Sebenta Medicina Nuclear 230321 170734

CINTIGRAFIA DA MEDULA ADRENAL
→ Medula adrenal: responsável pela secreção de catecolaminas: (nor)adrenalina,

dopamina.
INDICAÇÕES CLÌNICAS
→ Deteccção, localização, estadiamento e follow-up de tumores neuroendócrinos e as
suas metástases, particularmente:
→ Feocromacitoma (produção e secreção de catecolaminas na circulação);
→ Neuroblastoma (tumor maligno sólido da crista neuronal com origem em células
da crista neuronal, muito comum na infância).
PRINCÍPIO DE ESTUDO
→ Utilização de radiotraçadores análogos das catecolaminas.
RADIOFÁRMACOS
131I-MIBG / 123I-MIBG
MIBG (MetaIodoBenzilGuanidina)
→ Desenvolvido no início dos anos 80 para visualizar tumores da medula adrenal;
→ Estruturalmente é semelhante à noradrenalina.
Porquê o 123I em relação ao 131I?

→ Não emite de partículas;
→ Pico fotónico de 159 KeV, que se encontra perto do valor para o qual as câmaras-
gama convencionais estão optimizadas;
→ Consegue ter uma densidade fotónica superior (está associado á actividade
administrada), permitindo a realização de SPECT.
Biodistribuição e Propriedades Farmacocinéticas

→ Após a administração, o RF é avidamente captado pelos tecidos adrenérgicos.
→ Tem uma captação hepática reduzida e tem uma boa estabilidade "in vivo".
→ É excretado principalmente por via urinária, sem sofrer alteração.
Administração
→ Via endovenosa de forma lenta (2-3 min). "Lavagem" posterior com soro fisiológico.
→ Actividade administrada:
→ 131I-MIBG: 37-74 MBq (1-2 mCi)
→123I-MIBG: 111-400 MBq (3-10,8 mCi)
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PREPARAÇÃO DO DOENTE
→ Frenação da Tiróide: Bloquear a tiróide, preenchendo os receptores da glândula
para que esta não capte o iodo livre resultante da radiomarcação de MIBG diminuimdo,
assim, a exposição da tiróide à radiação.
→ Solução de Lugol (Iodeto de Potássio):
→ 50 mg/toma, 3 vezes ao dia;
→ Início: 2 dias antes do estudo;
→ Término: 3 dias depois do estudo.
→ Perclorato de Potássio:
→ 400 mg/dia;
→ Início: 1 dia antes do estudo;
→ Término: 2-7 dias depois do estudo.
→ Hidratação para eliminação biológica do RF.
→ PRECAUÇÕES: gravidez/aleitamento e medicação efectuada (ex:
antihipertensivos).
POSICIONAMENTO DO DOENTE
→ O doente é posicionado em decúbito dorsal, centrado na cama de aquisição.
AQUISIÇÕES DE IMAGENS
131I-MIBG 123I-MIBG
→ Aquisição de imagens às 24h, 48h e 72h. → Aquisição de imagens às 4h, 6h e 24h,

Imagens Planares podendo ser adquiridas imagens tardias às 48h
→ Colimador: orifícios paralelos, Alta Energia; de forma a elevar a razão alvo/fundo.
→ Matriz: 128x128; Imagens Planares
→ Janela energética de 20% centrada no → Colimador: orifícios paralelos, BEAR;
fotopico de 364 KeV. → Matriz: 256x256;
Varrimento → Janela energética de 20% centrada no
→ Matriz: 128x512; fotopico de 159 KeV;
→ Velocidade de Varrimento: 4 cm/min; → Nº cts / Tempo por Projecção:
→ Zoom: 1,0-2,5. → 250 Kcts ou 15-20 min
(tórax, abdómen e pélvis);
→ 50-100 Kcts ou 10-15 min
(crânio, cervical e m. inferiores).
Varrimento
→ Matriz: 256x1024;
→ Velocidade de Varrimento: 5 cm/min;
SPECT com 123I-MIBG

→ Gama-câmara com amplo campo de visão;
→ Colimador: orifícios paralelos, Baixa Energia e Alta Resolução (BEAR);
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→ Matriz: 128x128;
→ Janela Energética de 20% centrada no fotopico de 159 KeV;
→ Órbita: 360º;
→ Nº Projecções: 60-64;
→ Tempo por Projecção: 20-30 segundos;
→ Zoom: 1,66.
CINTIGRAFIA DA MEDULA ADRENAL COM TERAPÊUTICA
RADIOFÁRMACOS (PARA DIAGNÓSTICO + TERAPÊUTICA)
131I-MIBG
→ A captação do MIBG em tecidos específicos e a prolongada concentração
intracelular que se mantém no local do tumor, ao contrário dos tecidos normais, torna
possível também o tratamento com 131I-MIBG.
Tumores Neuroendócrinos → Receptores de Somatostatina → Radiomarcação de
análogos de Somatostatina → Octreótido → Tyr-Octreótido com 123I (Disponibilidade
reduzida; Preço elevado; Reduzida Semi-Vida Física (13,2h); Actividade de fundo
presente a nível abdominal; Eliminação por via hepática.)
111IN-PENTATREÓTIDO (OCTREOSCAN)
→ Produzido em ciclotrão;
→ Semi-Vida Física de 2,8 dias;
→ Decai por Captura Electrónica para 111mCd;
→ Emissão de fotões de 171 e 245 Ke;
→ Pentatreótido: DTPA + Octreótido;
→ RF mais utilizado.
→ Suspensão de terapêutica com análogos da Somatostatina:
→ Análogos de curta Semi-Vida Biológica (1 dia);
→ Análogos com uma longa Semi-Vida Biológica (3-4 semanas).
→ Administração de um laxante no dia anterior ao estudo e durante os dias de
aquisição de imagem.
→ Boa hidratação do doente antes e durante 3 dias após a administração do RF.
Precauções
→ Grávidas;
→ Amamentação;
3
→ Crianças;
→ Insuficiência Renal Crónica;
→ Doentes Insulinodependentes: administração do RF (111In-Pentatreótido) pode
levar a um estado de hipoglicémia, devido à inibição temporária da secreção do glucagon.
AQUISIÇÃO DE IMAGENS
IMAGENS PARCELARES
→ Aquisição de imagens às 4, 24 e 48h, podendo ser adquiridas imagens tardias às
72 e 96h de forma a elevar a razão alvo/fundo.
→ Instrumentação e Parâmetros de Aquisição:
→ Gama-Câmara com amplo campo de visão;
→ Colimador: orifícios paralelos, Média Energia;
→ Matriz: 256x256;
→ Janelas Energéticas de 20% centradas nos fotopicos de 171 e 245 KeV;
→ Nº cts / Tempo por Projecção: 300-500 Kcts / 10-15 minutos;
→ Zoom: 1,0.
VARRIMENTO
→ ...
→ Matriz: 256x1024;
→ Velocidade de Varrimento: 10 cm/mim.
SPECT
→ ...
→ Matriz: 64x64;
→ Nº de Projecções: 64;
→ Tempo por Projecção: 30-45 segundos;
CINTIGRAFIA ADRENOCORTICAL
→ O córtex rena subdivide-se em 3 zonas:
→ Glomerulosa (mais externa): produção de meneralocorticoides;
→ Fasciculada (camada intermédia): produção de glucocorticóides;
→ Reticular (mais próxima da medula): produção de androgénios.
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→ A resolução espacial da cintigrafia é limitada, possuindo uma sensibilidade muito
diminuta perante massas com dimensões inferiores a 2 cm. Contudo, tratando-se de
lesões com dimensões superiores a 2 cm, a sensibilidade e especificidade (com NP-59) é
de 100%.
INDICAÇÕES CLÍNICAS
modalidades imagiologicas;
ciação de metástases na supra-renal ou crescimento maligno;
→ O princípio deste estudo baseia-se na administração de radiotraçadores análogos
do colesterol, que é mobilizado e metabolizado para a síntese dos corticoesteróides na
zona fascicular do córtex adrenal. Este deriva, normalmente, das LDL (em Português,
Lipoproteínas de Baixa Densidade).
Análogos do Colesterol + LDL → Transporte mediado por Receptores de LDL → Tecidos
RADIOFÁRMACOS
→ Os 2 RNs mais utilizados para a radiomarcação de colesterol são o 75Se e o 131I,
formando o 6β-seleniometil-19-norcolesterol (Scintadren) e o 1-6-beta-iodo metil-19-
norcolesterol (NP-59), respectivamente.
→ Apesar do 75Se (Scintadren) possuir a vantagem da possibilitar a aquisição de

imagens 2 semanas após a sua administração, este possui desvantagens quando
comparado com o NP-59, nomeadamente, a sua longa semi-vida que implica um maior
tempo de exposição por parte do paciente, a administração de actividades muito
reduzidas e ainda o facto das imagens adquiridas possuirem uma baixa estatística de
contagens.
→ Assim, o NP-59 é actualmente o mais utilizado em contexto clínico e possui uma
elevada taxa de captação pelo córtex adrenal.
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FARMACOCINÉTICA E BIODISTRIBUIÇÃO
→ Menos de 1% da actividade do NP-59 administrado é acumulada nas supra-renais.
→ A maior parte da captação ocorre às 48 p.i.
→ 1/3 da actividade administrada é eliminada após 9 dias, via urinária e fecal.
POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO

→ A actividade a administrar de NP59 é de 37 MBq (1mCi) por 1,7m2 de superfície
corporal com uma actividade máxima de 74 MBq (2 mCi). Em suma: 37-74 MBq (1-2
mCi).
→ O RF é administrado por injecção endovenosa lenta com uma duração 2 a 5 min,
para minimizar os efeitos do Twenn-80. Este é um solubilizante que incorpora o RF e
pode provocar libertação de histamina endógena que, num intervalo de 5-20 min p.i,
provoca reacções como tonturas e náuseas, palpitações, vasodilatação, compressão
torácica e taquicardia.
INTERACÇÕES FARMACOLÓGICAS
→ É necessário suspender a administração dos seguintes fármacos no mínimo 48
horas antes de administrar o RF:
→ Contraceptivos orais;
→ Inibidores da biossíntese de esteróides adenocorticais;
→ Cetoconazol;
→ Metirapona;
→ Aminoglutetimida;
→ Esteróides adrecortocais incluindo análogos sintéticos (ex: dexametasona);
→ Diuréticos activos no córtex da supra-renal (ex: Spironolactona).
→ Informar o doente sobre todo o procedimento a realizar;
→ Frenação da tiróide (bloqueio da tiróide): o iodo livre é captado pela tiróide e, desta
forma, é minimizada a irradiação desta glândula bem como maximizada a
disponibilidade nos órgãos pretendidos.
→ Solução de Lugol (Iodeto de Potássio): 100 mg/dia; 2 dias antes até 7-10 dias
após;
→ Perclorato de Potássio: 200-400mg/dia divido em 4 tomas (menos vantajoso); 30-
60 minutos antes até 2-7 dias após o estudo.
→ Avaliação da medição efectuada pelo doente. se a indicação for a avaliação de
hiperaldosteronismo e hiperandrogenismo, é necessário proceder-se á supressão de
função cortical adrenal.
6
→ O doente deve efectuar um jejum ou, pelo menos, evitar a ingestão de alimentos
ricos em lípidos nas 8 h que antecedem a administração do RF (nível sérico de colesterol:
>400 mg/dL).
→ Redução da actividade presente ao nível intestinal: toma de laxantes (4 vezes por
dia) e refeições ricas em fibras.
→ Caso se verifique actividade presente ao nível da vesícula biliar: administração de
cck (hormona que estimula a contracção da vesícula) e ingestão de alimentos ricos em
lípidos.
→ Possibilidade de administração de dexametasona! Inibe a produção de ACTH,
aumentando a especificidade do NP-59 e permitindo a distinção entre hiperplasia e
adenoma. Reduz a exposição à radiação por parte da glândula adrenal normal. Toma de
1 mg, 4 vezes por dia durante 7 dias.
PRECAUÇÕES
→ Gravidez: É necessário avaliar os riscos/benefícios que do exame, nomeadamente
se o risco de exposição à radiação pelo embrião/feto justifica o exame.
→ Amamentação: Deveser interrompida por 48 horas após a injecção, sendo
retomada quando o nível de actividade no leite materno for inferior a 1 mSv.
→ O doente é colocado em supino com o corpo alinhado e centrado na cama de
aquisição.
→ O detector é posicionado em projecção posterior, centrado sobre a vertebra L2
Projecções adicionais: laterais e anterior.
→ As imagens são adquiridas 3-7 dias p.i. → 3-5 dias, se o doente efectou a toma de
dexametasona ou para avaliação de hiperaldosteronismo e hiperandrogenismo. → 5-7
dias (maior razão alvo/fundo devido a menor captação pelos tecidos moles).
→ A realização de uma cintigrafia renal permite, por sobreposição e posterior
subtracção de imagens, uma identificação mais precisa destas glândulas.
Instrumentação e Parâmetros de Aquisição
→ Gama-câmara com amplo campo de visão;
→ Colimador: orifícios paralelos, Alta Energia;
→ Matriz: 128x128;
→ Janela Enegética de 20% centrada no fotopico de 364 KeV;
→ Nº cts / Tempo por Projecção. 100-150 Kcts / 15-20 min;
→ Zoom 1.0-2.5.
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SPECT
→ 32 projeções por detector;
→ 30-40 segundos de projecção;
→ Matriz: 64x64.
VARRIMENTO:
→ Velocidade: 7cm/min;
→ Matriz: 256x1024.
CINTIGRAFIA DA TIRÓIDE
→ A tiróide localiza-se anteriormente à traqueia e inferiormente à laringe, tendo como
principal função a síntese das hormonas triiodotironina (T3) e tetraiodotironina (T4) cuja
função é regular o metabolismo do organismo humano.
→ Tal como a denominação do estudo indica, esta cintigrafia permite obter
informação acerca da glândula tiroideia sob a forma de uma ou mais imagens planares.
Essa informação, para além de se relacionar com a sua morfologia (forma e o tamanho
da tiróide), também está relacionada com a sua funcionalidade.
→ Esta cintigrafia facilita a detecção de anomalias locais ou globais na glândula,
numa só imagem, permitindo a correlação entre a anatomia e a função, e ainda a
detecção do funcionamento anormal ou metástico do tecido tiroideu ou de tecido normal
residual após a terapia.
Um estudo de Medicina Nuclear à tiróide, além de diagnosticar as patologias desta
glândula, pode contribuir para a escolha do tratamento mais adequado ao caso clínico
em análise, como ainda avaliar a sua evolução, nomeadamente no que respeita à
eficiência do tratamento escolhido.
Assim, através do recurso à cintigrafia é possível:
nsões da tiróide;
determinar a função numa área restrita ou nódulo;

a distinção entre quentes (nódulos
funcionantes) e frios (não funcionantes);
Hipertiroidismo como a Doença de Graves;

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agnosticar carcinoma da tiróide e possíveis
metástases;
→ O princípio intrínseco à Cintigrafia da Tiróide baseia-se na fisiologia do iodo,
envolvendo as seguintes fases: ingestão, captação e concentração de iodo na tiróide e
posterior oxidação e organificação para produzir as hormonas T3 e T4. De salientar que,
ao contrário do iodo radioactivo, o Pertecnetato é também captado mas não é
organificado.
RADIOFÁRMACOS
123I – IODETO DE SÓDIO

1. Características e Propriedades Físicas
-vida física de 13,6 horas;
(acesso condicionado);
câmara-gama convencional.
.
2. Modo de Administração e Posologia
actividade dentro da seringa deve ser medida imediatamente antes da administração, ou

administração oral (cápsula ou solução salina);
→ Adulto (70 kg): 18,5 a 37 MBq (0,5 a 1 mCi)

→ Doses pediátricas são calculadas a partir a fórmula:
→ Pediatria [actividade mínima]: 5,55 MBq (150 μCi)
3. Farmacocinética
-se
também no estômago, no plexo coroideu e nas glândulas salivares;
→ O índice de captação "padrão" do 123I às 24 horas é de 25% da actividade
administrada em contraposição com os 2 a 3% obtidos com a utilização do Pertecnetato
aos 20 minutos após a sua administração. Por essa razão, comparativamente com as
imagens adquiridas com Pertecnetato, as imagens com 123I apresentam uma razão
alvo/fundo superior.
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mínima (cerca de 1%).
obtidas imagens tardias às 16 ou 24 horas, que têm a vantagem de possuírem menor

ruído de fundo, ou seja, uma maior razão alvo/fundo, mas a desvantagem de haver uma
menor taxa de contagens;
RF.
4. PREPARAÇÃO DO DOENTE
→ Em doentes do sexo feminino em idade fértil, ter em atenção a possibilidade de
gravidez, uma vez que o iodo radioactivo consegue atravessar a placenta, irradiando a
tiróide fetal. Em casos de actividades terapêuticas, essa irradiação pode resultar em
Hipotiroidismo Fetal.
→ Em casos de mulheres que se encontrem a amamentar, essa função poderá ser
retomada 2 a 3 dias após a realização do estudo.
→ Fármacos que aumentam a concentração de iodo (hormonas tiroideias, fármacos
antitiroideus, fármacos iodados), estudos recentes com contrastes iodados e a ingestão
de alimentos ricos em iodo (por exemplo algas marinhas, mariscos e certos vegetais),
podem interferir no estudo, pois o aumento do nível de iodo circulante poderá
comprometer uma normal captação do RF. Isto acontece porque esse iodo em circulação
irá saturar a tiróide e impedir a captação do RF, levando ao comprometimento do estudo.
estudo pode ser influenciado por actividade remanescente e, como tal, não será um
resultado que corresponde à realidade.
tiróide.
obtidas poderá verificar-se actividade residual a nível das glândulas submandibulares e

parótidas bem como ao longo do esófago (resultante da deglutição de saliva radioactiva),
que poderá levar a falsas interpretações. Para contornar esta situação, pode administrar-
se um copo de água que irá eliminar a actividade ao nível do esófago e, por vezes, da
cavidade oral. Outra solução seria umas gotas de limão de forma a estimular a
eliminação de RF que poderá encontrar-se ao nível das glândulas salivares..
e opte por uma via de administração na forma líquida dever-se-á ter o
cuidado de “lavar” várias vezes o frasco com uma solução isotónica salina, assegurando
que a maior parte da actividade é efectivamente administrada ao doente.
oral do RF é conveniente que o doente realize um jejum
de 2 a 4 horas para que a absorção do RF seja mais rápida e para que se evite situações
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de vómito que criam o risco de eliminação da actividade e/ou consequentemente
irradiação do doente e do técnico, principalmente em caso de soluções líquidas.
5. POSICIONAMENTO DO DOENTE
→ O doente é posicionado em decúbito dorsal com o pescoço em hiperextensão,
recorrendo-se à colocação de uma almofada posteriormente aos ombros, de forma a
evitar que as glândulas salivares se sobreponham à tiróide.
→ A tiróide deve encontrar-se no centro do campo de visão e o detector deve ser
posicionado anteriormente à região cervical.
→ Se algum doente não for capaz de se colocar nesta posição, deve realizar o exame
sentado. Porém, esta posição é mais desconfortável para o doente e há maior
probabilidade de este se movimentar, interferindo com o estudo.
6. AQUISIÇÃO DE IMAGENS
→ As imagens podem ser obtidas 4-6h após a administração do RF, mas obtêm-se
imagens com melhor qualidade de diagnóstico às 16-24h, por fornecerem uma melhor
indicação da distribuição do iodo organificado, daí também ser possível a aquisição de
imagens tardias.
Instrumentação e Parâmetros de Aquisição:
a resolução (BEAR) ou
colimador pin-hole (usado para obtenção de imagens de estruturas anatomicamente
pequenas, como a tiróide, que permite que haja ampliação e inversão da imagem obtida);
com colimador
pin-hole*;
→ Nº Contagens / Tempo por Projecção: 100 - 200 Kcts / 10 min;

→ Projecções: A, OAD e OAE (45º, para desprojectar os 2 lóbulos da tiróide);
-2.
*Com o colimador pin-hole é utilizada uma matriz de 128x128, uma vez que uma das
propriedades deste colimador é privilegiar a resolução espacial. Os colimadores pin-hole
diminuem a sensibilidade por privilegiarem a resolução, pelo que não deve ser usada
uma matriz de 256x256, que prejudicaria ainda mais a sensibilidade Além disso, uma
vez que o fluxo fotónico é baixo (devido à baixa sensibilidade), caso se optasse por uma
de 256x256, haveria um aumento de tempo desnecessário que obrigaria à imobilização
prolongada do doente, o que deve ser evitado.
131I – IODETO DE SÓDIO

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colimador de alta energia, condicionando a resolução das imagens cintigráficas;
- (pode ser utilizado em contexto terapêutico);
-vida física de 8 dias;
barato).
de administração apresenta-se como melhor opção em termos de radioprotecção por se

tratar de um método mais simples, por possuir um menor risco de contaminação e por
garantir que toda a actividade é efectivamente administrada. Além disso, com utilização
da solução líquida pode ocorrer o processo de volatilização da solução, promovendo a
irradiação do profissional e,
também, mais facilmente podem ocorrer contaminações e desperdícios, estes últimos
se não forem efectuadas lavagens suficientes do copo que contém a solução.
(80 μCi)
3. Farmacocinética
- Iodeto de Sódio é rapidamente absorvido a partir
do tracto gastrointestinal superior (90% em 60 minutos). Depois de entrar na corrente
sanguínea, é absorvido principalmente pela tiróide, que extrai aproximadamente 20% do
Iodo à primeira passagem.
→ A captação do lodo na tiróide atinge o seu pico entre as 24 e as 48 horas e 50% do
pico máximo é atingido às 5 horas. Este perfil cinético fundamenta os procedimentos de
diagnóstico das 24 às 72 horas após a administração.
mucosa gástrica e podem também ser localizadas no leite materno, na placenta e no

plexo coroideu;
-vida efectivo do iodo radioactivo no plasma situa-se na ordem das
12 horas, enquanto na tiróide é de cerca de 6 dias (uma vez que na glândula é
organificado).
pequena quantidade excretada pelo tracto gastrointestinal e pelo suor. 24 horas após a
administração, a excreção urinária é quase 50%.
12
→ A preparação do doente num estudo com 123I é igual à de um estudo com 123I,
sendo abordada anteriormente.
→ O posicionamento do doente num estudo com 131I é igual ao de um estudo com
123I, sendo abordado anteriormente.
→ A aquisição das imagens é realizada 48 horas após a administração oral do RF.
→ Não se realiza SPECT com o 131I, pois devido ao colimador utilizado e à actividade
administrada, o tempo de aquisição seria bastante elevado.
→ É de notar que a cintigrafia da tiróide com 131I - Iodeto de Sódio é utilizada apenas
em casos excepcionais, quando as circunstâncias não permitem o uso de outros RFs
com uma dosimetria mais favorável, uma vez que não é o RF mais adequado para ser
usado em diagnóstico por emitir partículas β-.
364 keV do
131I) ou colimador pin-hole;

Na99mTcO4- (PERTECNETATO DE SÓDIO)

Semi-vida física de 6 horas (contribui com uma baixa dosimetria, fazendo com que
o paciente não fique sujeito a uma dosimetria tão elevada);
99Mo/99mTc (apresenta uma grande acessibilidade a baixo

custo);
-gama convencional.
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→ Adultos: 185 a 370 MBq (5 a 10 mCi)
→ Pediatria [actividade mínima]: 37 MBq (1 mCi); sendo administrados 140 μCi por
kg
3. Farmacocinética
-se na tiróide, havendo
também localização nas glândulas salivares, na mucosa gástrica e nos plexos coroideus
do cérebro.
-se no interior do tecido tiroideu pelo mesmo mecanismo que se acumula
o iodeto, através de receptores, já que é um ião monovalente com carga e peso molecular
semelhante ao iodeto.
endocrina;
→ Cerca de 30% da actividade administrada é excretada na urina nas primeiras 24
horas;
fim de 8 dias, sendo que uma boa hidratação promove uma eliminação via urinária mais
rápida e eficaz.
→ A preparação do doente num estudo com 131I é igual à de um estudo com 123I,
sendo abordada anteriormente.

→ De retificar que, com o 99mTcO4-, caso uma doente do sexo feminino em idade fértil
se encontre a amamentar, esta poderá ser retomada 24 horas após a realização do
estudo com este RF.
→ Com este RF, não é necessário ter o cuidado de se evitar a ingestão de alimentos
com elevado teor em iodo nos dias que antecedem o estudo.
→ O posicionamento do doente num estudo com 99mTcO4- é igual ao de um estudo
com 123I, sendo abordado anteriormente.
→ As imagens são obtidas 15 a 20 minutos após a administração (intervalo em se é
atingido o pico de captação com o 99mTcO4-), podendo ir até aos 30 minutos.
-
hole;
colimador
pin-hole;
14
Utilização de Colimador Pin-hole:

→ Aquando da aquisição de imagens, o uso do colimador pin-hole é preferível ao de
orifícios paralelos, uma vez que se mostra útil e ideal para encontrar tecido tiroideu
ectópico (principalmente na zona do mediastino), por apresentar algumas características
ideais para obtenção de imagens da tiróide.
→ Este apresenta uma resolução espacial maior e uma sensibilidade menor que o
colimador de orifícios paralelos e, já que o objectivo é detectar massas hipercaptantes, o
primeiro aspecto deve ser mesmo privilegiado, sendo assim ideal o colimador pin-hole. E,
de facto, devido ao seu alto poder de resolução espacial, uma das consequências resulta
na boa distinção entre nódulos quentes e nódulos frios.
→ Outra característica que o torna no mais utilizado neste tipo de exame é o seu alto
poder de ampliação. É também de realçar que, outra das suas propriedades é a inversão
da imagem.
→ Contudo, é necessário ter o cuidado de posicionar o detector de forma a que a
tiróide se encontre centrada nos 2/3 centrais do colimador, para que não haja dispersão
na periferia (1/3 restante), obtendo-se, então, uma imagem mais exacta do órgão.
→ É então possível dizer, mediante as características acima citadas, que com o
colimador pin-hole se obtêm imagens ampliadas, invertidas e com uma periferia (bordos)
distorcida.
RADIOFÁRMACO IDEAL
→ Dos três RFs apresentados e disponíveis para a realização de estudos da tiróide, o
que se revela como sendo o mais vantajoso é o 123I.
→ A grande desvantagem que impede o uso frequente do 99mTcO4- é o facto de este

não ser metabolizado e organificado na tiróide como ambos os iodos.
→ Quando se comparam os iodos, o 123I continua a ser mais favorável, uma vez que
emite predominantemente fotões gama de 159 keV, fotopico muito próximo daquele para
o qual a câmara-gama está optimizada (140 keV). Além disso, e ao contrário do 131I, que
apresenta um fotopico bastante elevado (364 keV), o 123I não emite partículas β-, o que o
torna ideal para situações em que são necessários realizar estudos de diagnóstico.
→ Contudo, o 123I revela-se é mais caro do que o 131I, visto que é produzido em
ciclotrão. Mesmo assim, neste caso, as vantagens sobrepõem-se às desvantagens.
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INTERPRETAÇÃO DAS IMAGENS
glândula hipercaptante,
como na doença de Graves;
radiofarmaco é comum num só lobo ou porção da tiróide;
em indivíduos com medicação antitiroideia, a cintigrafia pode resultar numa imagem

com diminuição da captação ou mesmo com a não-visualização;
-se perante um
nódulo metabolicamente activo (também denominado de nódulo quente), que,
normalmente, representa um processo benigno;
que pode dever-se a adenomas ou quistos.
FONTES PONTUAIS:
→ 57Co, 99mTc ou até mesmo 131I;
→ Estes marcadores aparecem na imagem como zonas quentes que não devem ser
confundidas com os orgãos captantes.
→ Devem ser colocadas no pescoço lateralmente aos lóbulos da tiróide e
paralelamente ao seu eixo longo (tendo como limite superior a região do mento e limite
inferior a fúrcula) para que seja possível estimar o tamanho da tiróide e de eventuais
nódulos.
UPTAKE DA TIRÓIDE
Em Medicina Nuclear, o diagnóstico da tiróide também pode passar por um uptake,
que é um estudo que indica a percentagem de radiotraçador administrado que é
efectivamente captado pela glândula tiroideia, já que nem todo é absorvido/captado por
esta.
O estudo do Índice da Captação da Tiróide (denominado de uptake), é facilmente
influenciado pela quantidade total de iodo na circulação sanguínea, sendo o seu cálculo
denominado de %RAIU – Radioactive Iodine Uptake. Este teste é de fácil execução e
permite a obtenção de informação útil acerca da função da tiróide.
Os seus principais objectivos, quando executado antes da terapêutica com iodo
radioactivo, são que, em primeiro lugar, a glândula irá captar iodo e, simultaneamente,
será determinado qual o grau dessa captação. Normalmente, este estudo com iodo
radioactivo só é realizado para diferenciar a doença de Graves da tiroidite ou de outras
formas de Hipertiroidismo.
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A realização do uptake pode ser simultânea à da cintigrafia, sendo que por vezes
pode ser apenas necessária a realização da cintigrafia ou do uptake, dependendo da
indicação clínica.
stinção diferencial entre as diversas causas de Tirotoxicose,
nomeadamente a diferenciação entre doença de Graves e as outras etiologias do
Hipertiroidismo;
da glândula;
elacionar a disposição geral da tiróide (por exemplo, existência de um nódulo ou
bócio difuso) com a sua função. Isto pode ser útil para distinguir patologias e, deste
modo, determinar a actividade de 131I a administrar na terapia de uma situação de
Hipertiroidismo com este RF.
RADIOFÁRMACOS
→O 131I é o RF de eleição para o cálculo do uptake da tiróide, uma vez que permite
determinar qual a quantidade de 131I a administrar na terapêutica.
→ No entanto, tanto o 123I como o 99mTcO4- também podem ser utilizados, com
especial incidência no primeiro visto que, como é iodo, é rapidamente absorvido e
captado pela glândula, bem como organificado, ao contrário do Pertecnetato.
PRINCÍPIO E TÉCNICA
→ A realização do uptake da tiróide baseia-se no princípio de que o RF administrado
é captado e concentrado na tiróide (no caso de ambos os iodos, a organificação também é
de grande relevância), de maneira que reflecte a manipulação de iodo e o estado
funcional do órgão.
→ Quanto maior for a captação do RF, maior será a actividade na tiróide. Pelo
contrário, sempre que a captação for menor, menos funcional é a glândula.
→ É aconselhável que, antes da administração do RF e da conseguinte realização do
teste, seja determinado o estado gastrointestinal do paciente. Isto deve ocorrer porque
náuseas, vómitos e/ou diarreia condicionam a adequada absorção do RF, o que será
uma limitação para o estudo em causa.
→ Podem ser utilizados 2 equipamentos usados para a determinação do Índice de
Captação: a câmara-gama e a sonda gama.
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CÂMARA-GAMA
→ Actividades administradas:
→ Os parâmetros de aquisição na realização de um uptake da tiróide com a câmara-

gama são idênticos aos descritos para a cintigrafia, encontrando-se expostos
anteriormente.
→ Em primeiro lugar, procede-se à aquisição de imagem do fantoma com a fonte
radioactiva, uma seringa cheia ou cápsula. Caso a administração seja endovenosa,
deverão ser adquiridas imagens do local da injecção, e outra do fantoma com a seringa
vazia ou sem cápsula, de modo a verificar a atenuação de tecidos moles.
→ Determinação da actividade efectivamente administrada:
→ Cápsula: Act Fantoma c/ Cápsula - Act Fantoma s/ Cápsula
→ Seringa: Act Fantoma c/ Seringa Cheia - (Act Fantoma c/ Seringa Vazia + Act
Local de Injecção); implicando correcção do decaimento radioactivo
→ O fantoma é concebido para simular o pescoço de um doente e permite avaliar
qual seria a estatística total de contagens de um dado órgão/tecido em condições ideais.
→ De seguida, calcular a actividade que é efectivamente captada pela tiróide através
da delineação de ROIs: Act Tiróide - Act Coxa.
→ Todos os valores das contagens obtidas com a câmara-gama são determinados em

contagens por pixel (ctgs/pixel), às 24 horas com o 131I e às 4-6h com o 123I.
→ É de salientar que a aquisição de imagens deve ser efectuada sempre à mesma
distância, tendo como padrão 25 a 30 cm, e durante o mesmo período de tempo, de
modo a manter-se os mesmos parâmetros para comparação, tempo este que deve ser de
1 a 2 minutos.
→ O doente deve ser posicionado em supino, tal como na realização de uma
cintigrafia.
SONDA GAMA
→ A sonda gama é um contador externo que também apresenta um cristal de Iodeto
de Sódio mas com uma espessura superior ao de uma câmara-gama convencional, cerca
de 2 cm, fazendo com que apresente uma maior sensibilidade na detecção dos fotões de
364 KeV.
→ Com este equipamento, é necessária a aquisição de contagens por unidade de
tempo, nomeadamente por minuto (ctgs/min), de quatro componentes diferentes:
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scoço (cts Tiróide);
→ A sonda é posicionada a uma distância padrão (25-30 cm), sendo mantida em

todos os locais onde seão adquiridas contagens e, de igual modo, o tempo de aquisição
também deve ser constante (1-2 min).
→ Devem ser adquiridas contagens 2 vezes em cada local para que seja efectuada
uma média de cada um, que serão os valores usados na fórmula.
→ É necessário ter em consideração as contagens da bexiga que poderão influenciar
as contagens da coxa, uma vez que o doente realiza o estudo sentado.
→ Após a obtenção das já contagens referidas, é possível determinar o índice de
captação da tiróide a partir da seguinte fórmula:
→ Esta fórmula pretende comparar uma situação de um indivíduo com uma dada
patologia a nível tiroideu com um indivíduo padrão.
→ O uso do fantoma simula um indivíduo eutiroideu cuja captação na tiróide é
normal e permite verificar a atenuação que os fotões sofrem antes de serem detectados.
→ As contagens da coxa servem para simular as contagens que existiriam caso não
houvesse a tiróide, permitindo a quantificação de contagens reais da glândula devido à
atenuação dos tecidos moles.
→ As contagens de fundo têm a mesma função que as da coxa, ou seja, eliminar a
radiação de fundo no índice de captação, determinando-se, assim, a actividade
efectivamente administrada ao paciente (subtracção em denominador).
→ Caso o uptake seja realizado com 123I, é necessário multiplicar, no denominador,
pelo factor de decaimento (e-λt), devido ao facto de este RF possuir uma semi-vida de
13,2 horas. Ou seja, é necessária esta multiplicação sempre que as semi-vidas dos
radiotraçadores sejam curtas, sendo que naqueles de semi-vida longa, como 131I, tal não
é requerido.
→ É também de realçar que, aquando da realização do exame, não pode haver
qualquer fonte radioactiva na sala ou no local da sua execução.
CÂMARA-GAMA VS SONDA GAMA

→ Estudos realizados compararam resultados obtidos com a câmara-gama e a sonda
gama evidenciando a utilização da sonda em exames de captação tiroideia, isto porque,
devido à maior espessura do cristal, relativamente ao da gama câmara, faz com que esta
permita obter um maior número de contagens e, consequentemente, apresente uma
maior sensibilidade na detecção de fotões de 364KeV. Todavia, este aparelho regista
apenas as contagens, não permitindo qualquer aquisição e posterior registo de imagens.
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→ A câmara-gama, apesar de ter custos mais elevados do que a sonda, apresenta
várias vantagens como, para além de também quantificar o número de contagens
detectadas, ainda fornecer imagens, onde se pode retirar mais conclusões em termos
fisiológicos dos órgãos e apresentando uma melhor resolução espacial. Além disso, o
tempo para preparação do equipamento é menor, obtendo-se menos erros técnicos, e,
consequentemente, a aquisição de estudos dinâmicos.
→ Por todas as razões acima citadas, a utilização da sonda gama é cada vez menos
requerida, estando a ser substituída pela câmara-gama para a realização de um uptake
da tiróide.
FACTORES LIMITANTES DO UPTAKE

→ O aumento da circulação de componentes iodados irá aumentar a competição com
os RFs, uma vez que estes são captados (e alguns também organificados) pela tiróide.
→ Uma diminuição da quantidade de iodo no organismo, torna a glândula sedenta de
iodo, captando e retendo grandes quantidades de iodo radioactivo, o que faz com que
haja resultados elevados no uptake.
→ Nos pacientes com Insuficiência Renal Crónica, o iodo é retido nos rins em vez de
ser excretado, o que faz aumentar a concentração interna de iodo. Isto dilui a % de RF
captado pela glândula, o que resulta numa diminuição dos valores captados na tiróide.
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
ÍNDICE ELEVADO DE CAPTAÇÃO:
ÍNDICE REDUZIDO DE CAPTAÇÃO:
-imune;
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TERAPIA COM 131I
→ O princípio de utilização do 131I para terapia consiste no facto do iodo ser captado
pelo tecido tiroideu funcionante e utilizado na síntese de hormonas tiroideias.
→ Tratamento de carcinomas papilares;
→ Tratamento de carcinomas foliculares;
→ Situações de hipertiroidismo.
→ No hipertiroidismo, as regiões hiperfuncionantes captam activamente o 131I,
permitindo a sua destruição.

→ O hipotiroidismo ocorre em 10% dos casos no 1º ano depois da administração do
RF e, posteriormente, aumenta 3-5% a cada ano e durante 20 anos após a terapia
ablativa.
→ A eficácia da terapia depende:
→ Índice de captação;
→ Patologia em questão;
→ Quantidade de tecido a ser destruído;
→ Raça;
→ Existência ou não de nódulos;
→ Tempo de permanência do 131I nos tecidos.
→ A cintigrafia corporal pode ser útil para averiguar a presença de metástases.
→ Após 4-6 semanas da realização da tiroidectomia total ou parcial é conveniente
que se realize um rastreio corporoal.
→ No que diz respeito ao follow-up, são recomendados estudos corporais
anualmente.
POSOLOGIA
→ Fórmula para o cálculo da actividade terapêutica:
→ No entanto, também existem outras fórmulas...
→ Em pediatria não devem ser ultrapassados os 11 mCi.
→ Cintigrafia corporal com iodo (varrimento): 11,1 MBq (300 μCi), caso se trate de 1º
estudo antes de se realizar terapêutica.
→ Em pesquisas após terapêutica, as actividades administradas são 111 MBq (3
mCi).
→ Actividades superiores a 111 MBq (3 mCi), poderão levar a um "atordoamento"
(stunning), causando uma diminuição da captação e da sua actividade.
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INSTRUMENTAÇÃO E PARÂMETROS DE AQUISIÇÃO
→ Colimador de orifícios paralelos de alta energia;
→ Matriz: 128x512 (varrimento), 128x128 (parcelares);
→ Fotopico de 364 KeV;
→ Janela energética de 20% centrada no fotopico;
→ Velocidade de varrimento: 7 cm/min;
→ Tempo de cada imagem parcelar: 10-15 min;
→ Zoom: 1.
→ São adquiridas imagens:
→ 48h após a administração;
→ 1 semana após a realização de terapêutica ablativa ("8º dia").
BIODISTRIBUIÇÃO
→ Gglândulas salivares;
→ Seios nasais;
→ Tecido gástrico;
→ Vias de eliminação urinária;
→ Timo (em pessoas jovens).
CINTIGRAFIA DAS PARATIRÓIDES

A cintigrafia das paratiróides possui principalmente um papel terapêutico. Após a
realização de análises sanguíneas e verificados os níveis da paratormona e de cálcio, o
doente é direccionado para um serviço de MN para realizar a cintigrafia com a pretensão
de uma localização mais fácil e eficaz da patologia existente e auxiliando, deste modo, a
cirurgia.
Esta também pode ser aplicada em doentes no pós-operatório com
hiperparatiroidismo persistente/recorrente para detectar tecido de paratiroideu
persistente, aberrante ou ectópico.
Um estudo de MN às paratiróides, além de diagnosticar as patologias associadas a
estas glândulas, pode contribuir para a escolha do tratamento mais adequado a aplicar,
como ainda avaliar a sua evolução, nomeadamente no que respeita à sua eficiência.
Existem várias indicações clínicas, tais como:
→ Localizar tecido paratiroideu hiperfuncionante (adenomas ou hiperplasia) em
casos de hiperparatiroidismo primário. Isto pode ser útil antes da cirurgia para ajudar o
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cirurgião a encontrar a lesão, diminuindo assim o tempo da cirurgia (por existir uma
localização prévia);
→ A cintigrafia não identifica as paratiróides normais, pois estas são muito pequenas
para serem visualizadas (35-40 mg);
→ Ajuda a identificar nódulos da tiróide que necessitem de ser removidos
cirurgicamente;
→ Localizar tecido paratiroideu hiperfuncionante (normalmente adenomas) em
doentes que demonstrem uma persistência ou recorrência da patologia após
paratiroidectomia (eliminação do tecido hiperfuncionante remanescente).
CINTIGRAFIA DAS PARATIRÓIDES DE DUPLA FASE
Útil em doentes com Hiperparatiroidismo Primário e Secundário que podem vir a
beneficiar de uma cirurgia às paratiróides. É então usada para:
→ Localizar hiperfunção das paratiróides antes da 1ª cirurgia;
→ Detectar doença recorrente ou persistente tanto no caso do hiperparatiroidismo
primário como secundário.
→ Baseia-se na diferença entre os tempos de washout do RF pela tiróide e pelas
paratiróides. → Assim, é possível visualizar tecido paratiroideu patológico, devido ao
washout do RF pelo tecido paratiroideu ser mais lento do que pela tiróide.
→ Nas paratiróides, o RF é retido principalmente pelas células oxifílicas, pelo que
lesões com maior quantidade deste tipo de células têm ainda um washout mais lento.
RADIOFÁRMACOS
→ Para esta cintigrafia, o 99mTc-Sestamibi é o agente de eleição. O Sestamibi é
captado tanto no tecido tiroideu normal como em caso de hiperfunção das paratiróides.
No entanto, a depuração do tecido tiroideu normal é mais rápida.
→ O 99mTc-Tetrofosmina possui uma depuração mais lenta ao nível da tiróide, ou
seja, não vai haver uma depuração diferencial efectiva. Com base em evidências da
literatura, podemos dizer que o uso da Tetrofosmina para esta cintigrafia não é
aconselhado.
201Tl – Cloride
→ Ião monovalente com características semelhantes às do ião potássio;
→ Semi-vida física de 73,1 horas;
→ Decai por captura electrónica para a 201Hg;
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→ Principal fotopico deve-se a raios X característicos de Mercúrio com uma energia
de 69-83 KeV. Emite raios ɣ com energias de 135 e 167 KeV. No entanto, a abundância
fotónica é muito baixa nesses fotopicos, sendo de 2% e 8% respectivamente;
→ Produzido em ciclotrão.
2. Método de Administração e Posologia

→ Administração endovenosa;
Adultos: 75 a 111 MBq (2 a 3 mCi)
Pediatria: não é comum realizar-se este estudo em crianças; contudo, a determinação
das actividades administradas é calculada tendo-se em conta o peso da criança.
3. Mecanismo de Captação e Farmacocinética

→ É captado por tecido paratiroideu anormal e tecido tiroideu em proporção ao fluxo
sanguíneo, sendo a sua acumulação inespecífica.
→ Tem um pico de captação tiroideia entre os 5-10 minutos, sendo importante a
aquisição de imagens até aos 15 minutos, devido à sua eliminação rápida aos 30
minutos.
→ É um agente usado em imagiologia cardíaca, havendo uma captação mais intensa
na zona do coração.
99mTc-SESTAMIBI

Como está associado ao 99mTc, este RF beneficia de todas as suas características:
→ Semi-vida física de 6 horas;
→ Emissão de fotões gama da ordem dos 140 keV:
→ Ausência de emissão de partículas;
→ Decai por transição isomérica para 99Tc;
→ Produzido num gerador 99Mo/99mTc (grande acessibilidade a baixos custos).

Adultos: 740 a 925 MBq (20 a 25 mCi)
Pediatria: não é comum realizar-se este tipo de cintigrafias em crianças, contudo, a
determinação das actividades administradas é calculada com base no peso da criança.
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→ A distribuição do 99mTc-Sestamibi é dependente do fluxo sanguíneo e da
concentração de mitocôndrias no interior das células, pois é no citoplasma destes
organelos que a sua actividade se concentra.
→ Por catiónico, este RF vai sofrer uma atracção pora meios mais electronegativos.
Como a negatividade do meio intracelular é superior à do meio extracelular, o 99mTc-
Sestamibi vai transpor as membranas plasmáticas por difusão simples devido a um

gradiente electroquímico gerado pelos potenciais eléctricos criados alcançando, assim, o
interior das células.
→ No caso das paratiróides, quando na presença de adenomas, a grande quantidade
de mitocôndrias das células oxifílicas é a responsável pela ávida captação e excreção
lenta do RF, em comparação com os tecidos circundantes.
→ A captação do 99mTc-Sestamibi depende de factores como a perfusão, a fase do
ciclo celular e a actividade funcional.
→ A sua razão de captação entre o tecido tumoral e o não tumoral é de 1:100.
→ Quando comparado com o 201Tl, o 99mTc-Sestamibi apresenta uma maior captação,
uma melhor qualidade de imagem e uma menor dosimetria, sendo a razão entre o tecido
paratiroideu e a tiróide mais elevada.
→ O seu pico máximo de captação é atingido 3 a 5 minutos após a administração,
com uma depuração tiroideia de 50% após 60 minutos.
→ É eliminado mais lentamente dos tecidos paratiroideus hiperfuncionantes do que
do tecido tiroideu circundante, o que permite que haja aquisição de imagens 15 minutos
após a administração de boa qualidade, obtendo-se imagens tardias entre 2 a 3 horas.
→ Nas imagens tardias, a tiróide, na maioria das vezes, já não apresenta vestígios do
RF, o que permite que seja feita uma melhor análise da hiperfunção das paratiróides,
havendo uma maior razão alvo/fundo.
→ Concentra-se quer nos tecidos funcionais das paratiróides quer no da glândula
tiroideia, mas, normalmente, é mais rapidamente eliminado pela tiróide do que pelas
paratiróides. Assim, o 99mTc-Sestamibi apresenta uma maior afinidade para com estas
glândulas, permitindo, assim, que sejam rapidamente detectadas anomalias nestas.
→ Glândulas paratiroideias hiperplásicas apresentam uma maior taxa de eliminação
do RF do que os adenomas.
→O 99mTc-Sestamibi apresenta-se como um agente relativamente menos inespecífico
que o 201Tl.
99mTc – Tetrofosmina
→ Como está associado ao 99mTc, as suas características e propriedades físicas são
as mesmas que a deste radionuclídeo.
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Adultos: 740 MBq (20 mCi)
3. Farmacocinética
→ Quando comparado com o 99mTc-Sestamibi, o 99mTc-Tetrofosmina possui uma taxa
de depuração mais lenta na tiróide, o que dificulta a realização de estudos de retenção
diferencial deste RF pelos tecidos tiroideu e paratiroideu, resultando numa baixa razão
alvo/fundo.
→ Além disso, a sua captação a nível das glândulas paratiroideias é menor do que
com o 99mTc-Sestamibi.
→ Informar o doente acerca do procedimento do estudo e alertá-lo para a
necessidade de se manter imóvel durante o exame.
Além disto, não existe nenhuma preparação especial. No entanto, é imprescindível ter
em atenção algumas informações cruciais para a realização do estudo, tais como:
→ Existência de RNs administrados recentemente, uma vez que o resultado final do
estudo pode ser influenciado por actividade remanescente.
→ O tratamento com metimazol ou propiltiouracilo deve ser interrompido uma
semana antes da realização do estudo, é também necessário conferir se o doente não
realizou exames imagiológicos com contrastes iodados nas 4-6 semanas anteriores à
realização do estudo.
→ Verificar se o doente efectuou tiroidectomia, ajustando o estudo a esta condição;
→ Verificar se o doente possui alguma patologia da tiróide, como por exemplo
hipertiroidismo, hipotiroidismo, nódulos da tiróide ou bócio, que podem levar a falsos
positivos.
→ Confirmar se não existe um excesso de iodo no sangue assim como de vitamina D,
desta forma, deve verificar-se se o doente não ingeriu recentemente alimentos ricos em
iodo.
→ Verificar se o doente tem qualquer tipo de alergias a RFs, compostos iodados e
ainda se tem algum problema de saúde, como por exemplo diabetes ou asma, para desta
forma haver um cuidado acrescido com este tipo de doentes.
→ Efectuar palpação clínica da zona tiroideia.
→ O doente deve ser posicionado em supino com o pescoço em hiperextensão. Se
necessário pode colocar-se uma almofada posteriormente aos ombros permitindo não só
uma melhor visualização da região cervical como, também, oferecer ao doente um maior
conforto.
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→ Pode recorrer-se a técnicas de imobilização, mais especificamente da região
cervical, para evitar que qualquer movimento do doente altere ou danifique a imagem
final. Para tal coloca-se sacos de areia ou até mesmo fitas de velcro (especialmente no
caso de doentes obesos e/ou irrequietos) em torno da referida região de modo a
imobilizar a cabeça e o pescoço.
→ Para localização anatómica, podem ser utilizados marcadores de Cobalto-57 (que
possui uma semi-vida muito longa, podendo ser utilizado em várias cintigrafias), que são
posicionados no queixo (zona do mento) e no ponto medial de cada clavícula.
Com o 99mTc-Sestamibi:
→ Neste estudo são adquiridas imagens precoces entre 10-20 minutos p.i, em que
existe captação de RF tanto pelos tecidos tiroideu como paratiroideu, e imagens tardias 2
a 3 horas após injecção, em que é possível visualizar retenção patológica paratiroideia do
RF.
→ O intervalo entre as duas aquisições permite o washout tiroideu do RF, que é de
cerca de 50%, 60 minutos após a administração.
→ Devido ao washout ser mais rápido na tiróide do que nas paratiróides (nas quais o
RF permanece estável durante cerca de 2 horas) é possível apenas visualizar o tecido
paratiroideu nas imagens tardias.
Parâmetros de aquisição de imagens Planares (Imagens Precoce e Tardia):

→ Colimador de orifícios paralelos de baixa energia e alta resolução (BEAR);
→ Matriz: 256x256;
→ Janela de Energia de 20%,centrada no fotopico de 140 KeV;
→ Zoom: na região cervical 1,5-2 e na região mediastínica 1,2;
→ Nº Contagens / Tempo por Projecção: 300 a 500 Kcts / 5 minutos;
→ Projecções: A (Cervical), A (Mediastínica), OAD e OAE.
Parâmetros de aquisição de imagens SPECT:

→ A técnica SPECT mostrou aumentar a sensibilidade e fornecer uma localização
mais precisa das paratiróides anormais com uma melhor demarcação anatómica de
lesões ectópicas.
→ O estudo SPECT deve ser adquirido imediatamente após a aquisição das imagens
planares precoces (para evitar falsos negativos devido aos adenomas paratiroideus de
rápida depuração) com recurso a uma matriz de 128x128, um incremento angular de 3°,
obtendo-se 120 projecções com um tempo de aquisição de 15-25 segundos por
projecção.
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FONTES DE ERRO
Existem diversos factores que podem influenciar a qualidade das imagens obtidas no
estudo cintigráfico, sendo eles:
→ Movimento do doente durante a aquisição das imagens;
→ Erro de registo de imagem;
→ Adenomas ou glândulas hiperplásicas com menos de 500mg são difíceis de
detectar;
→ Difícil localização de adenomas ectópicos, pois uma actividade assimétrica das
glândulas salivares podem assemelhar-se a uma adenoma ectópico das paratiróides;
→ Os adenomas e carcinomas da tiróide podem ser indistinguíveis dos adenomas das
paratiróides;
→ Os carcinomas das paratiróides são indistinguíveis dos adenomas das
paratiróides;
→ Recente administração de material de contraste radiográfico ou de hormonas
tiroideias irá interferir nos estudos realizados com 123I e 99mTcO4-, comprometendo,
assim, a utilização de técnicas de subtracção;
→ Alguns adenomas das paratiróides possuem uma rápida eliminação (wash out) dos
RFs, podendo esta ocorrer antes da aquisição das imagens.
CINTIGRAFIA DAS PARATIRÓIDES DE SUBTRACÇÃO
RADIOFÁRMACOS
99mTcO4- (Pertecnetato)
Adultos: 148-370 MBq (4-10 mCi) quando usado com o 201Tl, dependendo qual dos 2
é administrado em 1º lugar e da actividade de 201Tl administrada; 185-370 MBq (5-10
mCi) quando usado com o 99mTc-Sestamibi;


→ Utilizado como agente de subtracção juntamente com o 201Tl ou o 99mTc-Sestamibi.
A imagem da tiróide obtida com este RF é então subtraída à obtida com um dos RFs
referidos anteriormente.
→ 2-3% da actividade total administrada concentra-se na tiróide, havendo também
localização nas glândulas salivares, na mucosa gástrica e nos plexos coróides do cérebro.
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→ Acumula-se no interior do tecido tiroideu pelo mesmo mecanismo de captação do
ião iodeto, não sendo, no entanto, metabolizado por esta glândula.
→ 30% da actividade administrada é excretada na urina nas primeiras 24 horas. A
excreção total, quer urinária quer fecal, é de 50% ao 3º dia e de cerca de 70% ao fim de 8
dias, sendo que uma boa hidratação promove uma eliminação via urinária mais rápida e
eficaz.
123I – Iodeto de Sódio

→ Semi-vida de 13,2 horas;
→ Decai por transição isomérica;
→ Emissão de fotões gama da ordem dos 159 KeV;
→ Produzido em ciclotrão por bombardeamento de núcleos de 124Xe por protões.
2. Métodos de Administração e Posologia

→ Administração endovenosa ou oral (cápsula ou solução salina);
Adultos: cerca de 12 MBq, mas pode variar de 7,5-20 MBq (200-550 μCi);
3. Farmacocinética
→ Apresenta a vantagem de ser um composto que é simultaneamente concentrado e
organificado pela tiróide, sendo estável no seu interior.
→ Requer um intervalo de algumas horas entre a administração e a aquisição das
imagens, o que promove a demora de todo o procedimento.
→ É eliminado essencialmente por via urinária (37-75%), sendo a eliminação fecal
mínima (cerca de 1%).
→ Informar o doente acerca do procedimento do estudo e alertá-lo para a
necessidade de se manter imóvel durante o exame.
→ Em caso da utilização de técnicas de subtracção, como é necessário administrar o
RF duas vezes, deve ser colocado um acesso venoso no doente para minimizar o seu
desconforto.
Além disto, não existe nenhuma preparação especial. No entanto, é imprescindível ter
em atenção algumas informações cruciais para a realização do estudo, tais como:
→ Existência de RNs administrados recentemente, uma vez que o resultado final do
estudo pode ser influenciado por actividade remanescente.
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→ Aquando da realização da cintigrafia de subtracção, num doente que se encontre a
efectuar tratamento com fármacos antitiroideus, deve suspendê-lo 2-3 semanas antes do
estudo.
→ Verificar se o doente efectuou tiroidectomia, ajustando o estudo a esta condição;
→ Verificar se o doente possui alguma patologia da tiróide, como por exemplo
hipertiroidismo, hipotiroidismo, nódulos da tiróide ou bócio, que podem levar a falsos
positivos.
→ Confirmar se não existe um excesso de iodo no sangue assim como de vitamina D,
desta forma, deve verificar-se se o doente não ingeriu recentemente alimentos ricos em
iodo.
→ Verificar se o doente tem qualquer tipo de alergias a RFs, compostos iodados e
ainda se tem algum problema de saúde, como por exemplo diabetes ou asma, para desta
forma haver um cuidado acrescido com este tipo de doentes.
→ Efectuar palpação clínica da zona tiroideia.
→ O posicionamento é o mesmo que o efectuado na técnica de dupla fase.
99MTC-SESTAMIBI / 99MTC-PERTECNETATO
→ Através da MN, é possível observar a biodistribuição do 99mTc-Pertecnetato e
determinar a morfologia da tiróide e a sua localização, além de identificar o
comportamento funcional das células tiroideias (normal, hipocaptante ou hipercaptante).
Estas imagens obtidas serão, posteriormente, utilizadas por subtracção às imagens
obtidas com 99mTc-Sestamibi.
→ Este estudo pode ser realizado de duas formas, consoante o momento de
administração do 99mTc-Pertecnetato:
→ Antes da fase precoce com 99mTc-Sestamibi;
→ Após a fase tardia com 99mTc-Sestamibi.
99mTc-Pertecnetato antes da face precoce com 99mTc-Sestamibi:
→ A aquisição das imagens é realizada 15 minutos após a administração do RF para

que ocorra captação tiroideia.
→ Esta ordem permite a aquisição duma imagem com menor probabilidade de
movimento do doente, optimizando a subtracção das duas imagens.
→ No entanto, esta utilização poderá introduzir artefactos na imagem tardia com o
99mTc-Sestamibi devido a uma possível retenção do 99mTc-Pertecnetato na tiróide.
30
→ Neste estudo, são adquiridas imagens precoces com o 99mTc-Sestamibi entre 10-15
minutos após injecção, em que existe captação de RF tanto pelos tecidos tiroideu como
paratiroideu, e imagens tardias entre 2-3 horas após injecção, em que é possível
visualizar retenção patológica paratiroideia do RF.
99mTc-pertecnetato após a fase tardia com 99mTc-Sestamibi:
→ Permite a realização do estudo sem artefactos em ambas as fases com o 99mTc-
Sestamibi.
→ No entanto, o doente não se encontra exactamente na mesma posição aquando da
subtracção das imagens (precoce com o Sestamibi e imagem com o Pertecneteto).
Instrumentação e Parâmetros de aquisição (Pertecnetato antes do Sestamibi):

→ Câmara-gama com 2 detectores;
→ Colimador de baixa energia e alta resolução (BEAR);
→ Matriz: 128x128;
→ Janela de energia: 20% centrada no fotopico de 140 keV;
→ Projecção: anterior (cervical);
→ Nº Contagens / Tempo por Projecção: 200-300 Kcts / 5-10 min;
→ Zoom: 1,5-2.
Estudo SPECT:
→ Em SPECT, o estudo pode ser feito após a fase precoce (30-60 minutos após
injecção de 99mTc-Sestamibi) ou após a fase tardia (2h-2h30 p.i).
Parâmetros de Aquisição SPECT:

→ Colimador: Baixa Energia, Uso Geral (BEUG);
→ Matriz: 64x64;
→ Janela de energia de 20% centrada no fotopico de 140 KeV;
→ Número de projecções: 60 (30 por detector);
→ Tempo de aquisição: 30 a 45 segundos/projecção;
→ Órbita: 360o, não circular;
→ Incremento angular: 6o.
→ Zoom: 1,5;
CLORETO DE 201TL / 99MTC-PERTECNETATO
→ O 99mTc-Pertecnetato é um agente captado apenas pela tiróide, enquanto que o
201Tl é captado pela tiróide e pelo tecido paratiroideu patológico.
→ Como as dimensões das paratiróides em condições normais é reduzido, não se
pode comprovar se efectivamente o 201Tl é captado por estas.
31
→O 201Tl é um agente tumoral não específico, sendo captado por tumores benignos e
malignos (devido à elevada celularidade e vascularização destes) e por outras doenças,
tais como sarcoidose e tiroidite.
→ Nesta técnica efectua-se o 1º estudo com 201Tl e o 2º com 99mTc-Pertecnetato.
→ Se esta ordem fosse invertida a aquisição de imagens seria afectada, pois como o
201Tl possui uma menor energia fotónica, os fotões dispersos do 99mTc-Pertecnetato
(fotões com gamas energéticas mais baixas) seriam incluídos na janela energética do
201Tl.
→ No entanto, esta ordem exige que o doente esteja imobilizado durante um maior
tempo, devido aos períodos necessários para captação do RF e posterior aquisição de
imagem. Nesta última, o doente necessita de se encontrar na mesma posição da primeira
devido á posterior subtracção das imagens. Como tal, não pode haver movimentação do
doente.
→ O pico de captação tiroideia do 201Tl dá-se 5-10 minutos p.i. Assim, é importante
adquirir as imagens até aos 15 minutos p.i, porque 30 minutos depois da administração
apenas se verifica 50% do pico máximo de captação. Isto, juntamente com a baixa
energia dos fotões, dificulta a detecção das paratiróides, influenciando as imagens finais.
→ O pico de captação tiroideia do 99mTc-Pertecnetato ocorre 15-20 minutos p.i do RF,
daí as imagens serem adquiridas 20 minutos depois da administração.
→ Colimador de orifícios paralelos de baixa energia e uso geral (BEUG);
→ Matriz: 128x128;
→ Fotopico: 68-80 keV, 167 keV e 135 keV para o 201Tl e 140 KeV para o 99mTc;
→ Janela de energia: 20% (centrada no fotopico de cada RF);

→ Tempo de aquisição: 5 minutos na região mediastínica e 15 na região cervical com
201Tl; para o Pertecnetato, o nº de cts terá de ser igual ao nº de cts obtidas durante a
aquisição de imagens da região cervical com o 201Tl (15 min);
→ Zoom: 1,33-1,66 na região mediastínica; 2-2,23 na região cervical.
Cloreto de 201Tl / 123I-Iodeto de Sódio
→ A realização deste estudo também é possível, sendo que o 123I (tal como o 99mTc)
também é captado pela tiróide.

→ A aquisição de imagens pode ser realizada em momentos diferentes ou em
simultâneo, utilizando duas janelas de energia distintas que não se sobreponham.
→ Apesar deste facto, como o 99mTc é produzido em gerador e se encontra mais
facilmente disponível e com um menor custo do que o 123I, e como o objectivo destes
agentes é apenas localizar e delimitar a estrutura tiroideia, ambos são capazes de o
fazer. Assim, não se revela essencial utilizar o 123I em detrimento do 99mTc.
32
FONTES DE ERRO
→ Os diversos factores que podem influenciar a qualidade das imagens obtidas são
os mesmos que os apresentados na técnica de dupla fase.
TÉCNICA E RADIOFÁRMACO IDEAL

→ A técnica de subtracção apresenta-se mais vantajosa qua a de dupla fase.
→ A técnica de dupla fase, apesar de se apresentar como uma técnica exequível e por
vezes usada, apresenta uma sensibilidade ligeiramente menor do que as técnicas de
subtracção com 2 RFs, visto que a primeira depende de tempos de eliminação
diferenciados.
→ Alguns tipos de adenomas paratiroideus apresentam uma depuração muito rápida
(pela falta de células oxifílicas, que captam o RF), podendo dar origem a estudos falsos
negativos, apresentando-se também como uma desvantagem para à técnica de dupla
fase.
→ A técnica de subtracção permite que se retire o RF livre (que não é retido em
nenhum dos órgãos em estudo), aquando do processamento informático, para que se
obtenha uma elevada razão alvo/fundo, que permitirá que haja uma melhor distinção
das diferentes estruturas e órgãos.
Porquê o 99mTc-Sestamibi?
→ O Cloreto de Tálio não é o mais indicado para a aquisição de imagens

paratiroideas porque, apesar de apresentar captação a nível das paratiróides, a tiróide
também apresenta uma
elevada avidez deste RF. Isto revela-se problemático porque, o seu washout em
ambos os órgãos é bastante rápido e semelhante o que, aquando a aquisição e
interpretação de imagens, irá dificultar a distinção das diferentes glândulas.
→ Como a dosimetria deste RF é baixa, já que a sua semi-vida é superior à do
Sestamibi, a qualidade das imagens obtidas é reduzida, facto que também se pode dever
à emissão de fotões gama de diferentes ordens energéticas.
→ O Sestamibi permite obter imagens com maior sensibilidade e melhor definição
anatómica, uma vez que a estatística de cts ao nível de adenomas e hiperplasias
paratiroideias é também maior.
→ O 201Tl é produzido em ciclotrão, acarretando custos elevados e reduzida
acessibilidade.
→ O 99mTc-Sestamibi atinge o seu pico máximo de captação nas paratiróides mais
precocemente do que o 201Tl.
→ Quanto ao 99mTc-Tetrofosmina, este possui uma depuração mais lenta na tiróide
(quando comparado com o 99mTc-Sestamibi), o que dificulta a realização de estudos de
retenção diferencial deste RF pelos tecidos tiroideu e paratiroideu, culminando numa má
distinção das glândulas.
33
→ A taxa de captação deste RF pelas paratiróides patológicas é menor
comparativamente ao Sestamibi, o que torna o seu uso desnecessário e desvantajoso, já
que a razão lesão/tiróide não aumenta ao longo do tempo.
Porquê o 99mTcO4-?
→ O 99mTcO4- apresenta grandes vantagens quanto ao 123I, o que o torna um dos

RFs de eleição na técnica de subtracção.
→ Este radiotraçador é rapidamente eliminado pela tiróide quando comparado com o
123I, já que o segundo, por ser organificado, entra no metabolismo da formação das
hormonas tiroideias.
→ Por ser produzido em gerador (ao contrário do 123I), o 99mTcO4- é menos
dispendioso e bastante mais acessível.
CINTIGRAFIA ÓSSEA DE 3 FASES

→ Estadiamento e follow-up de tumores ósseos, quer primários quer secundários;
→ Progressão de doença ou resposta à terapia;
→ Distúrbios metabólicos (Doença de Paget, Osteoporose);
→ Doença de Legg-Calvé-Perthe;
→ Necrose avascular;
→ Fracturas ocultas;
→ Fracturas de stress;
→ Avaliação do estado de próteses;
→ Algoneurodistrofia (Síndrome distrófico do reflexo simpático);
→ Dores com etiologia suspeita do sistema musculo-esquelético;
→ Achados laboratoriais ou radiografias anormais;
→ Avaliação da actividade osteoblástica para terapia com radioisótopos;
→ Indicação de locais para posterior biópsia.
→ A Cintigrafia Osteoarticular permite a visualização da actividade funcional do
esqueleto.
→ O processo de marcação óssea dos diferentes agentes é possível devido à troca de
iões marcados radioactivamente com iões nativos do osso, designando-se este
mecanismo de troca heteroiónica.
→ O fosfato de cálcio é o principal constituinte inorgânico do osso, localizando-se em
microcristais de hidroxiapatite. Assim, a capacidade de marcação óssea com compostos
34
fosfatados reside no facto de ocorrer uma troca heteroiónica entre iões fosfato
radiomarcados com iões fosfato da hidroxiapatite do osso, passando estes, deste modo, a
fazer parte da matriz inorgânica do osso.
→ A captação do RF no osso é condicionada pela vascularização, actividade
metabólica local e pelo tónus simpático.
→ Lesões ósseas que estimulem uma resposta osteoblástica intensa e, como tal
alterações na mineralização, são facilmente visualizadas. Esta cintigrafia é capaz de
detectar alterações na mineralização de cerca de 1%.
→ Locais de trauma em que o fluxo sanguíneo esteja comprometido também são de
possível identificação, uma vez que o fluxo que transporta o RF permite acompanhar a
sua distribuição, possibilitando a avaliação da vascularização local.
→ O tónus simpático é responsável pelo fecho dos capilares. Desta forma, uma
fractura pode também aumentar a acção simpática interóssea, provocando um efeito
hiperémico (aumento do volume sanguíneo num determinado local).
RADIOFÁRMACOS
CARACTERÍSTICAS DE UM RF IDEAL
→ Elevada razão alvo/fundo;
→ Elevada clearence sanguínea, para que haja uma baixa actividade nos tecidos
moles (fígado, baço, rins, medula, entre outros), proporcionando uma maior razão
alvo/fundo;
→ Baixa toxicidade;
→ Boa estabilidade in vivo e in vitro;
→ Boa disponibilidade, passando pelo custo acessível;
→ Excreção eficaz, de preferência não por via intestinal, dado que esta é uma via
lenta e cuja localização dificultaria a visualização dos ossos a nível abdominal e pélvico.
COMPOSTOS FOSFATADOS MARCADOS COM 99MTC
→ Foram investigados fármacos possíveis para uma associação vantajosa ao 99mTc. É

aqui que surgem os complexos fosfatados, que se dividem em três categorias: Fosfatos
Condensados, Imidofosfonatos e Difosfonatos.
FOSFATOS CONDENSADOS
Dentro deste grupo podemos encontrar três subconjuntos de agentes
osteoarticulares, sendo caracterizados pelo facto de possuírem ligação P-O-P (Fósforo-
Oxigénio-Fósforo):
→ 99mTc-Trifosfato: Foi o primeiro agente ósseo introduzido em cintigrafia. Trata-se
de um composto inorgânico constituído por 3 grupos fosfato.
35
→ 99mTc-Poliosfato: Composto constituído por uma longa cadeia fosfatada com 40-55
grupos fosfato (esta longa cadeia diminui a sua estabilidade in vivo).
→ 99mTc-Pirofosfato: É um composto inorgânico constituído por 2 grupos fosfato.
Actualmente, este agente não possui aplicação em estudos osteoarticulares. Apesar
disso, é usado na detecção de enfarte agudo do miocárdio e ainda como agente redutor
na marcação de eritrócitos de 99mTc.
Estes três agentes foram usados com algum sucesso. No entanto, as imagens
apresentavam uma baixa razão alvo-fundo, com um grande aumento de captação ao
nível dos tecidos moles. Além disso, assim que eram injectados, as ligações P-O-P eram
quebradas por acção da enzima fosfatase alcalina, tornando então estes complexos
instáveis.
IMIDOFOSFONATOS
Os compostos que são incluídos neste grupo contêm ligações P-N-P (Fósforo-Azoto-
Fósforo).
À semelhança das ligações do tipo P-O-P (fosfatos condensados), também estas
constituem um substrato para a enzima fosfatase alcalina e, como tal, são também
instáveis. Actualmente, estes compostos não são utilizados para imagiologia óssea.
DIFOSFONATOS
Os compostos que se incluem nesta categoria têm na sua constituição ligações P-C-P
(Fósforo-Carbono-Fósforo) e são análogos orgânicos dos pirofosfatos. Actualmente, os
difosfonatos constituem os agentes de eleição para a Cintigrafia Osteoarticular, pois não
são susceptíveis à hidrólise in vivo por acção enzimática da fosfatase alcalina possuindo,
assim, uma maior estabilidade no organismo. Além disso, a percentagem de ligação a
proteínas plasmáticas é diminuída, o que permite uma excreção renal mais rápida e
eficaz, sendo que, também, a ligação eritrocitária é baixa. Deste modo, é proporcionado
um aumento considerável da razão alvo-fundo.
De seguida são apresentados exemplos de agentes difosfonatos:
→ 99mTc-EHDP (etano-1-hidroxi-1-difosfonato ou etidronato) – Originalmente, foi
desenvolvido como agente terapêutico. Este RF possui uma depuração do compartimento
vascular e dos tecidos mais rápida que os polifosfatos, o que aumenta a sua razão alvo-
fundo, comparativamente a estes. Actualmente não é comercializado como agente para a
Cintigrafia Osteoarticular.
→ 99mTc-HMDP ou 99mTc-HDP (hidroximetilenodifosfonato ou oxidronato).
→ 99mTc-MDP (metilenodifosfonato ou medronato).
RF ESCOLHIDO
→ Existem 2 potenciais RFs cuja utilização é possível: o 99mTc-MDP eo 99mTc-HDP.
36
→ O 99mTc-HDP é um análogo do 99mTc-MDP e, como tal, possuem praticamente as
mesmas características tanto físicas como biológicas.
→ Assim, o 99mTc-HDP mostra uma maior eficácia no estudo de três fases visto que
tem uma captação e retenção nos ossos ligeiramente superior ao 99mTc-MDP nos
primeiros momentos após a injeção do RF. Como se pretende obter uma imagem
bastante precoce para visualizar o fluxo sanguíneo, o RF escolhido vai proporcionar uma
maior qualidade de imagem nesse período.
MODO DE ADMINISTRAÇÃO E POSOLOGIA DO RF

→ Endovenosa, em bólus (de forma rápida, num vol. máx. de 1 mL), numa veia do
antebraço;
→ Actividade a administrar:
→ Adultos: 740-925 MBq (20-25 mCi)
→ Actividade Máxima: 1110 MBq (30 mCi);
→ Pediatria: 9-11 MBq/Kg (0,2-0,3 mCi/Kg);
→ Actividade Mínima: 40 MBq (1,1 mCi).
BIODISTRIBUIÇÃO E FARMACOCINÉTICA
→ A troca iónica é directamente proporcional à vascularização presente no tecido
ósseo.
→ O tónus simpático também influência a captação de iões, fazendo aumentar a
contracção vascular, dificultando a captação dos minerais, o que torna o osso menos
denso comparativamente ao momento no qual este se encontra menos activo.
→ A actividade metabólica óssea também é um factor a ter em conta na realização de
uma cintigrafia óssea. Quando esta se encontra aumentada, os osteoblastos encontram-
se com alta actividade, aumentando assim a captação óssea. Como no exame este factor
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é importante para a captação do RF, é preponderante haver uma avaliação da actividade
dos osteoblastos aquando da realização do exame.
→ Nos primeiros 3 minutos após administração de 99mTc-MDP verifica-se uma
reduzida captação pelos tecidos moles e pelos rins. À medida que o RF vai sendo
depurado desses locais, vai havendo uma acumulação progressiva no sistema
esquelético. Quanto ao 99mTc-HDP, este distribui-se rapidamente através do fluído
extracelular. Desta forma a captação óssea começa quase imediatamente e prossegue
rapidamente.
→ Esta diferença entre RFs verifica-se pelo facto de possuírem retenções sanguíneas
distintas, sendo que a do 99mTc-HDP revela-se menor (permitindo a obtenção de imagens
com uma razão alvo/fundo mais elevada):
→ Aproximadamente 50% da actividade administrada tanto de um RF como do outro

acumula-se no sistema esquelético e é principalmente eliminada por filtração
glomerular, sendo 60% da actividade administrada eliminada após 6 horas, caso o
doente possua uma função renal normal. A eliminação via gastrointestinal é
insignificante.
→ Relativamente ao pico de captação óssea, este ocorre 1 hora após a administração
do RF e mantém-se praticamente inalterado até cerca de 72 horas (para os 2 RFs).
Quanto à semi-vida biológica dos difosfonatos esta é de cerca de 26 horas, sendo, por
isso, a semi-vida efectiva do RF de aproximadamente 4,9 horas.
→ Realização de um inquérito que irá providenciar informações pertinentes sobre o
doente e a patologia em causa. Deste modo, é possível determinar exactamente qual o
historial clínico que o doente apresenta.
→ Explicar todo o procedimento a doente através de linguagem clara e acessível,
sendo bastante importante esclarecer todas as dúvidas. → Salvo contra-indicada, os
doentes devem ser bem hidratados durante o tempo de espera entre a injecção do RF e a
aquisição de imagens, que normalmente dura 2 a 4 horas. Deve ser ingerido cerca de 1 L
(se necessário até 1,5 L) de água ou outras líquidos. Esta medida é importante na
medida em que facilita a eliminação do RF não ligado ao tecido ósseo, aumentando a
razão alvo/fundo e promovendo a excreção do RF, levando a uma menor irradiação do
doente. → Os doentes devem ainda ser instruídos a urinar imediatamente antes da
aquisição de imagens e a continuar a ingerir líquidos em abundância durante pelo
menos 24 horas após a administração do RF. → O técnico deve alertar o doente para
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retirar todos os objectos metálicos e roupas justas, entre outros constituintes que
possam interferir com o estudo. As roupas justas podem provocar uma
hipovascularização da área a ser observada, o que não é de todo desejável, já que uma
das fases do estudo ósseo depende do grau de vascularização da zona lesada. → O
técnico deve também informar-se sobre a existência (ou não) de alguma prótese não fixa,
cuja remoção seja, então, possível.
As seguintes informações devem ser obtidas antes de iniciar o procedimento: →
Historial no que respeita a traumas, infecções, edemas e casos de artrite, neoplasia,
doença óssea metabólica ou limitação da função;
→ Resultado de cintigrafias ósseas anteriores ou de outros recentes estudos de MN;
→ Resultado de estudos imagiológicos com contrastes iodados;
→ Possibilidade de interacções farmacológicas: fármacos com ferro (aumenta a
captação dos tecidos moles e do córtex renal), com alumínio (formação de colóides
tecnecianos e captação hepática) e com difosfanatos (diminuição da captação óssea
devido à competição); → Historial de procedimentos ortopédicos e cirurgia não-
ortopédica, que pode afectar o resultado da cintigrafia óssea; → Historial de anomalias
anátomo-funcionais renais (informação pertinente na medida em que pode comprometer
a excreção do RF por via urinária);
CONTRA-INDICAÇÕES CLÍNICAS:
m casos de gravidez, é necessário considerar os benefícios e possíveis riscos, para
que se opte pela realização do exame ou não.
horas (pelo menos por 4 horas), após a administração do RF.
→ O doente é posicionado em supino (também de lado ou sentado).
→ No caso de se o estudo ser realizado ao nível dos membros inferiores, estes devem
ser colocados colocados de lado, de forma a fiquem posicionados paralelamente.
→ Num estudo de varrimento ósseo, o doente também se deve encontrar em supino,
centrado na cama de imagem, com os braços mantidos tão próximo quanto possível do
corpo. É necessário ter em conta que o posicionamento do doente deve ser o mais
confortável possível, já que o exame será demorado, pois são adquiridas projecções de
todo o corpo.
→ A cabeça deve estar direita, com o queixo direccionado para o tórax, no entando,
em alguns departamentos optam por colocar a cabeça virada para a direita ou para a
esquerda;
→ Podem ser usadas fitas adesivas ou de velcro, na zona torácica, para suster e
auxiliar a imobilização dos membros superiores;
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→ Deve encorajar-se o doente a não falar durante o exame sendo, portanto,
importante e pertinente esclarecer todas as dúvidas antes do início do mesmo;
→ Deve-se evitar, quando adequado, que o doente adormeça, para que não ocorram
movimentos involuntários.
→ A Cintigrafia Osteoarticular de 3 fases inclui a obtenção de imagens Blood Flow
(ou Estudo Dinâmico), de imagens Blood Pool e de imagens Tardias (Fase Óssea).
Fase Blood Flow (Estudo Dinâmico)

→ Estas imagens são obtidas imediatamente após a injecção do RF, daí a
importância de o doente já estar devidamente posicionado e o detector colocado na
região de estudo antes da administração do RF.
→ O início da aquisição de imagens depende da área que se deseja estudar, sendo
que esta é realizada de imediato quando se quer obter imagens de locais onde o RF chega
rapidamente. Pelo contrário, se o estudo for realizado nos membros inferiores, é ideal
esperar-se um determinado intervalo de tempo (cerca de 10 segundos) para que se possa
observar a chegada do RF à região alvo de estudo.
→ É aconselhável que esta aquisição não demore mais de 3 minutos, sendo a
sequência de imagens adquiridas em intervalos de 2-3 segundos. Caso a irrigação
sanguínea do local em estudo seja mais reduzida, as imagens devem ser adquiridas com
um intervalo de 4-5 segundos, já que a taxa de contagens é menor.
→ Esta fase tem como objectivo estudar o comportamento do fluxo sanguíneo, isto é,
verificar se existe algum aumento ou diminuição irregular deste fluxo, pelo que o grau de
vascularização da zona em estudo constitui um factor crucial nesta 1ª fase.
Normalmente, em regiões patológicas o fluxo está aumentado, existindo uma relação
entre este e a captação do RF.
Fase Blood Pool

→ Nesta 2º fase são obtidas uma ou mais imagens estáticas da região de interesse.
Estas são obtidas imediatamente após o estudo Blood Flow e até 10 minutos p.i.
→ As imagens permitem a visualização da passagem do RF do sangue para os tecidos
moles, ou seja, do espaço intravascular para o extravascular, daí a necessidade de se
obterem as imagens antes de ter início a captação do RF a nível esquelético. Como se
estima que por volta dos 10 minutos o RF começa a ser ligeiramente captado pelos
ossos, as imagens Blood Pool não devem ser prolongadas para além desse tempo.
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Fase Óssea (Imagens Tardias)
→ Nestas imagens observa-se a captação do RF a nível ósseo, permitindo assim,
avaliar o tamanho, o local e a extensão da patologia, fazendo uma comparação da
concentração do RF no local de interesse com a do osso normal circundante ou com a
estrutura contralateral.
→ O início da aquisição destas imagens dá-se 2-4 horas p.i. Apesar do pico de
captação do RF se dar 1 hora p.i, às 2-4 horas existe uma boa captação óssea é e já
ocorreu elevada depuração dos tecidos moles e da circulação sanguínea, permitindo uma
elevada razão alvo/fundo.
→ Em muitos departamentos, substitui-se esta fase pela realização de um
varrimento em casos de suspeita de disseminação da patologia. Todavia, em casos de
osteomielite (inflamação dos ossos), é obrigatória a realização de um estudo cintigráfico
de 3 fases com a aquisição de imagens de varrimento corpo inteiro.
→ Independentemente de na fase de Blood Flow se optar por um colimador BEUG ou

BEAS, na fase seguinte (Blood Pool) terá de ser mentido o mesmo colimador,, uma vez
que não há tempo suficiente para se proceser á troca do mesmo.
→ Caso a aquisição de imagens seja contínua, na fase de Blood Pool deve manter-se
a mesma matriz utilizada na fase anterior.
→ Nas imagens tardias são realizadas projecções oblíquas e laterais no caso de, por
exemplo, haver sobreposição de estruturas, contaminação com urina radioactiva ou
então para uma melhor localização da lesão.
→ Na aquisição das imagens tardias pode recorrer-se a um colimador pin-hole, uma
vez este permite adquirir imagens com maior resolução, mostrando-se útil em pediatria
ou em estruturas de pequenas dimensões. Este é utilizado com uma matriz de 128x128.
41
SPECT
→ Quando se trata de problemas ósseos, é normalmente realizado após a cintigrafia
óssea, como uma imagem opcional. Deste modo, a sua aquisição é efectuada
imediatamente após as imagens tardias.
→ A aquisição de imagens SPECT demonstra-se um complemento vantajoso, uma vez
que permite uma maior precisão e resolução na localização da lesão, sendo que ainda
remove possíveis sobreposições de estruturas ósseas.
→ Além disso, permite a visualização de lesões de reduzidas dimensões ou que não
sejam visíveis em imagens planares, pois a avaliação do Sistema Osteoarticular é feita
tridimensionalmente.
→ Também é útil porque permite uma melhor distinção entre as actividades alvo/não
alvo (por exemplo, permite distinguir se o alvo visualizado nas outras imagens,
adquiridas anteriormente, é osso ou tecido mole).
→ Este estudo pode ainda ser vantajoso no diagnóstico de anomalias focalizadas na
coluna, joelhos, pés e mãos.

→ Câmara-gama com amplo FOV e 1 ou2 s detectores;
→ Colimador de orifícios paralelos de Baixa Energia e Alta Resolução (BEAR);
→ Matriz de 128x128 pixéis.
→ Janela de energia de 20% centrada no fotopico de 140 keV;
→ Ângulo de rotação: 360º;
→ Órbita não circular (body contouring);
→ Modo: Step and Shoot;
→ Nº de projecções: 60-64 por detector
→ Incremento Angular: 6º;
→ Tempo por projecção; 20-30 segundos;
→ Zoom - 1;
FONTES DE ERRO
→ Movimento do doente, da cama ou do detector;
→ Distância detector-doente superior à necessária (diminuição na resolução da
imagem);
→ Lesões púbicas obscurecidas pela actividade da bexiga;
→ Insuficiência renal crónica ou outra falência renal (aumento da actividade nos
tecidos moles por não haver depuração do RF destes);
→ Imagens adquiridas demasiado cedo, antes do RF ser depurado nos tecidos moles;
→ Artefactos provenientes da injecção (imagens obtidas perto do local de injecção
podem apresentar uma maior captação nesse local);
42
→ Degradação do RF, devido às suas características, ou marcação inadequada;
→ Implantes, próteses, materiais de contraste radiológico ou de outros artefactos
atenuantes que podem obscurecer as estruturas normais; → Aumento homogéneo da
actividade óssea, por exemplo superscan, isto porque há uma captação de grande parte
do RF ao nível das metástases e muitas estruturas, como as mãos, não se observam; →
Artefactos causados pela compressão dos tecidos moles (por exemplo, quando se usam
roupas demasiado justas, nessa região pode existir uma hipovascularização que poderá
induzir a falsos-negativos); → Administração prévia de um RN de maior energia ou de
99mTc que se acumule num órgão e que pode obscurecer ou confundir a actividade
esquelética;
→ Alteração da actividade da bexiga durante o SPECT à região pélvica;
→ Lesões líticas (são áreas danificadas do osso semelhantes a orifícios que aparecem
quando o osso está enfraquecido);
→ Contaminação urinária ou acumulação de actividade na bexiga. Em caso de
contaminação urinária na roupa do doente será necessário retirar a roupa contaminada,
de modo a se efectuar o exame correctamente e, caso haja contaminação do doente, a
área afectada deve ser limpa pelo técnico, com descontaminante;
→ Anomalias cirúrgicas.
CINTIGRAFIA ÓSSEA DE VARRIMENTO

→ Este estudo possui as mesmas Indicações Clínicas, Princípio de Estudo,
Radiofármacos utilizados, Preparação e Posicionamento do Doente que a Cintigrafia
Óssea de 3 Fases.
→ O varrimento permite que todo o esqueleto seja visualizado numa única imagem.
→ mostra-se útil quando não há enquadramento clínico e para pesquisa de
metástases.
→ O varrimento pode ser realizado de 2 maneiras: ou através do movimento da cama
da câmara-gama ao longo do detector, ou através do movimento do detector ao longo da
cama da câmara-gama.
→ O varrimento também pode ser de passagem dupla ou de passagem única:
→ Passagem Dupla: É adquirida imagem de apenas metade do doente por cada
passagem efectuada, o que pode conduzir a uma falha entre as imagens que se
encontram (efeito de fecho ou “zipper”).
→ Passagem única: É realizada uma única passagem que engloba todo o corpo do
doente, possibilitando a omissão dos braços e ombros em obesos. Este método mostra-se
mais vantajoso.
→ O varrimento inicia-se entre as 2 a 4 horas após a administração do RF. Apesar do
pico de captação do RF ocorrer 1 hora após p.i, o initervalo das 2-4 horas corresponde ao
43
período óptimo de captação óssea e de depuração dos tecidos moles, permitindo uma
elevada razão alvo/fundo.
→ Caso haja artefactos na imagem, como em doentes com Insuficiência Renal
Crónica, poderealizar-se imagens às 6 horas (e eventualmente ás 24 horas), devido ao
facto de nesse período de tempo haver uma maior razão alvo/fundo. Esta aquisição é
efectuada após um estudo ósseo de 3 fases, designando-se de "4ª Fase".
→ Existe ainda a possibilidade de, em casos excepcionais, se efectuar varrimento
através de imagens parcelares.
→ Abertura da Janela de Aquisição:
→ Antes o movimento do detector ou da cama, o FOV vai aumentando gradualmente
de tamanho, à velocidade e na direcção e sentido do varrimento.
→ Assim que o FOV estiver completamente "aberto", o detector ou a cama começa a
mover-se à velocidade de varrimento, durante o comprimento estabelecido.
→ Fecho da Janela de Aquisição:
→ quando todo o comprimento tiver sido adquirido, então o FOV diminui
gradualmente de tamnho, à mesma velocidade e sentido e direcção do varrimento.

→ Câmara-Gama com amplo campo de visão (FOV) e 1 ou 2 detectores;
→ Colimador de orifícios paralelos de Baixa Energia e Alta Resolução (BEAR);
→ Matriz; 256x1024;
→ Janela energética de 20% centrada no fotopico de 140 keV;
→ Projecções: Anterior e Posterior;
→ Nº cts: 1500-2000 Kcts;
→ Zoom: 1;
→ Velocidade de Varrimento:
→ Taxa a que o detector ou a cama da câmara-gama se movem;
→ Normalmente expressa em cm/min;
→ Pode ser determinada através da estatística de cts, da densidade de informação ou
do tempo total, factores de que depende.
44
MN aplicada ao Sistema Linfático
INTRODUÇÃO
2 categorias de patologias em Sistema Linfático:
• Metastização – linfocintigrafia - a nível oncológico, com pesquisa dos gânglios
sentinela e avaliação da rede de drenagem linfática dos tumores. Ajuda a guiar o
tratamento cirúrgico e de radioterapia para certos tipos de tumores.
• Linfedema – linfoangiocintigrafia - avaliação da velocidade relativa e absoluta do
trânsito linfático e da morfologia das vias linfáticas
Metastização
Transferência de células tumorais para outros locais – efectuado através do Sistema
Linfático
As células tumorais concentram-se inicialmente no nódulo mais próximo do tumor –
nódulo sentinela. A detecção do nódulo sentinela permite saber qual a etapa e a
disseminação tumoral.
Linfedema
Edema – excesso de fluido nos espaços intersticiais e/ou nas cavidades do corpo.
Pode ser localizado ou generalizado.
Linfedema – edema da pele e tecido subcutâneo como resultado da obstrução dos
vasos linfáticos, provocando acumulação de grandes quantidades de linfa na região
afectada. Mais frequente a nível dos membros.
Pode ser:
• Primário – origem genética, desenvolvendo-se à nascença ou pouco tempo depois
da puberdade
• Secundário – tem como causa o bloqueio ou interrupção do fluxo anormal da linfa
no SL.
 Factores de risco:
Cirurgia a cancro da mama
Radioterapia
Cancro dos nódulos linfáticos
Infecção
Filaríase
Insuficiência crónica venosa
45
LINFOCINTIGRAFIA
Algumas técnicas de diagnóstico de radiologia (TC, MRI, etc) são mais usadas mas
têm pouca sensibilidade em distinguir nódulos normais de hiperplásicos e anaplásicos,
que não se apresentam excessivamente aumentados de volume.
A linfocintigrafia:
• tem sensibilidade superior;
• técnica simples e relativamente atraumática;
• possibilidade de delinear as vias de drenagem dos nódulos linfáticos;
• método primariamente utilizado em doentes com melanomas do tronco e da
próstata e cancro da mama;
• permite delinear um mapa das vias de drenagem linfática;
• possibilita um tratamento cirúrgico e de radioterapia mais eficaz de drenagem
local de nódulos linfáticos;
Indicações clínicas
• determinar ocorrência de metástases aquando de melanoma e do cancro da mama,
pénis e vulva
• nº e localização dos gânglios sentinela
• Mapeamento das vias de drenagem linfática
• Assistir na eficiência da cirurgia e tratamento com radiação regional dos nódulos
linfáticos
Melanoma – a linfocintigrafia foi usada por vários anos para estudar a drenagem
linfática do melanoma.
No passado os cirurgiões acreditavam que a remoção radical dos nódulos linfáticos
poderia melhorar a sobrevida.
A identificação dos nódulos linfáticos comprometidos, ajudou a identificar pacientes
linfocintigrafia é usada para detectar o gânglio sentinela e assim guiar o
tratamento cirúrgico e de radioterapia.
Princípio de estudo
Administração de radiofármacoss coloidais com:
• Propriedades e dimensões adequadas
• Administrados em planos de tecido específicos, na zona de drenagem linfática do
tumor.
São transportados pelo Sistema Linfático e retidos ao nível dos nódulos linfáticos
após serem fagocitados pelos macrófagos.
Delineação dinâmica e estática, através da aquisição de imagens cintigráficas da
progressão desse radiofármaco pelas vias linfáticas correspondentes até ao(s) gânglio(s)
sentinela, onde os colóides ficam retidos.
46
O estudo pode ser afectado por vários factores:
• Dimensão, forma e carga eléctrica dos colóides
• Local de administração/entrada dos colóides no SL
• Volume de radiofármaco administrado
• Condições in vivo dos vasos linfáticos
• Capacidade de distinção entre o gânglio sentinela e os gânglios secundários
• Marcação precisa da localização superficial do gânglio
• Utilização, opcional, da sonda gama (bloco operatório)
Radiofármacos
O radiofármaco ideal deve possuir as seguintes características:
• Estéril, livre de pirogéneos, química e fisiologicamente inerte;
• Homogéneo e monodisperso;
• Estabilidade in vivo e in vitro;
• Rápida migração pelos vasos linfáticos e alta retenção ao nível do(s) gânglio(s)
sentinela
• Baixa retenção tecidular
• Permanência no gânglio por tempo adequado para aquisição de imagens
• Dimensão das partículas entre 10-50nm
• Boa disponibilidade e baixo custo
• Radionuclídeo com boas características físicas
Princípio geral – as partículas coloidais entram nos vasos linfáticos após a sua
passagem por entre as células endoteliais, inserindo-se no fluido intersticial (linfa)
O tamanho das partículas afecta não só esta passagem mas também a sua
velocidade e extensão de propagação.
A velocidade da drenagem linfática é inversamente proporcional ao tamanho das

partículas- as mais pequenas têm uma drenagem mais rápida, porém possuem maior
risco de ultrapassarem os nódulos pretendidos, radiomarcando gânglios não-sentinela.
Se as partículas têm grandes dimensões:

• Menor o nº de partículas que chegam aos nódulos linfáticos
• Maior retenção no local de injecção
A velocidade e extensão de progressão das partículas no SL depende ainda da:

• Temperatura
• Realização de massagens Maior velocidade e extensão
• Exercício físico
47
Outros factores afectam a mobilização e distribuição do SL…
• Uniformidade das partículas → mais uniformes, maior mobilização
• Carga eléctrica das partículas → carga negativa, maior absorção
É a natureza química dos colóides que determina predilecção na fagocitose. Nos

gânglios, as partículas coloidais são fagocitadas pelos macrófagos, sendo este o principal
mecanismo de retenção mas está limitado à capacidade macrófaga pelo que, se a
administração de um nº muito elevado de partículas ultrapassar esta capacidade,
ocorreria transporte para o(s) nódulo(s) de segunda linha.
Dimensão das partículas coloidais: é determinante na velocidade de progressão e

fiabilidade de marcação:
• 300 nm
Retenção excelente nos nódulos sentinela
Velocidade de progressão muito reduzida
Risco de ficarem aprisionados junto ao local de injecção não chegando à linfa
• 30-50 nm
Retenção aceitável nos nódulos
Velocidade de progressão elevada
Pouco risco de ultrapassar o gânglio sentinela
• 4-5 nm
Muita velocidade
Baixa retenção nos nódulos sentinels
Entram na circulação
Não são adequadas
Tamanho recomendado por outros autores: 10-100 nm, com aquisição de imagens
logo após administração.
Radiofármacos com maior impacto na realização da linfocintigrafia:

1- Au-198
2- 99mTc – colóides de trisulfito antimónio
3- 99mTc – Dextran
4- 99mTc – colóides de enxofre
5- 99mTc – nanocolóides de albumina (nanocoll)
6- 99mTc – sulfureto de rénio coloidal (nanocis)
7- 99mTc – sulfureto de estanho coloidal
(5 e 6 são os mais usados)
1 Au-198
• 1º Radiofármaco usado
48
• Dimensão das partículas entre 3-5 micrómetros
• Posto de parte pela sua semi-vida (2,5 dias), radiação beta menos, fotões gama de
412 KeV e grade irradiação no local de injecção.
2 99mTc – colóides de trisulfito antimónio

Vantagens:
• Dimensão das partículas entre 30-100 nm
• Características físicas
• Forma de kit apto para preparação de colóides
• Validade de 8h após radiomarcação
• Visualização fiável da rede linfática
Desvantagens:
• Retenção moderada no local de injecção
• Custo elevado
• Preparação requer aquecimento a 100 graus (por 30 min e filtração após
arrefecimento)
• Não foi aprovado pela FDA
3 99mTc – Dextran
• Características físicas favoráveis
• Não coloidal, com moléculas entre 2 e 3 nm
• Solúvel no fluido linfático
• Devido às suas dimensões existe um grande risco de atravessar os capilares
sanguíneos podendo localizar-se ao nível do fígado e do baço.
• Baixa razão nódulo/fundo
4 99mTc – Colóides de enxofre

Vantagens:
• Características físicas
• Tamanho 10-50 nm (após filtração)
• Forma de kit apto para preparação na radiofarmácia
Desvantagens:
• Aquecimento
• Filtração
• Requer mais tempo dispendido
5 99mTc – Nanocolóides de Albumina (nanocoll)

• Características físicas ideais
• Dimensões entre 5 e 80 nm
• Rápida depuração do espaço interesticial
49
• 30 a 40% da actividade fica retida nos gânglios
• Uma fracção da actividade administrada é fagocitada pelos histócitos no local de
injecção
• Outra fracção é depositada no sangue com captação pelo fígado, baço e medula
óssea
6 99mTc – sulfureto de rénio coloidal (nanocis)

• Dimensão: 20-100 nm
• Colóides metálicos que são retidos no 1º gânglio atingido. O seu revestimento
gelatinoso previne a sua fagocitose total permitindo a sua progressão para os gânglios
seguintes, onde sucessivos processos de fagocitose ocorrem.
7 99mTc – sulfureto de estanho coloidal

• Radiofármaco com características semelhantes ao Sulfureto de Rénio Colóidal,
mas cujo uso foi descontinuado;
• As partículas que o constituíam tinham dimensões que variavam entre os 50-600
nm.
Local de administração
Para a selecção do local de injecção:

• O local deve englobar a rede de drenagem do tumor;
• Deve ter-se em consideração a dosimetria no local de injecção;
• O volume, a quantidade de partículas e a actividade utilizados devem ser
ajustados.
Tipo de injecção
•
• In
• Injecção peritumoral intra-
• Injecção peritumoral subdérmica ou sub-
tumores superficiais)
Nota: Ad injecções peritumorais intradérmica e subdérmica poderão ser

administradas a nível periareolar (mais comum) ou perilesional.
Inj.intratumoral
Deriva do procedimento utilizado para introduzir corante azul na zona tumoral,
assim como da técnica mais recente de localização de lesões tumorais
50
ocultas/profundas. O rf é introduzido de forma a ser possível a utilização de uma sonda
gama aquando da cirurgia.
Vantagens:
• Forma mais viável de visualização da drenagem tumoral;
• Possibilidade de localização dos percursos mais prováveis de metasização
Desvantagens:
• Rede linfática do tumor é normalmente disfuncional, assim o volume/actividade a
administrar poderão ter de ser mais elevados (2 a 3 ml com actividades entre 37 e 370
MBq)
• O tumor tem de ser palpável
• A drenagem e a visualização do nódulo sentinela é muito mais lenta e dificultada
pela retenção intra-tumoral do radiofármaco;
• A actividade que permanece no tumor é considerável, deturpando a imagem do
local e diminuindo a qualidade do exame
• Possibilidade de arrastamento de células tumorais ao longo do percurso da agulha
e a descontinuação da membrana tumoral, incrementado o risco de metastização.
Inj peritumoral profunda

A administração consiste em 4 a 6 locais com disposição radial relativamente ao
tumor.
Devem ser conservados 2 mm de distância aos limites do tumor
O volume a administrar deve ser reduzido (0,2 a 0,8 ml por aliquota)
Devem ser utilizadas agulhas com um diâmetro de 25 a 27G;
A administração pode ser auxiliada por visualização sonográfica.
Vantagens:
• Forma menos invasiva de administração relativamente à intratumoral;
• Volumes e actividades mais reduzidos
• Acesso mais rápido à rede de drenagem tumoral;
• No caso de cancro mama, estudos efectuados por Mariani em 2001, comprovaram
um acesso mais fiável às cadeias linfáticas mamárias internas.
Desvantagens:
• Possibilidade de visualização de um trajecto linfático que não corresponde à
drenagem tumoral:
• Possibilidade de perfuração da cápsula tumoral, em caso de injecção sem
visualização sonográfica.
51
Injc peritumoral intra-dérmica(sub-dérmica)-hipoderme
4 a 6 administrações
Não parenquimal
Intra-dermica: quando a agulha de encontra tangencial à pele (epiderme) e se
desenvolve a clássica pústula urticária.
Subdérmica: a inclinação da agulha é mais pronunciada
Vantagens
• A drenagem é mais rápida e mais frequente, resultando numa visualização
cintigráfica mais rápida do gânglio sentinela (20 a 30 minutos)
• A drenagem do rf é completa, elo quem é possível a aplicação de volumes e
actividade reduzidas (0,1-0,5 mL)
• Se a zona de injecção estiver directamente relacionada com o tumor (superficial),
uma administração é suficiente; é, no entanto, comum a administração de 2 a 4
aliquotas.
• Possibilidade de efectuar administração peri-aréolar, em tumores da mama;
• Requer um a menor experiência de injecção e tempo dispendido.
Desvantagens:
• Possibilidade de visualização de um trajecto linfático que não corresponda à
drenagem tumoral, no caso de tumores profundos;
• Necessidade de visualização sonográfica (indispensável em tumores não palpáveis)
Conjugação das técnicas

Injecção peritumoral+injecção intra-dérmica
1- A administração de corante por via peri-tumoral;
2- Administração do radiofármaco por via intra-dérmica ou sub-dérmica, peri-aréolar
Esta técnica permite confirmar que o gânglio assinalado pelo radiofármaco é o

correspondente ao tumor.
Comparação das técnicas

• Mais lenta (peritumoral e tumoral)
• Mais rápida (intra-dérmica;sub-dérmica)
• Injecção sub e intra-dérmica - favoráveis no que concerne à actividade/volume a
utilizar; menor fiabilidade a tradução do percurso metastático nas cadeias mamárias
internas.
As técnicas de injecção devem ser complementares e adequadas à patologia em

questão.
52
Cuidados para a administração
Algumas considerações relativas ao kit:
• Após a preparação do radiofármaco e estabilização, a actividade a administrar ao
doente deve ser preparada e administrada o mais cedo possível;
• O kit de radiofármaco deve ser agitado, por inversões lentas, antes de retirar a
actividade para a seringa.
• A seringa também deve ser agitada, por inversões lentas, antes de tirar a
actividade para a seringa;
• A injecção deve ser realizada em condições assépticas:
• Deve-se limpar bem o local que s pretende injectar;
• Não utilizar a agulha que se utilizou para retirar a actividade, para injectar no
doente.
Preparação do doente
• Procedimento explicado com detalhe, linguagem acessível.
• Gravidez: acumulação de rf nos nódulos linfáticos pélvicos, constituindo um risco
para o feto
• Mulher a amamentar: suspender a amamentação, pelo menos durante 13horas
após a administração do rf e descartar o leite durante esse período.
• Deve ser retirado todo o vestuário da zona onde decorrerá a administração.
• Deve posicionar-se antes da administração do radiofármaco;
• O doente deve ser avisado de que a administração poderá ser ligeiramente
dolorosa.
Preparação para adminstração do rf

• O local de injecção deve ser preparado recorrendo a antisépticos como o betadine
• Existe a possibilidade de aplicar uma solução anestésica superficial (lidocaína, etc)
velocidade de drenagem
• Não é necessária alteração no regime alimentar a não ser que o doente faça a
cirurgia após o estudo e aí tem os cuidados relacionados com o mesmo facto.
Posicionamento do doente
• O doente ser posicionado na cama da gama-câmara antes da administração do rf,
de modo a estar preparado para uma aquisição sequencial à injecção.
• O posicionamento depende da patologia em questão: posicionamento em supino,
com a zona de drenagem linfática previsivel no campo de visão da gama-câmara ,com os
53
braços na posição da cirurgia, no caso de cancro da mama. no caso de melanoma, o
campo de visão deve incluir o local de injecção e o local de drenagem previsível.
• É de extrema importância que o posicionamento para a aquisição de imagens seja
o mesmo para a realização da cirurgia: localização tridimensional do(s) nódulo(s)
sentinela para a cirurgia
• Aquando da cirurgia recomenda-se a utilização de uma sonda gama para a
localização do(s) nódulo(s) sentinela.
• No caso do cancro da mama, muito raramente podem ser efectuadas imagens em
prono, recorrendo a um colchão especialmente concebido para o efeito, com orifício
mamários.
A administração
• Pelo clínico ou técnico
• Nos casos em que se forme uma pústula, após a administração, deve-se realizar
pressão no local para evitar a contaminação do loca, devido ao aumento da pressão.
Utilizar uma agulha tão fina quanto possível e cobrir a zona de injecção efectuando uma
ligeira pressão, com uma gaze.
Cancro da mama:
Usualmente inj sub-dérmicas
3 a 6 inj em torno do local da biopsia
Cada inj deve possuir num volume de 0,1 ml 11,1 a 18,5 MBq
Melanoma:
Inj. Intra-dérmicas
3 a 6 inj em torno da lesão ou local de cirurgia
Cada inj deve possuir num volume de 0,1 ml 11,1 a 18,5 MBq
• Aquando da inj é necessário verificar se a agulha não atingiu nenhum vaso

sanguíneo; senão captação do rf ao nível d e outros órgãos com o fígado, pouca
actividade a nível do gânglio linfático
• Ter o cuidado para não contaminar a pele ou roupa, ou mesmo a cama da gama-
camra pois podem ocorrer erros na interpretação das imagens e dar uma localização
errada do(s) gânglio(s) linfáticos.
• De forma a promover a captação e distribuição do rf coloidal após a administração,
deve-se efectuar uma massagem suave nos locais de injecção(15 a 30 seg por local de
injecção).
54
Considerações: as massagens agressivas não são fisiologicamente correctas e podem
provocar ainda mais danos À paciente; colocação de um saco de soro fisiológico quente
ou uma luva com água morna promoverá uma drenagem ainda mais eficaz do rf.
Aquisição de imagens
A passagem dos coloides pelos espaços de junção das células endoteliais, em
direcção aos vasos linfáticos inicia-se imediatamente após a administração: a velocidade
de progressão varia segundo diversos factores (como tipo de tumor, estádio, massagem
ou não, tipo de injecção, rf, tamanho das partículas)
Não existe grande consenso entre os autores quanto ao tipo de imagens que devem
ser realizados:
• Fase dinâmica e estática
• Apenas estática
As imagens dinâmicas providenciam informação quanto:

• Local de injecção;
• drenagem linfática regional;
• O nódulo linfático mais próximo
As imagens tardias providenciam informação quanto:

• Locais de drenagem linfática regional do nódulo.
Protocolo de 1 dia: o tempo no serviço é menor e rapidamente encaminhados ara o

bloco operatório
Dose de radiação para o doente é menor
Localização de nódulos não palpáveis pode ser dificultada, mas ultrapassada com a
aplicação das técnicas de localização de modo adequado
Protocolo de 2 dias: tempo maior no serviço, provocando maior desconforto ao doente

Não existem diferenças significativas ao nível da localização do(s) nódulo(s) sentinela.
Parâmetros de aquisição
• Amplo FOV
• Colimador LEHR,LEGU de orificios paralelos
• Fotopico de 140
• Janela de 20% centrada no fotopico
• Matriz de 64x64 nas dinâmicas,128x128 ou 256x256 (estáticas)
55
Protocolo 1
Aquisição dinâmica
Inicia-se logo após a administração (+ massagens)
Projecções são ajustadas de modo a incluir a lesão e a sua zona de drenagem
linfática. São obtidas imagens sequenciais de 60 segundos durante 30 minutos.
Aquisição estática
As projecções a adquiri são ajustadas de modo a incluir a lesão e a sua zona de
drenagem linfática: são adquiridas a cada 5 minutos, de 15 em 15 minutos, até 2 horas
após a administração(ou ate o(s) gânglio(s) linfático(s) ser(em) visualizado(s).
Poderão ser adquiridas uma imagem de transmissão usando 57Co ou 99mTc para a
delineação dos contornos do corpo.
Protocolo 2
Inicia-se logo após a administração (+ massagens)
Projecções são ajustadas de modo a incluir a lesão e a sua zona de drenagem
linfática.
Imagens a cada 5 minutos, de 15 em 15 minutos, ate 2 horas após a administração
(ou até o gânglio linfático ser visualizado)
Poderá ser adquirida uma imagem de transmissão usando uma fonte planar de
colbalto ou tecnecio para a delineação do contorno do corpo.
Podem ser adquiridas imagens estáticas adicionais nas projecções laterias e obliquas.
isto leva a melhor localização do GS.
Marcação do Gânglio Sentinela

Após a visualização do nódulo sentinela, este deve ser marcado na superfície da pele
com marcador com o auxílio de uma fonte pontual de cobalto ou tc;
Localização documentada com imagens cintigráficas adicionais (laterias e oblíquas,
dependendo da sua localização)
Podem ser efectuadas marcações de locais anatómicos de referência ou aquisição de
uma imagem de transmissão com o auxílio de uma fonte planar.
Hoje em dia esta abordagem é cada vez menos utilizada, muito devido à maior
utilização do SPECT/CT para uma localização precisa dos gânglios.
Muitas vezes as marcas são protegidas com um adesivo para não haver risco de sair.
No bloco operatório, para uma melhor localização do(s) nódulo(s) sentinela é ainda
possível administrar o corante azul de metileno. Esta técnica de localização deve ser
acompanhada pela sonda gama.
56
Processamento
• Organização das diversas imagens por projecções e tipo de imagem
• Ajuste do brilho e do contraste das imagens
• Legendar clara e correctamente todas as imagens
Fontes de erro
• Contaminação da superfície da pele
• Posicionamento da cirurgia diferente do posicionamento da marcação do GS
• Falha no início da aquisição imediatamente após a injecção
• Ajuste incorrecto do brilho e do contraste, particularmente no caso de imagens
com áreas com baixa estatística de contagens
• Falhas na comunicação dos resultados ao cirurgião
• Confusão entre o nódulo sentinela e um secundário
• Movimentação do doente
• Picar uma veia
LINFOANGIOCINTIGRAFIA
• Linfedema
• Linfangite
• Linfoadenite – inflamação dos nódulos linfáticos
• Organopatias linfostáticas – obstrição dos vasos linfáticas
• Linfangioma – neoplasia benigna
• Linfoangiosarcoma – neoplasia maligna
Linfedema dos membros superiores – complicação frequente de doentes que realizam

mastectomia e k efectuam a dissecação dos nódulos linfáticos axilares. Perda da
mobilidade nas mãos.
Lifedema dos membros inferiores – Complicação que pode resultar de diversas

situações entre os quais tratamento de tumores pélvicos malignos, etc. Um diagnóstico
precoce pode levar a um tratamento mais eficaz.
PRINCÍPIO DO ESTUDO
• Avaliação do trânsito linfático (velocidade, percurso) através da administração de
radiocolóides na zona afectada.
• Geralmente faz-se a comparação de estruturas contralaterais.
57
RADIOFÁRMACOS
Os mesmos que a anterior
LOCAL DE ADMINISTRAÇÃO
• No espaço interdigital( 1 ou 2 espaço)
• Ter um reduzido volume de radiofármaco
• Ser efectuadas nos dois membros simultaneamente (mesmo não estando os dois
afectados) de modo a comparar os padrões cintigráficos.
TIPOS DE INJECÇÃO
• Tipo de administração adequado à patologia
• Sistema l. superficial – intra-dérmica ou sub-dérmica.
• Linfedema das extremidades – intra-dérmica (captação linfática mais intensa).
• Linfedema atingindo um membro na sua totalidade – sub-dérmica (transito mais
rápido) ou subfascial.
CUIDADOS PARA A ADMINISTRAÇÃO

• Após a preparação e estabilização do rf a actividade a administrar ao doente deve
ser preparada e administrada o mais cedo possível
• O kit de rf deve ser agitado por inversões lentas antes de retirar a actividade para a
seringa.
• O rf é constituído por partículas. Assim é necessário agitar por inversão a seringa
e o frasco de forma a homogeneizar a solução.
• Desinfectar a área da inj – podendo ser com betadine e refluir um pouco antes de
administração de modo a confirmar se não estamos a administrar na veia.
• Trocar a agulha antes da administração
• A remoção do vestuário não é obrigatório – inj nos pés ou mãos
• Tal remoção deve ser efectuada nos casos em que a roupa constrinja a circulação
dos membros afectando o trânsito linfático
• Posicionamos antes da administrar o rf
• Não é necessário qualquer alteração no regime alimentar do doente.
PREPARAÇÃO PARA A ADMINISTRAÇÃO

• Local de inj preparado recorrendo a antisépticos
• Possibilidade de aplicar 1 solução anestésica superficial
• Alguns autores questionam eventuais influências no padrão/velocidade de
drenagem.
58
• O doente deve ser avisado de k a administração poderá ser ligeiramente dolorosa.
• Posicionado na gama câmara antes da administração do rf de modo a estar
preparado para a eventual injecção
• Deve ser posicionado em supino no caso do alvo ser nos membros inferiores. Mm
superiores sentado numa cadeira, com ambos os mm estendidos sobre o colimador com
visualização das axilas.
ADMINISTRAÇÃO DO RADIOFÁRMACO
• 1º ou 2º espaço da mão ou pé
• Volume de cerca de 0,1 ml por injecção
• A administração é efectuada nos dois mm contralaterais simultaneamente
ACTIVIDADES
• Adultos – 1 mCi por inj
• Crianças 12-18 anos: 500 microci
• Crianças 1-12 anos: 250 microci
• Crianças até 1 ano de idade: 15 microci
De modo a promover a captação e distribuição do rf efectuar uma massagem suave

no local de injecção – 15 a 30 segundos por local de inj.
• Alguns autores referem a aquisição de imagens em duas fases uma dinâmica e
uma fase de varrimento de corpo inteiro 1
• Alguns referem apenas o varrimento.2
INSTRUMENTAÇÃO
• 2 detectores de amplo FOV
• Colimador de LEHR ou legp de orifícios paralelos
• Pico de enrgia de 140 KEv
• Janela de 20% centrada no fotopico
• Matriz de 64*64 (dinâmicas), 128*512 ou 512*1024 (estáticas - varrimento)
1
• Aquisição dinâmica – inicia-se logo após a administração do rf e da realização de
massagens – são obtidas imagens nas projecções anterior e posterior de 45 a 60
segundos até aos 30 ou 60 minutos.
59
• As projecções são ajustadas de acordo com os mm a estudar.
Mm superiores – detector deve englobar e incluir a axila
Mm inferiores – detector deve englobar até ao joelho.
Na aquisição de imagens dinâmicas caso não se verifique trânsito linfático nos

primeiros 15 minutos – o exame deve ser interrompido e pode dizer-se ao doente de
caminhe de forma a activar o sl ou aperte uma bola de borracha (membros superiores) –
logo a seguir adquirem-se imagens dinâmicas.
2
• Aquisição de varrimento - projecções anterior e posterior com velocidade de 6 a 8
com/m e um número mínimo total de contagens de 300 kcts aos 10, 60 e 120 minutos.
Podem ser utilizados marcadores de cobalto 57 para determinar a localização dos

radiocoloides no sl e providenciar referências anatómicas.
PROVA DE ESFORÇO
• Este exame com prova de esforço não é muito frequente porém contribui para o
aumento da sensibilidade do linfoangiocintigrafia.
• As principais diferenças são que após a aquisição das imagens iniciais (60 min) o
doente efectua um procedimento que induz o funcionamento da rede l. – nova aquisição
de imagens.
• Esta segunda aquisição permite uma maior depuração. Relação nódulos/fundo
mais elevada, visualização de nódulos linfáticos n visualizados na imagem anterior.
• A prova pode ser feito ao nível dos mm superiores e inferiores.
o Mm superior – compressão repetida de uma bola de borracha, utilização de
aparelho de terapia muscular manual, massagem suave.
o Mm inferior – manutenção da posição erecta, marcha, esforço em tapete rolante ou
bicicleta, massagem.
CINTIGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES

SIALOCINTIGRAFIA
SIALOGRAFIA NUCLEAR
CONTEXTUALIZAÇÃO
Têm a função de produzir saliva que inicia a decomposição química dos alimentos,
sendo continuamente segregado na cavidade oral.
60
→ detecção e avaliação de lesões ocupantes de espaço (tumores, quistos, abcessos) a
2ª fase da curva actividade-tempo é mais prolongada pois a saliva não é secretada.
→ obstrução dos canais salivares (devido à sialolítiase)
→ tumores (benignos, como o carcinoma escamoso e o adenocarcinoma)
→ patologias associadas a uma diminuição da secreção de saliva – dimensão,
localizaçãoe função – síndrome de Sjogrer, xerostomia e doenças do tecido conjuntivo.
As células epiteliais dos ductos intralobulares das glândulas salivares captam e
segregam diversos iões, entre os quais se encontram o iodeto e o pertecnetato.
Assim, é possivel estudar a produção de saliva e, através de um estímulo gustativo
com ácido cítrico é também possível estudar a excreção da saliva produzida.
RADIOFÁRMACO
Na99mTcO4-
Após a injecção, o 99mTc-pertecnetato localizar-se-á rapidamente nos seguintes locais:
plexo coroideu, glândulas salivares, tiróide e mucosa gástrica.
O pico de fixação nas glândulas salivares ocorre entre os 10-15 minutos.
→ jejum de 2-4 horas
→ o doente deve saber que a meio do estudo vai ser administrado um líquido (mas
não se deve dizer que é limão, pois o doente pode começar a salivar)
→ existem duas formas de administração: sólida – rebuçado; líquida: copo com água
e sumo de limão ou seringa com sumo de limão e água
→ salientar que não se deve movimentar aquando da administração do sumo
POSICINAMENTO DO DOENTE
→ deitado em supino com o pescoço em hiperextensão e o detector ateriormente com
as glândulas salivares no meio do campo de visão
→ injecção endovenosa de 10 a 15 mCi de Na99mTcO4- em forma de bólus
61
INSTRUMENTAÇÃO E PROTOCOLO DE AQUISIÇÃO
→ gama-câmara com 1 ou 2 detectores e amplo campo de visão
→ colimador baixa energia uso geral ou alta resolução
→ matriz 128x128 (estudo dinâmico) 256x 256 (estudo estático)
→ zoom: 1.5 a 2.5
→ fotopico de 140 kev com janela de 20% centrada no fotopico
ESTUDO DINÂMICO
→ imagens de 0.5 a 3 segundos (fase vascular)
→ imagens de 60 segundos durante 40 minutos
→ ao 20º minuto após injecçã administra-se o sumo de limão (estímulo gustativo)
deve-se registar o tempo e a frame
→ instruir o doente a reter o sumo na cavidade oral durante 30 segundos e depois
engolir
ESTUDO ESTÁTICO
→ realiza-se apenas se necessário, ou seja, se até aos 40-45 minutos se verificar uma
reduzida concentração ou eliminação do radiofármaco
→ projecções anterior e posterior
→ imagens com 5 minutos
PROCESSAMENTO
→ consiste na delineação de ROI’s em cada uma das glândulas salivares - parótidas e
submandibulares – e na geração de curvas actividade-tempo da captação e eliminação do
99mTc de cada glândula
→ no gráfico deve ser assinalada a altura exacta em que foi administrado o sumo de
limão
INTERPRETAÇÃO
→ em indivíduos normais observa-se uma captação muito rápida uniforme e
simétrica po parte de todas as glândulas salivares (10-15 minutos)
→ após a administração do sumo de limão não há uma descarga muito rápida da
actividade para a cavidade oral
→ a tiróide é frequentemente visualizada na imagem. A intensidade de captação de
pertecnetato deve ser a mesma que a das glândulas salivares.
62
AVALIAÇÃO DO TRÂNSITO ESOFÁGICO
CONTEXTUALIZAÇÃO
→ o esófago é um tubo muscular localizado entre a faringe e o estômago
→ tem a função de transportar os alimentos através de contracções musculares
coordenadas – peristaltismo
→ na sua porção mais distal possui o esfingter gastroesofágico
→ para que os alimentos passem é necessário que este esfingter relaxe e depois
contraia para impedir o refluxo
VANTAGENS DE MN
→ condições fisiológicas (através do tipo de refeição e do posicionamento do doente) –
refeição líquida ou sólida (possibilidade de ficar adsorvida na mucosa)
→ quantificação do bólus ingerido
→ baixa exposição à radiação
→ não invasivo
Acalásia: caracterizada pela a ausência de contracções musculares na porção inferior
do esófago e falha na abertura do esfingter gastroesofágico – impede o alimento de
chegar ao estômago
Esclerodermia: é uma doença inflamatória mas a causa da inflamação ainda não foi
descoberta. É provavelmente uma doença auto-imune.
→ suspensão de fármacos que afectam a função esofágica
→ explicar o procedimento ao doente no sentido de obter da sua parte a máxima
colaboração
→ ensaiar deglutições com líquidos não radioactivos (de 15 em 15 segundos ao nosso
sinal de ordem) em bólus ou em seco
→ deitado em supino (o efeito da gravidade é reduzido)
→ posição erecta (a deglutição é mais rápida) – avaliação médica e cirurgica e posição
fisiológica
→ o campo de visão deve incluir a boca, o esófago e a porção proximal do estômago
63
INSTRUMENTAÇÃO E PROTOCOLO DE AQUISIÇÃO
→ gama-câmara com 1 ou 2 detectores
→ colimador baixa energia alta sensibiliadade ou uso geral
→ matriz 64x64
→ pico energético de 140 kev com janela de 20% centrada no fotopico
→ projecção em anterior apesar da atenuação por parte do esterno e do coração
Refeição sólida: é mais fisiológica para a avaliação do trânsito esofágico mas não é
ideal
Refeição líquida: tem a vantagem de ser mais homogénea e de facultar resultados
mais reprodutivos
RADIOFÁRMACO
→ 99mTc-colóides de enxofre ou albumina (baratos, fáceis de preparar e não são
absorvidos nem secretados pela mucosa esofágica)
→ utitiliza-se um bólus líquido
→ geralmente 10-20 ml de água marcada com 150-500 mCi de 99mTc-colóides de
enxofre ou de albumina
→ é pedido ao doente para reter o bólus e só engolir o radiofármaco quando lhe for
dada esta instrução
→ inicia-se a aquisição de imagens e o doente engole o radiofármaco como um bólus
compacto
→ o doente efectua deglutições secas cada 15 segundos durante 10 minutos
→ no 1º minuto adquirem-se imagens com 0.25 segundos de duração
→ nos 9 minutos seguintes cada imagem dura 15 segundos
→ no final deste estudo pode ser efectuada uma pesquisa de refluxo gastroesofágico
PROCESSAMENTO
→ delinear ROI’s de todo o esófago ou dividi-lo em 3 regiões: proximal, média e dista
e construir curvas actividade-tempo
→ uma possibilidade consiste em delinear uma ROI global de todo o esófago desde a
cricóide até ao esfincter gastroesofágico permitindo calcular a taxa de trânsito esofágico
através da fórmula:
Et: contagens no esófago no tempo t

Emáx: contagens máximas no esófago
64
INTERPRETAÇÃO
→ a actividade esofágica diminui rapidamente 5 a 10 segundos após a primeira
deglutição não sendo visível mais actividade significativa
→ assim, é possivel diferenciar doentes com alcalásia dos doentes com esclerodermia
(passagem quase completa para o estômago)
→ nos doentes com espasmos esofágicos é visível um movimento descordenado da
actividade
AVALIAÇÃO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

→ o RGE corresponde ao retrocesso dos alimentos do estômago para o esófago
através do esfingter GE
→ os principais sintomas são sensação de ardor no esófago regurgitação e até
hemorragias
→ pode conduzir à inflamação da mucosa
→ o factor principal parece ser a perda de integridade do esfingter GE
→ em pediatria, este estudo é muito requisitadopara avaliar crianças com
pneumonias de repetição (averiguar se serão provocadas pela aspiração de partículas de
alimentos)
→ avaliar a integridade do esfingter GE
→ quantificar o grau do refluxo no esófago por comparação entre contagens
esofágicas relativamente ao estômago
→ são utilizadas três agravantes de refluxo para aumentar a sensibilidade do estudo
- é administrada uma substância ácida
- aumenta-se o gradiente de pressão no esfingter utilizando uma banda elástica
insuflável no abdómen, ligado a um esfingmonómetro que permite o aumento progressivo
da pressão da banda
- o doente realiza o estudo na posição supino que por si só aumenta a probabilidade
de ocorrência de refluxo
→ suspensão de fármacos que afectam a função gastroesofágica
→ deitado em supino
→ o detector deve ser colocado de modo a se visualizar o esófago e a parte superior
do estômago
65
→ a banda elástica deve ser colocada de modo a ficar centrada sobre o estômago e
imediatamente abaixo do rebordo costal da última costela para maximizar a diferença de
pressão entre o tórax e o abdómen
→ não comprimir os seios (sexo feminino)
RADIOFÁRMACO
→ 150 ml de sumo de laranja + 150 ml de HCl a 0.1N
→ marcada com 1 mCi de 99mTc-colóides de enxofre
TÉCNICA DE IMAGEM
→ após ingestão da solução radiomarcada, obtém-se uma imagem anterior de 30
segundos com o doente em pé para confirmar a inexistência de resíduos de radiofármaco
no esófago
- se não existir actividade no esófago: posiciona-se o doente e procede-se à aquisição
de imagens
- se existir actividade no esófago: administrar 150 ml de água
→ com o doente posicionado em supino vão-se adquirindo imagens sucessivas a
pressões crescentes
→ o campo de visão deve incluir todo o esófago, com o estômago no limite inferior
→ são obtidas imagens com 30 segundos
→ a 2ª imagem é obtida com o doente em supino e sem a aplicação de qualquer
pressão
→ depois, à medida que se vão aplicando pressões de 20, 40, 60, 80 e 100 mmHg são
adquiridas imagens de 15 segundos
→ o estudo deve ser tão breve quanto possível para minimizar o desconforto do
doente
→ é importante não aliviar a pressão da banda elástica entre as diversas etapas da
pressão
INSTRUMENTAÇÃO
→ colimador baixa energia uso geral
→ fotopico de 140 kev com uma janela de 20% centrada no fotopico
→ matriz de 64x64
A título de conclusão podemos dizer que neste estudo são utilizadas três agravantes
de refluxo para aumentar a sensibiliadde da técnica, no entanto a importância destes
factores não deve ser sobrevalorizada:
→ posição em supino diminui o efeito da gravidade, aumentando a probabilidade de
refluxo
66
→ administração de uma solução ácida faz diminuir a pressão ou o tónus do
esfingter GE e atrasa o esvaziamento gástrico
→ banda elástica abdominal aumenta a pressão abdominal e pode ser perfeitamente
controlada através da aplicação de diferentes gradientes de pressão
PROCESSAMENTO
→ o refluxo pode ser quantificado a cada etapa através da delineação de ROI’s no
esófago e no estômago utilizando a seguinte fórmula:
R: RGE em %
E1: contagens no esófago no tempo t
Eb: contagens de fundo
G0: contagens estômago no início do estudo
INTERPRETAÇÃO
→ atividade persistente acima do esfingter GE – refluxo
→ valor do refluxo: > ou = 4% - anormal; < 3% - normal
→ em pessoas normais mesmo com pressão de 100 mmHg não se consegue induzir
refluxo
→ em doentes com refluxo consegue-se demonstrar que à medida que se aumenta a
pressão da banda elástica também aumenta a quantidade de refluxo
AVALIAÇÃO DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM CONTEXTO

PEDIÁTRICO
→ na maioria das crianças saudáveis, o RGE é uma condição relativamente frequente
mas sem complicações que não requer qualquer avaliação diagnóstica
→ no entanto, em algumas surgem complicações como pneumonias por aspiração
recorrente, episódios de apneia, etc
→ nas crianças, o RGE está frequentemente associado a atrasos no esvaziamento
gástrico
→ deve ser efectuada próximo da hora habitual da refeição
67
RADIOFÁRMACO
→ marcar metade da refeição habitual com 99mTc-coloides de enxofre (20-40 MBq) e
aadministrar
→ a outra metade não radiomarcada é administrada depois para limpar a actividade
da orofaringe e estômago
→ imagens de 15 segundos durante 1 hora em projecção posterior com o doente em
supino
→ imagens tardias (3-4 horas) são particularmente úteis. Devem ter de 1 a 2
minutos.
ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
CONTEXTUALIZAÇÃO
→ após a ingestão de líquidos, o fundo relaxa para aceitar o aumento do volume,
aplivando depois uma pequena pressão no conteúdo do estômago promovendo o
esvaziamento
→ o esvaziamento dos líquidos ocorre a uma taxa exponencial através da abertura do
piloro
→ o piloro não permite a passagem de partículas >2mm
→ a presença de sólidos no estômago provoca fortes contracções peristálticas no
antro, triturando-os em partículas <2mm para que ocorra o seu esvaziamento
→ deste modo, depois de triturados, o esvaziamento dos sólidos efectua-se como o
dos líquidos
→ refeição líquida: permite avaliar as funções de esvaziamento do estômago
→ refeição sólida: permite avaliar as funções de esvaziamento e de trituração,
permitindo obter mais informação num único exame
O PAPEL DA CINTIGRAFIA...
→ método muito sensível para o estudo de disfunções gástricas motoras
→ o princípio de estudo reside na medição do desaparecimento da actividade do
campo de visão de um detector posicionado sobre o estômago e da posterior delineação
de ROI’s
→ a delineação de ROI’s da totalidade do estômago ou de sub regiões do fundo e de
regiões adjacentes como o intestino, permite a realização de estudos quantitativos
A taxa de esvaziamento gástrico é detreminada por muitos factores:
68
→ volume e estudo físico da refeição
→ conteúdo e densidade calórica
→ concentração de nutrientes
→ salinidade (mais sal – esvaziamento mais lento)
→ acidez (mais ácido – esvaziamento mais lento)
→ viscosidade da refeição
ESVAZIAMENTO DE LÍQUIDOS
→ a principal determinante para o esvaziamento é o volume
→ o tempo de semi-esvaziamento é de 10 a 20 minutos
→ os líquidos nutritivos possuem um esvaziamento mais lento que os líquidos não
nutritivos
ESVAZIAMENTO DE SÓLIDOS
→ a curva caracteristica tem forma sigmóide, sendo caracterizada por:
1) “lag phase” inicial: em que praticamente não há esvaziamento
2) Fase longa: em que se verifica esvaziamento a uma taxa constante
3) Fase tardia: é mais lenta e o estômago está quase vazio
→ a “lag phase” parece ser o período em que:
- as substâncias sólidas são transportadas do fundo para o antro do estômago
- o antro está a desintegrar as partículas para dimensões inferiores a 1-2 mm para
que depois possam passar para o intestino do mesmo modo que os líquidos
NOTAS IMPORTANTES
→ as características físicas da refeição sólida determinam a duração da “lag phase”
bem como a duração e a taxa de esvaziamento
→ refeições altamente calóricas aumentam a duração da “lag phase” e diminuem a
taxa de esvaziamento dos sólidos
→ quando é administrada uma refeição mista, utilizando a técnica do duplo isótopo,
os líquidos sofrem um esvaziamento muito mais rápido que os sólidos, mas mais
lentamente do que se fossem administrados sozinhos
→ deve comportar-se como a refeição administrada e não deve ser absorvido pelas
paredes do estômago
→ geralmente os líquidos são marcados com 111In-DTPA (247 kev)
→ e os sólidos são marcados com 99mTc-coloides de enxofre (devido à sua
disponibilidade, estabilidade e baixo custo)
REFEIÇÃO
→ não há consenso na literatura quanto à composição da refeição
69
→ há a possibilidade de marcar quase tudo, sendo o mais comum ovos inteiras ou só
clara, fígado de galinha, etc
→ uma possivel refeição standar apresenta a seguinte composição: 1 ovo batido; 2
fatias de pão branco (+/- 50 g cada uma); 150 ml de água
→ 230 kcal; 35% líquidos; 47% carbohidratos; 18% proteínas
→ os departamentos têm de de ter o cuidado de validar os valores nomais do
esvaziamento de acordo com a refeição que administraram
PROCEDIMENTO
→ ao ovo batido adiciona-se 20-40 MBq de 99mTc-colóides de enxofre
→ leva-se ao lume com um pouco de gordura
→ coloca-se o ovo no meio das duas fatias de pão
→ para estudos com duplo isótopo a água é maarcada com 2.7-3.7 MBq de 111In-
DTPA
→ o doente deve acabar a refeição dentro de 10 minutos, caso contrário, o
esvaziamento inicia sem a aquisição de imagens
→ explicar o precedimento, ingestão da refeição, etc
→ em pé, sentado ou deitado ou semi-deitado
→ a posição influencia os tempos de esvaziamento gástrico, logo, em cada
departamento devem estar normalizados tendo em consideração este factor
→ é necessário ter em conta que o doente vai permanecer muito tempo na posição,
daí ser mais prudente optar pelo posicionamento em supino ou semi-deitado para evitar
movimentos
TÉCNICA DE IMAGEM
→ adquirir imagens de 1 minuto durante 90-120 minutos (estas imagens de curta
duração assumem particulare importância quando se pretende calcular a duração da
“lag phase” e a taxa de esvaziamento gástrico
→ alternadamente podem realizar-se imagens estáticas de 5-5 minutos durante 30
minutos e depois imagens (com duração de 5 min) em intervalos de 15 minutos até aos
90 minutos
70
→ preferivel sistemas de dois detectores (aquisição simultânea nas projecções A e P)
devido à atenuação diferencial existente entre o fundo (mais posterior) e o antro (mais
posterior) do estômago
→ com um sistema de um detector, a aquisição faz-se em oblíqua anterior esquerda
(permite compensar a atenuação sem necessidade de correcções matemáticas)
INSTRUMENTAÇÃO
→ matriz 64x64
→ janela de 20% centrada no fotopico de 140 kev ou 247 kev
PROCESSAMENTO
→ necessidade de correcção para o decaimento radioactivo já que o estudo demora
cerca de 1.5-3 horas
→ prestar atenção a áreas adjacentes ou sobrepostas de actividade como, por
exemplo, actividade intestinal
→ a correcção da atenuação é imperativa pois a atenuação pelos tecidos envolventes
é variável à medidaque a refeição se move do fundo para o antro
→ definição de ROI’s no estômago, fundo e eventualmente intestino
→ nos últimos anos, alguns autores consideram que a técnica de duplo isótopo não é
necessária no âmbito clínico porque os estudos de esvaziamento de sólidos são muito
mais sensíveis que dos líquidos
→ muitos doentes apresentam um estudo de esvaziamento de líquidos noemal mas
um estudo com sólidos anormal, o que não acontece caso o estudo com sólidos se
encontre normal, pois aí, o de líquidos tem que ser normal também.
CINTIGRAFIA HEPATO-ESPLÉNICA
CONTEXTUALIZAÇÃO
A imagiologia hepática envolve a avaliação, de três sistemas fundamentais:
- o sistema reticuloendotelial (fígado, baço e medula óssea)
- os hepatócitos
- o sistema vascular (porta hepático)
O baço não faz parte do sistema gastrointestinal mas faz parte do sistema
reticuloendotelial, e não é essencial à vida mas sesempenha importantes funções:
- células fagocíticas
- renovação de eritrócitos
Algumas características do fígado:
71
- células reticuloendoteliais ou células de kupf (defesa)
- hepatócitos: diversas funções (conversão de bilirrubina em bílis)
- sangue arterial a partír da atéria hepática (ramo da aorta abdominal)
- sangue venoso a partir da porat hepática proveniente do intestino
→ aceder à funcionalidade do fígado primariamente em doentes com cirrose, hepatite
e distúrbios metabólicos
→ em doente com lesões conhecidas do fígado a cintigrafia permite avaliar com mais
detalhe a natureza das lesões
→ útil na detcção de lesões hepáticas para biópsia, avaliação de massas hepáticas,
de hepatomegalia, icterícia, ascite e problemas hepáticos de ordem enzimática
→ administração de radiofármacos coloidais (rapidamente capturados do sangue pelo
sistema reticuloendotelial com um tempo de clearance que vai depender do tamanho das
partículas colóidais
→ vão ter uma captação maioritária ao nível dos orgãos do sistema reticuloendotelial
representando esta a função do fluxo sanguíneo e da capacidade fagocitária das células
fagocitárias
→ em doentes com patologia do fígado, as partículas coloidais vão apresentar uma
biodistribuição não uniforme no fígado, com um aumento de captação ao nível do baço e
medula óssea
RADIOFÁRMACO
→ o sistema RE é visualizado com colóides de enxofre ou albumina, sendo mais
comum os de enxofre.
→ as dimensões dos colóides é um factor de extrema importância (habitualmente 200
a 400 nm)
→ partículas > 100 nm: localização preferencial no fígado e no baço
→ partículas < 20 nm: localização preferencial na medula óssea
→ clearance plasmática: T1/2 2 a 5 minutos
→ removidos da corrente sanguínea pelos fagócitos
→ pico de captação hepática: 20 minutos
→ locais de maior biodistribuição: fígado (80 a 85%); baço (5 a 10%); medula óssea
(restante) – normalmente não é visualizada
72
ACTIVIDADE ADMINISTRADA
→ adultos: 74-296 Mbq (2 a 8 mCi)
→ pediátricos: 0.555-2.78 MBq/kg (15-75 uCi/kg)
→ actividade mínima: 20 MBq
→ cuidados:
- após a preparação dos colóides devem ser utilizados logo que possível
- agitar o frasco antes de retirar a actividade
- agitar a seringa antes de administrar
→ decúbito dorsal
→ o campo de visão deve incluir todo o abdómen particularmente o fígado e o baço
TÉCNICA DE IMAGEM
Para cálculo da extracção hepatocitária
→ estudo de perfusão (não é imperativo): aquisição de imagens com 2 a 3 segundos
durante 90 a 120 segundos
→ aquisição de imagens do pool vascular com 3 minutos ou 800 kcts
→ 15 a 30 minutos após a administração do radiofármaco são adquiridas imagens
planares com 800 a 100 kcts nas seguintes projecções: A, P, OAD, OAE, LD, OPE e OPD
(não se faz LE devido à sobreposição do estômago)
→ na projecção anterior adquire-se uma imagem com uma régua de chumbo
colocada na margem costal direita
→ avaliar o tamanho do fígado e comparar com os valores normais
→ avaliar se as costelas estão a comprimir o fígado:
- adquire-se uma imagem aquando da inspiração e outra aquando da expiração. Se o
defeito se mover com o movimento significa que as costelas estão a comprimir o fígado
INSTRUMENTAÇÃO
→ ESTUDO DE PERFUSÃO:
- matriz de 64x64
- colimador de baixa energia alta resolução ou uso geral
→ FASE DO POOL VASCULAR:

- matriz de 128x128
- colimador de baixa energia alta resolução
73
→ IMAGENS ESTÁTICAS:
- matriz de 256x256
- colimador baixa energia alta resolução
→ fotopico de 140 kev com janela energética de 20% centrada no fotopico
→ o SPECT permite aumentar a resolução e a sensibiliadde do estudo pois consegue

detectar lesões de dimensões mais reduzidas
- 64 projecções por detector
- 6 a 12 segundos por projecção
- matriz 128x128
- órbita não circular
- rotação de 360º
INTERPRETAÇÃO
ESTUDO NEGATIVO:
→ distribuição uniforme dos colóides no fígado e no baço com uma captação na
medula óssea quase sem expressão (vemos as vértebras torácicas e lombares)
ESTUDO POSITIVO:
→ tumores, quistos ou abcessos podem aparecer como uma ou múltiplas zonas de
diminuição ou ausência de captação do radiofármaco
→ no caso de doença hepática difusa, como cirrose e hepatite, a distribuição pode ser
marcadamente irregular com aumento da dimensão hepática
→ nos casos mais graves a medula óssea é claramente visualizada e captação pelo
baço também é muito superior
CINTIGRAFIA ESPLÉNICA
→ pesquisa de baços acessórios
→ estudo mais detalhado do baço (avaliação de lesões, função esplénica, etc)
→ esplenomegalia (comum em doentes com cirrose)
→ o baço sequestra elementos sanguíneos velhos ou danificados, que são depois
destruidos pelos macrófagos
74
→ tirando partido deste processo natural, é possivel realizar imagens apenas do baço
com recurso a células sanguíneas fragilizadoas propositadamente
RADIOFÁRMACO
→ eritrócitos fragilizados marcados com 99mTc (por agentes químicos ou calor)
MÉTODO DE MARCAÇÃO:
→ método in vitro é o mais usado neste caso
→ necessário a pré-estanhação das RBC para reduzir o ião 99mTcO4- a um estado de
oxidação inferior
→ aquecimento em banho-maria durante 15-20 minutos à temperatura de 49-50º
→ Actividade administrada: 5-10 mCi
CONSIDERAÇÕES:
→ para haver uma boa eficiência de marcação é necessário que a quantidade de ião
Sn2+ seja suficiente para reduzir o pertecnetato no interior das RBC
→ a temperatura de aquecimento das células deverá manter-se entre os 49-50º
- temperatura excessiva: destruição das RBC
- temperatura abaixo: não fragilização
→ o volume de sangue que sofre aquecimento não deve ser muito grande (processo
mais uniforme)
→ o efeito do calor nas RBC é provocar uma modificação na membrana (quando as
RBC são desnaturadas são produzidos esferócitos, que se caracterizam pela perda dos
electrólitos intracelulares e uma membrana que é muito frágil e mais susceptivel à lise e
à sequestração do baço
→ a actividade esplénica atinge o seu máximo 30 minutos após a reinjecção do
sangue, altura em que deve ser iniciada a aquisição de imagens
→ projecções anterior, posterior e oblíquas posteriores
→ 300-700 kctgs
→ matriz 256x256 (pois é um exame muito específico)
→ colimador de baixa energia alta resolução
→ zoom: 1 (1.3 para pediátricos)
75
DETECÇÃO DE HEMANGIOMA HEPÁTICO
CONTEXTUALIZAÇÃO
Hemangioma: novelo de vasos sanguíneos
→ os tumores benígnos no fígado são raros
→ o hemangioma é uma formação vascular
→ a técnica radionuclídica possui uma eficiência de 100% na detecção de
hemangioma, se correctamente realizada
→ normalmente têm um baixo fluxo vazcular na parte involvente, mas passado
algum tempo vai existir um elevado pool vascular
RADIOFÁRMACO
→ utiliza-se o 99mTc-RBC, uma vez que é uma formação vascular
→ não é necessária qualquer preparação para o exame
→ actividade administrada (in vivo modificado): 15-25 mCi
→ administração endovenosa em bólus
INSTRUMENTAÇÃO PARÂMETROS DE AQUISIÇÃO

→ estudo dinâmico com imagens de 1-3 segundos durante 90-120 segundos pois
existe um baixo débito
→ imagem de pool vascular com cerca de 800-1000 kctgs. Nas projecções anterior,
lateral direita e posterior (e outras se necessário)
→ imagens tardias às 2 horas nas mesmas projecções (não se realiza a projecção
lateral esquerda por causa da actividade do estmômago e do baço)
1ª FASE:
→ matriz 64x64
→ colimador de baixa energia uso geral
2ª FASE:
→ matriz 128x128
TARDIAS:
→ matriz 256x256
→ colimador baixa energia alta resolução ou uso geral
Faz sentido utilizar o SPECT quando o hemangioma é < 2cm
→ matriz 128x128
76
→ 128 projecções
→ 20-25 segundos por projecção
→ órbita não circular
→ rotação 360º
INTERPRETAÇÃO
→ nas imagens iniciais de perfusão, o hemangioma pode apresentar vascularização
normal ou ser hipovascular, aparecendo como uma área fria
→ nas imagesn tardias é hipervascular aparecendo como uma zona de actividade
aumentada (de igual intensidade à actividade cardíaca)
→ outras lesões como o carcinoma hepático e metástases podem aparecer
hipervascularizados nas imagens iniciais mas nas tardias aparecem como zonas frias
→ apenas os hemangiomas retêm as RBC às 2 horas pós-injecção por isso deve ser
dado tempo suficiente para permitir a acumulação de um número suficiente de células
nesse local para iniciar a aquisição de imagens
PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL

CONTEXTUALIZAÇÃO
→ malformação congénita mais comum do tract gastrointestinal
→ ocorre em cerca de 1 a 3% da população
→ mais frequente nos homens
→ trata-se de uma porção do canal enfalomesentérico do embrião
→ localiza-se habitualmente a 10cm da válvula ileocecal
→ dimensões de 1 a 12cm
→ apenas 25-40% se tornam sintomáticos dos quais cerca de 20 a 60% contêm
mucosa gástrica ectópica, conduzindo a complicações como hemarragia gastrointestinal,
ulceração peptídica, etc, uma vez que a mucosa produz ácido cloridríco
RADIOFÁRMACO
→ 99mTc-pertecnetato (tem afinidade para a mucosa gástrica sendo avidamente
acumulado nesta)
→ jejum de 2 a 3 horas (sem jejum pode levar a um falso psitivo)
→ suspensão de fármacos com efeito “irritativo” de tracto gastrointestinal 2 a 3 dias
antes do estudo
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→ urinar antes da aquisição de imagens
→ evitar exames com contraste de bário 3 dias antes
→ supino
→ detector posicionado em anterior sobre a região do abdómem (o campo de visão
deve incluir o abdómen e a pélvis desde a apófise xifóide até à sinfíse púbica)
→ bébés em decúbito ventral
→ injecção endovenosa em forma de bólus de 1.85 - 3.7 MBq/kg (50 – 100 uCi/kg)
de 99mTc-pertecnetato
→ actividade mínima: 20 MBq
PROTOCOLO DE AQUISIÇÃO
→ fase de perfusão: imagens de 1 – 2 segundos durante 60 segundos (quando existe
um processo inflamatório a perfusão aumenta)
→ imagens estáticas cada 5 minutos durante 60 minutos (o divertículo é estático, se
virmos actividade a progredir não é divertículo)
→ imagens em projecção anterior e lateral
INSTRUMENTAÇÃO
1ª FASE:
→ matriz 64x64
2ª FASE:
→ matriz 128x128
INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA
Pentagastrina:
→ administração por via subcutânea de 6 ug/kg, 15 minutos antes do estudo
→ aumenta a captação de pertecnetato em cerca de 30 – 60%
Glucagon
→ administração de 50 ug/kg, 10 minutos após a injecção de radiofármaco
→ evita a remoção peristáltica do radiofármaco do local da lesão
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Cimetidina
→ administração de 300 mg/dia, 1 – 2 dias antes do exame
→ bloqueia a secreção do radiofármaco da mucosa gástrica, aumentando a relação
lesão/fundo
Perclorato de Potássio
→ administração de 5 mg/kg no final do estudo
→ diminui a exposição da tiróide à radiação
INTERPRETAÇÃO
→ geralmente o divertículo aparece entre os 10 – 12 minutos após a administração
do radiofármaco (com a mesma intensidade da captação gástrica). No esntanto, pode
aparecer mais tarde, pelo que é aconselhável a aquisição de imagens até à 1 hora
→ normalmente o divertículo apresenta localização intra-abdominal podendo ser
distinguido da actividade do tracto genitourinário nas projecções laterais (se for mais
posterior é renal)
PESQUISA DE HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

CONTEXTUALIZAÇÃO
→ a avaliação de doentes com hemorragia gastrointestinal implica a detecção da
presença de sangue no tracto GI e a localização directa do foco hemorrágico
→ constitui um grande problema para o alcance destes objectivos o facto da
hemorragia poder ser de carácter intermitente
→ localiza hemorragias com uma taxa de 0.05 a 0.1 mL/min
→ a actividade pode ter movimentos variados no lúmem, assim sendo, a aquisição de
imagens ocorre em pequenos intervalos de tempo permitindo uma melhor precisão na
localização do foco hemorrágico
→ detectar e localizar hemorragias gastrointestinais agudas e intermitentes
→ analisar a forma da hemorragia, o seu padrão de circulação e ainda a sua
gravidade/severidade
→ informação acerca da extensão da hemorragia
→ follow-up de doentes após tratamento
→ faz uma triagem dos doentes para o tratamento médico ou cirurgico
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→ a utilização de um radiotraçador adequado denunciará qualquer extravasão de
sangue pois a actividade irá acumular-se no foco hemorragico
→ acumulação e movimento do radiofármaco, já que este circula pelos vasos e
capilares sanguíneos por um tempo suficiente para participar na vascularização do
Sistema Gastrointestinal
→ uma vez que a cintigrafia permite a visualização de todo o tracto GI, é possivel
detectar múltiplos locais correspondentes a potenciais focos hemorragicos
RADIOFÁRMACO
→ agentes com rápida depuração do espaço intravascular:
- 99mTc-colóides de enxofre (imagens até aos 10-15 minutos)
→ agentes que permanecem no espaço intravascular
- 99mTc-eritrócitos (imagens mais tardias, logo hemorragias intermitentes)
TÉCNICA DE RADIOMARCAÇÃO
→ in vivo
→ in vivo modificado
→ in vitro : método tradicional ou kit ultratag
MÉTODO IN VIVO MODIFICADO

→ administrar ao doente 10-15 ug/kg de pirofosfato estanhoso
→ administrar igualmente cerca de 400 mg de perclorato
→ aguardar 20-30 minutos
→ colher cerca de 8-10 ml de sangue para uma seringa contendo anticoagulante e
99mTC (9.25 MBq/kg ou 0.25 mCi/kg)
→ misturar por inversão (lentas)
→ incubar durante 10 minutos com agitação ocasional
KIT ULTRATAG
TÉCNICA DE INJECÇÃO
→ administração endovenosa em bólus
→ no caso de marcação de eritrócitos a agulha deve ser de grande calibre (20-21G)
para evitar a hemólise das células
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→ frenação de todas as estruturas de biodistribuição do 99mTc, principalmente da
mucosa gástrica, com perclorato de potássio ou solução de Lugol
→ se o doente for do sexo feminino perguntar se está com a menstruação
→ o doente deve esvaziar a bexiga antes da aquisição de imagens
→ averiguar os níveis de hemoglobina e do hematócrito, pois condisionará a escolha
do radiofármaco
→ recolher informação pertinente como se já realizou transfusões, os resultados dos
exames anteriores, os sinais clínicos de hemorragia activa, pressão arterial, etc.
INTERVENÇÕES FAMACOLÓGICAS
→ heparina (raramento utilizado)
→ glucagon pode ser útil pois vai induzir o relaxamento do músculo liso diminuindo
o peristaltismo intestinal
CONTRA-INDICAÇÕES
→ gravidez
→ aleitamento
→ doentes com anemia crónica e/ou esplenomegalia (não se pode realizar com
recurso a eritrócitos tendo que se optar por colóides de enxofre, uma vez que ocorrerá
uma destruição excessiva pelo baço)
POSICIONAMENTO
→ o doente deve ficar posicionado em supino
→ a imagem inicial deve ser adquirida em supino
→ no campo de visão deve ser visualizado o ápex cardíaco, o abdomén e a zona
pálvica superior (bexiga)
→ as referências anatómicas são a apófise xifóide e a sínfise púbica
TÉCNICA DE IMAGEM 99MTC-COLÓIDE DE ENXOFRE

→ o campo de visão deve incluir a porção inferior do fígado e a região pélvica
→ administração endovenosa de 5 a 10 mCi de 99mTc-SC
→ aquisição de imagens de 1-2 minutos durante 15-30 minutos em projecção

anterior
→ imagens adicionais em OAD, OAE, LD e LE
→ se este estudo for negativo, fazer novo com re-injecção (30-40 minutos após a
administração do radiofármaco)
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→ se for positivo continuar a aquisição até ser identificada a localização do foco
hemorrágico
→ colimador de baixa energia e uso geral
→ matriz 128x128
→ fotopico de 140 kev
→ janela de 20% centrado no fotopico
TÉCNICA DE IMAGEM 99MTC-RBC
→ incluir no campo de visão o ápex cardíaco e a pélvis
→ FASE DE PERFUSÃO:
- realizada imediatamente após a administração do radiofármaco
- aquisição de imagens de 1-5 segundos durante 1 minuto
→ 2ª PARTE DINÂMICA:
- imagens de 30 segundos durante 60-90 minutos
→ Imagens estáticas
- tem ínicio logo após o término da fase dinâmica
- imagens de 1000 kctgs
- adquirem-se imagens que permitam determinar a localização e extensão da
hemorragia
→ FASE TARDIA:
- imagens de 2 minutos 2-6h e/ou 18-24h após administração durante 60 minutos
- utilizada em caso de não se detectar a hemorragia nas primeiras fases
→ FASE DINÂMICA:
- gama-câmara com 1 ou 2 detectores com amplo campo de visão
- colimador de orifícios paralelos de baixa energia uso geral
- matriz 128x128
- janela energética de 20% centrada no fotopico
- projecção anterior (posterior se existirem 2 detectores) e projecções adicionais
oblíquas anteriores e posteririores e laterais
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→ FASE ESTÁTICA:
- gama-câmara com amplo campo de visão e 1 ou 2 detectores
- matriz 256x256
- janela energética de 20% centrada no fotopico de 140 kev
- projecção anterior e posterior com imagens adicionais nas restantes projecções
CRITÉRIOS DE INTERPRETAÇÃO
→ estudo positivo: identificação de um foco de maior actividade fora das áreas de
vascularização normal que vai progredindo ao longo bdo intestino quer em direcção de
avanço quer de recuo
→ estudo negativo: visualização das áreas normalmente vascularizadas
especialmente o ápex cardíaco e grande veias
→ num estudo com colóides a actividade que fica numa determinada área pode
representar baço ectópico
→ no estudo com eritrócitos a actividade fixa em determinada área pode representar
malformações
→ actividade no tracto urinário pode ser confundida com hemorragia. Este problema
é minimizado com uma elevada eficiência de marcação do radiofármaco
→ a visualização cinemática do estudo bem como a utilização de eritrócitos permite
aumentar não só a especificidade mas também a precisão na localização do foco de
hemorragia
CINTIGRAFIA HEPATOBILIAR
CONTEXTUALIZAÇÃO
→ o sistema hepatobiliar é constituído pelo fígado, pâncreas e vesícula biliar e é
responsável por inúmeras funções fisiológicas do organismo humano.
→ a cintigrafia hepatobiliar permite efectuar dois tipos de análises: qualitativa – na
qual é avaliada o percurso efectuado pela bílis no sistema hepatobiliar – e quantitativa –
sendo determinados os volumes de bílis excretados após contracção da vesícula biliar
→ este exame de diagnóstico consegue determinar a funcionalidade hepatocelular e a
permeabilidade e integridade da árvore biliar, apresentando elevados valores de
sensibilidade e especificidade, 97 e 93% respectivamente
→ Distinção entre colecistite aguda e colecistite crónica;
83
→ Avaliação de distúrbios crónicos no tracto biliar;
→ Detecção de obstrução do canal colédoco;
→ Avaliação da extravasão da bílis;
→ Avaliação de hiperbilirrubinemia neo-natal (diagnóstico diferencial entre atresia
biliar e hepatite neo-natal);
→ Detecção de refluxo enterogástrico;
→ Avaliação da função do fígado após transplante hepático;
→ Avaliação da contractilidade da parede da vesícula biliar;
→ Avaliação funcional da síndrome da dor biliar;
→ Avaliação da disfunção do esfíncter de Oddi.
→ administração de um radiofármaco que é transportado por proteínas hidrofílicas
(albumina do sangue), seja rapidamente depurado do sangue para os hepatócitos e
secretado na bílis em elevadas concentrações (desta forma permite avaliar a função
hepatocelular e a permeabilidade do sistema biliar, através da produção e fluxo de bílis
desde o fígado até ao intestino delgando, passando pela árvore biliar)
RADIOFÁRMACO
→ 99mTc-DISIDA e 99mTc-BRIDA
→ 99mTc-BRIDA é o mais utilizado, pois apresenta maior uptake hepático, menor

excreção urinária, um trânsito vesícula-intestino mais rápido e é mais resistente aos
efeitos da bilirrubina
→ mesmo com níveis de bilirrubina de 20 mg/dl a sua captação hepática é de 70%
→ administração endovenosa
→ a actividade poderá ser superior aos valores padrão em doentes que apresentem
hiperbilirrubinemia, pois existirá competição entre o radiofármaco e a bilirrubina nas
ligações á albumina e aos hepatócitos
→ em caso pediátrico 1.8-2.59 MBq/kg (0.05-0.07 mCi/kg)

→ actividade mínima 15-20 MBq (hiperbilirrubinemia 37 MBq / 1 mCi)
→ cerca de 8 a 17% da actividade administrada permanece na circulação até aos 30
minutos.
→ cerca de 1 a 9% da actividade administrada é excretada na urina durante as
primeiras 2h após a injecção
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→ nos indivíduos em jejum de 4-6h, a captação máxima do fígado ocorre cerca de
10min após a injecção e o pico de actividade na vesícula biliar ocorre entre os 30 e os
60min, após injecção
→ a eliminação do radiofármaco dá-se principalmente por via fecal, após
esvaziamento da vesícula biliar para o duodeno. Os rins servem como uma via
alternativa para a excreção do radiofármaco (10%).
→ valores analíticos de bilirrubina e enzimas hepáticas, e resultados dos outros
exames de diagnóstico
→ estimular o doente a urinar imediatamente antes da aquisição de imagens
→ jejum de 4-6 horas em adultos e de 2-4 horas em crianças
→ averiguar se a nossa doente pode estar grávida ou em período de amamentação
→ suspensão de fármacos opiáceos (pois estes atrasam a passagem do radiofármaco
para o intestino delgado, induzindo a contração do esfíncter de oddi.
INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS
→Análogos de CCK (colecistoquinina) – Sincalide: Indução do esvaziamento da
vesícula biliar antes da administração do radiofármaco permitindo a concentração da
bílis radioactiva armazenada na vesícula biliar. É bastante útil em doentes que
realizaram um jejum superior a 24h ou em casos de nutrição parentérica. Infusão de
0,02μg/Kg por um período de 15 a 30min. Devido à sua acção farmacológica este
fármaco apresenta várias reacções adversas como desconforto ou dor abdominal,
náuseas, cólicas, tonturas, vómitos, rubor, suor, erupções cutâneas, entre outras.
→Fenobarbital: Estimula o transporte hepático dos aniões orgânicos permitindo uma
excreção hepática do radiofármaco. Este pré-tratamento é efectuado em casos de
hiperbilirrubinemia sendo administrados oralmente 5mg/Kg/dia (dose dividida em duas
tomas diárias, com 12h de intervalo) num mínimo de 3 e preferencialmente de 5 dias
antes do estudo. Com este regime o nível sérico de fenobarbital que deve ser determinado
antes da administração do radiofármaco deve estar compreendido entre 14-15μg/mL
para uma óptima estimulação da excreção biliar do radiofármaco.
→ Ursobilane: Opção em substituição do fenobarbital tendo um menor tempo de pré-
medicação (2-3dias) em doses de 20mg/kg/dia.
→ Sulfato de Morfina: O Sulfato de Morfina provoca a contracção do esfíncter de
Oddi – espasmo temporário, o que aumenta a pressão intraductal e desvia o fluxo da
bílis para a vesícula biliar, caso o canal cístico esteja livre/desobstruído. Quando existe
suspeita de colecistite aguda e a vesícula biliar não é visualizada por 30-60min
administra-se 0,04 mg/kg ou uma dose padrão de 2mg de sulfato de morfina. Este é
administrado por via intravenosa
85
durante 2-3min. As contra-indicações para este estudo incluem o aumento de
pressão intracraniana em crianças, depressão respiratória em pacientes não ventilados,
alergia a morfina e pancreatite aguda.
→ Refeição calórica - Pode recorrer-se a uma refeição rica em gorduras (por exemplo:
pão com manteiga), como alternativa à administração da sincalide, caso esta não esteja
disponível no Departamento. Ocorre a contracção da vesícula biliar quando a gordura
contida nos alimentos atingir o duodeno, pois é ao nível desta estrutura que existem
células capazes de sintetizar CCK.
→ supino com o detector em anterior (campo de visão deve incluir o abdómen, o ápex
cardíaco e o fígado)
→ o limite superior do detector deve corresponder à apófise xifóide e o inferior à
sínfise púbica
→ em caso de extravasão da bílis o doente é posicionado em decúbito lateral
esquerdo por 10 minutos, para que caso se visualize progressão para o intestino
confirma-se o diagnóstico de extravasão de bílis
→ Fase de blood flow: após a administração do radiofármaco, avaliando assim o

blood flow e principalmente a fracção de extracção hepatocelular.
- Gama-câmara com amplo FOV (Field-of-view)
- Colimador: Baixa Energia, Uso Geral.
- Matriz: 64 x 64 pixels.
- Fotopico e janela energética: 20% centrada no fotopico de 140 keV
- Zoom: 1
- Projecção: Anterior
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→ Fase hepatobiliar: imediatamente a seguir à fase blood flow. Nesta fase é possível
avaliar a fase hepatocelular, a dinâmica biliar e a fase intestinal.
- Gama-câmara com amplo FOV
- Colimador: Baixa Energia, Uso Geral
- Matriz: 128 x 128 pixels
- Fotopico e janela energética: 20% centrada no fotopico de 140keV.
- Zoom: 1
- Projecção: Anterior
→ Imagens estáticas: a aquisição de imagens estáticas pode ser efectuada como

complemento ao estudo. Esta pode ser imediatamente após o término da aquisição
dinâmica permitindo assim, uma melhoria na definição anatómica e uma melhor
distinção de achados clínicos.
- Gama-câmara com amplo FOV
- Colimador: Baixa Energia, Alta Resolução
- Matriz: 256 x 256 pixels
- Fotopico e janela energética: 20% centrada no fotopico de 140 keV
- Zoom: 1
-Projecção: Anterior, posterior, oblíqua anterior esquerda, oblíqua anterior direita,
lateral direita, entre outras. Devendo ser adquiridas imagens de 500 a 1000 kcts
(quilocontagens).
→ imagens tardias: Caso aos 60 minutos após administração do radiofármaco não

seja visualizada actividade ao nível da vesícula biliar mas seja visível ao nível intestinal,
deve ser efectuada uma nova aquisição de imagens 2-4 horas pós administração. Em
caso de depsiste de fuga de bílis, deve ser efectuada aquisição de imagens estáticas entre
as 3 e as 4 horas, pós- administração do radiofármaco, combinando com alteração do
posicionamento do doente. Caso a função hepatocelular esteja alterada e/ou
comprometida pode ainda ser necessária a aquisição de imagens estáticas entre as 18 e
as 24 horas após administração do radiofármaco. Esta fase de aquisição é especialmente
necessária em indivíduos severamente doentes (estado patológico muito avançado), casos
de disfunção hepatocelular severa e ainda suspeita de obstrução do canal colédoco e
atresia biliar.
→ SPECT: que o recurso à aquisição SPECT permite uma visualização melhorada da

função regional hepática e da conformação da árvore biliar, bem como de lesões de
reduzidas dimensões e profundas ao nível das vias biliares, que poderão não ser visíveis
numa aquisição planar. A utilização de SPECT só faz sentido com o objectivo de clarificar
detalhes anatómicos e não numa fase em que se pretende acompanhar a progressão do
radiofármaco ao longo da rede de drenagem biliar.
87
→ Sincalide: O cálculo da ejecção fraccionária da vesícula biliar pode ser realizado
para avaliar síndromes com dor funcional biliar através da infusão de 0.01 a 0.04 μg/kg
de Sincalide (normalmente 0.02 μg/kg) por um período de 15 a 30 minutos.
Imediatamente a seguir a esta infusão de Sincalide, o estudo dinâmico recomeça e
continua por cerca de 30 a 60 minutos,
sendo que, posteriormente, são delineadas as ROIs da vesícula biliar e do fígado
(contagens de fundo), com recurso a um qualquer software de Medicina Nuclear.
→ Sulfato de Morfina: Após a conclusão da aquisição de imagens da fase

hepatobiliar, deve ser efectuada a administração de sulfato de morfina intravenosamente
durante 2 a 3 minutos, numa dose de 0,04 a 0,1 mg/kg ou numa dose-padrão de 2 mg,
diluídos em 10 mL de soro fisiológico. Seguidamente deve ser iniciada nova fase de
aquisição dinâmica, utilizando, mais uma vez, os parâmetros enumerados na fase
hepatobiliar. Este novo período de aquisição deve ser prolongado até aos 30 minutos
após administração de sulfato de morfina. Caso a actividade presente no fígado seja
suficiente, e o canal cístico esteja livre/desobstruído, é possível visualizar a vesícula
biliar 5 a 10 minutos após o início da administração deste fármaco, acompanhando
assim, todo o seu período de acção. Caso o Técnico verifique que a actividade presente
no fígado e na árvore biliar é insuficiente para permitir o preenchimento da vesícula
biliar, é necessária uma segunda administração de radiofármaco, 74 MBq (2 mCi), antes
da administração de Sulfato de Morfina, procedendo-se à administração da Morfina 15 a
20 minutos depois. O Sulfato de Morfina deve ser utilizado cuidadosamente caso o
doente apresente o Sinal do Ducto Cístico pois a contrapressão verificada aquando a
administração de Morfina pode forçar a actividade a passar pela obstrução do ducto
cístico, para a vesícula biliar.
PROCESSAMENTO DE IMAGEM
→ Aquando da realização de uma Cintigrafia Hepatobiliar pode efectuar-se uma
avaliação quantitativa da contracção da vesícula biliar. Para isto é avaliada a fracção de
ejecção da vesícula biliar (Gallbladder ejection fraction – GBEF), que consiste na
percentagem de bílis (e, consequentemente, de actividade) excretada da vesícula
aquando da sua contracção máxima.
→ Para determinar a fracção de ejecção da vesícula biliar são utilizadas: uma
imagem antes da intervenção com sincalide e várias imagens após essa intervenção.
Uma vez que o esvaziamento da vesícula se inicia, aproximadamente, 2-3 minutos após o
estímulo, podem ser utilizadas imagens imediatamente após o início da intervenção. É
importante, contudo, que neste período de aquisição seja incluída a imagem onde ocorre
a contracção máxima da vesícula biliar, que representará o maior valor de fracção de
88
ejecção, uma vez que o pico de actuação da sincalide ocorre aproximadamente aos 15
minutos após início de infusão. Por outro lado, uma vez que a CCK tem uma semi-vida
sérica de apenas 2,5 minutos e, assim, o efeito de CCK exógeno sobre a vesícula biliar
desaparece completamente 15-20 minutos após o término da infusão, só será importante
utilizar as imagens até este tempo. Nas imagens adquiridas traçam-se ROIs em volta da
vesícula biliar e do fígado. É importante que a ROI da vesícula biliar inclua toda a
vesícula e a do fígado seja lateral/adjacente à ROI da vesícula e sobre o fígado. Ao
delinearem-se as ROIs deve ter-se cuidado para não incluir nenhuma região do intestino
grosso nem nenhuma actividade ductal. Depois disto, a actividade de fundo (ROI do
fígado) é subtraída às imagens pré e pós-CCK e são, posteriormente, determinadas as
contagens/pixel e os pixels dentro de cada ROI.
→ Utilizando as ROIs é possível traçar uma curva actividade-tempo. Essa curva deve
ser normalizada para que o maior valor do eixo sejam as contagens máximas e a partir
dela é possível determinar a fracção de ejecção. Pode-se também calcular o período de
ejecção1 e a taxa de ejecção.
→ Desta forma, consegue-se determinar posteriormente o valor de fracção de ejecção
da vesícula biliar num dado momento temporal, após a intervenção com sincalide,
através da seguinte fórmula:
INTERPRETAÇÃO DE IMAGENS
→ Padrão normal: Um padrão hepatobiliar normal hepatobiliar é caracterizado pela
visualização imediata do coração, vasos maiores, baço, rins e fígado, seguindo-se a
visualização do sistema ductal, vesícula biliar e intestino delgado superior. Todas estas
estruturas devem ser observadas dentro de uma hora.
→ Colecistite aguda: O sinal de colecistite aguda (acalculosa ou calculosa) é a não

visualização persistente da vesícula biliar nas imagens tardias de 3-4horas ou
30minutos após injecção do sulfato de morfina. Possível existência do sinal de Rim que
se refere a uma banda curvilínea de actividade aumentada ao longo do limite hepático
inferior direito, acima da fossa da vesícula biliar
→ Colecistite crónica: Não visualização da vesícula biliar no intervalo de tempo

normal, normalmente a vesícula biliar começa a ser visualizada tardiamente, após a
primeira hora.
→ Obstrução do canal colédoco: Se a obstrução for total, ocorrerá uma boa extracção
hepática do radiofármaco da circulação sanguínea para o fígado e, desta forma, haverá
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um normal uptake hepático; no entanto, não ocorre drenagem para a árvore biliar. Nesta
situação, mesmo que se realizem imagens às 24 horas após a administração do
radiofármaco continua a não se observar o canal colédoco. Em contrapartida, se em
imagens após as 3 horas pós-injecção se conseguir observar uma lenta excreção no
colédoco, este facto pode ser sugestivo de obstrução parcial desse canal. Em algumas
situações, imagens às 4 horas podem revelar uma ligeira actividade ao nível do intestino
delgado e, neste caso, também será sugestivo de uma obstrução de alto grau, mas não
completa.
→ Extravasão Biliar: Actividade observada num local diferente do fígado, vesícula

biliar, vias biliares e intestino.
→ Atresia Biliar: Não visualização do intestino.
→ Disfunção do Esfíncter de Oddi: A nível cintigráfico, nesta situação observa-se um

atraso na clearance do canal colédoco, aos 60 minutos; entre a 1- 2 horas é mantido a
taxa de clearance. Assim, geralmente, apresenta uma aparência cintigráfica semelhante
à da obstrução parcial do canal colédoco.
FONTES DE ERRO
FALSO POSITIVO:
→ Jejum insuficiente
→ Jejum prolongado
→ Doença hepatocelular severa;
→ Alto grau de obstrução do ducto biliar comum
→ Colecistite crónica grave
→ Alcoolismo
→ Hiperbilirrubinemia, levando à não captação do radiofármaco pelos hepatócitos e à
sua excreção mais rápida, pela corrente sanguínea;
→ Colecistectomia realizada anteriormente.
FALSO NEGATIVO:
→ Ansa intestinal simula a vesícula biliar
→ Colecistite aguda acalculosa;
→ Fuga de bílis, devido à perfuração da vesícula biliar;
→ Anomalias congénitas;
→ Actividade renal ou duodenal simulando a vesícula biliar.
90
PESQUISA CINTIGRÁFICA DE INFECÇÃO/INFLAMAÇÃO
CONTEXTUALIZAÇÃO
Os principais componentes de uma resposta inflamatória são:
→ Aumento local do aporte sanguineo
→ Aumento da permeabilidade vascular das áreas afectadas
→ Aumento do transudado de proteinas plasmáticas
→ Migração leucocitária
PAPEL DE MN
Administração de um radiofármaco que nos apresente:
→ Aumento específico da captação do RF (captação por células funcionantes)
→Aumento não específico da captação do RF (captação originada por aumento da
permeabilidade
RADIOFÁRMACOS NÃO ESPECÍFICOS
CITRATO DE GÁLIO - 67GA

→ Comportamento idêntico ao do ferro
→ Produzido em ciclotrão
→ Semi-vida física de 78,3 h e decaimento por captura electrónica
Num colimador de média energia não conseguimos seleccionar os fotões de 296 kev
porque mesmo os que são ortagonais vão conseguir passar, resultando assim numa
imagem com muito ruído e baixa resolução. O mais comum é utilizar os fotopicos de 93 e
185 kev com um colimador de média energia.
Processo inflamatório:
→ Aumento do fluxo sanguíneo e da permeabilidade vascular
Acumulação de transferrina implicando um aumento de 67Ga no foco
→ Produção de sideróforos por bactérias
Aumenta a afinidade entre sideróforos e ferritina com 67Ga no foco
Ligação do 67Ga à lactoferrina
→ Fenómenos de quimiotaxia
Lactoferrina na superficie dos neutrófilos e macrófagos no foco
Tudo isto torna este estudo muito sensível mas inespecífico
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→ Osteomielite crónica
→ Infecções pulmonares
→ Febre de origem desconhecida
→ Detecção de tumores (especialmente linfóides)
→ Lesões abdominais inflamatórias
→ Sarcoidose (actualmente é a principal)
→ Pielonefrite
→ Silicose
FARMACOCINÉTICA
→ Excreção lenta com T1/2 biológica de 25 dias
→ 10 – 15 % da actividade administrada é eliminada por via renal nas primeiras 24
horas
→ A excreção é maioritariamente por via intestinal com eliminação de 10% da
actividade administrada nas fezes durante a 1ª semana
→ 48 h pós injecção 75% da actividade administrada permanece no organismo
maioritariamente no figado
→ 7 dias pós injecção o organismo retém cerca de 65% da actividade sendo o
esqueleto o maior local de retenção (25% da actividade)
ACTIVIDADES ADIMINSTRADAS
→ Adultos: 150 - 222 MBq (4 - 6 mCi)
→ Pediátrico: 1.5 – 2.6 MBq/Kg (0.04 – 0.07 mCi/Kg)
Exame com maior dosimetria em MN, tendo uma dose efectiva equivalente de 18 – 26
mSv.
→ Dieta rica em fibras durante 1 semana antes do exame
→ Boa hidartação
→ Recolha de dados úteis (transfusões sanguíneas, tratamentos de quimioterapio ou
radioterapia, cirurgias recentes, histórias recentes de processos
inflamatórios/infecciosos)
→ Exames imagiologicos realizados com contraste recentemente
→ Entre as 48 e as 72 h após administração do radiofármaco
→ No limite podem ser adquiridas imagens às 96 h
92
INSTRUMENTAÇÃO
→ Câmara-gama de amplo campo de visão
→ Colimador de média energia
PARÂMETROS DE AQUISIÇÃO
→ Janela energética de 15% centrada em dois fotopicos (93 e 185 Kev)
→ Varrimento corporal em projecção Anterior e Posterior, com velocidadede aquisição
de 6 cm/min
→ Imagens parcelares com 1000 a 1500 kcts (tronco, abdómen, bacia) e 300 a 500
kcts (restantes regiões)
→ Matriz de 256x256 imagens parcelares e 256x1024 varrimento
SPECT
→ É opcional (aplicado maiis frequentemente no contexto oncológico)
→ 64 projecções
→ Matriz 64x64
→ 30 a 40 seg por projecção
→ 360º com body contour
SPECT/CT: correcção da atenuação compensa o efeito negativo dos fotões de baixa

energia aumentando a qualidade de imagem
FONTES DE ERRO
→ Movimento do doente (grande duração do exame)
→ Preparação incorrecta do doente
→ Variações da normalidade
→ Captação intestinal não patológica
→ Problemas no equipamento
18F – FDG
→ O 18F é produzido em ciclotrão e decai por emissão de positrões com um T1/2
física de 110 min
→ Mecanismo de captação relacionado coma taxa glicolítica das células
Aumento dos receptores de glicose
Aumento da atividade da hexoquinase
→ O FDG tem um mecanismo semelhante à glicose mas não contínua no ciclo, ou
seja, fica retido na célula sob a forma de FDG-6-P 8não tem afinidade para as enzimas
que degradam a glicose)
→ Este radiofármaco é mais usado em contexto de oncologia, no entanto,dado o
maior índice de consumo de glicose em células inflamatórias/infecciosas activadas
93
→ Aplicação em: Diagnóstico; Avaliação da extensão; Avaliação à terapia
→ Actualmente e tendo por base o aumento da instalação de ciclotrões tem-se vindo
a substituir a utilização de 57Ga-citrato de Gálio por 18F-FDG
→ O 18F-FDG é muito sensível mas pouco específico
99MTC-NANOCOLÓIDES
→ Partículas com diâmetro entre 10 – 80 nm

→ Produzidas a partir da albumina
→ Depuração sanguinea rápida
→ Excreção por via renal e intestinal
→Captação com origem no aumento da permeabilidade vascular em zonas
inflamadas/infectadas e no processo de fagocitose por parte dos macrófagos
→ Reduzidos custos e elevada rapidez de execução
→ Estudo também designado por Cintigrafia da Medula Óssea
A distribuição da medula óssea é muito variável pelo que pode variar de indivíduo
para indivíduo.
Em determinadas situações pode haver expansão da medula óssea
→ Generalizada: anemias ou tumores
→ Localizada: fracturas, próteses articulares
Esta questão leva a dificuldades nas imagens obtidas com leucócitos radiomarcados.
Por isso, pode realizar-se (em complemento) uma cintigrafia da medula óssea, uma
vez que tanto os leucócito como os colóides são captados na medula óssea (mesmo com
as suas variações de localização), mas os colóides não são captados em situações de
infecção/inflamação, distinguindo-se essas situações.
→ Osteomielite
→ Articulação de charcot (o doente não sente dor devido à degradação dos nervos
sensitivos)
→ Administração de 370 – 555 MBq (10 – 15 mCi) por via endovenosa
→ Imagens estáticas 30 – 60 minutos após administração
→ Câmara-gama com colimador baixa energia alta resolução
→ Imagens com 5 – 10 min com matriz de 256x256
IMUNOGLOBULINAS RADIOMARCADAS
→ Imunoglobulinas (HIG) ou anticorpos policlonais
94
→ Captação devido ao aumento da permeabilidade vascular, aumento da perfusão
sanguínea e graças à ligação a receptores Fc-y expressos em leucócitos ou antigénios
NC-95
→ Possibilidade de radiomarcação com 99mTc ou 111In
→ Num estudo comparativo entre 99mTc-HIG e 111In-HIG num modelo animal de
inflamação, ambos apresentaram captação no fígado, baço e rins. Observa-se maior
captação do RF marcado com indio, devido à acumulação de 111In livre no foco
inflamatório após a dissociação do HIG marcado.
→ Ambos tinham depuração sanguínea lenta e tempo de aquisição demasiado longo
99mTc-HIG: infecção/inflamação do sistema músculo-esquelético
111In-HIG: infecção/inflmação crónica, infecções pulmonares ou abdominaisnbem
co0mo das articulações
OUTROS EXEMPLOS
→ 99mTc-PEG-lipossomas
→ 111In-Avidin-Biotin (a avidina é administrada sem ser radiomarcada e dirige-se

para os locais inflamação. Depois administra-se a biotina marcada com 99mTc e esta
dirige-se para os locais com avidina devido à afinidade entre as duas.)
RADIOFÁRMACOS ESPECÍFICOS
LEUCÓCITOS RADIOMARCADOS
Este radiofármaco constitui na actualidade o gold standard para a aquisição de
imagens de infecção e inflamação em doentes imunocompetentes. Para a preparação
deste radiofármaco é necessária uma colheita sanguínea à qual poderá ser adicionado
111In-Oxina; 111In-Tropolona; 99mTc-HMPAO; 99mTc-SnF2, entre outros.
Uma vez que, nestas técnicas, existe manipulação de sangue, há algumas
desvantagens presentes:
→ A preparação é laboriosa, demorando cerca de 3 horas;
→ Nem todos os laboratórios têm disponíveis os equipamentos necessários para a
realização do protocolo de radiomarcação;
→ Os leucócitos são células sensíveis, exigindo um grande cuidado no processo de
radiomarcação para que a função fisiológica não seja alterada;
→ Todas as práticas devem estar sujeitas a rigorosos cuidados assépticos;
→ Risco de contaminação e de troca de amostras sanguíneas;
→ Risco de contaminação do operador com patologias residentes a nível sanguíneo,
como hepatites;
95
→ Dependendo do agente escolhido para radiomarcação dos leucócitos, as
propriedades farmacocinéticas destes podem variar sendo, como tal, necessária especial
atenção no momento da interpretação das imagens.
→ Os leucócitos radiomarcados são rapidamente depurados da circulação sanguínea
e algumas células – em proporção ao processo quimiotáxico local – ficam retidas nos
locais de infecção/inflamação, sendo que as restantes (caso estejam danificadas) ficam
retidas ao nível esplénico. Assim, podem ser distinguidas três fases no processo de
migração dos leucócitos radiomarcados da circulação para os locais de tecidos
inflamados:
1. Aderência ao endotélio vascular – devido ao aumento local da expressão de
moléculas de adesão endoteliais;
2. Diapedese – migração activa através da membrana endotelial e das membranas
basais;
3. Quimiotaxia – migração activa devido a um gradiente quimiotáxico no tecido
afectado.
Um outro aspecto deve ser tido em consideração. No protocolo de radiomarcação
mais comummente utilizado não há selecção do tipo de leucócitos que são
radiomarcados. Assim, deve ter-se presente que a maior parte dos leucócitos
radiomarcados são granulócitos. Desta forma, algumas inflamações crónicas podem não
ser visíveis em estudos com leucócitos, uma vez que este tipo de inflamação apresenta
uma menor resposta granulocitária comparativamente com inflamações agudas.
111IN-LEUCÓCITOS
→ Produzido em ciclotrão
→ Decai por captura electrónica
→ Energia fotónica de 173 kev (89%) e 247 kev (94%)
→ Semi-vida física 67 horas (2,8 dias)
Diversos quelantes têm vindo a ser utilizados a fim de permitir a entrada do 111In
nas células. Os quelantes com propriedades lipofílicas que melhores resultados
apresentam são a oxina e a tropolona. Quando realizada a radiomarcação de leucócitos
com 111In-oxina, é necessário efectuar-se a separação do plasma, uma vez que a oxina é
insolúvel em água e apresenta reactividade com as proteínas plasmáticas, como a
transferrina. Caso se utilize 111In-tropolona, já é possível efectuar-se a radiomarcação
na presença de plasma; porém, é descrita uma alteração nas capacidades quimiotáxicas
dos leucócitos quando utilizado este quelante.
→ 111In-tropolona-leucócitos: eficiência de marcação de 60%
→ 111In-oxina-leucócitos: eficiência de marcação de 90%
Uma vez adicionado 111In-oxina a um botão de leucócitos, este complexo
atravessará a membrana leucocitária e, uma vez no interior da célula, liga-se a proteínas
citoplasmáticas e ao núcleo. Após reinjecção, a percentagem de eluição do 111In não é
96
mensurável, podendo considerar-se uma ligação irreversível. Assim, os 111In-Leucócitos
apresentam um tempo de semi-vida efectivo de depuração sanguínea de 7,5 horas – igual
à semi-vida biológica dos neutrófilos.
O uptake deste radiofármaco em indivíduos saudáveis está altamente confinado ao
sistema reticulo-endotelial. Após reinjecção, é visível actividade ao nível do blood pool,
pulmões (resultante da activação celular in vitro), fígado e baço. Às 4 horas pós-
reinjecção, a actividade pulmonar e do blood pool já foi depurada quase na sua
totalidade.
Às 24 horas, é visível o máximo de razão alvo/fundo e, como tal, existe uma maior
sensibilidade na detecção de lesões. Desta forma, este radiofármaco encontra-se
altamente indicado para infecções/inflamações de progressão lenta ou crónicas, já que o
seu tempo de semi-vida efectiva vai de encontro à morosidade do processo em análise.
Também é de referir que ocorre menos de 1% de eliminação na urina e nas fezes, sendo
que o principal mecanismo de eliminação é o decaimento radioactivo.
RADIOMARCAÇÃO
Nesta técnica, o 111In-oxina não pode ser usado na presença de plasma uma vez que
cerca de 90% liga-se à transferrina e apenas 4% da actividade acaba por se ligar aos
leucócitos e, como tal, se fosse usado plasma aquando da marcação dos leucócitos, o
rendimento de marcação seria muito baixo. Assim, quando se utiliza uma solução salina
para realizar as suspensões, o rendimento de marcação situa-se entre os 75 – 90% para
uma média de 100 milhões de leucócitos. Uma desvantagem desta técnica é a dosimetria
associada ao 111In, que é maior comparativamente à técnica com 99mTc-HMPAO,
levando a que se utilize uma actividade mais baixa. Uma das consequências deste facto
são as imagens de baixa qualidade.
97
→ Adultos: 18 a 37 MBq ( 0.5 a 1 mCi)
→ Pediatria: 0.20 MBq/Kg (0.0054 mCi/Kg) mínimo de 20 MBq (0.54 mCi)
Aduirem-se imagens às 4 h e às 24h após administração do radiofármaco com
possibilidade de realizar imagens às 48h.

→ câmara-gama com amplo campo de visão e 2 detectores
→ colimador de média energia
→ janela energética de 15/20 % centrada nos fotopicos de 173 e 247 Kev
→ varrimento corporal em projecção A e P com uma velocidade de 5 cm/min
→ imagens planares com 200 a 500 kctgs ou 20 minutos
99MTC-HMPAO-LEUCÓCITOS
Este radiofármaco – 99mTc-HMPAOleucócitos – foi conseguido através da

radiomarcação dos leucócitos com Tecnécio-99-metaestável (99mTc) ligado ao quelante
HMPAO (exametazima), até então utilizado unicamente em estudos cerebrais.
Este radiofármaco apresenta melhores características físicas comparativamente ao
111In estando-lhe associado um menor risco de danos leucocitários devido a baixas
doses de radiação, assim como uma maior disponibilidade de utilização já que o seu
método de produção é o gerador de 99Mo/99mTc
Uma vez adicionado o 99mTc-HMPAO ao botão de leucócitos, este atravessará a

membrana celular, entrando na célula, na qual ficará retido (todo o mecanismo de
captação encontra-se descrito no princípio de radiomarcação). Porém, a retenção do
99mTc-HMPAO não é definitiva, factor que se reflecte na sua semi-vida efectiva de
clearance sanguínea de 4 horas, devido à percentagem significativa de actividade eluída
das células, com o decorrer do tempo. A farmacocinética deste radiofármaco é
semelhante à do 111Inoxina-leucócitos, visualizando-se igualmente um uptake
pulmonar após reinjecção, que diminui com o passar do tempo.
Na primeira hora pós-reinjecção, ainda é visível actividade ao nível da medula óssea,
fígado, pool vascular e baço. Porém, devido ao mecanismo de excreção associado ao
complexo secundário do HMPAO, é também visível actividade ao nível renal (parênquima
e/ou pelve renal), bexiga e vias hepatobiliares (principal via de excreção deste complexo),
sendo que entre as 3 e 4 horas pós-reinjecção já é visível actividade no intestino delgado
e às 24 horas ao nível do cólon.
Devido ao facto de a sua utilização estar limitada temporalmente, este radiofármaco
encontra-se mais indicado para inflamações agudas, nas quais se verifica elevada e
rápida migração leucocitária.
98
PRINCÍPIO DE RADIOMARCAÇÃO
A radiomarcação de leucócitos com 99mTc-HMPAO implica a realização de uma
colheita sanguínea à qual será adicionada, então, a componente farmacológica, sendo
que todo o processo ocorre in vitro.
Tendo em conta que o objectivo deste procedimento é efectivamente a radiomarcação
de leucócitos, estes necessitam ser previamente isolados das restantes células
sanguíneas, uma vez que este não é um processo selectivo para leucócitos.
O 99mTc-HMPAO, quando na presença de um agente redutor estanhoso, apresenta
propriedades lipofílicas, possuindo, assim, a capacidade de atravessar membranas
celulares. Assim, quando se encontrar em contacto com as células sanguíneas, irá
atravessar livremente a membrana celular destas e será incorporado no seu interior.
No entanto, para que o 99mTc-HMPAO seja incorporado de forma irreversível nos
leucócitos, este terá de passar de lipofílico a hidrofílico. E de facto, existem dois
mecanismos possíveis para que esta conversão ocorra e se dê a posterior retenção do
99mTc-HMPAO no interior dos leucócitos. No primeiro, a conversão do complexo lipofílico
do 99mTc-HMPAO num complexo hidrofílico dá-se através de agentes redutores, como a
glutationa. Já o segundo mecanismo de retenção está associado à ligação a organelos
celulares e a proteínas não difusíveis. É importante, ainda, salientar que cerca de 70 a
80% da actividade adicionada ao botão de leucócitos se liga aos granulócitos por serem o
tipo de leucócitos mais abundante.
Apesar da ligação ser forte, esta não é totalmente irreversível, uma vez que existe
uma pequena fracção de actividade que, com o passar do tempo, em meio aquoso, leva à
formação de 99mTcO4- livre e do complexo secundário hidrofílico do 99mTc-HMPAO, que é
eluído dos leucócitos numa percentagem de 10% na primeira hora após a
radiomarcação.
Precauções
→ a radiomarcação deve ser realizada num câmara de fluxo laminar
→ não se devem utilizar agulhas com um calibre muito reduzido durante o processo
de radiomarcação, pois podem danificar os leucócitos
→ os leucócitos radiomarcados devem ser reinjectados logo que possivel, o mais
tardar até a 1 hora após radiomarcação
Protocolo de Marcação (Protocolo aconselhado pela ISORBE – International Society of

Radiolabelled Blood Elementes)
A. Isolamento dos Leucócitos
O isolamento de leucócitos inicia-se com a colheita de uma amostra sanguínea, a
qual será necessária para durante todo o procedimento:
1º Preparar uma seringa de 60 mL com 7,5 mL de anticoagulante, preferencialmente
o ACD (Ácido-Citrato-Dextrose).
99
Os outros anticoagulantes disponíveis (EDTA e Heparina) revelam-se menos
vantajosos. O EDTA (Ácido-Etileno-Diamino-Tetracético) provoca a fragilização da
membrana celular, levando ao aumento do volume dos leucócitos e comprometendo a
viabilidade destes. Já a Heparina é responsável pela adesão dos leucócitos à parede de
plástico da seringa, levando a uma diminuição do rendimento da radiomarcação.
2º Com um butterfly de calibre 19 G, colher 45 mL de sangue para a referida seringa
ou então até perfazer o seu volume total.
A utilização de agulhas com maior calibre, como é o caso desta situação, permite
débitos maiores e minimiza o stress celular, diminuindo a resistência induzida durante a
colheita.
Quanto à opção pela butterfly em relação a um cateter baseia-se no facto de este ser
constituído por silicone, promovendo a agregação dos leucócitos ao tubo. A punção
convencional também se revela desvantajosa, uma vez que implica uma imobilização
total do sistema de colheita, o que aumenta o risco de ruptura da veia.
3º Misturar o anticoagulante com o sangue através de inversões da seringa.
NOTA 1: Para se obter uma boa eficiência de marcação, são necessários um mínimo
de 2x108 leucócitos. Em algumas situações, como os doentes com neutropenia (< 2x103
neutrófilos/mm3) pode ser necessária uma colheita de sangue adicional. Além disso, a
utilização de volumes de sangue de 20 mL não é recomendada por levar a uma redução
da eficiência de marcação.
NOTA 2: Relativamente aos casos pediátricos, podem ser retirados volumes inferiores
a 60 mL, considerando-se que a actividade a administrar é determinada de acordo com a
área de superfície corporal. É ainda de referir que nestes casos o material a utilizar deve
ser correctamente adaptado à situação.
Depois da colheita sanguínea, é necessário o isolamento do Plasma Livre de Células
(PLC), ou seja, plasma sem quaisquer elementos figurados do sangue. Para tal, segue-se
os seguintes passos:
4º Transferir 17 mL de sangue (da seringa de 60 mL) para um tubo de Falcon.
5º Aspirar 6 mL de HES (Amido 2-Hidroxietil) para a seringa, misturar por inversão,
colocar um butterfly de 19 G e deixar o sangue sedimentar durante 30 a 60 minutos (a
seringa fica colocada com o êmbolo na base).
A adição de HES possui a finalidade de acelerar a sedimentação dos eritrócitos, para
que se possa proceder aos passos seguintes da radiomarcação de uma forma mais
rápida. Deve evitar-se a formação de bolhas, uma vez que o HES é um composto
extremamente viscoso.
No sentido de acelerar o processo de sedimentação, a ISORBE aconselha a dar uma
inclinação à seringa de 45º (por se aumentar a área útil que fica sujeita à força da
gravidade). É necessário haver cuidado para não deixar nenhuma gota de sangue na
parte superior da seringa, para que depois o plasma rico em células (PRC) resultante da
sedimentação não fique contaminado com eritrócitos.
100
6º Centrifugar o sangue contido no tubo de Falcon a 2000 g (± 3200 rotações/min;
dependente do diâmetro da centrífuga) durante 10 minutos. A centrifugação a esta
velocidade provoca a precipitação plaquetar, obtendo-se um PLC que será aspirado para
uma seringa de 10 mL.
Em seguida, pode proceder-se, então, ao isolamento dos Leucócitos:
7º Com recurso à butterfly já colocada na seringa de 60 mL, transferir o PRC
resultante da sedimentação do sangue para um segundo tubo de Falcon, tendo o
cuidado de não contaminar com eritrócitos.
8º Centrifugar o PRC a 150 g (± 840 rotações/min) durante 5 minutos.
Esta centrifugação é realizada num curto espaço de tempo e a uma velocidade
reduzida no sentido de evitar o dano celular. A utilização de forças centrifugas elevadas
(por
exemplo, superiores a 250 g) isolará uma maior quantidade de leucócitos, mas
também causa uma maior contaminação plaquetar.
9º Rejeitar o PRP (Plasma Rico em Plaquetas) obtido desta centrifugação e suspender
o botão de leucócitos resultante com 1 mL de PLC (proveniente do passo 6), utilizando
uma pipeta de plástico do tipo "Pasteur". Agitar o tubo suavemente.
A ressuspensão dos leucócitos deve ser cuidadosa para evitar a formação de
agregados.
Após todas estas acções, é possível o isolamento dos leucócitos granulócitos dos
agranulócitos, sendo este passo opcional. Na verdade, tal não se revela necessário, pois
só se iria reduzir o número de leucócitos a ser radiomarcados. Além disso, como a
maioria dos leucócitos são granulócitos e como são estes os radiomarcados, a realização
deste passo não se revela vantajosa.
B. Radiomarcação dos Leucócitos com 99mTc-HMPAO
Depois de se isolar os leucócitos, pode procede-se à radiomarcação dos mesmos com

o radiofármaco de eleição, o 99mTc-HMPAO:
10º Adicionar 1 mL de 99mTc-HMPAO (20 a 25 mCi) preparado muito recentemente

segundo as instruções do fabricante e incubar durante 10 minutos à temperatura
ambiente.
11º Adicionar 3 mL de PLC no sentido de parar a reacção de marcação.
12º Centrifugar a 150 g durante 5 minutos. Retirar o sobrenadante e guardá-lo para
calcular a eficiência de marcação.
Este sobrenadante é constituído principalmente por 99mTcO4- e 99mTc-HMPAO.
13º Lavar as células marcadas com 1 mL de PLC, que deve ser adicionado
lentamente de modo a não danificar o botão de leucócitos. Retirar o sobrenadante e
adicioná-lo ao resultante do passo anterior.
Esta etapa serve para eliminar os "lixos" que não foram retirados no passo anterior.
101
14º Ressuspender os leucócitos marcados num volume de 3 a 5 mL de PLC, medindo
se a actividade presente nas células a partir do calibrador de doses, já que esta será
actividade efectivamente a administrar.
15º Aspirar os leucócitos marcados para a seringa sem agulha (ou com uma agulha
de 19 G), sendo que a actividade a retirar deve corresponder à calculada para o doente.
Posteriormente, procede-se à administração endovenosa do conteúdo da seringa através
de uma butterfly e não de um cateter ou punção convencional pelas desvantagens já
citadas no passo 1. Além disso, apesar do local de administração (veia antecubital) ser
propício a ocorrência de extravasão, o uso de butterfly previne tal facto e ainda reduz a
agregação dos leucócitos no sistema de administração. Quanto à actividade a
administrar ao doente, esta varia entre 260 e 925 MBq (7 a 25 mCi) em caso de um
adulto de 70 Kg e em casos pediátricos 3.7 a 7.4 (0.1 a 0.2 mCi).
16º Medir a actividade do sobrenadante resultante dos passos 12 e 13 e calcular a
eficiência de marcação através da seguinte fórmula:
Normalmente, o rendimento de marcação está compreendido entre 40 e 80%.
C. Controlo de Qualidade
Relativamente ao Controlo de Qualidade, este pode ser realizado com recurso a vários
testes. Contudo, nem todos os testes de controlo de qualidade são realizados para todos
os kits, principalmente devido ao factor tempo, isto porque só se tem cerca de uma hora,
no máximo, para se administrar os leucócitos ao doente após a sua radiomarcação. Um
exemplo é o teste de exclusão através do azul de tripano, que demoraria, no mínimo, 10
minutos. Como existem diversos tipos de testes para controlo, seria insustentável (tanto
em termos de tempo como a nível financeiro) realizar todos para controlo de qualidade
nos estudos de infecção/inflamação.
Mesmo assim, tal como em todas as outras cintigrafias, uma observação cuidada
(que deve ser rotineira) aquando da preparação do kit e da radiomarcação, neste caso em
concreto, deve ser realizada.
A cintigrafia para Pesquisa de Infecção/Inflamação com 99mTc-HMPAOLeucócitos
encontra-se indicada para localização do local de inflamação no caso de doenças

inflamatórias intestinais, assim como, para follow-up na avaliação da resposta à terapia
e, apar alem disso, permite a avaliação da evolução e extensão de diversas patologias
como (Vries EFJ. et al.; 2010):
→ Doença de Crohn;
→ Osteomielite do esqueleto apendicular;
102
→ Infecção conjunta e prótese vascular;
→ Pé diabético;
→ Febre de origem desconhecida;
→ Abcessos pós-operatórios;
→ Infecções pulmonares;
→ Endocardite (infecção que atinge as válvulas cardíacas);
→ Doença Inflamatória intestinal;
→ Infecções neurológicas;
→ Infecções em cateteres venosos centrais e outros dispositivos.
PRÍNCIPIO DE ESTUDO
Os leucócitos são uma componente do sistema imunitário, constituindo as primeiras
linhas de defesa do organismo. Assim, quando se desencadeia uma inflamação, os
leucócitos migram para as regiões afectadas, ou seja, é desencadeada uma resposta
imunitária.
Como os leucócitos radiomarcados não serão alterados fisiologicamente aquando do
processo de radiomarcação. Assim sendo, tal como os leucócitos que não se encontram
radiomarcados, estes também irão migrar para os locais de inflamação, permitindo,
desta forma, a sua detecção e avaliação.
Para além disso, como os leucócitos se encontram maioritariamente armazenados
quando o organismo se encontra em homeostasia, quando ocorre uma inflamação, estes
elementos sanguíneos são recrutados para o local da inflamação, através de fenómenos
quimiotáxicos e, por meio da corrente sanguínea, bem como, através do fenómeno de
diapese, alcançam o foco inflamatório. Ora, se se utilizar um radiofármaco que marca
radioactivamente estas células, então será possível identificar os focos referidos.
À chegada do doente ao Departamento de Medicina Nuclear é necessário identificá-lo
correctamente e confirmar a requisição médica. Dever-se-á colher a anamnese do doente,
obtendo informação acerca de exames realizados anteriormente – é importante que o
doente se faça acompanhar dos mesmos, uma vez que poderão ajudar na interpretação
do estudo e aumentar o seu valor diagnóstico. É especialmente importante que o doente
se faça acompanhar de análises clínicas de modo a verificar a presença de leucopenia,
uma vez que esta condição poderá interferir com a validade do estudo.
Os fármacos que esteja a tomar e que possam interferir com o estudo (caso interfiram
com o estudo, deve-se verificar se o doente efectuou a suspensão dos mesmos), presença
de patologias ao nível do Sistema Gastrointestinal, entre outras. Esclarecer o doente
acerca de todo o procedimento e duração do exame, utilizando uma linguagem simples e
clara, incitando o doente a esclarecer todas as dúvidas que lhe surjam, de modo a que a
colaboração deste seja a máxima possível. O Técnico deve ainda consciencializar o
103
doente da importância de este se manter imóvel durante a aquisição de imagens de modo
a diminuir a probabilidade de ocorrência de artefactos de movimento.
Deve realizar um jejum de 2-4 horas, de modo a diminuir a excreção hepatobiliar do
radiofármaco e o trânsito intestinal, já que esta medida irá diminuir e atrasar a
acumulação do radiofármaco neste órgão – o que contribui para um aumento da
sensibilidade do estudo em infecções/inflamações intestinais (tem um maior efeito em
doentes pediátricos).
Pode ainda o doente realizar uma dieta rica em fibras e ingerir uma grande
quantidade de água, de modo a regularizar o trânsito intestinal e aumentar por isso a
sensibilidade do estudo (pelos mesmos motivos referidos anteriormente).
Aplicação tópica de um anestésico, 60 minutos antes da colocação do acesso venoso
(contexto pediátrico).
É importante verificar antes de posicionar o doente se este tem roupas ou acessórios
que possam atenuar os fotões e assim prejudicar o nosso estudo.
Informações pertinentes
→ História de cirurgia ou trauma no Sistema Gastrointestinal;
→ Presença e localização de drenos cirúrgicos;
→ Presença de infecções na pele ou tecidos moles;
→ Presença de tubos nasogástricos e traqueostomia ou colostomia.
Precauções/Contra-indicações
→ Gravidez: neste caso, dever-se-á ponderar o risco/benefício da realização do
estudo, sendo de realçar que o técnico de Medicina Nuclear tem apenas a obrigação de
constatar (questionando ou pedindo à doente para realizar um teste de gravidez) este
facto e informar o clínico caso a doente esteja efectivamente grávida. Isto porque o 99mTc
tem a capacidade de atravessar a placenta.

→ Aleitamento: é importante pedir à doente que interrompa a amamentação (já que o
99mTc é excretado no leite materno) por um período de cerca de 60 horas, de modo a que
a dosimetria para a criança não ultrapasse 1mSv, dado que não se conhece de que forma
o radiofármaco e excretado no leite humano.
→ Exames realizados com contraste 48 horas antes do estudo: o contraste poderá
opacificar algumas das estruturas gastrointestinais, o que levará a uma acentuada
atenuação dos fotões, o que condicionaria a aquisição de imagens cintigráficas.
Interacções Farmacológicas
→ Anti-inflamatórios: estes são fármacos que combatem a inflamação dos tecidos,
favorecendo o desaparecimento de edema, reduzindo a dor e hipertermia ao doente. Os
mais utilizados são os anti-inflamatórios não esteróides, que inibem a enzima
ciclooxigenase. Ao inibirem esta enzima vão fazer com que não haja produção de
tromboxanos e prostaglandinas, compostos que dão origem à resposta inflamatória
104
inibindo, assim, esta resposta. Deste modo estes fármacos devem ser suspensos antes
da realização do estudo, de modo a que possamos realmente avaliar se a terapia
imunossupressora da doente está a surtir efeito. São exemplo destes fármacos o
Paracetamol e a Aspirina.
→ Anti-histamínicos: normalmente utilizado no tratamento de alergias, uma vez que
quando existe uma reacção alérgica há libertação de histamina pelos basófilos, que
desencadeia um processo inflamatório naquele local. O mesmo acontece em outro tipo de
situações, pelo que a histamina é considerada um mediador inflamatório. Este fármaco
actua, então, sobre os receptores “H” presentes nas células, através da utilização de
antagonistas destes receptores. No processo inflamatório, utilizam-se os antagonistas
dos receptores “H1” pois são estes os que participam na resposta inflamatória. Assim, o
doente deve igualmente interromper o seu uso, de modo a que a cintigrafia consiga
avaliar correctamente a presença de infecção/inflamação.
→ Agentes quimioterapêuticos: Dado que estes agentes induzem a diminuição da
taxa mitótica celular, de modo a inibir o crescimento do tumor, podem induzir lesões ao
nível da medula óssea, fazendo com que o número de leucócitos diminua, o que pode
afectar ou mesmo inviabilizar o estudo.
→ Reacções adversas: Após administração do radiofármaco poderão surgir efeitos
adversos, pelo que é importante que o Técnico conheça esses efeitos, de forma a agir da
melhor forma, caso surjam. São estes, eritema generalizado, edema facial, febre e
aumento da pressão sanguínea.
Nesta cintigrafia a nossa doente será posicionada após a administração do
radiofármaco, pois a aquisição de imagens será feita após injecção.
O posicionamento mais adequado nesta situação clínica é em supino, uma vez que é
este que proporciona um melhor conforto ao doente reduzindo assim a possibilidade de
movimentação e assim de artefactos nas imagens.
Nas imagens planares o detector deve estar posicionado de forma a que a região de
interesse esteja centrada no campo de visão. Já no varrimento corporal, em que se
realiza aquisição de imagens posterior e anterior, este deve incluir o crânio, o tórax,
abdómen e pélvis, sendo que também pode incluir as extremidades se indicado pelo
clínico. De realçar que os detectores devem estar o mais próximo possível do doente.
105
Primeiras imagens planares

A aquisição de imagens inicia-se entre 30 a 60 minutos após a administração do
radiofármaco. Este tempo de espera prende-se com o facto de a acumulação dos
leucócitos nos focos de infecção/inflamação não ser significativa imediatamente após a
administração e de a clearance sanguínea ser relativamente lenta, sendo pois necessário
que o doente aguarde algum tempo após a administração do 99mTc-HMPAO-leucócitos. É
também importante referir que este radiofármaco tem uma elevada taxa de excreção
hepatobiliar, em especial a partir das 3-4horas após a administração. Deste modo, não é
recomendável que a totalidade do estudo ultrapasse este período, pois estaríamos na
presença de actividade intestinal.
Relativamente à instrumentação e aos parâmetros de aquisição recomendados para
esta fase, estes são os seguintes:
→ Câmara-gama com amplo campo de visão e com um ou dois detectores;
→ Colimador de orifícios paralelos, Baixa Energia Alta Resolução. Como o objectivo
deste exame passa pela resolução, visto que se pretende localizar e avaliar a extensão
dos focos inflamatórios e do envolvimento dos segmentos vizinhos, daí a utilização do
colimador referido. A escolha recai, então, sobre o colimador de alta resolução, uma vez
que o radionuclídeo escolhido nos permite obter uma boa estatística de contagens,
associado à actividade administrada.
→ Matriz: 256x256 pixels.
→ Tempo de aquisição: 10 a 15 minutos ou 500 a 1000 quilocontagens (kcts).
→ Projecções: Anterior e/ou Posterior. Caso a câmara-gama do serviço tenha dois
detectores, deve optar-se por realizar ambas as projecções, visto que obtemos mais
informação clínica com a mesma duração do estudo. No caso de esta possuir apenas um
detector, deve optar-se pela aquisição de imagens em projecção anterior, projecção que
106
nos traz mais informação clínica, uma vez que o tracto gastrointestinal se situa mais
anteriormente, e não se verifica atenuação por parte da coluna vertebral e estruturas
subjacentes, como, por exemplo, os rins.
→ Zoom: 1
Imagens planares realizadas 3h após reinjecção

A pertinência destas imagens prende-se com a razão alvo/fundo que iremos obter as
3h apos a reinjecção, pois esta será melhor, uma vez, que haverá uma maior
concentração de leucócitos radiomarcados nos focos infecciosos/inflamatórios
comparativamente com os tecidos circundantes. Por conseguinte, obter-se-ão imagens
com maior resolução, identificando-se mais facilmente os focos referidos.
Não é aconselhável que estas imagens sejam adquiridas após as três horas, uma vez
que, tal como referido anteriormente, após o referido período de tempo ocorre a excreção
hepatobiliar do complexo secundário de radiofármacos, levando à presença de actividade
ao nível da zona abdominal, o que irá aumentar a probabilidade de ocorrência de falsos-
positivos.
Deste modo, as imagens às 16-24h também não são as mais indicadas, devido ao
mesmo motivo, ou seja, devido à presença de actividade intestinal.
A instrumentação e os parâmetros de aquisição para esta fase são os mesmos que os
referidos para a primeira aquisição planar, à excepção das projecções. As projecções
anterior e posterior são adequadas para o caso de avaliarmos a região abdominal e/ou
região pélvica, podendo ser realizadas projecções oblíquas de modo a desprojectar a
bexiga. Surgindo dúvidas em relação à presença ou não de focos de infecção/inflamação
no cólon sigmoideu, é possível, ainda, adquirir imagens em projecção rectal, isto é, com a
doente sentada na câmara-gama e o detector colocado posteriormente à mesma.
Varrimento
→ Câmara-gama com amplo campo de visão e com um ou dois detectores;
→ Colimador de orifícios paralelos, Baixa Energia Alta Resolução
→ Matriz: 256x1024 pixels
→ Velocidade de varrimento: 5-6 cm/minuto
→ Projecções: Anterior e/ou Posterior. Caso a Câmara-gama do departamento tenha
dois detectores, deve optar-se por realizar o varrimento corporal em ambas as projecções
em simultâneo, visto que obtemos mais informação clínica com a mesma duração do
estudo. No caso de esta possuir apenas um detector, deve optar-se pela aquisição de
imagens em projecção anterior, projecção que nos traz mais informação clínica, uma vez
que o tracto gastrointestinal se situa mais anteriormente, e não se verifica atenuação por
parte da coluna vertebral e estruturas subjacentes, como, por exemplo, os rins.
→ Zoom: 1
107
SPECT: Single Photon Emission Computer Tomography
O SPECT possui a vantagem de aumentar a sensibilidade, bem como, a resolução
espacial do estudo, possibilitando o conhecimento da profundidade e, assim, a
localização exacta do foco de infecção/inflamação. Revela-se particularmente útil em
casos de pequenos focos de inflamação que não foram detectados nas fases
anteriormente realizadas.
→ Colimador de orifícios paralelos, Baixa Energia Alta Resolução (BEAR); isto porque
para que esta técnica possa proporcionar um aumento da resolução espacial, é
necessário a utilização de um colimador que satisfaça esse objectivo.
→ Matriz 64x64 ou 128x128 pixels; caso a câmara-gama utilizada tenha apenas um
detector, recomenda-se a utilização de uma matriz de 64x64 pixels porque a utilização
de uma matriz de 128x128 pixels implicaria aumentar o tempo total de aquisição
para
o dobro. Caso a câmara-gama utilizada tenha dois detectores, pode ser utilizada uma
matriz de 128x128 pixels, uma vez que é possível manter um tempo de aquisição
suficiente para o seu preenchimento sem comprometer a resolução.
→ Número de projecções: 120 frames totais (60 frames por detector).
→ Tempo por projecção: 20 a 30 segundos/frame.
→ Órbita: não circular, 360o; a aquisição SPECT com uma órbita não circular body
countering revela-se mais vantajosa do que uma órbita elíptica, uma vez que a distância
detector-doente é menor.
→ Zoom: 1
FONTES DE ERRO
→ Erros associados ao processo de radiomarcação;
→ Danificação dos leucócitos aquando do processo de radiomarcação, como por
exemplo durante as centrifugações efetuadas, o que diminui a eficácia de marcação;
→ Contaminação da amostra sanguínea;
→ Trocas de amostras;
→ Incorreta administração do radiofármaco (Extravasão do radiofármaco
compromete a fiabilidade dos resultados).
→ Biodistribuição do 99mTc-pertecnetato livre;
→ Movimento do doente aquando da aquisição de imagens, criando artefactos nas
mesmas;
→ Atenuação dos fotões por roupa ou acessórios.
99MTC-SNF2-LEUCÓCITOS
Este processo de radiomarcação baseia-se essencialmente na fagocitose exercida

pelos neutrófilos, de colóides de estanho, radiomarcados com 99mTc.
108
Este processo está associado à capacidade de uptake neutrofílico para que este
fenómeno ocorra é importante que os colóides possuam dimensões adequadas que
permitam a sua fagocitose, na literatura podemos encontrar um valor de 1-3 μm . Assim,
o 99mTc-SnF2 ficam retidos no interior dos neutrófilo.
Como aspectos negativos podemos apontar o facto de para além dos neutrófilos
outros elementos figurados, tais como eritrócitos, são igualmente radiomarcados ao nível
da superfície celular sendo que esta ligação é irreversível.
Para além disso este radiofármaco possui uma elevada captação ao nível do sistema
reticulo-endotelial e pulmonar contribuindo para uma baixa razão alvo/fundo.
18F-FDG-LEUCÓCITOS
Outro método passível de ser utilizado para radiomarcar leucócitos reside na
utilização de 18F-FDG. A sua capacidade de radiomarcação reside no facto de os
leucócitos apresentarem um elevado uptake de glicose e, como tal, de 18F-FDG. Este
entra no interior dos leucócitos, ficando lá retido.
No entanto, a sua eficiência de marcação é muito variável (24-96%), resultando numa
variabilidade de resultados. E tal como sabemos este radiofármaco está associado à
Medicina Nuclear Positrónica o seu método de produção é mais caro tornando-se desta
forma menos disponível.
ANTICORPOS ANTI-LEUCÓCITOS
99MTC-SULESOMAB
→ Encontra-se comercialmente disponivel possivel de ser marcado com pertecnetato

(LeukoScan)
→ Consiste em fragmentos Fab’ de anticorpos monoclonais com ligação preferencial a
antigénios NCA-90 (presentes na superficie dos granulócitos)
→ Apesar desta captação específica, está também referenciada a captação não
específica devido ao aumento do fluxo sanguíneo e da permeabilidade vascular
→ síndrome febril indeterminada
→ abcessos sub-diafragmáticos, intra abdominais
→ doença de crohn e colite ulcerosa (localização e extensão das lesões9
→ osteomielite posterior a traumatismo ou a cirurgia ortopédica, artrite séptica
sendo mais sensível para a detecção durante a fase aguda
→ infecções de próteses articulares
→ infecção de próteses articulares
109
VANTAGENS
→ procedimento simples e rápido
DESVANTAGENS
→ preço muito elevado
→ considerável captação inespecífica
→ elevada retenção no compartimento intravascularr (baixa razão/alvo fundo)
BIODISTRIBUIÇÃO
→ fígado
→ medula óssea
→ baço
→ bexiga e rins (mecanismo de eliminação)
→ grandes vasos sanguíneos
ACTIVIDADE A ADMINISTRAR
→ 740 a 1111 MBq (20 a 30 mCi)
→ recomenda-se que o kit seja marcado para um único doente adicionando-se ao
respectivo frasco a actividade pretendida dentro do intervalo recomendado.

→ câmara-gama com amplo campo de visão
→ janela 15/20 % centrada no fotopico de 140 Kev
→ matriz 64x64
→ aquisição de 30 imagens de 2 segundos
Estudos tardios (1-2 h, 4h, 8h, 24h após administração)

→ câmara-gama com amplo campo de visão
→ janela de 15/20% centrada no fotopico de 140 kev
→ matriz de 256x256
→ aquisição de imagens com 500 a 1000 kctgs ou 10 a 15 minutos
ANTIBIÓTICOS RADIOMARCADOS
→ radiofármaco dirigido aos agentes patogénicos causadores do processo infeccioso
→ parecem ter um elevado potencial para a imagiologia especifica de processos
infecciosos bacterianos, especificamente infecções ósseas dada a ausência de captação
fisiológica na medula óssea
110
→ actualmente carecem ainda de alguns melhoramentos e a sua capacidade em
distinguir eficazmente infecções de inflamações bastante controversa
99MTC-CIPROFLAXACINA
→ comercialmente disponivel sob o nome de Infecton

→ pertence ao grupo das quinolonas
→ clinicamente usado em infecções Gram – mas também Gram +
→ usado contra infecções do trato urinário, prostatites, gastroenterites, infecções da
pele e tecidos moles
→ mecanismos de captação relacionado com a ligação ao DNA-girase de bactérias
vivas, logo, não é expectável que se ligue a bactérias mortas ou a outros componentes
celulares
BIODISTRIBUIÇÃO
→ elevada captação no figado e baço
→ 60% da actividade é eliminada por via renal nas primeiras 24h
→ apresenta rápida migração para o compartimento extravascular uma vez que não
tem afinidade pelas proteínas plasmáticas
→ T1/2 biológica de 4h
→ não apresenta captação fisiológica na medula óssea ou pulmões, facilitando a
interpretação de estudos com indicção clínica de infecções nesses órgãos
PRECAUÇÕES
→ alergias e hipersensibilidade do doente às quinolonas
→ 370 MBq (10mCi) para adultos
→ entre a 1h e as 4h após administração
→ no limite às 24h após administração para algum esclarecimento extraordinário
INSTRUMENTAÇÃO
→ câmara-gama com amplo campo de visão e 1 ou 2 detectores
→ janela energética de 15/20% centrada nos 140 kev
→ matriz de 256x256 (planares) ou 256x1024 (varrimento)
→ aquisição de 300 kctgs (extremidades e cabeça) ou 1000 kctgs (tórax, abdómen e
bacia)
→ varrimento corporal com velocidade de 6 a 8 cm/min
111
VANTAGENS
→ não há manipulação sanguínea
→ avaliação simplificada em doentes imunodeprimidos ou neutropénicos
→ não há captação fisiológica na medula óssea
→ “elevada especificidade”
DESVANTAGENS
→ baixa sensibilidade para infecções não bacterianas
→ problemas relacionados com a resistências às quinolonas
MEDICINA NUCLEAR APLICADA AO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Ventilação: fazer chegar o ar atmosférico aos alvéolos.
Perfusão: fazer chegar o sangue desoxigenado aos capilares arteriais pulmonares.
Trocas Gasosas: todos os processos desencadeados ao nível da unidade alvéolo-
capilar.
PERFUSÃO
-Artéria pulmonar divide-se para formar as artérias pulmonares direita e esquerda;
-Estes vasos seguem os brônquios e os bronquíolos, acompanhando as suas divisões
até aos alvéolos;
-Os capilares pulmonares drenam para as veias pulmonares e destas para a aurícula
esquerda.
-Alvéolos: são ventilados por um bronquíolo e irrigados (perfundidos) por uma

arteríola, drenam por uma vénula.
-Pulmão: 10 segmentos -> porção do pulmão ventilada por um brônquio segmentar.
-Perfusão dos segmentos pulmonares -> depende: da concentração de O2 no alvéolo;

pressão hidrostática da circulação pulmonar.
-Posição ortostática (sentada) -> perfusão predominante nos lóbulos inferiores;
-Posição de decúbito dorsal –> perfusão predominante no lóbulo posterior. -> devido
à gravidade!
-Objectivo da Ventilação-Perfusão é estabelecer a superfície de contacto ar-sangue.

-No processo ventilatório, a pressão parcial de O2 no alvéolo aumenta ultrapassando
a sua pressão parcial no capilar arterial, o que faz com que o O2 se difunda do alvéolo
para o sangue; Com o CO2 ocorre o inverso.
112
Transporte O2: 97% liga-se à hemoglobina (oxihemoglobina); 3% é transportado no
plasma;
Transporte de CO2: 7% dissolve-se no plasma; 15-25% liga-se à hemoglobina
(carboxi-hemoglobina); grande % reage com a água dando origem ao ácido carbónico.
-Qualidade da Respiração: dependente da relação ventilação-perfusão!
PATOFISIOLOGIA:
Tromboembolismo pulmonar (TEP) – Obstrução total ou parcial das artérias
pulmonares ou dos seus ramos por um trombo. E uma doença derivada da trombose
venosa profunda (TVP). Trombos formados nas veias profundas dos membros inferiores
soltam-se (formando êmbolos) e circulam pelas veias cavas inferiores até ao coração de
onde vão para a árvore arterial pulmonar, alojando-se aí ou nos capilares, provocando
embolia. -> pode ocorrer em segmentos do pulmão ou em todo o pulmão (casos raros).
• Consequências Respiratórias → criada uma zona do pulmão que é ventilada mas

não é perfundida→ maior espaço morto;
•
pulmonar e a constrição das vias aéreas.
• Aumento da resistência ao fluxo – hipertensão pulmonar, ou síncope aguda do
ventrículo direito.
Técnicas de Diagnóstico: RX pulmonar, ECG, Det. Gases Sanguíneos -> pouco

sensíveis
-Cintigrafia Ventilação/Perfusão: método pouco específico, mas muito sensível;

permite detectar áreas pulmonares afectadas. -> deve ser realizada tão cedo quanto
possível após suspeita clínica de TEP.
-Angio-TC helicoidal compete com MN; como podemos fazer para igualar resultados?
SPECT-CT -> aumenta a especificidade
CINTIGRAFIA VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
-a combinação de estudos de ventilação-perfusão permite determinar se os
problemas no fluxo sanguíneo pulmonar estão associados a problemas de ventilação.
-Assim podemos dividir Patologias Pulmonares em 2 grupos:
113
*Fluxo sanguíneo regional anómalo, mas ventilação regional normal (ou quase
normal) => Defeitos não Correspondentes (TEP)
*As que apresentam ventilação e fluxo sanguíneo anómalos => Defeitos
Correspondentes (Bronquite Crónica, Asma e Enfisema)
pré-cirúrgica pulmonar;
tumores pulmonares,
HP, efusão pleural.
*Doenças obstrutivas crónicas numa fase inicial só afectam perfusão!
CINTIGRAFIA DE PERFUSÃO
-Desenvolvida por Taplin, Wagner et al, 1964;
-técnica mais utilizada para avaliação da perfusão pulmonar, consiste em provocar
microembolias dos vasos pulmonares com partículas marcadas radioactivamente.
- É não invasiva, de fácil realização, muito sensível, com baixos riscos… MAS…
-é POUCO ESPECÍFICA –> em conjunto com a cintigrafia de ventilação, aumenta a
especificidade do diagnóstico de TEP;
-Esta combinação é vantajosa, especialmente em TEP que se caracteriza por

apresentar zonas do pulmão que ventilam, mas que não são perfundidas (defeitos não
correspondentes).
- Administração de partículas radioactivas; -> as arteríolas e os capilares actuam
como um crivo, por isso, a quantidade de partículas que se acumulam numa
determinada região é proporcional ao fluxo sanguíneo arterial que irriga essa região
pulmonar.
-Teoricamente… as partículas deveriam localizar-se em todas as áreas de

vascularização pulmonar a menos que haja alguma obstrução que impeça as partículas
atingirem a periferia do pulmão.
114
RADIOFÁRMACOS
1º Estudo de perfusão foi feito com macroagregados de albumina sérica humana
marcados com I-131; No entanto este não é o agente ideal devido à sua longa semi-vida
física; emissão de partículas Beta- e emissão gama de elevada energia.
*Surgiu então o Tc-99m a marcar os macroagregados -> Agente Ideal!!! Pois tem uma
baixa semi-vida; fotões gama de 140KeV, não há emissão de partículas e tem uma baixa
dosimetria.
99m-Tc MAA (macroagregados de albumina)

-partículas de forma irregular, cujas dimensões variam entre os 10-90µm (dimensões
médias na ordem dos 40µm), nunca havendo partículas maiores que os 150µm.
99m-Tc HAM (microesferas de albumina)

-possuem dimensões mais regulares (sendo uniformemente esféricas), uma estrutura
mais densa e são mais rígidas. As dimensões médias são mais aproximadas (1-10µm;
10-35µm e 35-60µm,etc).
99m-Tc MAA (macroagregados de albumina)
-Nº de partículas -> 200 000 a 700 000 num adulto normal -> a administração de um
nº quer demasiado elevado, quer demasiado reduzido pode produzir efeitos nefastos no
doente e/ou nas imagens.
Nos adultos não se deve administrar um nº:

-Inferior a 6000, originando um falso positivo. Obtém-se uma imagem
correspondente a uma captação pulmonar heterogénea pois as partículas distribuem-se
inadequadamente.
-Superiores a 1 milhão, que não irão contribuir para a melhoria da imagem, correndo
o risco de provocar reacções adversas relacionadas com o excessivo bloqueio capilar,
particularmente em doentes com hipertensão pulmonar.
Nos doentes com hipertensão pulmonar as arteríolas pulmonares sofrem constrição,
pelo que as MAA podem obstruir as artérias e provocar a morte.
*Doentes pediátricos (10000 a 30000 recém-nascidos e cerca de 100000 a crianças

com menos de 8 anos)
*Doentes de shunts arteriovenosos (pois as partículas passam para a circulação
sistémica, podendo embolizar o cérebro, rins e outros órgãos)
*Gravidas
115
*Doentes que foram sujeitos a pneumonectomia ou transplante pulmonar
DISTRIBUIÇÃO E FARMACOCINÉTICA
- Após administração endovenosa, as partículas ficam “encurraladas” nos vasos
através de um processo mecânico – bloqueio capilar.
-A progressão nos vasos sanguíneos pulmonares das partículas de macroagregados
depende de factores como:
* Dimensão das partículas;
* Forma das partículas;
* Dimensões dos vasos (lúmen);
* Se outra partícula (ou qualquer obstrução) de dimensões superiores já bloquearam
o fluxo sanguíneo do vaso em questão.
*Dimensões de MAA [10-100µm]: a maior parte acumula-se ao nível das arteríolas

pré-capilares e nos capilares pulmonares provocando a sua oclusão. (se não houver
nenhuma obstrução previa).
-Com o nº de partículas normalmente administradas 1 em cada 1000 capilares

(0,1%) é microembolizado temporariamente, o que representa uma quantidade
hemodinamicamente insignificante.
-Entre o primeiro e o quinto minuto apos administração, mais de 90% das partículas
são capturadas nas arteríolas e capilares pulmonares.
-As partículas de dimensões menores do que o lúmen dos capilares pulmonares vão
passando através dos vasos sendo extraídas da corrente pelo sistema reticuloendotelial.
Isto resulta na visualização do fígado e do baço, alem dos pulmões.
-As partículas de Tc-99m – MAA permanecem nos pulmões por tempo variável
dependendo da estrutura, tamanho e numero.
-De modo geral, são eliminados do pulmão com semi-vida biológica de 2 a 8 horas,
sendo a semivida efectiva de 1,5 a 3,45 horas.
CONTROLO DE QUALIDADE
99mTc como objectivo final o seu uso em humanos, pelo
que e obrigatório submete-lo a testes para controlo da qualidade, para nao haver perigo
para o ser humano.
-
Testes físico-químicos: Pureza radionuclídica; Pureza radioquímica; Pureza química;
pH do radiofármaco
Testes biológicos: Um teste extremamente importante a realizar aos MAA e ainda
dentro dos testes físico-químicos está relacionado com o nº e tamanho das partículas.
Máquina – hemocitómetro.
116
PROCEDIMENTO
-O técnico responsável deve, aquando a marcação do exame, informar, em
linguagem clara e acessível, o doente sobre:
*Objectivos do exame;
*Duração do exame;
*Cuidados a ter pelo doente seguir antes, durante e após a realização do estudo.
-O doente deve fazer-se acompanhar por um raio-X pulmonar, principalmente em
suspeita de TEP
PRECAUÇÕES
-Gravidez – se o doente for do sexo feminino e se se encontrar em idade fértil, deve-se
excluir a possibilidade de gravidez;
-Aleitamento (interromper e descartar leite 12h p.i. podendo retomar a amamentação
quando o nível de actividade do leite não resultar numa dose de radiação para a criança
maior do que 1mSv);
-Hipersensibilidade a produtos que contenham albumina humana (para não haver
choques anafilácticos);
-Interacções de medicamentos com o 99mTC - MAA. Podem ter consequências na
biodistribuição dos seguintes fármacos:
*Agentes quimioterapêuticos, heparina, trombodilatadores- interacções
farmacológicas;
*Heroína, ciclofosfamida – interacções toxicológicas;
*Sulfato de magnésio – interacções farmacêuticas;
*Dimensões das partículas dos MAA- as dimensões das partículas de
macroagregados de albumina devem situar-se entre os 10-100μm.
* Número de partículas de MAA deve situar-se entre 200000 e as 700000 contudo,
existem situações especiais em que se deve administrar um numero reduzido de
partículas.
117
-É necessário cuidado na reconstituição do kit nomeadamente no volume de diluição
efectuando cálculos precisos para que a quantidade de partículas a administrar por
doente se situe dentro dos valores já referidos.
-Actividade em Adultos 1-5mCi
-Actividade a administrar a uma criança de 5 anos – 0.74-2.96 MBq/kg (0.02-
0.08,mCi/kg).
-A actividade mínima recomendada é de 10 MBq (0,27mCi)
ANTES DA ADMINISTRAÇÃO DEVE-SE…

-Agitar, por inversão lenta, o kit antes de retirar a actividade para administrar ao
doente;
-Fazer inversões à seringa imediatamente antes de administrar (homogeneizar).
Durante a administração deve-se…

1. A administração dos 99mTc – MAA deve ser lenta (durante30 segundos ou mais);
2. Pedir ao doente para efectuar inspirações profundas enquanto se realiza uma
injecção lenta do radiofármaco (para que a distribuição uniforme seja facilitada).
3. Não refluir grande quantidade de sangue para o interior da seringa (para não
provocar a formação de coágulos e agregados de partículas de maiores dimensões que
degradam a qualidade das imagens dando origem a hot spots).
4. Posição do doente: injecção em supino para diminuir o gradiente hidrostático que
se observa entre os lobos superior e inferior quando o mesmo é injectado sentado. Em
supino, as pressões sanguíneas são iguais entre a região apical e basal uniformizando a
distribuição do radiofármaco no fluxo.
-A maioria dos autores recomenda a administração directa do radiofármaco na veia
do doente.
-Contudo, outros referem o uso de uma seringa com soro fisiológico, um sistema de
três vias e a seringa com actividade a administrar justificando que com este sistema de
administração evita-se o contacto entre os MAA e o sangue fora do corpo do doente e
assegura a correcta administração do radiofármaco numa das veias do doente.
AQUISIÇÃO DE IMAGEM
Instrumentação e parâmetros de aquisição

- Gama camara – amplo campo de visão com um ou dois detectores.
-Colimador – Baixa energia Alta resolução;
-Pico e janela – Pico energético de 140 KeV com janela de 20% centrada no pico
energético referido.
118
-Matriz – 256x256.
-Zoom – 1.
- O doente: posição erecta ou sentado, sempre que possível, pois nestas posições:
* Há um aumento de tamanho da cavidade torácica;
* Há uma minimização do movimento do diafragma;
* Não há atenuação da cama de aquisição;
-Caso o doente não consiga manter-se assim então → posição supino (decúbito
dorsal)
-Como a administração do radiofármaco é feita em supino a aquisição das imagens
pode começar pouco tempo apos a administração pelo que a maioria dos serviços utiliza
este método (em supino).
-Os pulmões devem aparecer no centro do campo de visão (FOV)
-A aquisição de imagens pode ter inicio imediatamente ou pouco tempo apos a
administração do radiofármaco, já que a maioria das partículas fica retida no pulmão na
primeira passagem. No entanto, pode-se aguardar alguns minutos antes do início da
aquisição (cerca de 5 minutos).
* Imagens estáticas:
-São adquiridas 6 ou 8 projecções de preferência por esta ordem:
Posterior (800kc)
Obliqua posterior esquerda (700 kc)
Obliqua posterior direita (700 kc)
Anterior (800 kc)
Obliqua anterior esquerda (700 kc)
Obliqua anterior direita (700 kc)
Lateral esquerda (600 kc)
Lateral direita (600 kc)
INTERPRETAÇÃO
Estudos Positivos: áreas com uma perfusão arterial pulmonar diminuída aparecem,
do ponto de vista cintigráfico, como zonas de diminuída captação ou localização do
radiofármaco (defeitos de perfusão);
-Nomenclatura dos defeitos de perfusão: defeito segmentar-defeito que ocupa 75-
100% de 1 segmento; defeito subsegmentar: defeito que ocupa 25-75% de 1 segmento;
defeito que ocupa menos de 25% de 1 segmento.
119
FONTES DE ERRO
-Pontos quentes nas imagens de perfusão podem ser devidos ao contacto entre o
sangue e o radiofármaco antes de administração deste último;
-Embolias pulmonares anteriores podem dar origem a defeitos de perfusão, o que
pode reduzir a especificidade do estudo;
-A injecção de Tc-99m MAA através de um cateter central pode resultar na aderência
das partículas ao sistema e também uma mistura inadequada nas artérias pulmonares o
que provoca uma distribuição heterogénea.
ESTUDO DE PERFUSÃO COM XÉNON-133

-Realiza-se no caso de doentes em que a utilização de partículas representa um
grande risco;
-para este tipo de estudos está disponível na fase gasosa (em ampolas, frascos, etc),
sendo essencial um equipamento especial para a adição da solução salina;
-O Xe-133 é administrado ao doente, por via endovenosa (74-185MBq; 2-5mCi);
-Traça o fluxo sanguíneo pulmonar o que torna possível a identificação de potenciais
defeitos na perfusão, abandonando depois a corrente sanguínea e misturando-se com o
ar alveolar.
CINTIGRAFIA VENTILAÇÃO
-Desenvolvido por Denardo et al, em 1970;
-Consiste na aquisição de imagens do doente durante e após inalação de gases
radioactivos ou de partículas de aerossóis marcadas com um isótopo radioactivo;
-Visualizar a distribuição da actividade no interior do parênquima pulmonar e/ou a
dinâmica da captação e da clearance do traçador, o volume pulmonar, etc.
RADIOFÁRMACOS
Dimensões das partículas

As dimensões das partículas utilizadas nos estudos de ventilação são de importância
crucial, pois são um factor determinante na qualidade das imagens obtidas;
-Apenas as partículas com 2µm ou menos apresentam a capacidade de chegar aos
bronquíolos respiratórios e aos alvéolos;
-As partículas de grandes dimensões sofrem oclusão nas passagens aéreas centrais
de maiores dimensões e tendem a sedimentar (sob efeito de gravidade) nos brônquios
maiores.
120
-Só as partículas com 0,5µm conseguem atingir a periferia (bronquíolos respiratórios
e alvéolos), mas a deposição alveolar tem mais sucesso com partículas de dimensões
compreendidas entre 0,05-0,2µm.
A. Gases
São partículas no mesmo estado físico, comprimidas e passíveis de se
movimentarem. Ex: Xénon-133, Xénon-127 e Krypton-81m
B. Aerossóis
São sistemas físicos de partículas sólidas ou gotículas líquidas, com diâmetro
suficientemente pequeno para permanecer em suspensão numa atmosfera. Ex: Aerossóis
de Tc-99m DTPA, colóides de enxofre, pirofosfato, medronato, etc.
C. Pseudogases
Consiste numa mistura de partículas ultrafinas, sólidas em meio gasoso. Ex:
Technegas e Pertechnegas.
GASES
-devem difundir-se facilmente; não serem absorvidos significativamente pelos
pulmões; ter uma baixa densidade;
-distribuem-se no interior dos pulmões por movimentos brownianos (movimento
incessante das partículas) e por difusão, de modo a alcançar um equilíbrio de
concentrações nos pulmões;
-a sua distribuição é interrompida apenas por barreiras físicas, como por exemplo
uma obstrução das vias aéreas.
Xénon-133
-semi-vida física de 5,3 dias;
-produzido em reactor nuclear (boa disponibilidade);
-útil na avaliação das fases de wash-in (inalação), equilíbrio e wash-out (eliminação).
-desvantagens: emissão gama de baixa energia e emissão Beta.
Vantagens
Fase wash-in: corresponde à entrada do gás radioactivo nos pulmões. A distribuição
da actividade nesta fase reflecte a ventilação pulmonar regional.
Fase equilíbrio: nesta fase todos os segmentos (bem ventilados) dos pulmões
possuem a mesma concentração. A distribuição do traçador dá uma indicação do volume
regional do pulmão.
Fase washout: durante esta fase, que dura cerca de 3-5min num indivíduo normal, a
actividade presente nos pulmões é expulsa destes. A taxa de eliminação do xénon é
121
proporcional à ventilação pulmonar regional. Estas imagens também fornecem
informações acerca dos espaços mortos pulmonares, constituindo bons indicadores
acerca das disfunções ventilatórias.
Desvantagens
-Como este radioisótopo é um emissor beta menos, é necessário administrar
actividade mais baixa;
-Fotões de baixa energia -> Imagens com pouca qualidade!!
[devido à absorção e fenómenos de scattering, a penetração tecidular é muita
reduzida]
-Difícil de realizar em doentes pouco colaboradores;
-Este estudo apenas pode ser realizado numa projecção (ou 2 no caso de uma
câmara-gama de 2 detectores), não só pelas imposições dos “timings” que têm de ser
respeitados, mas também pelo custo e considerações dosimétricas implicadas na
administração de várias doses de Xe-133;
-Difícil de realizar após estudos perfusão; PORQUÊ??
-O estudo de ventilação é realizado em 1º lugar, devido à energia do Xe-133 (81kEV)
e de forma a que não ocorram interferências devido a fotões dispersos do Tc-99m, caso o
estudo de perfusão fosse realizado previamente;
-Contudo é possível realizar o estudo de perfusão em 1º lugar desde que seja
administrada uma actividade uma actividade inferior a 1mCi, com a vantagem de se o
estudo de perfusão realizado em 1º lugar for negativo, no contexto TEP, o estudo de
ventilação não necessita de ser realizado.
-Necessita de sala com pressão negativa para a sua administração (para evitar que se
difundam para o exterior da sala);
-Um problema associado ao uso deste agente é o seu destino após o estudo terminar.
A alternativa mais segura é reter o Xe-133 já existindo várias unidades comerciais
disponíveis para esse efeito, a maioria das quais utiliza carvão activado.
O que acontece? Quando inalado, o Xe-133 é transportado através das vias aéreas
até aos alvéolos. Apenas uma pequena parte entra na circulação pulmonar venosa sendo
que maior parte do gás radioactivo retoma aos pulmões e é exalado.
Xénon-127
Vantagens:
-Ausência de emissão de partículas Beta menos (dosimetria mais favorável que o Xe-
133);
-Há a possibilidade do estudo de perfusão ser realizado em 1º lugar, o que pode ser
vantajoso, particularmente no despiste de TEP, se não se verificarem defeitos de
perfusão, o estudo de ventilação pode ser dispensado;
122
-Útil na avaliação das fases de wash-in, equilíbrio e wash-out.
Desvantagens:
-Longa semi-vida: condições de armazenamento especiais, nomeadamente o uso de
câmaras de envelhecimento;
-É comercializado por um preço elevado (devido ao facto de ser produzido em
aceleradores de partículas);
-Necessita de sala com pressão negativa para a sua administração.
Krypton-81m
Vantagens:
-Semi-vida de 13 seg -> administração de actividades superiores;
-Possibilidade de adquirir imagens em múltiplas projecções;
-Pode ser realizado depois ou simultaneamente com o estudo de perfusão.
Desvantagens:
-O gerador de Rb-81 tem uma semi-vida de apenas 4,5h (sendo a sua vida útil de
apenas um dia) -> comprar um gerador novo todos os dias!!
-Impossibilidade de adquirir imagens de equilíbrio e wash-out (não é útil em casos de
doenças pulmonares obstrutivas);
-Necessita de sala de pressão negativa para a sua administração.
AEROSSÓIS
-Os aerossóis são sistemas físicos de partículas sólidas ou gotículas líquidas com um
diâmetro suficientemente pequeno para permanecer em suspensão numa atmosfera;
-São produzidos em nebulizadores (pneumáticos ou ultrassónicos), pelos quais passa
um fluxo de oxigénio de 8-10L/min e se adiciona um radiofármaco.
-A distribuição dos aerossóis nos pulmões depende…

*tamanho;
*forma;
*densidade;
*carga eléctrica.
Tamanho: partículas com 10µm são sequestradas no nariz e na nasofaringe;

partículas com 5-10µm acumulam-se na traqueia e nos brônquios; partículas com <2µm
acumulam-se nos alvéolos, depositando-se por um processo de sedimentação após a
4ªgeração de brônquios. APENAS AS PARTÍCULAS <2µM ATINGEM OS PULMÕES!!
123
-Na maioria dos dispositivos, os aerossóis são produzidos com dimensões variadas
(na ordem dos 0,5-4µm); contudo, um enorme nº de partículas possui dimensões
superiores a 2µm, pelo que serão fenómenos de sedimentação e acumulação que
dominarão o comportamento destas partículas. -> a deposição dos aerossóis aumenta
com o tempo e é inversamente proporcional ao diâmetro da via aérea -> a deposição
central é muito elevada!!!
-A actividade que chega realmente aos pulmões é normalmente cerca de 10% da que
é produzida no nebulizador, estando a restante dispersa pelo nebulizador, sistema de
administração, filtros, orofaringe, traqueia e brônquios de menor calibre.
-Eliminação: os aerossóis são eliminados do pulmão por difusão através da

membrana alvéolo-capilar; após a clearance pulmonar, as partículas passam para a
corrente sanguínea e daí para os rins, sendo depois eliminadas na urina.
Vantagens:
-relacionado com o radionuclídeo utilizado (Tc-99m), este radiofármaco possui uma
boa disponibilidade, elevado fluxo fotónico e boa dosimetria;
-Útil na avaliação do transporte através da membrana alvéolo-capilar;
-Não necessita de sala com pressão negativa;
-Requer pouca colaboração por parte do doente, pois o doente não tem que “aprender
a respirar”;
-Pode ser realizado em doentes com ventilação assistida ou com traqueostomias,
desde que se utilizem tubos e adaptadores apropriados.
Desvantagens:
-Os fotões emitidos têm a mesma energia do que os emitidos pelo agente de perfusão
(Tc-99 MAA);
-O estudo de ventilação realiza-se, normalmente, antes do estudo de perfusão: para
realizar os 2 estudos no mesmo dia é necessário que haja uma diferença na taxa de
contagens entre os 2 estudos de pelo menos 3 vezes; como a administração dos MAA é
muito mais simples, utilizando-se uma actividade da ordem dos 4-5mCi, consegue-se
facilmente essa diferença.
-Não é possível adquirir imagens do wash-out;
-Para a realização deste exame é necessário que o departamento tenha disponível um
nebulizador para a produção dos aerossóis;
-Partículas com dimensões relativamente elevadas: fraca penetração na periferia do
tecido pulmonar; grande parte das partículas fica depositada nas vias aéreas centrais;
-Os dispositivos de administração dos aerossóis têm uma reduzida eficiência.
124
PSEUDOGASES
-Os pseudogases tecneciados difundem-se facilmente nos pulmões, atingindo um
índice de penetração pulmonar igual ou superior ao dos gases. -> surgiram para
ultrapassar o problema da deposição central que os aerossóis apresentavam, sendo a
sua utilização mais indicada para doentes com patologias obstrutivas.
-Após a inalação, depositam-se na mucosa pulmonar onde se mantêm fixos.
TECHNEGAS
-consiste numa dispersão ultrafina de micropartículas de carbono de dimensões
variáveis (4 a 250nm), marcadas com Tc-99m numa atmosfera inerte em árgon;
-Como as suas dimensões são extremamente reduzidas, o seu comportamento é
semelhante ao de um gás;
-A produção de Technegas faz-se com recurso a um Gerador de Technegas.
Produção de Technegas- 2 fases
-Na primeira, evaporam-se 0,1mL de Tc99m-Pertecnetato de sódio num crisol de

grafite (esta incorporação pode ser realizada várias vezes, para perfazer uma actividade
de 555-925MBq e 15-25mCi).
-Na segunda, a grafite é aquecida, no interior do gerador, até uma temperatura de
2500ºC numa atmosfera inerte de árgon, provocando uma elevada pressão de vapores de
carbono e a consequente formação de moléculas radioactivas.
-Durante a combustão, formam-se partículas com 4-50nm;
-Numa fase posterior, estas partículas agregam-se e formam outras de maiores
dimensões (80-250nm), que se mantêm inalteráveis durante cerca de 10min -> é este o
tempo para realizar a administração do radiofármaco ao doente, pois cerca de 30% do
Tc-99m está incorporado nas moléculas de carbono; 10 min depois esta quantidade
diminui para 20%. Além disso, as micropartículas começam a formar agregados.
Vantagens:
-possui as vantagens associadas a um qualquer agente tecneciados;
-as partículas são de reduzidas dimensões;
-possibilidade de adquirir imagens em múltiplas projecções;
-não necessita de sala de pressão negativa;
-facilidade de administração.
-Produz imagens de melhor qualidade em relação aos aerossóis, por se verificar uma
distribuição mais homogénea e periférica das micropartículas de carbono,
particularmente em doentes com patologias pulmonares obstrutivas.
125
Desvantagens:
-os fotões emitidos têm a mesma energia do que os emitidos pelo agente de perfusão;
-o estudo de ventilação realiza-se, normalmente, antes do estudo de perfusão;
-não é possível adquirir imagens na fase de wash-out;
-é necessário a existência do gerador Technegas.
PERTECHNEGAS
-É um derivado do Technegas formado pela adição de 3-5% de oxigénio ao árgon,
possuindo uma biodistribuição significativamente diferente;
-É eliminado dos pulmões pelo mesmo mecanismo de transporte alveolar que o Tc-
99-DTPA;
-As diferenças nas taxas de clearance entre o Tc-99m DTPA e o Tc-99m-Pertechnegas
estão relacionadas com o diâmetro médio das partículas, que por ser bastante menor no
caso deste último, possibilita uma eliminação mais rápida;
-Dada a sua mais rápida clearance alvéolo-capilar, este agente é mais indicado para
estudos de permeabilidade alvéolo-capilar.
PROCEDIMENTO
Preparação do Doente
-Antes de iniciar a administração de qualquer agente de ventilação pulmonar, é de
extrema importância familiarizar o doente com o procedimento.
-O técnico deve mostrar o sistema de administração (tubo, máscara, mola para o
nariz, etc) e ensaiar as respirações.
-A boa colaboração do doente leva a uma menor contaminação da sala, menor
irradiação do técnico, a uma fase de administração mais rápida assim como a duração
das imagens.
-O doente deve fazer-se acompanhar por uma radiografia torácica, principalmente se
há suspeita de embolia pulmonar -> irá permitir uma maior especificidade aquando da
interpretação das imagens cintigráficas pelo clínico.
PROCEDIMENTO- CINTIGRAFIA DE VENTILAÇÃO PULMONAR COM XE-133
PRECAUÇÕES
-Gravidez: se o doente for do sexo feminino e se encontrar em idade fértil, deve-se
excluir a possibilidade de gravidez;
-Aleitamento: não é conhecido a capacidade do Xe-133 ser excretado no leite
materno;
126
-Sala com pressão negativa – Para um manuseamento do Xe-133 é necessária uma
sala com pressão negativa para assegurar que este gás que é mais pesado que o ar, não
se acumule no interior da sala.
-Doentes em estado crítico – doentes com dispneia severa ou cuja ventilação está
gravemente afectada não devem realizar o exame, pois requer colaboração do paciente.
Modo de Administração
-Após a preparação do gás, o Xe-133 é injectado para o sistema (normalmente é na
porção do tubo mais perto da máscara facial para maximizar a captação dos pulmões);
Posição 1: O doente respira o ar da sala e o sistema da máquina de ventilação é

carregado com oxigénio.
Posição 2: Injecta-se o Xe-133 directamente na peça bucal e é pedido ao doente que
inspire e sustenha a respiração o máximo tempo possível. (Fase de equilíbrio-só respira
xénon)
Posição 3: Wash-out. O doente respira o ar da sala por uma válvula unidireccional, o
Xe-133 fica retido no sistema.
-O Xe-133 tem tendência a aderir ao plástico borrachas pelo que o contacto com
estes materiais dever ser durante o menor tempo possível!!!
-O doente é instruído a realizar inspirações profundas e a suster a respiração
durante alguns segundos.
Considerações e cuidados especiais

-Durante a administração, o doente deve estar deitado em decúbito dorsal (ou
sentado, por motivos patológicos)
-Se o doente for colaborante, pode ele próprio segurar no tubo de administração,
senão terá que ser o técnico a faze-lo
-A administração do radiofármaco pode ser feita através de uma mascara facial ou de
um bocal, conectados ao sistema fechado.
127
-A sala deve ter pressão negativa e sistema de exaustor para evacuação rápida de
qualquer fuga de gás radioactivo;
-Utilizar luvas para a administração do radiofármaco;
-Deve verificar-se sempre se a mascara facial está bem colocada;
-No caso de ser usado um bocal, deve-se verificar que o doente mantem os lábios
sempre fechados;
-E aconselhado o uso de uma mola para o nariz de modo a evitar que o doente expire
ar radioactivo para a sala;
-Em casos mais difíceis, recomenda-se a utilização de mascaras, óculos e toucas
para os técnicos.
INSTRUMENTAÇÃO:
- Gama – câmara de 1 ou 2 detectores com amplo campo de visão.
- Colimador de baixa energia uso geral, orifícios paralelos.
PARÂMETROS DE AQUISIÇÃO:
- Pico energético – 81KeV.
- Janela do pico energético – 20% centrado no pico energético.
- Zoom: 1.
POSICIONAMENTO DO DOENTE:
-Aquando da aquisição das imagens, o doente deve estar sentado com as costas
encostadas no detector;
-Nesta posição, em que a movimentação diafragmática e menor o doente deve estar
confortável de modo a que a probabilidade deste se mexer durante a aquisição das
imagens seja reduzida;
-Também é possível adquirir as imagens com o doente em pé, colocando as suas
costas encostadas no detector, contudo e pouco confortável, aumentando a
probabilidade de este se mexer;
-Caso o doente não consiga manter-se em nenhuma destas posições deve ser
colocado em supino sobre a câmara-gama;
Independentemente da posição…
-Devem ser retirados todos os objectos que possam atenuar a actividade (objectos
metálicos: fios, medalhas, moedas e próteses mamarias).
-Fundamental na ventilação o doente manter a mesma posição para minimizar as
diferenças que podem resultar principalmente nas efusões laterais.
128
POSICIONAMENTO DOS DETECTORES:
-Os detectores devem ser nivelados de modo a estarem sempre o mais próximo
possível da cama de imagem ou do corpo do paciente;
-Devem ser posicionados de modo a colocar os pulmões no centro do campo de visão
-Alguns autores sugerem a utilização de uma fonte de transmissão para determinar a
localização exacta dos pulmões.
Fase Wash-in
-O doente realiza uma inspiração profunda e suspende a respiração durante 10 a 20
segundos
Aquisição da imagem estática

* Em projecção posterior
* Com 25 a 300 kcts (depende do tempo que o doente consegue reter a respiração)
* Matriz: 256*256
-Esta fase deve ser terminada quando atingir as 300 kcts ou quando o paciente não
conseguir reter a respiração;
Fase de equilíbrio
-O doente continua a respirar 3-5 minutos através de um sistema fechado.
-O gás exalado é recolhido pelo sistema, onde é enriquecido com oxigénio sendo
depois inalado novamente.
-Durante este procedimento devem ser tiradas imagens de 30-30 segundos.
Wash-out
-O doente respira normalmente o ar da sala, por válvula com um só sentido;
expirando o Xénon presente nos pulmões para o sistema;
-São obtidas imagens logo apos a fase de equilíbrio, durante cerca de 5minutos ou
ate o wash-out estar completo:
* Matriz: 256x256
* Imagens com 30 a 60s.
-Taxa de desaparecimento do Xénon é proporcional a ventilação regional (numa
situação normal).
ESTUDO NEGATIVO:
-A distribuição do Xénon dá-se de forma uniforme em todos os locais dos pulmões
-Devido a solubilidade lipídica de Xe-133 pode aparecer alguma actividade ao nível
hepático da fase Wash-out.
129
-Patologias como o edema pulmonar, doença intersticial pulmonar, obstrução
linfática e TEP podem não provocar qualquer dano na ventilação do doente, pelo que são
representadas como cintigrafias de ventilação negativas.
ESTUDOS POSITIVOS
DPOC
-Identificada pelo aumento da retenção de Xénon e uma diminuição de wash-out
corresponde a áreas com ausência ou menor actividade na fase wash-in, que
gradualmente não atingiu o equilíbrio com o radiotraçador durante a fase de equilíbrio.
-Dificuldade em o ar entrar e sair da região DPOC.
Bronquite Crónica
-Os defeitos são predominantes ao nível das bases dos pulmões.
FONTES DE ERRO – XÉNON-133:

-Podem ocorrer artefactos provocados por próteses mamárias, objectos metálicos,
pacemakers, etc.
-A presença de actividade ao nível da orofaringe pode afectar a interpretação das
imagens;
-Se as cintigrafias de ventilação e de Perfusão não forem realizadas com o paciente
na mesma posição não é possível fazer uma boa comparação entre as imagens.
PROCEDIMENTO: CINTIGRAFIA DE VENTILAÇÃO PULMONAR AEROSSÓIS DE TC-99M-

DTPA
-Qual o principal problema dos aerossóis?
PREPARAÇÃO DO DOENTE COM TC-99M-DTPA

-O doente deve beber um copo de água imediatamente apos a realização do estudo.
-Este ajuda a limpar o excesso de saliva presente na boca e reduz a acumulação ao
nível da boca do radiofármaco.
-São administrados 30-50mCi, mas apenas 10% ou menos da actividade colocada no

nebulizador chega efectivamente aos pulmões. Isto resulta numa dose administrada de
1-3mCi, quando se utilizou cerca de 30mCi de Tc-99m DTPA no nebulizador.
MODO DE ADMINISTRAÇÃO
-O doente respira através de uma máscara ou bocal;
-O ar expirado é conduzido para um filtro ligado ao sistema nebulizador, no sentido
de evitar a contaminação da área circundante;
130
-A administração é feita preferencialmente em supino, para minimizar uma eventual
deposição basilar (nos lóbulos inferiores) aumentada devido aos efeitos da gravidade;
-O doente respira os aerossóis radioactivos durante alguns minutos até que se atinja
uma taxa de contagens da ordem dos 2 Kc/seg.

-E aconselhável o uso de uma mola no nariz de modo a evitar que o doente expire
para o medidor;
-Mola no nariz e bocal bem colocado;
-Máscara bem colocada.
INSTRUMENTAÇÃO E PARÂMETROS
-Igual à do Xe-133 excepto no colimador que é de baixa energia alta resolução
-Uma vez depositados nas vias aéreas, os aerossóis permanecem nos pulmões
durante um período de tempo suficientemente longo para permitir a aquisição de
imagens com múltiplas projecções (6 a 8).
-Imagem estática:
* Matriz: 256x256
* Imagens com 100 a 300 kcts
*Projecções: posterior, oblíqua posterior esquerda, oblíqua posterior direita, anterior,
oblíqua anterior esquerda, oblíqua anterior direita, lateral esquerda??, lateral direita??.
-Nas imagens pode ser visualizado o esófago ou o estomâgo, pois como o RF é

administrado a nível inalatório pode haver captação a esse nível.
PROCEDIMENTO-CINTIGRAFIA DE VENTILAÇÃO PULMONAR TC-99M TECHNEGAS

-Actividade necessária a adulto de 70 kg: Tc99m- Technegas – 555-925 MBq (15-25
mCi);
-Contudo, a actividade que o doente inalará corresponde a uma pequena fracção: 1-2
mCi. Apenas 30% da actividade utilizada para a preparação do radiofármaco é
convertida em partículas.
TECHNEGAS- MODO DE ADMINISTRAÇÃO DO RADIOFÁRMACO

-O doente é instruído para fazer inspirações lentas e profundas aquando da inalação
do pseudogas;
131
-Administração continua até que se verifique uma taxa de contagens na ordem dos
1,5 a 2,3 kc/seg;
-Quando esta taxa é atingida, termina-se a administração do radiofármaco, mas o
doente deve continuar a respirar para o sistema durante alguns segundos, a fim de
limpar ou diminuir a actividade presente no tubo, na cavidade oral e na traqueia.
-E aconselhável o uso de uma mola no nariz de modo a evitar que o doente expire
para o medidor;
-Mola no nariz e bocal bem colocado;
-Máscara bem colocada;
-Uso de luvas neste caso é imperativo.
INSTRUMENTAÇÃO: = AOS AEROSSÓIS
PROTOCOLO DE AQUISIÇÃO (=, À EXCEPÇÃO DE IMAGENS COM 200 KC)
AQUISIÇÃO SPECT:
-Avaliação tridimensional-identificação de defeitos de reduzidas dimensões,
localização profunda, particularmente em segmentos médios devido à sobreposição do
coração;
-Elevada sensibilidade, especificidade e VPN no diagnóstico de TEP;
-Possibilidade de quantificação dos defeitos de perfusão e ventilação
-Pode ser realizada em quase todos os doentes, contrariamente à Angio-TC, pe.
-Mais adequada para estudos de follow up de TEP – Orientação terapêutica.
-Câmara-gama 2 a 3 detectores;
-Colimador: BEUG, orifícios paralelos;
-Ângulo total: 360º
-Órbita: elíptica
-Projecções:120-128 (64 por detector);
-Tempo: -Ventilação: 10seg por projecção; -Perfusão: 5seg por projecção
-Matriz:64x64
Ordem?? Depende do RF utilizado, contudo é fundamental que o estado de ventilação

se realize na mesma posição do que o da ventilação.
INTERPRETAÇÃO??
* Avaliar em 1º a cintigrafia de perfusão;
* Identificar a presença (ou ausência) de defeitos da perfusão;
132
* Registar nº, localização e severidade dos defeitos;
* Anotar a distribuição dos defeitos;
* Comparar a Cintigrafia de perfusão com ventilação e com radiografia pulmonar.
(Pergunta: o que fazia primeiro, a ventilação ou a perfusão?)
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
Geralmente são adoptados os critérios PIOPED
-O resultado do estudo é relatado em termos de probabilidade (elevado, intermédia,
baixa, muito baixa e normal)
Elevada probabilidade (> ou igual 80%)

∙ 2 ou mais defeitos segmentares de perfusão moderados ou grandes sem
correspondência na cintigrafia de ventilação ou na radiografia pulmonar (ou
consideravelmente maiores).
∙ 4 ou mais defeitos de perfusão segmentares sem alterações na cintigrafia de
ventilação ou na radiografia pulmonar.
Probabilidade intermédia (20% - 79%)

∙ Um moderado até dois grandes defeitos de perfusão segmentar discordantes ou
equivalente aritmético;
∙ Único defeito V/P concordante com o raio – X normal.
Probabilidade Baixa (menor ou igual a 19%)

∙ Defeitos de perfusão não segmentar (ex: cardiomegalia, aorta e hilo dilatados,
elevação diafragmática;
∙ Defeitos de perfusão substancialmente mais pequenos que a anomalia da
radiografia pulmonar;
∙ Defeitos de perfusão grandes ou moderados que não envolvem mais de 4
segmentos pulmonares;
∙ Defeitos de ventilação iguais ou maiores que os da perfusão. A radiografia pode ser
normal ou mostrar alterações mais pequenas que as de perfusão.
Normal:
∙ Ausência de defeitos de perfusão;
∙ A forma e os limites do pulmão na cintigrafia de perfusão são semelhantes aos da
radiografia.
Critérios Biello
Normal: Perfusão normal.
133
Baixa: Coincidência de defeitos V/P com raio – X normal.
- Defeitos V/P não concordantes.
-Defeitos de perfusão com dimensões inferiores aos de raio – X.
Intermédia: coincidência de defeitos de perfusão e inalação com o raio X alterado;
defeito de perfusão moderado com ventilação discordante;
Alta: Defeitos de perfusão, sem defeitos de ventilação (maior ou igual a 2 segmentos);
defeitos de perfusão com dimensão superior aos defeitos de RX.
OUTRAS TÉCNICAS PARA A DETECÇÃO DE TEP
ANGIO – TC
Função: avaliação das artérias pulmonares.
1. Técnica não agressiva, reprodutível, com relativo fácil acesso;
2. Possui 1 elevado preditivo negativo;
3. Inicialmente o tórax e estudado sem contraste iodado intravenoso, permitindo a
avaliação das restantes estruturas do tórax;
4. Elevados valores de especificidade e sensibilidade, sobretudo em aparelhos de
multicorte e multidetectores;
5. O mesmo exame permite ainda o estudo vascular venoso dos membros inferiores,
dos vasos pélvicos e da veia cava inferior com vista à detecção de trombos.
-Permite a visualização directa do trombo.
PET
Radiofármaco: 15 O2
Procedimento:
O radiofármaco, após ser inalado, distribui-se pelas vias aéreas.
1. Absorvido através da membrana alvéolo-capilar.
2. Após clearance pulmonar, passa para a corrente sanguínea e para os rins sendo
depois eliminado pela urina.
-A retenção da actividade é visualizada como “áreas quentes” e corresponde à estase
do fluxo sanguíneo pulmonar em resultado da presença de um êmbolo.
Vantagens:
∙ Elevada sensibilidade e resolução espacial;
∙ Especificidade superior na aquisição de imagens em doentes com DPOC ou falha
cardíaca congestiva.
Desvantagens:
∙ Curta semi-vida física do 15O2 (2 minutos);
134
∙ Produção em ciclotrão;
∙ Técnica muito dispendiosa.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
• Usa iodo; não usa radiação ionizante;
• Técnica que permite a detecção de trombos pulmonares com sensibilidade e
especificidade semelhante a TC;
• Permite a avaliação da função cardíaca;
• Permite o estudo do sistema venoso incluindo os membros inferiores;
• Permite a avaliação da função cardíaca;
• A não utilização de radiação ionizante e pelo desenvolvimento de novas e mais
rápidas sequências, aliada à segurança do contraste, esta técnica pode tornar-se numa
ferramenta de primeira linha na avaliação imagiológica da TEP.
PLAQUETAS RADIOMARCADAS
Radiofármaco:
111In – Plaquetas autologas
Vantagens:
• Detecção de trombos nas extremidades inferiores inclusive em doentes que façam
terapêutica com heparina.
. Detecção de Tep e DVT em estudos experimentais com cães.
Desvantagens:
• A radiomarcação efectua-se in vitro e requer 1 a 2 horas;
• Apesar de alguns trombos podem ser visualizados 4 horas após a administração
endovenosa do radiofármaco, as imagens com melhor relação alvo/fundo devem ser
adquiridas 24 horas após administração.
• Toma de anti-coagulantes pelo doente e suspensa 24h antes do exame, o que pode
ser uma agravante em doentes com TEP.
-Técnica essencialmente empregue em estudos experimentais.
ANTICORPOS MONOCLONAIS
-Técnica mais recente que consiste na radiomarcação de anticorpo por monoclonais
antifibrigénicos com:
• 99mTc
• 111In
-Estes agentes foram inicialmente utilizados na detecção de DVT e não de TEP;
Actualmente desenvolvimento de pequenos péptidos radiomarcados para detecção de
DVT e TEP!
135
ANGIOGRAFIA DE SUBTRACÇÃO DIGITAL
-Consiste na subtracção das imagens captadas antes e depois da injecção do meio de
contraste.
-Permite a reprodução dos vasos sem sobreposições, a representação e uma melhor
avaliação da irrigação pulmonar.
IMAGIOLOGIA PULMONAR DE PATOLOGIAS NÃO TROMBÓLICAS
CINTIGRAFIA PULMONAR QUANTITATIVA
INDICAÇÕES CLÍNICAS:
1. Avaliar função pulmonar de doentes com carcinomas pulmonares (que podem vir a
sofrer recessão) ou em candidatos de transplante pulmonar numa fase pré-operatória.
2. Follow – up de doentes que ja realizaram transplante pulmonar.
3. Avaliação de doentes antes e depois da angioplastia de estenose da artéria
pulmonar;
4. Detecção e quantificação de shunts artério-venosos, de doenças inflamatórias do
pulmão, etc.
RADIOFÁRMACO: XE-133
1. Permite a aquisição de imagens wash-out, as quais apresentam maior
sensibilidade para a detecção de disfunção ventilatórias.
PROCEDIMENTO:
-Neste caso, apenas é necessária a aquisição de imagens nas projecções anterior e
posterior, quer no estudo de ventilação, quer no de perfusão.
As actividades utilizadas e a estatística das imagens são as já mencionadas.
PROCESSAMENTO
-Traçar regiões de interesse (ROI’s) delineado cada pulmão na projecção A e P de
ambos os estudos.
-A actividade presente em cada pulmão é calculada contagem/pixel, sendo expressa
em percentagem.
-Fazer análise regional.
CINTIGRAFIA PULMONAR COM GÁLIO – 67

-Utilizada no diagnóstico, avaliação da extensão e resposta à terapêutica da
sarcoidose.
136
-É uma patologia do interstício pulmonar – Caracteriza-se pela existência de uma
infiltração difusa das paredes alveolares por células inflamatórias ou malignas, tecido
conjuntivo ou fluidos está relacionada com processos inflamatórios, designados por
fibrose pulmonar.
Princípio: mecanismo de captação por partes das lesões da sarcoidose encontra-se
relacionado com linfócitos T e B e com macrófagos.
Radiofármaco: o 67Ga é análogo do ião ferro: liga-se às proteínas de transporte e a
moléculas transportadoras (ex: tranferina, lactoferina, ferritina e sidefóforos).
Decai por captura electrónica, apresentando uma semi-vida física de 78 horas.
Procedimento:
-Nestes estudos deve-se administrar cerca de 74 – 370 MBq (2 – 10 mCi) e a
aquisição de imagens toma lugar entre as 48 e as 72 horas.
Interpretação:
-Uma intensa acumulação bilateral, simétrica nos nódulos linfáticos hilares e nas
glândulas salivares (aparência de “lambda” e de “panda” é altamente sugestiva de
sarcoidose).
AVALIAÇÃO DA CLEARANCE COM 99MTC- DTPA

-O agente utilizado na integridade da membrana alvéolo-capilar deve ser:
1. Estável;
2. Quimicamente inerte;
3. Electricamente neutro 99mTc –DTPA;
4. Hidrofílico;
5. Passivamente difundível;
PRINCÍPIO DO ESTUDO:
-A passagem das moléculas do 99mTc-DTPA desde o lúmen (ventilado) até ao lúmen
vascular ocorre fundamentalmente através dos poros intercelulares do epitélio alveolar.
-Muitos factores podem alterar a taxa de passagem transmembranar nomeadamente:
-Ritmo respiratório: Inspirações aumentam a taxa de clearance pulmonar do DTPA,
volume aumentado de surfactante diminui; se o doente se encontrar sentado, a
clearance é mais rápida no ápex do que nas bases pulmonares.
PROCEDIMENTO:
1. O estudo inicia-se com a aquisição de uma imagem da projecção posterior do tórax
antes da inalação do aerossol. Objectivo: Medir a actividade de fundo.
2. A seguir, o doente inicia a inalação do 99mTc-DTPA em supino, sendo adquiridas
imagens de 30 a 60 segundos durante 20 minutos. A inalação termina quando for
atingida uma taxa de contagens de 1,5 – 2 kc/seg.
137
3. No final, realiza-se um estudo de perfusão (em projecção posterior) utilizando 74-
111 MBq (2-3mCi) de 99mTc-MAA.
PROCESSAMENTO
As curvas actividade-tempo são obtidas através da delineação de ROI´s nas metades
superior e inferior de cada pulmão:
• A primeira imagem obtida é subtraída a cada imagem adquirida posteriormente
• A semi-vida de desaparecimento por minuto e calculada nos primeiros 7-10 min.
INTERPRETAÇÃO
-Quando a clearance pulmonar do DTPA se encontra acelerada, a semi-vida é
reduzida e a percentagem de desaparecimento da actividade por minuto encontra-se
aumentada.
Indivíduos Fumadores – A clearance está acelerado 2 a 3 vezes, normalizando 1 mês
após a interrupção de fumar.
Indivíduos não Fumadores – A semi-vida é de 60 mais ou menos 15 minutos e a
percentagem de desaparecimento é de 12.1 mais ou menos 0.5%.
AVALIAÇÃO DA CLEARANCE MUCOCILIAR
PRINCÍPIO DO ESTUDO:
-Implica o seguimento do percurso dos traçadores radioactivos depositados no
sistema respiratório sob a forma de aerossóis.
Radiofármaco - Este estudo implica a utilização de partículas de dimensões
superiores (4 – 8 micrómetros) para que a deposição ocorra nas vias aéreas proximais
(brônquios e maior calibre). Partículas de lucite, dióxido de manganésio, albumina e até
eritrócitos do próprio doente.
PROCEDIMENTO
-O radiofármaco e administrado durante aproximadamente 10 minutos com o doente
sentado;
*São adquiridas imagens (com o doente na mesma posição) de 30-30 segundos
durante 90 minutos.
*É importante que os aerossóis se depositem nos brônquios principais de forma a
validar a técnica.
PROCESSAMENTO
-No final do estudo são delineadas várias ROI’s (pulmão, brônquios, fundo) sendo
geradas curvas actividade/tempo.
138
DETECÇÃO DE SHUNTS ARTÉRIO-VENOSOS
-Pode ocorrer de uma forma ocasional durante a realização de um simples estudo de
V/P para diagnóstico de TEP. Contudo, este estudo também pode ser pedido
especificamente para determinar o grau de shunt.
Radiofármaco: 99mTc-MAA
-Deve possuir elevada pureza radioquímica, minimizando a contribuição sistémica

das contagens devidas ao tecnécio livre e à biodegradação das partículas de MAA
marcados.
PROCEDIMENTO
-O estudo inicia-se logo após a injecção endovenosa do 99mTc-MAA podendo ser
adquirido um estudo de corpo inteiro ou imagens parcelares dos pulmões, rins e cérebro.
-A acumulação relativa do traçador na circulação pulmonar e sistémica é
determinada através da delineação de ROI’s relativas aos pulmões e ao corpo inteiro.
.. A percentagem de shunt artério-venoso pulmonar é calculada:
%shunt= ctg corpo inteiro – ctg pulmão /ctg corpo inteiro x100
Processamento
-As contagens de corpo inteiro podem ser inferidas a partir das contagens presentes
no cérebro e nos rins, assumindo que estes órgãos recebam cerca de 38% de output
cardíaco.
-Contagens de corpo inteiro= (contagens do cérebro + rins)-fundo/38 x 100
DETECÇÃO DE TUMORES PULMONARES

-A CT e a RM são técnicas imagiológicas anatómicas de alta resolução na detecção de
tumores pulmonares.
-Vários estudos demonstram que os estudos PET possuem uma elevada precisão na
distinção entre nódulos pulmonares solitários benignos e malignos (0,6 – 3 cm).
-Métodos funcionais como a PET podem estabelecer parâmetros tecidulares
metabólicos ou funcionais extremamente importantes.
Sensibilidade: 85%.
Especificidade: 90%.
Vantagens:
-Fornecimento da mesma informação diagnóstica para estadiamento e avaliação de
recidivas, a um menor custo e mais precocemente;
-Fornecimento de informações mais precisas melhorando o estacionamento, pela
redução no e extensão de procedimentos cirúrgicos quando se mostra que a doença esta
mais disseminada que o esperado;
139
-Possibilidade de predição precoce de resposta a quimioterapia, melhora resultados e
diminui custo de tratamentos desnecessários.
Radiofármaco: 18F- FDG
-Os tumores apresentam elevada taxa de consumo de glicose associada ao aumento
da taxa de glicólise.
-Útil na avaliação de tumores primários e locais de doença metastática.
-Imagem de corpo inteiro permite a inspecção do metabolismo da glicose em todos os
órgãos em 1 único exame, melhorando a detecção e estadiamento do tumor, a selecção
do tratamento e a avaliação da resposta terapêutica.
-Apesar de já referida a utilidade da PET na avaliação de tumores pulmonares, várias

outras técnicas têm vindo a ser desenvolvidas nomeadamente:
67GA
-Tem sido utilizado na determinação da resposta ao tratamento em doenças como
linfomas;
-Útil em doentes com diabetes, uma vez que a hiperglicemia interfere com uptake do
FDG mas não com o do gálio.
201TL
-Recentemente utilizado para detecções e estadiamento de tumores pulmonares.
MN aplicada ao Sistema Genito-urinário
CINTIGRAFIAS RENAIS:
-Funcional: Avaliação qualitativa ou quantitativa (Cintigrafia Renal dinâmica,
Cintigrafia renal com prova diurética, Cintigrafia renal com inibidor de IECA)
-Morfológica: Cintigrafia renal com DMSA
-Cistocintigrafia (direta ou indireta)
-Cintigrafia Testicular
CINTIGRAFIA RENAL MORFOFUNCIONAL COM 99MTC-DMSA
ENQUADRAMENTO CLÍNICO- PIELONEFRITE AGUDA (PNA)
-Cicatriz renal: lesão renal permanente

140
-Complicações a longo termo: Hipertensão, IRC (insuficiência renal crónica),
Eclâmpsia
-RVU+ITU (infeção trato urinário) representa uma ameaça ao tecido renal devido ao
risco de PNA que eventualmente evolui para cicatrização do tecido renal
-Lesões (focais, difusas) -> mais frequentes nos polos renais.
-Dia 0: urocultura, hemocultura, PCR (se positivo)

-Dia 3: ECO, cintigrafia DMSA
-Dia 42: cistografia uretro-miccional (CUM)
-6 Meses: DMSA
-Hidronefrose pré-natal: dilatação dos cálices: 1º Eco (1º semana de vida): positiva-
profilaxia com antibióticos, renograma diurético, CUM
-Fazemos exame morfológico em casos de RVU para detetar infeções assintomáticas e
possíveis cicatrizes mesmo que urina seja estéril.
RF APLICADOS AO SISTEMA GENITO-URINÁRIO
Agentes Funcionais: permitem avaliar a função renal, podem ser ainda classificados
pelo mecanismo que o rim usa para lidar com eles fisiologicamente (mecanismo de
captação): aqueles que são excretados por Filtração Glomerular e aqueles que são
excretados por Secreção Tubular.
Agentes Morfológicos: permitem obter imagens do córtex renal (fixação tubular; 10%
que não está ligado a proteínas pode ser filtrado glomerular).
Filtração Glomerular: 51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA, 125Iotalamato
Secreção Tubular: 123I-OIH, 131I-OIH, 99mTc-MAG3
Fixação Tubular: 99mTc-DMSA, 99mTc-gluco-heptonato
-Estes radiofármacos possuem uma retenção estável e prolongada no rim! Interação

com os grupos sulfidrilo de proteínas dentro das células dos túbulos.
99M
TC-GH
-Glucoheptonato marcado com tecnécio-99m;
-80% é filtrado pelo glomérulo; os restantes 20% fixam-se às células tubulares
proximais por ligações sulfidrilo (S-H);
-25 a 40% da atividade administrada é eliminada pela urina na 1ª hora e 70% às
24h.
141
99M
TC-DMSA (MAIS UTILIZADO!)
-Ácido dimercaptosuccínico;
-Após a sua administração endovenosa este apresenta um maior índice de ligações a
proteínas plasmáticas (mais de 90%);
-Mediante o pH da preparação, são vários os complexos de 99mTc-DMSA passíveis de
serem obtidos -> no caso de estudos do córtex renal, o processo de radiomarcação
decorre num pH ácido (=2,5);
-O pH da radiomarcação vai influenciar a ação do DMSA (se estiver no estado
pentavalente serve como agente renal, se estiver no estado trivalente é agente tumoral);
Farmacocinética:
-A maior parte deste agente concentra-se no citoplasma das células tubulares
proximais (mas também nos cromossomas e no núcleo), e o restante nas células dos
túbulos distais e Ansa de Henle;
-A passagem do sangue para os rins é lenta: cerca de 50% da atividade administrada
é captada nos rins na 1ªhora; o pico máximo de captação cortical ocorre entre as 3-6h
(com retenção de 40-50% da atividade administrada);
-Cerca de 30% da atividade administrada é eliminada pela urina nas primeiras 12h;
-Pode ser observada alguma atividade hepática;
-6h após a sua administração, 34% do RF mantém-se no córtex renal -> permitindo a
aquisição de imagens tardias.
-A captação de 99mTc-DMSA é determinada: pelo fluxo sanguíneo intra-renal e pela

função de transporte da membrana celular do túbulo contornado proximal;
-Qualquer processo patológico que altere esses parâmetros pode resultar em áreas
focais ou difusas de captação diminuída;
-A massa funcional dos rins pode ser demonstrada através da captação do DMSA por
esta apresentar captação pelas células tubulares proximais dos nefrónios corticais e
justaglomerulares após a extração do traçador do espaço peritubular, e também em
alguma extensão, após a filtração e a reabsorção -> O DMSA é depositado nos túbulos
renais proximais permanecendo nesse local de forma relativamente estável -> permite a
aquisição de imagens do parênquima renal funcional, com recurso a uma câmara gama.
142
-Avaliação de pielonefrites (agudas e crónicas);

-Avaliação cicatrizes renais;
-Deteção de massas renais;
-Deteção/avaliação de abcessos;
-Avaliação de rins em ferradura;
-Deteção de rins ectópicos;
-Avaliação da função cortical relativa (de um rim em relação ao outro);
-Avaliação da função renal absoluta.
PREPARAÇÃO DO DOENTE ADULTO
-Explicar todo o procedimento;

-Beber líquidos (cerca de 500mL) antes do início do exame;
-Espera de 3-4h entre a administração do RF e o início da aquisição das imagens;
-Esvaziar a bexiga frequentemente e imediatamente antes do início da aquisição;
-Informar acerca da realização de qualquer exame radiológico com agentes de
contraste e da medicação atual;
-Fazer-se acompanhar de exames anteriores que possam ser importantes para
posterior comparação.
PREPARAÇÃO DE DOENTES PEDIÁTRICOS
-Explicar todo o procedimento aos acompanhantes e criança!

-Os pais devem trocar a fralda do bebé sempre que se apercebam que está molhada e
imediatamente antes da aquisição de imagens;
-Incentivar a beber líquidos;
PREPARAÇÃO DO TÉCNICO
-Do serviço (adaptar medidas decorativas, audiovisuais…)

-Dos profissionais envolvidos.
INQUÉRITO
-Cirurgias renais anteriores;
143
-Anomalias urinárias congénitas como por exemplo tecido renal ectópico, fusão renal,
rins em ferradura, etc;
-Obstruções do trato urinário;
-Existência de quistos/lesões renais ocupantes de espaço;
-Historial clínico de modo a avaliar a existência de reações alérgicas e eventuais
complicações anteriores com sedação;
-Realização de estudos imagiológicos com recurso a contraste ou RN;
-Resultados de outros exames de diagnóstico efetuados anteriormente como
complemento…
PRECAUÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
-Gravidez;
-Aleitamento;
-Interações medicamentosas: cloreto de amónio (pode reduzir substancialmente a
captação renal e aumentar a captação hepática do RF); bicarbonato de sódio e manitol
(reduzem a captação renal do RF); captropil (em doentes com ERA unilateral, a captação
do RF será deficiente no rim afetado- efeito normalmente reversível após a
descontinuação do captropil); cisplatina (pode causar anomalias da distribuição da
atividade renal); furosemida (promovo a diurese, podendo realçar a função renal).
-Segundo a literatura, em casos de existência de hidronefrose e/ou RVU
signinificativa devem ser adquiridas imagens mais tardiamente, após as 4h ou
eventualmente às 24h após injeção -> alternativamente pode ser utilizados um diurético
e modo a dissipar a atividade remanescente;
-Doentes com acidose tubular renal -> geralmente demonstram uma reduzida
concentração de DMSA ao nível do córtex renal, acompanhada por uma excreção mais
rápida da atividade para a urina.
ADMINISTRAÇÃO DO RF
-Endovenosa;
-Adultos (70kg): 3.5mCi;
-De preferência através de um acesso venoso previamente colocado;
-Atividade em função do peso;
-Atividade mínima 0,3mCi; atividade máxima 3mCi;
-Atividade em crianças 0,050mCi/kg
-Administração lenta.
144
ADMINISTRAÇÃO EM PEDIATRIA
-Existe a possibilidade da administração de um creme anestésico, cerca de 60min

antes da administração do RF, de modo a facilitar e diminuir a dor aquando da injeção
endovenosa em casos pediátricos (EMLA).
-Incerteza do local de injeção-> anestésico causa Vasoconstrição.
-Retirar todos os objetos metálicos (o cinto, p.e.) que possam atenuar a atividade
presente na região interesse;
-Supino, centrado na cama de aquisição;
-O braço onde foi administrado o RF deve ficar fora do campo de visão;
-Pode haver serviços que optam por prono (maior imobilização).
-Manter o doente imóvel;
-Bebés e crianças mais novas- têm uma maior tendência para adormecer após a
refeição -> recomendado alimentar antes do exame;
-Crianças mais velhas-> ambiente agradável e calmo; empatia de modo a obter a
cooperação;
-Visualização de desenhos animados acompanhada com a diminuição da intensidade
das luzes da sala;
-Adicionalmente: colchões de vácuo, sacos de areia, lençóis e filtras de velcro;
-Distância detetor-doente menor possível.
-No casos de serem utilizados colimadores de orifícios paralelos:

. Incluir os rins no campo de visão;
. Adquirir imagens nas projeções posterior, oblíqua posterior direita e esquerda (35-
45º de modo a desprojetar os dois rins);
. Deve ser tida em atenção o nivelamento das cristas ilíacas;
. Os detetores devem ter aproximação máxima ao corpo do doente sem comprometer
a integridade física do mesmo;
. Em casos de rins em ferradura e rins ectópicos devem ser adquiridas projeções
anteriores.
-No caso de ser utilizado o pin-hole:

. Semelhante ao posicionamento anterior;
. Necessidade de adquirir imagens a cada um dos rins;
. Ter o cuidado de centrá-los no FOV, devendo estes ocupar 2/3 deste.
145
PROTOCOLO DE AQUISIÇÃO- SUGESTÃO
1. Explicação do exame ao doente;

2. Realização do inquérito;
3. Administração do DMSA;
4. Período de captação do RF + Hidratação (3-4h);
5. Doente esvazia a bexiga;
6. Posicionamento e Aquisição;
7. Processamento;
8. Término do Exame;
9. Aquisição às 24h.
IMAGENS PLANARES (ORIFÍCIOS PARALELOS)

-amplo FOV, 1 ou 2 detetores;
-140KeV e 20%;
-BEAR ou de ultra alta resolução;
-256x256;
-P, OPE e OPD (35-45º);
-A (rins em ferradura, ectópicos, transplantes);
-300-500kctgs ou 5min na projeção posterior; (restantes com os mesmo tempo de
aquisição);
-Zoom 1-2.
COM PIN-HOLE
-128x128
-100-150kctgs ou com 15min
-Zoom 1
SPECT
-BEAR
-128x128
-Órbita 180º em posterior
-128 frames
-20-30seg por frame
-Step and shot
-Órbita não circular
-Zoom 1-2
146
PROCESSAMENTO
1º Passo: Desenhar ROI’s (posterior)

2ºPasso: Calcular a captação renal relativa
CRR= (ctg rim esq-ctg fundo)/(Ctg rim esq-ctg fundo)-(Ctg rim direito- Ctg fundo) (p.e.
no rim esquerdo)
-Padrão Normal: o córtex apresenta distribuição uniforme; em casos de pielonefrite

aguda diminuição da captação; tumores, quistos, abcessos- defeitos frios.
-Padrão sugestivo de patologia: captação fora do intervalo 45-55% (de um rim em
relação ao outro); áreas de reduzida captação; cicatriz renal requer interpretação
conjunta de defeitos corticais e diminuição da captação; diminuta função renal é possível
ver visualização hepática.
CINTIGRAFIA TESTICULAR (POUCO COMUM)
-São 2 órgãos de forma oval, com um eixo que pode ultrapassar os 4-5cm de
comprimento no adulto, localizados simetricamente na parte inferior do tronco, no
interior do escroto.
-Exterior rodeado por uma membrana fibrosa -> túnica albugínea.
PATOLOGIA: TORÇÃO TESTICULAR
-A incidência anual de torção testicular é de 1 em cada 4000 homens com idade

inferior a 25 anos;
-A torção intravaginal, causada por uma malformação congénita é a origem de cerca
de 90% dos casos;
-Geralmente ocorre na ausência de qualquer evento precipitante. Apenas cerca de 4-
8% dos casos são resultado de trauma;
-Outros fatores que predispõem pacientes a situações de torção testicular incluem
aumento do volume do testículo, tumores…
-Taxa de salvação testicular é de cerca de 90%, caso a distorção testicular tenha

ocorrido em menos de 6h desde o início dos sintomas; a taxa cai para 50% após 12h e
para menos de 10% após 24h. – a rotação pode ir dos 180º aos 720º.
147
-A complicação mais significativa de torção testicular é a perda do testículo afetado, a
qual pode conduzir a infertilidade.
-Causas mais comuns da perda testicular são atrasos de auxílio médico, diagnóstico
incorreto e atrasos no tratamento;
-A única maneira de corrigir é tratamento cirúrgico;
-Pode confundir com orquite/epididimite.
-Principal importância é correto diagnóstico diferencial entre torção testicular aguda

e epididimite/orquite, pois as últimas são tratadas sem recurso a cirurgia.
-Vantagens: não invasiva, baixo custo, eficácia em termos de especificidade e
sensibilidade bastante aceitável.
-Administração de um traçador em bólus por via e.v.;

-Capaz de refletir o fluxo sanguíneo na região afetada;
-Diagnóstico diferencial entre situações de não perfusão testicular de hiperemia
testicular (aumento de perfusão);
-Uma situação de torção testicular equivale a uma urgência cirúrgica (em menos de
24h pode haver enfarte do testículo).
-Torção testicular;
-Hematoma testicular;
-Hidrocelo (Acumulação de líquido);
-Epididimites;
-Orquites.
RADIOFÁRMACOS
-Um radiofármaco que permanece do pool intravascular;

-Hipóteses: RBC (processo de radiomarcação demorado) e pertecnetato (sempre
disponível, rápido, prático);
-Concentra-se temporariamente nas glândulas salivares, plexos coroideus, mucosa
gástrica e tiroide;
148
-O ião pertecnetato tem tendência para se concentrar em áreas de uma
vascularização aumentada ou permeabilidade vascular alterada. (tem mais sangue vai
captar mais)
-A extração plasmática tem semivida de 3h;
-A excreção nas primeiras 24h após a administração é essencialmente por via
urinária (aproximadamente 25%);
-Aproximadamente 50% da atividade administrada é excretada ao longo das
primeiras 50h;
-Quando a fixação seletiva de 99m-Tc nas estruturas glandulares é diminuída pela
administração prévia de agentes bloqueadores, a excreção segue os mesmos parâmetros
mas com uma taxa de excreção renal aumentada.
-Técnico responsável pela execução do estudo deve explicar todo o procedimento ao

doente, em linguagem clara e acessível, no sentido de esclarecer todas as suas dúvidas e
obter a sua máxima colaboração;
-Imediatamente após o doente chegar ao departamento, deve ser administrado cerca
de 6mg/kg, de peso corporal do doente, de perclorato de potássio;
-Palpação clínica do escroto pelo médico;
-A história clínica: anteriores cirurgias à região estudada, testículo afetado,
realização de estudos com contraste ou RN, resultados de outros exames de diagnóstico
anteriormente.
-Retirar toda a roupa abaixo da cintura;

-Deve garantir toda a privacidade
-Supino na cama da câmara gama;
-Pernas em abdução e os pés unidos;
-Ou posição de “pernas de sapo” (evitar radiação de fundo das coxas);
-O doente é posicionado em decúbito dorsal, retirando as suas roupas abaixo da
cintura, com os seus membros inferiores ligeiramente afastados;
-O pénis é colocado sobre a parede abdominal anterior, com recurso a fita adesiva
p.e.;
-Poder-se-á ainda proceder á colocação de uma placa de chumbo, moldada de forma
a que apresente uma concavidade aonde se irá colocar o conteúdo escrotal;
149
-Esta placa de chumbo, para além de permitir que o escroto se encontre o mais perto
do detetor, irá também atuar como uma máscara eliminando a radiação oriunda dos
tecidos moles circundantes.
-Aquando do posicionamento desta placa dever-se-á ter cuidado de forma a não
obscurecer a atividade proveniente das artérias ilíacas e femorais as quais irão ser tidas
como referências aquando da interpretação das imagens;
-Caso esta placa de chumbo não exista, poder-se-á ainda proceder à utilização de
uma toalha, p.e., de forma a elevar o conteúdo escrotal.
-O detetor deve ser posicionado: projeção anterior, ao nível da região púbica,

testículos no centro do campo de visão, corpo do doente alinhado com os detetores da
câmara gama, em alguns doentes torna-se útil a adoção da posição Tilt (inclinação do
detetor) dos detetores numa direção caudal.
-Endovenosa em bólus, para permitir que o RF chegue de forma “homogénea e

compacta” ao órgão alvo;
-Administrado nos membros superiores;
-0,1mCi/kg de peso corporal do doente de Pertecnetato;
-Atividade mínimas de 2mCi e atividade máxima de 15mCi.
Atividade a administrar: 10mCi (70kg)

Crianças: 250µCi/kg
Atividade mínima para crianças: 2mCi
Volume recomendado: não superior a 0,5mL
-Estudo dinâmico (imediatamente p.i): imagens de 2seg durante 1min;

-Imagens estáticas: cinco imagem de 500kctgs espaçadas por 10 seg; -> com marcas
(fontes pontuais): 4ª imagem: no testículo sintomático; 5ª imagem: na linha média entre
os 2 testículos.
AQUISIÇÃO DE IMAGENS DA FASE DINÂMICA + AQUISIÇÃO DE IMAGENS RELATIVAS AO BLOOD

POOL
. 1 ou 2 detetores e amplo FOV;

. BEUG (ou BEAR);
150
. 64x64 ou 128x128;
. Projeção anterior;
. Fase dinâmica: 60 imagens com duração de 1-2seg por frame;
. Zoom 1
IMAGENS ESTÁTICAS
-Com colimador de orifícios paralelos
. 1 ou 2 detetores e amplo FOV;
. BEAR;
. 256x256;
. Projeção anterior;
. 500-1000kctgs (entre o 1º e 5º min p.i.);
. Zoom 1
(Pode usar-se um pin-hole em crianças e até em adultos nas estáticas: abertura de 2-
3mm; 128x128 ou 256x256; 150-300kctgs, zoom 1)
-Em termos de interpretação das imagens obtidas, uma situação de orquite

manifesta-se por um aumento na perfusão sanguínea resultante de uma condição de
inflamação;
-Perante uma situação de torção testicular, devido ao comprometimento do aporte
vascular, será possível observar uma ausência de radiotraçador a nível do testículo
afetado.
Orquite: aumento da perfusão, hipercaptação

Torção testicular: diminuição da perfusão, hipocaptação (halo testicular)
Normal: atividade testicular igual à atividade de fundo
CISTOCINTIGRAFIA
151
AGENTES FUNCIONAIS
FILTRAÇÃO GLOMERULAR
Características do RF ideal:
-Deve ser uma molécula pequena;
-Não deve ser nem reabsorvido nem secretado pelos túbulos renais;
-Não deve ter nenhuma ligação ou uma ligação mínima a proteínas ou a outro
componente sanguíneo;
-Deve ser metabólica e farmacologicamente inerte;
-Deve ser excretado unicamente pelo rim.
-Podem ser usados para a Determinação da Taxa de Filtração Glomerular (TFG):

. É a taxa a que os rins filtram o sangue através dos glomérulos;
. TFG normal varia entre os 100mL/min e os 140mL/min, sendo normalmente mais
baixa no sexo feminino.
- Avaliação quantitativa da função renal -> com ou sem recurso a imagem!
-> Agente Ideal: inulina
. É um frutano, polissacarídeo da frutose;
. 100% excretado por filtração glomerular;
. Administrado por via e.v.;
. É hidrolisado para frutose pelo trato GI;
. É pouco reabsorvido quando administrado pela via subcutânea ou intramuscular;
. Dificuldades no método de produção;
. Marcado com 14C, 3H, 51Cr
51
Cr-EDTA
- Ácido etilenodiamino tetra-acético marcado com Cr-51;
-Excreção extra-renal inferior a 5%;
-Ligação a proteínas aproximadamente 10%;
-A clearance é cerca de 5% mais baixa que a inulina;
-Os valores de TFG são mais baixos do que os obtidos com a inulina.
-Características físicas do Cr-51: T1/2f=27,7h; fotões de 320Kev.
125
I-Iotalamato
-Agente de contraste radiológico marcado com I-125;
-Via de administração: subcutânea ou e.v.;
-Elevado rendimento de marcação (menos de 2% de I-125 livre);
-Ligação a proteínas aproximadamente 15-25%;
152
-Pode ocorrer excreção extra-renal;
-Necessita de colheitas de plasma e urina;
-Não é usado para aquisição de imagens;
-Características físicas do I-125: T1/2=60d; fotões gama 35keV; raios-X de 27-32keV.
99m
Tc-DTPA (+ usado)
-Ácido dietilenotriaminapentaacético marcado com Tc-99m;
-Molécula hidrossolúvel com 416 Da (baixo peso molecular);
-Sofre uma reduzida percentagem (5-10%) de secreção tubular;
-Não é reabsorvido;
-Ligação a proteínas do plasma aproximadamente 2-6%;
-Molécula de pequenas dimensões;
-Permanece estável num pH fisiológico;
-Tem carga negativa, o que não permite a difusão do agente para o interior das
células.
-Permite a aquisição de imagens!
Farmacocinética:
-Pico de filtração glomerular ocorre aos 3-4min p.i.;
-A fração de extração renal (% de agente extraído à 1ª passagem pelo rim) é de
aproximadamente 20% em doentes com função renal normal, embora seja menor
naqueles com função renal comprometida;
-Por esta razão, este RF não é o ideal para doentes com função renal afetada ou com
obstrução renal.
-Cerca de 90% da atividade administrada é excretada pela urina por filtração
glomerular nas 2h 1ªs horas;
-Durante a fase de captação parenquimatosa, o córtex renal é bem visualizado. Aos
5min, o RF encontra-se no sistema coletor, evidenciando os cálices e depois a pelve. Os
ureteres não são observados, normalmente, em indivíduos com fluxo renal normal. A
atividade da bexiga é evidenciada por volta dos 10-15min. A semivida de eliminação
renal é de 15-20min.
-Uma baixa eficiência de marcação do DTPA pode ser reconhecida in vivo pela
captação de pertecnetato livre pela tiroide, glândulas salivares e pela mucosa gástrica.
As impurezas coloidais podem ser reconhecidas pela captação aumentada e retenção
prolongada de radioatividade no fígado e no sistema reticulo-endotelial.
-O RF deve ser usado dentre de 6-8h após a sua preparação, evitando a quebra das
ligações entre o 99mTc e o DTPA o que levaria ao aumento da radiação de fundo,
originando valores errados relativamente à função renal diferencial.
153
-Permite avaliar: Perfusão e função renal e TFG -> avaliação quantitativa e qualitativa
(informação funcional através das imagens).
Secreção Tubular
Características do RF ideal:
-Deve ser metabólica e farmacologicamente inerte;
-Deve ser excretado unicamente pelo rim.
-Podem ser usados a Determinação do Fluxo Plasmático Renal Efetivo (FPRE):

. Taxa de fluxo plasmático processado pelo rim, sendo referente ao volume de plasma
que será contabilizado como produto excretado por min na urina;
. O valor normal do FPRE varia entre 600-700mL por min.
- Avaliação quantitativa da função renal -> com ou sem recurso a imagem!
->Agente Ideal: PAH
-Ácido para-amino-hipúrico;
-100% excretado por secreção tubular;
-Administrado via e.v.;
-Ainda não existe um análogo radioativo adequado!
OIH
-Ortoiodohipurato;
-É química e farmacologicamente semelhante ao PAH;
-Excretado principalmente por secreção tubular (80-85%), sendo o restante (15-20%)
filtrado pelo glomérulo;
-Cerca de 2/3 liga-se (de forma reversível) a proteínas do plasma;
-Cerca de 70% da atividade administrada é excretada para a urina nos 1ºs 30min;
-Marcados com I-131 ou I-131.
99m
Tc-MAG3
-Mertiatido (ou mercaptoacetiltriglicina) marcado com Tc-99m;
-comparação com OIH:
. Ambos os RF’s apresentam um trajeto intra-renal muito semelhante ao do PAH. No
entanto, o mag3 possui uma eliminação plasmática mais lenta e volume de distribuição
mais pequeno que o OIH;
. Imagens cintigráficas e renogramas têm qualidade superior aos obtidos com OIH;
-Mecanismo de eliminação renal quase exclusivamente por secreção tubular (89%) -
fluxo plasmático renal efetivo.
Farmacocinética
-Com a função renal normal, 70% da atividade administrada é excretada 30min após
e mais de 95% é eliminada pela urina nas 3h seguintes à sua administração;
154
-Elevada extração à 1ª passagem comparativamente com 99mTc-DTPA
(aproximadamente 60%);
-Alta e reversível ligação a proteínas plasmáticas (mais de 90%). Mostra uma maior
secreção e concentração intracelular nos túbulos proximais (cerca de 2% da atividade
administrada) e o restante na Ansa de Henle;
-Estudos experimentais comprovam que não existe reabsorção tubular.
-Baixa eficácia de marcação -> possibilidade de captação hepática;
-Este fato pode deturpar a quantificação, especialmente em casos em que a função
renal se encontra diminuída, devido à sobreposição do fígado sobre o rim direito
aquando da aquisição de imagens;
-2 Kits: Mertrioscan (solução tampão); TechneScan MAG3 (aquecer) -> principal
diferença é no procedimento de radiomarcação
99m
Tc-L, L-EC
-L, L-etilenodicisteína;
-Derivado do 99mTc-ECD (usado no estudo de perfusão cerebral).
-Clearance superior à do 99mTc-MAG3; cerca de 70-80% do I-131-IOH;
-Em pH fisiológico, existe sob as formas: dianiónico (80%) e monoaniónica (20%);
-As 2 formas não têm a mesma clearance, nem a mesma taxa de ligação a proteínas;
-Variabilidade nos resultados;
-Um agente tubular ótimo deve existir sob uma única forma/espécie em pH
fisiológico.
99m
Tc-MAEC
-De forma a conjugar as propriedades inerentes dos 2 anteriores.
CISTOCINTIGRAFIA: PATOLOGIA-RVU
-Refluxo anormal da urina da bexiga para o trato urinário superior (ureter ou rim);
-Está presente em 22-52% dos pacientes com infeções urinárias;
-Em 79-85% dos casos, as situações de refluxo são ultrapassadas ao longo do
crescimento;
-Etiologia: primário: falha da válvula vesiculo-ureteral; secundário: bloqueio da
passagem de urina leva a dilatação do ureter (malformação).
-Avaliação da eliminação do radiotraçador presente a nível da bexiga, durante a

micção.
155
Cisto direta: a bexiga é instilada com o RF de uma forma direta;
Cisto indireta: procede-se à administração e.v. do RF; através do processo natural de
eliminação, o RF é eliminado para a bexiga.
VANTAGENS -DIRETA
-A dose de radiação a que é sujeito o corpo inteiro do doente é menor do que na
cistocintigrafia indireta (sem distribuição sistémica do RF);
-Alta sensibilidade na deteção do RVU;
-A bexiga é visualizada durante o enchimento bem como durante as fases de
esvaziamento e pós-micção;
-A dose de radiação absorvida pelas gónadas é cerca de 50-100x menos do que com a
uretrocistografia miccional.
DESVANTAGENS-DIRETA
-O rápido enchimento da bexiga não reproduz a dinâmica normal de enchimento e
esvaziamento (procedimento não fisiológico);
-Necessidade de cateterizar a bexiga levando a que haja risco (cerca de 0,2%) de
infeção;
-Procedimento invasivo;
-Não são fornecidos quaisquer detalhes anatómicos da uretra;
-Não permite a indicação de grau.
-Se o estudo der negativo não pudemos dizer que não tem refluxo pois este pode ser
intermitente!! Para contornar isto pudemos fazer múltiplas administrações.
VANTAGENS -INDIRETA
-Não há cateterização da bexiga;
-Como a bexiga foi cheia em condições fisiológicas normais, esta técnica é a única
que permite a avaliação tanto do RVU como da função renal em condições fisiológicas;
-Permite avaliar o efeito da micção na drenagem do trato superior e a diferença entre
o resíduo pós-micção verdadeiro e resíduo falso, devido ao esvaziamento secundário a
partir dos tratos superiores dilatados.
DESVANTAGENS-INDIRETA
-É difícil quantificar resultados para estudos comparativos;
156
-Como o RF é administrado por via e.v., a exposição à radiação é maior do que a
técnica radionuclídica direta, contudo continua a ser mais baixa do que a técnica
radiológica;
-Deve haver função renal suficiente para concentrar a urina ao ponto de poder ser
visualizada acima da atividade de fundo.
-O bacinete renal e o ureter devem ter drenado o suficiente de modo a que a atividade
do refluxo consiga ser distinguida da atividade residual do trato superior;
-O método não consegue detetar os refluxos que ocorrem apenas durante a fase de
enchimento do estudo (cerca de 20% dos doentes, têm refluxo nessa fase);
-Limitações mais acentuadas em crianças ainda sem controlo de esfíncteres (+- 3
anos).
CISTOCINTIGRAFIA DIRETA
-Documentada como mais sensível e mais específica do que o método indireto sendo
a técnica preferida;
-Esta opção é mais acentuada entre doentes pediátricos, com idade inferior a 3 anos,
onde não há controlo sobre a micção;
-O RF é injetado através de um cateter colocado na bexiga, e é bexiga é gradualmente
preenchida com solução salina até ao doente sentir necessidade de urinar;
-São adquiridas imagens dos rins, ureteres e bexiga durante o enchimento desta,
durante a micção e após a micção, para detetar a presença ou ausência de refluxo
vesico-ureteral;
-O diagnóstico do refluxo é baseado num aumento significativo de atividade no trato
urinário superior durante ou depois da micção.
RADIOFÁRMACOS
-Vários RF’s tecneciados podem ser utilizados desde que não sejam absorvidos pela
mucosa da bexiga;
-Pertecnetato: difunde-se passivamente; a parede da bexiga, especialmente em casos
de inflamação, absorve mais facilmente; depois de entrar na corrente sanguínea pode ser
excretado pelos rins e provocar resultados falsos positivos se for acumulado no sistema
coletor; não deve ser utilizado!
-Coloides de enxofre e DTPA (apesar de ser uma molécula pequena e de atravessar
facilmente as paredes dos vasos capilares sanguíneos) -> são os + utilizados! Depende da
disponibilidade do departamento!
157
-Não é necessária nenhuma preparação especial antes da chegada do doente ao
serviço de MN
-Antes de se iniciar a cateterização da bexiga é necessário:
. Explicar todo o procedimento. A cooperação da criança, quando possível, é
importante para evitar a micção prematura ao redor do cateter, o que resultaria numa
contaminação do campo de imagem;
. A contínua comunicação entre o técnico e a criança, ou os pais, é importante para o
sucesso do exame, sendo aplicado cada passo que é realizado;
. É essencial proporcionar um ambiente calmo, através do silêncio, da redução da
luminosidade da sala, da decoração da sala com motivos infantis, ou até lendo uma
história para acalmar o doente. Assim, raramente é necessário recorrer à sedação das
crianças;
. A criança, se já tiver controlo voluntário, deve ser instruída a urinar imediatamente
antes do início do exame;
. As roupas devem ser retiradas, da cintura pélvica para baixo, e pode ser vestida
uma bata de hospital;
. Após a realização do estudo, a criança deve beber bastantes líquidos de forma a
promover a diurese para eliminar a atividade residual, caso o doente não tenha
esvaziado a bexiga completamente. Caso a criança use fralda, os pais devem ser
instruídos a trocar a fralda com maior frequência (diminui dosimetria da criança).
. Alguns serviços requerem: urocultura recente; se estiver a fazer profilaxia dobrar a
dose; se não estiver a fazer profilaxia: fazer!
. Anamnese do doente: história de infeções do trato urinário anteriores, cirurgias do

trato urinário anteriores, anormalidades urinárias congénitas, profilaxia anti-microbial,
materiais de látex não deve ser usada em doentes com disposição a alergias a este
composto;
. Resultados bioquímicos relevantes; resultados de análise à urina;
. Fazer-se acompanhar de exames anteriores que possam ser importantes para
complementar a interpretação do exame (p.e. radiografias, ultrassonografia, exames
cintigráficas);
. O volume da bexiga pode ser calculado aproximadamente, em mililitros, pela
seguinte fórmula: vol. Da bexiga=(idade +2) + 30cc
158
PRECAUÇÕES
-A mesa de imagem deve se coberta com papel absorvente de modo a conter RF
derramado e evitar assim uma possível contaminação -> especialmente importante no
contexto pediátrico;
- A cateterização deve ser realizada em condições assépticas e por pessoal qualificado
e com experiência, para prevenir situações traumáticas e dolorosas;
- Cateterização é um procedimento da enfermagem!
. Uma respiração lenta e profunda, assim como movimentos delicados do cateter,
devem ser usados para relaxar o esfíncter externo;
. Para diminuir o desconforto do doente masculino pode-se aplicar uma anestesia
uretral (gel de lidocaína 3-5mL), 2 a 5min antes da cateterização.
- O cateter utilizado deve ter calibre suficiente para permitir o enchimento da bexiga
em 10min. Normalmente utiliza-se um cateter de alimentação ou o cateter de Foley, que
passe confortavelmente pelo meato. Com o cateter de Foley há menor tendência deste
deslizar, mas está desaconselhado pela EANM.
- A cateterização da bexiga apresenta um baixo risco de infeção (0,2%);
- A presença de um rim ectópico torna a deteção de refluxo muito difícil ou até
impossível, devido à relação do rim ectópico com a bexiga. Neste caso não há
possibilidade de realizar um estudo que deteta a localização da anormalidade observada.
-0,5-1mCi –> órgão que recebe maior dose: bexiga
Formas de Administração
Método A: a atividade é diluída em 250-500mL de solução salina aquecida à Tº
corporal; neste caso, a solução deve ser colocada num contentor protegido com chumbo,
40-60cm acima da mesa de imagem (nível da bexiga).
Método B: colocar uma infusão de 10-20mL de solução salina para reduzir a
exposição da mucosa da bexiga, antes da instilação do RF e injetar o RF diretamente no
cateter ou tubagem do contentor da solução salina isotónica; a instilação subsequente
de solução salina vai empurrar o RF para a bexiga.
A fase enchimento deve ser interrompida quando:

- A solução salina começa a refluir;
- Aparece dor ou necessidade urgente de urinar;
- O doente urina espontaneamente;
- O volume administrado atinge o volume esperado para a idade, calculado pela
fórmula já descrita.
159
POSICIONAMENTO
-Fase de enchimento: o doente deve ser posicionado em supino (posição mais
confortável e pode funcionar como uma agravante);
-Fase de esvaziamento: crianças não cooperativas na posição de supino; crianças
cooperativas (com + de 3 anos): menina- sentada; menino-em pé;
-Na posição de supino, a probabilidade de movimento da criança é reduzida, podendo
ser utilizadas fitas de velcro, sacos de areia, almofadas, e pedindo ajuda aos pais, para
reduzir os seus movimentos da criança durante a realização do estudo.
-O detetor deve ser nivelado de modo a estar sempre o mais próximo possível da
seringa cama de imagem ou das costas do doente (projeção posterior). Proteção do
detetor com resguardo, e no chão.
-Fase de Enchimento (estudo dinâmico)
-Bexiga cheia (estática pré-micção)
-Fase de Esvaziamento (estudo dinâmico)
-Bexiga vazia (estática pós-micção)
O estudo cintigráfico é então dividido em 2 fases com aquisição dinâmica: Fase de
enchimento e esvaziamento: 1-3 seg por imagem
-Colimador: BEUG, 64x64, 1-2
-Durante a fase de enchimento da bexiga, deve-se estar atento para observar se

existe presença de RVU. Nos momentos em que há refluxo, pode-se registar o volume da
bexiga, a partir do volume de solução que foi instilada para o seu interior;
-Podem-se realizar estáticas em projeção anterior pré e pós miccional, com duração
de 30seg, para cálculo do volume residual da bexiga.
VR= Volume instilado (ml) x contagens da bexiga pós-miccional/ ctgs da bexiga pré-
miccional.
-Quanto tempo dura o estudo? Varia de acordo com o tempo que o doente demora a
urinar; deve ser dada uma larga margem de tempo porque é importante que a aquisição
dinâmica comece simultaneamente com o início do enchimento da bexiga (que demora
aproximadamente 10 min) e que continue até a micção estar completa;
-Normalmente, a fase de esvaziamento está terminada ao fim de 5min.
INTERVENÇÕES
-Diminuindo a velocidade de enchimento da bexiga, diminui a irritação e espasmos
da bexiga, o que pode permitir o enchimento de volumes mais satisfatórios;
160
-A manutenção do cateter até ao fim do estudo evita cateterizações adicionais, no
caso de ser necessário um novo enchimento da bexiga;
. Pode ser realizado uma segunda fase de enchimento da bexiga se o primeiro estudo
foi normal (aumenta a sensibilidade do estudo);
. As imagens são continuamente obtidas desde o início da 1ª fase de enchimento até
á 2ª micção estar completa;
. Para determinar o volume da bexiga na 2ª fase de enchimento, soma-se o volume
residual calculado no 1º enchimento com o volume instilado no 2º enchimento da bexiga.
PROCESSAMENTO
-Observação em modo cinemático das imagens;
-Delineação de ROIs na bexiga, uterer e rins, com posterior análise das curvas
atividade/tempo.
INTERPRETAÇÃO
-Num estudo normal, não é visualizada atividade nos ureteres ou rins;
-Qualquer refluxo é anormal e rapidamente detetado pela presença de atividade
acima da bexiga. A curva renal ou a curva do ureter atividade/tempo demonstram um
aumento de atividade, enquanto que atividade na bexiga diminui;
-Numa situação de RVU, a atividade pode ser visualizada nos ureteres ou pelve renal
durante a fase de enchimento, quando as crianças sentem necessidade de urinar, assim
como durante a depois da micção;
-Se o RVU estiver presente, deve ser gradado através de sistemas de classificação.
CISTOCINTIGRAFIA INDIRETA
-É realizada como parte de uma cintigrafia renal dinâmica de rotina com 99mTc-
DTPA, 99mTc-MAG3;
-Pode ser realizada em qualquer doente que já controle a micção!
-O RF é administrado por via e.v. sendo posteriormente excretado por via renal;
-São adquiridas imagens nos rins, ureteres e bexiga durante a micção e após a
micção para detetar a presença ou ausência de RVU;
-O diagnóstico do refluxo é baseado num aumento significativo da atividade no trato
urinário superior durante ou depois da micção.
161
RADIOFÁRMACOS
-A escolha do MAG3 em detrimento do DTPA:
-Agentes de secreção tubular possuem como vantagens a eliminação doorganismo
cerca de 5x mais rápida do que os agentes de filtração glomerular;
-Têm uma extração renal superior do que os de filtração glomerular que resulta
numa diminuição da atividade de fundo; Consequente aumento da relação atividade
alvo/fundo;
-De um modo geral dada a sua eficiência de extração renal ser mais elevada
comparativamente aos agentes de filtração glomerular, o MAG3 é o RF de eleição para
avaliar a função renal.
-É necessária nenhuma preparação especial antes da chegada do doente ao serviço
de MN;
-Explicar todo o procedimento, numa linguagem clara e acessível;
-O doente deve ser instruído a urinar imediatamente antes do início do exame;
-Depois da administração do RF, pedir ao doente para não urinar enquanto a bexiga
não estiver completamente cheia;
-Após a realização do estudo, o doente deve beber bastantes líquidos de forma a
promover a diurese (diminui a dosimetria).
. Anteriores cirurgias ao sistema urinário;

. Anormalidades urinárias congénitas como p.e. tecido renal ectópico, fusão renal,
rins em ferradura, etc;
. Obstruções do trato urinário;
. História de anteriores infeções do trato urinário.
-Aquando da realização cistocintigrafia, propriamente dira, deve estar asseguradas

todas as precauções possíveis para que seja evitada a ocorrência de uma eventual
contaminação da sala de aquisição e de todo o equipamento;
-Sobre a hidratação ou a utilização de diuréticos para a realização do renograma
pode diminuir a deteção da ocorrência de RVU.
ATIVIDADES A ADMINISTRAR
DTPA: 5-15mCi (Atividade mínima 20MBq) - atividade crianças 200µCi/kg
MAG3: 3-10 mCi (Atividade mínima 20MBq – atividade crianças 50-100µCi/kg
162
VIA DE ADMINISTRAÇÃO
-Injetado sob a forma de bólus e não fragmentado em partes -> volume tão pequeno
quanto possível (inferior a 1mL, usualmente cerca de 0,5mL)
-Local de injeção: cateter, veia antecubital medial, costas da mão
-Não se deve refluir grandes quantidades de sangue
Mulher: sentada
Homem: em pé
Detetor: deve estar na posição vertical, encostado às costas do doente (projeção
posterior), que se encontra sentado ou em pé
-O detetor deve estar convenientemente protegido dada a possibilidade de
contaminação
-BEUG, 64x64
-Aquisição de imagens com 5seg por frame ou 1 seg por frame caso seja realizada a
soma das imagens posteriormente;
-Aquisição de um total de frames suficientes para a aquisição de imagens relativas a
todo o tempo da micção mais tempos de espera inclusive (p.e. 1800 frames de 1 seg
cada= tempo total de disponibilidade de aquisição de 30min)
-Estudo renal funcional

-Bexiga cheia estática pré-micção
-Estudo de esvaziamento-dinâmico
-bexiga vazia- estática pós micção
Quanto tempo dura o estudo?

- Varia de acordo com o tempo que o dente demora a urinar;
- Uma cintigrafia renal dinâmica demora cerca de 20min;
-Normalmente, a fase de esvaziamento está terminada ao fim de 5min;
-Assim, a totalidade do exame deverá ser, de no mínimo, 25min.
FONTES DE ERRO
-Contaminação da urina na pele pode, por vezes, se confundida com RVU;
-Presença de atividade residual no trato superior.
163
CINTIGRAFIA RENAL DINÂMICA
-Administração de um RF que é eliminado maioritariamente por Secreção Tubular e
por Filtração Glomerular
-As características do RF permitem a aquisição de um conjunto de imagens em modo
dinâmico
-Posteriormente processadas, nomeadamente com desenho de curvas renográficas
-É possível determinar a função renal de cada rim separadamente
-É também possível, em caso de anomalia distinguir entre obstrução ou dilatação
(cintigrafia com prova diurética) e IECA
-Medição da contribuição de cada rim para a função renal global (avaliação da função
renal diferencial);
-Avaliação de patologia renal obstrutiva;
-Determinação da presença de desordens reno-vasculares, como causa de
hipertensão;
-Avaliação de transplantes renais;
…
RF’S
Comparação entre as 2 categorias de RF’s usados na avaliação da função renal:

-Os agentes de secreção tubular são eliminados do corpo de 5x mais rapidamente do
que os de filtração glomerular;
-Os agentes tubulares têm uma fração de extração renal superior aos agentes de
filtração glomerular, o que resulta numa diminuição da atividade de fundo e numa boa
relação atividade alvo/não alvo;
-Doentes com insuficiência renal é preferível agentes tubulares.
-Informar o doente de todo o procedimento: beber alguma quantidade de líquidos
antes do início do exame -> boa hidratação é um fator importante para o sucesso do
mesmo: o doente deve ingerir pelo menos 300-500mL de líquidos nos 30-60min
antecedentes ao início do estudo;
-Esvaziar a bexiga frequentemente e imediatamente antes do início do estudo;
164
. Sob algaliação?
-Ser questionado da realização de qualquer exame radiológico com agentes de
contraste, e da medicação atual;
-Fazer-se acompanhar de exames anteriores que possam ser importantes para
posterior comparação.
PRECAUÇÕES:
Gravidez, aleitamento; Interações medicamentosas: captopril, furosemida-Lasix,
medicamentos que bloqueiam a secreção tubular (ex: probenecid)
ATIVIDADE A ADMINISTRAR:
DTPA: 5-15mCi
MAG3: 3-10mCi
Crianças: DTPA: 200µCi/kg; MAG3: 50-100µCi/kg
Atividades mínimas: DTPA: 0,5mCi; MAG3: 0,4mCi
VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
-Injetado sob a forma de bólus e não fragmentado em partes -> volume tão pequeno
quanto possível (inferior a 1mL
…

Câmara gama: amplo campo de visão; Colimador BEUG, orifícios paralelos; 64x64;
zoom 1
POSICIONAMENTO
-Supino, centrado na cama de aquisição;
-Também pode ser sentado, favorecendo a eliminação de urina;
-Todos os objetos metálicos retirados;
-O braço onde foi administrado o RF deve ser retirado do campo de visão;
-No caso de doentes algaliados, é necessário ter em atenção o posicionamento do
saco coletor de urina de forma a ficar fora do campo de visão;
-Nefrostoma (drenagem renal do cálice do rim para o exterior): fechar (clampar) o
dreno para ver se o vai para o ureter
165
-Detetores o mais próximo possível da cama (posterior) ou do corpo do doente
(anterior);
-Incluir rins, ureteres e bexiga: rebordo inferior das costelas no centro do detetor;
-Doentes com transplantes renal- o detetor é centrado sobre o enxerto renal na
projeção anterior;
-Rim pélvico e em ferradura: anterior e posterior.
-Aquisição toma lugar imediatamente a seguir à administração do radiotraçador;
Fase do fluxo sanguíneo: com início imediatamente p.i.; em projeção posterior; 1-

3seg cada, durante 1min, matriz 64x64;
Fase funcional: posterior, matriz 64x64, 140 imagens de 10 seg cada (23min) ->
nesta fase é demonstrada a captação e eliminação renal do RF
-Duração do exame: 20-30min
Adicionalmente…
-Se não se verificar excreção do RF no bacinete renal -> urinar e continuar o estudo
imediatamente a seguir
-Imagem estática após micção, após o estudo dinâmico (20min) -> verificar se o
esvaziamento da bexiga ajudou à eliminação do RF (imagens de 1min, mesma matriz do
dinâmico);
-Imagem estática após micção e marcha (25-30min)- verificar o impacto do gradiente
de pressão;
-Imagem do local de injeção.
-Pediatria 5min ao colo da mãe.
Imagens Adicionais -> cálculo de TFG/ERPF

-Imagens da seringa cheia: 60seg, 64x64, 30cm do detetor;
-Imagem da seringa vazia: 60seg, 64x64, 30cm do detetor;
-Imagem do local de injeção: 60seg, 64x64
(30 cm para simular a atividade dos nossos tecidos)
PROCESSAMENTO
1º Passo: visualização em modo cinemático;
2º Passo: imagens podem ser somadas e devem ser dispostas e legendadas de modo a
que traduzam a fase dinâmica de perfusão, seguida da fase dinâmica mais longa, que
traduz a captação e a excreção do RF.
166
3ºPasso: desenhar ROI’s para os rins e atividade de fundo; é de extrema importância
não incluir os ureteres e bexiga nas ROI’s definidas para a atividade de fundo. Deve
incluir todo o órgão.
4º Passo: A partir das ROI’s são geradas curvas atividade-tempo ou Renogramas: 1ª
Fase-dinâmica ou perfusão (30-60seg); 2ªFase-Extração ou captação: os rins começam a
extrair o RF do sangue (1-3min); 3º Fase-eliminação ou excreção: tem início logo após a
visualização do pico de atividade atingido na 2ª fase, mostra inicialmente uma
diminuição rápida da radioatividade no rim, que é atenuada ao longo do tempo.
Diferenças: Pico vascular, nº de contagens, uptake (entre MAG3 e DTPA)
-Através da análise ao renograma é possível determinar: o tempo em que se atinge o
pico de captação a nível renal; semivida de depuração do radiotraçador em cada rim; a
função renal diferencial, alterações a nível da perfusão renal.
-Como a técnica de administração do RF pode afetar o renograma? Vários picos.
FUNÇÃO RENAL DIFERENCIAL

-O principal fator de decisão no tratamento ou remoção de um rim patológico é saber
qual a sua contribuição para a função renal total;
-A cintigrafia renal com quantificação providencia o único método não invasivo para
a medição da contribuição individual de cada rim para a função renal total. A função
renal diferencial apresenta a % de captação de cada rim;
-É determinada aproximadamente entre o 1º e o 3º min;
-Passados os 3min, há a possibilidade de uma fração de RF já ter deixado o espaço
renal, o que invalida a estimativa de FRD;
-A informação obtida durante estes 1-3min contém, contudo atividade não renal
(atividade de fundo), que deve ser corrigida;
-No caso do uso do diurético – 40-100seg;
-Os valores normais para a FRD variam entre 45-55%;
-A reprodutibilidade e a exatidão deste cálculo dependem: do tamanho dos rins, do
posicionamento das ROI’s de fundo, da aplicação de correção de fundo…
-Variações fisiológicas:
. Área fotopénica à esquerda e por cima do rim, devido ao estômago cheio;
. Se a bexiga estiver muito cheia os tempos de trânsito podem ser prolongados e
alguma urina pode ficar retina no bacinete;
. Urina residual;
. Estenose da artéria renal;
167
FONTES DE ERRO:
-Hidratação insuficiente;
-Bexiga muito cheia;
-Posição do doente;
-Má administração do RF;
-Má qualidade do RF;
-Não normalização das imagens;
-ROI’s mal delineadas.
1. Administração de um diurético, sendo a furosemida o diurético mais usado;
Dose: 0,5-1mg/kg, máximo de 40mg.
-A prova diurética pode ser realizada no final da cintigrafia com DTPA e MAG3, pela
evidência de retenção pielocaliceal do radiotraçador. A administração é realizada por via
e.v. durante pelo menos 60seg.
2. Inibidor de enzima conversora da angiotensina, sendo o captopril o agente +

usado. Dose adulto: cerca de 35mg por via oral, máximo de 50mg; Dose criança:
cerca de 0,5-1mg/kg por via oral, máximo de 25mg. Esta intervenção é realizada
quando há suspeita de hipertensão renovascular. O captopril é administrado 60-
90min antes do estudo sendo o pico de ação do fármaco em causa atingido por
volta dos 60min.
CINTIGRAFIA RENAL COM PROVA DIURÉTICA
-Causa + comum de Obstrução: a hidronefrose (ou síndrome da junção pielocaliceal)

é uma dilatação do bacinete e dos cálices resultante de um obstáculo localizado na
junção entre o rim e o ureter.
-Quando não se atinge o T1/2 no gráfico.
Diuréticos: relativo à diurese, que favorece ou estimula a excreção urinária.

Furosemida: a sua ação inicia-se aos 3-5min após a sua administração, pico máximo
aos 15-20min; a sua via de atuação dá-se pela inibição da reabsorção de iões sódio e de
cloreto diminuindo a reabsorção de líquidos e electrólitos no túbulo proximal.
PRINCÍPIO DE ESTUDO:
-A retenção prolongada de radioatividade em sistemas dilatados não obstruídos é
devida a um efeito de reservatório;
168
-Um aumento do fluxo urinário, como o induzido pelo diurético, produz a eliminação
imediata da atividade retida nesse sistema;
-Enquanto que em casos de obstrução mecânica a capacidade de aumentar a
eliminação do RF é muito menor, resultando no prolongamento da retenção do Rf
próximo da obstrução.
-Os padrões de respostas vão depender: do tempo de injeção do diurético, da

quantidade e tipo de diurético, da via de administração, do estado de hidratação.
-A hidratação é ainda mais importante- resultados fiáveis e reprodutíveis, reduz o
risco de hipotensão após a diurese -> deve ser colocado um acesso venoso
ADMINISTRAÇÃO DO DIURÉTICO
Quando? De uma forma geral, 15-20min após a administração do RF (prolongando-
se por mais 20min)
-Não há muito consenso: F-0, F-15: não precisa de cateter, menos tempo, não
permite comparação; F+15, F+20, F+30: conseguimos obter um estudo basal
-Aquando do processamento do renograma dever-se-á assinalar o momento da

administração do diurético;
-É ainda possível realizar este estudo de forma contínua ou intervalada;
-Após a administração do diurético adquirir imagens de 10seg durante 20-30min; ->
+ do que 20min para não perder os efeitos do diurético.
T1/2: <10min: normal; >15min: obstrução; entre 10-15min: equívoca
Falsos Positivos: doente estiver desidratado, função renal muito fraca, o sistema
coletor estiver extremamente dilatado, ocorre o efeito bexiga.
CINTIGRAFIA RENAL COM INIBIDOR DA ECA
Hipertensão Arterial Renovascular: diminui o fluxo sanguíneo no glomérulo, diminui

a filtração glomerular, deteção da pressão sanguínea diminuída, libertação da renina
para compensar
169
-A angiotensina II aumenta a pressão sistémica periférica, aumentando a pressão
arterial a nível da arteríola eferente, mantendo a taxa de filtração glomerular
-Sensibilidade: 90% Especificidade: 95%
-Baseia-se na diminuição da taxa de filtração glomerular após a administração do
inibidor da ECA, através da análise do respetivo renograma;
-Caso a situação de hipertensão não seja devido a uma estenose da arteríola
aferente, ou até mesmo da artéria renal, então não se verificará nenhuma alteração ao
nível da função renal.
Captopril: pico de ação dá-se aos 60min após a administração, é necessário jejum de
4h antes da sua ingestão.
Enalaprilato: via e.v. lenta (durante 4-5min), 40-50µg/kg, a aquisição de imagens

pode tomar lugar 15min após…
DTPA (mecanismo afetado por uma diminuição na pressão sanguínea ao nível da

artéria renal), em casos de reduzida função renal, o DTPA pode ser problemárico;
-O MAG3 é preferível;
PREPARAÇÃO DO DOENTE:
Bem hidratado, deve ser colocado um acesso venoso;, suspender medicação:
captopril:48h, enalapril: 96h, diurético, alguns dias antes (5-7dias, dependendo da
semivida do fármaco)
PRECAUÇÕES:
Antes da administração, medir pressão arterial e após finalizar o exame (de 15-
15min); após a realização do estudo, só deverá abandonar o departamento quando a
tensão atingir valores basais ou valores muito próximo deste.
PROTOCOLO DE AQUISIÇÃO:
2 conjuntos de imagens:
Cintigrafia Renal Basal (s/ administração de um inibidor ECA);
-Cintigrafia Renal após a administração de um inibidor ECA);
170
-Podem ser realizados em 1dia (1º basal pq o captopril tem efeito prolongado) ou
2dias.
1 dia: estudo basal (1mCi de MAG3)-> esperar 2-3h -> administrar o inibidor da ECA
-> esperar x minutos -> aquisição de imagens da 2ª fase (10mCi de MAG3)
2 dias: a vantagem de realizar a renografia com IECA em 1º lugar é que se for
normal, o estudo basal não precisa de ser realizado, resultando num menor custo,
menos incómodos; se for anormal faz-se o basal no 2º dia.
Cardiologia Nuclear
Permite estudar de forma quantitativa e qualitativa do miocárdio e detectar

alterações ainda antes de ser vistas alterações morfológicas
TÉCNICAS DE IMAGIOLOGIA
 MN Convencional:
 Angiografia de Radionuclídeos;
 Cintigrafia de Perfusão do Miocárdio;
 Pesquisa de Enfarte Agudo do Miocárdio;
 Avaliação da Inervação Adrenérgica;
 Avaliação do Metabolismo dos Ácidos Gordos.
 MN Positrónica:
 Cintigrafia de Perfusão do Miocárdio;
 Cintigrafia com 18F-FDG (metabolismo/viabilidade);
 Avaliação do Consumo de Oxigénio;
 Avaliação da Hipóxia.
ANGIOGRAFIA DE RADIONUCLÍDEOS
 Método de Equilíbrio
 Método da 1ª Passagem
ARN possibilita a avaliação dos seguintes parâmetros:

 Função ventricular sistólica;
 Avaliação regional da contracção das paredes;
171
 Determinação dos volumes ventriculares;
 Determinação da fracção de ejecção ventricular;
 Avaliação da função ventricular sistólica ou diastólica.
 Doença Arterial Coronária (DAC);

 Falha cardíaca congestiva;
 Doença valvular cardíaca;
 Avaliação da função cardíaca em doentes sujeitos ou candidatos a
quimioterapia; Follow-up após quimioterapia; (A PRINCIPAL)
 Avaliação pré e pós colocação de Pacemaker;
 Insuficiência cardíaca congestiva (ICC): diferenciar causas isquémicas de
não isquémicas e definir componentes diastólica e sistólica;
 Hipertrofia septal assimétrica;
 Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC).
 A ARNe tem como princípio de estudo a administração, por via e.v., um

radiotraçador que permanece nas câmaras cardíacas numa concentração directamente
proporcional ao volume de sangue-equilíbrio com o pool sanguíneo.
 Na ARN de 1ª passagem, administra-se e.v. o radiotraçador em bólus e são
adquiridas imagens sequenciais, acompanhando a evolução do radiotraçador ao longo
das câmaras cardíacas.
ARN-MÉTODO DE EQUILÍBRIO
99M
TC-ERITRÓCITOS
 -O + usado actualmente;
 Vantagens associadas ao 99mTc;
 T1/2 na corrente sanguínea semelhante à T1/2 física do 99mTc;
 T1/2 biológica de 24-30h;

 Necessita de estanhação para marcação dos eritrócitos.
 Método de Marcação: In vivo, In vivo/ In vitro, In vitro
172
 +Utilizado In vivo: eficácia de marcação satisfatória p/ a realização deste
estudo (< eficácia superada pela aquisição de um maior nº de ciclos cardíacos); técnica
de radiomarcação fácil de realizar (não acarreta riscos de contaminação das células,
nem troca de amostras);
 Administraçcão de 20µg/kg de ião estanhoso;
 Pré-estanhação das células c/ um agente redutor (objectivo: redução do
pertecnetato a um estado de oxidação inferior (+7 p/ +4);
 Ligação do 99mTc à cadeia beta da globina (80%) e ao grupo heme (20%);
 O agente estanhoso e o RF devem ser administrados em membros contralaterais
(maior probabilidade do Pertecnetato ser reduzido antes de chegar ao eritrócito); o RF
deve ser administrado no braço direito (que está fora do FOV) porque se houver
extravasão não vai interferir com a imagem do coração.
99M
TC-ALBUMINA
 1º agente a ser usado;
 Kit frio (facilmente obtido e manipulado; vários indivíduos);
 Não necessita de manipulação sanguínea;
 Eficiência de marcação de 90%.
PORÉM
 T1/2 biológica de 10-16h;
 Fuga p/ o espaço extravascular;
 Ligação instável (desagregação da albumina)
 Diminuição da razão alvo-fundo.
PREPARAÇÃO E POSICIONAMENTO DO DOENTE

 Frenação da Tiróide (p.e. 400mg de perclorato de potássio, 15-20min antes da
administração de Pertecnetato): radioprotecção da tiróide; aumento de pertecnetato
disponível para a radiomarcação de eritrócitos.
 Confirmar ausência de objectos que possam actuar como fontes de atenuação do
objecto de estudo (p.e. próteses mamárias);
 O doente é posicionado em decúbito dorsal com o braço esquerdo fora do FOV
(elevado superiormente ou colocado posteriormente- para não haver sobreposição);
 Posicionar eléctrodos (nível médio da diáfise da clavícula direita e esquerda e a
nível do rebordo do costal inferior esquerdo) D1 da esquerda p/ a direita; D3 da direita
p/ a grade costal; D2 da esquerda p/ a grade costal: D3=D2-D1; D2=D1+D3;
 Verificar o traçado ECG.
173
POSICIONAMENTO DO DETECTOR
 Objectivo: proximidade do detector ao objecto de estudo; separação das câmaras
cardíacas (septo interventricular);
 O detector deverá ser posicionado de forma a que o coração ocupe
aproximadamente 50% do FOV. Em detectores que possuam um amplo FOV, deve-se
aplicar zoom de forma a maximizar a informação recolhida na área que corresponde às
câmaras cardíacas;
 A projecção oblíqua anterior esquerda (30-55º) é a mais utilizada p/ a avaliação da
função ventricular esquerda, pois permite uma boa separação entre ambos os
ventrículos, e uma boa visualização do septo interventricular;
 Pode-se também proceder a um ajuste crânio-caudal-TILT (10-20º) do detector,
oferecendo assim uma melhor separação entre o conteúdo auricular e conteúdo
ventricular (principalmente se o coração estiver + vertical).
 Aquisição de imagens 20min após a administração e.v. de 99mTc-pertecnetato (dá-
se o ião estanhoso espera-se 20-30min e dá-se o pertecnetato e espera-se mais 20-30min
 Tempo de espera p/aquisição de imagens 1h);
 A divisão do ciclo cardíaco num maior nº de frames oferece uma melhor resolução
temporal;
 Maior nº de frames para a divisão do ciclo cardáico levará a que para a obtenção
de uma mesma estatística em relação a cada grupo de frames, o nç de ciclos adquiridos
seja superior;
 A avaliação qualitativa e quantitativa de parâmetros como a motilidade da parede
do Ventrículo esquerdo e a FEVE (fracção de ejecção do VE) é a mais fiável c/ a
utilização de um maior nº de frames por ciclo;
 Considera-se que são requeridos no mínimo 16 frames p/ a correcta avaliação de
parâmetros funcionais do ventrículo esquerdo;
 Uma boa estatística de contagens numa imagem de tão curta duração é essencial
na qualidade do estudo;
 P/ se alcançar um nível adequado de estatística, a aquisição prolonga-se ao longo
de vários ciclos cardíacos;
 Contudo, num todos os ciclos cardíacos possuem a mesma duração… introdução
de uma janela de aceitação de batimentos cardíacos;
 Diminui a Janela de aceitação, diminui o blurring temporal;
 Aumenta a Janela de aceitação, aumenta a probabilidade de ocorrer um maior
blurring temporal, já que permite-se que ciclos com durações bastante diferentes sejam
contabilizados e somados na imagem final;
174
 A execução da ARN pelo método de equilíbrio em doentes com arritmias pode não
ser possível…
 Gama-câmara c/ um detector;
 Colimador Orifícios paralelos, BEUG;
 Matriz 64x64;
 Pico energético centrado nos 140KeV; Janela energética de 20%;
 Janela de aceitação do ECG de 15%;
 24 frames;
 Zoom 2;
 > 600 ciclos cardíacos aceites trigger do fim da aquisição.
PROCESSAMENTO
 Revisão das imagens em modo cinemático;
 Traçar ROI’s do pool do VE (manual, semi-automárico ou automático);
 Traçar ROI relativa ao fundo;
 Determinação da Fracção de Ejecção do VE;
 Cada valor presente na fórmula é subtraído o seu respectivo fundo;

 Valor normal de 50-70%;
 Numerador representa o volume que fica no coração.
FONTES DE ERRO
 Baixo rendimento de radiomarcação de eritrócitos;
 Posicionamento incorrecto do detector;
 Posicionamento incorrecto do doente;
 Artefactos no ECG (p.e. má colocação dos eléctrodos);
 Parâmetros de aquisição;
 Erros de processamento.
MÉTODO DE EQUILÍBRIO: TÉCNICA TOMOGRÁFICA
 Maior resolução e maior qualidade de informação.
175
 1 ou 2 detectores;
 Órbita 180º;
 Matriz 64x64;
 64 projecções;
 25seg/projecção (Por tempo não é muito usado  não temos a certeza do nº de
ciclos que adquirimos);
 16 frames;
 Janela de 20%;
 18 a 25 ciclos/projecção.
-Esta técnica sobrestima os valores da FEVE quando estes são muito baixos;
-Não há sobreposição das aurículas nos ventrículos;
-Permite o cálculo da fracção de ejecção dos 2 ventrículos separadamente.
MÉTODO DA 1ª PASSAGEM
 É administrado e.v. o radiotraçador em bólus;

 São adquiridas imagens sequenciais, acompanhando a evolução do
radiotraçador ao longo das câmaras cardíacas;
 Permite a repetição do estudo num menor período de tempo.
 RF’s: 178Ta (Tantalo: T1/2= 9min; 115 e 217KeV); 195mAu (Ouro:
T1/2=30,6seg; 262KeV); 201Tl; 99mTc-DTPA;
 Frame mode (gera uma imagem a partir de um dinâmico) e List mode (lista
com as coordenadas x,y que nos diferenciam os ciclos cardíacos, permitindo uma
soma mais fácil-é melhor!).
CINTIGRAFIA DE PERFUSÃO DO MIOCÁRDIO
 O miocárdio é um músculo que apresenta uma actividade metabólica muito

elevada. Assim, os miócitos necessitam de uma boa perfusão sanguínea de forma a
poderem assegurar um bom débito cardíaco;
 Através da realização de um estudo Cintigráfico de Perfusão do Miocárdio,
poderemos determinar quais as zonas de baixo perfusão, associadas a isquemia ou a
enfarte, e ainda o respectivo grau de extensão.
176
 São obtidas imagens de perfusão do miocárdio quando este se encontra em
repouso e em esforço.
 Através da análise destas imagens será possível determinar quais as zonas
isquémicas, enfartadas…
 Diagnóstico de Doença Arterial Coronária (DAC): presença, localização (território

coronário), extensão (nº de territórios coronários envolvidos);
 Determinação do grau de estenose coronária e o seu impacto na perfusão regional
e determinação da viabilidade do miocárdio: isquemia VS enfarte, avaliação da perfusão
após revascularização;
 Determinação do risco (prognóstico) em doentes: pós enfarte do miocárdio, pré-
operatório para cirurgias nas quais o doente pode estar em risco pela presença de
patologia coronária;
 Follow up pós terapêutico: após revascularização coronária, modalidades de
tratamento no caso da angina outras situações clínicas, alteração do estilo de vida.´
CARACTERÍSTICAS DO RADIOFÁRMACO IDEAL
 Distribuição no miocárdio proporcional ao fluxo sanguíneo;

 Elevada eficácia de extracção pelo miocárdio à 1ª passagem;
 Retenção estável no miocárdio durante o tempo necessário para a aquisição de
imagens;
 Eliminação rápida, permitindo a realização repetida do estudo em diferentes
condições;
 Elevada disponibilidade e preço acessível;
 Características favoráveis à detecção pelo sistema de aquisição.
 Actualmente existem 3 agentes na MN convencional:
TÁLIO-201 (201TL)
 Produzido em ciclotrão (elevado custo);

 T1/2 física de 73,1h;
 Decai por captura electrónica, dando origem ao 201Hg (mercúrio-201) com a
emissão de fotões gama de 135KeV (2,7%), 167KeV (10%);
 O 201Hg emite raios-X de 68-83KeV (94,4%);
177
 Devido ao baixo fluxo de fotões resultantes do decaimento do 201Tl opta-se pela
utilização dos raios-X do 201Hg para a aquisição de imagens;
 Elemento metálico pertencente ao grupo IIIB da TP;
 Catião monovalente análogo do ião potássio;
 Administrado e.v. sob a forma de Cloreto de Tálio: 3-4mCi;
 Captado a nível celular devido a um mecanismo de transporte activo, realizado a
partir da bomba sódio-potássio (cerca de 60%) e de um sistema de co-transporte a favor
do gradiente electroquímico da membrana citoplasmática (cerca de 40%);
 A captação regional deste radiotraçador é proporcional ao fluxo sanguíneo regional
dependendo ainda da viabilidade celular;
 Aproximadamente 4% da actividade administrada é captada pelo miocárdio;
 O seu pico de captação ocorre aos 5-10min após administração e.v;
REDISTRIBUIÇÃO
 Normalmente é administrado após a prova de esforço, permanecendo “estável” no
miocárdio durante 30 min;
 A partir dos 30 min o processo de Redistribuição assume grande preponderância;
 Redistribuição: fenómeno de washout, em que o 201Tl abandona os miócitos e
acontece um equilíbrio entre o 201Tl intracelular e intravascular  a aquisição de
imagens de esforço deve estar concluída aos 30min após a administração e.v. deste
radiotraçador (após este tempo a redistribuição assume um papel preponderante);
 Captação e washout diferencial: células com uma boa perfusão apresentam uma
captação e washout rápidos; células isquémicas apresentarão uma captação e washout
lentos/nulos;
 Em suma: A redistribuição é proporcional ao fluxo sanguíneo coronário! Depende
também da viabilidade celular!
REINJECÇÃO
 A redistribuição pode subvalorizar defeitos de perfusão;
 De forma a obter um diagnóstico mais preciso acerca de viabilidade do miocárdio
pode-se proceder a uma 2ª administração de 201Tl Reinjecção: caso não se pretende
realizar a reinjecção de forma a proceder a uma avaliação de miocárdio hibernante,
poder-se-á proceder à aquisição de imagens tardia (p.e. 24h após administração e.v.);
 A actividade administrada na reinjecção: 1mCi;
 A reinjecção pode tomar lugar:
a) 5-10min, antes da realização do SPECT da fase de repouso;
b) Após a realização das imagens de esforço, adquirindo-se as imagens da
redistribuição/repouso passado 3-4h;
178
c) 5-10min depois da aquisição de imagens relativas à redistribuição.
99M
TC-SESTAMIBI
 Complexo lipofílico com carga positiva, apresentando estruturalmente seis grupos

isonitrilo à volta de um átomo central de 99mTc;
 Captação proporcional ao fluxo sanguíneo;

 1,2-1,5% da actividade administrada é captada pelo miocárdio numa situação de
repouso e de esforço respectivamente;
 O seu processo de captação pelo miócito decorre por difusão passiva, a favor do
gradiente electropotencial da membrana celular;
 Uma vez dentro do miócito, este irá localizar-se dentro das mitocôndrias de forma
proporcional à sua actividade metabólica;
 Apresenta uma redistribuição mínima (considerada como desprezável)  é
necessário realizar duas administrações (estudo de esforço e de repouso);
 A principal via de eliminação é a Hepatobiliar seguido da via urinária (27% da
actividade administrada é excretada pela urina é excretada pela urina enquanto que
aproximadamente 33% é eliminada através das fezes em 48h).
99M
TC-TETROFOSMINA
 Composto lipofílico com carga positiva, pertencente ao grupo das difosfinas;

 Distribuição no miocárdio de forma proporcional ao fluxo sanguíneo;
 A sua captação a nível do miocárdio ocorre por difusão passiva a favor do
gradiente electropotencial da membrana;
 Aproximadamente 1,2% da actividade administrada é captada pelo tecido
miocárdico;
 Às 48h, 40% da actividade administrada é excretada na urina, enquanto que 25%
é eliminada pela via intestinal;
 Não existe redistribuição associada a este RF (permanece estável no coração
durante as 4h seguintes);
 As imagens adquiridas com este radiotraçador apresentam uma actividade
hepática menos proeminente comparativamente com aquelas obtidas aquando da
utilização de 99mTc-Sestamibi;
 O processo de marcação da Tetrofosmina é mais fácil do que o do Sestamibi, dado

que não é necessário proceder ao seu aquecimento.
179
99M
TC-SESTAMIBI VS 99MTC-TETROFOSMINA
99mTc-Sestamibi 99mTc-Tetrofosmina
Complexo lipofílico com carga positiva; Complexo lipofílico com carga positiva;
Atravessa por difusão passiva, a favor do Atravessa por difusão passiva, a favor do
gradiente electropotencial da membrana; gradiente electropotencial da membrana;
Uptake máx: 1,2-1,5% Uptake máx: 1,2%;
Nos miócitos localiza-se dentro das Nos miócitos localiza-se dentro das
mitocôndrias; mitocôndrias;
Principal via de eliminação é a Principal via de eliminação é urinária e
Hepatobiliar; Hepatobiliar (não tão significante como no
27% da actividade é excretada pela urina e MIBI);
33% é eliminado através da fezes em 48h; 40% da actividade administrada é
Fenómeno de redisitribuição desprezável; excretada na urina, 25% é eliminada pela
via intestinal às 48h;
Fenómeno de redistribuição desprezável.
AGENTES TECNECIADOS VS 201TL
VANTAGENS
 Emissão de fotões de 140KeV (boa penetração tecidular, energia adequada para a
aquisição de imagens de elevada qualidade numa Câmara-gama convencional);
 T1/2 curta (6,02h), permitindo a administração de actividades superiores com
aquelas utilizadas com o 201Tl;  Maior fluxo de fotões (imagens com maior estatística de
contagens num mesmo período de tempo); Menor dosimetria para o doente; Maior
disponibilidade do RN (produzido em gerador);
DESVANTAGENS
 A principal via de eliminação destes agentes é a Hepatobiliar, o que poderá causar
problemas no que diz respeito à interpretação de imagens da parede inferior do
miocárdio;
 São necessárias duas administrações (estudo de repouso e esforço);
 Os agentes tecneciados poderão subvalorizar áreas de miocárdio, as quais são
perfundidas por artérias extremamente estenosadas, devido à inexistência de
redistribuição.*
*Nota: Alguns autores referem a possibilidade de administrar nitratos antes da
injecção do radiotraçador, antes do estudo de repouso, como forma de avaliar a
viabilidade miocárdica, podendo este método ser também utilizado com o 201Tl.
180
 Actualmente existem 3 agentes principais em MN Positrónica:
a) 82-Rb-cloreto
b) 13N-Amónia
c) 15O-água
EMISSORES DE POSITRÕES
 Idênticos aos elementos constituintes das biomoléculas  Estudo directo dos

processos bioquímicos e fisiológicos que ocorrem no organismo (p.e. C. N, O);
 Períodos de semi-desintegração mais curtos (2 a 110 min)  Aquisição dos
estudos de esforço e repouso num período de tempo + curto;
 Fotões + energéticos (511KeV) Diminui o efeito de Compton;
 Melhor resolução espacial: comparativamente com a técnica SPECT (4 a 8mm VS
10 a 18mm);
VANTAGENS
 Possibilidade de marcação de biomoléculas;
 Correcção de atenuação realizada por rotina;
 Melhor resolução espacial;
 Melhor sensibilidade;
 Repetição dos estudos num espaço de tempo + curto.
DESVANTAGENS
 Necessidade de centro de produção perto do local de utilização;
 Técnica economicamente dispendiosa;
 Marcação e CQ têm que ser feitos num intervalo de tempo muito curto;
 Precauções especiais de radioprotecção;
 Estudos de perfusão com recurso a estimulação farmacológica.
13
N-NH3
 Apresenta uma fração de extracção de
70-80% à 1ª passagem;
 A sua extração por parte do miocárdio é
directamente proporcional ao fluxo coronário;
 Apresenta uma retenção no miócito sob a
181
forma de 13N-glutamina perante pH baixo ou ATP intracelular reduzido, pode não
reflectir adequamente o fluxo coronário;
 Apresenta uma difusão através das membranas capilares e celulares;
 Possibilidade de realização de 2 fases do estudo com um intervalo de 60-90min;
 Possibilidade de realização de estudos Gated;
 Potenciais obstáculos a nível da visualização/interpretação da parede inferior do
VE devido à presença de actividade hepática.
15
O-H2
 Difunde-se rapidamente através da membrana
celular dos miócitos sendo a sua extração
proporcional ao fluxo sanguíneo;
 Permanece no interior do miócito durante um
curto intervalo de tempo, o que dificulta a
visualização de actividade no miocárdio;
 Necessidade de correcção da actividade presente no sistema vascular, o que requer
a aquisição de um segundo estudo com um radiotraçador que marque o volume
vascular, geralmente: 15O-CO.
82
-RB-CLORETO
 Administrado sob a forma de cloreto de rubídio-
82;
 Tal como o 201Tl é um análogo do ião K+
(transporte mediado pela bomba sódio/potássio, o que
permite uma avaliação da integridade membrana e
viabilidade do miócito);
 Apresenta uma extracção de 50-60% à 1ª
passagem;
 A sua captação pelo miocárdio encontra-se directamente proporcional ao fluxo
coronário;
 Possibilidade de realização do estudo de esforço apenas 10min após a realização
do estudo de repouso.
182
CINTIGRAFIA COM 18F-FDG
 A 18F-FDG é uma molécula análoga da glicose. A FDG-18F, após atravessar a
membrana celular do miócito, sofre um processo de fosforilação pela hexoquinase
(enzima que regula o metabolismo da glicose) transformando-se em 18F-FDG-6-Fosfato.
No entanto ao contrário da glicose, não sofre a desfosforilação pela glicose 6-fosfatase e

assim fica virtualmente retida no interior das células;
 A utilização de 18F-FDG baseia-se no facto de que o miocárdio acentuadamente
isquémico apresenta um consumo de glicose anormalmente elevado.
CINTIGRAFIA DE PERFUSÃO DO MIOCÁRDIO-MN CONVENCIONAL
ESTUDO REPOUSO E ESFORÇO
 São obtidas imagens de perfusão do miocárdio quando este se encontra em

repouso e em esforço;
 Através da análise destas imagens será possível determinar quais as zonas
isquémicas, enfartadas.
PROVA DE ESFORÇO
 Muitos indivíduos em que a DAC se encontra presente, podem evidenciar sintomas

ou sinais apenas quando o coração se encontra numa situação de esforço;
 Para obter um diagnóstico mais preciso, procede-se à realização de uma prova de
esforço durante a qual é administrado o RF  Prova de esforço: aumenta sensibilidade
do estudo;
 Independentemente do tipo de Prova de Esforço, esta nunca deverá ser realizada
sem a presença de um médico cardiologista e de instrumentação adequada p/
reanimação cardíaca e suporte cardio-respiratório.
MONITORIZAÇÃO DO DOENTE DURANTE A PROVA

 Na prova deve vigiar-se contantemente:
a) Pressão arterial e frequência cardíaca de 2 em 2 min;
b) Estar com atenção a qualquer sinal ou sintoma do doente.
183
 O doente tem de estar monitorizado c/ o aparelho medidor da pressão arterial,
electrocardiograma e um acesso e.v. conectado a uma fonte de soro p/ eventuais
administrações.
PROVA DE ESFORÇO FÍSICO
 Objetivo da Prova: atingir 85% da Frequência Cardíaca Máxima (FCM)= 220-Idade

do Doente (O 220 corresponde à FCM quando nascemos);
 Se <85% FCM então haverá uma subvalorização dos defeitos de perfusão numa
situação de esforço do miocárdio (Falsos Negativos).
Tipos de
Exercício
Isotónico Isotrópico
(Dinâmico) (Estático)
Tapete Bicicleta
Handgrip
rolante ergométrica
CONTRAINDICAÇÕES P/ ESFORÇO FÍSICO:

 Enfarte agudo do miocárdio recente (menos de uma semana);
 Angina de peito instável;
 Aneurisma da aorta;
 Hipertensão arterial severa;
 Estenose aórtica severa;
 Lesões do foro neurológico;
 Dificuldade ou impotência de realizar movimentos c/ os m.m. inferiores.
 A maioria dos centros de MN em Portugal opta pela realização da Prova de Esforço

Físico num tapete rolante.
PREPARAÇÃO:
 Explicar todo o procedimento ao doente;
184
 O doente deve fazer-se acompanhar c/ roupa e calçado apropriado p/ a
prova;
 Refeição ligeira antes da prova (diminui risco de síncope);
 Assegurar um bom posicionamento dos eléctrodos;
 Colocação de um cateter conectado a uma fonte contínua de soro fisiológico
numa veia antecubital:
a) Via de acesso e.v. pronta a ser utilizada caso necessário;
b) Via de administração do RF.
POSICIONAMENTO DE ELÉCTRODOS
 Antes de se proceder colocação dos eléctrodos, dever-se-á preparar a zona em que
se irá posicioná-los, recorrendo à tricotomia (através de algodão, álcool e lámina
descartável), de forma a garantir um bom contato com a epiderme;
 Uma vez devidamente posicionados procede-se à ligação entre os cabos do
electrocardiógrafo e os seus respetivos eléctrodos (uma ligação errada irá reflectir-se na
obtenção de um traçado do ECG erróneo).
PROTOCOLO
 Bruce e Bruce modificado (o 1º é preferível porque começa sem nenhuma
inclinação  O doente tem tempo de se adaptar às condições)
 O RF é injetado num acesso venoso, no pico de esforço;
 O doente deve continuar o exercício durante mais cerca de 1 a 2 min;
 Terminado o exercício, o doente deverá continuar a ser monitorizado e
acompanhado, até que se confirme a sua condição estável;
 O início da aquisição das imagens dependerá do RF usado.
INDICAÇÕES P/ A INTERRUPÇÃO
 Taquiarritmia;
 Diminuição da pressão sistólica abaixo de 20 mmHg;
 Elevação anormal da pressão sistólica acima dos 250 mmHg e da pressão
diastólica superior a 130 mmHg;
 Angina de peito muito forte;
 Sintomas do SNC (ex: ataxia- descoordenação motora);
 Hipoperfusão (palidez e cianose);
 Incapacidade de continuar a prova, por cansaço;
 Dispneia.
185
PROVA DE ESFORÇO FARMACOLÓGICO
 Prova a adoptar quando não é possível realizar a prova de esforço físico;

 P.e. em doentes: idosos, debilitados fisicamente, com doença vascular, periférica,
com artrite debilitante, enfartados, c/ problemas ortopédicos, c/ doença pulmonar
crónica, obesidade numa condição que impede a realização da prova física, c/ estenoses
aórticas, c/ desordens do foro neurológico, entre outras situações…
DOIS TIPOS DE AGENTES:

Vasodilatadores (IECA- Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina);
 Promovem o relaxamento dos esfíncteres pré-capilares nas arteríolas diminuindo a
resistência vascular periférica de forma generalizada
 Maior fluxo coronário  Mecanismo de “Roubo”: Quanto mais a células
necessitam de sangue devido ao esforço, mais “roubam” sangue às células patológica,
para suprir as suas necessidades.
Adenosina:
Atua de forma direta nos receptores de adenosina, ativação dos recetores A2, T1/2
biológica de 10 seg  Aumentam os níveis intracelulares de AMP cíclico  Vasodilatação
(Aumento Aporte Sanguíneo);
 Contraindicado: asma, DPOC, hipotensão;
 Administração: sob a forma de perfusão contínua, durante 4 a 6 min de
140µg/kg/min; RF administrado durante o 5º ou 6º min;
Dipiridamol:
Inibição da enzima Adenosina Deaminase  Diminui processo de metabolização da
adenosina
 Contraindicado: igual à adenosina + alergia ou à aminofilina, ou apresentar uso
corrente desta última.
 Administração: Perfusão baseada no peso do doente: dose recomendada é de
0,56mg/kg, por via e.v. durante 4 min;
 Pode ser utilizada uma bomba perfusora, contudo a sua utilização não
imprescindível;
 O radiotraçador é administrado 3-5min após a perfusão ter sido completada;
 Uma vez terminada a sua administração, o doente deve continuar a ser
monitorizado durante alguns minutos;
 Deve estar preparada uma seringa com aminofilina (pronta a ser utilizada) caso o
doente desenvolva reações secundária adversas;
186
 Nota: A T1/2 biológica da aminofilina é inferior à do dipiridamol  Prolongar o
tempo de observação do doente durante um período de 3-5min, já que a ação da
aminofilina pode terminar, mas no entanto o dipiridamol continua a exercer a sua
atividade.
Inotrópicos Positivos
Dobutamina:
Amina simpática; Ação direta sobre os recetores α1 e β1  Aumenta contração do
miocárdio  Aumenta Aporte sanguíneo
 Contraindicado em doentes com: Taquiarritmias ventriculares; o seu uso deve ser
feito c/ extrema precaução em doentes com angina instável, miopatia hipertrófica ou
obstrutiva e em caso de enfarte agudo do miocárdio;
 Utilizada, normalmente, em doentes que apresentem quadro clínico caracterizado
com bronco-espasmos (ex. asma);
 Administração: Perfusão através de incrementos: 10µg/kg/min durante os 3
primeiros minutos, 20µg/kg/min durante 3 minutos, 30µg/kg/min durante 3 minutos,
40µg/kg/min durante 3 minutos;
 Necessária bomba perfusora;
 A realização de pequenos exercícios, p.e. handgrip, poderão auxiliar no aumento
da frequência cardíaca.
PROTOCOLOS DE AQUISIÇÃO
1ª imagem Adenosina, 2ª imagem Dipiridamol (influencia o local onde a seta da

administração está colocada)
187
PROTOCOLO DE 1 DIA VS 2 DIAS
Protocolo de 1 Dia:
 A aquisição de imagens relativamente à fase de esforço e de repouso decorre no
mesmo dia;
 É mais cómodo para o doente;
188
 Vantajoso em termos de organização do serviço de MN bem como de
recursos;
 Implica que a 2ª atividade administrada seja, pelo menos, 3x superior à da 1ª
administração;
 Permite a rentabilização de recursos (p.e., de kits);
 O espaço de tempo mínimo entre os 2 estudos é de 3h.
Protocolo de 2 Dias:
 Permite a aquisição de imagens c/ melhor qualidade;
 Menos cómodo p/ o doente;
 Não permite a obtenção de um diagnóstico no mesmo dia (impraticável em
casos de urgência);
 É mais praticável a realização de um estudo gated em ambas as fases.
 A maioria dos Serviços de MN opta pelo protocolo de 1 dia.
ESFORÇO/REPOUSO VS REPOUSO/ESFORÇO
Esforço/Repouso
 Caso a perfusão se encontre normal não será necessário realizar a 2ª fase do
estudo.
Repouso/Esforço
 Dado que a 2ª atividade administrada (protocolo de 1 dia) é sempre maior do que a
1ª, e dado que a captação do RF é maior quando o miocárdio se encontra em esforço,
será preferível realizar o estudo por esta ordem  Aumenta a diferença entre atividades;
 Apresenta vantagens em demonstrar zonas isquémicas, as quais se pensavam ser
fixas, quando se optava por realizar o estudo de esforço em 1º lugar.
 Não ingestão de bebidas que contenham cafeína (café), teofilina (chás), ou outro
tipo de substâncias que possam interferir com a prova de esforço farmacológica;
 Suspensão de medicamentos que possam interferir com a prova (c/ conhecimento
médico cardiologista, p.e., β-bloqueadores, bloqueadores de canais de Ca2+);
 Jejum de cerca de 4h;
189
 Após a administração do RF (e antes da aquisição de imagens), tanto na fase de
repouso como na fase de esforço, pede-se ao doente p/ beber um pacote de leite e comer
um pão c/ manteiga;
 O doente deve beber um ou mais copos de água e caminhar.
 Retirar objetos que possam causar atenuação;

 O doente é posicionado em decúbito dorsal, com os braços posicionados
superiormente à sua cabeça;
 Assegurar o conforto do doente de forma a minimizar eventuais movimentos (p.e.
posicionar uma almofada posteriormente ao nível dos joelhos, colocar uma fita à volta
dos braços,…)  Diminuir Artefactos de Movimento
TÉCNICAS DE AQUISIÇÃO
 Planar;
 Tomográfica.
SPECT- VANTAGENS
 Reconstrução 3D dos planos transaxial, coronal e sagital;

 Melhor contraste;
 Permite uma melhor separação de focos que se encontrem muitos próximos:
Aumento da Resolução Espacial;
 Possibilita uma melhor delineação, extensão e localização de lesões. Isto permite
distinguir captação fisiológica de patológica;
 Permite aos Cardiologistas a observação de planos estruturais do miocárdio c/ os
quais estão familiarizados (p.e. os planos utilizados em ecocardiografia).
GATED SPECT
 Uma aquisição GSPECT representa uma variação do SPECT cardíaco de perfusão

tradicional, em que a resolução temporal do primeiro é significativamente aumentada,
permitindo ao sistema detetar várias fases do ciclo cardíaco, e sincronizá-las c/
aquisição tomográfica;
190
 O GSPECT além de permitir aceder à perfusão do miocárdio, possibilita o estudo
de parâmetros funcionais do miocárdio:
a) Análise da viabilidade miocárdica;
b) Avaliação de cardiomiopatias de dilatação;
c) Cálculo da FEVE;
d) Análise da motilidade, espessamento (relativo) e tamanho do ventrículo, esquerdo;
e) Estes aspetos funcionais permitem o aumento da informação clínica, diminuindo o
nº de Falsos-Positivos.
 A aquisição da câmara gama é sincronizada com a onda R do electrocardiógrafo. A
onda R é usada como trigger (referência) porque ocorre no final da diástole, sendo o
maior e mais fácil sinal detetável de um ECG normal;
 Durante uma aquisição SPECT, em cada projeção, são adquiridas uma série de
imagens dinâmicas que possuem a duração do ciclo cardíaco, ou seja, o intervalo R-R
detetado e definido no sistema;
 Um intervalo R-R é dividido num determinado nº de frames de igual duração,
sendo adquiridos vários ciclos cardíacos, de modo a que a soma de todos os frames
correspondentes à mesma fase do ciclo, permita obter no final uma boa estatísticas de
contagens;
 A informação de cada grupo de frames (frames da mesma fase do ciclo) é guardada
numa localização específica da memória (bins) do computador;
 No processamento, a informação contida nos frames de cada grupo é somada e
usada para construir uma fase específica do ciclo cardíaco. Acabada a reconstrução, as
imagens obtidas podem ser tratadas da mesma forma do que as obtidas num estudo
SPECT sem aquisição sincronizada com o ECG.
8 BINS
a) Intervalos de tempo mais longos: Menor resolução Temporal;
b) Maior estatística de contagens por bins;
c) Acesso à avaliação qualitativa da motilidade da parede do VE;
d) Medidas quantitativas subestimadas (global e regional);
e) Duração total do exame, espaço-memória p/ o armazenamento de informação e
duração do processamento da informação adquirida: Maior c/ SPECT não sincronizado,
Menor c/ Gated SPECT c/ 16 bins.
16 BINS
a) Intervalos de tempo mais curtos: Maior resolução temporal;
b) Menor estatística de contagens por bin;
c) Acesso a uma avaliação mais precisa da Função Sistólica do VE;
191
d) Acesso a Medidas Quantitativas mais precisas (globais e regionais);
e) Duração total do exame, espaço-memória p/ o armazenamento de informação e
duração do processamento da informação adquirida: Maior c/ SPECT não sincronizado;
Maior c/ Gated SPECT c/ 8 bins.
JANELA TEMPORAL
 Uma boa estatística de contagens numa imagem de tão curta duração é essencial
na qualidade do estudo;
 Para se alcançar um nível adequado de estatística, a aquisição prolonga-se ao
longo de vários ciclos cardíacos;
 Contudo, nem todos os ciclos cardíacos possuem a mesma duração… Introdução
de uma janela de aceitação de batimentos cardíacos;
 Intervalo de tempo do ciclo cardíaco não é uniforme: diferentes intervalos de tempo
do ciclo cardíaco  Mistura de contagens de bins adjacente Blurring temporal;
 Solução: estabelecimento de uma Janela de Aceitação Diminuição da Variação
do Intervalo de Tempo dos Ciclos Cardíacos.
Janela de Aceitação Estreita

 Intervalo de Tempo do Ciclo Cardíaco + uniforme  Diminui a variação;
 Diminui Blurring temporal;
 Aumenta tempo de aquisição;
 Difícil execução em doentes c/ arritmias.
Janela de Aceitação Ampla

 Intervalo de Tempo do Ciclo Cardíaco com maior variação;
 Aumenta Blurring temporal;
 Diminui tempo de aquisição;
 Possível (?!) execução em doentes c/ arritmias Introdução de Fatores de Erro.
AQUISIÇÃO POR: CONTAGENS, TEMPO, CICLOS?!?

 Contagens: pouco utilizada (possibilidade de variações significativas entre
projeções);
 Tempo: provavelmente a mais utilizada, mas nem por isso a mais correta
(possibilidade de variações significativas do nº de ciclos aceites entre projeções);
 Ciclos: critério mais adequado- o que garante a estatística de contagens uniforme;
Tempo de aquisição: pode ser superior aos outros.
192
 Se protocolo de 1 dia: atividade reduzida (não se faz Gated); atividade
superior  Gated SPECT
 Se protocolo de 2 dias: o estudo de esforço e repouso poderão ser Gated
PARÂMETROS DE AQUISIÇÃO- AGENTES TECNECIADOS (S/ GATED)
 Gama câmara equipada preferencialmente c/ pelo menos 2 detetores;

 Colimadores BEAR (ou BEUG);
 Fotopico centrado nos 140KeV (janela energética de 20%);
 Ângulo de rotação de 180º (315º-135º);
 Modo de aquisição: step-and-shoot;
 Matriz 64x64;
 60 projeções;
 Tempo de aquisição por projeção: 20-25seg;
 Zoom: 1,33-1,66;
 Correção de atenuação opcional (ex:153Gd)
PARÂMETROS DE AQUISIÇÃO- AGENTES TECNECIADOS (S/ GATED)
 Gama câmara equipada preferencialmente c/ pelo menos 2 detetores;

 Colimadores BEAR;
 Fotopico centrado nos 140KeV (janela energética de 20%);
 Órbita não circular- Ângulo de rotação de 180º (315º-135º);
 Matriz 64x64;
 60 projeções, c/ incremento angular de 3º;
 Zoom: 1,33-1,66;
 Janela de aceitação do ECG de 15-20%;
 Nº de frames: 16, intervalo R-R;
 Nº de ciclos cardíacos aceite: 1200;
 Nº de ciclos aceite/ projeção: 20.
PARÂMETROS DE AQUISIÇÃO- 201TL
 Fotopico centrado nos: 68-80 KeV, 167 KeV, 135 KeV (janela energética de
20%);
193
 Colimador orifícios paralelos, BEUG;
 Ângulo de rotação de 180º (315º-135º);
 Matriz 64x64;
 32-64 projeções;
 Tempo de aquisição por projeção: Esforço: 35-40 seg; Redistribuição: 50 seg;
 Zoom: 1,33-1,66.
SINOGRAMA
 Uma vez terminada a aquisição de imagens, poder-se-á observar o seu respeito

sinograma de forma a excluir qualquer situação de movimento por parte, a qual poderá
levar à geração de artefactos.
RECONSTRUÇÃO
 Atualmente estão disponíveis vários e sofisticados métodos de reconstrução,

incluindo correções para o movimento do doente, atenuação, scattering…
 Existem 2 grandes categorias de métodos de reconstrução: Reconstrução Filtrada
(Método Analítico), Iterativa (Método Estatístico);
 Para análise da perfusão os frames são somados, reconstruídos e apresentados em
diferentes cortes: eixo-longo vertical, eixo-curto e eixo-longo horizontal. Para a análise
funcional do VE (estudo gated), os frames são reconstruídos primeiramente um a um;
 A escolha dos filtros mais corretos, assim como da sua frequência de corte (COF-
Cut Off Frequency) é essencial no GSPECT.
ARTEFACTOS
ARTEFACTOS TÉCNICOS
a) Uniformidade de Campo (contaminação ou defeito do cristal);
b) Centro de Rotação (alinhar projeções);
c) Erros de Processamento.
ARTEFACTOS RELACIONADOS COM O DOENTE

a) Movimento do Doente;
b) Existência de objetos atenuantes;
c) Atenuação mamária;
194
d) Artefactos devido a atividade Hepática (refeição lipídica, beber 2-3 copos de água,
caminhar);
e) Artefactos devido a conteúdo intestinal (caminhar).
Neurologia Nuclear
 O Sistema Nervoso é formado pelo SNC (encéfalo e espinal-medula) e pelo SNP (SN
somático e SN autónomo: gânglios nevosos, feixes nervosos cranianos e raquidianos);
 Os núcleos da base são responsáveis por diversas funções entre as quais: funções
motoras complexas, planeamento de estratégias motoras (movimentos voluntários);
 O núcleos da basa são constituídos por: corpo estriado (núcleo caudado e
putamen) Estrutura que conseguimos identificar;
 Neurónios  Células independentes, especializadas na resposta a estímulos físicos
ou químicos, condução de impulsos e coordenação da libertação de reguladores químicos
específicos;
 As relações entre as células nervosas não são contínuas nem têm uma
componente física: a comunicação é efetuada por secreção de neurotransmissores
(sinapse), por vesículas existentes nos neurónios, na fenda sináptica;
 A sinapse é então uma ligação funcional entre o axónio terminal de um neurónio
pré-sináptico e a dendrite do neurónio pós-sináptico;
 Vascularização cerebral  O cérebro é um órgão metabolicamente muito ativo  A
sua vascularização tem de ser efetuada de forma a que o fornecimento de oxigénio e
glicose esteja disponível de forma contínua  20% de todo o oxigénio disponível é
consumido no cérebro;
 A glicose é a principal fonte de energia do cérebro, sendo que as áreas mais ativas
do cérebro protagonizam um aumento da captação de glicose;
 Os neurónios utilizam a glicose como fonte de energia, no entanto não a
conseguem armazenar  Dependem do fluxo sanguíneo para um fornecimento contínuo;
 Barreira hemato-encefálica: é uma membrana com função de proteção do cérebro
contra substâncias potencialmente tóxicas derivadas quer da dieta quer de processos
metabólicos naturais, transportadas pelo sangue;
 Os capilares cerebrais não possuem poros entre células endoteliais adjacentes 
Estas células encontram-se muito próximas e, em conjunto com os astrócitos,
impossibilitam a passagem de moléculas do sangue por processos de filtragem
inespecífica pela BHE;
 Líquido Cefalorraquidiano: líquido incolor, cristalino e límpido que desempenha as
mais variadas funções, entre as quais: proteção do cérebro de choques mecânicos,
195
transporte de substâncias nutritivas, promoção da remoção de metabolitos produzidos a
nível cerebral e da espinal-medula;
 O seu processo de produção consiste na filtração do plasma sanguíneo através de
capilares presentes nos plexos coroideus (80%) e uma pequena parte a partir de células
ependimárias (20%) A produção normal diária é de 500mL de LCR nos plexos
coroideus;
VISUALIZAÇÃO DO CÉREBRO:
 Anos 70: TAC, PET
 Neurologia Nuclear: Perfusão sanguínea cerebral, Volume sanguíneo cerebral,
Metabolismo do Oxigénio, Recetores de Dopamina, Metabolismo da Glicose, Recetores da
Nicotina, Transportadores de Dopamina, Recetores de Serotonina.
ESTUDO DE PERFUSÃO CEREBRAL

 A primeira interrelação entre a atividade cerebral e a variação do fluxo sanguíneo
cerebral foi estabelecida em 1890 por Roy e Sherrington, seguindo-se estudos para a
medição do fluxo total de sangue no cérebro, utilizando óxido nítrico;
 Seguiu-se a avaliação da perfusão cerebral com utilização de 133Xe, de 123I-IMP,
seguida de radiofármacos tecneciados.
 O mecanismo que rege este estudo é o funcionamento da BHE  Impossibilita a

passagem de certas substâncias que possam alterar o equilíbrio a nível cerebral,
afetando o seu funcionamento;
 A entrada dos constituintes sanguíneos é efetuada pela BHE através de processos
de transporte ativo (de substâncias não-lipofílicas que possuam transportador específico)
ou por difusão (de substâncias lipofílicas, através da membrana das células epiteliais);
 O radiofármaco a utilizar deverá ter as caraterísticas que permitam a sua entrada
por difusão porém que impeçam a sua saída previamente à realização do exame
cintigráfico;
 Pela BHE penetram os RF’s:

133Xe;
123I-IMP;
99mTc-HMPAO;
99mTc-ECD.
196
 Não são capazes de ultrapassar a BHE (não sendo, portanto, utilizados para
estudar a perfusão:
99mTc-Pertecnetato;
99mTc-DTPA;
67Citrato de Gálio;
201Cloreto de Tálio.
CARACTERÍSTICAS DO RF IDEAL:
 Capacidade de difusão livre através da BHE:

Implica ser lipofílico e neutro para o pH fisiológico;
Estabelecer ligações proteicas fracas;
Possuir baixo peso molecular.
 Longo período de retenção cerebral, com fixação regional constante, de forma a
permitir a aquisição de imagens;
Pressupões mecanismos de retenção que impeçam o retorno do RF para o exterior
do cérebro (tendo para tal de voltar a atravessar a BHE).
 Tais mecanismos de retenção podem:
Ser de origem enzimática;
Envolver a ionização do composto por ação do menor pH do cérebro quando
comparado com o pH sanguíneo;
Ser formados por simples reações químicas que alterem a composição do
composto;
Ser devidos à formação de ligações não específicas com determinados componentes
celulares.
 Elevada extração de 1ª passagem;
 Distribuição proporcional ao fluxo sanguíneo cerebral;
 Washout rápido dos tecidos de fundo (tecidos glandulares, sangue, etc);
 Razão de captação substância cinzenta/substância branca elevada, permitindo
uma melhor resolução espacial. um melhor contraste
 O radioisótopo utilizado para a marcação do fármaco deve ter as características
ótimas para deteção pela gama-câmara:
Emissão de fotões de energia aproximadamente de 140keV; 100-120KeV
Tempo de semivida física suficientemente reduzido para evitar preocupações
dosimétricas, porém suficientemente elevado para permitir um período de realização
do exame cintigráfico;
Boa disponibilidade;
Custo acessível.
197
EVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS RF’S UTILIZADOS
 O 1º agente cerebral lipofílico com capacidade de atravessar a BHE utilizado para

os estudos cintigráficos cerebrais foi o 123I-IMP (Iodoanfetamina);
 Apresenta algumas caraterísticas favoráveis (lipofílico, taxas de extração e
captação elevadas);
 Porém as suas características farmacocinéticas são desfavoráveis (retenção
cerebral curta e ocorrência de redistribuição); a par com a sua reduzida disponibilidade,
inviabilizam a sua utilização frequente;
 Iniciou-se então a utilização do 133Xe, administrado quer em solução por via
endovenosa, quer recorrendo à inalação do gás;
 Permitiu uma melhoria significativa na avaliação quer da perfusão total do cérebro
quer na de zonas específicas do córtex cerebral;
133
XE
 Gás inerte.
VANTAGENS:
 Medição quantitativa da perfusão cerebral;
 Tem uma rápida depuração sanguínea, permitindo múltiplos estudos;
DESVANTAGENS:
 Possui uma emissão energética γ de 80keV, que contribui para a obtenção de
imagens de baixa qualidade;
 A sua curta retenção cerebral (5 a 10 min) não permite a sua utilização como
agente ideal;
 A técnica de inalação é de difícil execução.
TECNECIADOS
 Seguiram-se os fármacos tecneciados, com todas as vantagens da utilização deste

radionuclídeo, e adicionalmente:
 Uma estabilidade aceitável;
 Serem eletricamente neutros e lipofílicos;
 Possuírem altas taxas de captação e extração, que permitem uma boa visualização
do metabolismo cerebral, de uma forma proporcional ao fluxo sanguíneo regional.
 O 99mTc-HMPAO foi o 1º destes a ter distribuição comercial, porém tinha uma
estabilidade reduzida (30min), tendo-se seguido uma evolução deste com estabilização
198
até 4h, pela adição de Azul de Metileno, posteriormente substituído por cloreto de
cobalto;
 Também no mercado comercial se encontra o 99mTc-ECD, com maior estabilidade
(6h) e menor dosimetria do que o 99mTc-HMPAO.
133
XE
 Foi a avaliação do fluxo cerebral regional o primeiro exame cintigráfico a

estabelecer-se verdadeiramente e a dar provas de credibilidade à comunidade científica;
 O objetivo deste exame era a quantificação do referido fluxo (mL/min/100g de
tecido cerebral), recorrendo à inalação de um radiofármaco gasoso difusível: o 133Xe;
 Através da medição do washout do 133Xe inalado, era possível calcular o fluxo

regional cerebral;
 Diversos fatores levaram ao abandono quase total desta técnica:
Rápida depuração do 133Xe do tecido cerebral (cerca de 5 min);
Baixa energia de emissão gama (31 keV e 80 keV);
A presença de emissão β-;
A necessidade absoluta de colaboração pela parte do doente aquando da
inalação;
A necessidade de execução do exame numa sala de pressão negativa.
123
I-IMP (ISOPROPILIODOANFETAMINA)
 Amina radiomarcada que, após a sua passagem pela BHE, se liga aos recetores de
anfetaminas dos neurónios;
 Apesar das características favoráveis como uma elevada captação de 1ª passagem
(92%), este radiofármaco possui outras que condicionam a sua utilização:
Possui um pico de captação aos 20 min p.i. e sobre redistribuição, ou seja,
ocorre uma recaptação do radiofármaco pelo córtex que não é proporcional ao fluxo
sanguíneo;
Possui uma depuração sanguínea muito rápida (cerca de 5 minutos),
permanecendo no sangue apenas 6 a 10% da atividade administrada ao fim de 10
minutos;
 A sua captação cerebral é de 5% nas 3 horas após administração, sendo a dos
pulmões (33%) e do fígado (44%) mais elevadas.
199
99M
TC-HMPAO
 Desenvolvimento devido a estudos relativos ao potencial que o composto PnAO

(Propileno-aminoxima) apresentava, aquando da ligação ao Pertecnetato; para formar
complexos lipofílicos estáveis e neutros;
 Este complexo (PnAO) possui capacidade de difusão livre pela BHE, permitindo
uma extração eficiente pelas regiões normais do cérebro  Desvantagem de possuir uma
depuração cerebral rápida;
 Resolução: síntese de derivados PnAO que possuam grupos metilo nas posições 3 e
9 (apresentam uma captação cerebral elevada e um washout lento)  99mTc-HMPAO;
 Durante o processo de síntese, porém, ocorre a formação de dois complexos de

99mTc-HMPAO:
99mTc-d,I-HMPAO – possui uma retenção cerebral superior e uma redistribuição

muito limitada;
99mTc-meso-HMPAO – washout mais acelerado e fenómenos de redistribuição não-
negligenciáveis;
 A formação de complexos é característica de todos os derivados do PnAO
possuindo, no entanto, características peculiares para o HMPAO (complexo I e II):
O primário é lipofílico e neutro, tendo portanto capacidade de atravessar a barreira
hemato-encefálica;
O secundário, por sua vez, é hidrofílico, não tendo capacidade de ultrapassar a
barreira referida;
 A principal vantagem do 99mTc-d,I-HMPAO face aos restantes derivados do PnAO é
o facto de ter uma velocidade de conversão de complexo I em II mais baixa  Permite a
passagem pela barreira hematoencefalica assim como a fixação cerebral durante um
período suficiente para a execução do exame  Esta vantagem levou à comercialização
sob a forma do kit Ceretec e, mais recentemente do Neurospect (Rotop); slide 51, 52
 O mecanismo de retenção do HMPAO explica-se com base na conversão dos
dois complexos:
Após a sua entrada para o meio intracelular, tendo passado pela BHE, o complexo
primário inicia uma transformação para complexo secundário, ou seja, no sentido de
menor lipofilicidade;
Este mecanismo de conversão ocorre por ação de um constituinte celular presente
no meio interior à BHE, o glutatião (GSH – Glutationa Tripeptídica), para o qual o 99mTc-
d,-HMPAO possui grande afinidade.

O GSH não é, porém, o único alvo do 99mTc-d,I-HMPAO, pelo que o mecanismo de
conversão não é ainda conhecido na sua totalidade.
 Relativamente ao 99mTc-meso-HMPAO, a sua menor afinidade com o GSH explica a
inferior taxa de conversão e, como tal, o seu washout cerebral mais rápido.
200
 O kit tornou-se disponível no mercado internacional a partir de 1985, tendo sido a
sua primeira indicação a avaliação da perfusão cerebral, que depois se alargou para a
marcação celular (leucócitos);
 Este é constituído pelo conjunto liofilizado do complexo d,I-HMPAO e cloreto
estanhoso;
 Na sua formulação mais recente, com maior estabilidade (4-6h, ao invés dos
anteriores 30min), encontra-se presente também um tampão-fosfato e cloreto de
cobalto);
 A formulação inicial devia a sua instabilidade a: pH elevado (9.0 a 9.8) após a
reconstituição; presença de derivados radiolíticos (radicais livres); excesso de ião
estanhoso.
 O tampão fosfato presente na nova formulação reduz a pH para 6.0, enquanto que
o cloreto de cobalto (ou azul de metileno) remove os radicais livres e oxida os iões
estanhosos em excesso;
 Relativamente à biodistribuição deste radiofármaco:
O seu pico de captação cerebral ocorre entre o 1º e o 2º minuto, em que 2 a 3% da
atividade administrada é concentrada no cérebro;
Segue-se a esses 2 minutos um washout de 15% após o qual a concentração
cerebral se mantém constante 24 horas;
A captação pelo fígado e tracto gastrointestinal é de cerca de 10%;
A excreção é principalmente por via urinária, sendo de 35% nas 24 horas após
administração.
99M
TC-ECD (DÍMERO DE ETILCISTEÍNATO)
 A realização de estudos com ligandos do diaminodiliol (DADT) ou N2S2 e a

possibilidade de ligação entre eles e o Tecnécio levou ao desenvolvimento de fármacos
com maior capacidade de retenção cerebral;
 A estrutura dos ligandos N2S2 e a possibilidade da sua substituição por aminas
possibilitam-lhes ficar aprisionados a nível regional por diferença de pH intracelular (o
pH cerebral, 7.1, é inferior ao do sangue, 7.4, levando à ionização das aminas e
consequente retenção no meio cerebral);
 Foi da pesquisa desses ligandos que, após alguns radiofármacos desenvolvidos
sem grande sucesso devido à sua baixa retenção cerebral, surgiu o 99mTc-L,L-ECD,
disponível atualmente sob a forma de um kit liofilizado designado por Neurolite;

 O 99mTc-ECD tem também diferentes complexos (L,L;L,D;D,L;D,D);
 Todos possuem a capacidade de atravessar a BHE, porém possuem diferentes
capacidades de retenção cerebral (L,L>D,L (ou L,D)>D,D), tendo assim padrões de
captação ligeiramente diferentes;
201
 Após a administração endovenosa:
Ocorre uma depuração sanguínea muito rápida, sendo que a atividade no sangue,
após 5 minutos, é de cerca de 10%;
A captação cerebral é rápida e de 4 a 7%m com um washout cerebral lento;
A captação pulmonar é negligenciável e hepatobiliar é de 11%;
A excreção urinária é de 55% às 2h e de 78% às 24h.
 O mecanismo de captação do 99mTc-L,L-ECD baseia-se numa conversão catalisada
por via enzimática:
É uma reação específica do tecido cerebral onde ocorre;
Assim, ao contrário do HMPAO, o ECD não tem capacidade de, por exemplo,
marcar células sanguíneas.
 A conversão processa-se pela esterificação dos monos e di-ácidos presentes;
 Ao contrário do HMPAO, a “degradação” do 99mTc-L,L-ECD tem origem enzimática
e não química, o que lhe confere uma maior estabilidade in vitro (cerca de 6h);
COMPARAÇÃO
 As principais diferenças entre os dois radiofármacos relacionam-se com a

estabilidade in vitro, o mecanismo de captação, a dosimetria e a razão alvo-fundo, entre
outros;
 Quanto à estabilidade, a do 99mTc-ECD (6h) é muito superior à da primeira
formulação de 99mTc-HMPAO (30min) e ligeiramente superior à atual formulação (4h);
 Relativamente à razão de captação substância cinzenta/branca, esta é de 4:1 no
caso do 99mTc-ECD e de 2:1 no 99mTc-HMPAO  Fisiologicamente, a substância cinzenta
possui maior irrigação pelo que uma razão maior entre as captações traduz de uma
forma mais precisa a perfusão;
 A captação geral cerebral do 99mTc-ECD é também superior (4 a 7% da atividade
versus 2 a 3% do 99mTc-HMPAO). A depuração de 99mTc-ECD do organismo é mais rápida
(75% de excreção renal versus 40% do 99mTc-HMPAO), pelo que a atividade proveniente
dos tecidos circundantes será menor, contribuindo para uma melhor qualidade das
imagens;
 Quanto aos fatores que afetam a pureza radioquímica, estes são semelhantes para
ambos, pelo que devem respeitar-se as seguintes indicações:
Não utilizar um eluato de um gerador eluído há mais de 24h;
Não utilizar eluatos cuja eluição ocorreu há mais de 2h;
 Sendo porém estes fatores mais condicionantes no que respeita ao HMPAO (cuja
estabilidade é mais frágil); a preparação do 99mTc-ECD é mais demorada e complexa mas
origina um composto mais estável;
202
 Ainda relativamente ao HMPAO, deve ter-se em consideração que: não deve entrar
em contacto com o sangue antes da administração (não refluir sangue para a seringa
aquando da administração) Pode marcar eritrócitos.
 Deteção e avaliação de patologias cérebro-vasculares;

 Avaliação e estadiamento de doentes com suspeita de demência;
 Localização pré-cirúrgica de focos epilépticos;
 Avaliação de danos cerebrais pós-traumáticos;
 Avaliação de presença de inflamação (encefalite viral, encefalopatia por
HIV,…).
 Antes do início do estudo: O doente deve ser aconselhado, aquando da marcação

do exame, da impossibilidade de:
 O consumo de estimulantes de aporte sanguíneo ao cérebro;
Consumo de cafeína, álcool, bebidas energéticas, tabaco ou drogas de abuso;
Deve ainda ser informado acerca da necessidade de suspensão de alguma
intervenção farmacológica (da responsabilidade do clínico).
 Antes da administração do Radiofármaco:
Avaliação da capacidade de cooperação do doente;
Preparação de um ambiente de repouso aquando da administração e período de
captação do radiofármaco;
Sala sossegada com luminosidade reduzida, confortável (apontar o nível de
luminosidade aquando da administração);
Doente com os olhos fechados, sem estar sujeito a estímulos externos;
Colocar abbocath/butterfly 10 a 15 min antes da administração, de forma a não
correr um estímulo intenso aquando da administração;
5 minutos antes e 5 minutos depois da administração, o doente deve ser vigiado
sem, no entanto, haver interação com ele;
Anotar qualquer alteração ou estímulo que tenha ocorrido;
 Observações:
Caso a sala tenha demasiada luminosidade aquando do período de administração e
captação do radiofármaco, será de esperar uma hipercaptação ao nível do córtex
calcarino;
203
Se a sala estiver demasiado escura ocorrerá uma hipocaptação na mesma
estrutura (o mesmo acontece com a instrução de conservar os olhos abertos ou fechados,
respetivamente).
 Pediatria: No caso específico da Pediatria, a preparação deve ser ainda
caracterizada por algumas precauções adicionais, tais como:
Ambiente das salas de aquisição calmo e descontraído, amigável, possivelmente
com música ambiente e decorado com brinquedos;
A sala de administração deve ser igualmente sossegada porém não deve possuir
estímulos adicionais que possam influenciar os padrões cerebrais do radiofármaco no
período de captação;
O procedimento deve ser explicado quer ao doente (se tiver capacidade de
compreensão, em linguagem acessível), quer aos pais/responsáveis, assim como a
necessidade de consentimento informado destes. De acordo com a avaliação da relação
entre a criança e os pais, o técnico deve decidir a permissão para que estes estejam
presentes, desde que verifique que tal situação não incomoda/disturba o doente;
A capacidade de cooperação do doente deve ser avaliada antes do início do estudo,
assim como a ponderação de sedação (ação clínica), após a administração do
radiofármaco, caso seja necessária;
Deve ainda ser colocada uma via endovenosa, não apenas para a administração do
radiofármaco, mas também para uma eventual necessidade.
INFORMAÇÕES PERTINENTES
 A anamnese do doente deve conter informações acerca de:

Consumo anterior de drogas;
Traumas crânio-encefálicos;
Disfunções neurológicas e psiquiátricas;
Cirurgias realizadas;
Radioterapia ou quimioterapia;
Estado neurológico atual;
Exames complementares de diagnóstico realizados;
Medicação que esteja a tomar.
PRECAUÇÕES ESPECIAIS
 Os doentes indicados como sofrendo de demência devem ser vigiados

permanentemente durante a execução do exame;
 Os doentes com défices cognitivos podem necessitar de cuidados especiais e
vigilância;
204
 No caso de ser necessária sedação, esta deve ser administrada alguns minutos
após o radiofármaco.
CONTRA-INDICAÇÕES
 Gravidez (contra-indicação relativa);

 Falta de capacidade de cooperação extrema.
 A captação de pertecnetato livre pelas células do plexo coróide produtoras de LCR

leva a dificuldades na interpretação de imagens em estudos, por exemplo, de avaliação
de integridade da barreira hematoencefálica  Frenação com perclorato de sódio;
ACETAZOLAMIDA – DIAMOX
Em doentes cuja cintigrafia cerebral com 99mTc-HMPAO ou com 99mTc-ECD
demonstre doença cerebrovascular, a administração de Acetozolamida possibilita um

estímulo vasodilatador numa segunda realização do exame cintigráfico;
O mecanismo de ação deste fármaco, apesar de ainda não totalmente conhecido,
envolve a inibição da ação enzimática da Anidrase carbónica nos eritrócitos, parênquima
cerebral e vasculatura cerebral;
A utilização deste fármaco permite um aumento da sensibilidade da zona com
patologia cerebrovascular na cintigrafia cerebral- vasodilatação da vascularização
normal!
Os locais afetados não vão dilatar, assim aumenta o contraste das regiões
saudáveis das patológicas;
Administração 15 a 20 min antes da injeção do RF  Pode ser efetuado um
protocolo de 2 dias: estudo basal e estudo com Acetazolamida (1º com o fármaco e depois
o basal, pois se virmos logo alterações não é necessário o 2º).
ADMINISTRAÇÃO
 99mTc-HMPAO (não estabilizado) – administração até 30minutos após a

reconstituição do kit;
 99mTc-HMPAO (estabilizado) – administração até 4h após reconstituição do
kit;
 99mTc-ECD – administração até 4 h após reconstituição do kit;
 Adultos: 740 a 1110 MBq (20 a 30 mCi);
205
 Crianças: 7.4 a 11.1 MBq/Kg (0,2 a 0,3mCi/kg, com uma atividade mínima de 111
a 185 MBq (3 a 5mCi));
PREPARAÇÃO DA AQUISIÇÃO DAS IMAGENS:

 Deve esvaziar a bexiga antes do início do exame, de forma a não ser necessário
interromper a aquisição e deve, caso a temperatura ambiental o justifique, ser coberto
com um cobertor;
 Após a aquisição, a bexiga deve novamente ser esvaziada de forma a diminuir a
exposição à radiação pelo doente;
 Os doentes com demência podem necessitar de ser imobilizados com fitas de
segurança ou sedados (intervenção médica);
 Outra medida para aumentar o conforto do doente passa por utilizar fitas que
segurem os braços do doente, caso a cama seja estreita.
 Nos casos de doentes infantis não-cooperantes, a sedação deve ser evitada, sendo
técnicas alternativas:
A realização de brincadeiras que cansem a criança, por parte dos pais, nas horas
anteriores ao exame;
A alimentação após a administração do radiofármaco e antes da aquisição (de
forma a que o doente adormeça).
 Devem ter-se em conta 3 fatores determinantes na preparação do doente:
Condições que rodeiam o doente;
A cooperação do doente;
O posicionamento do doente.
 A linha cantomeatal (linha que passa entre o epicanto e o meato auricular externo)
deve encontrar-se perpendicular ao detetor.
 A cabeça deve encontrar-se centrada (sem rotação, portanto).
 Deve utilizar-se um dispositivo imobilizador (fita, etc…) com o cuidado de que este
não interfira na perfusão do escalpe, de forma a não introduzir erros no exame.
INÍCIO DA AQUISIÇÃO DE IMAGENS
 99mTc-HMPAO – no mínimo 40 minutos após administração, idealmente 90

minutos após a administração;
206
 99mTc-ECD – no mínimo 20 minutos após administração, idealmente, 45 minutos
após administração;
 Devem evitar-se atrasos na aquisição para além das 4h pós-administração. (O
HMPAO começa a dissociar-se);
INSTRUMENTAÇÃO
 Preferencialmente, gama-câmara com múltiplos detetores (dois ou três, podendo

ser uma gama-câmara específica para a realização da cintigrafia cerebral);
 Gama-câmara de detetor único: O tempo de aquisição deve ser prolongado de
forma a ser atingido um número de contagens superior a 5 milhões;
 Colimador: LEHR ou LEUHR ou Fan-Beam ou Stanthole (útil para evitar a
interferência dos ombros)  Caso exista no departamento;
 Fan-beam: (ideal)
 Combinação das características de um colimador de orifícios paralelos e de um
convergente;
 Orifícios dispostos em forma de leque;
 Utilizado para a visualização de órgãos como o cérebro e o coração;
 Permite a máxima utilização da superfície do cristal;
 Ampliação e ligeira distorção da estrutura.
 Pico energético: 140keV, com janela de aceitação de 15% centrada no

fotopico;
 Órbita não circular (ou Circular  O mais próxima possível do doente, desde que
tenha em conta proteção física do doente);
 Matriz de 128x128 sem zoom (ou 64x64 com zoom 1.5);
 Nº de projeções:
No caso de 3 detetores, 120 projeções com 40 projeções/detetor com 20 a 25
seg/projeção;
No caso de 2 detetores, 120 projeções com 60 projeções/detetor com 25 a 30
segundos/projeção;
No caso de 1 detetor, 60 projeções com 25 seg/projeção;
 Incremento angular: 3;
 Zoom: 1-1.5 (consoante a matriz);
 Modo de aquisição: Step-and-shoot;
 Nº total de contagens: no mínimo devem ser adquiridas 5 milhões de contagens;
207
 Duração total de aquisição: dependente do equipamento e dos parâmetros
utilizados (por volta dos 30 min);
PROCESSAMENTO DE IMAGENS
 Métodos Analíticos: retroprojeção filtrada;

 Métodos Iterativos: OSEM (2 e 3D) No método 3D faz a estimativa de uma forma
mais precisa: conseguia quase duplicar o nº de dados  Na prática poderia diminuir
para metade o tempo de aquisição ou a atividade a administrar.
 Um aspeto importante no processamento das imagens é a orientação dos planos
de corte  Os planos mais frequentemente utilizados são os planos transaxial, sagital e
coronal;
 No plano transaxial o cérebro é visto em cortes horizontais, de cima para baixo;
 No plano coronal o cérebro é visto em cortes verticais, da frente para trás;
 No plano sagital o cérebro é visto em cortes verticais, de um lado para o outro;
slide 99
 Relativamente à visualização/display das imagens, quer com escala de cores ou de
níveis de cinzento, deve ser efetuada de acordo com a preferência do operador e/ou
clínico;
 Para além da correta reconstrução de imagem, orientação dos cortes obtidos e
manipulação da escala de brilho/contraste, pode ainda:
Orientar cortes noutras direções, em situações específicas como a doença de
Alzheimer (p.e. cortes paralelos ao longo do lobo temporal);
Delinear ROI’s (análise semi-quantitativa);
Correção de ruído (método iterativos ou tripla janela energética);
Correção de atenuação (p.e. método de Chang).
FONTES DE ERRO
 Uniformidade reduzida do detetor (realça a necessidade de CQ da câmara-gama);

 Erros no centro de rotação (realça a necessidade de CQ da câmara-gama);
 Movimento do doente - pode ser minimizado com: Explicação de todo o
procedimento; Posicionamento confortável; Utilização de dispositivos de imobilização.
ESTUDO DE PERFUSÃO CEREBRAL  EPILEPSIA

 Patologia relacionada com a descarga elétrica cerebral desorganizada levando a
uma alteração de toda a atividade cerebral;
208
 Desordem cerebral com uma componente hereditária muito forte, podendo ser
igualmente causada por lesões na cabeça, tumores ou infeções na infância;
 A patologia propriamente dita divide-se em 3 variantes: Pequeno mal, epilepsia
psicomotora e grande mal;
 Manifesta-se por crises focais/parciais (complexas ou simples) ou crises
generalizadas (são derivadas da ativação de neurónios de ambos os hemisférios
cerebrais);
 As crises parciais correspondem a cerca de 40-60% dos casos e têm, na sua
maioria, origem nos lobos temporais. Outras localizações são menos frequentes pelo que
se tende a classificar as epilepsias focais segundo a sua origem temporal ou
extratemporal;
 A principal contribuição do SPECT cerebral não é o seu diagnóstico mas sim a
localização dos seus focos epilépticos no sentido de orientar uma posterior intervenção
cirúrgica  Estudo Intercrítico ou Interictal (momento entre crises  Não pode ter
tido uma crise nas últimas 24h); Estudo Ictal (administração durante a crise); Estudo
Pós-Ictal (administração logo após a crise normalmente ocorre quando o Ictal não
corre bem);
Estudo Ictal Estudo Interictal

Assimetrias mais intensas; Assimetrias menos evidentes;
Maiores coincidências entre Maior variabilidade entre observadores;
interobservadores; Falsos-positivos na lateralização do foco;
Maior sensibilidade e especificidade; Menor sensibilidade e especificidade;
Limitado a doentes com uma elevada Não depende da frequência da crise;
frequência nas crises; Permite a administração do radiofármaco de
Tempo limitado para a administração forma programada;
do radiofármaco; A administração do RF é efetuada em situação
Maior precisão nos focos epilépticos; basal;
Elevada disponibilidade de recurso. O doente está em repouso.
OBJETIVO
 Localização de focos epilépticos para futura cirurgia;

 Sobretudo em focos extra-temporais.
 Administração do RF no momento em que se dá a crise;

 Foco que lhe dá origem sofre um aumento no fluxo sanguíneo cerebral
regional de cerca de 300%;
 Nas imagens será visível uma hipercaptação nessa área.
209
99M
TC-HMPAO VS 99MTC-ECD
 Escolha depende do serviço;

 São os dois viáveis  Não existe preferência (agora que existe o HMPAO
estabilizado).
 Suspensão parcial ou total dos fármacos anti-epilépticos;

 Provocar crise epiléptica: Fármacos analépticos; Hiperventilação (estímulo
respiratório); Diminuição/interrupção da toma de anti-epilépticos; Privação do sono;
Estimulação magnética cortical; Estímulos visuais;
 Monitorização do doente por vídeo-electroencefalograma (EEG).
ADMINISTRAÇÃO
 Momento da administração  Crítico para a interpretação dos estudos

Ictais!!!
 Imediatamente após o início da crise, devido à ocorrência de uma rápida
modificação da distribuição da perfusão cerebral na zona onde esta tem origem 
Pressupõe uma equipa de trabalho qualificada e atenta que tendo verificado o início da
crise epiléptica, possa rapidamente e de forma segura, administrar o radiofármaco ao
doente;
 A administração pode ser feita:
Manualmente (normal);
Injeção automática: controlada à distância pelo técnico na sala de vigia, controlada
pelo próprio doente que se sente a crise ou controlada pelo EEG que comunica com o
sistema depois de ter detetado a crise;
 De forma a administrar a atividade adequada tendo em conta o decaimento
radioactivo, pode-se optar por um dos seguintes métodos:
Preparar várias seringas com diferentes atividades, destinadas a certos intervalos
de tempo;
Método de ajustamento por aumento do volume administrado (seringa de 10mL,
com 80mCi).
210
 O início da aquisição de imagens varia consoante o radiofármaco utilizado:

99mTc-HMPAO: 40 min, idealmente 90 minutos;
99mTc-ECD: 20 min, idealmente 45min;
 Devem evitar-se atrasos na aquisição de imagens para além das 4h após a
administração do radiofármacos seja ele HMPAO e ECD;
 Estudos Positivos: O foco epiléptico é notado como um aumento de captação do
radiofármaco numa dada área quando comparada com a região envolvente e/ou com a
área correspondente no hemisfério contralateral; Slide 120
 No Inter-Ictal: Hipocaptação porque normalmente há lesões e por isso a captação é
diminuída;
 No Pós-Ictal: é um mix;
 Depressão: Hipoperfusão (temporal e lateral bilateral);
 Encefalite: Hipercaptação (lobo temporal superior e inferior).
DEMÊNCIAS
 Considerada uma síndrome, provocado por patologias físicas:
Deterioração progressiva e global da inteligência e outras capacidades mentais;
Com consequências nas funções a nível social, profissional (p.e. Alzheimer).
 Caracteriza-se por só poder ser comprovada com certeza após o falecimento do
doente que a apresenta, uma vez que é necessário realizar uma biópsia cerebral (análise
do estado dos tecidos cerebrais);
 Futuro promissor de RF’s PET como o 11C-PiB para imagiologia específica da
deposição de β-amilóide no cérebro;
 Hipocaptação a nível do córtex temporal e parietal inferior bilateralmente e
captação dos gânglios da base e do tálamo;
 Abuso de Cocaína: Hipocaptação global com aumento de captação de fundo 
captação “espalhada” no córtex temporal bilateralmente e no córtex parietal superior e
inferior esquerdo;
AVALIAÇÃO DA MORTE CEREBRAL

 O conceito de “Morte cerebral” foi introduzido na Medicina em meados do séc. XX,
a par com a capacidade de manutenção das funções cardiorespiratórias, sem atuação
cerebral;
 A morte cerebral define-se, portanto, pela perda total e irreversível da função
cerebral.
211
 Esta determinação é importante em diversos níveis:
Razões sentimentais para a família do doente;
Utilização adequada e não exagerada dos meios de manutenção de vida;
Determinação dos períodos de possibilidade de transplante de órgãos.
 Os critérios médicos atualmente aceites são:
Exame físico para verificar a inexistência de reflexos motores e oculares;
Exame clínico dos reflexos do tronco cerebral;
Teste apneia;
Em certas situações, é necessário recorrer a métodos auxiliares (cintigrafia,…).
RADIOFÁRMACOS
 Utilização de agentes inespecíficos, hidrófilicos, sem capacidade de penetrar na

BHE (mas que permitem a análise da intergridade):
99mTc-DTPA;
99mTc-Glucoheptonato;
99mTc-Pertecnetato.
 Utilização de agentes específicos, lipofilicos, com capacidade de ultrapassar a
BHE:
99mTc-HMPAO;
99mTc-ECD;
AGENTES ESPECÍFICOS OU NÃO ESPECÍFICOS?

 O exame cintigráfico com utilização de agentes não específicos possui uma menor
capacidade de diagnóstico indubitável de morte cerebral, pelo que, atualmente recorre-se
mais frequentemente aos agentes específicos;
 A preferência pelos agentes cerebrais (99mTc-HMPAO, 99mTc-ECD) relaciona-se com
a menor dependência dos resultados em relação à qualidade de bólus administrado,
assim como à possibilidade de execução de imagens tardias, que permitem esclarecer
dúvidas e assegurar a ausência do fluxo sanguíneo cerebral;
 O recurso a agentes não específicos mantém-se em exames cintigráficos para
avaliação da integridade da BHE.
 Procedimento requerido;
 Hipotermia ou coma causado por barbitúricos ou outros fármacos que impeçam a
realização de outras técnicas;
212
 Trauma fácil de gravidade elevada;
 Apneia de sono ou doença pulmonar severa.
 Após a administração, o radiofármaco utilizado na cintigrafia de perfusão fica

retido no interior da BHE;
 Esta captação e retenção são proporcionais ao fluxo sanguíneo  Ausência de
captação no córtex cerebral e no cerebelo correspondem a morte cerebral.
PREPARAÇÃO DO DOENTE E PRECAUÇÕES ESPECIAIS
 Não é exigida nenhuma preparação especial ou alteração do estado de ventilação

artificial;
 Deve assegurar-se que a pressão arterial e a ventilação do doente se encontram
estabilizadas;
 Colocação de um torniquete à volta da cabeça, acima dos olhos, de forma a reduzir
o fluxo sanguíneo que irriga o escalpe (procedimento raro e discutível)  Evitar falsos
positivos;
 Aquando da movimentação do doente/cama, deve-se assegurar que o sistema de
Suporte de Vida se mantém funcional e está garantido;
 O posicionamento do doente é semelhante ao da cintigrafia de perfusão cerebral
convencional;
 Em doentes com movimentos espontâneos ou reflexos, deverão ser utilizados
dispositivos de imobilização, mas com cuidados acrescidos:
Não interferência com sistema de suporte de vida;
Capazes de restringir os movimentos, mas sem alterem os resultados do exame
(tiras imobilizadoras demasiado apertadas);
 Posicionar o doente de forma a não incluir os ombros (SPECT).
INFORMAÇÃO PERTINENTE PRÉVIA
 Ocorrência de traumatismo craniano prévio ou doença nervosa central, assim

como existência de infeção ou isquemia que possam alterar o fluxo cerebral;
 Exequibilidade do exame, relacionada com a condição do doente;
 Consumo anterior de barbitúricos (em doses elevadas, promovem uma diminuição
do fluxo cerebral São depressores).
213
ADMINISTRAÇÃO
 Agentes específicos (ECD e HMPAO) : 10-30mCi;

 Bexiga é o órgão crítico no ECD e os Rins no HMPAO;
 Controlo de pureza radioquímica – imprescindível – assegura que o agente passa a
BHE e não é acumulado nos plexos coróides.
 Agentes Não específicos: Aquisição Dinâmica e Tardia;

 Agentes Específicos: Aquisição Dinâmica – 20 min – Aquisição tardia;
 A execução de um estudo dinâmico inicial permitirá:
A verificação da qualidade da administração;
Certeza de que as imagens tardias positivas para morte cerebral com os agentes
cerebrais não constituem um falso-positivo derivado de uma preparação incorrcta do
radiofármaco.
INSTRUMENTAÇÃO
 Igual ao Estudo de Perfusão;

 Aquisição Dinâmica: (confirmar a qualidade da injeção)
Estudo de 60 a 90 frames com 2 a 3 segundos/frame;
Matriz 64x64;
Zoom 1 a 1.3; 1,4 a 2 (crianças)
A aquisição deve iniciar-se antes da chegada do bólus de radiofármaco ao pescoço
e deve durar até se verificar a fase venosa.
 Aquisição Tardia Planares
Agentes Não específicos: Devem ser adquiridas logo após a fase dinâmica imagens
de 5 minutos de duração, nas projeções Anterior, Posterior, Lateral Esquerda e Direita;
Agentes Específicos: A aquisição tardia deve ocorrer a partir dos 20 min, após
administração, nas projeções Anterior, Posterior, LE e LD;
A utilização de zoom é opcional para adultos (1 a 1.3), sendo recomendado um
zoom de 1.5 a 2.0 em casos pediátricos.
Colimador LEHR ou Fan Beam;
Matriz 256x256;
Zoom igual a dinâmicas: Imagens com duração de 5 min ou 500Kcts
214
FONTES DE ERRO
 Radiomarcação inadequada do fármaco;

 Irrigação sanguínea do escalpe (calote), confundida com o fluxo sanguíneo
cerebral;
 Infiltração total da dose aquando da administração (facilmente detetável);
 Casos de Hiperémica (p.e. por trauma) podem resultar em falsos negativos (agentes
não específicos).
INTERPRETAÇÃO
 No caso de diagnóstico positivo para morte cerebral, não é visível qualquer

atividade superiormente ao círculo de Willis;
 A atividade presente no seio sagital superior pode dever-se a atividade proveniente
do escalpe, sendo aconselhável a repetição posterior do estudo cintigráfico.
ESTUDOS DE NEUROTRANSMISSÃO CEREBRAL
PRINCÍPIO GERAL
 O radiotraçador administrado terá que efetuar ligação preferencial aos locais de

ligação pré ou pós-sinápticos consoante o que queremos estudar;
 Atualmente, os estudos mais frequentes dirigem-se aos transportadores
dopaminérgicos e aos receptores dopaminérgicos D2.
RADIOFÁRMACOS
 123I-Ioflupano (123I-FP-CIT) ou DaTSCAN (transportador);

 123I-2Beta-carbometoxo-3Beta-(4-iodofenil) tropano ou 123I-Beta-CIT (DOPASCAN);
 123I-Iodobenzamida (123I—IBZM) (recetor);
 123I-Iomazenil (123I-IOM);
 Existem igualmente radiotraçadores PET, como o 18F-FDOPA (fluoro-di-

hidroxifenilalanina) e o 11C-Raclopride.
215
CINÉTICA DOS RF’S
 Os RF’s utilizados para estudos cintigráficos de neurotransmissão são análogos de

recetores/transportadores, e a sua ligação ocorrerá de uma forma análoga ao modelo da
ligação enzima-subtrato;
 Este tipo de ligação envolve fenómenos de: interação electrostática, ligações de
hidrogénio, absorção lipofílica;
 Quando se procede a uma aquisição cintigráfica após a administração de um
radioligando com afinidade para processos de neurotransmissão, acaba por ser detetada
atividade proveniente de: ligando-livre em circulação; ligando-livre no tecido; lingando-
ligado não especificamente; ligando lidado no local específico de ligação;
 Afinidade: caraterizada pela constante de dissociação (Kd)  quantidade
necessária de ligando para ter mais de metade dos recetores ocupados  Quanto menor
é a constante maior é a afinidade;
 Seletividade: mede o rácio entre a ligação específica e ligação não específica.
 Para seleção do RF mais útil num dado contexto, é importante, então fazer um
balanço entre a afinidade e a seletividade do mesmo, que acabarão por influenciar a sua
capacidade de ligação, mas também a velocidade e especificidade de ligação.
ESTUDOS DOS TRANSPORTADORES/RECETORES NEURONAIS DOPAMINÉRGICOS
 Os neurónios dopaminérgicos encontram-se frequentemente no corpo estriado e

dividem-se em dois grandes grupos (D1, excitatórios, e D2, inibitórios);
 Relacionam-se, sobretudo, com a iniciação e execução de movimentos complexos
voluntários e manutenção do tónus muscular;
 Existem dois mecanismos distintos de avaliação:
Avaliação da densidade de transportadorespré-sinápticos (18F-FP-CIT, 123I-FP-
CIT) e recetores dopaminérgicos pós-sinápticos (123I-IBZM);

Avaliação da integridade dos terminais nervosos dopaminérgicos (18F-FDOPA).
 Parkinsonismo, Síndrome de Parkinson (onde se inclui a doença de Parkinson) VS
Tremor essencial;
 Carateriza-se pela degeneração dos núcleos da base, particularmente os presentes
na substância nigra; Tal revela-se pela perda de funcionalidade de transportadores
doopaminérgicos, e pela perda da função motora.
Estes RF’s são análogos da cocaína, permitem constatar uma perda muito
significativa de transportadores dopaminérgicos no corpo estriado em doentes com DP;
 A falta de dopamina no corpo estriado é caraterística de Parkinsonismo;
 A grande vantagem deste método é a precocidade com que é possível detetar a
diminuição da densidade dos transportadores;
216
123
I-FP-CIT
 Traduz a distribuição das moléculas nos transportadores de membrana,
demonstrando a funcionalidade neuronal de captação de dopamina;
 O padrão cintigráfico normal caracteriza-se por uma captação aumentada e
bilateral do corpo estriado;
 No caso de Parkinsonismo, o nº de transportadores neuronais de dopamina no
corpo estriado é muito reduzido; o padrão cintigráfico caracteriza-se por uma
hipocaptação pelos núcleos da base afetados, traduzindo-se numa imagem assimétrica.
INDICAÇÕES CLÍNICAS – 123I-FP-CIT

 Confirmação/exclusão de degradação dos neurónios dopaminérgicos em doentes
com síndrome de Parkinson – discriminação entre tremor essencial e distonia de
síndrome de Parkinson (Doença de Parkinson, atrofia sistémica múltipla, paralisia
supra-nuclear progressiva…);
 Estabelecimento de diagnóstico precoce;
 Avaliação da severidade da doença;
 Diagnóstico diferencial entre doença de Parkinson e parkinsonismo induzido pelos
fármacos;
 Avaliação da progressão da doença.
INDICAÇÕES CLÍNICAS – 123I-IBZM

 Diagnóstico diferencial entre parkinsonismo pré e pós-sinápticos (DP ou Parkinson
Plus) O que os diferencia é principalmente os sintomas: no Parkinson plus uma
indicação é a resistência aos fármacos  Prognóstico é mais grave;
 Estudo da extensão do bloqueio de receptores dopaminérgicos por terapia com
agentes neurolépticos;
 Estudo de dependência relativa a cocaína;
 Avaliação de desordens neurológicas obsessivo-compulsivas e doença
bipolar.
CONTRA-INDICAÇÕES (AMBOS OS RF’S)

 Gravidez (contra-indicação relativa);
 Falta evidente de capacidade de cooperação.
217
PREPARAÇÃO DO DOENTE (AMBOS OS RF’S)
 O doente deve suspender a utilização do fármaco que atuem sobre o mecanismo de
transporte dopaminérgico (sertalina, metilfenidato, modafenil,…) ou recetores
dopaminérgicos (neurolépticos), com a exceção dos doentes que executem o exame
cintigráfico para avaliação da eficácia de tais fármacos;
 Sedação 1h antes da aquisição de imagens e depois do pico de captação do RF
(DATscan é 4h)  Aquisição é às 5h;
 L-DOPA só interfere com a produção de dopamina;
 Pré-administração:
Verificar a capacidade de cooperação do doente;
Execução a frenação da tiróide (p.e. 100 mg de Soluto de Lugol [organificado
e fica mais tempo lá] ou 300 a 400 mg de Perclorato de Potássio, cerca de 30-60
minutos antes da administração);
Anamnese (particularmente patologias neurológicas);
 Avaliação da capacidade de permanecer suficientemente imóvel para
execução do exame;
 Estudos complementares de diagnóstico recentes;
 Regime farmacológico atual.
ADMINISTRAÇÃO
 O radiofármaco fornecido pronto a utilizar, em uma de duas formas padronizadas
disponíveis:
Frasco com 2,5mL » 185MBq (5mCi);
Frasco com 5mL » 370 MBq (10mCi);
 A atividade a administrar é de 111-185 MBq (3-5 mCi) por doente adulto.
 Não existe atualmente uma indicação específica para a administração pediátrica,
pelo que deve ser respeitada a dosagem indicada pela “EANM Pediatric Task Group”;
 A atividade recomendada é de 185MBq (5mCi), com uma atividade mínima de
18MBq (0,5mCi);
 Administração deve ser executada em forma de bóluslenta, com duração de 20 a
30 segundos;
 DATscan: preços entre os 500 e 600 euros;
 Devem ser empregues fitas imobilizadoras para restringir os movimentos do
doente, particularmente na zona craniana;
218
 Este ponto é de particular importância neste estudo uma vez que o tremor
involuntário é um dos sinais da patologia em questão.
Esperar quanto tempo?
 123I-FP-CIT: 3 a 6 h p.i.;
 123I-IBZM: 1,5 a 3 h p.i..
INSTRUMENTAÇÃO
 Gama-câmara com 2 ou 3 detetores (caso a gama-câmara possua apenas um
detetor, a aquisição deve ter um total de 3 a 4 milhões de contagens);
 Colimador LEHR ou LEUHR ou Fan-beam.
PARÂMETROS
 Órbita não circular (contorno automático); Pode ser preferível a órbita circular
porque há um melhor controlo do raio de rotação (cerca de 15cm));
 Matriz: 128x128;
 No caso de 3 detetores, 120 projeções com 40 projeções/detetor com 30 a 45
 No caso de 2 detetores, 120 projeções com 60 projeções/detetor com 30 a 35
 Incremento angular: 3º no caso de 3 detetores, 6º no caso de 2 detetores;
 Nº total de contagens: no mínimo devem ser adquiridas 3 milhões de contagens;
 Zoom: 1,5.
Slide 208
 DP apresenta alterações nos transportadores  Com o passar do tempo afeta
também os recetores.
INTEGRIDADE DA BARREIRA HEMATO-ENCEFÁLICA
INTRODUÇÃO
 A integridade da barreira hemato-encefálica é de grande importância para a

proteção do meio cerebral;
219
 Tal integridade pode ser comprometida por patologistas como a encefalopatia
séptica ou trauma;
 Em certos casos de tumores cerebrais, em que os agentes quimioterapêuticos
(metotrexato, citoxan, etc) necessitam de ultrapassar a BHE, recorre-se a fármacos como
o manitol para promover uma descontinuidade temporária da BHE.
A cintigrafia de avaliação da integridade da BHE pode ser utilizada com dois intuitos:
 Investigar a descontinuidade da BHE em doentes com patologias que a possam
provocar;
 Avaliar a eficácia dos fármacos promotores de descontinuidades temporárias da
BHE.
 Como previamente referido, a BHE intacta previne a passagem de diversas

substâncias, entre as quais as substâncias não-lipofílicas;
 Radiofármacos como o 99mTc-Pertecnetato, o 99mTc-DTPA e o 99mTC-
Glucoheptonato não têm capacidade de ultrapassar a BHE quando esta se encontra

intacta;
 Após a administração de um destes radiofármacos, a visualização de perfusão
cerebral cortical indica uma descontinuidade da BHE, traduzida pela passagem do RF
para o meio interno à BHE.
 Verificar se há rotura;
 Verificar a viabilidade da aplicação da quimioterapia
 Em caso de utilização do 99mTc-Pertecnetato, devem administrar-se 5 a 10 mg/kg

de Perclorato de Potássio, de formar a frenar os locais de captação normal;  Com o
intuito de não haver captação nos plexos coroideus;
 Hidratação abundante.
220
 99mTc-Pertecnetato (captação pelas glândulas salivares e plexos coróideus e

clearance lenta), 99mTc-DTPA (baixo índice molecular Mais utilizado) ou 99mTc-
Glucoheptonato;
 Atividade: 925 a 1110 MBq (20 a 30 mCi);
INSTRUMENTAÇÃO
 Câmara gama de 2 ou 3 detetores, com capacidade de incluir no campo de visão a
cabeça e o pescoço;
 Colimador BEUG; Pode utilizar-se o BEAR, mas tem de se ajustar a matriz e os
tempos por projeção;
 Fotopico: 140keV;
 Janela de 20%.
Aquisição dinâmica + Aquisição tardia (45-60min) - permite visualizar casos em que

existe acumulação de radiofármacos
AQUISIÇÃO DINÂMICA
 60 a 90 imagens, com 2 a 3 segundos por imagem;
 Matriz de 64x64
 Zoom: 1 a 1.3 (adultos); 1.4 a 2 (crianças).
AQUISIÇÃO TARDIA
 45 a 60 minutos após administração do RF;
 Matriz de 128x128 ou 256x256;
 Zoom: 1 a 1.3 (adultos); 1.5 a 2 (crianças).
 Imagens com 300 kcts;
 Projeções: A/P, LE/LD, Vertex (detetor paralelo à linha canto-meetal)
Vertex
 Deve ser adquirida em caso de interpretação duvidosa das restantes
projeções;
 A sua aquisição processa-se com a cabeça com hiperextensão e a linha canto-
meatal paralela ao detetor.
221
CISTERNOGRAFIA
INTRODUÇÃO
 A produção de LCR é um processo constante nos plexos coróides, conferindo ao

cérebro proteção contra choque s mecânicos e outras agressões;
 A hidrodinâmica do LCR pode ser estudada através da sua radiomarcação, sendo
acompanhada.
 O RF (normalmente o 111In-DTPA) é administrado no espaço sub-aracnóide lombar,

geralmente entre a 3ª e 4ª vértebras lombares (punção lombar);
 De seguida, o fluxo do LCR no espaço sub-aracnóide, radiomarcado com 111In-
DTPA, é acompanhado por imagens.
 Patologias que alterem ou bloqueiem o fluxo do LCR (meningite, hemorragia,

tumores,…);
 Avaliação do percurso do fluxo de LCR;
 Avaliação de shunts em hidrocefalia (acumulação de LCR na cavidade
craniana) ou avaliação de hidrocefalia com pressão normal (NPH);
 Localização de LCR em rinorréia (nariz) e otorréia (ouvidos).
 Obtenção de consentimento informado assinado pelo doente ou pelo responsável;

 Informar o doente de todo o procedimento.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS:
 Em caso de suspeita de rinorréia (depois da administração do RF), devem ser

colocadas 6 pequenas porções de algodão/gaze nas seguintes localizações:
Meato superior (esquerdo e direito);
Meato mediano (esquerdo e direito);
Apófise esfenoidal (esquerdo e direito).
222
 Na prática, apenas 2 porções são normalmente colocadas, uma em cada
narina.
RADIOFÁRMACOS UTILIZADOS:
131
I-HSA (SORO DE ALBUMINA HUMANA)
 Elevada eficácia de marcação;
 O procedimento realizado era seguro;
 Quando era administrado ao doente uma quantidade de HSA superior a 4 mg
existia uma elevada probabilidade deste desenvolver uma meningite asséptica;
 Características físicas desvantajosas.
99M
TC-HSA
 Características físicas vantajosas;
 Utilização recomendada para doentes com shunts e para doentes pediátricos, cujo
fluxo de LCR é mais rápido;
 Hidrodinâmica pouco conhecida fez com que este agente fosse abandonado.
111
IN-DTPA VS 99MTC-DTPA
DTPA: pequenas moléculas  permite seguir o fluxo do LCR sem afetar a sua
dinâmica;
RN T1/2 fisica Energia (keV) Modo de decaimento Modo de produção
99mTc 6,02h 140 Transição isomérica Gerador 99mMo/99mTc
111In 2,8dias 171,3 e 245,4 Captura eletrónica Ciclotrão
99M
TC-DTPA:
 Imagens podem ser obtidas até por volta das 25horas;
 Tem um fluxo fotónico superior ao 111In-DTPA;
 Uma exposição à radiação e uma semivida física menores
111
IN-DTPA:
 Permite aquisição de imagens mais tardias (2 ou 3 dias após a administração do
RF).
Farmacocinética e Biodistribuição
 2-6 horas – pólo frontal e a cisura de Sylvius;
 6 horas após administração – cisternas basais, mediana e lobo temporal;
223
 12-24 horas – as convexidades hemisféricas;
 24-48 horas – as vilosidades aracnóides do seio sagital;
 Depois, o RF é absorvido pelas vilosidades aracnóides para o fluxo
sanguíneo;
 O RF é excretado do organismo por via urinária, sendo que às 24h 65% da
atividade já foi eliminada em indivíduos normais.
ATIVIDADE A ADMINISTRAR
111In-DTPA – 18,5 a 37 MBq (0,5 – 1 mCi)

 Efetuada numa sala com condições assépticas  Risco de meningite
asséptica;
 Efetuada por um profissional competente (cirurgião neurologista);
 Posição fetal para que haja uma melhor separação vertebral.
 Agulha de 22G ou de menores dimensões para minimizar a fuga de LCR;
 Uma vez colocada a agulha no espaço subaracnóide, entre a 3ª e 4ª vértebra
lombar, deve ser aplicada uma torneira de 3 vias para:
Recolher amostras de LCR para testes químicos e celulares de rotina;
Monitorizar a pressão de LCR;
Administrar o RF.
 Aquando da administração do radiofármaco deve ser retirado o mesmo volume de
LCR, de forma a igualar as pressões;
 Deve ser colocada uma banda estéril no local de injeção.
CUIDADOS E PROCEDIMENTOS ESPECIAIS APÓS A ADMINISTRAÇÃO

 Ser vigiado continuamente;
 Ficar em repouso por um período nunca inferior a 2 horas  Prevenção de
cefaleias e desequilíbrios devido a diferenças de pressão temporárias de LCR;
 Durante a fase de repouso, o doente deve permanecer em supino, sem almofadas
debaixo da cabeça, devendo esta estar ligeiramente abaixo do nível das ancas.
 Doente em decúbito dorsal, com o detetor posicionado sobre a zona craniana e

cervical;
 Matriz: 256x256;
 Colimador: MEUG;
 Picos energéticos: 15% em 173 e 247 keV.
224
 Projeções A/P, LE/LD, com 100 kcts/projeção (ou 10 min/projeção);
Deve ainda ser adquirida uma imagem do local de administração com a duração
das imagens anteriores.
 As projeções devem ser adquiridas às 2h, 6h, 24h e 48h; em caso de dúvidas no
diagnóstico, as aquisições podem prolongar-se até às 72h ou 96h.
EM CASO DE RINORRÉIA OU OTORRÉIA:
1. Administração do RF;
2. Aquisição de imagens do local de injeção; Cálculo da relação atividade
tampão/plasma;
3. Passadas 2 horas, colocação dos tampões ou porções de algodão/gaze;
4. Aquisição de imagens às 2h e 6h;
5. Retirar tampões ou porções de algodão/gaze – cálculo da relação atividade
tampão/plasma;
6. Aquisição de imagens às 24h e 48h;
7. Em alguns casos, as aquisições podem prolongar-se até às 72h e 96h.
INTERPRETAÇÃO DO ESTUDO
 A distribuição normal do LCR passa por: às 6h concentração nas cisternas

basilar e mediana, assim como no lobo temporal;
 Entre as 12 e 24h: ascensão para as convexidades hemisféricas;
 Entre as 24 e 48h: concentração na zona sagital superior;
 O padrão de hidrocefalia caracteriza-se por uma hipercaptação (assimétrica ou
simétrica) dos ventrículos devido ao aumento de volume de LCR e consequente aumento
da pressão intracraniana.
OUTROS ESTUDOS
 PET cerebral  18F-FDG, 11C-Metionina, 18F-DOPA, 11C-raclopride (recetores), 18F-
Fallypride (não aprovado para humanos Tem captação D2 e D3), 11C-PIB;
 PET-RM.
225

Sebenta Medicina Nuclear 230321 170734

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CINTIGRAFIA DA MEDULA ADRENAL

→ Medula adrenal: responsável pela secreção de catecolaminas: (nor)adrenalina,

Porquê o 123I em relação ao 131I?

Biodistribuição e Propriedades Farmacocinéticas

→ Aquisição de imagens às 24h, 48h e 72h. → Aquisição de imagens às 4h, 6h e 24h,

SPECT com 123I-MIBG

CINTIGRAFIA DA MEDULA ADRENAL COM TERAPÊUTICA

RADIOFÁRMACOS (PARA DIAGNÓSTICO + TERAPÊUTICA)

→ Apesar do 75Se (Scintadren) possuir a vantagem da possibilitar a aquisição de

POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO

determinar a função numa área restrita ou nódulo;

Hipertiroidismo como a Doença de Graves;

123I – IODETO DE SÓDIO

-vida física de 13,6 horas;

actividade dentro da seringa deve ser medida imediatamente antes da administração, ou

→ Adulto (70 kg): 18,5 a 37 MBq (0,5 a 1 mCi)

obtidas imagens tardias às 16 ou 24 horas, que têm a vantagem de possuírem menor

obtidas poderá verificar-se actividade residual a nível das glândulas submandibulares e

→ Nº Contagens / Tempo por Projecção: 100 - 200 Kcts / 10 min;

131I – IODETO DE SÓDIO

2. Modo de Administração e Posologia

de administração apresenta-se como melhor opção em termos de radioprotecção por se

mucosa gástrica e podem também ser localizadas no leite materno, na placenta e no

sendo abordada anteriormente.

→ Nº Contagens / Tempo por Projecção: 50 - 100 Kcts / 10 min;

Na99mTcO4- (PERTECNETATO DE SÓDIO)

99Mo/99mTc (apresenta uma grande acessibilidade a baixo

2. Modo de Administração e Posologia

sendo abordada anteriormente.

Utilização de Colimador Pin-hole:

→ A grande desvantagem que impede o uso frequente do 99mTcO4- é o facto de este

radiofarmaco é comum num só lobo ou porção da tiróide;

em indivíduos com medicação antitiroideia, a cintigrafia pode resultar numa imagem

que pode dever-se a adenomas ou quistos.

→ Os parâmetros de aquisição na realização de um uptake da tiróide com a câmara-

→ Todos os valores das contagens obtidas com a câmara-gama são determinados em

→ A sonda é posicionada a uma distância padrão (25-30 cm), sendo mantida em

CÂMARA-GAMA VS SONDA GAMA

FACTORES LIMITANTES DO UPTAKE

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

ÍNDICE ELEVADO DE CAPTAÇÃO:

ÍNDICE REDUZIDO DE CAPTAÇÃO:

permitindo a sua destruição.

CINTIGRAFIA DAS PARATIRÓIDES

CINTIGRAFIA DAS PARATIRÓIDES DE DUPLA FASE

2. Método de Administração e Posologia

3. Mecanismo de Captação e Farmacocinética

1. Características e Propriedades Físicas

→ Produzido num gerador 99Mo/99mTc (grande acessibilidade a baixos custos).

2. Modo de Administração e Posologia

Sestamibi vai transpor as membranas plasmáticas por difusão simples devido a um

Parâmetros de aquisição de imagens Planares (Imagens Precoce e Tardia):

Parâmetros de aquisição de imagens SPECT:

CINTIGRAFIA DAS PARATIRÓIDES DE SUBTRACÇÃO

Pediatria: não é comum realizar-se este estudo em crianças; contudo, a determinação

2. Mecanismo de Captação e Farmacocinética

123I – Iodeto de Sódio

2. Métodos de Administração e Posologia

→ Antes da fase precoce com 99mTc-Sestamibi;

→ Após a fase tardia com 99mTc-Sestamibi.

99mTc-Pertecnetato antes da face precoce com 99mTc-Sestamibi:

→ A aquisição das imagens é realizada 15 minutos após a administração do RF para

→ Permite a realização do estudo sem artefactos em ambas as fases com o 99mTc-

Instrumentação e Parâmetros de aquisição (Pertecnetato antes do Sestamibi):