofrem esta
torção são o ceco, o sigmóide e o estômago, formando uma torção e obstruindo
a passagem, o que acarreta na dilatação da região anterior a torção.
Pólipos intestinais: são bainhas de enchimento que podem ser benignos ou

adenomatosos. Quando são adenomatosos, são precursores de doenças
malignas. Indivíduos com adenomatose familiar, a retirada desses pólipos deve
ser preconizada. A síndrome de polipose adenomatosa familiar (SPAF) inclui a
polipose crônica familiar, a síndrome de Garnder e a síndrome de Turcot (rara
associação de gliomas intracerebrais e pólipos de cólon). Os pólipos podem
medir 5 mm ou menos, e ocorrem em todas as porções do cólon. Sangramento
retal e diarréia ocorrem em 75% dos casos, mas muitos pacientes são
assintomáticos.
15
Adenocarcinoma: pode acometer qualquer

por‚€o do intestino grosso. O p‡lipo com
carcinoma dissemina em sua base, ulcera e
pode circundar o intestino, obstruindo-o por
fim. O diagn‡stico radiol‡gico pode ser
realizado em qualquer um desses estƒgios.
A TC • Štil para detectar a dissemina‚€o
aos linfonodos e o f†gado, bem como para
revelar a extens€o local da les€o primƒria.
Esse tumor dissemina longitudinalmente e
ao redor da luz do intestino, produzindo
uma ƒrea alongada de estenose, causando
obstru‚€o intestinal.
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO F …GADO E VIAS BILIARES
FÍGADO
Anatomicamente, o f†gado • irrigado por dois sistemas: (1) 25% do sangue hepƒtico • provido pelas art•rias
hepƒticas (ramos indiretos do tronco cel†aco da A. aorta abdominal); (2) 75% do sangue hepƒtico • provido pelo sistema
porta (uni€o da V. mesent•rica superior e V. espl…nica). Contudo, aproximadamente 3/4 do sangue que circula no f†gado
estƒ dentro da veia porta, a principal via de irriga‚€o hepƒtica. O sistema porta traz sangue oriundo da dieta para sofrer o
eficiente metabolismo hepƒtico.
Por apresentar uma dupla irriga‚€o, o f†gado dificilmente sofre isquemia, pois ao menos um dos segmentos •
suprido por ramos de segmentos vizinhos. Em casos de uma eventual interrup‚€o do fluxo da veia porta, a A. Hepƒtica
tenta suprir mais, ent€o raramente se tem infarto hepƒtico. A drenagem • feita pelas veias hepƒticas (direita, m•dia e
esquerda), que desembocam na veia cava inferior.
A veia porta • um sistema avalvular (diferente da
maioria das veias) e, por isso, a press€o no sistema porta •
baixa, em torno de 10 a 12mmHg. Quando essa press€o
passa de 20mmHg, temos, ent€o, uma invers€o desse fluxo
portal.
O f†gado • dividido em lobos direito e esquerdo por
uma linha que passa aproximadamente na altura da veia
hepƒtica m•dia e do leito da ves†cula biliar. A veia porta
divide ainda o lobo esquerdo do f†gado em segmentos lateral
e medial, e o direito, em segmentos anterior e posterior.
Tem-se o lobo caudado, mais posteriormente, o qual •
independente dos lobos direito e esquerdo; ele • visto
prontamente e • considerado o segmento 1 do f†gado. Ele
n€o entra na divis€o do radiologista, por ser identificado
facilmente. Os demais segmentos s€o localizados ‹ partir
dos cortes tomogrƒficos do f†gado, com contraste. V…-se a
veia porta entrando e, desta forma, observam-se os cortes
que est€o acima (7, 8, 4 e 2) e os que est€o abaixo dela (6,
5, 4b e 3).
Devemos, ent€o, localizar as veias hepƒticas: faz-se um tra‚ado para dividi-las (esquerda, m•dia e direita). Elas
s€o tra‚adas no sentido vertical/longitudinal e a veia porta, no sentido transversal. Se o segmento estiver acima da veia
porta, distribui-se a partir dos segmentos 4 (a e b) em sentido anti-horƒrio (2, 3, 4b – jƒ identificado, 5, 6, 7 e 8). Toda vez
que se acha um n‡dulo hepƒtico, utiliza-se esta numera‚€o para localizar o segmento no qual ele se encontra.
Para facilitar cirurgias minimamente invasoras (o par…nquima hepƒtico se regenera, mas, quanto menos ele for
retirado, melhor para o paciente) e at• para facilitar uma bi‡psia por m•todos de imagem (por ultra-sonografia, TC ou
resson‰ncia). Entretanto, n€o • poss†vel determinar todas as vezes a localiza‚€o das lesês, pois elas podem n€o
respeitar essa segmenta‚€o. Assim, determinamos em qual lobo ela estƒ (quando o n‡dulo • uma massa muito grande)
ou, caso ele esteja na transi‚€o de dois segmentos, coloca-se “segmento 5/6”, por exemplo. A segmenta‚€o tamb•m •
importante para que o radiologista possa acompanhar a progress€o da les€o (se ele estƒ aumentado, se continua
anec‡ico – perfil negro no exame radiol‡gico – ou se ele infectou, por exemplo).
16
Cisto Hepático: Trata-se de uma les€o

hepƒtica focal, incidentalmente,
corresponde a segunda les€o benigna
hepƒtica mais comum. Pode ocorrer
solitƒrio ou em formas mŠltiplas. Œ mais
comum em pessoas do sexo feminino e,
sua taxa de incid…ncia, • maior de acordo
com a idade. Geralmente, o portador de
cisto hepƒtico n€o apresenta sintomas. Na
maioria das vezes, associado ao cisto
hepƒtico ocorrem esclerose tuberosa e rins
polic†sticos. Na ultra-sonografia, o cisto
simples • uma estrutura aneicog…nica (escura) ou sem eco interno, com bordas n†tidas, parede impercept†vel e
reverbera‚€o do feixe sonoro. Neste exame de imagem, ocorrerƒ uma maior dificuldade em detalhar a
localiza‚€o do cisto, pois, principalmente em idosos, ao pedir para o paciente inspirar e ficar em apneia (o
diafragma irƒ baixar e o f†gado serƒ visto por completo), muitas vezes, n€o consegue ficar apneico por muito
tempo. A imagem do cisto na ultrassonografia • anecoica. Como o feixe passa livremente sem produzir nenhum
eco, a primeira superf†cie que ele encontra, tem-se uma resist…ncia, passando a emitir mais eco, • o chamado
refor‚o acŠstico posterior (parte mais clara, por traz do cisto) – logo ap‡s a imagem anecoica. Se o cisto for
muito pequeno, menor que 1 cm, ele n€o dƒ quase nenhum refor‚o, mas uma linha discreta. Se, por meio da
ultra-sonografia, o radiologista confirmar a presen‚a do cisto, aconselha-se o uso de Doppler para avaliar
movimento/fluxo sangu†neo (os cistos n€o apresentam vasos sangu†neos). As suas paredes podem calcificar,
mas sua parte interior, n€o (a n€o ser que ele tenha septo, deixando de ser um cisto simples). Na TC, apresenta
aspecto t†pico de uma les€o bem-definida com densidade da ƒgua, hipoatenuante, sem parede percept†vel e
sem realce ao contraste. A densidade pode ser medida se compararmos com a da ves†cula biliar normal. As
imagens tardias n€o devem mostrar realce ao contraste ou altera‚ês na densidade, quando comparadas ‹s
imagens sem contraste. A RM revela les€o com hipossinal homog…neo nas imagens ponderadas em T1 e les€o
com hipersinal nas imagens ponderadas em T2.
8
OBS : Os cistos s€o uma das lesês benignas que mais acometem, n€o s‡ no f†gado, mas vƒrios ‡rg€os. Estes s€o
cole‚ês l†quidas revestidas por epit•lio verdadeiro (se n€o houver epit•lio verdadeiro, • um pseudocisto, como o cisto
pancreƒtico - cole‚€o l†quida revestida por fibrose, delimitada por ‡rg€os adjacentes ou qualquer outra coisa que n€o
seja revestida por epit•lio verdadeiro). Os cistos podem aparecer no f†gado (segunda les€o hepƒtica benigna mais
comum, atrƒs apenas do hemangioma), ovƒrio, ba‚o, p‰ncreas ou nos rins. E o aspecto • o mesmo em qualquer destes
lugares. O tamanho do cisto • importante, pois, quanto maior for ele, maior o risco de complica‚ês (sangramento,
infec‚€o ou rompimento). Em geral, cistos maiores que 5 cm s€o considerados de alto risco para essas complica‚ês.
Cisto hidático: define-se por cistos complexos

como sendo cole‚ês l†quidas revestidas por
epit•lio, mas que podem apresentar em seu interior
calcifica‚ês, septos, vegeta‚ês, ou seja, ƒreas
s‡lidas. No f†gado, o cisto complexo mais comum •
o cisto hidƒtico (ou equinococ‡cio), cuja
fisiopatologia • dada a partir de uma infec‚€o por
Echinococcus granulosus. A hidatidose • uma
infec‚€o parasitƒria que pode gerar cistos em outros
locais (ba‚o, p‰ncreas), mas hƒ uma predile‚€o
hepƒtica. O cisto hidƒtico • septado, tem vƒrios septos (cistos finos). O nome “hidƒtico” vem do termo hidátide,
isto •, como se fosse um cacho de uvas (cisto m€e e seus cistos filhos, mas todos em um s‡), aspecto mais
caracterizado na ultra-sonografia. Na TC n€o • poss†vel observƒ-los com tantos detalhes, mas identifica-se
vƒrios pequenos cistos agrupados. Como qualquer outro cisto, n€o capta contraste.
Hemangioma: Constitui a les€o hepƒtica benigna mais comum. O hemangioma • o tumor vascular benigno mais
comum no f†gado, caracterizada por apresentar vƒrios capilares tortuosos, dilatados, por onde o sangue flui mais
lentamente. Pode ser solitƒrio ou mŠltiplo (10%). 80% por cento dos casos ocorrem em mulheres e a incid…ncia
avan‚a de acordo com a idade. Contudo, s€o, em geral, assintomƒticos. A localiza‚€o mais comum • no
segmento posterior do lobo direito hepƒtico. Muitas vezes, s€o subcapsulares ou perif•ricos. O aspecto na
ultrassonografia • uma les€o hiperec‡ica, bem-definida, arredondada e homog…nea. Quanto maior a les€o,
maior serƒ a chance de que a mesma seja heterog…nea com ƒreas de degenera‚€o. O fluxo lento nos canais
vasculares n€o • detectado no Doopler colorido. Os hemangiomas t†picos s€o ecog…nicos, bem brilhantes. Para
17
a prova de t†tulo, decora-se que o hemangioma • mais claro (ecog…nico) quando o paciente estƒ deitado. Mas,
se o paciente levantar, por ocorrer um esvaziamento nesses capilares, ele passa a ser mais escuro
(hipoecog…nico). Na TC sem contraste, o hemangioma costuma ser bem circunscrito e de baixa densidade. O
aspecto t†pico, ap‡s a administra‚€o de contraste, • o realce nodular perif•rico inicial (igual ao dos vasos) com
enchimento quase completo nas imagens tardias. No f†gado o fluxo • normal e nele, muito lento, uma vez que os
capilares s€o dilatados e tortuosos, de forma que o contraste inicie se espalhando pelas suas margens e,
lentamente, vai ganhando o centro do hemangioma. Portanto, ele vai adquirindo esse realce nodular da periferia
para o centro at• fechar, sendo facilmente detectado em tomadas sequenciais de TC. Tem que se fazer cortes
tardios depois que se injeta o contraste, at• que o hemangioma se apresente isodenso com rela‚€o ao f†gado. A
RM • Štil para as lesês com menos de 2 cm e para aquelas at†picas na TC. Os hemangiomas s€o bem-
definidos, homog…neos e acentuadamente hiperintensos nas imagens ponderadas em T2, ocorrendo realce da
periferia para o centro quando se injeta gadol†nio.
9
OBS : Para o estudo contrastado do abdome, no que tange e diz respeito ‹s lesês hepƒticas, principalmente, devemos
administrar contraste e captar as imagens em fases distintas. Estas fases s€o importantes para se estudar o
comportamento hemodin‰mico das lesês:
 Fase pr•-contraste: a imagem • captada antes da administra‚€o do contraste. Determina o n†vel da les€o, o
que facilita o posicionamento do corte na ƒrea da les€o que se quer estudar;
 Fase arterial: a imagem • captada cerca de 20 - 30 segundos ap‡s a inje‚€o do contraste, dependendo da
quantidade de contraste que • injetada e da velocidade com que se faz isso, dentro do protocolo espec†fico. Nela
se observam os n‡dulos focais;
 Portal ou venosa: a imagem • captada em torno de 60 a 70 segundos depois da fase pr•-contraste;
 Tardias: podem ser com 2 min - 2 min30segundos depois da fase pr•-contraste.
Hiperplasia Nodular Focal: A hiperplasia nodular

focal, assim como os hemangiomas, • mais comum
em mulheres (quase todas as lesês benignas do
f†gado s€o mais comuns em mulheres e as malignas,
em homens). Esta diferencia‚€o de incid…ncia estƒ
ligada diretamente ao ato de etilismo. A hiperplasia •
formada pelo mesmo tecido do par…nquima hepƒtico,
ou seja, • simplesmente uma ƒrea do par…nquima
hepƒtico que estƒ encapsulada e forma uma les€o
nodular. Na TC, ap‡s a administra‚€o de contraste
endovenoso, mostra-se como uma les€o hipoatenuante a isoatenuante. Isso ocorre porque trata-se de uma
les€o constitu†da por par…nquima hepƒtico (por ser tamb•m constitu†do de hepat‡citos e c•lulas de Kupffer, mas
organizados de forma diferente), apresentando uma capta‚€o praticamente igual ‹ deste par…nquima. Seu
comportamento hemodin‰mico tamb•m serƒ id…ntico ao do par…nquima hepƒtico. Geralmente, tamb•m costuma
ter uma cicatriz central estrelada, fibr‡tica, caracterizando a hiperplasia nodular focal típica. Essa cicatriz •
relatada em cerca de 30% das hiperplasias nodulares focais e facilitam o diagn‡stico. A cicatriz estrelada central
tamb•m existe em um tipo de carcinoma, uma varia‚€o do carcinoma hepatocelular, o carcinoma fibrolamelar.
Por•m, o comportamento hemodin‰mico deste n€o • semelhante ao do par…nquima hepƒtico, ele • ƒvido por
sangue (por ser um carcinoma). Isso indica que na fase arterial ele capta muito contraste, mais do que o f†gado.
Os carcinomas hepƒticos geralmente recebem suprimento sangu†neo da art•ria hepƒtica. Necessitando, pois, de
muita glicose, pois crescem rapidamente. Ocorre ainda o “wash-out”, ou seja, recebe o sangue rƒpido e lava
rƒpido para obter mais sangue (o que tamb•m promove a sa†da rƒpida de contraste). Na fase arterial, fica
hiperdenso em rela‚€o ao f†gado e, na fase portal, hipodenso. Na dŠvida em rela‚€o ‹ cicatriz central, ou se
pede a bi‡psia, ou um novo exame, uma resson‰ncia magn•tica. Nesta, a cicatriz central da hiperplasia nodular
focal • hipointensa em T2 e hiperintensa em T1. A cicatriz do carcinoma fibrolamelar • hipointensa em T1 e
hiperintensa em T2. Mas, de forma geral, na tomografia, pelo pr‡prio comportamento hemodin‰mico, jƒ •
poss†vel dar o diagn‡stico diferencial. Em alguns casos, dependendo da localiza‚€o da les€o, jƒ se pode indicar
bi‡psia.
18
Carcinoma Hepatocelular (hepatoma): • o carcinoma mais comum do f†gado e estƒ relacionado com as
doen‚as hepƒticas cr„nicas (de fato, toda hepatopatia
cr„nica favorece o desenvolvimento de um carcinoma
hepatocelular). Como todo carcinoma, apresenta alto
†ndice de mitose e, portanto, grande aporte sangu†neo
(oriundo da art•ria hepƒtica). Injeta-se o contraste e 20
segundos depois se fazem os cortes, jƒ na fase arterial
(fase em que este carcinoma capta mais contraste), de
forma que a les€o se destaca antes mesmo do
par…nquima hepƒtico. Depois disso, hƒ o fenomeno
wash-out, de forma que o contraste • gradativamente
retirado da les€o e, na fase portal (ou venosa), a les€o jƒ
esta hipoatenuante. Esta •, portanto, a principal
caracter†stica radiol‡gica do carcinoma hepatocelular:
capta‚€o de contraste irregular, precoce e de rƒpido
wash-out.
Œ um n‡dulo mais indefinido e feio, que n€o tem limites precisos. Geralmente • uma les€o Šnica, mas pode
acometer o f†gado na forma de uma les€o focal, infiltrativa
difusa ou multifocal. Quando hƒ mŠltiplos n‡dulos, pensa-
se em metƒstases. Por•m, a maioria das metƒstases
hepƒticas • pouco vascularizada, apesar de serem
malignas, uma vez que n€o t…m capacidade de captar
precocemente na fase arterial. Quando se v… muitos
n‡dulos com capta‚€o precoce sugere, entre as
possibilidades, carcinoma com mŠltiplos focos e tamb•m
n€o se pode excluir a probabilidade de metƒstases. O
carcinoma fibrolamelar n€o tem rela‚€o com hepatopatias
cr„nicas. Costuma-se desenvolver em pessoas mais
jovens, ‹s vezes apresenta a cicatriz central por necrose e,
geralmente, n€o estƒ associado com o aumento da α-
fetoprote†na, diferentemente do carcinoma hepatocelular.O
contraste usado para o f†gado • o iodo intravenoso, que
pode ser o i„nico ou o n€o-i„nico. Os cistos tamb•m ficam
hipodensos, mas eles ainda captam um pouco. Se for
medir na fase pr• e p‡s-contraste a capta‚€o serƒ maior
que 15UH.
Linfoma: s€o mŠltiplos n‡dulos hipoatenuantes que captam pouco contraste. Apresenta as mesmas
caracter†sticas radiol‡gicas das metƒstases. Podem apresentar uma forma difusa infiltrativa ou simples, na forma
de uma Šnica les€o. Serƒ necessƒrio a bi‡psia ou a hist‡ria cl†nica para diferenciar o linfoma de achados como
metƒstases.
Abscesso hepático: caracteriza outra les€o focal do f†gado. Este e o hematoma s€o denominados cole‚ês,
porque os aspectos radiol‡gicos s€o muito semelhantes, mas o que realmente ajuda a distingui-las • a cl†nica.
S€o lesês hipoatenuantes, contudo, s€o mais bem definidas que o hepatoma. Muitas vezes apresenta septos
em seu interior e, com a administra‚€o de contraste, apenas a cƒpsula e os septos s€o real‚ados. O paciente
com abscesso apresentarƒ queixas de febre e, no exame laboratorial, ocorrerƒ a leucocitose. Do ponto de vista
de agravamento do estado geral, o abscesso hepƒtico apresenta uma proped…utica mais grave do que o
hematoma. No come‚o, as cole‚ês s€o hipodensas com septos irregulares em seu interior e, apesar de ser um
cisto complexo, n€o s€o como na hidatidose, a qual possui septos separando-o como se fossem vƒrios cistos.
Quando se coloca o meio de contraste, se for um hematoma, dentro se tem sangue, mas, se for um abscesso,
encontra-se pus. No abscesso hƒ um processo infeccioso inflamat‡rio muito grande ao seu redor, que • captado
pelos septos e pela periferia. Quando n€o hƒ hist‡ria cl†nica de febre e leucocitose, • prefer†vel dizer que se tem
uma “cole‚€o hepƒtica”, sem especificar se a les€o • um abscesso ou hematoma. Se for um hematoma, •
necessƒrio drenƒ-lo para que ele n€o evolua para um abscesso. O tratamento do abscesso • um pouco
controverso. Alguns fazem somente antibi‡ticoterapia e depois drenam (drenagem percut‰nea ou cirŠrgica).
19
Cirrose: caracteriza uma les€o hepƒtica difusa, que pode acometer todo o par…nquima hepƒtico. Corresponde a
uma entidade clinica grave, na qual • demarcada do ponto de vista histol‡gico por apresentar ƒreas de fibrose,
destrui‚€o do par…nquima hepƒtico (t†pico de uma hepatopatia cr„nica), redu‚€o do volume hepƒtico (com
aumento discreto do lobo caudado e do lobo esquerdo). ‘ medida que ocorre fibrose, o f†gado sofre atrofia e fica
com contornos irregulares, pois, ao mesmo tempo em que ele estƒ sendo destru†dos, os n‡dulos de regenera‚€o
s€o formados (o par…nquima apresenta tend…ncia a regenerar o tecido hepƒtico). Essa atrofia tende a ocorrer
mais no lobo direito, preservando mais os lobos caudado e esquerdo; mas pode ser uma atrofia difusa. Os sinais
de cirrose hepƒtica na TC e no USG s€o redu‚€o no tamanho do lobo direito do f†gado ou irregularidade da
superf†cie hepƒtica, junto com esplenomegalia ao ultrassom, a textura hepƒtica pode estar difusamente anormal;
‹ TC o par…nquima parece normal at• que a doen‚a se encontre avan‚ada. Na TC ou US normais, n€o se exclui
a cirrose hepƒtica, uma vez que a cirrose pode estƒ em sua fase
inicial, na qual causa altera‚ês funcionais. Altera‚ês morfol‡gicas
s‡ s€o detectadas em uma cirrose um pouco mais avan‚ada. Hƒ
outros achados al•m do f†gado que podem indicar um paciente
cirr‡tico: ascite, varizes (como as umbilicais, gƒstricas, espleno-renais
ou do plexo hemorroidƒrio; por causa da hipertens€o portal),
transforma‚€o do fluxo ou trombose da veia porta (seu fluxo estƒ
sendo invertido e se formam vasos tortuosos ao seu redor, como se
fossem colaterais, para poder suprir o par…nquima hepƒtico). Na US,
o f†gado cirr‡tico aparece com uma textura bem heterog…nea, bem
grosseira e contornos lobulados (serrilhados). Hƒ dificuldade para
identificƒ-lo neste exame porque esse tipo de f†gado tem maior
propens€o a desenvolver carcinoma hepatocelular e a sensibilidade
da tomografia • maior para detectar os n‡dulos pequenos e
diferenciƒ-los de n‡dulos de regenera‚€o e malignos.
Esteatose hepática: • uma les€o hepƒtica difusa comum em pacientes com dislipidemia, sobrepeso ou obesos,
diab•ticos e etilistas. Esteatose • a infiltra‚€o gordurosa no f†gado, que pode ser difusa (mais comum) ou focal.
A gordura • hipoatenuante (escura) na TC, como o tecido celular subcut‰neo (isso ocorre porque ela tem um
metabolismo baixo, n€o precisa de muito sangue). Ent€o, o f†gado vai ficar mais escuro que o normal (mas n€o
vai ficar da cor da gordura, pois ele n€o • completamente substitu†do), bem mais escuro que o ba‚o. A esteatose
hepƒtica generalizada acomete todo o f†gado, diferentemente da esteatose focal, que • mais localizada. Neste
caso, devemos comparar a textura do f†gado com a do ba‚o, pois normalmente s€o iguais. O tratamento da
esteatose varia de acordo com a causa. Se ela for originada por etilismo, que ‹s vezes estoca at• as enzimas
hepƒticas, o paciente deve parar de beber. Se for um obeso, ele terƒ que fazer uma dieta. Em caso de
dislipidemia, tem que tratar, fazer controle com estatinas. Jƒ os diab•ticos devem controlar a glicemia. Essa
doen‚a pode regredir total ou parcialmente. O mais importante • identificar se ela estƒ afetando a fun‚€o
hepƒtica (dosam-se as enzimas de fun‚€o hepƒtica – ALT, AST, fosfatase alcalina) e fazer o tratamento, para
impedir que ela evolua para uma hepatopatia cr„nica. Na ultra-sonografia, a esteatose aparece mais brilhante,
mais clara, uma vez que a gordura • hiperecog…nica. Neste caso, deve-se comparar com o ba‚o ou com o rim.
N€o • necessƒria uma resson‰ncia para se diagnosticar a esteatose, principalmente se ela for difusa, mas ela
possui mais recursos (em T1, a gordura brilha, aparece mais clara; pode-se suprimir a gordura para ter certeza).
A resson‰ncia em abdome oferece mais detalhes, mas na maioria dos casos a tomografia pode resolver. Assim,
a resson‰ncia fica reservada para casos de dŠvida. A esteatose diminui a atenua‚€o do f†gado porque infiltra
gordura.
20
Esteatose hepática focal: a infiltração gordurosa focal é mais comum no lobo direito do fígado, sendo
associada à obesidade, consumo excessivo de álcool, uso de esteróides e à hiperalimentação. Na US, surge
como uma área de ecogenicidade aumentada em distribuição segmentar ou lobar. As margens são anguladas e
não há efeito expansivo sobre os vasos adjacentes. A TC revela uma área focal de hiperatenuação
(isoatenuante quando comparado ao baço), isto é, mais clara que a porção hepática tomada pela gordura. As
áreas típicas ocorrem adjacentes ao ligamento falciforme ou na fossa da vesícula biliar. Também é possível
observar áreas poupadas da infiltração gordurosa, as quais podem causar pseudomassas, e sua ocorrência
sempre deve ser considerada nos pacientes com esteatose hepática. As áreas são hipoecóicas na US e
hiperdensas na TC. Os locais característicos são o lobo caudado, as regiões periportal e adjacentes vesícula
biliar.
Hemocromatose: corresponde a deposição de ferro no parênquima

hepático. Diferentemente da gordura, que diminui a atenuação hepática, o
fígado com hemocromatose ficará hiperatenuante (mais claro) em relação
ao baço. Tem-se a hemocromatose primária (causado por um erro inato
do metabolismo, o qual começa a depositar mais ferro no tecido) e a
secundária (é resultante de hemólise exagerada e o ferro da hemoglobina
fica em excesso no sangue e passa a se depositar em alguns órgãos).
Trombose Venosa portal: trombose é quando ocorre a formação de

trombo na V. Porta, observando uma falha de enchimento neste sistema.
Costuma ocorrer secundária a quadros carcinomatosos (tumores que
embolizam ou que invadem a veia porta), por hepatopatia crônica (que dá
um fluxo lento), por coagulopatias ou por uso de anticoncepcionais. Após
o contraste, têm-se as fases já descritas (arterial, portal e tardia). Verifica-
se a veia porta na fase portal, porque na fase arterial, quando injetar o
contraste, ele pode estar começando a chegar à veia porta e dar uma
falha de enchimento na mesma. Se ocorrer uma falha de enchimento na
veia porta, indica a presença do trombo dentro dela. Dificilmente pode
causar infarto, uma vez que a artéria hepática passa a dar um suprimento
maior nesses casos.
VIAS BILIARES
As células hepáticas produzem a bile, a qual irá sair pelas vias biliares intra-hepáticas até chegar aos ductos
hepáticos (esquerdo e direito) que se juntam e formam o ducto hepático comum. A partir da confluência do ducto cístico,
ele vira ducto biliar comum ou colédoco. A bile é armazenada na vesícula biliar e quando ela é necessária (geralmente
no período pós-alimentação, principalmente após ingestão de comidas gordurosas), esvazia-se e segue pelo colédoco,
desembocando na 2ª porção do duodeno através da ampola de Vater (sendo o fluxo controlado pelo esfíncter de Oddi).
O ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) une-se ao trato biliar pouco antes da ampola de Vater. O ducto de
Santorini (ducto pancreático acessório) desemboca na papila menor. Contudo, existe uma enorme variação nas
desembocaduras dos ductos pancreáticos e biliares.
21
O duodeno envolve a cabe‚a do p‰ncreas e tem quatro por‚ês: o bulbo (1• por‚€o), al‚a descendente (2•
por‚€o), al‚a transversa (3• por‚€o) e al‚a ascendente (4• por‚€o). Esta Šltima termina no ligamento de Treitz, o qual
delimita o TGI alto do TGI baixo.
O ducto biliar comum pode chegar a at• 4 mm em pacientes at• 40 anos; ‹ partir de 50 anos, 5 mm; 60 anos,
6mm; 70 anos, 7mm; e assim sucessivamente. Em pacientes colecistectomizados, ele pode ter o calibre um pouco
maior, chegando a atingir 1 cm.
Colelitíase: colelit†ase significa dizer que hƒ cƒlculos na ves†cula

biliar. Cerca de 20% destes cƒlculos apresentam-se com
radiopacidade (aparecem nas radiografias simples e na tomografia
computadorizada) e a maioria, constitu†da por colesterol, •
radiotransparente. A avalia‚€o desses cƒlculos • feita,
principalmente, por US (m•todo mais barato), colangioresson‰ncia
magn•tica (n€o invasivo, mas caro) e colangiopancreatografia
endosc‡pica retr‡grada (mesmo sendo um exame invasivo, facilita
a visualiza‚€o direta das vias biliares). A colangioresson‰ncia n€o
injeta contraste no paciente, usa uma sequ…ncia super pesada em
T2, que valoriza todos os l†quidos estacionƒrios/de fluxo lento, como
a bile, e suprime as outras imagens. Desta forma, ela fornece o
desenho das vias biliares. A colangiopancreatografia endosc‡pica
retr‡grada •, como o nome jƒ diz, endosc‡pica, pois o endosc‡pio
vai at• a ampola de Vater, a qual • cateterizada e, assim, o
contraste iodado • injetado nas vias biliares e pancreƒticas; e retr‡grada, porque o contrate • injetado do final
para o come‚o desses vias. De todos esses, o mais simples, barato e dispon†vel • a ultra-sonografia. A US
permite a visualiza‚€o de praticamente 100% dos cƒlculos de ves†cula biliar. De fato, o ultrassom • capaz de
identificar bem todos os cƒlculos, sejam eles renais e de colesterol (das vias biliares). Os cƒlculos aparecem
bem ecog…nicos (esbranqui‚ados) e com uma sombra acŠstica posterior caracter†stica. O feixe sonoro quando
bate nos cƒlculos • todo refletido (fazendo com que os cƒlculos ficam hiperecog…nicos) e, atrƒs deles, como o
som n€o passou eficazmente, aparece uma sombra radiada. Em casos em que o cƒlculo n€o • identificado,
pode-se pedir uma colangiorresson‰ncia. A vantagem da colangiopancreatografia retr‡grada endosc‡pica
(CPRE) pode ser apontada quando se tem um cƒlculo residual, que na papilotomia jƒ • retirado. Por•m ela •
invasiva. Portanto, devemos come‚ar por exames mais simples e, quando necessƒrio, partir para os mais
complexos. A colelit†ase • uma causa muito grande da colecistite, que • uma inflama‚€o da colelit†ase. Na
colecistite simples, v…-se ou somente os cƒlculos, um espessamento da parede da ves†cula biliar (seu normal •
de 3 a 4mm, passando disso ela estƒ espessada) ou um l†quido no teto vesicular (colecistite aguda litiƒsica –
mais comum e mais simples).
Colecistite enfisematosa: ocorre principalmente em

pacientes diab•ticos e idosos. Œ uma inflama‚€o biliar
na qual hƒ microorganismos produtores de gƒs, o qual
pode ficar restrito ‹ parede da ves†cula ou pode ir
para o seu interior. O gƒs, como sabemos, interfere
negativamente no ultrassom. Ent€o, nesse exame, v…-
se algo ecog…nico, que • o gƒs, seguido de uma
sombra suja (chamada de sombra em cauda de
cometa), fen„meno conhecido como reverbera‚€o do
ultrassom. A tomografia • o exame que avalia bem o
gƒs, em que se v… a parede da ves†cula espessada e
o gƒs dentro dela ou em sua parede (aparecendo
mais escuro que a pr‡pria gordura subcut‰nea). A colecistite enfisematosa rende muito mais complica‚ês que
a colecistite aguda, tendendo muito a perdurar e a formar abscesso hepƒtico.
Vesícula Biliar em porcelana: consiste na calcifica‚€o da parede da ves†cula biliar (algumas vezes, existe
cƒlculo dentro dela). Em geral, • resultante de inflama‚ês cr„nicas. Na radiografia simples, v…-se a parede da
ves†cula calcificada. No US, v…-se, al•m da calcifica‚€o da parede, a sombra acŠstica posterior A ves†cula biliar
em porcelana • muito associada ao carcinoma de ves†cula biliar. Ent€o, nesse caso, a colecistectomia •
recomendada, mesmo que ela seja assintomƒtica.
22
Coledocolitíase: cƒlculo no ducto col•doco. Pode ser identificada por meio da ultrassonografia.
Doença de Caroli: dilata‚€o sacular das vias biliares intra-hepƒticas. Na TC, v…em-se dilata‚ês saculares
caracterizados por pequenos pontos conc…ntricos (“sinal do ponto”) que correspondem ‹s estruturas vasculares
dentro das dilata‚ês das vias biliares.
Na CPRE, observa-se a dilata‚€o clara
das vias biliares. Pode ocorrer
associada a uma fibrose periportal
intensa que caracteriza a Síndrome
de Caroli. A doen‚a de Caroli favorece
a colangite de repeti‚€o, pois a bile
fica em estase, devido ‹s dilata‚ês, o
que favorece a infec‚€o. Toda
patologia que favorece ‹ colangite de
repeti‚€o/cr„nica favorece o
surgimento do carcinoma de vias
biliares, que • o colangiocarcinoma.
Colangiocarcinoma: trata-se do carcinoma das vias biliares. Pode ocorrer em vƒrios locais (no col•doco, no
ducto c†stico, nas vias biliares intra-hepƒticas). O tumor de Klatinsk • um colangiocarcinoma que se desenvolve
na conflu…ncia dos ductos hepƒticos. O progn‡stico, em geral, • ruim, pois, a n€o ser que eles se desenvolvam
no col•doco ou na conflu…ncia dos ductos hepƒticos para ocasionar logo uma icter†cia, ser€o silenciosos por
muito tempo. Assim, no momento do diagn‡stico, eles estar€o grandes. Seu diagn‡stico histol‡gico • de dif†cil
distin‚€o, pois pode ser confundido com o carcinoma hepatocelular. Contudo, pode ser diferenciado do
hepatoma pela administra‚€o de contraste: ambos os tumores captam bem o contraste na fase arterial, contudo,
o colangiocarcinoma n€o tem o fen„meno de wash-out na fase venosa (como tem o hepatoma), mas ao
contrƒrio, o efeito do contraste tende a aumentar ‹ medida que passam as fases. O colangiocarcinoma tem,
portanto, um realce precoce, sustentado e irregular.
Carcinoma de Vesícula Biliar: apresenta-se simplesmente como um p‡lipo aderido ‹ parede que mede 5 mm.
No caso do US, n€o hƒ sombra acŠstica posterior. Deve-se girar o paciente para avaliar se n€o • nenhum
fragmento c†stico aderido; se for
m‡vel, jƒ predispê a favor de um
carcinoma de ves†cula biliar. A
partir de 1 cm, considera-o
maligno at• que se prove o
contrƒrio, tendo que fazer a
colecistectomia. Se ele for menor
que 1 cm, pode-se ficar apenas
acompanhando o caso. Na TC,
observa-se uma massa dentro da
ves†cula biliar que capta
contraste da mesma forma do
colangiocarcinoma.
23
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO P •NCREAS

Anatomicamente, o pâncreas tem cinco partes: o
processo uncinado, a cabeça, o colo, o corpo e a cauda. A
glândula diminui de tamanho com a idade, freqüentemente
aumentando, cada vez mais, a substituição por gordura. O ducto
pancreático pode ser visualizado na USG de alta resolução ou
TC com cortes. O pâncreas não tem uma cápsula distinta e, por
isso, inflamação e neoplasias podem infiltrar prontamente os
tecidos peripancreáticos. O pâncreas localiza-se no espaço
pararrenal anterior do retroperitônio. É limitado pelo segmento
descendente do duodeno à direita, pelo estômago e omento
anteriormente, bem como pela veia esplênica, aorta e corpo
vertebral posteriormente. O lobo esquerdo do fígado pode servir
como uma janela ultrassonográfica anterior. A cabeça do
pâncreas envolve a junção da veia mesentérica superior e veia
esplênica. A artéria mesentérica superior situa-se à esquerda da
veia, posterior ao colo da glândula. A cauda do pâncreas é,
amiúde, discretamente superior à cabeça, intimamente
relacionada ao hilo esplênico.
O pâncreas normal não pode ser visibilizado nas radiografias simples de abdome. Esse exame é útil no achado
de calcificações pancreáticas e de gás nos abscessos pancreáticos. A USG pancreática é particularmente satisfatória no
exame da cabeça e do corpo da glândula, entretanto, o gás intestinal costuma obscurecer a cauda. A USG
intraoperatória é útil na localização de pequenas massas. A TC fornece imagens de toda a glândula e de sua relação
com outras estruturas. A TC é a melhor modalidade para a avaliação da pancreatite e câncer do pâncreas. A CPRE não
é útil na visualização do ducto pancreático. A colangiopancreatografia com ressonância magnética (CPRM) é a melhor
modalidade para a avaliação da pancreatite e do câncer de pâncreas. Hoje em dia, a RM é utilizada resolver problemas
diagnósticos e localizar pequenos tumores das ilhotas.
Pâncreas anular: o pâncreas é o produto da fusão do pâncreas dorsal e

seu ducto (de Santorini) com o pâncreas ventral e seu ducto (de Wirsung).
O ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) e o colédoco, em geral,
juntam-se e formam um canal comum na papila principal (papila de Vater).
A porção distal do ducto pancreático dorsal (Santorini), que na vida
embrionária desemboca na papila menor do duodeno, geralmente é
atrésica no nascimento. O pâncreas anular ocorre quando os segmentos
pancreáticos dorsal e ventral não sofrem rotação nem fusão. O resultado é
um anel de tecido pancreático que circunda a segunda porção do
duodeno, condição que pode ser assintomática, mas que pode estreitar a
luz e causar obstrução duodenal parcial ou completa. É facilmente visível
do EED. Na radiografia simples, observa-se o sinal de dupla bolha, em
alusão à bolha gástrica e à bolha do duodeno dilatada.
Pancreatite Aguda: a TC serve apenas para detecção de complicações da própria pancreatite aguda, uma vez
que o diagnóstico da pancreatite aguda se dá por meio da clínica. Laboratorialmente, ocorrerá amilase elevada.
Na semiologia, há dor abdominal em barra, febre, amilase elevada. Na TC, ocorre o borramento da gordura
peripancreática, pâncreas aumentado de volume e com atenuação reduzida (apresenta-se escurecido). Em
alguns casos, pode ocorrer lesões necróticas dentro do parênquima pancreático. A pancreatite aguda pode ser
resultante de várias causas. A coledocolitíase (pancreatite associada a cálculos biliares) é a principal causa da
pancreatite aguda. A pancreatite associada a cálculos biliares precisa ser descartada, porque é uma condição
que pode ser corrigida. Outras causas de pancreatite aguda são traumatismo, drogas, úlcera péptica, vírus e
causas hereditárias. O estudo de imagem é utilizado para determinar o prognóstico e identificar complicações. A
TC, a modalidade de imagem tipicamente utilizada, é normal em um terço dos casos. Na TC, os achados de
pancreatite incluem aumento pancreático, densidade reduzida devido a edema, coleções líquidas
intrapancreáticas e borramento das margens da glândula devido à infiltração aquosa da inflamação (a gordura
fica hipodensa). A US é utilizada para o acompanhamento dos pseudocistos pancreáticos. Em apenas um terço
dos casos de pancreatite aguda, a US apresenta resultados anormais, em que a ecogenicidade do pâncreas é
inferior à do fígado.
24
Pancreatite Crônica: nesse caso, se observa ducto pancreático principal (de Wirsung) dilatado, e alguns casos
calcificações em todo o pâncreas. O alcoolismo é a principal causa da pancreatite crônica, enquanto que da
aguda é cálculo biliar (explicado a partir da obstrução do colédoco, daí que o pâncreas não elimina sua secreção
pancreática e, a enzima inibitória deixa de ser responsivo, ocorrendo digestão protéica pancreática).
Pseudocisto pancreático: trata-se de uma complicação da pancreatite aguda e crônica. A secreção pancreática
vai sendo eliminada, destrói o tecido pancreático e deposita sobre o retroperitônio; o organismo reage formando
uma cápsula que encista esta neoformação (forma tipo um cisto com secreção, caso seja submetido à punção,
ocorrerá a presença de amilase pancreática). O cisto geralmente é próximo ao pâncreas, adjacente ao pâncreas,
mas teoricamente ele já foi descrito até um pouco afastado do pâncreas. A nomenclatura pseudocisto se deve
ao fato de este cisto não apresentar o revestimento epitelial, ou seja, ele é revestido por uma cápsula sem
revestimento epitelial.
Adenocarcinoma pancreático: o adenocarcinoma do ducto pancreático é responsável por 95% dos tumores
malignos do pâncreas. Apresenta-se como uma massa que capta muito contraste (principalmente na fase
arterial) e dilatação das vias biliares a montante desta massa. Esse tumor tem prognóstico sombrio, porque
costuma encontrar-se em estágio avançado por ocasião do diagnóstico. O tumor pode ser detectado pela US
pancreática. Os tumores na cabeça ou processo uncinado (60% a 70%) podem ser bem pequenos, mas podem
invadir o colédoco, provocando icterícia. Os tumores no corpo e cauda desenvolvem-se sem sintomas, até que
fiquem grandes, quando, então, causam dor, à medida que envolvem os nervos parapancreáticos, Os sinais
secundários de câncer pancreático na TC incluem a atrofia da porção distal da glândula, dilatação regular do
ducto pancreático e dilatação do ducto biliar e do ducto pancreático principal (sinal do "duplo ducto"). Nos casos
difíceis, pode ser necessária a realização de biópsia, para diferenciar a neoplasia pancreática da pancreatite
focal. Noventa por cento dos adenocarcinomas pancreáticos não são passíveis de ressecção. A TC é útil para
evitar a realização desnecessária do procedimento de Whipple (ressecção da porção distal do estômago,
duodeno e parte ou todo o pâncreas). Qualquer um dos seguintes achados constituem sinais, na TC, de
impossibilidade de ressecção: metástases hepáticas, ascite, extensão local (exceto o duodeno), envolvimento
arterial, oclusão venosa e aumento dos linfo nodos distantes. Os tumores das células das ilhotas do pâncreas
podem ser funcionantes ou não-funcionantes; se forem não-funcionantes, o paciente apresentará sintomas
relacionados à lesão expansiva. O insulinoma é o tumor mais comum das células das ilhotas, responsável por
60% dos casos. Os pacientes com gastrinomas (20% dos rumores das células das ilhotas) apresentam a
síndrorne de Zollinger-Ellison ou úlcera péptica. Os tumores funcionantes têm tipicamente menos de 4 cm e são
hipervasculares na angiografia e durante a fase arterial da TC dinâmica.
Neoplasia cística: podem ser benignas (cistoadenoma mucinoso ou seroso) ou malignas

(cistoadenocarcinoma). Ao invés de encontrar uma massa que capta contraste, observamos uma massa
predominantemente cística. Deve-se suspeitar de abscesso no paciente febril. Poderá ser necessária a
aspiração da coleção líquida suspeita, se não houver gás na coleção, para sugerir o diagnóstico de abscesso. As
neoplasias císticas são mais comuns no corpo e na cauda do pâncreas, ao contrário do adenocarcinoma
(comum na cabeça do pâncreas). Os cistos verdadeiros ocorrem em 10% dos pacientes com doença renal
policística autossômica dominante e em 30% daqueles com a síndrome de Hippel-Lindau.
Traumatismo pancreático: a pancreatite, traumatismo, contusão e pseudocisto podem ocorrer como

conseqüência de contusão ou traumatismo penetrante no abdome. Os achados na TC de fratura do pâncreas
incluem uma fenda (em geral, na junção do corpo e da cauda), líquido entre a veia esplênica e o parênquima
pancreático, bem como líquido jntraperitoneal. O traumatismo (acidental ou proposital) é a causa mais comum de
pancreatite nas crianças. Algumas vezes aparecem as contusões ou lacerações dentro do parênquima hepático
e o restante do parênquima capta o contraste e essa área afetada não capta contraste, pode haver hemorragia
retroperitoneal com isso.
25
10
OBS : O órgão mais comumente atingido por traumas contusos é o baço, logo seguido pelo fígado. O pâncreas, ao
contrário, é o menos atingido por ser um órgão retroperitoneal.
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO B A†O
Baço acessório: por vezes, além do próprio baço de localização normal, também pode ocorrer a presença de
um baço acessório. Clinicamente, não se observa nenhuma alteração sintomatológica. Porém, caso o paciente
seja submetido a uma esplenectomia, o cirurgião deverá ser informado que há a chance de que se tenha um
baço acessório, pois, do contrario o baço acessório em vigência de uma retirada total do baço normal pode
hipertrofiar e adotando as mesmas funções do baço retirado inicialmente.
Cisto esplênico: cisto é passível de se encontrar em qualquer

lugar. Na US apresenta-se anecogênico, com um reforço
acústico posterior. Na TC, apresenta como estrutura cística que
não capta contraste em nenhuma fase. Por vezes, podem
ocorrer calcificações da sua parede e, neste ponto, já aparece
na radiografia simples.
Hematoma esplênico: o baço é órgão mais lesado nos traumas abdominais

contusos e não capta contraste na área que se formou o hematoma. Quando se tem
a apresentação do parênquima esplênico lacerado, o tratamento é a esplenectomia.
Caso o paciente esteja hemodinamicamente estável, pode se conservar para
aguardar uma possível absorção do hematoma. O hematoma pode ser subcapsular
e ficar contido dentro de uma cápsula, e se deslocar no parênquima esplênico.
Esplenomegalia: é o aumento do baço. Nos cortes transversais, mesmo sem a presença das costelas, o baço
continua presente, mesmo em cortes cada vez mais baixos.
Ascite: é o acúmulo de liquido em uma cavidade. A ascite geralmente está associada ao fígado cirrótico.
26
MED RESUMOS 2012

RADIOLOGIA
PROPEDEUTICA POR IMAGEM EM OBSTETRÍCIA

(Professora Mariana Muniz)
Nos €ltimos 15 anos, o diagn•stico por imagem em obstetr‚cia e ginecologia sofreu alteraƒ„es significativas,
basicamente devido … influ†ncia das novas modalidades de imagem. A modalidade isolada que alterou mais
significativamente a abordagem diagn•stica dos problemas obst‡tricos e ginecol•gicos foi a ultra-sonografia. A notˆvel
capacidade dessa t‡cnica de mostrar a anatomia a anatomia da pelve feminina grˆvida e n‰o-grˆvida, sem o uso de
radiaƒ‰o ionizante, motivou o desenvolvimento de t‡cnicas e instrumentaƒ‰o que substitu‚ram quase por completo
muitos dos exames radiol•gicos. A ressonŠncia nuclear magn‡tica (RNM), de todas as outras modalidades de imagem, ‡
defendida por alguns no diagn•stico ginecol•gico e obst‡trico. No entanto, o alto custo da RNM e a disponibilidade
disseminada da USG limitaram ainda mais o uso da RNM.
De um modo geral, apresentamos as seguintes modalidades para a proped†utica por imagem em obstetr‚cia:
raios-X e tomografia computadorizada (ambas fazem uso de radiaƒ‰o ionizante, o que n‰o ‡ interessante para o feto);
ultra-sonografia (modalidade mais amplamente utilizada por n‰o envolver radiaƒ‰o ionizante); dopplervelocimetria
(recurso adicionado … RNM); ressonŠncia magn‡tica (n‰o faz uso de radiaƒ‰o ionizante, mas sim de pulsos de
radiofrequ†ncia; o seu custo e movimento do beb† dentro do €tero da m‰e s‰o seus fatores limitantes, contudo, novas
t‡cnicas com sequ†ncias novas cada vez mais rˆpidas diminuem os artefatos causados pela movimentaƒ‰o do feto).
USO DER ADIA•‚O IONIZANTE PARA IMAGENS EM O BSTETRƒCIA

A National Council on Radiation Protection and Measurements (1977) considera, como risco desprez‚vel de
irradiaƒ‰o fetal, doses de at‡ 5 rads.
A radiaƒ‰o ionizante, base do funcionamento da tomografia computadorizada e dos raios-X, pode causar, no
primeiro trimestre de gravidez, aborto e restriƒ‰o do crescimento fetal. Por esta raz‰o, busca-se evitar este tipo de
exposiƒ‰o materno-fetal nos primeiros tr†s meses de gestaƒ‰o. De fato, ‡ durante o per‚odo de organog†nese (6‹ a 10‹
semana de gestaƒ‰o) que o feto apresenta maior vulnerabilidade. Preconiza-se apenas o uso de USG e RNM.
No segundo e terceiro trimestres, os riscos menores, uma vez que o beb† jˆ estˆ quase completamente
formado. Contudo, independente, tem-se relacionado um pequeno aumento do risco de cŠncer na infŠncia.
A tomografia computadorizada ‡ responsˆvel por expor a gestante aos maiores ‚ndices de radiaƒ‰o ionizante por
um exame de imagem, maior at‡ que os raios-X. Por esta raz‰o, deve-se evitar sempre que poss‚vel a exposiƒ‰o da
mesma a estes altos ‚ndices de radiaƒ‰o ionizante. Geralmente, a TC tem indicaƒ‰o limitada … avaliaƒ‰o do abdome
agudo materno (como para suspeitas de apendicite na m‰e), quando n‰o se disp„e de RNM. As doses de radiaƒ‰o s‰o:
 TC de abdome: 10 mGy (1 rad)
 TC de abdome e pelve: 30 mGy (3 rads)
ULTRASSONOGRAFIA (USG)
A ultrassonografia, de fato, ‡ o m‡todo de diagn•stico por imagem mais importante na gestaƒ‰o e faz parte da
rotina pr‡-natal, isto ‡: quer seja uma gestaƒ‰o de curso normal ou uma gestaƒ‰o mais complicada, a USG deve ser
utilizada.
Contudo, a USG s• fornece o diagn•stico de gravidez a partir da 5‹ semana de gestaƒ‰o, sendo necessˆria a
dosagem da fraƒ‰o beta do hormŒnio gonadotr•fico coriŒnico humano (β-hCG), que avalia a funƒ‰o trofoblˆstica, para o
diagn•stico concreto da gravidez com poucos dias de gestaƒ‰o. Segundo a International Reference Preparation, quando
o β-hCG alcanƒa valores de 1000 e 2000 mUI/mL (que ocorre por volta da 5‹ semana), jˆ ‡ poss‚vel identificar o saco
gestacional intra-uterino por meio da USG transvaginal. Com o uso de USG transabdominal, o diagn•stico por imagem
acontece por volta da 8‹ semana.
A importŠncia da USG se baseia na sua capacidade de fornecer os seguintes dados:
 Estimativa da idade gestacional e crescimento fetal;
 Vitalidade fetal por meio do perfil biof‚sico fetal (PBF e Doppler);
 Rastreamento e diagn•stico de anomalias fetais;
 Avaliaƒ‰o dos riscos de aborto, gestaƒ‰o ect•pica, e a neoplasia trofoblˆstica gestacional (NTG);
 Diagn•stico de gestaƒ‰o m€ltipla
 Serve para avaliaƒ‰o da situaƒ‰o fetal (longitudinal ou transversa em relaƒ‰o ao eixo do €tero materno),
apresentaƒ‰o (cefˆlica ou p‡lvica), posiƒ‰o do dorso em relaƒ‰o … m‰e. Alguns aparelhos marcam o lado direito
da m‰e (at‡ mesmo com o logotipo da marca do aparelho), o que facilita a refer†ncia da posiƒ‰o fetal com
relaƒ‰o … m‰e;
 Aspectos da placenta;
 Cord‰o umbilical (as duas art‡rias e a veia umbilical);
1
 Avaliaƒ‰o da quantidade do l‚quido amni•tico;

 Doenƒas ginecol•gicas (como miomas) e n‰o ginecol•gicas (infecƒ„es do trato urinˆrio);
 Guia para procedimentos invasivos (amniocentese, punƒ‰o de cord‰o umbilical, transfus„es de sangue, etc).
A Federaƒ‰o Brasileira de Ginecologia e Obstetr‚cia (FEBRASGO) recomenda que a USG pr‡-natal seja
realizado entre a 10‹ – 14‹ semanas de gestaƒ‰o, entre a 18‹ – 24‹ de gestaƒ‰o e entre a 34‹ – 38‹ semana (pr•ximo ao
termo). Se s• for poss‚vel realizar um €nico exame (devido …s precariedades do sistema de sa€de p€blico), que este
seja feito, preferencialmente, em torno da 20‹ semana de gestaƒ‰o.
Devido … importŠncia da USG para a gestaƒ‰o, abordaremos a sua validade e principais propriedades para cada
trimestre de gestaƒ‰o.
BIOMETRIA FETAL E IDADE GESTACIONAL (IG)

A biometria fetal ‡ o parŠmetro que relacionada a
idade gestacional com o crescimento fetal (medidas
antropom‡tricas). Os principais parŠmetros no exame de
rotina s‰o: comprimento cabeƒa-nˆdega (CCN), diŠmetro
biparietal (DBP), circunfer†ncia cefˆlica (CC), a
circunfer†ncia abdominal (CA) e o tamanho do f†mur. Todos
estes parŠmetros avaliados apresentam valores tabelados
pr‡-determinados para a relaƒ‰o com a idade fetal. Por isso,
deve-se selecionar a tabela adequada para cada raƒa
avaliada.
Para estipular a idade gestacional, utilizaremos a
medida do comprimento cabeƒa-nˆdega (CCN). Considera-
se aqui a idade gestacional como a idade menstrual, isto ‡,
se a paciente tem a gestaƒ‰o intrauterina com idade
gestacional de 10 semanas, isto significa que passaram 10
semanas desde o primeiro dia do €ltimo per‚odo menstrual
normal e, presumindo-se que ela tenha tido um ciclo
menstrual normal de 28 dias, esta ‡ a 8‹ semana desde a
fertilizaƒ‰o (uma vez que a idade da fecundaƒ‰o ‡ estimada
a partir do dia da ovulaƒ‰o, cerca de 14 dias depois da €ltima
menstruaƒ‰o).
PRIMEIRO TRIMESTRE
Durante este per‚odo, as imagens sonogrˆficas s‰o bem caracter‚sticas. As estruturas embrionˆrias aparecem
em ‡pocas espec‚ficas. • neste per‚odo que se realiza a biometria fetal.
• justamente durante o 1• trimestre gestacional que se tem a relaƒ‰o CCN e idade gestacional mais fidedigna,
uma vez que, a partir deste per‚odo, o feto comeƒa a expressar seus caracteres gen‡ticos e, a depender da altura dos
pais, por exemplo, pode resultar em algumas margens de erro quanto aos valores tabelados do CCN.
No primeiro trimestre de gestaƒ‰o, o ultrassom transvaginal deve ser um exame obrigat•rio. A determinação da
idade gestacional pode ser avaliada por estruturas que aparecem em ‡pocas espec‚ficas e pr‡-determinadas:
 Com 5 semanas de gestaƒ‰o, ‡ poss‚vel visualizar o saco gestacional, mas ‡ imposs‚vel observar o saco
vitelino, o embri‰o e os batimentos card‚acos;
 Com 5 semanas e meia, ‡ poss‚vel observar o saco gestacional com o saco vitelino em seu interior. Contudo, ‡
imposs‚vel observar o embri‰o e seus batimentos card‚acos;
 Com 6 semanas de gestaƒ‰o, o saco gestacional, o saco vitelino e o embri‰o (maior que 5 mm) s‰o
identificˆveis.
Portanto, para verificar a idade gestacional do concepto durante o primeiro trimestre de gestaƒ‰o (0 a 13
semanas) podemos fazer uso dos do DiŠmetro M‡dio do Saco Gestacional (DMSG) e do Comprimento Cabeƒa-Nˆdega
(CCN, sendo este o mais importante para este per‚odo gestacional). Estes parŠmetros podem ser avaliados devido a
uma menor variaƒ‰o biol•gica do tamanho fetal no 1• trimestre e por apresentarem uma maior acurˆcia para
determinaƒ‰o da IG.
Em resumo na USG no primeiro trimestre, podemos observar as seguintes imagens, de acordo com a idade
gestacional:
 4ª semana: com 4 semanas e 3 dias, ‡ poss‚vel observar uma pequena esfera anecog†nica (escura) que
representa o saco gestacional, que se torna-se vis‚vel dentro da dec‚dua. N‰o ‡ poss‚vel medir o CCN neste
per‚odo uma vez que n‰o se observa o embri‰o. Mede-se, neste caso, o diŠmetro m‡dio do saco gestacional (o
primeiro sinal de gestaƒ‰o vis‚vel na USG).
 5ª semana: com 5,5 semanas, dentro do saco gestacional, jˆ ‡ poss‚vel observar uma estrutura conc†ntrica ao
saco gestacional – a vesícula vitelina.
2
 6€ semana: com 6 semanas, o saco gestacional, a ves‚cula vitelina e embri‰o jˆ aparecem na USG. O CCN estˆ
em torno de 4 – 8 mm. Com cerca de 6 semanas e 3 dias, os batimentos card‚acos jˆ se mostram na forma de
ondas sonoras. Gestaƒ„es m€ltiplas tamb‡m podem ser identificadas neste per‚odo.
 8€ semana: com 8 semanas, jˆ ‡ poss‚vel diferenciar claramente o p•lo cefˆlico e as nˆdegas da crianƒa.
Conhecendo estes dois pontos, verifica-se a CCN mais facilmente para estipular a IG com pouco vi‡s.
 9€ semana: com 9 semanas, ‡ poss‚vel separar a cavidade amni•tica da cavidade coriŒnica. • neste per‚odo
que estruturas como as m‰os e os p‡s do beb† comeƒam a se definir. Portanto, jˆ ‡ poss‚vel avaliar parte da
conformaƒ‰o morfol•gica do beb†.
 10€ – 12€ semana: durante este per‚odo, o CCN atinge cerca de 32 - 54 mm. Jˆ ‡ poss‚vel avaliar, com maior
aptid‰o, o sexo do beb†. A formaƒ‰o dos ventr‚culos cerebrais ‡ poss‚vel de ser identificada (com cerca de 12
semanas).
No primeiro trimestre de gestaƒ‰o, podemos ainda fazer uso de alguns marcadores ultrassonogr‚ficos
capazes de identificar anomalias cromossŒmicas no beb†. S‰o eles:
 Translucƒncia nucal: geralmente, ‡ poss‚vel observar esta formaƒ‰o quando a CCN atinge 45 a 84 mm (11‹ a
13‹ semanas de gestaƒ‰o) em um corte sagital adequado. Para melhor visualizaƒ‰o deste marcador, faz-se uma
magnificaƒ‰o (zoom) de 75% da imagem. Deve-se medir a espessura mˆxima entre pele fetal e o tecido celular
subcutŠneo da nuca do concepto (e n‰o a membrana amni•tica ou o cord‰o umbilical). O feto deve estar em
posiƒ‰o neutra. Este marcador serve para avaliar, por exemplo, a trissomia do 21 (s‚ndrome de Down), com
sensibilidade em torno de 80%. A idade materna pode auxiliar no aumento da sensibilidade da transluc†ncia
nucal.
 Osso nasal: n‰o existem tabelas de medida para o osso nasal. Avalia-se apenas a sua presenƒa ou aus†ncia.
Atualmente, v†m sendo desenvolvidas algumas tabelas que comparam o comprimento do osso nasal com o
diŠmetro biparietal, por exemplo, mas que ainda n‰o s‰o utilizadas.
 Frequƒncia card„aca
 Curva de crescimento: para avaliar se hˆ restriƒ‰o de crescimento.
 Doppler do ducto venoso: o ducto venoso
‡ uma comunicaƒ‰o (shunt) entre a veia
umbilical e a veia cava inferior. • poss‚vel
avaliar, por meio deste Doppler, a s‚stole
(S) e diˆstole ventricular (D) e a contraƒ‰o
atrial (A). Geralmente, a velocidade do fluxo
no ducto venoso ‡ cerca de 3 vezes maior
que o fluxo da veia cava inferior e da veia
umbilical. A Vmax sist•lica do ducto venoso
‡ de 40 a 80 cm/seg. A onda normal
registrada pelo Doppler deve apresentar-se
3
em uma €nica direƒ‰o e que seja trifˆsica (tr†s fases: S, D e A). Em algumas alteraƒ„es, o componente atrial
aparece abaixo da linha de base, o que pode predizer a exist†ncia de alguma malformaƒ‰o.
As tr†s alteraƒ„es que falam a favor de alteraƒ„es gestacionais intrauterinas s‰o, portanto: aus†ncia do osso
nasal, presenƒa do componente atrial invertido na Doppler e transluc†ncia nucal aumentada.
SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRES DE GRAVIDEZ

Nos segundo e terceiro trimestres de gravidez, a biometria fetal pode ser feita atrav‡s dos seguintes parŠmetros:
DiŠmetro Bi-parietal (DBP), Per‚metro Cefˆlico (PC), Per‚metro Abdominal (PA) e tamanho do F†mur (F). Para todos os
parŠmetros, devemos realizar uma t‡cnica precisa, uma vez que todos eles apresentam valores tabelados pr‡-
determinados.
 DBP: os pontos de refer†ncia para a mediƒ‰o do DBP s‰o: eco m‡dio (da
foice do c‡rebro), tˆlamos e III ventr‚culo, cavum do septo pel€cido, fissura
de Sylvius e cisterna ambiens. O eco m‡dio, os tˆlamos e parte dos
ventr‚culos laterais formam um tipo de “seta” cuja ponta fica voltada para o
dorso do beb†. O DBP n‰o ‡ medido pelo diŠmetro mˆximo. Mede-se o
DBP da face interna do osso parietal de um lado at‡ a face externa do osso
parietal oposto (de tˆbua interna do parietal para tˆbua externa). A tˆbua
•ssea deve medir aproximadamente 2mm. Os marcadores eletrŒnicos
dever‰o ser colocados na tˆbua externa e na tˆbua interna contralateral,
cruzando os tˆlamos. O DBP consiste no parŠmetro de eleiƒ‰o no 2•
trimestre, caso seja escolhido isoladamente.
 Medidas dos ossos longos: geralmente, mede-se o f†mur ou o €mero, sendo o primeiro o mais utilizado.
o
Consiste no parŠmetro de eleiƒ‰o no 3 trimestre de gestaƒ‰o. Deve-se identificar com nitidez as extremidades
do osso.
 PC: o per‚metro ou circunfer†ncia cefˆlica ‡ medida no mesmo plano do DBP, circundando a tˆbua externa,
desde a glabela at‡ a protuberŠncia occipital externa. A mediƒ‰o pode ser automˆtica ou utilizando a f•rmula:
(DBP + DOF) x 1.62, sendo DOF a distŠncia retil‚nea entre o osso frontal e o osso occipital (DistŠncia Occipito
Frontal). O PC ‡ muito utilizado para corrigir medidas alteradas devido … algumas malformaƒ„es do crŠnio.
 PA: o per‚metro abdominal ‡ medido atrav‡s do corte transversal do abdome fetal ao n‚vel da inserƒ‰o do
cord‰o umbilical. Na USG, observa-se uma estrutura anecog†nica que representa o estŒmago distendido por
l‚quido amni•tico. O parŠmetro correto consiste na mediƒ‰o do diŠmetro em n‚vel do cord‰o umbilical. Em alguns
casos de atresia esofˆgica, pode-se n‰o observar a distens‰o gˆstrica por l‚quido.
1
OBS : A ep‚fise distal do f†mur se ossifica acima de 32 semanas, enquanto a ep‚fise proximal da t‚bia se ossifica acima
de 35 semanas. Os ossos do carpo se ossificam apenas depois do nascimento, tanto ‡ que a solicitaƒ‰o de raios-X de
punho serve para avaliaƒ‰o da idade •ssea.
2
OBS : Conhecer o tempo de ossificaƒ‰o das principais estruturas •sseas ‡ importante uma vez que a USG ‡ utilizada
ainda para avaliaƒ‰o da maturidade fetal. Este parŠmetro ‡ importante para casos de risco de parto prematuro e que o
obstetra necessita manter a gravidez ao mˆximo para evitar um sofrimento fetal, como pela s‚ndrome da membrana
hialina (desconforto respirat•rio do rec‡m-nascido) pela falta de surfactante. De fato, como a partir de 32 semanas, a
ep‚fise distal do f†mur comeƒa a se ossificar, jˆ temos um bom parŠmetro de viabilidade ou maturaƒ‰o fetal.
Os principais marcadores ultra-sonogrˆficos para avaliaƒ‰o de poss‚veis anomalias no segundo trimestre s‰o:
osso nasal; Prega nucal; Intestino hiperecog†nico; “mero curto / f†mur curto; Pielectasia; Foco ecog†nico intra-card‚co;
Dilataƒ‰o ventricular cerebral; Cisto de plexo cor•ide; Clinodactilia; Alargamento do Šngulo p‡lvico; Higroma c‚stico;
Hidropisia fetal; Anomalias estruturais.
Existe ainda um exame para o terceiro trimestre de gestaƒ‰o que ‡ a ultra-sonografia morfol•gica, que se baseia
na medida de todos os ossos do metacarpo da crianƒa.
PLACENTA
Para avaliar a placenta, faz-se uso de uma graduaƒ‰o que varia do grau 0 ao grau III de maturidade. Como
sabemos, a placenta ‡ a estrutura responsˆvel por realizar as trocas art‡rio-venosas materno-fetais por meio do cord‰o
umbilical. Esta avaliaƒ‰o ‡ importante para avaliar a maturaƒ‰o e, assim, o funcionamento da placenta. Se esta placenta
envelhece muito cedo, as trocas sangu‚neas tamb‡m estar‰o comprometidas.
 A placenta grau 0 ‡ aquela morfologicamente uniforme, com poucas ondulaƒ„es e haustraƒ„es.
 A placenta grau I jˆ apresenta pequenos pontos hiperecog†nicos, mostrando-se um pouco mais ondulada.
 A placenta grau II, bem mais ondulada, apresenta uma maior densidade de pontos hiperecog†nicos.
 No grau III, a placa coriŒnica da placenta jˆ apresenta muito mais ondulaƒ„es e com uma massa menos
homog†nea, repleta de pontos ecog†nicos. Costuma-se observar vasos sangu‚neos dentro da placenta.
Encontramos a placenta grau III em apenas 15% das gestaƒ„es a termo. Se com 20 semanas de gestaƒ‰o, por
exemplo, se encontra uma placenta caracter‚stica do grau III, diz-se que ela estˆ envelhecida.
4
Na maior parte das gestações a termo, a placenta chega ao máximo no grau I. O fluxo dos vasos na placenta e
no cordão umbilical pode ser avaliado por meio do Doppler. Além disso, preconiza-se que a espessura da placenta não
pode exceder os 4 cm.
COLO UTERINO
A avaliação do colo uterino por meio de uma USG transvaginal é importante para prever ameaças de aborto
através da abertura do colo uterina, detectada pela USG.
LÍQUIDO AMNIÓTICO
Para avaliação do líquido
amniótico, divide-se o abdome da
gestante em 4 quadrantes a partir
da cicatriz umbilical. Depois de
traçadas as linhas imaginárias,
deve-se pesquisar com o
transdutor da USG, quadrante por
quadrante, a região com maior
quantidade de líquido amniótico
sem nenhuma estrutura fetal
contida nesta área. Deve-se
somar, em cm, esta maior área de
líquido amniótico sem estruturas
fetais com as demais bolsas
amnióticas livres. A medida varia
de 8 a 18, valores preconizados
por tabela, determinados pelo
chamado Índice de Líquido
Amniótico (ILA). Abaixo de 8 cm,
temos um quadro de oligoamnio,
relacionado, muito provavelmente,
por um problema do sistema urinário do bebê ou na placenta; acima de 18 cm, polidrâmnio, relacionado, muito
provavelmente, com um distúrbio no trato gastrointestinal, como uma estenose de piloro ou atresia de esôfago.
5
PROCEDIMENTOS INVASIVOS GUIADOS POR USG

Nas necessidades de realização de procedimentos obstétricos invasivos, tais como punção de líquido amniótico,
a USG é um importante modo de guia para evitar a lesão de estruturas fetais.
DOPPLERFLUXIMETRIA
Por meio da dopplerfluximetria, é possível realizar o estudo do fluxo sanguíneo das artérias uterinas, avaliando a
funcionalidade da circulação uteroplacentária e umbílico-placentária e fetal. Normalmente, no útero não-gravídico, por
não necessitar de tanto suprimento sanguíneo, o componente da diástole apresenta-se menos cheio. O contrário ocorre
no útero gravídico.
A partir da 16ª a 20ª semana de gestação, é preferível que o componente
diastólico já esteja cheio nas artérias uterinas. Para avaliar a circulação umbilical,
aplica-se o transdutor do Doppler diretamente na artéria umbilical. Normalmente,
a artéria umbilical deve apresentar um componente diastólico cheio. Para avaliar
a circulação fetal, opta-se por avaliar um órgão nobre do feto, como o cérebro e a
sua artéria cerebral média, a qual, normalmente, apresenta um componente
diastólico mais vazio (menos intenso e geralmente, invertido).
1. Avaliação do fluxo das artérias uterinas

Quando ocorre a segunda onda de migração trofoblástica normalmente,
encontraremos, ao avaliar as artérias uterinas, os componentes sistólicos e
diastólicos cheios, sem a presença de incisuras ou artefatos. Caso não ocorra a
segunda onda de migração trofoblástica, ocorrerá o aparecimento de uma
pequena onda entre o componente sistólico e o diastólico, sendo denominada de
incisura protodiastólica (demonstrando uma alteração patológica na perfusão das
artérias uterinas). Geralmente, este fato ocorre com pacientes que apresentem
patologias vasculares de base, como diabetes ou hipertensão.
Pode ocorrer ainda que a incisura protodiastólica aparece em apenas
uma das artérias uterinas. Este fato é mais preocupante quando o fluxo alterado
é da artéria localizada no mesmo lado em que se encontra a placenta. Caso a
incisura protodiastólica seja encontrada no fluxo da artéria do lado oposto ao de
implante da placenta, embora seja um caso menos grave e a gravidez curse sem
maiores intercorrências na maioria das vezes, deve-se acompanhar a gestação
criteriosamente.
2. Avaliação da centralização de fluxo

A centralização de fluxo, isto é, a eleição do destino sanguíneo fetal para os órgãos nobres, pode determinar ou
predizer um caso de sofrimento fetal. Como sabemos, o Doppler normal das artérias umbilicais demonstra um
componente sistólico e diastólico cheios. Diferentemente da artéria cerebral média fetal, onde o fluxo apresenta um
componente sistólico cheio, mas com um componente diastólico um pouco mais vazio. No quadro em que ocorre
centralização do fluxo, o componente sistólico e diastólico das artérias uterinas esvazia um pouco enquanto que o
componente diastólico da artéria cerebral média se intensifica, isto é, fica mais cheio. Isto indica, como vimos, que o feto
entrou em sofrimento e o cérebro tem seu fluxo priorizado.
6
Para avaliar a gravidade do fenŒmeno de centralizaƒ‰o do fluxo, deve-se calcular o „ndice de resistƒncia das
Aa. Umbilicais/ …ndice de resistƒncia da art†ria cerebral m†dia. Como o ‚ndice de resist†ncia das Aa. umbilicais ‡
menor que o a resist†ncia nas arteriais cerebrais, o valor normal deve ser menor que 1. Contudo, algumas escolas
invertem a raz‰o (isto ‡ IR da ACM/IR da AU), fazendo com que o ‚ndice normal seja maior que 1.
3. Avalia‡ô do fluxo da art†ria umbilical

Quando o obstetra observa a centralizaƒ‰o do fluxo, ele deve manter a gravidez na medida do poss‚vel at‡ que o
feto tenha condiƒ„es de vir a termo sem maiores complicaƒ„es. Contudo, para isto, ele deve acompanhar diariamente a
gestaƒ‰o atrav‡s do Doppler da art‡ria umbilical, principalmente, fazendo uso de cortic•ides para induzir a maturaƒ‰o
fetal.
A dopplerfluximetria da art‡ria umbilical, com o decorrer do curso do sofrimento fetal, pode passar de um fluxo
normal para um momento de “diˆstole zero”, de modo que apenas o componente sist•lico seja vis‚vel. Geralmente,
quando o obstetra encontra a diˆstole zero, a gravidez ‡ interrompida por induƒ‰o de parto normal ou cesariana. Caso o
obstetra n‰o interrompa a gestaƒ‰o, observaremos o quadro extremo de “diˆstole reversa”, o que traduz em um
sofrimento fetal intenso, em que a circulaƒ‰o fetal entra em descompensaƒ‰o e o risco de morte intra-uterina ‡ muito
grande.
ULTRASSONOGRAFIA 3D E 4D
A USG 3D ‡ capaz de, a partir dos dados obtidos por uma USG
tradicional, construir uma imagem tridimensional, mostrando, de forma mais fiel
e bem definida, o concepto. Atualmente, alguns aparelhos de USG 3D
fornecem imagens em tempo real, sem ser necessˆria a convers‰o da imagem
tradicional para a imagem em 3D. A este recurso, deu-se o nome de USG 4D.
As limitaƒ„es para a USG 3D/4D s‰o poucas: o custo e a falta de
disponibilidade. De uma forma geral, as vantagens da USG 3D/4D s‰o:
 Rˆpida aquisiƒ‰o de dados de volume
 Melhora a detecƒ‰o e suspeita de anomalias fetais
 Maior acurˆcia na identificaƒ‰o da extens‰o e tamanho das anomalias
complementando planos e orientaƒ„es de dif‚cil aquisiƒ‰o pela USG 2D
 Melhora reconhecimento de anomalias por ultrassonografistas menos
experientes
 Melhora a compreens‰o das anomalias fetais pelos familiares
 Favorece uma melhora na relaƒ‰o materno-fetal
PER…ODOS PARA A REALIZA‰ŠO DA USG
 Fase 1 (0 – 10 semanas): Avaliaƒ‰o precoce da idade gestacional. Note no grˆfico acima que a fase 1
corresponde … parte do primeiro trimestre, em que a IG pode ser estimada com maior precis‰o.
o
 Fase 2 (10 – 14 semanas): USG morfol•gica do 1 trimestre (avaliando a transluc†ncia nucal, presenƒa do osso
nasal e Doppler do ducto venoso); bi•psia de vilo corial.
 Fase 3 (16 – 20 semanas): Amniocentese para estudo gen‡tico fetal.
 Fase 4 (20 – 24 semanas): USG morfol•gica fetal (pesquisa e mediƒ‰o de todos os ossos e •rg‰os).
 Fase 5 (28 semanas – termo): Avaliar peso fetal e quantidade de l‚quido amni•tico; dopplerfluxometria
(avaliaƒ‰o da migraƒ‰o trofoblˆstica por meio do fluxo da Aa. uterinas e avaliaƒ‰o da centralizaƒ‰o do fluxo e
sofrimento fetal); perfil biof‚sico fetal (movimentaƒ‰o, tŒnus, responsividade a est‚mulos, movimentos
respirat•rios fetais, etc); amniocentese para pesquisa de maturidade fetal.
7
RESSON„NCIA N UCLEAR MAGN…TICA

Até o momento, ainda não há risco biológico conhecido para o feto ou para a mãe. Contudo, é prudente evitar o
uso de RNM durante o primeiro trimestre de gestação. Deve-se evitar ainda o uso de Gadolínio (categoria C), contraste
utilizado na RNM que atravessa a barreira placentária.
Os artefatos de imagem causados pelo movimento fetal e a contraindicação durante o primeiro trimestre de
gravidez são os principais fatores limitantes para o uso de RNM na obstetrícia. O uso de sequências mais rápidas podem
evitar estes artefatos de imagem por movimentação fetal.
As principais indicações da RNM são:
 Avaliação de dor abdominal (abdome agudo materno)
 Hidronefrose do feto
 Pelvimetria da mãe (que antigamente era feito pelo uso de raios-X)
 Avaliação da placenta
 Malformações fetais
C ONSIDERA•†ES F INAIS
Conclui-se, ao final de todo nosso estudo acerca do uso de exames por imagem na obstetrícia:
 A USG consiste no método de escolha devido ao seu baixo custo, capacidade de avaliar em tempo real, sua
disponibilidade e ausência de efeitos deletérios para o feto ou para a mãe.
 A TC é um exame limitado na obstetrícia. Geralmente, é utilizado apenas nos casos de dores abdominais (como
em risco de apendicite) quando não se dispõe de uma RNM.
 O uso de RNM está aumentando devido aos equipamentos mais modernos e rápidos.
8
MED RESUMOS 2012

RADIOLOGIA
NEURORRADIOLOGIA
(Professores Mariana e Guilherme Muniz)
A avalia€•o radiol‚gica bem-sucedida do cƒrebro e de outros conte„dos cranianos exige conhecimento

meticuloso da anatomia, histopatologia e das tecnologias dispon…veis. Apenas o pensamento cr…tico, com s‚lidas bases
de neuroanatomia e neuropatologia, pode levar ao diagn‚stico correto nos casos dif…ceis.
Ao contr†rio da maioria dos ‚rg•os do corpo, o cƒrebro n•o ƒ constitu…do somente por um ou alguns tipos de
tecido, e sim, por numerosos tecidos, cada um dos quais com import‡ncia funcional e suscetibilidade diferente a v†rios
processos m‚rbidos. Do ponto de vista cl…nico, a compreens•o plena das trˆs camadas men…ngeas ƒ importante.
C ONSIDERA•‚ES N EUROANATƒMICAS
Deve-se conhecer a anatomia macrosc‚pica geral do encƒfalo e do
sistema nervoso central antes de se aprender anatomia seccional da forma
que ƒ vista em se€‰es ou cortes de tomografia computadorizada, por
exemplo. O sistema nervoso central pode ser dividido em duas divis‰es
principais: (1) o encƒfalo, que ocupa a cavidade do cr‡nio, e (2) a medula
espinhal s‚lida, que se estende inferiormente a partir do encƒfalo e ƒ
protegida pela coluna vertebral ‚ssea. A medula espinhal s‚lida termina no
bordo inferior de L1, em uma †rea afilada chamada de cone medular.
Extens‰es de ra…zes nervosas da medula espinhal, entretanto, se continuam
para baixo atƒ o primeiro segmento cocc…geo. O espa€o subaracnoide se
continua para baixo atƒ o segundo segmento sacro (S2).
ENVOLT€RIOS DO ENC•FALO E MEDULA ESPINHAL – MENƒNGES

Tanto o encƒfalo quanto Š medula espinhal s•o envolvidos por trˆs
envolt‚rios ou membranas protetores denominados meninges. Iniciando-se
externamente, s•o elas (1) a dura-m†ter, (2) a aracn‚ide e (3) a pia-m†ter.
 Dura-m„ter: A membrana mais externa ƒ a dura-m†ter, que significa m•e firme ou “dura”. Esse envolt‚rio forte e
fibroso do encƒfalo tem uma camada interna e uma camada externa. A camada externa da dura-m†ter ƒ
firmemente fundida com a camada interna, exceto por espa€os que s•o fornecidos para grandes canais de
sangue venoso chamados seios venosos ou seios da dura-m†ter. A camada externa ƒ aderida estreitamente Š
t†bua interna do cr‡nio. As camadas internas da dura-m†ter abaixo desses seios unem-se para formar a foice do
cƒrebro, conforme ƒ vista em varreduras de TC estendendo-se para baixo para dentro da fissura longitudinal
entre os dois hemisfƒrios cerebrais.
 Pia-m„ter: A mais interna dessas membranas ƒ a pia-m†ter, que significa literalmente "m•e terna". Essa
membrana ƒ muito fina e bastante vascularizada, e repousa pr‚ximo ao encƒfalo e Š medula espinhal. Ela
envolve toda a superf…cie do encƒfalo, mergulhando dentro de cada uma das fissuras e sulcos.
 Aracnoide: Entre a pia-m†ter e a dura-m†ter encontra-se uma delicada membrana avascular chamada
aracnoide-m†ter. Trabƒculas delicadas semelhantes a teias de aranha fixam a membrana aracn‚ide Š pia-m†ter,
da… o termo "m•e aranha".
Imediatamente exterior a cada camada men…ngea encontra-se um espa€o potencial. Assim, h† trˆs desses
espa€os potenciais: (1) o espa€o epidural, (2) o espa€o subdural e (3) o espa€o subaracnoide.
 Espa€o epidural: Exteriormente Š dura-m†ter, entre a dura e a t†bua interna do cr‡nio, encontra-se um espa€o
potencial denominado espa€o epidural.
 Espa€o subdural: Abaixo da dura-m†ter, entre a dura e a aracn‚ide, encontra-se um espa€o estreito chamado
espa€o subdural, que contƒm uma m…nima quantidade de l…quidos e v†rios vasos sang•…neos. Tanto o espa€o
epidural quanto o espa€o subdural s•o s…tios potenciais para hemorragia ap‚s trauma craniano.
 Espa€o subaracnoide: Abaixo da membrana aracn‚ide, entre a aracn‚ide e a pia-m†ter, encontra-se um espa€o
comparativamente amplo, chamado espa€o subaracnoide. Tanto o espa€o subaracnoide do encƒfalo quanto o
da medula espinhal s•o normalmente preenchidos por l…quido cefalorraquidiano (LCR).
TRONCO ENCEF…LICO
A combina€•o de mesencƒfalo, ponte e bulbo forma o tronco encef†lico, que passa atravƒs da grande abertura
na base do cr‡nio, o forame magno, para se tornar Š medula espinhal.
1
CÉREBRO
A camada de superfície de todo o cérebro, com cerca de 2 a 4 mm de espessura, é chamada de córtex cerebral.
Como se pode ver, o cérebro, que ocupa a maior parte da cavidade craniana, é dividido em dois hemisférios que, por
sua vez, são subdivididos, cada um, em cinco lobos.
Os quatro lobos mais superficiais repousam abaixo dos ossos cranianos de mesmo nome. O lobo frontal repousa
sob o osso frontal, como o lobo parietal sob o osso parietal. De forma semelhante, o lobo occipital e o lobo temporal
repousam sob os seus respectivos ossos cranianos. O quinto lobo, chamado de ínsula, ou lobo central, está localizado
mais centralmente (profundamente aos lobos frontais e temporais) e só pode ser visto em cortes especiais.
HEMISFÉRIOS CEREBRAIS
O cérebro é parcialmente separado por uma fissura longitudinal profunda ao longo do plano médio-sagital. A
fissura divide o cérebro em hemisférios cerebrais direito e esquerdo. A superfície de cada hemisfério cerebral é marcada
por numerosos sulcos e circunvoluções, que são formados durante o rápido crescimento embrionário dessa porção do
encéfalo. Cada circunvolução ou área elevada é chamada de giro.
Dois desses giros que podem ser identificados em radiografias seccionais por TC são o giro pré-central e o giro
pós-central, conforme mostrado de cada lado do sulco central. Um sulco é uma fenda rasa, e o sulco central, que divide
os lobos frontal e parietal do cérebro, é um ponto de referência usado para identificar áreas sensoriais específicas do
córtex. Um sulco mais profundo é chamado de fissura, como a fissura longitudinal profunda que separa os dois
hemisférios. O corpo caloso, localizado profundamente dentro da fissura longitudinal consiste em uma massa arqueada
de fibras transversais (substância branca) conectando os dois hemisférios cerebrais.
VENTRÍCULOS CEREBRAIS
Um entendimento completo dos ventrículos cerebrais é importante para a tomografia computadorizada de crânio
porque eles são imediatamente identificados em cortes seccionais por TC.
O sistema ventricular do encéfalo é conectado ao espaço subaracnoide. Há quatro cavidades no sistema
ventricular. Essas quatro cavidades são preenchidas com líquido cefalorraquidiano (LCR) e se interconectam através de
pequenos tubos.
Os ventrículos laterais direito e esquerdo estão localizados nos hemisférios cerebrais direito e esquerdo e
apresentam para estudo anatômico as seguintes partes: corno frontal (anterior), parte central, corno temporal (inferior) e
o corno occipital (posterior). O terceiro ventrículo é um ventrículo único, localizado centralmente e inferiormente aos
ventrículos laterais. O quarto ventrículo também é um ventrículo único, localizado centralmente, imediatamente inferior
ao terceiro ventrículo.
O LCR é formado em todo o sistema ventricular, em leitos capilares especializados denominados plexos
coróides, que filtram o sangue para formar LCR. Cerca de 150 ml de LCR estão presentes dentro e ao redor de todo o
SNC apesar de até 500 ml de LCR serem formados diariamente, com o balanço sendo reabsorvido dentro do sistema
circulatório venoso.
 Ventrículos laterais: Cada ventrículo
lateral é composto de quatro partes. As
vistas superior e lateral demonstram que
cada um dos ventrículos laterais tem um
corpo localizado centralmente e três
projeções ou cornos estendendo-se a
partir do corpo. O corno frontal ou
porção anterior se dirige para a frente. O
corno occipital ou porção posterior se
dirige para trás, e o corno temporal ou
porção inferior se estende inferiormente.
Os dois ventrículos laterais estão
localizados de cada lado do plano
médios sagital dentro dos hemisférios
cerebrais e são imagens especulares
um do outro. Certos processos
patológicos, tais como uma lesão
expansiva, alteram a aparência
simétrica do sistema ventricular
conforme visto em radiografias de TC.
 Terceiro ventrículo: cada um dos
ventrículos laterais se conecta com o
terceiro ventrículo através de um forame
interventricular. O terceiro ventrículo
está localizado na linha média e tem
uma forma aproximada de quatro lados.
2
Ele repousa logo abaixo do nível dos corpos dos dois ventrículos laterais. A glândula pineal está fixada ao teto
da parte posterior do terceiro ventrículo, diretamente acima do aqueduto cerebral, o que causa um recesso na
parte posterior desse ventrículo.
 Quarto ventrículo: a cavidade do terceiro ventrículo se conecta póstero-inferiormente com o quarto ventrículo
através de uma passagem conhecida como aqueduto cerebral. O quarto ventrículo, em forma de diamante, se
conecta com uma ampla porção do espaço sub-aracnóide chamada cisterna cerebelo-bulbar De cada lado do
quarto ventrículo encontra-se uma extensão lateral denominada recesso lateral que também se conecta com o
espaço sub-aracnóide através de uma abertura ou forame.
Uma vista superior dos ventrículos demonstra a relação do terceiro e quarto ventrículos com os dois ventrículos
laterais. O terceiro ventrículo é visto apenas como uma fenda estreita e mediana repousando na linha média entre os
corpos dos ventrículos laterais, abaixo deles. O aqueduto cerebral é claramente mostrado conectando o terceiro
ventrículo ao quarto ventrículo. O recesso lateral é mostrado de cada lado do quarto ventrículo, fornecendo uma
comunicação com o espaço sub-aracnóide.
CEREBELO
O cerebelo ocupa a porção principal da fossa craniana inferior e posterior. No adulto, a proporção de tamanho
entre o cérebro e o cerebelo é de cerca de oito para um.
O cerebelo tem a forma aproximada de uma borboleta e consiste em hemisférios direito e esquerdo, unidos por
uma estreita faixa mediana, o vermis. Na direção da extremidade superior da superfície anterior encontra-se a incisura
cerebelar anterior, ampla e rasa. O quarto ventrículo está localizado dentro da incisura cerebelar anterior, separando a
ponte e o bulbo do cerebelo. Inferiormente, ao longo da superfície posterior, os hemisférios cerebelares são separados
pela incisura cerebelar posterior. Uma extensão da dura-máter, chamada foice do cerebelo, está localizada dentro da
incisura cerebelar posterior. O cerebelo primariamente coordena as funções mataras importantes do corpo, tais como
coordenação, postura e equilíbrio.
SUBSTÂNCIA BRACA x SUBSTÂNCIA CINZENTA

O sistema nervoso central pode ser dividido pela aparência em substância branca e substância cinzenta. A
substância branca no encéfalo e na medula espinhal é composta de tratos, que consistem em feixes de axônios
mielinizados. Axônios mielinizados são aqueles axônios envoltos em uma bainha de mielina, uma substância gordurosa
que tem uma cor branca cremosa. Logo, os axônios compreendem a maior parte da substância branca. A substância
cinzenta é composta principalmente de dendritos neuronais e corpos celulares.
A substância cinzenta forma o córtex cerebral externo, enquanto o tecido cerebral sob o córtex é substância
branca. Essa massa subjacente de substância branca é chamada de centro semi-oval. Profundamente no interior do
cérebro, inferiormente a esse nível, encontra-se mais substância cinzenta, denominada núcleos cerebrais, ou gânglios
da base. Pelo fato de uma varredura computadorizada craniana poder diferenciar entre substância branca e cinzenta, um
corte através dos núcleos cerebrais fornece uma riqueza de informações diagnósticas. As áreas de substância branca
incluem o corpo caloso e o centro semi-oval. As áreas de substância cinzenta incluem os núcleos cerebrais, o tálamo e o
córtex cerebral.
NÚCLEOS DA BASE
Os núcleos cerebrais, ou gânglios da base, são coleções emparelhadas de substância cinzenta localizadas
profundamente em cada hemisfério cerebral. Há quatro áreas específicas ou agrupamentos desses núcleos cerebrais,
são elas: (1) o núcleo caudado, (2) o núcleo lentiforme, composto pelo putâmen e pelo globo pálido, (3) o claustro e (4) o
núcleo ou corpo amigdaloide.
3
T„CNICAS DIAGN…STICAS
O conhecimento das tecnologias de neuroimageamento ƒ „til em trˆs aspectos relevantes. Um radiologista
cl…nico enfrenta, com frequˆncia, o dilema de escolher o melhor ou o primeiro procedimento de imageamento para
avalia€•o de um paciente com determinada hist‚ria, sinais e sintomas. O radiologista precisa ajustar qualquer exame a
melhor demonstra€•o de anatomopatologia. Alƒm disso, deve conhecer os pontos fracos e fortes, e, especialmente, os
artefatos de cada tecnologia, a fim de interpretar corretamente os achados.
Tendo em vista o grande n„mero (sempre em expans•o) e a complexidade das tecnologias – ultrassonografia,
TC, angiografia, cintilografia e, sobretudo, novas tƒcnicas de RM – o parecer de um especialista em neurorradiologia ƒ,
com frequˆncia, bastante valioso.
Contudo, atualmente, para o estudo neurorradiol‚gico, dois exames s•o majoritariamente utilizados: a tomografia
computadorizada (TC) e a resson‡ncia nuclear magnƒtica (RNM). As radiografias simples nos disponibilizam
informa€‰es pouco sens…veis e, para algumas patologias, pouco espec…ficas.
A excepcional resolu€•o e contraste, a capacidade multiplanar, a possibilidade de ajustar o exame para enfatizar
as diferentes caracter…sticas teciduais, e a falta de efeitos prejudiciais tornam a RNM a tƒcnica preferida para a avalia€•o
diagn‚stica da maioria dos pacientes com doen€as neurol‚gicas. Exce€‰es importantes, em que a TC continua a ser a
tƒcnica de escolha para o exame inicial, s•o: (1) a avalia€•o dos pacientes ap‚s traumatismos agudos; (2) daqueles com
suspeita de hemorragia intracraniana aguda; (3) dos pacientes com doen€as que afetam basicamente a base do cr‡nio e
a calota craniana; e (4) daqueles com contraindica€‰es Š RNM, a qual continua a ser um instrumento diagn‚stico
importante e extremamente „til por causa de sua velocidade, disponibilidade e alta resolu€•o.
Existem muitas formas diferentes de realizar uma TC, e, como na RNM, cada exame deve ser ajustado para
otimizar as informa€‰es cl…nicas de um determinado caso. Os par‡metros que variam s•o a espessura do corte, plano de
imageamento, tƒcnica radiol‚gica (corrente do tubo e tempo de corte), filtro de reconstru€•o, uso de contraste, utiliza€•o
de imageamento espiral e as janelas usadas para a impress•o das imagens. Boas informa€‰es cl…nicas e decis‰es
cuidadosas s•o necess†rias para planejar o imageamento, a fim de obter o tratamento ideal para o paciente.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Por se tratar de um mƒtodo bastante „til e acess…vel, daremos ˆnfase ao exame de tomografia computadorizada.
O prop‚sito prim†rio da tomografia computadorizada de cr‡nio ƒ fornecer um diagn‚stico definitivo que geralmente n•o
exige exames complementares para verifica€•o. A TC de cr‡nio, em muitas circunst‡ncias, fornece esse alto grau de
confiabilidade. Trauma craniano agudo, por exemplo, pode resultar na forma€•o de hematoma epidural ou subdural.
Esse tipo de les•o pode ser diagnosticado rapidamente, com bastante precis•o, por intermƒdio da TC de cr‡nio.
Praticamente qualquer suspeita de processo patol‚gico envolvendo o encƒfalo ƒ uma indica€•o para tomografia
computadorizada de cr‡nio. Algumas das indica€‰es mais comuns para tomografia computadorizada de cr‡nio incluem
as seguintes:
 Suspeita de neoplasias, massas, les‰es ou tumores encef†licos.
 Met†stases encef†licas
 Hemorragia intracraniana
 Aneurisma
 Abscesso
 Atrofia cerebral
 Altera€‰es p‚s-traum†ticas (tais como hematomas epidurais e
sub-durais)
 Altera€‰es adquiridas ou congˆnitas
Para a realiza€•o deste exame, o paciente ƒ colocado no

parelho de tomografia geralmente em posi€•o supina para que sejam
feitos cortes pouco inclinados da base do cr‡nio atƒ a calota craniana,
abrangendo todo o encƒfalo. A curta inclina€•o tem o intuito de
proteger o cristalino da irradia€•o, bastante relacionada com a
incidˆncia de catarata precoce.
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

A resson‡ncia nuclear magnƒtica (RNM, ou MRI, do inglˆs, MRI, do inglˆs, Magnetic Resonance Imaging) ou,
simplesmente, resson‡ncia magnƒtica (RM) permite a obten€•o de imagens tomogr†ficas do cr‡nio sem a utiliza€•o de
radia€•o ionizante, como faz a TC. Utilizando um imenso campo magnƒtico acoplado a um emissor de radiofrequˆncia, ƒ
poss…vel provocar um fen•meno de “resson‡ncia” nos pr‚tons de alguns n„cleos at•micos, como os n„cleos de
hidrogˆnio. Assim, pode ser medida a quantidade de n„cleos (ou “densidade de n„cleos”) de hidrogˆnio de
determinados tecidos e, com os valores obtidos, o computador constr‚i uma imagem tomogr†fica de qualidade superior
Š obtida pela TC. Ao contr†rio do que ocorre na TC, as imagens de RM podem ser obtidas nos trˆs planos: axial
(horizontal ou transversal), coronal (ou frontal) e sagital.
4
Como na TC, a imagem da RM ƒ constru…da pelo computador atravƒs de uma escala de sinal em que os
extremos s•o o preto – que representa o menor valor de sinal da resson‡ncia (hipossinal) – e o branco – que ƒ o maior
valor de sinal (hipersinal).
A RM pode obter vari†veis sequˆncias que permitem o estudo diferenciado dos tecidos e compartimento
intracranianos, como substancia cinzenta, subst‡ncia branca e LCR, variam conforme as sequˆncias obtidas. As
primeiras sequˆncias utilizadas foram as denominadas spin-echo (SE) T1 e T2. Alƒm destas sequˆncias de aquisi€•o
fundamentais, outras foram desenvolvidas, tais como: difus•o; perfus•o; FLAIR; T2* (gradiente eco); 3D TOF.
 Sequência em T1: ƒ a que apresenta melhor defini€•o
anat•mica nos trˆs planos. Em T1, caracteristicamente, o
LCR aparece preto (hipossinal), assim como o osso e o
ar (sem sinal); a gordura aparece branca (hipersinal),
como pode ser visto no couro cabeludo, nas ‚rbitas e no
tecido subcut‡neo da face e do pesco€o.
 Sequência em T2: n•o tem defini€•o anat•mica t•o boa
como T1, mas apresenta maior suscetibilidade Šs
altera€‰es teciduais. As sequˆncias T2 s•o demoradas
para serem obtidas: elas podem ser obtidas com dois
ecos sucessivos, sendo o primeiro chamado de
“densidade de pr‚tons” (PD) e o segundo o T2
propriamente dito. Em T2, o LCR aparece branco (com
hipersinal), enquanto a subst‡ncia branca aparece preta
(com hipossinal). A †gua tambƒm tem hipersinal em T2.
 Sequência difusão (DW): esta sequˆncia leva em considera€•o a difus•o da molƒcula de †gua no tecido
cerebral, e mostra hipersinal quando o fluxo est† lento em uma determinada †rea (fen•meno que ocorre na
isquemia aguda). Portanto, a sequˆncia de difus•o ƒ a melhor para definir a área de necrose tecidual em casos
de AVC.
 Perfusão: esta sequˆncia de aquisi€•o de imagem da RNM ƒ capaz de determinar o fluxo sangu…neo de uma
determinada regi•o do parˆnquima cerebral mediante a capta€•o de contraste (gadol…neo). Como na maioria dos
exames h† um padr•o de cores predeterminado, geralmente a †rea normal se mostra vermelha (quente),
enquanto que a †rea onde o processo de les•o isquˆmica est† se instalado se mostra azul (fria). Isso ocorre
porque na †rea de les•o isquˆmica o fluxo do contraste ƒ lentificado. J† na †rea onde houve necrose, n•o h†
fluxo de contraste, e geralmente se mostra como uma zona escura ou azul, mesmo. Portanto, RNM ponderada
em perfus•o determina a †rea de penumbra em caso de isquemia cerebral.
 T2* (T2-Estrela ou gradiente eco): a sequˆncia T2* ou gradiente eco ƒ a mais sens…vel para definir se h†
hemorragias, provavelmente, de grande import‡ncia para determinar o potencial de transforma€•o hemorr†gica
de uma les•o inicialmente isquˆmica. A sequˆncia T2* ƒ, portanto, muito utilizada para se investigar presen€a de
focos de sangue.
 FLAIR: a sequˆncia FLAIR ƒ a que define les•o constitu…da. Estudos atuais demonstram de que por meio desta
sequˆncia pode-se perceber se existe ou n•o lentifica€•o sangu…nea.
 3D TOF: a sequˆncia 3D TOF ƒ a que determina poss…veis estenoses e oclus‰es vasculares.
O impacto do advento da RM de coluna vertebral nas doen€as neurol‚gicas foi t•o grande quanto o da TC de
cr‡nio. Foi o primeiro exame a permitir a visualiza€•o direta da medula e das mielopatias e dos processos intra e
extramedulares, como infec€‰es, tumores e granulomas, entre outros.
Em resumo, as principais vantagens da RM com rela€•o Š TC s•o:
 N•o utiliza radia€•o ionizante;
 N•o necessita de contraste iodado;
 Melhor resolu€•o espacial da imagem e maior disponibilidade de cortes;
 Maior sensibilidade a altera€‰es teciduais;
 Melhor visualiza€•o da fossa posterior.
C ONSIDERA•‚ES DO ESTUDO NEURORRADIOL…GICO

Como em qualquer tipo de estudo radiol‚gico (ou anamnese e exame f…sico, a prop‚sito), o mƒtodo mais
confi†vel de assegurar a obten€•o e o registro de informa€‰es importantes ƒ ter um padr•o habitual para avaliar as
imagens e reportar os resultados, o qual deve ser ajustado individualmente e ser bem apreciado, de modo que o
indiv…duo que o interprete tenha a maior probabilidade de encontrar todas as anormalidades significativas. • necess†rio
saber, por exemplo, algumas considera€‰es sobre o neuroimageamento do c†lcio e do edema.
CALCIFICAÇÃO E OSSIFICAÇÃO INTRACRANIANA

Determinadas estruturas no cr‡nio calcificam normalmente, enquanto outras calcifica€‰es visibilizadas na TC ou
em outros exames tˆm import‡ncia patol‚gica.
5
Nos adultos, quase sempre h† calcifica€•o da pineal e, em geral, calcifica€•o das comissuras habenulares
adjacentes. Entretanto, na TC a visualiza€•o de calcifica€•o no corpo pineal ƒ rara em indiv…duos com menos de 6 anos
de idade. A pineal calcificada normal varia atƒ 10 ou 12 mm em seu maior di‡metro, mas costuma medir entre 3 e 5 mm.
Quando existem calcifica€‰es com mais de 1 cm de di‡metro, deve-se suspeitar de uma anormalidade, como
pineocitoma ou malforma€•o arteriovenosa (MAV).
Calcifica€•o de por€‰es do plexo cor‚ide visualizada na TC ocorre em quase todos os adultos e, com frequˆncia,
est† presente em crian€as. • mais verificada no glomus (nos †trios dos ventr…culos laterais), mais pode ocorrer me
qualquer outro ponto. Deve-se observar que o plexo cor‚ide do quarto ventr…culo estende-se atravƒs da abertura lateral
do IV ventr…culo (forame de Luschka) e, por isso, pode ser visualizada como “massa” calcificada ou real€ada no ‡ngulo
cerebelo-pontino.
EDEMA
Um aumento do volume de †gua nos tecidos cerebrais (edema) ƒ sinal de muitos estados patol‚gicos. Em geral,
o l…quido em excesso ƒ basicamente intracelular (por causa de alguma agress•o Š cƒlula) ou extracelular (em geral,
relacionado Š perda da barreira hematoencef†lica e resultantes desvios de prote…na e †gua do espa€o intravascular para
os espa€os teciduais intercelulares).
Por conseguinte, o primeiro foi denominado edema citotóxico, sendo encontrado nos casos de AVC (como
†reas hipodensas, isto ƒ, enegrecidas), les‰es hipoxˆmicas, como quase afogamento, cerebrite viral e edema cortical
resultante de estado de mal epilƒptico. O aumento de l…quido extracelular denomina-se edema vasogênico e ƒ, mais
ami„de, associado a neoplasias metast†ticas ou prim†rias, bem como a infec€•o.
O edema citot‚xico ƒ visualizado basicamente nos corpos das cƒlulas neuronais (da…, subst‡ncia cinzenta). Na
TC, isso provoca a redu€•o da densidade da substancia cinzenta e, por este motivo, borramento ou perda da distin€•o
vis…vel entre a subst‡ncia cinzenta e a subst‡ncia branca. Na RNM, observa-se hipossinal nas imagens ponderadas em
T1 e hipersinal nas imagens ponderadas em T2, como em outros processos m‚rbidos que tˆm teor de †gua mais alto
que o cƒrebro normal. Em contrapartida, o edema vasogˆnico ƒ basicamente um fen•meno na substancia branca, onde
os espa€os intercelulares s•o maiores (com exce€•o feita ao corpo caloso).
NEURORRADIOLOGIA CL†NICA
Fratura: podem ser identificadas na radiografia simples ou por TC. Neste exame,
deve-se optar por um ajuste de janela para ossos, desconsiderando a imagem
do parˆnquima cerebral. Em casos de fratura, observa-se uma solu€•o de
continuidade na calota craniana. As fraturas podem alinhadas ou podem ter
afundamentos, sendo estas associadas a les‰es mais graves.
1
OBS : • valido saber que o osso mais fr†gil do corpo humano ƒ o osso etm‚ide, que
comp‰e parte da fossa cerebral anterior e grande parte da parede medial da ‚rbita; alƒm
disso, o osso mais resistente do corpo ƒ a por€•o petrosa do osso temporal (tanto ƒ que
causa comum de insucesso em suic…dios ƒ o alojamento da bala nesta por€•o do osso
quando o indiv…duo tenta atirar, com uma arma de fogo, no pr‚prio ouvido).
DOENÇAS VASCULARES
Hematoma epidural (extradural): resulta de les‰es das artƒrias ou veias men…geas. A divis•o anterior da artƒria
men…ngea mƒdia ƒ a artƒria mais comumente lesada (estando ela relacionada com o ponto craniomƒtrico
denominado de ptério). Ocorre ent•o sangramento capaz de descolar a camada men…ngea da dura-m†ter,
previamente aderida Š superf…cie interna do cr‡nio. Radiologicamente, observamos uma cole€•o limitada
hiperdensa (esbranqui€ada), rente ao osso (possivelmente fraturado), de convexidade voltada para o
parˆnquima cerebral (ou mesmo biconvexa). • valido ressaltar que esta cole€•o raramente se expande alƒm das
suturas cranianas, onde a dura-m†ter se encontra firmemente fixada. Para interromper a hemorragia, a artƒria
rota deve ser ligada ou oclu…da. Muitas vezes, trata-se de uma situa€•o emergencial.
Hematoma subdural: resulta da ruptura das veias cerebrais superiores (as chamadas veias em ponte) no ponto
por onde entram no seio sagital superior. Sua causa ƒ usualmente um golpe na frente ou no dorso da cabe€a,
causando deslocamento ‡ntero-posterior excessivo do encƒfalo dentro do cr‡nio. Esta condi€•o ƒ muito mais
comum que a hemorragia da artƒria men…ngea mƒdia. Uma vez rompida as veias, o sangue sob baixa press•o
come€a a se acumular no espa€o potencial entre a dura e a aracn‚ide. Radiologicamente, independente da
cronologia do hematoma subdural, observaremos uma cole€•o, com concavidade voltada para o parˆnquima
cerebral (em forma de meia-lua), que nunca passa da linha mediana. Contudo, dependendo da extens•o do
hematoma, podemos observar a compress•o de estruturas cerebrais contra o plano mediano (efeito em massa).
Cronologicamente, podemos observar algumas diferen€as quanto ao comportamento do hematoma subdural:
6
 Hematoma subdural agudo: a coleção sanguínea apresenta-se hiperdensa (hiperatenuante ou

esbranquiçada) devido à presença de ferro na hemoglobina. Neste estágio, geralmente não se opta por
uma conduta cirúrgica, mas apenas a observação e acompanhamento do paciente.
 Hematoma subdural subagudo: a coleção sanguínea, à medida que evolui, se torna isodensa, isto é,
apresenta características radiológicas semelhantes ao parênquima cerebral.
 Hematoma subdural crônico: com o decorrer do tempo, a coleção vai ganhando tonalidades mais
escuras e se tornando hipodenso (hipoatenuante). Quando se injeta contraste, geralmente pode-se
observar a aparição de septos.
Hemorragia subaracnóidea: resulta de um traumatismo (principal causa), da ruptura de aneurisma congênito

no polígono de Willis, ou, o que é menos comum, de malformação arteriovenosa (MAV). Os sintomas tem início
abrupto e incluem cefaléia intensa, rigidez do pescoço e perda da consciência. O diagnóstico pode ser feito pela
TC, onde não observaremos a formação de um hematoma, mas sim, de uma hemorragia, com depósito de
sangue hiperdenso ao longo dos sulcos cerebrais, nas fissuras e nas cistenas. A coleta de líquor por punção
lombar também serve como diagnóstico, uma vez que o LCR pode demonstrar-se colorido pelo sangue.
Lesão axonal difusa: nesta condição, os axônios dos

neurônios são difusamente lesionados pós-trauma. O que
acontece é um cisalhamento fruto de uma desaceleração
súbita, de modo que a substância branca, por onde
transitam os axônios dos neurônios, é abruptamente
tracionada da substância cinzenta. Na TC, podemos
observar sangramentos na lesão axonal difusa na forma
de uma hemorragia aguda. O local mais comum de lesão
axonal difusa é a transição da substância cinzenta com a
branca e, em segundo plano, na região dos núcleos da
base, da cápsula interna e do corpo caloso.
Contusão cerebral: condição geralmente causada devido a um impacto de

uma estrutura mole com uma rígida como, como por exemplo, foice do tentório
contra o osso. Portanto, na maioria dos casos, a contusão cerebral é
acompanhada de histórico de trauma. Esta condição causa uma contusão no
parênquima, gerando uma área hipodensa (mais escura) com focos
hemorrágicos hiperdensos dentro (hemorragia aguda). Ocorre então que estes
focos hemorrágicos coalescem, se juntam e formam um tipo de hematoma
retilíneo, que depois vai sendo absorvido. Esse hematoma pode ocorrer
também no lobo frontal, temporal adjacente a porção petrosa do osso temporal
(rochedo) e no cerebelo próximo a foice do tentório. Também podem ocorrer
devido a ruptura de aneurismas, mas pode ocorrer também por traumas. A
contusão cerebral pode ser reconhecida radiologicamente como um
hematoma intra-parenquimatoso de menor tamanho.
7
Hemorragia intraventricular: o sangue pode se abrigar dentro dos ventrículos

encefálicos geralmente devido à ruptura de aneurismas ou por trauma. Depois que o
paciente passa um tempo deitado, observamos a formação de níveis líquidos devido à
deposição sanguínea nos cornos occipitais, uma vez que o sangue é mais denso que o
líquor.
Acidente vascular cerebral (AVC): os AVC podem ocorrer por isquemia (falta de suprimento sanguíneo para o
parênquima) ou por rompimento de um vaso dentro do parênquima (hemorrágicos). Quanto à prevalência, 85%
são isquêmicos e 15% hemorrágicos.
 AVC hemorrágico: o principal tipo de AVCH é o hipertensivo. O fator de pior prognóstico não é aquele
paciente com hipertensão crônica, mas sim aquele que desenvolve picos de hipertensão. A pressão
diastólica é a que determina o risco de ocorrência AVC hemorrágico (quando chega em torno de 140 mmHg,
o risco de um AVCH é aumentado). Paciente com problemas na coagulação sanguínea como hemofílicos,
por ruptura de aneurismas ou por malformação arteriovenosa (MAV) também entram no grupo de risco.
Geralmente são hemorragias que acometem mais a região central. Radiologicamente, o AVCH aparece
como uma coleção hiperdensa (branca) circundada, na maioria das vezes, por um halo hipodenso de edema
citotóxico. Muitas vezes, nota-se desvio da linha média.
o AVC hemorrágico hipertensivo: geralmente se dá pelo rompimento dos pequenos vasos
(principalmente, as artérias lentículo-estriadas) que estão na insula, no tálamo, nos núcleos da
base e ventrículos.
o AVC hemorrágico por coagulopatias (hemofilia): normalmente é um único sangramento que se
resolve espontaneamente. A principal característica é o sangramento em vários estágios.
Radiologicamente, podemos observar uma coleção hipoatenuante (sangramento crônico que já
está sendo absorvido) e outro hiperatenuante (sangramento agudo), o que forma nível líquido.
o AVC por aneurisma: o sangramento ocorre no espaço subaracnóideo se depositando nas
cisternas e nas fissuras.
o AVC por malformação arteriovenosa (MAV): as malformações arteriovenosas (MAV) têm aspecto
de sal com pimenta, onde os pontos escuros são os vasos (a pimenta) imersos no sangue
extravasado (o sal). Radiologicamente, encontramos imagens serpiginosas, com presença de
flebólitos, calcificações e hematomas intra-parenquimatosos.
 AVC isquêmico: pode ocorrer por um trombo arterial ou venoso, por embolia de uma coágulo, aterosclerose
difusa, estenose de vasos e hipoperfusão (afogamento). No AVC isquêmico, o sangue deixa de perfundir o
parênquima, o que leva ao sofrimento da área acometida por hipóxia. A área isquemiada pode evoluir para
um infarto. Caso seja solucionado o problemas antes de ocorrer o infarto, ainda haverão chances de
recuperação da área lesada, mas após a ocorrência do infarto, as chances de recuperação diminuem,
deixando seqüelas. No exame de imagem, encontraremos uma área hipodensa (mais escura) decorrente da
infiltração aquosa devido à reação inflamatória instalada na região. Quando se detecta um AVC, tem-se que
verificar se há indicação de fazer terapia trombolítica, o que pode ser feito através de parâmetros
tomográficos ou por critérios baseados na imagem de RM, além de dados clínicos do paciente.
8
o Na TC, os sinais precoces de AVC isquêmico são:

 Sinal da artéria hiperdensa: uma artéria que se mostra hiperdensa devido à presença de
trombos, por exemplo.
 Apagamento dos contornos do núcleo caudado e lentiforme
 Perda de diferenciação da substância cinzenta e branca
 Apagamento dos sulcos corticais
o AVC Isquêmico subagudo: quando o AVC se torna subagudo ele evolui

para uma neovascularização da área isquêmica. Os vasos
neoformados são mais fracos e podem sangrar com a transformação
do AVC isquêmico. Às vezes não há sangramento, mas percebe-se o
realce ao redor da área isquemiada, que indica a neovascularização. A
característica principal do AVC subagudo é a neovascularização.
DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS
Pode ocorrer na substância branca ou branca e cinzenta concomitantemente.
Esclerose múltipla (EM): doença neurodegenerativa

progressiva que evolui com surtos e que acomete mais
mulheres. A idade do início clínico dos sintomas é,
mais amiúde, entre os 20 e 50 anos.
Radiologicamente, caracteriza-se por múltiplas placas
de desmielinização hiperintensas (brancas) em T2 e
hipointensas (escuras) em T1 na RNM. Embora a
distribuição da desmielinização observada na EM seja
um tanto aleatória, existe uma tendência para o
envolvimento da substância branca periventricular, o
corpo caloso e o sistema visual dos nervos ópticos os
lobos occipitais. A medula espinhal também é um local
de envolvimento frequente. As lesões tendem a ser simétricas. Quando se injeta contraste e a área afetada não
o capta, significa que o surto já ocorreu anteriormente neste local. Já quando a área fica mais clara (capta o
contraste), significa que o surto está acontecendo naquele momento, ou seja, a desmielinização ainda está ativa.
Portanto, associar a clínica da EM com esta condição que o contraste proporciona nos auxilia à diferenciar o
exame radiológico da EM do exame da demência vascular.
Doença de Alzheimer: o diagnóstico definitivo desta doença

crônica é o exame patológico post mortem, contudo, a hipótese
clínica com o auxílio dos exames por imagem nos ajuda no
acompanhamento da evolução da doença. A DA consiste na
demência mais freqüente, e acomete em média 20% da
população acima dos 65 anos. Observa-se uma perda de massa
encefálica generalizada geralmente por danos insultos
oscilativos. Há uma redução volumétrica do hipocampo, dos
lobos temporais e frontais, bem como redução difusa de massa
9
encefálica. Radiologicamente, observaremos um aumento dos sulcos e encurtamento dos giros, com a eventual
expansão dos ventrículos devido à atrofia cortical. Os sulcos são acentuados, ocorre aumento do 3° ventrículo,
das cisternas e da fissura silviana. A dilatação ventricular ocorre para compensar a perda volumétrica de massa
encefálica.
Demência vascular: com o aumento da idade e o aparecimento de ateroscleroses, ocorre perda difusa da
massa encefálica. Radiologicamente, observam-se múltiplos pontos hiperintensos nas imagens ponderadas em
T2. É um diagnóstico diferencial para Alzheimer.
Doença de Pick: terceira doença neurodegenerativa mais comum, predominante nas substâncias branca e
cinzenta. Tem seu início nos lobos frontais e evolui para os temporais. É caracterizada radiologicamente pela
presença de áreas hipodensas na TC, como se os sulcos cerebrais estivessem mais alargados.
OUTRAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS

Meningite: diagnóstico é estabelecido por meio da clínica e de modo laboratorial (por punção lombar). Os
exames de imagem para servem para investigar complicações, tais como empiema subdural, encefalite,
hidrocefalia, ventriculite, abcesso epidural. Veremos cada uma dessas situações isoladamente.
Encefalite: além da inflamação das meninges há também inflamação da substância cerebral. Caracteriza-se
pela presença de grandes áreas hiperintensas em T2.
Hidrocefalia: dilatação dos ventrículos laterais bem como do terceiro e quarto. A inflamação das meninges por
obstruir as granulações aracnóides, reduzindo a reabsorção do líquor causando desequilíbrio na produção e
absorção do mesmo. Além desta causa, a hidrocefalia pode acontecer por obstrução no percurso do LCR. Os
achados clássicos são: aumento dos ventrículos laterais e arredondamento do III ventrículo (o qual,
normalmente, é apenas uma estreita fenda). Contudo, devemos diferenciar a hidrocefalia tradicional da chamada
hidrocefalia de pressão normal que acontece devido à atrofia cerebral. Este tipo, além do aumento ventricular,
será acompanhado do aumento dos sulcos encefálicos.
Ventriculite: surge a partir de uma encefalite após a formação de uma coleção organizada com um realce
periférico e uma coleção hipoatenuante dentro do ventrículo. Pode haver um realce ependimário dentro do
ventrículo (branco). O exame com contraste mostra o trombo escuro, pois o mesmo não capta o contraste. Já no
exame sem contraste o trombo fica branco. O trombo pode levar a um AVC isquêmico por meningite.
Trombose do seio sagital superior: é facilmente identificada com a injeção de contraste.
Abscesso epidural: trata-se de uma coleção hipodensa com realce periférico anular epidural depois do uso de
contraste. Pode ser complicação de outras patologias que não meningite. Ex: sinusite.
Empiema subdural: coleção com aspecto crescente quando sem contraste. Já com contraste faz um realce
periférico heterogêneo (característica principal).
Neurocisticercose: dada pela ingestão de carne de porco contaminada com cisticerco, que tropismo por
músculos e encéfalo. No exame de imagem, visualizamos múltiplas lesões císticas pequenas (cisticercos), com
hipossinal (em algumas pode haver hipersinal, representando o escólex do verme). O quadro clínico pode cursar
10
com epilepsia por irritação do foco. Na TC, observam-se focos hiperdensos com halo hipodenso circunjacente
(algumas vezes, pode-se observar o próprio escólex). Às vezes, observamos cisticercos dentro dos ventrículos,
caracterizando a forma racemosa da doença.
TUMORES CEREBRAIS PRIMÁRIOS

Basicamente, podemos dividir os tumores cerebrais em dois grandes grupos: os malignos e os benignos. De
fato, a imagem do tumor benigno é diferente do maligno. Imagens irregulares e com densidades diferentes sugerem
tumores malignos.
Astrocitomas: são os tumores supratentoriais mais frequentes do SNC. A classificação em benignos e malignos
é simples, mas nos fornece uma visão clínica imediata do prognóstico do paciente. Contudo, tanto os gliomas
benignos quanto os malignos têm prognóstico variável dependendo da localização e da possibilidade de
ressecção cirúrgica.
A localização e a histologia dos astrocitomas variam bastante com a idade. Na infância, os locais mais comuns
de desenvolvimento de astrocitomas (pilocíticos ou baixo grau) são cerebelo, quiasma e hipotálamo, sendo
seguido do tronco cerebral e do nervo óptico. Já na vida adulta, os astrocitomas (anaplásicos e os glioblastomas)
são, na maioria das vezes, supra-tentoriais, acometendo hemisférios cerebrais quase sempre.
Os astrocitomas podem ser classificados de acordo com o seu grau de malignidade:
o Astrocitomas de baixo grau de malignidade (grau I ou pilocítico): quando localizados e de fácil acesso
cirúrgico, apresentam bom prognóstico, em que o paciente pode ser curado totalmente. Têm como
característica radiológica comum a não-captação do contraste, às vezes dificultando a sua visualização
na TC de crânio. É identificado na tomografia como uma lesão cística, isto é, com conteúdo líquido.
Contudo, quase sempre são isso ou hipodensos quando comparados ao cérebro adjacente nos estudos
tomográficos sem contraste. Na RM é discretamente hipointenso em T1 e hiperintenso em T2. O edema
circunjacente é tipicamente mínimo ou ausente. O prognóstico pós-ressecção cirúrgica completa é
sempre muito bom.
o Astrocitoma grau II: tem comportamento intermediário entre o grau III (anaplásico) e o grau I
(considerados astrocitomas de baixo grau de malignidade). Responde por 15% dos casos de
astrocitomas, apresentando uma sobrevida de 5 a 10 anos boa. Apresenta-se na tomografia como uma
lesão hipodensa (semelhante a um AVC isquêmico; diferenciando-se desse por ter limites bem
precisos). Além disso, o tumor pode ser diferenciado do AVC pela história clínica do paciente: cefaléia
crônica, déficits motores de evolução mais lenta e convulsões, diferentemente do quadro de AVC (um
quadro extremamente agudo). A confirmação patológica deve ser feita pós-ressecção total do tumor.
11
o Astrocitomas de grau intermedi†rio (astrocitoma anapl†sico ou grau III): ƒ o segundo tipo mais comum
(25% dos casos), j† sendo considerado maligno. Constituem massas do SNC de evolu€•o agressiva e
que pode apresentar as mesmas caracter…sticas radiol‚gicas do glioblastoma multiforme, isto ƒ,
capta€•o heterogˆnea de contraste, mas sem a presen€a de †reas de necrose. Apenas a experiˆncia do
examinador em avaliar sinais como o edema pode auxiliar na diferencia€•o do astrocitoma anapl†sico e
do glioblastoma apenas pela avalia€•o de exames por imagem. O diagn‚stico definitivo ƒ obtido atravƒs
da avalia€•o histopatol‚gica.
o Astrocitomas de alto grau de malignidade (glioblastoma multiforme ou grau IV): mais frequente tumor
prim†rio do SNC e mais agressivo. A sobrevida assim que diagnosticada a doen€a ƒ, em mƒdia, de dois
anos. Caracteriza-se por ser uma †rea bem heterogˆnea com necrose central (sempre). Costuma cruzar
o corpo caloso (assim como faz o linfoma), sendo dif…cil a diferencia€•o entre o parˆnquima sadio e o
afetado. Existem apenas dois tumores cerebrais que cruzam o corpo caloso, o GBM e o Linfoma (este
n•o cursa com necrose, desde que o paciente seja imunossuprimido).
Na TC sem contraste, demonstram uma heterogeneidade intratumoral marcante: uma regi•o central de
baixa densidade (hipodensa), que reflete a necrose ou a forma€•o de cisto. Na RM, os glioblastomas
multiformes s•o facilmente reconhecidos pela †rea de necrose concˆntrica n•o captante de contraste,
da… o aspecto da imagem com a parte central escura, determinando um halo bem marcado na periferia
do tumor. As margens tumorais geralmente se fundem com o edema circunjacente e, na verdade,
representam “tumor + edema”.
12
5
OBS : Devemos saber diferenciar bem os tumores cerebrais benignos (como os
astrocitomas de baixo grau) de algumas les‰es cerebrais c…sticas, tal qual o abscesso
cerebral. Este ƒ caracterizado por uma les•o com hipodensa com vasta †rea de edema
(hipodensa na TC) que o circunda e que, ap‚s inje€•o de gadol…nio (contraste), apresenta
a sua c†psula corada de forma anelar. A existˆncia de edema circundando qualquer les•o
cerebral, atƒ que se prove o contr†rio, trata-se de um quadro agressivo, originado por uma
resposta inflamat‚ria local. Contudo, alguns tumores podem apresentar-se de modo
semelhante. Se estamos diante de um tumor ou n•o, devemos avaliar alguns pontos:
paciente com hist‚ria de sinusite cr•nica e/ou febre cr•nica sugere abscesso cerebral. A
pr‚pria cirurgia pode justificar as d„vidas: caso a cole€•o drene pus, trata-se de
abscesso; caso drene um l…quido citrino, trata-se de um tumor cerebral benigno.
6 5
OBS : Como vimos na OBS , a presen€a de edema ao redor da les•o significa
severidade. Portanto, ƒ de extrema import‡ncia o reconhecimento e a pesquisa do edema
na RM, que se mostra com hipossinal em T1 ao redor da les•o. Contudo, aquisi€‰es em
T2, o edema se mostra com hiperssinal, o que pode auxiliar nas conclus‰es de
diagn‚stico e progn‚stico.
7
OBS : A RM oferece ainda um recurso (espectroscopia) para medir a perfus•o da †rea que se quer avaliar,
determinando se a regi•o delimitada analogicamente ƒ uma área quente (com muita perfus•o) ou fria (com pouca
perfus•o). As aƒreas quentes s•o bastante sugestivas para tumores cerebrais. A medi€•o de creatina e aspartato
tambƒm pode ser utilizada para avaliar se a les•o se trata ou n•o de um tumor: neste grupo de les‰es, o pico de creatina
ƒ alto e o de aspartato, baixo.
Meduloblastoma: originam-se das cƒlulas primitivas da camada granular do cerebelo, sendo um tipo variante
especial de tumores neuroectodƒrmicos primitivos (TNEP), apresentando-se apenas no cerebelo. Constituem
cerca de 4 – 10% dos tumores prim†rios do SN, sendo o mais comuns dos tumores da fossa posterior na
inf‡ncia (seguido dos astrocitomas cerebelares), acometendo, principalmente, o vƒrmis cerebelar. • raro no
adulto (e quando ocorre, ƒ suprantentorial). O diagn‚stico ƒ feito com TC e/ou RNM e confirmado pela cirurgia,
que deve ser total e radical quando poss…vel. Provavelmente devido Š sua densa celularidade e citoplasma
escasso, a maioria dos meduloblastomas tem um sinal de intensidade um pouco menor nas ponderadas em T2
do que a maior parte dos outros tumores cerebrais prim†rios.
Schwannoma (neurinoma do acústico): ƒ um tumor da fossa posterior, localizado no ‡ngulo ponto-cerebelar

que, apesar apresentar de apresentar um aspecto irregular e heterogˆneo (sugerindo malignidade), ƒ um tumor
benigno, que se origina das cƒlulas de Schwann do ramo vestibular do VIII par craniano (por esta raz•o, a
nomenclatura neurinoma do acústico vem caindo em desuso). Na RM, em T1, observa-se uma †rea tumoral com
isossinal e bem delimitada no ‡ngulo ponto-cerebelar, geralmente, desviando o tronco cerebral para a esquerda;
em T2, geralmente observamos uma les•o bem hidratada e, portanto, com hipersinal. Por compress•o do nervo
vest…bulo-coclear e facial, teremos um quadro cl…nico bastante rico: dƒficit auditivo, vertigem, dificuldade na
marcha, v•mitos, nistagmo, paralisia facial perifƒrica e aumento da press•o intracraniana.
Meningioma: ƒ um tumor extra-axial (fora do parˆnquima) originado da aracn‚ide. Depois dos astrocitomas, s•o
os tumores mais prevalentes. • um tumor que tem base men…ngea (da aracn‚ide ou da dura-m†ter), isto ƒ,
sempre deve ter uma grande †rea de contato com as meninges. Pode se prender tambƒm Š foice do cƒrebro, na
por€•o petrosa do tent‚rio ou ainda no seio esfenoidal, contanto que esteja em contato com a meninge. Capta
contraste homogeneamente e avidamente. Geralmente s•o benignos (80%). O progn‚stico ƒ mais favor†vel a
n•o ser que a localiza€•o seja de dif…cil ressec€•o cir„rgica, mas o tumor em si n•o ƒ agressivo.
13
Tumores cerebrais metastáticos.

Metástase cerebral: caracteriza-se por múltiplos nódulos na transição entre as
substâncias cinzenta e branca e na porção mais profunda do encéfalo. Esses nódulos
captam contraste de forma irregular. Podem ser calcificados ou sangrantes. O
diagnóstico é simples, baseando-se, principalmente, na história do doente: o paciente
apresenta um tumor extra-cerebral conhecido e esses nódulos aparecem dentro do
parênquima cerebral ou cerebelar. Dentre todos os tumores cerebrais (inclusive os
tumores primários), a metástase cerebral é a mais comum (sendo seguida pelo GBM).
14
MED RESUMOS 2012

RADIOLOGIA
RADIOLOGIA DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

(Professora Mariana Muniz)
Além de dar sustentação ao corpo, o esqueleto protege os

órgãos internos e fornece pontos de apoio para a fixação dos
músculos. Ele constitui-se de peças ósseas (ao todo 206 ossos no
indivíduo adulto) e cartilaginosas articuladas, que formam um sistema
de alavancas movimentadas pelos músculos.
O esqueleto humano pode ser dividido em duas partes:
 Esqueleto axial: é constituído pelos ossos que formam o longo
eixo do corpo humano: ossos da cabeça, da coluna
vertebral, e do tronco.
 Crânio = 22
 Coluna vertebral= 26
 Osso hióide = 01
 Ossículos da orelha = 06
 Costelas e Esterno = 25
 Esqueleto apendicular: compreende a cintura escapular,

formada pelas escápulas e clavículas; cintura pélvica, formada
pelos ossos ilíacos (da bacia) e o esqueleto dos membros
(superiores ou anteriores e inferiores ou posteriores).
 Membro Superior = 64
 Membro Inferior = 62
A principal forma de classificar os ossos leva em consideração

o comprimento, largura e espessura dos mesmos, considerando
também influência que estas dimensões determinam na forma do osso.
Assim são classificados os seguintes grupos:
 Ossos Longos: neste grupo há o predomínio do comprimento
sobre as outras dimensões. São constituídos por um corpo
com uma escavação central, o canal medular; e duas
extremidades, as epífises. A metáfise corresponde à transição
entre a diáfise e a epífise, onde durante a puberdade,
encontramos uma placa de crescimento que promove este
evento de forma longitudinal nos ossos longos.
 Ossos Curtos: observamos que existe um equilíbrio nas três dimensões. Apresentam uma forma que lembra
um cubo.
 Ossos Planos: há o predomínio do comprimento e da largura sobre a espessura. São ossos bastante
delgados.
Alguns ossos do esqueleto, em razão de suas particularidades morfológicas ou de exigências funcionais,

apresentam uma forma incompatível com os grupos antes descritos, havendo então a necessidade do aparecimento de
novos grupos:
 Ossos Irregulares: são ossos envolvidos com funções altamente elaboradas. Sua morfologia complexa é o
resultado das exigências funcionais que sempre acompanham os ossos deste grupo.
 Ossos Pneumáticos: nestes ossos encontramos uma ou mais cavidades, denominadas seios, revestidas por
mucosa, e contendo ar no seu interior.
 Ossos Alongados: neles há o predomínio do comprimento sobre as outras dimensões, porém não podem ser
classificados como longos, pois são achatados e não exibem canal medular.
 Ossos Sesamoides: apresentam forma semelhante a de uma semente, desenvolve-se a partir da substância de
um tendão muscular, ou da cápsula de uma articulação sinovial. A maioria dos sesamoides são também supra-
numerários.
Quando se estuda radiologicamente o sistema ósseo, opta-se pelas incidências básicas dos planos
ortogonais (ou incidências rotineiras: em AP ou PA e perfil), embora incidências especiais (ou complementares, como
a axial e oblíqua) possam ser solicitadas.
1
ESTUDO R ADIOL•GICO ESQUEL‚TICO N ORMAL
COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral € uma estrutura segmentar que abrange
a regi•o cervical, o dorso (por‚•o torƒcica e lombar da coluna
vertebral), o sacro e o c„ccix. … definida por uma sucess•o de
ossos (v€rtebras) no eixo supero-inferior que suporta parte do peso
corporal, protege a medula espinal e participa no movimento do
corpo e na postura, sustenta o cr†nio.
A coluna vertebral de um adulto € formada normalmente
por 33 vértebras organizadas em cinco regi‡es: 7 cervicais, 12
torƒcicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccˆgeas.
As v€rtebras s•o ossos irregulares que apresentam para
estudo anat‰mico um corpo, um arco (pedˆculos e l†minas) e
processos. O corpo vertebral € a parte anterior do osso, maior,
aproximadamente cilˆndrica, que confere resistŠncia ‹ coluna e
sustenta o peso do corpo.
O arco vertebral estƒ situado posteriormente ao corpo vertebral e consiste em dois pedˆculos e uma l†mina. O
arco vertebral e a superfˆcie posterior do corpo formam o forame vertebral. A sucess•o desses forames forma o canal
vertebral (canal medular), que cont€m a medula espinal e as raˆzes dos nervos espinais que dela emergem. As
incisuras vertebrais s•o entalhes observados em vistas laterais das v€rtebras acima e a baixo de cada pedˆculo. Os
entalhes vertebrais superiores e inferiores de v€rtebras adjacentes se unem para formar os forames intervertebrais.
Sete processos originam-se do arco vertebral: um processo espinhoso
(mediano, que se projeta posteriormente), dois processos transversos (projetam-
se p„stero-lateralmente a partir da jun‚•o dos pedˆculos com a l†mina), quatro
processos articulares (dois superiores e dois inferiores, em que cada um
sustentam uma face articular).
No esquema ao lado, temos:
 A: corpo vertebral, onde se encontra a maior massa „ssea da v€rtebra.
 B: pedˆculos, que conecta o corpo vertebral ‹s demais estruturas da l†mina
(ou arco) vertebral. No raio-X em AP, por estarem posteriores ao corpo
vertebral, aparecem na imagem semelhantemente a “olhos” das v€rtebras.
 C e D: os processos (ou facetas) articulares superiores e inferiores, que se
articulam com a v€rtebra acima e abaixo, respectivamente.
 E: processo transverso
 F: processo espinhoso
Para um estudo mais detalhado da coluna,

costuma-se dividi-la em trŠs colunas menores: a coluna
anterior, desde o ligamento longitudinal anterior at€ 2/3
do corpo vertebral, abrangendo boa parte do corpo
vertebral; a coluna m€dia, desde o inˆcio do 1/3 externo
do corpo vertebral at€ o nˆvel do ligamento longitudinal
posterior; e a coluna posterior, desde o ligamento
longitudinal posterior ao ligamento supra-espinhoso.
Esta divis•o € importante para avaliar, em casos
de trauma de coluna, se a fratura € estƒvel ou instƒvel:
quando a fratura atinge apenas uma das colunas, ela
tende a ser estƒvel. Quando ela atinge mais de uma das
colunas, a fratura passa a ser classificada como fratura
instƒvel e, devido a sua potencial capacidade de les•o
da medula espinhal, n•o pode ser imobilizada.
Na radiografia simples, € possˆvel observar as
v€rtebras relacionadas entre si. Na RNM, € possˆvel
observar os ligamentos da coluna (ligamento
longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior,
ligamento nucal, ligamentos intertransversƒrios,
ligamentos interespinais, ligamentos supra-espinais,
ligamentos amarelos) e os discos intervertebrais (†nulo
fibroso e nŽcleo pulposo).
2
MÃO E PUNHO
O carpo, isto é, conjunto de ossos que compõem o
punho, apresenta oito ossos que também podem ser
visíveis na radiografia simples. São eles, de lateral para
medial: escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme (fileira
proximal), trapézio, trapezóide, capitato (o grande osso) e
hamato (osso ganchoso).
Distalmente aos ossos do carpo, encontramos o
metacarpo, constituído por 5 ossos metacarpais numerados
em ordem crescente de lateral para medial (de modo que o
1º metacarpal se relaciona com o dedo polegar e o 5º
metacarpal, com o dedo mínimo).
Cada dedo apresenta ainda 3 falanges (proximal,
média e distal), com exceção do polegar, que apresenta
apenas duas falanges (proximal e distal).
Vale conhecer ainda as articulações entre cada
conjunto ósseo. Entre as falanges, encontramos as
articulações interfalangeanas (que podem ser proximal ou
distal). Entre os ossos do metacarpo e as falanges,
encontramos as articulações metacarpo-falangeanas. A
articulação do punho se faz entre a face articular carpal do
rádio e apenas dois ossos da fileira proximal do punho: o
escafóide e semilunar.
1
OBS : É sempre importante tomar conhecimento da
nomenclatura anatômica das articulações para determinar a
localização de uma luxação, por exemplo. A luxação, como
sabemos, nada mais é que o deslocamento repentino e
duradouro, parcial ou completo de um ou mais ossos de
uma articulação. Sucede quando uma força atua
diretamente ou indiretamente numa articulação,
empurrando o osso para uma posição anormal.
3
OSSOS DO ANTEBRAÇO
O antebraço apresenta como arcabouço ósseo dois ossos: o rádio, mais
lateral, e a ulna, mais medial. Estes ossos se articulam entre si nas suas duas
extremidades: articulações radio-ulnar proximal (que envolve a incisura radial da
ulna e a circunferência articular do rádio) e articulação radio-ulnar distal (que
envolve a cabeça da ulna e a incisura ulnar do rádio).
A posição anatômica da ulna se dá com a extremidade mais volumosa do
osso voltada para cima, com a grande incisura encontrada nesta extremidade
voltada para diante (incisura troclear), e incisura de menor dimensão voltada para
o plano lateral (incisura radial, ainda na epífise proximal do osso).
A posição anatômica do rádio se dá com a extremidade mais achatada
do osso voltada para baixo (para se articular com o pinho), de modo que a
saliência em forma de processo encontrada nessa extremidade fique voltada
para o plano lateral.
Note que os ossos do antebraço, para se articular com o cotovelo e com
o punho, invertem as suas extremidades mais volumosas: a extremidade mais
volumosa da ulna com a extremidade menos volumosa do rádio entram na
constituição da articulação do cotovelo; a extremidade mais volumosa do rádio
com a extremidade menos volumosa da ulna entram na constituição da
articulação do punho.
ARTICULAÇÕES DO OMBRO E DO COTOVELO

A articulação do cotovelo se faz pela
junção da tróclea umeral com a incisura
troclear da ulna e do capítulo umeral com a
fóvea da cabeça do rádio.
Para estudo radiológico, traçam-se
alguns planos para testar a veracidade da
congruência ente estes ossos. Para estudo da
articulação do cotovelo, assim como para as
articulações do punho e dos dedos, faz-se
duas incidências: AP e perfil.
A articulação do ombro (articulação

escapulo-umeral ou articulação gleno-
umeral) envolve a esfera articular da cabeça
do úmero com a cavidade glenoidal da
escápula. Para estudo radiológico desta
articulação, diferentemente do que se usa
para as demais já estudadas, faz-se apenas
uma incidência AP realizando a rotação
interna e externa do braço, uma vez que a
incidência em perfil em nada acrescenta para
o nosso estudo.
Algumas estruturas são facilmente
identificadas, independente da rotação. São
elas:
 Cabeça e colo anatômico do úmero
 Colo cirúrgico do úmero: local em que a epífise proximal do úmero sofre um adelgaçamento para dar início à
diáfise do osso. É bastante fraturado por idosos.
 Tubérculos menor (mais anterior) e tubérculo maior (mais lateral).
 Processo coracoide e acrômio da escápula.
 Cavidade glenoidal e articulação gleno-umeral.
 Clavícula e articulação acrômio-clavicular.
4
PELVE
A pelve óssea é constituída por
parte da coluna lombar, pelo sacro,
cóccix e pelo osso do quadril
(antigamente denominado de bacia,
composto pelos seguintes ossos: ílio,
ísquio e púbis).
As linhas sacrais que,
funcionalmente, servem de fixação
para músculos do membro inferior, são
importantes para a avaliação
radiológica, uma vez que a
descontinuidade das mesmas pode
comprovar uma fratura importante.
A articulação sacro-ilíaca
também pode ser notada. Esta se faz
pela junção da face auricular do ílio e a
face auricular do osso sacro.
Pode-se observar ainda a
chamada articulação do quadril, que se
faz entre a cabeça do fêmur e o
acetábulo do quadril.
As linhas traçadas para avaliar
a integridade óssea são as seguintes:
 Linhas sacrais: traçadas a
partir dos processos
transversos das vertebrais
sacrais.
 Linha ílio-pectínea: traçada ao longo do ramo superior do púbis, desde a eminência ílio-púbica até a sínfise
púbica.
 Linha ílio-isquiática: traçada entre os pontos médios das incisuras isquiáticas maior e menor.
 Linha de Shenton: linha traçada na curvatura radiológica que se faz da margem inferior do ramo superior do
púbis (que corresponde ao contorno superior do forame obturado) até a curvatura que o colo do fêmur
descreve até o trocânter menor do fêmur. Esta linha avalia a integridade da articulação do quadril.
Como a pelve funciona como um anel completo, toda vez que encontrarmos uma fratura em uma determinada
região, devemos, obrigatoriamente, procurar outras lesões em outras regiões do osso.
JOELHO
O estudo da articulação do joelho pode ser feito em AP e perfil.
Em ambas incidências, encontraremos facilmente os limites da epífise
distal do fêmur e seus côndilos, a patela (que geralmente se omite na
incidência AP, daí a importância do perfil), a fíbula e a epífise proximal
da tíbia (com sua tuberosidade).
TORNOZELO E PÉ
A articulação do tornozelo se faz na junção da face articular inferior da tíbia com a tróclea do osso talus. Na
incidência em perfil desta articulação, podemos observar a parte distal dos ossos da perna (tíbia e fíbula) e a distinção
de alguns ossos do tarso, tais como talus, calcâneo, navicular e cuneiformes (medial, intermédio e lateral).
No pé, quanto aos ossos do tarso, temos: talus, calcâneo, navicular, cuboide, cuneiforme lateral, intermédio e
medial. A partir deles, temos os cinco metatarsais, também numerados de 1 a 5 em ordem crescente, agora de medial
para lateral. A tuberosidade do 5º metatarsal, pequena proeminência óssea da epífise proximal deste osso, é uma
estrutura facilmente fraturada.
5
Os ossos dos dedos dos pés também se denominam falanges, apresentando, com exceção do primeiro dedo
(ou hálux), três falanges cada (proximal, média e distal). É muito comum a presença de ossos sesamoides extra-
numerários por sobre os ossos metatarsais.
TRAUMATISMOS •SSEOS
Para avaliar a presença ou não de traumatismos e fraturas ósseas, devemos sempre considerar alguns
parâmetros para cada osso avaliado, tais como:
 Avaliação da forma e contornos dos ossos
 Avaliação da integridade da cortical óssea
 Analisar os padrões de fratura, que variam de acordo com o impacto e com o grau de fragilidade óssea do local
da lesão. Os variados padrões de fraturas podem ser: simples ou retilínea, em espiral, oblíqua, longitudinal,
fratura cominutiva (em que a parte fraturada é dividida em mais de dois fragmentos), impactada (que fica
intrincada uma parte sobre a outra) ou a fratura de superfície articular.
 Alinhamento da fratura: deve-se sempre avaliar a relação do segmento distal com o proximal. Estes segmentos
podem estar desalinhados das seguintes formas: (1) em varus (quando o segmento distal à fratura se aproxima
da linha média) ou em valgus (quando o segmento se afasta da linha média); (2) em rotação interna (quando
gira medialmente) ou externa (quando gira lateralmente); (3) bayonet apposition ou cavalgamento (quando as
estruturas ficam apostas uma sobre a outra, isto é, o segmento distal fica aposto ao segmento proximal); (4)
distraction ou afastamento (oposto ao cavalgamento); (5) deslocamento (sem inclinação) medial ou lateral.
6
 Presença de alterações de partes moles

 Todos os estudos devem ser feitos em 2 projeções ortogonais: AP e perfil.
As fraturas podem ser identificadas das mais diversas formas, a depender do osso a ser estudado. De uma
forma geral, a fratura forma uma solução de continuidade no osso. Esta solução pode apresentar-se na forma de
uma linha radiotrasparente ou na forma de uma linha radiodensa (geralmente ocorre nas fraturas impactadas).
Outros sinais importantes para serem avaliados são: o degrau de córtex (em que se observa um desalinhamento da
cortical óssea) e a interrupção das trabéculas ósseas (linhas radiodensas sutis).
Quando não se consegue encontrar os sinais de fraturas na radiografia simples, podemos lançar mão do uso
de outros exames por imagem, tais como:
 Cintilografia e escaneamento ósseo: exame pouco específico mais muito sensível. Neste exame, ocorre a
formação de uma área de captação mais intensa nos lugares onde se tem fratura, infecção ou tumores ósseos.
Para isso, injeta-se ou ingere-se um radiofármaco com afinidade óssea. É comum observar ainda esta área de
captação aumentada na região da bexiga urinária, por se tratar do local por onde será excretado este
radiofármaco.
 Tomografia computadorizada: é utilizada para avaliar fraturas de localização mais complexa, como cotovelo,
coluna (vértebras), pelve, etc. A TC fornece mais detalhes para avaliação da fratura.
 Ressonância nuclear magnética: atualmente, a RNM é muito utilizada para avaliação da cortical óssea e das
estruturas moles adjacentes, tais como músculos, tendões, ligamentos, medula óssea, meniscos, cavidade
articular, etc.
7
TIPOS DE FRATURAS
As fraturas podem ser classificadas da seguinte maneira:
 Fraturas expostas (abertas): quando o osso rompe os tecidos mais externos e se comunica com o meio
exterior.
 Fraturas fechadas: que não se comunica com o meio externo.
 Fraturas completas: envolve as duas corticais ósseas.
 Fraturas incompletas: atinge apenas uma das corticais ósseas.
 Fraturas ocultas (contusão óssea): tipo de fratura que não é visível na radiografia simples por não formar
sinais como linhas radiotransparentes ou radiodensas.
 Fraturas em fio de cabelo: observa-se apenas um sutil e fino traço de fratura cruzando o osso.
 Fraturas cominutivas: quebra do osso em vários fragmentos ósseos (mais de dois).
 Fraturas por avulsão: quando alguma parte mole fixa ao osso traciona e fratura um determinado fragmento
ósseo. Pode ocorrer, por exemplo, na ruptura do tendão patelar com avulsão da tuberosidade da tíbia.
 Fraturas segmentares: semelhantemente às cominutivas, neste caso, os segmentos fraturados são mais
congruentes, menos lacerados e mais contínuos.
 Fraturas impactadas: ocorre que a parte fraturada é pressionada contra o outro fragmento, de forma que as
estruturas vão se impactando uma sobre a outra.
 Fraturas em galho verde: tipo de fratura em que não há completa lesão da cortical óssea, mas o osso
simplesmente se dobra ou se inclina. Geralmente, este tipo de fratura ocorre em crianças em que os ossos
ainda não se encontram completamente mineralizados e, por esta razão, passa a ter uma característica mais
maleável.
 Fraturas epifisárias: são fraturas que acometem a placa de crescimento ósseo. Salter-Harris propuseram a
seguinte classificação para este tipo de fratura: tipo I quando acomete apenas a cartilagem de crescimento;
tipo II quando a lesão atinge a cartilagem de crescimento e a metáfise (mais comum); tipo III quando a lesão
atinge a cartilagem de crescimento e a epífise óssea; tipo IV quando a lesão atinge metáfise e epífise,
cruzando a placa de crescimento; tipo V quando a cartilagem de crescimento é totalmente destruída. Quanto
maior for o grau da classificação, pior o prognóstico da lesão.
 Fratura patológica: fratura que ocorre no osso previamente fragilizado por uma outra doença óssea (como um
tumor).
 Pseudofratura: ocorre, por exemplo, na osteomalácia, em que tecido mineral se deposita sobre o osso,
formando linhas que podem simular uma fratura na radiografia simples. Contudo, neste caso, o paciente pode
nem apresentar histórico de trauma.
 Tocotraumatismos: são fraturas que ocorrem durante o parto. Antigamente, quando ainda se utilizada o
fórceps para realizar partos difíceis, a clavícula era comumente traumatizada.
 Fraturas de estresse: ocorre em ossos saudáveis mais que, repetitivamente, é exposto a um movimento ou
impacto brusco. Este tipo de fratura é muito descrita em soldados que marcham ou atletas que competem em
maratonas.
 Fraturas por insuficiência: ocorre em ossos osteoporosos que, mesmo sem estresse algum ou trauma, a
fratura sofre, espontaneamente. Geralmente, ocorrem fraturas deste tipo no colo do fêmur em mulheres na
menopausa.
8
TUMORES •SSEOS
Os tumores „sseos malignos podem ser primƒrios ou metastƒticos. Estes Žltimos s•o mais frequentes e,
comumente, oriundos da pr„stata, mama, tire„ide, pulm•o e rim. O diagn„stico dessas neoplasias deve basear-se na
anamnese, exame fˆsico, exames de imagem (raios X e/ou TC, cintilografia) e, finalmente no exame
anatomopatol„gico.
Quando se faz a abordagem de algum paciente com suspeita de tumor „sseo, € necessƒrio seguir um
protocolo para se observar as condi‚‡es que podem influenciar e contribuir no diagn„stico radiol„gico. … necessƒrio
que se entenda que o radiologista n•o deve exercer o papel do patologista. A fun‚•o do m€dico radiologista € de
interpretar a les•o, associƒ-la a sua experiŠncia com descri‚•o da anatomia detalhada da regi•o lesionada e, se
possˆvel indicar algumas provƒveis hip„teses diagn„sticas. Contudo, € necessƒrio sempre buscar o diagn„stico
definitivo que € dado somente pelo estudo histopatol„gico da les•o.
Para a avalia‚•o de les‡es tumorais „sseas e atribui‚•o de diagn„sticos por imagem, devemos levar em
considera‚•o algumas caracterˆsticas clˆnicas inerentes ao paciente ou ‹ les•o, tais como:
 Idade, sexo, ra‚a: s•o dados importantes, uma vez que certos tumores apresentam-se mais frequentes em
determinadas faixas etƒrias. O sexo e a ra‚a apresentam ainda rela‚•o com determinados tipo de les‡es
„sseas. A seguinte tabela relaciona a idade com a prevalŠncia de alguns tumores „sseos:
IDADE LESÕES MAIS PREVALENTES
1 - 10 Tumor de Ewing nos ossos tubulares
10 - 30 Osteossarcoma nos osso tubulares; sarcoma de Ewing nos ossos chatos
30 – 40 Sarcoma; tumores de c€lulas gigantes; linfoma
>40 Mieloma; Condrossarcoma; Metƒstases
 Hist„ria da doen‚a: importante para investigar a hist„ria da doen‚a para que se diferencie les•o benigna da
maligna ou se hƒ hist„rico de les•o inflamat„ria.
 Exame fˆsico
 Dados Laboratoriais
 Tratamentos jƒ realizados
 Exames anteriores
 Histologia: o diagn„stico definitivo dos tumores „sseos € exclusivamente histopatol„gico. Pode-se perceber
ainda, atrav€s da histologia, se o tumor € mais ou menos agressivo. Caso seja mais agressivo,
incidentalmente, apresentarƒ maiores chances de malignidade.
O radiologista tem, portanto, a responsabilidade de avaliar a existŠncia ou n•o da les•o. Caso haja alguma
les•o que sugira um tumor „sseo, € dever do radiologista avaliar as caracterˆsticas de benignidade ou malignidade (em
termos de agressividade) da les•o. A partir desta anƒlise, indica-se ou n•o a bi„psia, exame responsƒvel pelo
diagn„stico definitivo da les•o. … necessƒrio ainda observar se hƒ alguma contradi‚•o entre o diagn„stico radiol„gico e
o patol„gico.
MODALIDADES DE IMAGEM
Quando se quer estudar possˆveis tumores „sseos, a radiografia convencional permanece como o m€todo
mais importante e inicial para a avalia‚•o dos tumores „sseos, na maioria das vezes, sendo o suficiente para o
diagn„stico. A RNM e a TC s•o utilizados para estadiamento ou para confirmar o que n•o foi visto ou do que ainda se
tem suspeitas.
Para avalia‚•o de tumores „sseos, temos disponˆveis as seguintes modalidades:
 Radiografia convencional: m€todo inicial e mais importante para avalia‚•o radiol„gica dos tumores „sseos.
9
 Tomografia linear (ou planigrafia): está em desuso depois do advento da TC.

 Tomografia computadorizada (TC): reservada para estadiamento e para avaliar a integridade da cortical
óssea. É capaz de fornecer detalhes acerca do comprometimento de partes moles. A TC tem uma
sensibilidade e especificidade melhor do que a radiografia simples. Em resumo, a TC apresenta como função:
 Realizar o estadiamento da lesão;
 Avaliar a extensão da lesão;
 Avaliar o estado da cortical óssea;
 Avalia o comprometimento de partes moles melhor do que a radiografia simples;
 Avaliação de ossos com anatomia complexa (coluna, pelve)
 Controle de tratamento da lesão.
 Ressonância magnética (RNM): indispensável quando se tem invasão de partes moles por ser um exame
capaz de fornecer uma perfeita imagem panorâmica da relação tumoral com estruturas adjacentes. É
importante para avaliar a extensão intraóssea da lesão. Um fato de grande importância, principalmente para o
advento da biópsia, é que a RNM é capaz de diferenciar áreas de necrose e áreas de crescimento tumoral,
sendo importante para que somente se retire segmentos com células tumorais vias. Em resumo, são funções
da RNM:
 Indispensável para avaliação de tumores de partes moles
 Extensão intraóssea, principalmente, em tumores intraósseos
 Invasão de partes moles
 Relação com estruturas com adjacentes
 Comprometimento articular
 Diferenciação de áreas de necrose e células tumorais.
 Controle de tratamento
 Cintilografia óssea: quando se tem um paciente com clínica persistente de tumor mas com radiografia simples
normal, deve-se optar pela cintilografia óssea por se tratar de um exame mais sensível quando comparada
com o raio-X simples, embora seja menos específico (pois identifica não só áreas de tumor, mas áreas de
fratura e de infecção). Seu uso é interessante para diferenciar lesões únicas de múltiplas, sendo capaz de
diferenciar mieloma de metástases. Para a utilização da cintilografia, utiliza-se um radiofármaco como o
tecnécio.
 Utilizado para pacientes com clínica persistente de tumor mas sem alteração na radiografia simples;
 Diferenciação de lesões únicas e lesões múltiplas
 Diferencia mieloma de metástases.
 Angiografia: é realizada por meio da injeção de contraste (como o iodo, gadolínio, gás carbônico). A partir
desta injeção, ocorrerá a delineação do suprimento arterial ou venoso, sendo importante para avaliar tumores
neovascularizados (que são mais agressivos) ou transplantes tumorais. A angiografia pode ser arteriografia,
venografia ou ambos. A angiografia é responsável por mostrar o suprimento arterial dos tumores,
determinando o seu grau de agressividade. Também serve para guiar a própria quimioterapia com cateter
(braquiterapia). Ainda é utilizada para avaliar o melhor local para biópsia, evitando locais que sangre ou locais
necrosados, e para planejar a cirurgia a partir do estudo da disposição gráfica das formações arteriais e
venosas. São, portanto, funções da angiografia:
 Mostrar suprimento arterial para planejamento de QT intra-arterial
 Avaliar melhor local para biópsia (área sem necrose e com menor sangramento)
 Planejamento cirúrgico através do conhecimento da anatomia vascular regional
 Possibilidade de embolização
 Biópsia: é o método para diagnóstico definitivo. A biópsia deve ser teleguiada, muitas vezes, pelo exame por
imagem (daí a importância do radiologista). O papel do radiologista é, portanto, de um anatomista, e não de um
patologista. Contudo, associando a imagem, a experiência médica e os dados clínicos do paciente, o
radiologista devem supor hipóteses diagnósticas. Contudo, o diagnóstico definitivo só pode ser obtido pela
biópsia.
CARACTERÍSTICAS DAS LESÕES ÓSSEAS

Quando se avalia as lesões ósseas, é necessário seguir um protocolo pré-estabelecido para que se avalie
todas as possíveis alterações existentes na estrutura sejam contempladas, definindo um completo diagnóstico
radiológico. As lesões, quando observadas radiologicamente, devem ser classificadas, de acordo com seu aspecto de
agressividade, em benignas e malignas. No caso de classificá-las como malignas, é necessário perceber se o tumor é
primário (isto é, tem como sítio primário o próprio osso), secundário (quando o tumor benigno sofre uma degeneração
10
maligna, como por exemplo, o osteocondroma que se transforma em osteossarcoma) ou se ele é metastático
(provenientes de sítios à distância, como próstata ou mama).
O primeiro a se perceber no estudo radiológico dos ossos é a presença ou não de lesão. Quando há lesão,
devemos classificá-las em lesões blásticas, lesões líticas ou mistas quando encontramos aspectos de ambas as
lesões.
 Lesão blástica: são lesões produtoras de osso. Na radiografia simples, apresentam-se radiopacas (mais
brancas) devido à maior densidade local.
 Lesão lítica: são lesões destrutivas. Na radiografia simples, apresentam-se radiotransparentes (mais escuras)
devido à destruição óssea e desmineralização local.
 Lesões mistas: apresentam áreas tanto blásticas quanto líticas.
Na presença da lesão, para uma melhor caracterização da mesma quanto a

sua benignidade (baixa agressividade) ou malignidade (alta agressividade), devemos
considerar as seguintes características:
 Localização
 Padrão de destruição óssea
 Matriz tumoral
 Resposta periosteal e tipo de reação
 Comprometimento de partes moles
 Presença de outras características: trabeculações e se as lesões são
únicas ou múltiplas.
1. Padrão de destruição óssea

O padrão de destruição óssea reflete o comportamento biológico da lesão (taxa de crescimento tumoral).
Significa dizer que devemos observar se a lesão apresenta um crescimento rápido ou não. Existem três tipos para o
padrão de destruição óssea:
 Padrão geográfico (1): é um padrão mais bem definido. Pode-se observar neste tipo de padrão: margens bem
definidas e escleróticas (mais claras ou brancas) ou tipo 1A; margens bem definidas e não-escleróticas (quando
não existem margens claras ou brancas) ou tipo 1B; margens indefinidas ou tipo 1C.
 Padrão em ruído de traça (2): o osso apresenta um aspecto semelhante à madeira ruída por traças.
 Padrão permeativo (3): a lesão é mais difusa ao longo do osso.
2. Margens da lesão
De acordo com as margens da lesão (classificadas em uma escala ascendente), podemos determinar o grau de
agressividade do tumor. A escala varia do grau 1A (isto é, lesão de padrão geográfico com margens escleróticas) ao
grau 3 (padrão difuso). Quanto maior o grau da escala, maior a sua agressividade.
11
 1A – Padr•o geogr‚fico com margens esclerƒticas: as margens escleróticas apresentam-se

como lesões bem definidas, com o padrão geográfico e margens claras ao redor (escleróticas).
Quase todas as lesões observadas da escala 1A são lesões benignas, exceto o condrossarcoma,
que é um tumor maligno, mas que pode apresentar características pouco agressivas. Os
principais tipos de condições que geram este tipo de margem são: cisto simples, encondroma,
defeito fibroso, condroblastoma, TCG, condrossarcoma (mais raro).
 1B – Padr•o geogr‚fico com margens n•o esclerƒticas: neste caso, não se observa as
margens escleróticas tão bem definidas. A maior parte destas lesões é benigna. Contudo, ainda
pode-se encontrar mieloma maligno, metástase e condrossarcoma com este padrão periférico. As
condições que cursam com margens não escleróticas são: TCG, encondroma, condroblastoma,
mieloma, metástases e condrossarcoma.
 1C – Padr•o geogr‚fico com margens imprecisas: as lesões com margens imprecisas,

embora bem localizado, pode sugerir uma lesão maligna, tais como: condrossarcoma,
fibrohistiocitoma maligno, osteossarcoma, metástases, linfoma. Bem como, podemos ter
condições benignas, tais como TCG e infecções.
 2 – Padr•o em ru„do de tra…a: neste caso, a maior parte das lesões cursa com malignidade:
condrossarcoma, fibrohistiossarcoma maligno, TCG, metástases, infecção (lesão benigna),
linfoma.
 3 – Padr•o permeativo: as lesões permeativas podem ser causadas por tumores malignos e
quadros infecciosos. Dentre as condições clínicas que cursam com este padrão permeativo,
observam-se: tumor de Ewing, infeção, mieloma, metástases, linfomas e osteossarcoma.
2
OBS : Devemos ter em mente que a agressividade do tumor aumenta a probabilidade de malignidade, mas nem todo
processo agressivo é maligno e nem toda doença maligna é agressiva.
3. Rea…•o Periosteal
Com relação à resposta periosteal, deve-se entender que, quando o osso sofre algum tipo de agressão, ele
lança mão de mecanismos de reação e defesa contra o agente agressor. Com isso, haverá um padrão de resposta
periosteal, determinada pelo tipo de lesão que está acometendo o osso. O periósteo reage se reforçando de modo a não
permitir que o osso rompa a cortical e avance para as partes moles.
Existem os seguintes tipos de resposta periosteal:
 Compactada: refere à condição comumente encontrada em tumores benignos, que determinam um
abaulamento do periósteo, sem que necessariamente ocorra rompimento cortical.
 Laminada: permite uma contenção do tumor pelo periósteo, que passa a apresentar-se laminado, com um
periósteo de aspecto mais grosseiro que a reação compactada.
 Tri†ngulo de Codman: rompimento da cortical óssea por incapacidade de contenção do tumor pela reação
periosteal, sendo, pois, uma reação periosteal interrompida.
 Raios de Sol: tipo de reação espiculada de orientação mais divergente.
 Cabelo eri…ado (hair-on-end): tipo de reação espiculada de orientação mais horizontal e paralelo.
12
4. Comprometimento de partes moles

É necessário avaliar ainda o comprometimento de partes moles adjacentes. Se houver, significa dizer que a
lesão, que estava previamente dentro do osso, conseguiu romper a cortical óssea e atingir as partes moles.
O melhor método para se avaliar este
tipo de comprometimento é, sem sombra de
dúvida, a TC ou a RNM. Na imagem da RNM,
pode-se observar a existência de uma massa
se estendendo até os músculos, feixes
vasculonervosos, etc. Na radiografia simples,
observa-se apenas um abaulamento de outras
estruturas radiopacas circunjacentes com
algum tipo de reação periosteal (como a
espiculada em cabelo eriçado).
5. Trabeculações
A trabeculação pode ser demonstrada como sendo fina
e delicada (no caso do TCG, por exemplo), espessa e
grosseira (fibroma condromixóide) e loculada (fibroma não-
osteogênico), delicada e horizontal (cisto ósseo aneurismático),
estirada e radiada (hemangioma).
CARACTERÍSTICAS DE BENIGNIDADE E MALIGNIDADE
 Lesões benignas: lesões bem definidas, com

padrão geográfico e margens escleróticas, ração
periosteal sólida (compacta ou laminada), ausência
ou pobreza de comprometimento de partes moles.
 Lesões malignas: reações periosteais
interrompidas (triângulo de Codman e reações
espciuladas), padrão permeativo ou em ruído de
traça, ruptura da cortical com comprometimento de
partes moles e presença da zona de transição
larga (dificulta a diferenciação dos limites do osso
doente e do osso são).
13
INVESTIGAÇÃO DA LESÃO NEOPLÁSICA ÓSSEA E COMPLICAÇÕES

Depois de encontrada a les•o e caracterizada quanto aos seus par†metros de malignidade e benignidade
(anatomia „ssea, estado da cortical, calcifica‚‡es, invas•o de partes moles), devemos reduzir, ent•o, a lista de
diagn„sticos diferenciais. Para isso, devemos avaliar a necessidade de bi„psias e determinar o local onde dever•o ser
realizadas.
O relat„rio radiol„gico deve constar os seguintes elementos:
 Descri‚•o da t€cnica do exame
 Qualidade e limita‚‡es do exame
 Sumƒrio da hist„ria clˆnica / hist„ria radiol„gica
 Descri‚•o dos achados radiol„gicos
 Impress•o diagn„stica
 Diagn„stico diferencial
 Recomenda‚‡es para investiga‚‡es adicionais
Comprovado o diagn„stico histopatol„gico do tumor, deve-se realizar o adequado estadiamento para optar por
alguma conduta terapŠutica. … vƒlido ao radiologista avaliar, ainda, se o diagn„stico histol„gico consiste com o
diagn„stico radiol„gico.
Devemos atentar ainda para as Don’t touch lesions, isto €, les‡es que n•o necessitam de biopsia ou de
tratamento.
O radiologista deve ter em mente ainda as principais complica‚‡es para as quais os tumores „sseos podem
cursar, tomando posse do grau de risco que seu paciente porta com esta doen‚a. S•o exemplos de complica‚‡es de
tumores „sseos:
 Metƒstases
 Transforma‚•o maligna
 Fratura patol„gica
 DistŽrbio de crescimento „sseo
 Compress•o vƒsculo-nervosa
CASOS CLÍNICOS
Cisto ósseo: trata-se de uma les•o predominantemente lˆtica,

com margens bem definidas (padr•o geogrƒfico). Podem existir
ƒreas com margens escler„ticas e n•o-escler„ticas, ausente de
rea‚•o periosteal. Pode haver algumas trab€culas em seu
interior. Neste caso, o cisto se desenvolve na metadiƒfise.
Cisto ósseo aneurismático: caracteriza-se por

uma les•o lˆtica (aparece com aspecto escurecido),
margens bem definidas (ainda que n•o sejam
escler„ticas). Neste caso clˆnico, pode-se observar
um aumento de tamanho da epˆfise proximal da
fˆbula, sendo, por esta raz•o, descrita como les•o
insuflante (por isso a denomina‚•o de
“aneurismƒtico”). … uma les•o de curso benigno.
14
Sarcoma de Ewing: o sarcoma de Ewing € o

segundo tumor „sseo maligno mais comum
na inf†ncia e na adolescŠncia. • radiografia
simples, a les•o pode ser lˆtica, blƒstica ou
mista, com a presen‚a ou n•o do triangulo de
Codman. Na tomografia, observa-se uma
les•o diafisƒria em aspecto de “casca de
cebola” (diferentemente do aspecto de raios
de Sol do osteossarcoma). Neste caso em
quest•o, percebe-se o triangulo de Codman,
interrompendo a forma‚•o da rea‚•o
periosteal. Ocorrendo, pois, fratura patol„gica
sem uma descri‚•o precisa da les•o. Tem
p€ssimo progn„stico.
Mieloma: tipo de tumor que acomete a medula „ssea de

forma disseminada. No caso em quest•o, temos um
paciente idoso (66) com les‡es mŽltiplas no Žmero e
cr†nio. Quando se fala em les‡es mŽltiplas, deve-se
pensar sempre em mieloma ou metƒstase. A localiza‚•o
desta les•o se dƒ principalmente em ossos chatos e
longos. Na cintilografia „ssea, o mieloma n•o capta o
radiofƒrmaco (ƒreas frias), diferentemente da metƒstase.
A clˆnica tamb€m pode auxiliar na diferencia‚•o: se o
paciente n•o tiver um hist„rico de tumor conhecido,
sugere-se mieloma. O mieloma mŽltiplo tem um bom
progn„stico.
Osteossarcoma: € o mais comum dos tumores

malignos primƒrios dos ossos, acometendo,
principalmente, o esqueleto apendicular (os mais fƒceis
de tratar). Contudo, pode desenvolver-se em qualquer
osso ou mesmo em partes moles, mas, na maioria das
vezes, acomete o Žmero e a tˆbia proximais e o fŠmur
distal. Tem preferŠncia pelo sexo masculino, incidindo,
principalmente, em crian‚as e adultos jovens. A dor e/ou
o aumento de volumes locais s•o os primeiros sintomas.
No caso em quest•o, observam-se radiografias simples
em perfil e AP e RNM em corte coronal. Este paciente,
com 16 anos, apresente uma les•o em diƒfise do fŠmur.
Por ter mais de 10 anos, jƒ se desconfia de
osteossarcoma. A les•o possui ƒreas lˆticas e blƒsticas
(mistas), com margem permeativa (n•o se pode definir
claramente onde termina e onde se inicia a les•o),
apresentando rea‚•o periosteal espiculada. A matriz €
oste„ide, tipo blƒstica. Ocorre ainda invas•o de partes
moles (sutilmente observada no raio-X e ampla na
RNM). Tem um p€ssimo progn„stico.
15
MED RESUMOS 2012

RADIOLOGIA
ESTUDO RADIOLÓGICO DO APARELHO URINÁRIO

(Professores Mariana Muniz)
A introdução de novos métodos e o aperfeiçoamento dos aparelhos radiológicos tradicionais influenciaram muito
o uso de imagem no diagnóstico e no tratamento dos pacientes com doença do trato urinário.
No passado, as radiografias simples do abdome e a urografia excretora foram o ponto de partida no processo de
diagnóstico por imagem. Hoje em dia, a tomografia computadorizada (TC), a ultrassonografia (USG) ou a ressonância
magnética (RNM) podem ser solicitadas inicialmente.
A escolha do método adequado tornou-se mais complexa devido aos vários métodos disponíveis. O uso dos
exames poderá ser melhorado se os médicos forem criteriosos na seleção dos pacientes, antes de solicitar um exame
de imagem.
Embora a adrenal não se relacione com o sistema urinário, esta será aqui descrita devido às suas relações
anatômicas.
ANATOMIA RADIOL•GICA DO SISTEMA URIN‚RIO
RIM
O rim normal é uma estrutura em forma de feijão, situado em cada
lado da coluna torácica inferior e lombar superior, geralmente entre a
borda superior da décima vértebra torácica e a borda inferior da terceira
vértebra lombar. Mais precisamente, os rins se estendem de T12 a L3. O
rim direito situa-se cerca de 5 cm abaixo do nível do rim esquerdo. Eles
movem-se moderadamente com a respiração. O tamanho dos rins
normais é variável. A variação normal do comprimento renal nos adultos é
de 11 a 15 cm. Os rins são órgãos retroperitoneais e estão contidos pela
cápsula renal, sendo circundados por gordura perirrenal, encerrada na
fáscia de Gerota (perirrenal).
Na radiografia simples costuma-se observar apenas a sombra
renal, isso por se tratar de um órgão retro-peritoneal. Sua visualização é
possível principalmente devido à presença da gordura perirrenal. Para
melhor estudo, injeta-se contraste iodado por via endovenosa (urografia
excretora) e, por se tratar de um contraste hidrossolúvel, será concentrado
e eliminado pelos rins. O contraste pode desenhar todo o formato do
sistema coletor renal: cálices menores (em torno de 15), cálices maiores
(em torno de 3 a 4) e pelve renal, que nada mais é que a porção mais
proximal e dilatada dos ureteres.
No USG, ao se fazer cortes coronais dos rins, observa-se que a
cortical é sempre hipoecogênica enquanto que a porção medular é
hiperecogênica devido à presença do sistema coletor. Há, portanto, uma
diferenciação córtico-medular na USG.
Ao se avaliar o rim com Doppler, nota-se o fluxo das artérias
renais no hilo renal, apresentando picos sistólicos com pouca resistência,
uma vez que o rim é um órgão muito bem vascularizado.
1
URETERES
Os ureteres normalmente dirigem-se para baixo da porção mais inferior do bacinete para a região mesossacra; a
seguir, retornam póstero-lateralmente e avançam em arco para baixo e, em seguida, para dentro e anteriormente, a fim
de penetrar no trígono da bexiga em cada lado da linha média.
Existem três áreas onde é possível observar o estreitamento normal do ureter, quando este se encontra cheio de
contaste radiopaco: a junção ureteropélvica, a junção ureterovesical e a bifurcação dos vasos ilíacos, os locais onde os
cálculos frequentemente se alojam no seu percurso.
BEXIGA
A bexiga urinária normal é transversalmente oval
ou redonda; a porção inferior normalmente projeta-se 4 a
10 mm acima da sínfise púbica. Seu assoalho é paralelo
ao aspecto superior dos ramos púbicos, e sua abóbada é
arredondada nos homens e discretamente côncava nas
mulheres devido à presença do útero sobre ela. O
tamanho e a forma da bexiga normal variam de forma
considerável.
A bexiga, quando está distendida por urina,
mostra-se anecogênica no USG, mostrando um reforço
acústico posterior. Na TC, quando não apresenta
contraste, mostra-se com densidade um pouco menor que
os tecidos moles circunjacentes.
GLÂNDULAS ADRENAIS
As glândulas adrenais são duas pequenas massas em forma de Y
ou de V invertido, localizadas acima dos pólos superiores dos dois rins, de
situação um pouco ântero-medial. Apresentam, para estudo anatômico e
funcional, um córtex (produtor de corticosteróides) e uma medula
(produtora de catecolaminas).
PATOLOGIAS DO A PARELHO U RIN‚RIO
Anomalia de junção uretero-

pélvica (JUP): acontece uma
estenose da junção uretero-pélvica
(ou pielo) proximal. Quando a urina
produzida pelo rim passa para o
sistema coletor, ocorre uma
retenção urinária na pelve renal
causando, a longo prazo, a
hidronefrose. Na USG, a dilatação
da pelve mostra-se anecogênica
com um pequeno reforço acústico
posterior. É uma das causas mais
frequentes de massa abdominal no
neonato. A correção e cirúrgica.
Duplicação do sistema coletor: o sistema coletor renal pode duplicar-se de um lado. Os ureteres duplicados
podem se unir no meio do trajeto (duplicação incompleta) ou seguirem até o fim de seu trajeto duplicados
(duplicação completa). Esta condição favorece à formação de cálculos por estase urinária. Contudo, é
praticamente uma variante da condição normal sem maiores repercussões.
2
Ureterocele: quando o ureter penetra na bexiga, ele apresenta uma porção intra-mural (dentro da parede
vesical). Nesta região, o ureter por formar um pequeno divertículo que acumula urina, formando uma pequena
estase urinária. Na radiografia contrastada, observa-se uma imagem costumeiramente chamada de cabeça de
cobra. Onde se desenvolve a estase urinária, pode haver uma predisposição à formação de cálculos (litíase).
Quando isso acontece, pode-se observar na USG a presença da cavidade anecogênica da ureterocele com a
presença do cálculo (um ponto hiperecogênico com uma sombra acústica posterior associada).
Agenesia renal: a ocorrência de rim único é uma anomalia muito rara, sendo preciso cuidado ao se realizar o
diagnóstico radiológico de agenesia renal unilateral, porque um rim contralateral não-funcionante ou mal
posicionado pode não ser prontamente visível. Além disso, a agenesia renal bilateral é rara. Os sinais
radiológicos consistem em ausência da sombra renal em um lado com um rim incomumente grande do outro
lado (o chamado rim vicariante). Para confirmar a agenesia, faz-se a arteriografia, que demonstrará a ausência
da artéria renal correspondente. Com o advento da TC, RNM e da USG, o diagnóstico de agenesia renal tornou-
se mais fácil, e a angiografia não é mais um procedimento rotineiro.
Rim multicístico displásico: condição congênita cujo diagnóstico pode ser feito intra-uterinamente em
procedimento obstétrico. Fala-se que se trata de um insulto isquêmico precoce que impede a formação do
parênquima renal, onde se formarão múltiplos cistos renais. Na USG e na TC, observa-se um rim aumentado
contendo várias estruturas anecoicas ou hipodensas separadas por septos (os cistos). Se for bilateral, é
incompatível com a vida. Contudo, a maioria dos casos é unilateral. Os cistos, à medida que o indivíduo cresce,
tendem a diminuir e formar um rim hipoplásico ou atrófico e não funcionante. O médico deve acompanhar e
esperar a atrofia gradativa do órgão ou esperar uma eventual infecção ou hemorragia para se realizar a
nefrectomia.
3
Rins em ferradura: condição em que os pólos inferiores dos rins

se fundem anteriormente à aorta abdominal. Esta fusão pode
ocorrer por junção de parênquima funcionante ou por uma faixa
fibrosa. Os pólos superiores raramente estão envolvidos. Esta
condição, além de facilitar a exposição renal a traumas,
predispõe à formação de cálculos devido à má posição do eixo
do sistema coletor (isto porque os pólos inferiores estão mais
próximos ao plano mediano, quando deveria ser o pólo superior o
mais próximo). Afora estas complicações, os rins funcionam
normalmente. Esta condição pode ser facilmente visível por meio
da TC e da RNM.
Ectopia renal: presença do rim em alguma localidade que não a sua normal. A condição unilateral é mais
comum, sendo a pelve a região mais frequente para localização deste rim ectópico (rim sacral ou pélvico).
Contudo, há relatos de rins localizados na caixa torácica. Os rins, mesmo em localidades diferentes, costumam
funcionar normalmente. Quando o rim não é visualizado na sua posição normal, deve-se sempre suspeitar de
ectopia e realizar uma pesquisa à sua procura, porque a agenesia de um rim é uma condição rara. Em muitos
casos, o rim só pode ser visualizado quando delineado pelo meio de contraste, de forma que pode ser
necessária a solicitação de TC, urografia excretora, cintilografia ou pielografia retrógrada para indicar a sua real
posição.
Ectopia renal cruzada: é uma anomalia de forma muito mais comum do que o rim em ferradura. Consiste em
uma condição em que os rins estão fundidos e localizados no mesmo lado; o inferior é ectópico, e seu ureter
cruza a linha média para entrar na bexiga normalmente no lado oposto.
Cistos renais e classificação de Bosniak: o radiologista Bosniak estudou cistos renais simples e complexos
(com a presença de componentes sólidos dentro) e propôs a classificação dos cistos de I ao IV de modo que, a
medida que os cistos apresentam componentes sólidos ou calcificações, o índice de malignidade desta condição
também aumenta. A classificação de Bosniak prediz o caráter maligno do cisto à medida em que vai aparecendo
componentes sólidos ou septais dentro do cisto (como um carcinoma de células renais maligno).
 Cisto renal simples (Bosniak I): apresenta-se anecoico com reforço acústico posterior na USG. Na RNM,
apresenta-se hipointenso em T1 (mais escuro) e hiperintenso em T2. Na TC apresenta-se um pouco
hipodenso (escurecido), mas sem conteúdo lítico.
 Cisto renal Bosniak II: apresenta um conteúdo mais espesso, de modo que na TC apresenta-se um pouco
mais hiperdenso que o próprio parênquima renal. Pode apresentar calcificações.
 Cisto renal Bosniak III: apresenta um componente ainda mais denso que o Bosniak II e pode apresentar
septações grosseiras em seu interior. Já apresenta características malignas importantes.
 Cisto renal Bosniak IV: apresenta poucos componentes e caracteres císticos e, ao invés de septos,
apresenta vegetações que deixam o cisto com um aspecto bem mais grosseiro e agressivo. É mal definido,
quando comparado aos demais cistos. Quando se injeta contraste, os componentes sólidos captam. É uma
condição bem mais grosseira e com aspectos de malignidade.
4
1
OBS : As informações de malignidade são importantes pois sabe-se que para se fazer biopsia guiada por ultra-som ou
por tomografia em lesões malignas, o estadiamento já é devido ao risco de liberar células neoplásicas no trajeto da
agulha, piorando as condições de malignidade. Opta-se por realizar, nestes casos, uma nefrectomia parcial.
Doença renal policística: as doenças renais

policísticas podem ser autossômica dominante ou
recessiva. A forma autossômica dominante é mais
conhecida como doença renal policística do adulto,
enquanto que a forma autossômica recessiva é
mais conhecida como doença renal policística da
infância. Nas duas formas, encontramos múltiplos
cistos nos dois rins e, geralmente, no fígado, no
pâncreas e no baço (esta localização disseminada
de cistos diferencia esta condição do rim
multicístico, onde os cistos se localizam apenas
em um dos rins). É uma condição bilateral. Na
USG, os rins mostram-se aumentados com vários
cistos anecogênicos. Na forma autossômica
dominante (do adulto) estes cistos se
desenvolvem gradativamente, deteriorando a
função renal, fazendo com que estes pacientes
tornem-se fortes candidatos à realização de
hemodiálise. Na TC, além dos cistos renais,
observam-se os cistos nos demais órgãos
frequentemente acometidos.
Carcinoma de células renais

(CCR): no exame por imagem,
encontra-se uma massa dentro
do rim geralmente unilateral.
Muito frequentemente, observa-
se uma área de necrose
circundada por parênquima
funcionante. Quando o
carcinoma é cístico, aparenta-se
com o cisto renal de Bosniak IV.
É um tipo de carcinoma
bastante agressivo.
5
Angiomiolipoma: tipo de tumor

benigno renal composto por
vaso sanguíneo, músculo e
gordura. Quanto maior o
componente gorduroso, mais
fácil a identificação do tumor.
Capta pouco contraste devido a
este componente gorduroso,
sendo este responsável por
tornar este tumor hipoatenuante
na TC com ou sem contraste.
Nefropatia de refluxo: condição que ocorre durante a infância, em que a criança com refluxo vesico-ureteral e,
a partir do ureter, o refluxo urinário chega até o rim. Esta condição, quando constante, gera várias cicatrizes
renais por infecções repetidas. Na USG, os contornos do rim se tornam lobulados, irregulares e de tamanho
reduzido.
Rim em estágio final (rim hipoplásico por nefropatia crônica): nefropatias crônicas podem levar a um estágio
terminal do rim, de forma que ele reduz de tamanho exageradamente e perde suas funções. A diferenciação das
ecogenicidade da cortical e da medula renal na USG é perdida, de forma que todo o rim fica hiperecogênico. Se
for uma condição bilateral, o paciente deve ser submetido à hemodiálise.
Nefrite: a infecção do trato urinário alto aparece na USG de forma hiperecogênica na cortical renal, onde deveria
ter apenas áreas hipoecogênicas, devido ao acometimento da infecção. Na TC, compara-se os dois rins, de
modo que o acometido apresentará uma área mal definida.
Trauma renal: geralmente ocorre por golpes diretos na

loja renal (posteriormente) ou por acidentes
automobilísticos. O trauma renal pode se caracterizar de
forma variável: pode apresentar apenas uma pequena
lesão renal ou uma laceração importante. A TC é o padrão
ouro para avaliação desta condição, onde se observa uma
descontinuidade do parênquima renal, que pode ser
extensa ou não, podendo avaliar ainda o extravasamento
de sangue ou urina na cavidade abdominal (podendo
formar o urinoma). O tipo mais grave de traumatismo renal
é aquele que acomete o hilo renal (verificado por uma falta
de captação de contraste pelo rim, geralmente unilateral),
de forma que o rim deixa de ser vascularizado.
6
Litíase urinária: a presença de cálculos pode ocorrer ao longo de todo o aparelho urinário, desde a pelve renal
até a bexiga. Podemos ter, portanto, litíase renal, litíase ureteral e litíase vesical. O melhor método para
visualização e diagnóstico de litíase urinária se faz por meio da tomografia computadorizada helicoidal, uma vez
que as alças intestinais interferem na visualização do cálculo por meio da USG. Este exame pode ser utilizado
para avaliar cálculos renais, cálculos de ureter proximal e cálculos no terço distal do ureter (próximo da bexiga).
O radiologista deve informar ao médico a localização e o tamanho do cálculo para que o urologista determine a
melhor forma para retirada do mesmo. Ocorrerá, portanto, obstrução do fluxo e estase urinária a montante
(acima) do ponto onde o cálculo estiver instalado. No caso da litíase vesical, observa-se na TC, por exemplo, a
presença de cálculos hiperdensos dentro da bexiga ou a falha de enchimento vesical depois de aplicado um
meio de contraste.
Carcinoma de células transicionais (CCT): enquanto que o CCR é o tumor renal mais frequente, o CCT
representa o tumor mais prevalente no sistema coletor renal, no ureter e na bexiga. Na USG pode ser expresso
como uma formação irregular na parede da bexiga e na TC demonstra-se por uma falha de enchimento após
contraste. A urografia também mostra uma falha de enchimento ou um enchimento irregular da bexiga. Estes
exames também são capazes de observar a presença desta formação tumoral nas demais regiões do sistema
de condutos urinários.
Cistite: a infecção da bexiga (infecção do trato urinário baixo) pode cursar com os exames de imagem normais
ou pode haver um espessamento da parede da bexiga. Pode haver ainda a deposição de sedimentos densos na
porção gravidade-dependente da bexiga. Normalmente, é causada por ciclofosfamida e outros quimioterápicos.
Cistite enfisematosa: tipo de infecção da bexiga causada por microrganismos produtores de gás mais comum
em pacientes com diabetes ou aqueles restritos ao leito. Observa-se na TC, por exemplo, um espessamento da
parede vesical com a presença de pontos hipodensos (com densidade semelhante à do pulmão) na parede da
bexiga. Pode haver ar dentro da bexiga em casos de pacientes sondados.
Divertículo vesical: pode

ocorrer a formação de um
divertículo (pequena bolsa) em
qualquer porção da bexiga, de
modo que a urina passa a se
estagnar nesta bolsa. Esta
condição predispõe à infecção
urinária.
7
Adenoma adrenal: consiste no principal tumor da glândula adrenal. Geralmente, trata-se de um tumor benigno
que apresenta, na maioria das vezes, gordura em seu interior. Na maioria das vezes, este tumor não excede os
3 cm (quando ultrapassa esta dimensão, pensa-se em carcinoma da adrenal, tumor maligno mais irregular,
maior, com área de necrose concêntrica e mais agressivo). Na TC ou na RNM, observa-se a adrenal como uma
massa arredondada com até 3 cm de diâmetro. Para confirmar o diagnóstico, pode-se fazer uma RNM em
sequências que mostram a gordura e depois, sequências que excluem a gordura, confirmando a ausência da
mesma no interior da glândula.
Feocromocitoma: consiste no tumor de adrenal produtor de catecolaminas. Seu desenvolvimento cursa com
crises hipertensivas paroxísticas, tremores e suores secundários a uma descarga muito grande de
catecolaminas na corrente sanguínea. O diagnóstico se faz por meio do exame de urina (para a pesquisa do
ácido vanilmandélico, produto do metabolismo dessas catecolaminas) e pela parte clínica. Na TC observa-se
uma massa de adrenal que capta contraste. 10% dos feocromocitomas podem ser extra-adrenais, 10% bilaterais
e 10% podem ser malignos.
Carcinoma da adrenal: corresponde a uma massa grande a adrenal com áreas de necrose. Geralmente,
excede os 3 cm e capta contraste de forma irregular devido às áreas de necrose. Trata-se de uma lesão
neoplásica maligna e bem agressiva.

Radiologia Completo - Medresumos

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Radiologia Completo - Medresumos

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.

MED RESUMOS 2012

M•TODOS R ADIOL‚GICOS E H IST‚RICO

 Radiografia ou Raios-X (1895): Wilhelm Conrad R•entgen,

 Tomografia computadorizada (TC): as primeiras ideias de um aparelho

RADIOLOGIA GERAL E MATERIAIS

Os raios-X de frenagem constituem o tipo de

Os raios-X sƒo origin†rios da frenagem dos el€trons gerados no catodo, que se

IMPRESSÃO DE UMA IMAGEM POR MEIO DE RAIOS-X

FUNDAMENTOS FƒSICOS DAS RADIA„…ES

 Radioatividade (radiatividade): € um fen•meno natural ou artificial, pelo qual algumas subst‡ncias ou

INTERAÇÃO COM A MATÉRIA

E QUIPAMENTOS DE P ROTE„†O GERAL

PROPRIEDADES DOS RAIOS -X

FILMES RADIOLÓGICOS E ÉCRANS

PRINCÍPIOS DIMENSIONAIS DA RADIOGRAFIA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)

o TC helicoidal multislice (TC com detector

O aparelho utilizado pela ultra-sonografia € o transdutor, respons†vel por

INTESNIDADE DO SINAL DA RM E TERMINOLOGIA

REFERENCIAIS DO EXAME RADIOGRÁFICO

Padrão da identificação na radiografia.

MED RESUMOS 2012

ESTUDO RADIOLÓGICO DO TÓRAX

ROTEIRO PARA ANÁLISE

AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DO MEDIASTINO

Os sítios linfonodais do mediastino também devem

VIAS A€REAS – TRAQUEIA E BRONQUIOS

IMAGENS ADICIONAIS – RADIOGRAFIA DE T‚RAX NORMAL

IMAGENS TOMOGRÁFICAS DO TÓRAX

TC1. Secção axial (transversal) no plano do centro da croça (arco) da aorta

 Arco da Aorta.  Trígono Tímico.

TC2. Secção axial (transversal) no plano da porção horizontal da V. braquiocefálica E

 Veia Braquiocefálica Esquerda.  Artéria Subclávia Esquerda.

TC3. Secção axial (transversal) ao nível da incisura jugular do esterno

 Artéria Carótida Comum Direita.  Artéria Carótida Comum Esquerda e Subclávia

TC4. Secção axial (transversal) ao nível da janela aórtico-pulmonar

 Aorta Ascendente e Descendente.  •s vezes, podemos observar a cro…a da ‘zigos.

TC5. Secção axial (transversal) ao nível da artéria pulmonar esquerda

 Art€ria Pulmonar Esquerda.  Veia Cava Superior.

TC6. Secção axial (transversal) ao nível da artéria pulmonar direita

 Aorta Ascendente e Descendente.  Tronco da Artéria Pulmonar, Artéria Pulmonar

TC7. Secção axial (transversal) ao nível da válvula aórtica

 Aorta Descendente.  Aorta.

TC8. Secção axial (transversal) ao nível das veias pulmonares inferiores

 Aorta  Ventrículo Esquerdo.

TC9. Secção axial (transversal) ao nível das válvulas tricúspide e mitral

 Aorta descendente  Ventrículo Direito.

TC10. Secção axial (transversal) ao nível da transiçao tóraco-abdominal

A CHADOS R ADIOL•GICOS DAS D OEN‚AS P ULMONARES

Metástases pulmonares: apresentam-se na forma de múltiplos nódulos pulmonares,

Pneumonia: é uma síndrome de consolidação pulmonar ou infiltrado pulmonar. Radiologicamente, observamos

Opacidades pulmonares em recƒm-nascidos: dois quadros clínicos caracterizam a opacidade pulmonar em

Características radiológicas da mastectomia: deve-se avaliar a sombra

Trauma pulmonar: observa-se, geralmente, fraturas de costela associadas a hemotƒrax, hemorragia e

A CHADOS R ADIOL•GICOS DAS D OEN‚AS MEDIASTINAIS

MED RESUMOS 2012

ESTUDO RADIOLÓGICO DO ABDOME

Radiologicamente, devemos diferenciar a presença de ar dentro das vísceras abdominais e ar dentro da

PADRÃO GASOSO E NÍVEIS LÍQUIDOS

Na obstrução do intestino grosso, as alças

Íleo localizado Sim 2 a 3 alças distendidas Ar no reto ou

Obstrução do Não Múltiplas alças dilatadas Quase não tem