MANUAL DE TERAPIA

ANTIMICROBIANA
HOSPITALAR
HOSPITAL REGIONAL DE
PALMARES
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR - CCIH

2023
ELABORAÇÃO:
HOSPITAL REGIONAL DE PALMARES
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR (CCIH)

RESPONSÁVEL:
Anderson Alares da Silva Melo – Presidente da CCIH
Juareza Carlos de Lima – Enfermeira Supervisora da CCIH

2º Edição, 2023

2
Sumário

INTRODUÇÃO 4
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 5
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA: 6
CANDIDÚRIA: 6
INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR 8
INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR 9
INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA 13
INFECÇÃO DE PELE E PARTES MOLES 14
OSTEOMIELITES 16
INFECÇÃO INTRA-ABDOMINAIS 17
ENDOCARDITES INFECCIOSAS 19
MENINGITES INFECCIOSAS 21
DIARRÉIAS INFECCIOSAS 22
NEUTROPENIA FEBRIL 23
ANEXO I – RELAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS 24
ANEXO II: RECOMENDAÇÃO DE ROTINA LABORATORIAL EM TRATAMENTOS ANTIMICROBIANOS 25
REFERENCIAL TEÓRICO: 26

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INTRODUÇÃO

O uso indiscriminado de antibióticos pode alterar a resistência das bactérias que causam doenças e
tornar o medicamento ineficaz no seu combate. Além de dificultar o tratamento, isso também pode afetar
outras bactérias que ajudam o nosso organismo a funcionar corretamente.

O fato das bactérias se tornarem resistentes aos diversos antibióticos é normal e esperado em
tratamentos médicos. Mas a maneira como os antibióticos são usados indiscriminadamente pode
acelerar o tempo que leva para esses micro-organismos se tornarem resistentes e deixarem de responder
ao tratamento.

Antibiótico não serve para tudo e nem deve ser usado em excesso.
Além disso, quando usados indiscriminadamente, podem afetar as bactérias benignas que contribuem
para o bom funcionamento do nosso organismo, como por exemplo, as que equilibram a microbiota
intestinal.

O objetivo da construção desse documento é baseado na necessidade, também crescente, que a

equipe de saúde da instituição precisa no que diz respeito à utilização, de modo racional, dos diversos
antimicrobianos empregados na prática clínica. A minimização de efeitos deletérios e o combate à
indução na aquisição de mecanismos de resistência pelos diversos patógenos se faz necessária.

Este exemplar tem como característica a sistematização e as normas para aplicação dos diversos
antimicrobianos através de fluxogramas e orientações direcionadas para cada sítio de infecção,
conforme os dados acariciados dos pacientes assistidos pelo nosso hospital.
No caso de quaisquer dúvidas a respeito do manual ou da possibilidade de terapêutica restrita ou
seguimento clínico dos pacientes assistidos, entrar em contato com a CCIH.
No HRP a liberação de antibióticos de restrição está sujeita a pré-autorização da CCIH, sendo necessária
discussão prévia com o infectologista para sua liberação frente a farmácia, para dúvidas checar o “POP
de Pré-Autorização de Antibióticos de Restrição”.

Pacientes alérgicos a beta-lactâmicos: Discutir com a CCIH.

4
 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
PROPOSTAS TERAPÊUTICAS
DIAGNÓSTICO PRIMEIRA ESCOLHA ALTERNATIVA* DURAÇÃO CONSIDERAÇÕES
BACTERIÚRIA TRATAR CONFORME ANTIBIOGRAMA E SOMENTE EM 5-7 DIAS TRATAR APENAS
ASSINTOMÁTICA SITUAÇÕES ESPECIAIS SITUAÇÕES ESPECIAIS
(CITADAS NO TEXTO
ABAIXO)
CISTITE NITROFURANTOÍNA 100MG CIPROFLOXACINA VO 1-7 DIAS AVALIAR SINAIS DE
MULHERES VO 6/6H (7 DIAS) 500MG 12/12H 3 DIAS GRAVIDADE, USO PRÉVIO
OU DE ANTIMICROMIANOS
SMT/TMP1 800/160MG VO
12/12H 5 DIAS
OU
FOSFOMICINA 3G VO DOSE
ÚNICA
GESTANTES CEFALEXINA 500MG VO AMOXICILINA/CLAVULA 7 DIAS SOLICITAR UROCULTURAS
6/6H (7 DIAS) NATO 875/125MG PARA DIAGNÓSTICO E
12/12H POSTERIORMENTE DE
OU CONTROLE
AMOXICILINA 500MG VO
8/8H (7 DIAS)

HOMENS TRATAMENTO DE ACORDO COM ANTIBIOGRAMA, SE 7 DIAS AVALIAR DOENÇA DA

NÃO HOUVER: SMT/TMP1 800/160MG VO/GTT/SNE PRÓSTATA (HPB).
12/12H OU CIPROFLOXACINA 500MG 12/12H AVALIAR DISFUNÇÃO
ANATÔMICA
PIELONEFRITE CEFTRIAXONA 2G EV 24/24H GENTAMICINA 5mg/Kg TRATAR POR 7-10 DIAS AVALIAR RISCO DE
OU (dose única diária) PSEUDOMONAS, SE
CIPROFLOXACINO 400MG POSSUIR FATORES DE
EV 12/12H (EVITAR EM RISCO, AUMENTAR DOSE
IDOSO E GESTANTE) DE CIPROFLOXACINO
SE BOA RESPOSTA COM 48- PARA 400MG IV 8/8H OU
72H DESESCALONAR PARA VO 500MG 8/8H
CIPROFLOXACINO 500MG
VO 12/12H
OU
AMOXICILINA-
CLAVULANATO VO
500/125MG 8/8H OU
875/125MG 12/12H

ANTIBIÓTICO DE AMPLO ESPECTRO POR >7 DIAS NOS ÚLTIMOS 90 DIAS: PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4,0/0,5G EV DE 6/6H POR 7
DIAS
PROSTATITE >35 ANOS: CEFTRIAXONA CIPROFLOXACINA 400mg 2 SEMANAS SE MANIPULAÇÃO PRÉVIA
BACTERIANA 2G EV 24/24h, EV 12/12h, TROCAR OU BIOPSIA, AVALIAR
AGUDA NÃO < 35 ANOS: CEFTRIAXONA PARA CIPROFLOXACINA CULTURA
COMPLICADA 1G EV (dose única) SEGUIDO 500mg VO QUANDO
DE DOXICICLINA 100mg VO MELHORA DO QUADRO
12/12h 14 DIAS CLÍNICO
PROSTATITE CEFTRIAXONA 2G EV CIPROFLOXACINA 400mg 4 SEMANAS
BACTERIANA 24/24H, TROCAR PARA EV 12/12h, TROCAR

5
AGUDA CIPROFLOXACINA 500mg PARA CIPROFLOXACINA
COMPLICADA, 12/12h VO/GTT/SNE 500mg 12/12H
ORQUITE AGUDA QUANDO MELHORA DO VO/GTT/SNE QUANDO
QUADRO CLÍNICO MELHORA DO QUADRO
CLÍNICO
PROSTATITE CIPROFLOXACINO 500MG CIPROFLOXACINA 400mg 4-6 SEMANAS
BACTERIANA VO/GTT/SNE 12/12H OU EV 12/12h, TROCAR
CRÔNICA SMT/TMP 800/160MG PARA CIPROFLOXACINA
VO/GTT/SNE 12/12H 500mg VO/GTT/SNE
QUANDO MELHORA DO
QUADRO CLÍNICO
INFECÇÃO TRATAMENTO DE ACORDO COM ANTIBIOGRAMA, SE 7-10 DIAS AVALIAR DISFUNÇÃO
HOSPITALAR NÃO POSSÍVEL: ANATÔMICA, USO PRÉVIO
COMPLICADA PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4,0/0,5G IV DE 6/6H DE ATB, POSSIBILIDADE
RELACIONADA À OU CEFEPIMA 2G IV 8/8H DE TROCA DE
SONDAGEM SVD/CISTOSTOMIA.
VESICAL ENTRAR EM CONTATO
COM CCIH
CISTITE SIMPLES CEFTRIAXONA 2G IV PIPERACILINA/TAZOBACTA 3-7 DIAS APÓS 48H DE
INICIADA NO HRP 24/24H M 4,0/0,5G IV DE 6/6H INTERNAMENTO
OU
CEFEPIMA 2G IV 8/8H
(SE USO >7 DIAS DE
CEFTRIAXONA OU
CIPROFLOXACINA)
*ALERGIA OU USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS (ÚLTIMOS 90 DIAS)
1- SULFAMETOXAZOL-TRIMETROPIM (BACTRIM)

OBSERVAÇÕES:
Em caso de uso recente de antibiótico oral simples (incluso ciprofloxacina), evitar usar mesma classe
de medicação.
Solicitar urocultura em todos os pacientes internados ou que precisem se internar. Atentar para
resultados.
Fatores de risco para Pseudomonas em ITU comunitária: uropatia obstrutiva com uso prévio de atb,
urina de coloração esverdeada ou azulada, fibrose cística.

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA:
Cultura de urina com mais de 100.000 UFC/ml sem sinais e sintomas de infecção. É indicado tratamento
para: transplantados RENAIS há menos de 1 mês, gestantes, pré-operatório de cirurgias urológicas ou de
colocação de próteses urológicas. Deve ser guiado por antibiograma, seguindo as opções utilizadas na
cistite e com duração de 5-7 dias.

CANDIDÚRIA:
Na maioria das vezes a presença de Candida spp. na urina, que representa um achado
laboratorial comum em pacientes institucionalizados, decorre principalmente da colonização do trato
6
urinário, mas pode refletir apenas contaminação do material no momento da coleta. Algumas vezes
representa infecção tal como cistite, pielonefrite, doença invasiva localizada (“fungus ball”) ou candidíase
disseminada com manifestação renal.

TRATAMENTO:
Assintomática e sem piúria em pacientes de risco (transplantados RENAIS há menos de 1 mês,
gestantes, pré-operatório de cirurgias urológicas ou de colocação de próteses urológicas):
● Retirar se possível ou trocar SVD e repetir cultura. Se positiva com mais de 10.000 UFC/ml indicado
tratamento.

Sintomática e com piúria:

● Retirar se possível ou trocar de SVD e iniciar tratamento:

1- Fluconazol 200mg /dia VO ou IV por 14 dias

7
 INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR

INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR

PROPOSTAS TERAPÊUTICAS
DIAGNÓSTICO PRIMEIRA ESCOLHA ALTERNATIVA* DURAÇÃO CONSIDERAÇÕES
FARINGOAMIGALITE PENICILINA G BENZATINA AZITROMICINA 500MG 1-7 DIAS AVALIAR SINAIS DE
600.000-1.200.000 UI IM 01 COMP VO 24/24H COMPLICAÇÕES, USO
DOSE ÚNICA 5DIAS PRÉVIO DE
OU ANTIMICROMIANOS.
AMOXICILINA 500MG 01 DIFERENCIAR DE QUADRO
COMP VO 8/8H 7 dias VIRAL
OU
AMOXACILINA-
CLAVULANATO
500/125mg- 01 COMP
VO/GTT/SNE 8/8h 7 dias
RINOSSINUSITE AMOXICILINA 500MG 01 LEVOFLOXACINO 5-7 DIAS AVALIAR SINAIS DE
(Persistência de COMP VO 8/8H 7 dias VO/GTT/SNE 500mg COMPLICAÇÕES, USO
sintomas por > 10 OU 24/24h OU PRÉVIO DE
dias; Piora a partir AMOXACILINA- MOXIFLOXACINO 400mg ANTIMICROBIANOS.
do 5º dia ; Secreção CLAVULANATO 01 COMP VO/GTT/SNE AVALIAR CURSO DE 5 DIAS
nasal purulenta) 500/125mg- 01 COMP 12/12h DE CORTICOIDE.
VO 8/8h OU 875/125mg OU DIFERENCIAR DE QUADRO
01 COMP VO 12/12H AZITROMICINA 500MG VIRAL E ALERGICO.
01 COMP VO 24/24H
5DIAS
RINOSSINUSITE LEVOFLOXACINO 7-14 DIAS AVALIAR, ATRAVÉS DE
(FALHA VO/GTT/SNE 500mg MÉTODOS
TERAPÊUTICA OU 24/24h OU RADIOLÓGICOS, FOCOS
RECIDIVA) CEFTRIAXONA 2G 24/24h MOXIFLOXACINO 400mg INFECCIOSOS
01 COMP VO/GTT/SNE ABORDÁVEIS.
12/12h

RINOSSINUSITE LEVOFLOXACINO MEROPENEM 1G EV 7-14 DIAS CASO PROCEDIMENTOS

ASSOCIADO A VO/GTT/SNE 500mg 8/8h CIRÚRGICOS, AVALIAR
PROCEDIMENTOS OU RISCO MRSA
INVASIVOS (IOT, PIPERACILINA/TAZOBACTA (VANCOMICINA)*
SNE)* M 4,0/0,5G IV DE 6/6H

MASTOIDITE CEFTRIAXONA 2G 12/12h AMPICILINA- 10-21 DIAS ATENTAR PARA

IV SULBACTAM 3G 6/6H + COMPLICAÇÕES INTRA-
AMICACINA CRANIANAS. E
15MG/KG/DIA IV NECESSIDADE DE
DRENAGEM CIRPURGICA.
TRANSFERIR PARA
SERVIÇO DE REFERÊNCIA
EM
OTORRINOLARINGOLOGIA
OU NEUROCIRURGIA.

8
 OTITE MÉDIA AMOXICILINA 500MG 01 LEVOFLOXACINO
AGUDA COMP VO 8/8H 7 dias VO/GTT/SNE 500mg
(< 6 meses, ou com OU 24/24h
febre persistente AMOXACILINA-
>39ºC, ou doença CLAVULANATO
que predispõe OMA) 500/125mg- 01 COMP
VO/GTT/SNE 8/8h 7 dias
OU
AZITROMICINA 500MG 01
COMP VO 24/24H 5DIAS
OTITE EXTERNA TÓPICO COM SOLUÇÃO LIMPEZA DA REGIÃO E
AGUDA OTOLOGICA DE CONTROLE ALGICO
TOBRAMICINA, OU
CLORANFENICOL OU
POLIMIXINA

*COMUNICAR CCIH

INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR

INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR: PNEUMONIAS

PROPOSTAS TERAPÊUTICAS
TABELA 01: PNEUMONIA COMUNITÁRIA (TABELA 1)
DURAÇÃO: 5- 14 DIAS
DIAGNÓSTICO (RECOMENDAÇÃO INICIAL: 7
PRIMEIRA ESCOLHA OUTRAS OPÇÕES DIAS. VIDE TEXTO ABAIXO)
PNEUMONIA AMOXICILINA 500MG - 01 PACIENTE PREVIAMENTE
COMUNITÁRIA NÃO COMP VO 8/8H 7 DIAS HÍGIDO
GRAVE (CRB-65:0) OU
PACIENTE PREVIAMENTE AZITROMICINA 500mg VO 1x/
HIGIDO dia - 5dias

PNEUMONIA AMOXICILINA 500MG - 01 LEVOFLOXACINO 500MG 01 DOENÇA MAIS FORTE.

COMUNITÁRIA NÃO COMP VO 8/8H 7 DIAS COMP 24/24H - 7 DIAS (RISCO FATORES DE RISCO
GRAVE (CRB-65:0) E DE PSEUDOMONAS). PRESENTES. USO PRÉVIO DE
FATORES DE RISCO AZITROMICINA 500mg VO 1x/ ATB. AVALIAR FATORES DE
PRESENTES dia - 5dias RISCO PARA
PSEUDOMONAS.
PNEUMONIA CEFTRIAXONA 2G EV 24/24H LEVOFLOXACINO 500MG EV OU PEDIR HEMOCULTURAS E
COMUNITÁRIA NÃO ASSOCIADO OU NÃO A VO 24/24H - 7 DIAS CULTURA DE ESCARRO,
GRAVE (CRB-65:1-2) AZITROMICINA 500MG VO TENTAR DESCALONAMENTO
INTERNAMENTO BREVE OU 24/24H (AVALIAR ALTA COM PARA ORAL SE 48h SEM
AMBULATORIAL AMOXICILINA/CLAVULANATO FEBRE. AVALIAR TERAPIA
SUPERVISIONADO OU LEVOFLOXACINO) PRÉVIA.
PNEUMONIA CEFTRIAXONA 2G EV 24/24H + LEVOFLOXACINO 500MG EV PEDIR HEMOCULTURAS E
COMUNITÁRIA GRAVE AZITROMICINA 500MG VO 24/24H 7 DIAS CULTURA DE ESCARRO,
(CRB-65:3-4) 24/24H (AVALIAR ALTA COM AVALIAR TERAPIA PRÉVIA
INTERNAMENTO EM AMOXICILINA/CLAVULANATO
ENFERMARIA OU UTI. SEM OU LEVOFLOXACINO)

9
 FATORES DE RISCO PARA CEFTRIAXONA 2G EV + MOXIFLOXACINO 400MG EV
PSEUDOMONAS LEVOFLOXACINO 500MG EV 24/24H 7 DIAS (DERRAME
24/24H 7 DIAS PLEURAL)

PNEUMONIA PIPERACILINA-TAZOBACTAM CEFTRIAXONA 2G + PEDIR HEMOCULTURAS E

COMUNITÁRIA GRAVE 4,5G EV 6/6H LEVOFLOXACINA 500MG EV CULTURA DE ESCARRO,
(CRB-65:3-4) OU 24/24H AVALIAR TERAPIA PRÉVIA.
INTERNAMENTO EM CEFEPIMA 2G EV 8/8H IDENTIFICAR OS FATORES DE
ENFERMARIA OU UTI. COM RISCO.
FATORES DE RISCO PARA
PSEUDOMONAS
PNEUMONIA POR CEFTRIAXONA 2G EV 24/24H 7 LEVOFLOXACINO 500MG EV OU AVALIAR CLINICA CLARA DE
ASPIRAÇÃO DIAS VO 24/24H - 7 DIAS INFECÇÃO: FEBRE,
LEUCOCITOSE, TOSSE
PRODUTIVA A PARTIR DO
EVENTO ETC.
ABCESSO PULMONAR CEFTRIAXONA 2G EV 24/24H + MOXIFLOXACINO 400MG EV TENTAR TORACOCENTESE
CLINDAMICINA 600MG 8/8H 24/24H 2 A 4 SEMANAS DIAGNÓSTICA. SOLICITAR
EV POR 2 A 4 SEMANAS OU LEVOFLOXACINA 500MG + CULTURAS. DIAGNÓSTICO
CLINDAMICINA 600MG 8/8H DIFERENCIAL COM TB
PULMONAR COM BOLA
FUNGICA.
PNEUMONIA VIRAL OSELTAMIVIR CONTATAR A CCIH PARA
(INFLUENZA ) AVALIAR QUADRO
EPIDEMIOLOGICO E
LIBERAÇÃO DE MEDICAÇÃO

TABELA 02: PNEUMONIA ASSOCIADO À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (NÃO-PAVM) (TABELA 1.1)

SEM FATORES DE RISCO PARA MRSA COM FATORES DE RISCO PARA MRSA
MONOTERAPIA DUPLA TERAPIA
PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4,5G EV 6/6H UM DENTRE OS ATB ABAIXO

OU PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4,5G EV 6/6H

CEFEPIMA 2G EV 8/8H OU

OU CEFEPIMA 2G EV 8/8H

MAIS
VANCOMICINA 15MG/KG EV
12/12H
DOSE DE ATAQUE EM PACIENTES GRAVES: 25-30MG/KG- DOSE
ÚNICA

*NÃO ESQUECER DE SOLICITAR CULTURAS ANTES DE TROCA E INÍCIO DE ANTIMICROBIANOS

TABELA 02: PNEUMONIA ASSOCIADO À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (PAVM) (TABELA 2.1)

SEM USO RECENTE DE PIPERACILINA-TAZOBACTAM OU COM USO RECENTE DE PIPERAZILINA-TAZOBACTAM OU

CEFEPIMA CEFEPIMA
MONOTERAPIA MONOTERAPIA

10
 PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4,5G EV 6/6H MEROPENEM 1G EV 8/8H

OU

CEFEPIMA 2G EV 8/8H

SE FATORES DE RISCO PARA MRSA, ASSOCIAR: SE FATORES DE RISCO PARA MRSA, ASSOCIAR:
VANCOMICINA 15MG/KG EV VANCOMICINA 15MG/KG EV
8/8H-12/12H 8/8H-12/12H
DOSE DE ATAQUE EM PACIENTES GRAVES: 25-30MG/KG- DOSE DE ATAQUE EM PACIENTES GRAVES: 25-30MG/KG- DOSE
DOSE ÚNICA ÚNICA
PACIENTES COM USO RECENTE DE CARBAPENÊMICOS: DISCUTIR
COM A CCIH

OBSERVAÇÕES:
TABELA 03: FATORES DE RISCO PARA PATÓGENOS HOSPITALARES
PAVM
1. Uso de antibióticos EV nos últimos 90 dias

2. Choque Séptico em AVM

3. ≥ 5 dias de hospitalização antes da necessidade de suporte em AVM

4. Terapia substitutiva Renal antes do suporte em AVM

PNM
1. Uso de antibióticos EV nos últimos 90 dias

MRSA
1. Uso de antibióticos EV nos últimos 90 dias (cobertura para GRAM POS.)

Pseudomonas MDR
1. Uso de antibióticos EV nos últimos 90 dias (cobertura para GRAM NEG/ANTI-PSEUDO).

Em relação aos bacilos GRAM-Negativos ESBL Preconiza-se a escolha ser direcionada pelo
antibiograma5

Pacientes acometidos com Acinetobacter baumanni, é preciso avaliar a susceptibilidade do patógeno.

Quando houver susceptibilidade, é preconizado o uso da ampicilina-subactam (A dose usual varia de 12 g a
24 g por dia em doses divididas a cada 6 ou 8 horas até a dose máxima diária de 4 g de sulbactam. Infecções
menos graves podem ser tratadas com administração a cada 12 horas).6

Em relação ao tempo de tratamento, foi observado, quando comparado em dois grupos (1º grupo
tratado por 7 dias e 2º grupo tratado entre 8-14 dias), que não houve diferença na recidiva de pneumonia,
aumento na mortalidade, taxas de falha terapêutica, tempo hospitalização ou duração em AVM. Devido

11
ao exposto, fica preconizado o tempo de uso de ATB por 7 dias, inicialmente, sendo analisado a
prorrogação do tratamento, individualmente em cada paciente.

12
 INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA
INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA ASSOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL (+48h)
PROPOSTAS TERAPÊUTICAS
ETIOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA ALTERNATIVA* DURAÇÃO CONSIDERAÇÕES
PIPERACILINA-
TAZOBACTAM 4,5G EV
AGUARDANDO 6/6H CEFEPIMA 2G EV 8/8H
LAUDO DAS
SE RISCO DE MRSA RESGATAR LAUDO O
HEMOCULTURAS, SE RISCO DE MRSA ASSOCIAR:
MAIS RÁPIDO
PACIENTE SEPSE, ASSOCIAR: VANCOMICINA 15MG/KG EV POSSÍVEL.
SEM USO PRÉVIO
VANCOMICINA 15MG/KG 8/8H-12/12H 7 DIAS QUAISQUER
DE PIPERACILINA-
DÚVIDAS ENTRAR
TAZOBACTAM OU EV 8/8H-12/12H
EM CONTATO COM A
CEFEPIMA DOSE DE ATAQUE EM CCIH
(TRATAMENTO DOSE DE ATAQUE EM PACIENTES GRAVES: 25-
EMPÍRICO)* 30MG/KG- DOSE ÚNICA
PACIENTES GRAVES: 25-
30MG/KG- DOSE ÚNICA

AGUARDANDO
LAUDO DAS
HEMOCULTURAS, RESGATAR LAUDO O
MEROPENEM 1G 8/8H +
PACIENTE SEPSE, MAIS RÁPIDO
VANCOMICINA 15MG/KG
CHOCADO, COM POSSÍVEL.
EV 12/12H DOSE DE
USO PRÉVIO DE DISCUTIR COM A CCIH 7 DIAS QUAISQUER
ATAQUE EM PACIENTES
PIPERACILINA- DÚVIDAS ENTRAR
GRAVES: 25-30MG/KG
TAZOBACTAM OU EM CONTATO COM A
DOSE ÚNICA
CEFEPIMA CCIH
(TRATAMENTO
EMPÍRICO)*
INVESTIGAR EI¹
S. aureus CEFAZOLINA 2G EV 8/8h
PRIORIZAR USO DA
SEM RISCO DE OXACILINA 2G EV 4/4h OU CEFTRIAXONA 2G EV 7 DIAS
OXACILINA (EFEITO
MRSA 24/24H
NO PROGNÓSTICO)
VANCOMICINA 15MG/KG INVESTIGAR EI
S. aureus EV 12/12H DOSE DE
COM RISCO DE ATAQUE EM PACIENTES DISCUTIR COM A CCIH 7 DIAS
MRSA GRAVES: 25-30MG/KG
DOSE ÚNICA
VANCOMICINA 15MG/KG
AVALIAR
ESTAFILOCOCOS EV 12/12H DOSE DE
CONTAMINAÇÃO,
COAGULASE ATAQUE EM PACIENTES DISCUTIR COM A CCIH 3-5 DIAS
NECESSIDADE DE
NEGATIVOS GRAVES: 25-30MG/KG
TRATAMENTO
DOSE ÚNICA
BACTÉRIAS GRAM DIRECIONAR PARA
DISCUTIR COM CCIH DISCUTIR COM CCIH 7 DIAS
NEGATIVAS* ANTIBIOGRAMA*
EQUINOCANDINAS OU
14 DIAS
ANFOTERICINA B SOLICITAR NOVAS
FLUCONAZOL DOSE DE (APÓS
DESOXICOLATO HEMOCULTURAS A
ATAQUE 800MG ÚLTIMA
CÂNDIDA SPP* 1,0mg/Kg 24/24h CADA
MANUTENÇÃO COM HEMOCULTU
(50MG/MAX) 72h
400MG/DIA RA
(AVALIAR PEDIDO DE INVESTIGAR EI..
NEGATIVA)
COMPRA)
1- EI = ENDOCARDITE INFECCIOSA

2- A TROCA DO DISPOSTIVO É UMA CONDIÇÃO FUNDAMENTAL

3- EM CASO DE INFECÇÃO DE CDL COM IMPOSSIBILIDADE DE TROCA, REALIZAR TERAPIA EM SELO (LOCK) É ALTERNATIVA
EM ADIÇÃO A TERAPIA SISTÊMICA. CONTATAR CCIH.

13
INFECÇÃO DE PELE E PARTES MOLES
PELE E PARTES MOLES
PROPOSTAS TERAPÊUTICAS
DIAGNÓSTICO PRIMEIRA ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO CONSIDERAÇÕES
INFECÇÕES DE PELE
APLICAÇÃO TÓPICA
DE MUPIROCINA
SE LESÕES PEQUENAS
OU ÁCIDO FÚSIDICO
CEFALEXINA 500MG PREFERIR
IMPETIGO OU 7 DIAS
VO/GTT/SNE 6/6H TRATAMENTO
AZITROMICINA
TÓPICO
500MG 01 COMP
VO 24/24H 5DIAS
SE LESÕES PEQUENAS
SMT/TMP
CEFALEXINA 500MG PREFERIR
FURUNCULOSE 800MG/160 7 DIAS
VO/GTT/SNE 6/6H TRATAMENTO
12/12H
TÓPICO
AMOXICILINA/CLAV
ULANATO
875/125MG 12/12H
REALIZAR INCISÃO,
ABSCESSO 7 DIAS APÓS
CLINDAMICINA 600MG 6/6H EV OU CEFTRIAXONA DRENAGEM E
CUTÂNEO DRENAGEM
EV 2G 24/24H + CULTURA.
METRONIDAZOL
400MG 8/8H

CONSIDERAR
CLINDAMICINA
PROFILAXIA COM
600MG
PENICILINA G
VO/GTT/SNE OU EV
CEFTRIAXONA 2G EV 24/24H EV BENZATINA
ERISIPELA DE 7 DIAS
1.200.000Ui IM 3/3
6/6H OU
SEMANAS PARA
CEFAZOLINA 1G
PACIENTES COM
EV 8/8H
RECORRÊNCIA
TENTAR OBTER GRAM
E
CLINDAMICINA CULTURA SE
600MG SECREÇÃO
OXACILINA 2G EV DE 4/4H VO/GTT/SNE OU EV PURULENTA.
CELULITE OU DE 7 A 10 DIAS SOLICITAR
CEFTRIAXONA 2G EV 24/24H 6/6H OU HEMOCULTURAS
CEFAZOLINA 1G PAREADAS
EV 8/8H INVESTIGAR
COLEÇÕES/ABSCESSO
S
AMICACINA
15MG/KG + DESBRIDAMENTO +
METRONIDAZOL EXPOSIÇÃO DA
FÁSCIA.
500MG 01 BOLSA EV
INFECÇÕES CEFTRIAXONA 2G EV 24/24H + COLETAR CULTURAS.
8/8H + 10 A 21 DIAS
NECROTIZANTES * CLINDAMICINA 600MG 6/6H EV EM
VANCOMICINA TECIDOS PROFUNDOS,
15MG/KG EV 8/8H- INTERNAMENTO
12/12H HOSPITALAR

14
 DOSE DE ATAQUE
EM PACIENTES
GRAVES: 25-
30MG/KG- DOSE
ÚNICA
ACICLOVIR
10MG/KG EV 8/8H
COMUNICAR CCIH EM
ACICLOVIR 400MG VO 8/8H EM PACIENTES COM
CASO DE
HERPES ZÓSTER OU ACICLOVIR 200MG VO 5X AO COMPROMETIMEN 7-10 DIAS
COMPROMETIMENTO
DIA TO DE SNC OU DE SNC.
DISSEMINADO

PÉ DIABÉTICO
DIAGNÓSTICO PRIMEIRA ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO CONSIDERAÇÕES
AMOXICILINA/CLAVULANATO
875/125MG 12/12H 1-2 SEMANAS;
LEVE (INFECÇÃO CLINDAMICINA
CONSIDERAR
LIMITADA ATÉ 2CM OU 600MG 8/8H +
PROLONGAR
E SUBCUTÂNEO, CIPROFLOXACINO
TRATAMENTO
SEM SINAIS CLINDAMICINA 600mg 8/8h + 500MG 12/12
POR ATÉ
SISTÊMICOS) SULFAMETOXAZOL/TRIMETROPI VO/GTT/SNE
4 SEMANAS
M 800/160MG 12/12H
VO/GTT/SNE
MODERADA
(LINFANGITE, CONSIDERAR
CLINDAMICINA
EXTENSÃO A ESTENDER
PIPERACILINA/TAZOBACTAM 600MG 8/8H +
FASCIA, TRATAMENTO
4,5G EV 6/6h CIPROFLOXACINO
GANGRENAS OU POR ATÉ
400MG 8/8H EV
ARTRITE 4 SEMANAS
ENVOLVIDA) CONSIDERAR
MEROPENEM 1G AVALIAÇÃO DA
8/8H + COMISSÃO DE
VANCOMICINA CURATIVOS +
15MG/KG CONSIDERAR EXCLUIR
GRAVE EV 12/12H DOSE OSTEOMIELITE
PROLONGAR
(TOXEMIADO, PIPERACILINA/TAZOBACTAM DE
ATAQUE EM TRATAMENTO
INSTABILIDADE 4,5G EV 6/6h
PACIENTES POR ATÉ
METABÓLICA)
GRAVES: 25- 4 SEMANAS.
30MG/KG
DOSE ÚNICA
(consultar ccih)
*COMUNICAR CCIH
Sempre avaliar possibilidade de descalonamento para terapia oral conforme protocolo institucional.

15
OSTEOMIELITES
OSTEOMIELITES
PROPOSTAS TERAPÊUTICAS
DIAGNÓSTICO PRIMEIRA ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO CONSIDERAÇÕES
OXACILINA 2G EV 4/4h +
CEFTRIAXONA 1G EV
OSTEOMIELITE
12/12h CONSULTAR CCIH 4-6 SEMANAS
AGUDA
OU GENTAMICINA SEMPRE SOLICITAR
7mg/Kg EV 24/24h CULTURA DE
OXACILINA 2G EV 4/4h + FRAGMENTO ÓSSEO
OSTEOMIELITE CEFTRIAXONA 1G EV PARA AJUSTAR
AGUDA PÓS 12/12H CONSULTAR CCIH 4-6 SEMANAS TRATAMENTO
TRAUMÁTICA OU GENTAMICINA ANTIMICROBIANO. CASO
7mg/Kg EV 24/24h NECESSIDADE DE
CLINDAMICINA DESBRIDAMENTO,
600MG 6/6H EV 6 SEMANAS SE ADMITE-SE REINÍCIO DO
+ CEFTRIAXONA ABORDADO, TRATAMENTO EM NOVO
OXACILINA 2G EV 4/4h + 1G EV 12/12h SE NÃO, D0. CONSIDERAR
OSTEOMIELITE
CEFTRIAXONA 1G EV OU IMAGEM RETIRADA DE MATERIAL
CRÔNICA
12/12h CEFEPIMA 2G EV GUIARÁ DE SÍNTESE. CONSIDERAR
8/8H + TEMPO DE DESCALONAMENTO PARA TERAPIA
VANCOMICINA TRATAMENTO ORAL DEPOIS DE 2-3 SEMANAS DE
1G EV 12/12H * TRATAMENTO ENDOVENOSO EFETIVO
OSTEOMIELITE OXACILINA 2G EV 4/4h +
6 – 12
CRÔNICA - CEFTRIAXONA 1G EV CONSULTAR CCIH
SEMANAS
VERTEBRAL 12/12h
INFECÇÃO
RELACIONADA A CONSULTAR CCIH
PRÓTESE
SEMPRE SOLICITAR
CULTURA DE
LÍQUIDO SINOVIAL
PARA AJUSTAR
TRATAMENTO
OXACILINA 2G EV 4/4h -
ANTIMICROBIANO. CASO
ACRESCENTAR
NECESSIDADE DE
GENTAMICINA 7mg/Kg
2–4 DESBRIDAMENTO,
ARTRITE SÉPTICA EV 24/24h SE SINAIS DE CONSULTAR CCIH
SEMANAS ADMITE-SE REINÍCIO DO
SEPSE OU NÃO
TRATAMENTO EM NOVO
MELHORA COM
D0. CONSIDERAR
OXACILINA
RETIRADA DE MATERIAL
DE SÍNTESE. CONSIDERAR
DESCALONAMENTO PARA TERAPIA
ORAL DEPOIS DE 3 DIAS DE
TRATAMENTO ENDOVENOSO EFETIVO
* EM CASO DE RISCO PARA PATÓGENO MDR, CONSULTAR CCIH PARA ESQUEMA ADEQUADO.
Sempre avaliar possibilidade de descalonamento para terapia oral conforme protocolo institucional.
*Avaliar necessidade de cobertura de Pseudomonas aeruginosa E/OU MRSA. Checar swab nasal para MRSA.

16
INFECÇÃO INTRA-ABDOMINAIS

INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS

PROPOSTAS TERAPÊUTICAS

DIAGNÓSTICO PRIMEIRA ESCOLHA ALTERNATIVA* DURAÇÃO CONSIDERAÇÕES

APENDICITE CEFTRIAXONA 2G/DIA CIPROFLOXACINA 48 HORAS. CASO PERMANEÇA COM

EDEMATOSA OU EV/DIA + 400MG EV 12/12H + QUADRO INFECCIOSO,
ÚLCERA-FLEGMOSA METRONIDAZOL 500mg METRONIDAZOL 500mg COMUNICAR CCIH
EV 8/8h EV 8/8h

APENDICITE CEFTRIAXONA 2G/DIA CIPROFLOXACINA > 5 DIAS O PACIENTE DEVE

PERFURADA, EV/DIA + 400MG EV 12/12H + APRESENTAR UM
ABSCESSO LOCAL OU METRONIDAZOL 500mg METRONIDAZOL 500mg PERÍODO SUPERIOR A
PERITONITE EV 8/8h EV 8/8h 72h SEM SINAIS DE
INFECÇÃO. CASO
OU PERMANEÇA COM
SINAIS DE INFECÇÃO,
GENTAMICINA 3- PRORROGAR O
5MG/KG 24/24H + ANTIMICROBIANO E
METRONIDAZOL 500mg COMUNICAR CCIH
EV 8/8h

CEFTRIAXONA 2G/DIA
DIVERTICULITE CIPROFLOXACINA > 5 DIAS
EV/DIA +
400MG EV 12/12H +
METRONIDAZOL 500mg
METRONIDAZOL 500mg
EV 8/8h
EV 8/8h

17
OBS.: Fazer cobertura AMPICILINA VANCOMICINA 7-10 DIAS O TEMPO DE
para Enterococcus sp TRATAMENTO PODE SER
se: Gram da coleção 2G EV 6/6h 15MG/KG ALTERADO A DEPENDER
ou bacteremia por EV 12/12H DOSE DE DA AQUISIÇÃO DAS
ATAQUE EM
cocos Gram positivos. CULTURAS QUE
PACIENTES
Má resposta ao GRAVES: 25-30MG/KG OFEREÇAM O
tratamento clínico de DOSE ÚNICA ESCLARECIMENTO DO
diverticulite. DIAGNÓSTICO
Desenvolvimento de MICROBIOLÓGICO
coleção
intrabdominal.
Peritonite terciária
Pacientes com prótese
valvar ou
intravascular ou
doença valvar

CEFTRIAXONA 2G/DIA
COLECISTITE AGUDA CIPROFLOXACINA 5-10 DIAS O PACIENTE DEVE
EV/DIA +
OU COLANGITE 400MG EV 12/12H + APRESENTAR UM
METRONIDAZOL 500mg
METRONIDAZOL 500mg PERÍODO SUPERIOR A
EV 8/8h
EV 8/8h 72h SEM SINAIS DE
INFECÇÃO. CASO
OU PERMANEÇA COM
SINAIS DE INFECÇÃO,
AMPICILINA 2G EV 6/6h PRORROGAR O
+ ANTIMICROBIANO E
COMUNICAR CCIH.
GENTAMICINA 3- PONDERAR DURAÇÃO
5MG/KG 24/24H + DE TRATAMENTO POR
METRONIDAZOL 500mg GRAVIDADE
EV 8/8h

COLANGITE (COM CEFEPIMA 2G EV 8/8h 7-10 DIAS O PACIENTE DEVE

SUSPEITA DE APRESENTAR UM
INFECÇÃO POR OU PERÍODO SUPERIOR A
PSEUDOMONAS OU 72h SEM SINAIS DE
PATÓGENO MDR) PIPERACILINA- MEROPENEM 1G EV INFECÇÃO. CASO
TAZOBACTAM 4,5G EV 8/8h PERMANEÇA COM
6/6h SINAIS DE INFECÇÃO,
PRORROGAR O
ANTIMICROBIANO E
COMUNICAR CCIH

18
PANCREATITE AGUDA NÃO HÁ INDICAÇÃO DE
LEVE TARTAMENTO
ANTIMICROBIANO

PANCREATITE AGUDA CIPROFLOXACINO PIPERACILINA- 7-10 DIAS O PACIENTE DEVE

GRAVE (E SINAIS DE 400MG EV 8/8h + TAZOBACTAM 4,5G EV APRESENTAR UM
INFECÇÃO) METRONIDAZOL 500mg 6/6h PERÍODO SUPERIOR A
EV 8/8h 72h SEM SINAIS DE
* >30% NECROSE INFECÇÃO. CASO
VISUALIZADA EM TAC PERMANEÇA COM
DE ABD SINAIS DE INFECÇÃO,
PRORROGAR O
* DIAGNÓSTICO DE ANTIMICROBIANO E
INFECÇÃO (CULTURA COMUNICAR CCIH
DE ASPIRADO POR
PUNÇÃO GUIADA,
INTRAOPERATÓRIA
OU HEMOCULTURA)

*COMUNICAR CCIH

ENDOCARDITES INFECCIOSAS
ENDOCARDITES INFECCIOSAS
PROPOSTAS TERAPÊUTICAS
DIAGNÓSTICO PRIMEIRA ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO CONSIDERAÇÕES
OXACILINA 2G EV
OXACILINA 2G EV 4/4h +
4/4h +
VALVA NATIVA CEFTRIAXONA 2G
AMPICILINA 2G EV 6/6h
OU PROTÉTICA > EV 24/24H (<60 4 SEMANAS
12 MESES ANOS E
+ GENTAMICINA 5-
NEFROPATA) SEMPRE SOLICITAR
7mg/Kg EV 24/24h
HEMOCULTURAS, 3 AMOSTRAS DE
SITIOS DIFERENTES. AVALIAR
MEROPENEM 1G 8/8H
+ VANCOMICINA COMPLICAÇÕES COM ECOTT.
15MG/KG REALIZAR TRANSFERÊNCIA PARA
EV 12/12H DOSE DE SERVIÇO TERCIÁRIO
ATAQUE EM CARDIOCIRURGICO DE ORIGEM DO
VALVA PROTÉTICA PACIENTES PACIENTE
GRAVES: 25-30MG/KG CONSULTAR CCIH 4 SEMANAS
< 6 MESES
DOSE ÚNICA (AVALIAR
ACRESCENTAR
ANTIFUNGICO EM
CASOS GRAVES,
consultar ccih)

19
 CLINDAMICINA
GENTAMICINA 5-7mg/Kg
600MG 6/6H EV 6 SEMANAS SE
EV 24/24h + +
+ CEFTRIAXONA ABORDADO,
VANCOMICINA
15MG/KG 1G EV 12/12h SE NÃO,
VALVA PROTÉTICA
EV 12/12H DOSE DE OU IMAGEM
6-12 MESES
ATAQUE EM CEFEPIMA 2G EV GUIARÁ
PACIENTES 8/8H + TEMPO DE
GRAVES: 25-30MG/KG VANCOMICINA TRATAMENTO
DOSE ÚNICA
1G EV 12/12H *
ENDOCARDITE FLUCONAZOL 400MG EV
CONSULTAR CCIH 12 SEMANAS
FÚNGICA 12/12H
ENDOCARDITE
BACTERIANA COM
AGENTE
CONSULTAR CCIH
ETIOLÓGICO
DEFINIDO POR
CULTURAS
* EM CASO DE RISCO PARA PATÓGENO MDR, CONSULTAR CCIH PARA ESQUEMA ADEQUADO.
Sempre avaliar possibilidade de descalonamento para terapia oral conforme protocolo institucional.
*Avaliar necessidade de cobertura de Pseudomonas aeruginosa E/OU MRSA. Checar swab nasal para MRSA.

20
MENINGITES INFECCIOSAS
MENINGITES INFECCIOSAS
PROPOSTAS TERAPÊUTICAS
DIAGNÓSTICO PRIMEIRA ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO CONSIDERAÇÕES

CEFTRIAXONA 2G
12/12H EV
MENINGITE
BACTERIANA EM
ADULTOS E CONTATAR CCIH
10 A 14 DIAS
CRIANÇAS
MAIORES DE 5 + AMPICILINA 2G 4/4H
ANOS EV EM CASO DE
PACIENTE > 60 ANOS,
GESTANTE E HIV+

MENINGITE
AMPICILINA + DIFERENCIAR DE QUADRO VIRAL.
BACTERIANA CEFTRIAXONA
CONSULTAR CCIH 4 SEMANAS
CRIANÇA < 1 MÊS AVALIAR NECESSIDADE DE TAC DE
CRANIO E COLETA DE LCR PARA
DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA
6 SEMANAS SE
ABORDADO,
MENINGITE AMPICILINA 300- SE NÃO,
CEFTRIAXONA
BACTERIANA 2 400MG/KG/DIA IMAGEM
100MG/KG 12/12H
MESES A 5 ANOS 4/4H OU 6/6H GUIARÁ
TEMPO DE
TRATAMENTO

FLUCONAZOL 800MG EV
DOSE DE ATAQUE,
MENINGITE MANUTENÇÃO COM
CONSULTAR CCIH 12 SEMANAS
FUNGICA 400MG EV 12/12H E
CONTATAR CCIH

MENINGITE
BACTERIANA PÓS- CONSULTAR CCIH
CIRÚRGICA
* EM CASO DE RISCO PARA PATÓGENO MDR, CONSULTAR CCIH PARA ESQUEMA ADEQUADO.
*Avaliar necessidade de cobertura de Pseudomonas aeruginosa E/OU MRSA. Checar swab nasal para MRSA.

21
DIARRÉIAS INFECCIOSAS
Sinais de Alarme:Temp > 37,8ºC ; Diarreia > 48h, Dor Abdominal Importante, Fezes Muco-Sanguinolenta,
Desidratação moderada-grave e Sinais de Toxemia.

DIARRÉIAS INFECCIOSAS
PROPOSTAS TERAPÊUTICAS
ETOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA ALTERNATIVA* DURAÇÃO CONSIDERAÇÕES
RESGATAR LAUDO
CIPROFLOXACINO
O MAIS
500mg
RÁPIDO POSSÍVEL.
SULFAMETOXAZOL/TRIMETROPI 12/12h
DISENTERIA / DIARREIA QUAISQUER
M 800/160MG 1 COMP VO/GTT/SNE OU 3-5 DIAS
INVASIVA LEVE-MODERADA DÚVIDAS
VO/SNE/GTT 12/12H METRONIDAZOL
ENTRAR EM
400MG
CONTATO
VO/GTT/SNE 8/8H
COM A CCIH
CEFTRIAXIONA 2G EV
24/24H + METRONIDAZOL
DISENTERIA / DIARREIA
500mg EV 5-7 DIAS
INVASIVA GRAVE
8/8h ENTRAR EM
CONTATO
RESGATAR LAUDO DE COM A CCIH
DISENTERIA CULTURAS. TRATAR
7 DIAS
PERSISTENTE/RECIDIVAS* INICIALMENTE COMO COLITE
PSEUDOMEMBRANOSA
METRONIDAZOL
COLITE
VANCOMICINA 125mg 6/6h 400mg
PSEUDOMEMBRANOSA (C. 10- 14 DIAS
VO/GTT/SNE VO/GTT/SNE
DIFFICILE)*
8/8h
IVERMECTINA 200microg/Kg
24/24h POR 1 DIA +
PARASITOSES INTESTINAIS CONSULTAR CCIH 3 DIAS
ALBENDAZOL 400mg
12/12h POR 3 DIAS
*COMUNICAR CCIH

22
NEUTROPENIA FEBRIL

OBS: Idosos e muito imunossuprimidos podem não apresentar febre, valorizar sinais como taquicardia, taquipneia
ou confusão mental.

Exames Solicitados:

● Culturas De Sangue Periférico E Central Para Bactérias E Fungos; Urocultura; Culturas De Outros
Sítios Suspeitos.
● Hemograma Completo, Urina Rotina, Creatinina, Uréia, Sódio, Potássio, TGO e TGP, Bilirrubinas, TP
E TTPa, Lactato, Proteína C Reativa, Tipagem Sanguínea E Triagem De Anticorpos.
● Se risco para infecções fúngicas: Tomografia de Tórax e de Seios da face (sem contraste).

PROPOSTAS TERAPÊUTICAS
ESQUEMA PRIMEIRA ESCOLHA ALTERNATIVA* DURAÇÃO CONSIDERAÇÕES
7 DIAS SE
PIPERACILINA/TAZOBACTAM CEFEPIMA 2G EV
ESQUEMA 1 MELHORA SUGERE-SE
4,5G EV 6/6h 8/8H
DO PCR AVALIAÇÃO DA
PIPERACILINA/TAZOBACTAM ENTRAR EM 7 DIAS SE HEMATOLOGIA OU
ESQUEMA 2 4,5G EV 6/6h CONTATO MELHORA CCIH
+ COM A CCIH DO PCR
23
 VANCOMICINA 15MG/KG
EV 12/12H
PIPERACILINA/TAZOBACTAM
4,5G EV 6/6h
+
VANCOMICINA 15MG/KG ENTRAR EM AVALIAR
ESQUEMA 3 EV 12/12H CONTATO JUNTO À
+ COM A CCIH CCIH
FLUCONAZOL DOSE DE ATAQUE
800MG MANUTENÇÃO COM
400MG/DIA
PACIENTES COM >7 DIAS DE INTERNAMENTO NO HOF FAZER MEROPENEM 1G EV 8/8H NO LUGAR DA
PIPERACILINA/TAZOBACTAM

ANEXO I – RELAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS

RECOMENDAÇÕES POSOLÓGICAS E MODO DE USO DOS PRINCIPAIS ANTIMICROBIANOS
ANTIMICROBIANO POSOLOGIA E DOSE RECONSTITUIÇÃO DILUIÇÃO E INFUSÃO
ACICLOVIR 5-15mg/Kg 8/8h 10ml de AD estéril 50-100ml SF0,9%, SG5% ou SRL
AMICACINA 15mg/Kg 24/24h NÃO REQUER 100-200ml SF0,9%, SG5% ou SRL
EM 30 MINUTOS
GENTAMICINA 5-7mg/Kg 24/24h NÃO REQUER 50-200ml SG5%
EM 30 MINUTOS
*CEFEPIMA 1-2G 12/12h OU 8/8h 10ml de AD estéril 50-100ml SF0,9%, SG5% ou SRL
EM 2H
CLINDAMICINA 300-600mg 12/12h a 6/6h NÃO REQUER 50-100ml SF0,9%, SG5% ou SRL
20-60 minutos
CEFTAZIDIMA 1-2G 12/12h OU 8/8h 10ml de AD estéril 50-100ml SF0,9%, SG5% ou SRL
CEFTRIAXONA 2G 24/24h OU 2G 12/12h 10ml de AD estéril 50-100ml SF0,9%, SG5% ou SRL
*MEROPENEM 1-2G 8/8h 20ml de AD estéril 100-250ml SF0,9% OU SG5%
EM 3H
VANCOMICINA 15mg/Kg 12/12h 10ml de AD estéril 100-200ml SF0,9% OU SG5%
EM 2H
CIPROFLOXACINA DOSE VARIÁVEL NÃO REQUER *BOLSA
LEVOFLOXACINA 500mg OU 750mg 24/24h NÃO REQUER *BOLSA
*MOXIFLOXACINA 400mg 24/24h NÃO REQUER *BOLSA
*PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5G 6/6h 10ml de AD estéril 100ML SF0,9%, SG5% OU SRL
EM 4H
*POLIMIXINA B 15-25.000 UI/Kg 12/12h 10ml de AD estéril 300-500ml SG5%
FLUCONAZOL DOSE VARIÁVEL NÃO REQUER COMPRIMIDO OU BOLSA
*ANFOTERICINA B DESOXICOATO 0,5-1,0mg/Kg 24/24h 10ml de AD estéril SG5% (CONCENTRAÇÃO:
0,1mg/ml)
EM 4-6H COM HIDRATAÇÃO PRÉ
E PÓS
AD: ÁGUA DESTILADA/SF0,9%: SOLUÇÃO FISIOLÓGICA A 9%/SG5%: SOLUÇÃO GLICOSADA A 5%/SRL: SORO RINGER LACTATO
*DISCUTIR COM A CCIH PREVIAMENTE O USO

RECOMENDAÇÕES POSOLÓGICAS DE ANTIMICROBIANOS PARA

PACIENTES PEDIÁTRICOS (exceto período neonatal)
ANTIMICROBIANO POSOLOGIA PARA PACIENTES COM FUNÇÕES RENAL E HEPÁTICA NORMAIS
AMICACINA 15mg/Kg 24/24h
GENTAMICINA 7mg/Kg 24/24h
CEFEPIMA 50mg/Kg/ DOSE 12/12h
CEFTAZIDIMA 50mg/Kg/ DOSE 12/12h
24
CEFTRIAXONA 50mg/Kg 24/24h OU 50mg/Kg 12/12h (MENINGITES)
MEROPENEM 40mg/Kg/DOSE 12/12h
VANCOMICINA 15mg/Kg/DOSE 12/12h

ANEXO II: RECOMENDAÇÃO DE ROTINA LABORATORIAL EM TRATAMENTOS

ANTIMICROBIANOS

RECOMENDAÇÕES PARA ROTINA DE MONITORIZAÇÃO DOS PACIENTES EM USO DE ANTIMICROBIANOS

ANTIMICROBIANO FREQUÊNCIA MÍNIMA DOS EXAMES A SEREM REALIZADOS OBSERVAÇÕES
HEMOGRAMA URÉIA E ALT,AST, K+/ CPK
COMPLETO CREATININA FA, GGT IONOGRAMA
AMICACINA A CADA 14 A CADA 07 A CADA 14 A CADA 07 - PODENDO OCORRER
DIAS DIAS DIAS DIAS OTOTOXICIDADE, DEVE-SE
MONITORIZAR FUNÇÕES
AUDITIVA E VESTIBULAR
GENTAMICINA A CADA 14 A CADA 07 A CADA 14 A CADA 07 - PODENDO OCORRER
DIAS DIAS DIAS DIAS OTOTOXICIDADE, DEVE-SE
MONITORIZAR FUNÇÕES
AUDITIVA E VESTIBULAR
CEFEPIMA A CADA 14 A CADA 14 A CADA 14 - -
DIAS DIAS DIAS
CEFTAZIDIMA A CADA 14 A CADA 14 A CADA 14 - -
DIAS DIAS DIAS
CEFTRIAXONA A CADA 14 A CADA 14 A CADA 07 - -
DIAS DIAS DIAS
MEROPENEM A CADA 14 A CADA 14 A CADA 14 - - PODE OCORRER DIMINUIÇÃO DO
DIAS DIAS DIAS LIMIAR CONVULSIVO.
VANCOMICINA A CADA 07 A CADA 07 A CADA 07 A CADA 07 - CONTROLE DE NÍVEL SÉRICO
DIAS DIAS DIAS DIAS (VANCOCINEMIA) DEVE SER
REALIZADO A CADA 03 DIAS SE
DISPONIVEL NO SERVIÇO.

25
REFERENCIAL TEÓRICO:
1. Focaccia, R. TRATADO DE INFECTOLOGIA, 5º edição. São Paulo-SP, Editora Atheneu, 2015, Volume
2;
2. Levin, A, S, et al. Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para a prevenção de
infecções relacionadas à assistência à saúde: 2022-2024. 8º ed. Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de São Paulo, 2022

3. Tavares, W; Marinho, LAC. ROTINAS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS DOENÇAS INFECCIOSAS

E PARASITÁRIAS, 2º edição. São Paulo-SP, Editora Atheneu, 2015;
4. Bennett, J.E; Dolin, R.; Blaser, M.J.; PRINCIPLES AND PRATICE OF INFECTIOUS DISEASES, 8º EDIÇÃO.
Philadelphia, PA, EUA. Editora Elsevier, 2014, Volume 2;
5. DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA TERAPIA ANTIMICROBIANA PARENTERAL AMBULATORIAL
(OUTPATIENT PARENTERAL ANTIMICROBIAL THERAPY - OPAT), Sociedade Brasileira de
Infectologia, AMB, 2017.
6. Nicolle, L.E et al. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF ASYMPTOMATIC
BACTERIURIA: 2019 UPDATE BY THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA, IDSA, 2019:68;
7. Metlay, J.P. et al. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ADULTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED
PNEUMONIA. AN OFFICIAL CLINICAL PRACTICE GUIDELINE OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY
AND INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA, American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine Volume 200 Number 7, 2019;
8. Norris, A.H. et al.2018 IDSA Clinical Practice Guideline for the Management of Outpatient
Parenteral Antimicrobial Therapy; Clinical Infectious Diseases, Volume 68, Issue 1,e1–e35, 2019;
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Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for
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American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases, Vol. 63:5, e61–e111, 2016;
12. Pappas, P.G. et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by
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Vol. 59:2,e10–e52, 2014;
15. David N. (ed.) GILBERT. Guia Sanford para Terapia Antimicrobiana 2022. Guanabara Koogan. 2023.

26