Curso: ENFERMAGEM

Disciplina: *****************************
Preceptora: Ivânia Mendonça de Souza

ESTUDO DE CASO MATERNIDADE CHAPOT

PRÉVOST
Turno: ********* Aluno(a):
Turma: ******** ***********************************************************

1.ANAMNESE

Nome:
Mãe do paciente:
Acompanhante:
Sexo: Naturalidade: Estado civil:
Data de Nascimento: Idade:
Filhos:
Alergias: Medicamentos de uso:
Escolaridade: Profissão:
Cidade Natal:
Endereço atual: BAIRRO:
Local de moradia: ( ) Casa de alvenaria ( ) sem saneamento básico ( ) água de
poço
Número de irmãos:
Queixa principal: DORES DE TRABALHO DE PARTO. Queixas e outros relatos,
tipo de parto ou RELATO DO TRATAMENTO CLÍNICO.
2 PRONTUÁRIO

PRONTUÁRIO

ENFERMARIA: LEITO:

ALCON 02 / PUÉRPERA e RECÉM NASCIDO

Peso Altura FR FC TEM PA DX SAT

26,100Kg - - - 38.9ºC - - -

Peso RN Altura RN FR FC TEM RN PA DX SAT

2,100Kg - - - 38.9ºC - - -

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO / COR Horário:

AMARELO

1. EXAMES COMPLEMENTARES:

2. 1. Hemograma

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO RN: EXAMES COMPLEMENTARES RN

1. 1.

2.
2.1 PRIMEIRO DIA DE INTERNAÇÃO

DATA:
PRESCRIÇÃ APRAZAMENT EVOLUÇÃO CLÍNICA:
O MÉDICA O (HORÁRIO
DA
MEDICAÇÃO)
1. Refeição de 3 em 3 horas -
(SND)
2. Manter prévio
6/6 horas
14:00
3. 20:00 -
02:00
08:00
8/8 horas
14:00
4. -
22:00
06:00

5. 6/6 horas

8/8 horas
6.

7. 7 vezes ao dia
-

8. SSVV + CCGG
HORA TEM PA FC FR SPO2 DOR DEXTRO

06:00 37.5ºC - 109 - 98% A.A -

18:00 36ºC - 113 - 98% A.A -

HORA TEM RN PA FC FR SPO2 DOR DEXTRO

06:00 36,1ºC - 99 - 95% A.A -
2.2 SEGUNDO DIA DE INTERNAÇÃO

DATA:
PRESCRIÇÃ APRAZAMENT EVOLUÇÃO CLÍNICA:
O MÉDICA O (HORÁRIO
DA
MEDICAÇÃO)
1. Dieta oral para idade Refeição de 3 em 3 horas Realizando as refeições
(SND)
2. AVP Manter Sempre
3. Oxacilina 500 mg 6/6 horas Apresenta erisipela nos
08:00 membros superiores (MMSS)
14:00
20:00
02:00
4. Tenoxicam 12/12 horas Apresenta Hiperemia com
20mg 10:00 calor
22:00

5. Dipirona 0,7 EV 6/6 horas

8/8 horas
6. Plasil 0,6 ml

7. Compressa morna 4 vezes ao dia Paciente apresenta leve

10:00 horas edema
16:00 horas
22:00 horas
04:00 horas
8. SSVV +CCGG
HORA TEM PA FC FR SPO2 DOR DEXTRO

07:00 36ºC - 102 25 99% A.A -

12:00 37.1ºC - 88 27 98% A.A -

HORA TEM RN PA FC FR SPO2 DOR DEXTRO

07:00 36.3ºC - 78 29 98% A.A -

12:00 36.5 - - - 97% A.A -

2.3 TERCEIRO DIA DE INTERNAÇÃO

DATA: 22/06/22
PRESCRIÇÃ APRAZAMENT EVOLUÇÃO CLÍNICA:
O MÉDICA O (HORÁRIO
DA
MEDICAÇÃO)
1. Dieta oral para idade Refeição de 3 em 3 horas Realizando as refeições
(SND)
2. AVP Manter Sempre
3. Oxacilina 100 mg 6/6 horas
08:00
14:00 -
20:00
02:00
4. Tenoxicam 12/12 horas
20mg 10:00 -
22:00
6/6 horas
08:00
5. Dipirona 0,6 EV 14:00
20:00
02:00
8/8 horas
6. Plasil 0,4 ml

7. Compressa morna 6/6 horas

08:00
14:00 -
20:00
02:00
 8. SSVV + CCGG
HORA TEM PA FC FR SPO2 DOR DEXTRO

06:00 37.3ºC - 89 23 97% A.A -

HORA TEM RN PA FC FR SPO2 DOR DEXTRO
4 EXAME FÍSICO PUÉRPERA

Estado em geral: consciente, anictérico, acianótico e afebril......................................

Pele:
Cabeça: Cabeça limpa, sem anormalidade e sem rigidez de nuca
Olhos: Visão normal, Pupilas isocóricas e fotorreagentes
Ouvidos: Audição normal e ouvidos limpos
Nariz: Sem anormalidade
Boca: Sem anormalidades externas, língua apresenta saburra lingual
Pescoço: Sem anormalidades
Tórax: Sem alterações anatômicas, expansão torácica normal
Mamas:
Produção de leite:
Tipo de Leite
Mamilos:
Dieta:
GSP ( Globo de Segurança de Pinard):
Lóquios:
Ausculta Respiratória: Normal
Ausculta Cardíaca: Ritmo normal.
AVP:
Abdome: Indolor e resistente a palpitação
Membros superiores: Sensibilidade e força motora preservadas em todas as
extremidades, pulsos periféricos palpáveis, acesso venoso periférico em veia radial no braço
esquerdo. Lesão dermatológica em membro superior direito (MSD).
Membros inferiores: Sensibilidade e força motora preservadas em todas as extremidades,
pulsos periféricos palpáveis e lesões inflamatórias na pele.
Higiene Oral:
Higiene Corporal:
Higiene Genital:
Exames realizados recentemente: Hemograma e ECO.
5 HÁBITOS

Cuidado corporal: Asseado,roupas limpas e unhas limpas

Banho: Manhã,tarde e noite
Sono e repouso: Não apresenta insônia e dorme 8 horas por dia.
Exercícios: Jogos e brincadeiras de crianças.
Alimentação: Não faz dieta, se alimenta de frutas, verduras, carne, frango e peixe. Realiza 6
refeições diárias.
Eliminação urinária: Normal
Evacuação:Normal, 2 a 3 vezes ao dia.

6 PSICOSSOCIAL

Interação social: Normal Suporte financeiro: Usuário do Sistema único de saúde (SUS)
Conhecimento sobre os cuidados com RN, AME e pós parto: Orientada sobre
amamentação, cuidados.............
Impressões do entrevistador: Não foi notado nenhum tipo de mudança de humor
percebido quando feito as perguntas para o preenchimento do exame físico.

4.1 EXAME FÍSICO (RN)

Estado em geral: consciente, anictérico, acianótico e afebril......................................

Pele:
Cabeça: Cabeça limpa, sem anormalidade e sem rigidez de nuca
Fontanelas:
Olhos: Visão normal, Pupilas isocóricas e fotorreagentes
Ouvidos: Audição normal e ouvidos limpos
Nariz: Sem anormalidade
Boca: Sem anormalidades externas, língua apresenta saburra lingual
Respiração:
Pescoço: Sem anormalidades
Tórax: Sem alterações anatômicas, expansão torácica normal
Ausculta Respiratória: Normal
Ausculta Cardíaca: Ritmo normal.
Pulsos:
AVP:
Dieta: RN está fazendo uso de fórmula
Sucção: DÉBIL
Deglutição: ANORMAL
Pega: Incorreta
Abdome: Indolor e resistente a palpitação
Coto umbilical:
Membros superiores: Sensibilidade e força motora preservadas em todas as
extremidades, pulsos periféricos palpáveis, acesso venoso periférico em veia radial no braço
esquerdo. Lesão dermatológica em membro superior direito (MSD).
Membros inferiores: Sensibilidade e força motora preservadas em todas as extremidades,
pulsos periféricos palpáveis e lesões inflamatórias na pele.
Higiene Oral:
Higiene Corporal:
Higiene Genital:
Exames realizados recentemente: Hemograma e ECO.

5.1 REFLEXOS DO RN

Preensão:
Babinski:
Moro:
Marcha:.

6.1 PSICOSSOCIAL

Interação social: Normal

Impressões do entrevistador ao RN: Foi notado sonolência no Rn, não encontra-se
ativo e reativo................no momento de realizar o exame físico.......
7 EVOLUÇÃO ( REALIZAR DOS 3° DIH) (O MODELO QUE JA REALIZARAM
COLOCAR AQUI DA FORMA QUE CADA UM VEM DESENVOLVENDO)

1°DIH

17.03.23 ás 7:00 Puérpera prímipara , 19 anos de idade, foi internado por motivo de
infecção no membro inferior esquerdo (MIE) no leito 13. O paciente deu entrada na clínica
com queixa de vermelhidão na perna e febre de 38.9ºC, foi solicitado exame de hemograma,
que mostrou os neutrófilos alterados, a elevação na proporção desse parâmetro indica a
presença de infecção bacteriana ou fungica.
17.08.23 ás 7:00 RN de A.A.A do sexo masculino encontra-se no berço ao exame:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2° DIH
18.03.23 ás 7:00 Paciente foi recebido pela equipe diurna de enfermagem em repouso,
ativo e reativo, na companhia da mãe, no 2º DIH com HD: erisipela no membro inferior
esquerdo (MIE), sem queixas, afebril, eupneico em A.A, normocorado, AVP prévio, sem
(+)
sinais flogisticos. Com boa aceitabilidade da dieta para idade via oral, ff , segue em ATB,
nos cuidados da equipe multiprofissional. Foi solicitado avaliação da cirurgia, mantendo
conduta ATB. Realizado a administração dos medicamentos e compressa morna.
22:00 horas: Paciente foi recebido pela equipe noturna de enfermagem em repouso,
ativo e reativo, na companhia da mãe. Sem queixas, afebril, eupneico em A.A, normocorado,
AVP prévio, sem sinais flogisticos. .................................................
18.03.23 ás 07:00 RN de A.A.A. sexo masculino...........
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3° DIH
19.03.23 ás 07:00 Puerpera prímipara A.A.A foi recebido em repouso do leito, lúcido,
orientado, ativo e reativo, acompanhado da mãe. Com AVP MSD J-22, com com diagnóstico
de cardiopatia + sindrome de down. Administração dos medicamentos, em A.A.......
19.03.23 ás 07:00 RN de A.A.A. sexo masculino...........

7 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
DATA/HORA inícioda intervenção
COLETA DE DADOS–ACHADOS
CLíNICOS (anamnese e exame físico)
NHB (Ordem de Prioridade)
DOMÍNIO E CLASSE/PAG.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
RESULTADO DE ENFERMAGEM
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
IMPLEMENTAÇÃO
DE ENFERMAGEM
DATA/HORA (término da
intervenção)
Assinatura e carimbo
20/03/2022
13:00 horas
Alteração na circulação sanguínea no
MIE(relatar trecho da anamnese e exame
físico que foi encontrado alguma alterçao ou
risco que levou ao achados de diagnóstico)
Infecção
Página:60 Domínio:11 Classe: 1
COD:00095 INTEGRIDADE DA
PELE PREJUDICADA
Evidenciado por Alteração na
circulação sanguínea do MIE
relacionada a hiperemia causada pelo
processo infeccioso
Apresentará melhorando rubor,
vermelhidão e calor presente no MIE
1. Orientarsobre a higienização
adequada da pele;
2. Orientar o paciente sobre a
possivel recorrência dos sintomas em
caso de nova infecção;
3. Orientar esse paciente a manter o
MIE elevado ao repousar, para favorecer
a circulação.
1. Diariamente;
2. As vezes;
3. Pelo menos 2 vezes ao dia;
20/06/2022
14:00 horas
DATA/HORA inícioda intervenção 20/06/2022
15:00 horas
COLETA DE DADOS–ACHADOS Acesso venoso Periférico em MSE
CLÍNICOS(anamnese e exame físico)
NHB (Ordem de Prioridade) Integridade cutânea da mucosa
DOMÍNIO E CLASSE/PAG. Página: 326 domínio: 11
classe: 1
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM COD: 00000
Risco de infecção evidenciado por
alteração na integridade da pele
RESULTADO DE ENFERMAGEM Evitar que o AVP infeccione
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 1. Trocar o equipo a cada 24 horas;
2. Trocar AVP a cada 72 horas;
3. Observar os sinais e sintomas de
possíveis infecções;
IMPLEMENTAÇÃO DE 1. Atenção diária
ENFERMAGEM
2. Atenção diária
3. Atenção diária
DATA/HORA (término da 20/06/2022
intervenção)
15:00 horas
Assinatura e carimbo
DATA/HORA início da intervenção
COLETA DE DADOS–ACHADOS
CLÍNICOS RN (anamnese e
examefísico)
NHB (Ordem de Prioridade)
DOMÍNIO E CLASSE/PAG.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
RESULTADO DE ENFERMAGEM
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
IMPLEMENTAÇÃO
DE ENFERMAGEM
DATA/HORA (término da
intervenção)
Assinatura e carimbo
20/06/2022
14:00 horas
Lesão na pele do membro inferior esquerdo
Integridade da pele prejudicada
Página: 160 Domínio: 11
Classe: 2
COD: 00087
Integridade da pele prejudicada devido
a lesão inflamatória e dolorosa causada
pela erisipela
Proporcionar a recuperação do tecido
epitelial e reversão do processo inflamátorio
para que uma nova infecção não seja
adquirida no MIE
4. Realizar higiene adequada no
membro afetado pela lesão;
5. Orientar sobre o cuidado para
evitar uma nova infecção no local o que
pode aumentar a lesão ;
6. Orientar a higienização
correta das mãos para reduzir o
contato com novas bactérias;
1. Pelo menos uma vez ao dia;
2. Sempre;
3. Sempre;
20/06/2022
14:00horas
 DATA/HORA início da intervenção
COLETA DE DADOS–ACHADOS
CLÍNICOS RN (anamnese e
examefísico)
NHB (Ordem de Prioridade)
DOMÍNIO E CLASSE/PAG.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
RESULTADO DE ENFERMAGEM
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
IMPLEMENTAÇÃO
DE ENFERMAGEM
DATA/HORA (término da
intervenção)
Assinatura e carimbo
(COLOCAR REFERÊNCIA DE QUAL NANDA FOI RETIRADO OS
20/06/2022
14:00 horas
Lesão na pele do membro inferior esquerdo
Integridade da pele prejudicada
Página: 160 Domínio: 11
Classe: 2
COD: 00087
Integridade da pele prejudicada devido
a lesão inflamatória e dolorosa causada
pela erisipela
Proporcionar a recuperação do tecido
epitelial e reversão do processo inflamátorio
para que uma nova infecção não seja
adquirida no MIE
7. Realizar higiene adequada no
membro afetado pela lesão;
8. Orientar sobre o cuidado para
evitar uma nova infecção no local o que
pode aumentar a lesão ;
9. Orientar a higienização
correta das mãos para reduzir o
contato com novas bactérias;
4. Pelo menos uma vez ao dia;
5. Sempre;
6. Sempre;
20/06/2022
14:00horas
DIAGNÓSTICOS)
REFERÊNCIA

HERDMAN, T. H.; KAMITSURU, S.; LOPES, C. T. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I:

definições e classificação 2021-2023. Porto Alegre: Artmed, 2021. Disponivel em:
https://pt.scribd.com/document/531212468/NANDA-21Enfermagem-e-Diagnosticos-2021-2023.
Acesso em: 20 de Jun 2022.