Nome:_________________________________________________________Data: 22/03/2023

CASO CLÍNICO

DADOS DO PACIENTE
NOME: Florentino Pereira dos Anjos
DATA DE NASCIMENTO: 12/05/1988 Idade: 34 anos
Nome da Mãe: Florisberta Oliveira Pereira
Registro de internação: 654321 Quarto/Leito: 306/A
Data de internação: 26/11/2022
Unidade: Clínica Médica Médico(a): Roberta Silveira

Paciente F.P.A. sexo masculino, 34 anos, solteiro, ex-tabagista, nega etilismo, peso 103kg,
natural e domiciliado no município de Pelotas/RS. Usuário chega ao pronto-atendimento do
Hospital Senac no dia 26 de novembro de 2022 às 18 horas e 32 minutos, com queixas de
dispnéia progressiva, fraqueza, falta de energia. Admitido às 22 horas do mesmo dia, na UTI
(Unidade de Tratamento Intensivo), devido a exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), investigação de infecção respiratória e HAS descompensada. Após estabilização
do quadro clínico na UTI a usuária recebeu transferência para a Unidade clínica médica, no dia
06 de dezembro de 2022.

ATENÇÃO: CONSIDERE SEU TURNO DE TRABALHO DAS 07H ÀS 13H no dia 22/03/2023.
*Foi solicitado carteira de vacinação.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

Sinais vitais às 07:30h, sendo constatado: PA = 90/60 mmHg, FC = 116 bpm, FR = 28 mrpm,
Tax = 37,1ºC, SpO2 = 95%, DOR = 8. SV:

 Xixi em sonda vesical com saco coletor, 450 ml, com aspecto amarelo sujo, com grumos.
 Coco presente e amolecido.
 Ferida no cóccix, grau II, medindo 5 com, por fazer pressão na região
 Desidratada e mucosas esbranquiçadas;
 Limpeza da lesão por pressão com soro fisiológico 0,9% e coberto com melolin, gaze e
micropore, conforme orientação do grupo de pele.
 Expressa suas ideias com clareza, tem noção de tempo e espaço, conversando.
 No leito
 Faz uso de cadeira de rodas
 Uso de óculos nasal, 3litros/min de O2
 Auxiliada no banho de aspersão com cadeira de banho.
 Apresenta um “caninho” na veia do antebraço direito, em soroterapia.
 Refere dificuldade respiratória, tosse, dor no tórax e ansiedade.

*As medicações das 8 horas, somente enalapril e a furosemida o médico orientou para que
não fosse realizado devido a hipotensão, demais medicações foram realizadas, as quais
devem ser checadas.

Às 10h aferidos novamente os sinais vitais: PA = 100/60 mmHg, FC = 98 bpm, FR = 26 mpm,

Tax 36,8 ºC, SpO2 = 96%, DOR = 5
Às 11h aferido PA = 100/50 mmHg, FC = 95 bpm, FR = 22 mpm, SpO2 = 97%, DOR = 2.
Às 12h paciente negou-se a fazer a nebulização (SF 0,9%+ Bromidrato de fanoterol+ Brometo
de ipratrópio) das 12 horas, pois relatou que sente agitação (taquicardia) após a realização.

Segue a carteira de vacinação, a qual você deve conferir as vacinas se estão completas, de
acordo com uma pessoa adulta.
1) Preencha a folha de sinais vitais de acordo com o caso clínico fornecido para a prova:

HOSPITAL SENAC

Folha de Sinais Vitais

Nome:

Leito Idade: Registro de internação:

Data Hora PA T FC FR SpO2 HGT Dor Assinatura

2) Realize o aprazamento de acordo com a prescrição médica simulada abaixo (seu turno de trabalho é pela manhã das 07h às 13h):

Prescrição: 654321 Idade: 34 anos

Data: 06/12/2022
Página 1/1
Data de Nascimento: 12/05/1988
Paciente: Florentino Pereira dos Anjos Data Internação: 26/11/2022 18:32h
Sexo: Masculino Convênio: SUS
Médico: Roberta Silveira Leito: 306/A
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Seq. Prescrição Quant Unid. Via Frequência Horários/Observações
.
Dieta:
1 Dieta hipossódica
Plano de Cuidados/Medicamentos:
2 Controle dos sinais vitais 3x dia 07 13 19
3 Controle de diurese 8/8 horas 08 16 24
4 Curativo em lesão por pressão com SF 0,9% 3x dia 08 14 20
5 Cabeceira elevada – Semi-fowler Contínuo
6 Óculos nasal 3L O2 Contínuo
15 Vancomicina 500mg 1 FR/AMP EV 8/8 horas 08 16 24
8 Carvedilol 6,25mg Cp 2 CPI VO 12/12 horas 08 20
9 Furosemida 20mg Amp 2ml 2 AMP EV 8/8 horas 08 16 24
10 Enalapril 5mg Cp 2 CP VO 12/12 horas 08 20
11 Clonazepan 2mg Cp 1 CP VO 1x dia 21
12 Dipirona (500mg/ml) Amp 2ml 1 AMP EV 6/6 horas 02 08 14 20
13 Omeprazol 20mg Cp 1 CP VO 1x dia 08
14 SF 0,9% + Bromidrato de fanoterol (10 gts) + 10 ml FR/AMP Inalatório 6/6 horas 06 12 18 24
Brometo de ipratrópio (40 gts)
15 Dimorf 10 mg/mL SN (dor acima de 5 = 2,5mg dor 8 = 1 AMP EV 4/4 horas 09
5mg)

_________________________________________
Médica Roberta Silveira
 3) Realize as anotações de enfermagem de acordo com o caso clínico, troque os nomes comuns por
termos técnicos, não esqueça de acrescentar informações da carteira de vacinação:
Anotação de Enfermagem
Nome:___________________________________________________________________
Unidade:_____________________________________________________ Leito:______
Data Hora