INTENSIVO DE RAIO-X

DE

aula 02
 Consolidações e tipos
especiais de pneumonia
03
Atelectasias e pneumectomia 11
Derrames e congestão 19

TEP 26
Pneumotórax e
hidropneumotórax 29

/voceradiologista /joãopauloqueiroz t.me/voceradiologista

WWW.VOCERADIOLOGISTA.COM
Consolidações e tipos
especiais de pneumonia
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02
Consolidações e tipos
especiais de pneumonia

O módulo 3 da segunda etapa do Curso de Radiografia Você Radiologista tem como tema principal a
letra B do mnemônico ABCDE, que representa as bordas pulmonares, ou seja, o pulmão. Esta aula
tem como centro as consolidações e os tipos de pneumonia.

O que é consolidação?
Localizando as consolidações
Tipos de pneumonias

Primeiro, é necessário esclarecer que consolidação e pneumonia não são sinônimos. Apesar de
pneumonia ser a principal causa de consolidação, não é a única. Desse modo, nem toda consolidação
é uma pneumonia. Uma consolidação é uma opacidade focal, segmentar ou lobar, reduzindo a
transparência pulmonar. Através do raio-X é difícil diferenciar uma consolidação lobar de uma
segmentar, mas é possível diferenciá-las de uma focal. Outra característica clássica das consolidações
é a presença de broncograma aéreo e do sinal da silhueta, discutidos anteriormente. Além disso, a
consolidação não causa perda volumétrica significativa – diferentemente da atelectasia. Na verdade,
em quase todos os casos não há qualquer perda volumétrica – com exceção de consolidações muito
extensas, que podem fazer uma mínima perda volumétrica, por compressão de bronquíolos terminais.
Se houvesse perda volumétrica, veríamos sinais, como a retração das fissuras e as estruturas
mediastinais sendo puxadas para o lado afetado. Para dar um diagnóstico de pneumonia a partir de
uma imagem de consolidação, é necessário correlacionar com a clínica do paciente – sintomas
infecciosos, ausculta pulmonar alterada. Caso não se aplique, devemos pensar em diagnósticos
alternativos.

Além de sabermos o que é uma consolidação, precisamos saber localizá-la e, para isso, devemos nos
lembrar da anatomia. Se a consolidação é no lobo superior direito, no perfil a visualizaremos anterior
mente à fissura oblíqua, e no PA tende a ficar nos dois terços superiores do pulmão direito, respeitando
a fissura horizontal.

Radiografias em PA e perfil, respectivamente, com uma redução da transparência sem

sinais de perda volumétrica no lobo superior direito – uma consolidação.
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

Uma consolidação no lobo médio apresenta-se entre as fissuras, no PA, podendo fazer um sinal da
silhueta sobre a margem cardíaca direita, e no perfil projeta-se sobre a imagem do coração.

Radiografias, em PA e perfil, respectivamente, com uma consolidação no lobo médio. Observe que
conseguimos notar a consolidação sobre a projeção cardíaca.

Já no lobo inferior direito, visualizamos no perfil posteriormente à fissura oblíqua, perdendo o contorno
da hemicúpula diafragmática direita – sinal da silhueta novamente. No PA, por conta do lobo inferior se
projetar em direção cranial em sua porção posterior, podemos visualizar opacidades em situações
craniais. Assim, notamos a importância de duas incidências para localizar opacidades, pois, caso
usássemos somente o PA em uma dessas situações onde a opacidade se localiza em uma região cranial
e posterior do lobo inferior direito, pensaríamos que esta está, na verdade, no lobo superior.

Radiografias de tórax em PA e perfil, respectivamente, com uma consolidação no lobo inferior direito.
Observe a perda do contorno da hemicúpula direita, em PA, e sua localização posterior à
fissura oblíqua, no perfil.
 INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

O lobo inferior esquerdo se comporta de maneira semelhante: no perfil ocupa a região posterior à
fissura oblíqua, apagando o contorno da hemicúpula, dessa vez, a esquerda, que é a que o coração
repousa sobre. No PA, por sua vez, também poderemos ver consolidações mais craniais, pois esse
lobo também se projeta cranialmente em sua porção posterior.

Radiografias de tórax, em PA e perfil, respectivamente, de um paciente com consolidação no

lobo inferior direito. Observe, no perfil, a consolidação posterior à fissura oblíqua.

A língula corresponde ao lobo médio no pulmão

esquerdo, assim, tal como o lobo médio, no perfil
as opacidades vão se projetar na área cardíaca,
e no PA também podemos observar o sinal da
silhueta, dessa vez, na margem esquerda do coração.

ANOTAÇÕES

Raio-X de tórax em PA, de um paciente com consolidação

na língula, pois podemos observar o sinal da silhueta na
margem cardíaca esquerda. Por essa razão, não o perfil
não é necessário.
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

Por fim, se a consolidação ocorrer no lobo superior esquerdo, poderemos ver opacidades em 4/5 do
pulmão no PA, e no perfil em qualquer região anterior à fissura oblíqua, afinal, afinal a língula faz
parte do lobo superior esquerdo.

Radiografias de tórax, em PA e perfil. Observe a opacidade difusa observada no hemitórax

direito em PA, e a opacidade acima da fissura oblíqua, no perfil, denotando uma
consolidação de lobo superior direito.

Dessa maneira, a língula mantém contato com a margem esquerda do coração, o lobo médio com a
margem direita do coração, o lobo inferior direito com a hemicúpula direita, e o inferior esquerdo com
a hemicúpula esquerda. Os lobos superiores podem manter contato com as margens mediastinais,
bilateralmente, e com o arco aórtico à esquerda. Assim, todas essas estruturas podem sofrer o efeito
do sinal da silhueta, tendo seus contornos apagados pela consolidação de densidade semelhante
adjacente. Caso a margem cardíaca direita seja apagada, por exemplo, não é nem necessário pedir
uma projeção em perfil para sabermos que a alteração está no lobo médio.

Nem toda consolidação é pneumonia, mas essa é a consolidação mais frequente no nosso meio. Assim,
devemos deixar claro alguns tipos especiais de pneumonia. Para isso vamos supor que a clínica do
paciente corrobore com o que discutiremos nas imagens.

ANOTAÇÕES
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

A primeira delas que iremos falar é a pneumonia redonda. Como o próprio nome diz, é uma consolidação
de aspecto arredondado, podendo até confundir com uma imagem de uma massa. Porém, com os achados
clínicos de pneumonia, e se acometer uma criança, devemos pensar em pneumonia redonda. A principal
teoria para explicar o porquê de a pneumonia redonda afetar mais crianças é que, nessa população, os
poros de Kohn e os canais de Lambert estão imaturos, sendo esses os principais responsáveis por permitir a
troca aérea e permitir que a infecção se espalhe. Assim, como o processo infeccioso não se espalha,
adquire um aspecto arredondado, ficando restrito. É causada pelos mesmos agentes das outras pneumonias,
e não é mais grave por ter esse formato.

Radiografias de tórax, em PA e perfil, de um paciente com penumonia redonda no lobo

superior esquerdo.

ANOTAÇÕES
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

Outro tipo de pneumonia de aspecto de difusão menos comum é a broncopneumonia. A broncopneumonia

acontece quando o agente se dissemina pelos brônquios, se espalhando de maneira mais difusa,
diferentemente de uma pneumonia lobar. Desse modo, apresenta-se como diversos focos de opacidade, que
podem ser mal delimitados ou mais concentrados em algumas regiões.

Radiografias de tórax de um paciente com broncopneumonia, com a imagem à direita demonstrando

as opacidades difusas, em amarelo.

A pneumonia atípica apresenta-se, principalmente, como opacidades lineares, que podem parecer com uma
acentuação da trama vascular na região perihilar. Esse padrão de opacidade é um dos mais associados a
bactérias e vírus atípicos, como o Mycoplasma, e é um dos aspectos mais difíceis de serem identificados.

Radiografias de tórax em PA mostrando uma pneumonia atípica – as opacidades lineares foram

marcadas na imagem da direita.
 INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

A “pneumonia do lobo pesado” é uma consolidação que parece pesar sobre as fissuras pulmonares, as
abaulando, fazendo o sinal do abaulamento da fissura. Isso acontece principalmente em pacientes alcoólatras
infectados por Klebisiella pneumoniae, que produzem uma secreção densa. Porém, em todos os casos de
pneumonia devemos colocar como um dos primeiros diferenciais o Streptococcus pneumoniae. Esse tipo de
pneumonia só é visível quando acomete o lobo superior direito, pois é o único capaz de abaular a fissura
horizontal.

Radiografias de tórax de um paciente com pneumonia do lobo pesado.

A pneumonia necrotizante inicia-se como consolidativa, mas tem uma evolução severa, que causa necrose do
parênquima pulmonar. Assim, devido à necrose, aparecem escavações no parênquima. Desse modo, o aspecto
é de consolidações difusas com escavações aéreas no pulmão. É muito comum em crianças e frequentemente
causada pelo Staphylococcus aureus, que deve ser colocado no diferencial.

Radiografia e tomografia de tórax, respectivamente, de paciente com pneumonia

necrotizante no pulmão esquerdo – com aspecto de consolidação e escavação.
Atelectasias e pneumectomia
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02
Atelectasias e pneumectomia

Dando continuidade ao módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista que aborda as alterações
de parênquima pulmonar no raio-X, falaremos de atelectasias e pneumectomia.

O que é atelectasia?
Localizando as atelectasias;
Raio-X do paciente pneumectomizado

Atelectasia é o estado onde o alvéolo não está totalmente preenchido de ar, ou se esvazia, sendo assim,
alvéolos com menos volume. Apresentam-se como opacidades, reduções da transparência pulmonar,
pela diminuição da quantidade de ar naquela região. As atelectasias podem ter vários formatos: linear,
segmentar, lobar e até completa, e serem confundidas com as consolidações. Porém, uma das diferenças
entre atelectasia e consolidação, é que a primeira apresenta perda volumétrica, diferente da consolidação.
Tal qual a consolidação, também pode provocar sinal da silhueta e broncograma aéreo, apesar desse
último ser menos incomum.

Existem diversos tipos de atelectasia. A atelectasia obstrutiva, também chamada de atelectasia por
reabsorção, ocorre por algo que impacta nos alvéolos, impedindo a entrada de ar. O ar que já estava lá
dentro sofre reabsorção pela circulação pulmonar e os alvéolos ficam “vazios”. Isso pode ocorrer pela
aspiração de um corpo estranho, por um “plug” mucoso em asmáticos ou até por neoplasias que
obstruam o brônquio. A atelectasia passiva ocorre quando, por algum motivo, seja derrame pleural,
hemotórax ou pneumotórax, há separação das pleuras. Com a separação das pleuras há a perda da
pressão negativa intrapleural, causando a atelectasia do parênquima. A atelectasia compressiva é o
resultado de quando o ar é forçado a sair, na maioria das vezes por uma formação expansiva intratorácica.
Uma atelectasia por cicatrização é o que ocorre quando o paciente tem alguma doença fibrosante, como
doenças granulomatosas (tuberculose, sarcoidose), sequelas de pneumonia necrotizante ou pós-radioterapia.
Nessas situações o alvéolo está retraído por conta da fibrose, não conseguindo expandir-se. A atelectasia
adesiva ocorre pela deficiência de surfactante, na doença da membrana hialina do neonato. Por fim, a
atelectasia gravitacional (ou dependente) ocorre pelo peso dos próprios pulmões, pressionando os alvéolos,
e geralmente está relacionada ao decúbito. Contudo, o formato das atelectasias nada tem a ver com seu
tipo, sendo assim, não é possível identificar o tipo somente com o exame de imagem.

ANOTAÇÕES
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

Os aspectos de atelectasias incluem as lineares e segmentares, sendo que as primeiras podem ocorrer
em banda, em formato discoide ou planas. Esses dois aspectos não são grandes o suficiente para gerar
perda volumétrica detectável. As atelectasias lobares acometem um lobo inteiro, começando a apresentar
sinais de redução de volume, como o tracionamento da fissura horizontal e do hilo pulmonar.
As atelectasias lobares podem ser bem geométricas, devido à tração feita nas fissuras, o que não ocorre
em consolidações. Dessa forma, podemos diferenciar consolidação e atelectasia mesmo sem grandes
sinais de perda volumétrica, já que a atelectasia tem formatos mais geométricos e definidos. A
atelectasia completa acomete o pulmão inteiro, gerando grande perda volumétrica e tração da hemicúpula
e de estruturas mediastinais, como a traqueia e o coração. Se a atelectasia for grande o suficiente, como
na completa, ainda podemos ver outros sinais de perda de volume, como redução dos espaços intercostais.
O último tipo de atelectasia é a redonda, que é menos comum. Geralmente a atelectasia redonda ocorre
por exposição ao asbesto, mas pode ser por qualquer irritante da pleura, que se enrola ao redor do
parênquima, em aspecto arredondado. Não é possível diferenciar, na radiografia, uma atelectasia redonda
de um nódulo pulmonar, mas, na tomografia, podemos notar os vasos do pulmão, como uma cauda de
cometa, se direcionando para a atelectasia, que tem base pleural.

Radiografias de tórax de pacientes com atelectasias completas – a primeira acometendo o

pulmão direito, e a segunda, o esquerdo.

ANOTAÇÕES
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

Agora que conhecemos as atelectasias, devemos aprender a localizá-las. Já sabemos a anatomia, mas para
as atelectasias, a anatomia é um pouco diferente, já que elas distorcem o pulmão pela perda de volume.
Quando o lobo superior direito sofre atelectesia, ele tende a ter uma redução da transparência na porção
superior do pulmão e a se retrair cranialmente, trazendo consigo a fissura horizontal, no PA, e a fissura
oblíqua no perfil. Além disso, o hilo pulmonar também tende a estar desviado cranialmente, tal qual a
hemicúpula.

Radiografias de tórax, em PA e perfil, demonstrando uma atelectasia

de lobo superior direito.

Na atelectasia do lobo superior direito, a tendência do pulmão é compactar superior e medialmente, mas,
se houver uma massa impedindo essa compactação completa, temos um fenômeno chamado de sinal de S
de Golden, ou S invertido. Essa massa inclusive pode ser a que está obstruindo o brônquio e causando a
atelectasia.

Raio-X de tórax de uma atelectasia de lobo superior direito, formando o sinal do S de Golden.
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

A atelectasia do lobo superior esquerdo, no PA, vemos uma redução difusa da transparência no lobo superior
esquerdo, que é quase toda a projeção do pulmão, podendo fazer um sinal da silhueta na margem cardíaca
esquerda. Já no perfil, vemos uma imagem semelhante ao lobo superior direito, se retraindo superiormente e
deslocando anteriormente a fissura oblíqua.

Radiografias de tórax, em PA e perfil, demonstrando uma atelectasia do lobo superior esquerdo.

Nas atelectasias de lobo superior esquerdo, há o sinal do crescente de ar (ou do menisco, ou da meia-lua),
que é quando, próximo ao botão aórtico, não há tanta redução de transparência quanto o esperado em uma
atelectasia de lobo superior esquerdo. Ele ocorre porque, como o lobo superior do pulmão esquerdo reduziu
de volume, o lobo inferior expande compensatoriamente. Quando os raios-X passam, essa porção do ápice
aparece mais transparente por conta do lobo inferior, que está “alargado”, hiperinsuflado. Além disso,
podemos visualizar um sinal equivalente ao S de Golden, no lobo superior direito, chamado de sinal do
abaulamento da fissura. Esse sinal aparece por conta de uma massa, que faz com que a retração causada
pela atelectasia não seja totalmente retilínea na porção da fissura oblíqua, e sim, abaulada.

Radiografias de tórax, demonstrando a atelectasia de lobo superior esquerdo, em verde, com sinal do
abaulamento da fissura; e o lobo inferior hiperinsuflado no tracejado preto. Na radiografia mais inferior
conseguimos ver o sinal da crescente de ar, em formato de meia-lua.
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

No lobo inferior direito, a retração ocorre inferiormente. Assim, no perfil vemos uma opacidade triangular e
inferior, com a fissura oblíqua desviada, dessa vez, posteriormente, pela perda de volume, podendo haver
perda do contorno da hemicúpula. No PA também é vista uma opacidade triangular, na porção inferior
pulmonar, desviando a fissura oblíqua medialmente, direcionando-se ao coração, do lado direito.

Radiografias de tórax, em PA e perfil, demonstrando o que ocorre numa atelectasia de lobo inferior direito.

No lobo inferior esquerdo, por sua vez, o “triângulo”, a retração pulmonar em PA, é vista para o lado esquerdo,
também em direção ao coração. Por conta de o coração ser normalmente mais virado para a esquerda, se não
prestarmos bastante atenção podemos não ver a redução da transparência da atelectasia, já que pode estar
sobreposta ao coração. Por isso é importante pedir também o perfil. No perfil temos uma visão semelhante ao
lobo inferior direito, com o pulmão retraído caudalmente, junto com a fissura oblíqua, podendo apagar o
contorno da hemicúpula esquerda – sinal da silhueta.

Radiografias de tórax, em PA e perfil, respectivamente, demonstrando o que ocorre

em uma atelectasia de lobo inferior esquerdo.
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

Por fim, no lobo médio, em PA, perdemos o contorno da margem cardíaca direita, e em perfil notamos uma
redução da transparência projetada na imagem cardíaca. No PA somente não é possível diferenciar a
atelectasia do lobo médio de uma consolidação do lobo médio. Porém, no perfil, a redução da transparência
tem uma configuração geométrica, já que retrai não só a fissura oblíqua, como também a fissura horizontal.
Cuidado ao olhar a radiografia em PA, pois uma atelectasia de lobo médio, em PA, tem o mesmo aspecto de
um pectus escavatum, sendo um diagnóstico diferencial, caso não utilizemos o perfil. Isso acontece porque o
esterno arqueia-se em direção ao interior do tórax, encostando na margem cardíaca direita e fazendo o sinal
da silhueta.
A mesma lógica serve para a língula, porém, no lado esquerdo. A projeção da atelectasia da língula no perfil
também tem formato geométrico, mesmo o pulmão esquerdo não possuindo fissura horizontal.

Radiografias de tórax, em PA e perfil, demonstrando uma atelectasia no lobo médio.

INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

Por fim, devemos falar ainda nessa aula sobre as pneumectomias. As pneumectomias tem aspecto radiológico
extremamente parecido com o das atelectasias completas – redução da transparência em todo um hemitórax,
sinal da silhueta na hemicúpula e na margem cardíaca, traqueia desviada. Contudo, em alguns casos de
pneumectomia, podemos encontrar sinais de manipulação cirúrgica, como grampos cirúrgicos hiperdensos
ao raio-X. Caso não consigamos ver esses sinais, dependemos do histórico médico do paciente.

Radiografia de um paciente que sofreu pneumectomia do pulmão direito, com a

presença de clipes no brônquio principal direito.

ANOTAÇÕES
Derrames e congestão
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

Derrames e congestão
Nessa aula do módulo de parênquima pulmonar do Curso de Radiografia Você Radiologista, abordaremos
como reconhecer um derrame pleural e sinais pulmonares de congestão cardíaca.

O derrame pleural ocorre quando se acumula líquido no espaço pleural – no espaço virtual entre as pleuras
parietal e visceral. Quando as pleuras adoecem, começa a acumular material nesse espaço, fazendo com
que elas se afastem. Se o conteúdo for líquido livre ele irá se moldar ao pulmão, obecedendo a gravidade:
se o paciente estiver de pé, ficará na base pulmonar, já se o paciente fizer um decúbito dorsal, se acumulará
posteriormente ao pulmão. O derrame pleural aparece no raio-X como uma opacidade homogênea,
causando redução da transparência pulmonar. No PA, podemos notar sinal da silhueta na hemicúpula
diafragmática, além de obliterar, também, o seio costofrênico. O derrame pleural não provoca broncograma
aéreo, diferentemente das consolidações e atelectasias, e, além disso, não causa perda volumétrica, que é
característica das atelectasias. Na verdade, se o derrame for maciço o suficiente, ele pode fazer o oposto da
perda de volume, ganhando volume e massa o suficiente para empurrar as estruturas mediastinais
(traqueia, coração) em direção contralateral. Outrossim, quando o paciente está em ortostase, o derrame
pleural descreve a parábola de Damoiseau na base pulmonar, também chamado de sinal do menisco,
visualizados na radiografia e característicos de derrame pleural. Se o paciente faz o raio-X em decúbito é
mais difícil de notar o derrame, que aparece como uma redução da transparência difusa, principalmente se
ele não for tão extenso. Em alguns casos, se o derrame for grande o suficiente, pode-se até notá-lo no AP,
pela presença da parábola de Daimoiseau, mas deve prestar muita atenção. No exame físico do derrame
pleural há abolição dos murmúrios vesiculares na porção inferior do pulmão, quando o paciente está
sentado, enquanto consolidações e atelectasias não provocam abolição de murmúrios.

Radiografia de tórax em PA demonstrando um paciente com derrame pleural à esquerda. Observe que não
conseguimos definir o contorno da hemicúpula esquerda, e que o seio costofrênico esquerdo está apagado.
Além disso, note a parábola de Daimoiseau que a opacidade, bem homogênea, descreve.
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

O derrame pleural pode acontecer por diversas razões: pode-se aumentar a produção de liquido pleural, ou
diminuir sua absorção. Além disso, pode ser causada por aumento da pressão hidrostática na microcirculação
sistêmica, ou diminuição de sua pressão oncótica. Além disso, pode ser causado por aumento da
permeabilidade vascular, acúmulo de sangue ou linfa no espaço pleural, passagem de líquidos da cavidade
peritoneal e pelo aumento da pressão negativa no espaço pleural. As insuficiências: cardíaca, hepática e renal
aumentam a pressão hidrostática venosa, enquanto a síndrome nefrótica causa proteinúria, gerando
diminuição da pressão oncótica – essas duas situações fazem o plasma intravascular pulmonar derramar
para a pleura. A desnutrição funciona como a síndrome nefrótica, mas, dessa vez, a falta de proteínas é dada
pela sua não aquisição dietética. Essas três causas são exemplos que fazem derrame pleural transudativo.
O transudato possui menos de 30g de proteína por litro, enquanto o exsudato possui mais de 30g de proteínas
por litro. Assim, as causas de derrame pleural exsudativo incluem pneumonia, tuberculose, tromboembolismo
pulmonar (TEP), pancreatite, vasculites e trauma, por aumento da permeabilidade vascular causada pela
inflamação. Uma curiosidade é que pancreatites geralmente causam derrames pleurais à esquerda, enquanto
a insuficiência cardíaca geralmente afeta o hemitórax direito, mas isso não é regra.

Radiografia de tórax em PA de um paciente com derrame pleural à direita, provavelmente por

insuficiência cardíaca, já que utiliza um marca-passo.
 INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

Na maioria das vezes a distinção a ser feita quanto à causa do derrame, no raio-X, é se a causa é por infecção,
insuficiência ou neoplasia. Apesar da distinção bioquímica entre transudato e exsudato, no raio-X a imagem é a
mesma, não sendo capaz de diferenciá-las. Uma diferença que pode aparecer na radiografia, entretanto, é se o
derrame é septado, ao invés de livre, que pode ocorrer em alguns casos de infecção e neoplasias.

O edema pulmonar ou congestão pulmonar é o acúmulo de líquido no interstício pulmonar, que pode acabar
extravasando até os alvéolos. Assim, podemos ter tanto alterações reticulares, por acometimento intersticial,
quanto opacidades alveolares. Pacientes com edema pulmonar muitas vezes desenvolvem derrame pleural. Na
radiografia podemos ver opacidades perihilares, com linhas septais, por lesão intersticial, com aspecto de
“névoa”, podando dar o característico aspecto de “asas de morcego”. Além disso, um sinal precoce de
congestão pulmonar é a inversão do gradiente da trama vascular pulmonar, em que os vasos pulmonares
superiores se tornam tão calibrosos ou mais do que os inferiores, por aumento da pressão venosa. As
opacidades são difusas e indistintas, e tendem a ser bilaterais e até simétricas. Ademais, também podemos
visualizar espessamento de parede brônquica.

Radiografias de tórax de um paciente com congestão pulmonar.

ANOTAÇÕES
 INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

O edema pulmonar pode ter causas cardiogênicas, como na maioria das vezes, ou causas não-cardiogênicas.
Entre as causas cardiogênicas, o principal exemplo é a insuficiência cardíaca esquerda, seja por disfunção
ventricular esquerda ou disfunção da valva mitral. Já entre as não-cardiogênicas temos situações que aumentam
a pressão hidrostática como um todo – insuficiência renal, sobrecarga hídrica e síndrome de angústia respiratória
do adulto (SARA).

Existem alguns sinais no edema pulmonar que nos faz pensar que sua causa é uma insuficiência cardíaca: o
índice cárdio-torácico aumentado é um indicativo, além de um hilo pulmonar com aspecto “sujo”, mais denso e
ramificado e a redução da transparência em bases pulmonares, com obliteração dos seios costofrênicos.

Raio-X de um paciente com congestão pulmonar: observe as opacidades perihilares, em

vermelho, e as linhas septais em amarelo.

ANOTAÇÕES
 INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

A congestão pulmonar pode ser tão importante que gera um edema pulmonar agudo, que normalmente se
apresenta no raio-X como essas opacidades em asas de morcego. Essas opacidades são perihilares, mal
definidas, mas com um aspecto mais denso e algodonoso, que não se estendem até a periferia (2-3 cm antes da
periferia). Caso se estendessem, pensaríamos em uma consolidação infecciosa, causada por pneumonia. Esse
aspecto está classicamente relacionado à insuficiência cardíaca esquerda. Essas alterações são normalmente
são bilaterais mas podem ser unilaterais também.

Raios-X de tórax de um paciente com edema pulmonar e opacidade em asas de morcego.

ANOTAÇÕES
 INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

As linhas septais ocorrem pelo espessamento do sistema linfático interlobular. Aparecem na periferia, se estendendo
a partir da pleura para o interior do pulmão, em ângulo próximo a 90o. Tudo o que espessar o interstício pode fazer
linhas septais, como líquidos, pela congestão, mas também a disseminação linfática de tumores ou doenças
fibrosantes. Então, as causas principais são: edema pulmonar, por hipertensão venosa secundaria a congestão
cardíaca; lifangite carcinomatosa, geralmente bilateral e associada a linfonodomegalias; e doenças fibrosantes,
como pneumoconioses.

Raio-X de um paciente com linhas septais e opacidades em asas de morcego.

ANOTAÇÕES
TEP
 INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02
Embolia
Esse módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista visa mostrar as patologias e como reconhecê-las no
raio-X no cotidiano, associado à clínica do paciente e também à tomografia.

A embolia pulmonar ou o tromboembolismo pulmonar (TEP) é a oclusão embólica do sistema arterial

pulmonar. A principal causa é um trombo advindo do sistema venoso profundo (sinais de TVP fortalece suspeita
de embolia), mas não é causa única. A embolia impede a irrigação do parênquima pulmonar, prejudicando a
hematose pulmonar, o que gera dispneia no paciente. Quanto mais periférica a região afetada, mais dano vai
causar ao parênquima e mais apresentação de dor pleurítica o paciente terá. Por outro lado, se a obstrução for
central, atingindo vasos mais calibrosos, ou se forem embolias difusas, o paciente tende a ter hipotensão.
Os principais fatores de risco incluem história de imobilização prolongada, história de câncer, história de
estados hipercoaguláveis, gestação e uso de anticoncepcionais orais.

Na maioria dos casos a radiografia será normal. Dessa forma, não se pede um raio-X para dar um diagnóstico
de TEP, e sim para afastar outras suspeitas. Isso ocorre porque a radiografia é pouco sensível e pouco específica.
Mas, caso a radiografia esteja alterada, existem alguns sinais clássicos que podem surgir, de baixa sensibilidade
e alta especificidade: sinal de Fleischner, que é o alargamento da artéria pulmonar, seja direita ou esquerda;
corcova de Hampton, que é uma opacidade triangular, de base pleural e ápice voltada para o hilo pulmonar,
indicando infarto pulmonar; sinal de Westermark, que é uma oligoemia regional, ou seja, uma região mais
transparente, pela diminuição focal da vascularização; e o sinal de Palla, que representa uma artéria pulmonar
descendente à direita dilatada, como se fosse uma especificação do sinal de Fleischner. Contudo, existem
também alguns outros achados inespecíficos como derrame pleural e elevação da hemicúpula diafragmática.
Se suspeitarmos de TEP, devemos, então, encaminhar para uma angiotomografia de tórax com protocolo para
avaliação de TEP.

Radiografias de tórax com, respectivamente, sinal de Fleishner, corcova de Hampton,

sinal de Westermark e sinal de Palla.
 INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

Na tomografia da TEP vemos um trombo “em sela” (ou “a cavaleiro”), que fica entre a bifurcação do tronco
da artéria pulmonar em direita e esquerda. O trombo aparece mais hipodenso, preto, como uma falha de
enchimento da artéria. Se continuarmos a descer pelo exame poderemos ver essas falhas de enchimento nas
artérias cada vez mais segmentares.

Tomografia de tórax mostrando um trombo em sela, que indica TEP.

ANOTAÇÕES
Pneumotórax
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

Pneumotórax e hidropneumotórax
A quinta aula do módulo sobre parênquima pulmonar do Curso de Radiografia Você Radiologista tem como
tema principal a identificação de um pneumotórax e de um hidropneumotórax.

Em um pulmão sadio nós não visualizamos o espaço pleural, a divisão entre as pleuras, mas, se por alguma
razão se acumula ar no espaço pleural, o pulmão retrai e conseguimos ver a margem de seu parênquima,
com a pleura visceral. Assim, o acúmulo de ar entre as pleuras – o pneumotórax – é visto como uma área
mais escura ao redor do pulmão, que está retraído. Para definirmos o que é ar dentro do pulmão e o que é
ar no espaço pleural devemos olhar as marcas vasculares – se não tiver marcas, não é pulmão, então, é o
pneumotórax. Além disso, se o acúmulo de ar for muito grande, ele ocupa espaço, empurrando as estruturas
mediastinais (traqueia, coração) em direção contralateral, e isso ocorre principalmente no pneumotórax
hipertensivo, que aumenta a pressão intratorácica.

Radiografias de tórax de pacientes com pneumotórax. A primeira imagem mostra um pneumotórax à direita,
onde podemos ver o limite da margem do pulmão com o ar intrapleural. Na segunda figura também é um
pneumotórax à direita, mas esse é mais extenso, e hipertensivo, que comprime todo o pulmão medialmente.
Na terceira, vemos um pneumotórax à esquerda, onde conseguimos também delimitar a margem pulmonar.
Observe que nas duas últimas figuras há um efeito de massa sob as estruturas mediastinais para o outro
lado, indicando que são pneumotórax hipertensivos. No último caso o paciente está rodado, o que dificulta
a avaliação, mas o efeito de massa é grande demais para ser atribuído somente à rotação do paciente.

ANOTAÇÕES
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 02

O hidropneumotórax, por sua vez, também é o acúmulo de ar, mas que conta também com a presença de
líquido. Assim, na porção superior do pulmão, onde o ar fica, notaremos sinais de pneumotórax, como uma
hipodensidade coma ausência de marcas vasculares. Mas, nas porções mais inferiores, vemos o acúmulo de
líquido, obliterando os seios costofrênicos, como um derrame pleural. Além disso, o contraste do ar dentro
da pleura, com o líquido, forma um nível hidroaéreo entre eles, e não uma parábola, como no derrame
pleural. Esse líquido, assim como no derrame pleural, pode ser transudativo ou exsudativo. Ademais, esse
líquido também pode ser sangue, num hemotórax – no trauma, que é uma das principais causas de
hidropneumotórax, o que geralmente temos é o sangue.

Radiografias de tórax de um paciente com hidropneumotórax à esquerda.

ANOTAÇÕES