5°TERMO 2°SEMESTRE – 2023

1° CASO DISPARADOR:

Data da internação: 02/08/2022

Data da alta hospitalar: 07/08/2022

C.F.C.N., 42 anos, sexo e gênero masculino, casado, administrador de empresa, católico, natural e
procedente de Presidente Prudente. Mora em casa própria em condomínio, tem 3 filhos, casado e com renda
proveniente de seu trabalho.

Fonte da história e confiabilidade das informações (FHCI): informações fornecidas pelo próprio paciente.

Queixa e duração (QD): Dor no peito há 5 dias.

História da moléstia atual (HMA): Paciente refere que há alguns dias começou a apresentar cansaço ao
realizar atividades cotidianas e dispneia, Classe Funcional NYHA II, porem nega ortopneia ou dispneia
paroxística noturna. Também nega edema de membros inferiores. Iniciou atividade física em academia
julgando como causa de seu cansaço o sedentarismo e o stress que experimenta em seu serviço, porem ao
iniciar caminhada em esteira apresentou dor retroesternal em aperto, que irradiava para membro superior
esquerdo, mas que melhorava com a cessação da atividade. Insistiu mais alguns dias, mas foi obrigado a
abandonar seu treino devido a dor. Há 5 horas, iniciou um quadro de dor torácica tipicamente anginosa, em
aperto, irradiada para membro superior esquerdo e mandíbula, com náusea e sudorese, sem melhora com
o repouso, obrigando-o a procurar um pronto atendimento.

Antecedentes pessoais (AP): O paciente relata que faz tratamento para Hipertensão Arterial Sistêmica há
5 anos, mantendo níveis pressóricos menores do que 130x80 mmHg, em uso de Losartana Potássica 50
mg de 12 em 12 horas e Hidroclorotiazida 25 mg 1 vez ao dia. Há 2 anos descobriu ser portador do vírus
HIV em uso de TARV (terapia antiretroviral). Apresenta dislipidemia mista, em uso de sinvastatina 20 mg a
noite, e refere não realizar mudanças em seu estilo de vida para melhorar seus níveis lipídicos e pressóricos.
Nega diabete melito e alergias. Também refere ser portador de LER/DORT na mão direita, há 10 anos, com
melhora após tratamento.

Hábitos e vícios: tabagista há 20 anos, fuma de 1 a 2 maços por dia. Nega ingestão de bebidas alcoólicas.

Antecedentes familiares (AF): Pai falecido por acidente automobilístico, aos 51 anos, obeso, tabagista e
hipertenso. Mãe sem história de doença coronariana precoce, nega uso de qualquer medicação e tem uma
irmã de 39 anos saudável.

História psicossocial: Paciente natural e residente em Presidente Prudente - SP e até hoje reside na
mesma cidade. É casado há 20 anos, pai de 3 filhos. Tem formação em administração de empresas e
trabalha como administrador de uma empresa que está em pleno crescimento sendo cobrado pelo dono,
diariamente, para atingir metas de produção e vendas. Sempre chega em casa muito estressado, cansado
e irritado. Para desestressar um pouco resolveu fazer atividade física, coisa que não fazia desde seus 25
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anos. Tem rendimento mensal de aproximadamente 25 salários mínimos por mês. Sua esposa não trabalha,
ficou em casa para cuidar das crianças. Mora em um condomínio de classe média/alta, possui 2 carros, seus
filhos estudam em escola particular. Fala que não pode reclamar de tudo que tem, pois acha sua vida muito
boa, mas precisa trabalhar bastante para manter esse padrão de vida. Seu dia a dia se resume em acordar
às 5h da manhã para estar na empresa às 7h, não volta para casa almoçar (come em fast food quase todos
os dias e, quando não consegue sair, fica sem comer, somente tomando “cafezinhos”). Não tem horário para
sair do trabalho e muitas vezes chega em casa por volta das 21h. Sua semana começa na segunda e termina
no sábado à noite. Domingo, é seu único dia de descanso.

Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA):

Geral: dor precordial e sudorese
Pele e anexos: extremidades frias.
Cabeça: sem queixas.
Olhos: sem queixas.
Orelhas: sem queixas.
Boca/nariz/garganta: sem queixas.
Respiratório: sem queixas.
Cardíaco: vide HMA.
Vascular: varizes moderadas de MMII.
Gastrointestinal: náuseas.
Geniturinário: sem queixas.
Músculo-esquelético: sem queixas.
Neurológico: sem queixas.
Endócrino e Metabólico: sem queixas.
Linfo-hematopoético: sem queixas.

Exame físico geral (EFG):

FC = 126 bpm; FR = 18 ipm; PA = 166x102 mmHg; T axilar = 36,5 °C; Sat O2 = 95%; Peso = 94 kg; Altura:
1,78 m. IMC = 29,6 kg/m³
Paciente em regular estado geral, mostra-se desconfortável, inquieto, com diaforese, hidratado, corado,
anictérico, eupneico, acianótico e afebril. Pele sem alterações, mucosas coradas e hidratadas. Tecido celular
subcutâneo (TCSC) mal distribuído, aumentado em região de tronco e diminuído em membros, glúteos e
face, com turgor normal. Tempo de enchimento capilar 2 segundos. Linfonodos não palpáveis. Musculatura
normotrófica e normotônica, esqueleto sem deformidades; articulações móveis e sem sinais inflamatórios.
Ausência de edemas em MMII.

Exame físico especial (EFE):

Cabeça e pescoço: sem turgência jugular.
Face, nariz, olhos, ouvidos, boca, orofaringe: sem alterações.
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Tórax: Murmúrio vesicular presente bilateralmente. Bulhas rítmicas e abafadas, em 2 tempos e com sopro
diastólico ++/+4 em foco mitral.
Abdome: plano, ruídos hidroaéreos presentes, flácido, normotimpânico, indolor à palpação profunda, fígado
palpável 2 cm RCD, baço não palpável.
Genitais e membros: sem edemas em MMII, sem achados dignos de nota.
Sistema nervoso: orientado no tempo e no espaço; reflexos osteo-tendíneos presentes e simétricos;
ausência de sinais meníngeos, força motora grau 5 de 4 membros, tônus normal.

Hipótese diagnóstica (HD):

1. Dor torácica
- Doença coronariana / infarto agudo do miocárdio
- Pericardite
- Estenose mitral
- Dissecção aguda de aorta
- DRGE (doença do refluxo gastresofágico)
2. Hipertensão arterial sistêmica
3. Dislipidemia
4. Tabagismo
5. PVHIV (pessoa vivendo com o vírus HIV)

Conduta (CD) no Pronto Atendimento:

Solicitado a realização de eletrocardiograma de 12 derivações e raio X de tórax, exames laboratoriais gerais
e marcadores de necrose miocárdica. Prescrito dinitrato de isossorbida 5mg, 1 comprimido sublingual
(repetir até 3 vezes a cada 5 minutos, se necessário).

Resultados dos Exames:

Eletrocardiograma Inicial: supradesnivelamento de ST em V2 a V5.
Raio X de tórax: índice cardiotorácico normal, com sinais de congestão. Seios costofrênicos livres, área
cardíaca normal, aorta sem alterações.

Conduta (CD) após resultado do ECG inicial:

Paciente foi internado na Unidade Coronariana em semi-intensiva, com controle rigoroso de sinais vitais de
6/6h com monitorização cardíaca contínua, Pressão Arterial não-invasiva e oximetria.
Foi solicitado coleta de exames complementares: hemograma, PCR ultrassensível, D-Dímero; Troponina I;
CK; CK-MB; Glicemia de Jejum; Creatinina Sérica; Mg ++; K +, Colesterol Total, HDL, LDL, Triglicérides.

Neste momento, o médico recebeu uma ligação do gestor do setor de emergência do hospital questionando
a demora no atendimento do paciente, pois, segundo ele, havia muitas pessoas esperando e que, na
emergência, as consultas precisam ser sucintas com duração máxima de 15 minutos. Questionou ainda o
motivo da solicitação de todos estes exames pois, em seu entendimento, apenas o ECG seria suficiente
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para o caso. O médico respondeu que, neste caso não conseguiria ser mais ágil pois o quadro do paciente
poderia se agravar e que os exames se justificavam também por este motivo.

Resultados dos Exames Laboratoriais:

Valores obtidos
Valores
Laboratório 1º dia 2º dia 2º dia
Referenciais
(19:57h) (3:28h) (6:33h)
Hemoglobina 13,9 13,6 13,5 13,5 – 17,5 g/dL
Hematócrito 42,9 41,0 41,6 38 – 50%
Plaquetas - 225.000 213.000 150000 – 440000/µL
Leucócitos 8.120 7.860 7.520 4.500- 13.000/µL
PCR ultrassensível 15 - - < 5mg/L
D-Dímero 259,63 - - < 600 ng/mL
Troponina I 3,310 130 14,2 0 - 0,4 µg/L
CK 3356 - 645 38 - 174 U/L
CK-MB 23,40 108 15,60 < 10 ng/mL
Glicemia de Jejum - 109 82 70-99 mg/dL
Creatinina Sérica 0,80 0,60 0,70 0,4-1,2 mg/dL
Mg ++ 1,80 1,70 1,80 1,5 - 2,5 mEq/L
K+ - 3,7 4,3 3,5 - 5,1 mEq/L
Colesterol Total 304 - < 190 mg/dL
HDL 27 - < 30 mg/dL
LDL 224
Triglicérides 265 - < 150 mg/dL

Conduta (CD) de Emergência:

Paciente foi submetido ao cateterismo cardíaco com urgência. Durante o cateterismo com objetivo
terapêutico, o paciente foi realizado angioplastia da artéria descendente anterior, com implante de stent
coronariano e obtenção de um excelente resultado angiográfico.
Mantido internação inicialmente em UTI até estabilização clínica e laboratorial e encaminhado em seguida
a unidade de internação (enfermaria).
Mantido com losartana, atorvastatina, metoprolol, AAS, clopidogrel, enoxaparina e nitrato, suspenso
atazanavir e ritonavir e iniciado dolutegravir.
Paciente foi orientado quanto a mudança de estilo de vida, principalmente em relação a alimentação
saudável, atividade física regularmente, cessação do tabagismo, redução do stress após recuperação do
estado atual.
Alta hospitalar no quinto dia comprescrição de losartana, atorvastatina, metoprolol, AAS, clopidogrel e
Dolutegravir.