FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS

DISCIPLINA: FARMACOLOGIA 2

SEMESTRE: 2020.1

CURSO: MEDICINA – 4º PERÍODO

PROFESSOR: ALLAN ALENCAR

EQUIPE: _____________________________________________

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ATIVIDADE AVALIATIVA (AA) REFERENTE À NOTA DE P2

Questão 1 (2,0 pontos): Em uma manhã de inverno, o Dr. J, um professor de 56 anos

de idade, está fazendo uma preleção sobre o tratamento das miocardiopatias para os
alunos de segundo ano de medicina. Sente seu coração bater irregularmente e começa
a ter náuseas. Consegue terminar a sua exposição, mas continua sentindo muita falta
de ar durante todo o restante da manhã. A persistência dos sintomas o leva a procurar
a emergência local. O exame físico revela batimentos cardíacos irregulares de 120 a
140 batimentos/min. A pressão arterial do Dr. J é estável (132/76 mm Hg) e a
saturação de oxigênio é de 100% no ar ambiente. O eletrocardiograma (ECG) confirma
a presença de fibrilação atrial, sem qualquer evidência de isquemia. São administrados
vários bolus intravenosos de diltiazem e a frequência cardíaca do Dr. J diminui para
uma faixa de 80−100 batimentos/min; todavia, o ritmo permanece irregular. Outros
exames laboratoriais e a radiografia de tórax não revelam uma causa subjacente para a
fibrilação atrial do Dr. J. Durante a observação nas próximas 12 horas, o Dr. J continua
apresentando fibrilação atrial. Embora a sua frequência cardíaca esteja sob controle,
continua tendo palpitações. Com monitoração ECG contínua, o cardiologista administra
uma infusão intravenosa de ibutilida. Vinte minutos após a infusão de ibutilida, o ECG
do Dr. J revela um retorno ao ritmo sinusal normal. Com base na sua idade e saúde
geralmente boa, o Dr. J recebe alta com prescrição de aspirina. É orientado a chamar o
seu médico caso apareçam mais sintomas de fibrilação atrial. O Dr. J sente-se bem a
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princípio, porém surgem palpitações recorrentes três semanas após o evento inicial.
Após discutir o problema com o seu cardiologista, decide começar a tomar amiodarona,
numa dose de manutenção de 200 mg/dia, além de continuar com a aspirina. O Dr. J
tolera bem a amiodarona e não se queixa de nenhuma dificuldade na respiração.
Permanece assintomático durante o restante de suas aulas de cardiologia.

a) Por que o diltiazem diminuiu a frequência cardíaca do Dr. J, sem afetar o seu
ritmo cardíaco subjacente, a fibrilação atrial (0,5 ponto)?

b) Por que a ibutilida só deve ser administrada sob cuidadosa monitoração (0,5
ponto)?

c) Por que a ibutilida e a amiodarona foram efetivas na conversão do ritmo

cardíaco do Dr. J em ritmo sinusal normal (0,5 ponto)?

d) Que efeitos adversos da amiodarona poderiam ocorrer com a administração

de doses diárias mais altas (0,5 ponto)?

Questão 2 (2,0 pontos): GW, um homem de 68 anos de idade com disfunção sistólica
e insuficiência cardíaca conhecidas, é internado com dispneia e náusea. A história
cardíaca do paciente é notável por dois infartos de miocárdio anteriores, dos quais o
mais recente ocorreu há cerca de 2 anos. Desde o segundo infarto, o paciente
apresentou uma limitação significativa na sua capacidade de atividade física. Um
ecocardiograma bidimensional revela uma fração de ejeção do VE de 25% (normal: >
55%) e insuficiência mitral moderada. GW tem sido tratado com aspirina, carvedilol (um
antagonista β), captopril (um inibidor da enzima conversora de angiotensina), digoxina
(um glicosídeo cardíaco), furosemida (um diurético de alça) e espironolactona (um
antagonista dos receptores de aldosterona). Foi também colocado um cardioversor-
desfibrilador interno automático (CDIA) para evitar arritmias ventriculares sustentadas e
morte cardíaca súbita.

O exame físico no departamento de emergência é notável pela pressão arterial de

90/50 mm Hg e frequência cardíaca irregular de 120 batimentos por min. O
eletrocardiograma indica que o ritmo cardíaco subjacente consiste em fibrilação atrial.
Administra-se amiodarona (um antiarrítmico de classe III), e a frequência cardíaca do
paciente diminui para cerca de 80 batimentos/min. Os exames de laboratório revelam:
Na+ sérico de 148 mEq/L (normal: 135 - 145), ureia (BUN) de 56 mg/dL (normal: 7-19),
K+ de 2,9 mEq/L (normal: 3,5 - 5,1) e creatinina de 4,8 mg/dL (normal: 0,6 - 1,2). O nível
sérico de digoxina é de 3,2 ng/mL (a concentração terapêutica é tipicamente de ~1

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ng/mL). Com base nesses achados, GW é admitido na unidade de terapia intensiva
cardiológica. A dose de digoxina oral é suspensa, e administra-se K + por via
intravenosa para aumentar a concentração sérica de potássio. Com base na gravidade
dessa descompensação clínica, coloca-se um cateter na artéria pulmonar (AP) para
monitorar as pressões cardíacas. O paciente também recebe dobutamina, e o
carvedilol é suspenso. Após iniciar a dobutamina por via intravenosa, o débito urinário
aumenta, e o paciente começa a sentir uma melhora sintomática. GW é monitorado
durante 7 dias, e o nível de digoxina diminui para a faixa terapêutica.

a) Por que GW está sendo tratado concomitantemente com um antagonista β e um

agente inotrópico positivo (digoxina) (0,4 ponto)?

b) Qual o mecanismo de ação da digoxina (0,4 ponto)?

c) Qual a principal manifestação clínica de toxicidade da digoxina em GW (0,4

ponto)?

d) Que fatores (incluindo interações medicamentosas) contribuíram para a

toxicidade da digoxina nesse paciente (0,4 ponto)?

e) Qual o mecanismo de ação da dobutamina (0,4 ponto)?

Questão 3 (1,0 ponto): Em seu checkup anual, a Sra. S, de 55 anos de idade, queixa-
se de fadiga e micção frequente (poliúria), mesmo à noite. Relata também que está
ingerindo grandes quantidades de água (polidipsia) para saciar a sede. Embora esses
sintomas já estejam ocorrendo há algum tempo e agora estejam se agravando, a Sra.
S tem dificuldade em lembrar com precisão o momento exato de seu início. Nega
outros sintomas urinários, como dor durante a micção, presença de sangue na urina,
gotejamento e incontinência. A história clínica pregressa é notável pela hiperlipidemia
de 10 anos de duração. Ambos os pais da Sra. S morreram de coronariopatia no início
da sexta década de vida. Ao exame físico, a Sra. S está moderadamente obesa, porém
com aparência normal sob os demais aspectos. Detecta-se a presença de glicose na
urina, porém as proteínas e cetonas estão ausentes. O exame de sangue revela níveis
elevados de glicose (240 mg/dL), aumento do colesterol total (340 mg/dL) e nível de
HbA1c, uma medida da glicose ligada de modo covalente à hemoglobina, de 9,2%. O
médico explica a Sra. S que ela tem diabetes melito do tipo II. Nessa doença, o corpo
não consegue responder normalmente à insulina (resistência à insulina) e é incapaz de
produzir uma quantidade de insulina suficiente para superar essa resistência. O médico
discute com a Sra. S a importância de diminuir a ingestão de calorias e aumentar os

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exercícios físicos para melhorar o estado metabólico. O médico também prescreve
metformina (uma biguanida) para o diabetes.

a) Quais as ações celulares e moleculares da insulina (mecanismode ação nas

células-alvo) (0,2 ponto)?

b) Qual a etiologia do diabetes melito e em que aspectos o diabetes melito Tipo I

difere do diabetes melito Tipo II (0,2 ponto)?

c) O que os níveis de glicemia e de HbA1c revelam sobre o diabetes da Sra. S?

Existem circunstâncias nas quais um dos parâmetros pode estar elevado,
enquanto outro pode estar normal (0,2 ponto)?

d) Além de aliviar a poliúria e a polidipsia, por que é importante controlar o diabetes

da Sra. S (isto é, quais as complicações agudas e crônicas que podem surgir)
(0,2 ponto)?

e) Quais os mecanismos de ação dos vários agentes farmacológicos utilizados no

tratamento do diabetes: sulfoniluréias, meglitinidas, tiazolidinadionas, biguanidas
e compostos miméticos do GLP-1? A metformina constitui um tratamento
apropriado para a Sra. S (0,2 ponto)?

Questão 4 (1,5 ponto): Verão de 1976. Os participantes de uma convenção dos

Legionários Americanos, em Philadelphia, ficam gravemente doentes com um tipo
misterioso de pneumonia. O surto ocorre no Bellevue Stratford Hotel, onde 150
hóspedes e 32 visitantes contraem a “doença dos Legionários”. A doença leva 29
vítimas à morte. As colorações convencionais para escarro, as culturas e até mesmo as
amostras de necropsia não revelam nenhum patógeno consistente. O terror de uma
doença epidêmica desconhecida espalha rumores e relatos inéditos de gases
venenosos, suprimentos contaminados de água, terrorismo e vírus mortíferos. Vários
meses depois, equipes de pesquisa laboratoriais e de campo dos Centers for Disease
Control and Prevention (Centros para Controle de Doença e Prevenção) (CDC)
identificam a bactéria Gram-negativa aeróbica causal e a denominam Legionella
pneumophila. Observa-se que os casos tratados com eritromicina e tetraciclina
apresentam melhores desfechos do que aqueles tratados com outros fármacos. Hoje
em dia, a eritromicina e outros macrolídeos, a claritromicina e a azitromicina, são
frequentemente utilizados no tratamento da doença dos Legionários, bem como no
tratamento de muitas infecções por clamídias, estreptococos e estafilococos.

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 a) Quais as etapas no processo de tradução que são bloqueadas pelas
tetraciclinas e pelos macrolídeos (0,5 ponto)?

b) Como as bactérias desenvolvem resistência a esses fármacos e a outros

inibidores da transcrição e tradução (0,5 ponto)?

c) Por que os macrolídeos constituem um tratamento efetivo na doença dos

Legionários (0,5 ponto)?

Questão 5 (1,5 ponto): Abril de 1953. A Guerra da Coréia atingiu um momento crítico.
No hospital geral em Tóquio, a enfermaria do Dr. Alan Pierce acabou de receber uma
nova baixa do front. Três dias antes, o soldado Morgan H, de 22 anos, foi atingido
acima do joelho esquerdo por um atirador quando estava em reconhecimento. Na
unidade MASH, a ferida foi desbridada, e foi feito um curativo. O soldado H começou
imediatamente um curso de penicilina em altas doses. Entretanto, ao chegar em
Tóquio, o soldado H apresentava um quadro de fraqueza, delírio e febre de 39,4 ºC. No
exame inicial, o Dr. Pierce percebe um odor doce e enjoativo da perna do soldado H.
Ao remover o curativo, constata que a perna está inchada abaixo do joelho, e o
ferimento pútrido e coberto de pus sanguinolento. O diagnóstico é de gangrena, uma
infecção causada pela bactéria Gram-positiva Clostridium perfringens. O Dr. Pierce
ordena a realização imediata de amputação na esperança de salvar a vida do paciente.
O Dr. Pierce fica perturbado com o caso. No ano passado, viu inúmeros ferimentos
mais graves que o do soldado H, mas todos sempre responderam bem ao tratamento
agressivo com penicilina. Enquanto refletia sobre o caso, recebe um comunicado da
chegada de mais pacientes — oito homens supostamente acometidos de tuberculose,
que acabaram de ser liberados como parte da Operação Little Switch para troca de
prisioneiros. O Dr. Pierce sabe que ele dispõe de estreptomicina, mas decide verificar
se pode adquirir dos Estados Unidos um suprimento de seis meses do novo agente
antituberculoso, a isoniazida.

a) O que é a penicilina, e qual o mecanismo de sua ação (0,375 ponto)?

b) Por que a penicilina não teve efeito para o soldado H, enquanto funcionou para
outros, antes dele (0,375 ponto)?

c) Quais as possíveis estratégias de tratamento de um paciente alérgico às

penicilinas (0,375 ponto)?

d) Qual o mecanismo de ação da vancomicina (0,375 ponto)?

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Questão 6 (0,5 ponto): Ellen, uma estudante de 16 anos de nível secundário, sofre de
rinite alérgica. No início da primavera, ela vem apresentando rinorreia, prurido dos
olhos e espirros. Para aliviar esses sintomas, ela vem fazendo uso de um anti-
histamínico de venda livre, a difenidramina. Todavia, sente-se incomodada com os
efeitos desagradáveis que acompanham a medicação antialérgica. Toda vez que toma
esse anti-histamínico, Ellen sente-se sonolenta e com a boca seca. Decide então
marcar uma consulta com o médico, que, após realizar testes para alergia, aconselha a
tomar loratadina. Com essa nova medicação antialérgica, seus sintomas são aliviados,
e ela não apresenta mais sonolência nem outros efeitos adversos.

a) Por que Ellen desenvolve rinite sazonal (0,125)?

b) Por que a difenidramina alivia os sintomas de Ellen (0,125)?

c) Por que a difenidramina provoca sonolência (0,125)?

d) Por que a loratadina não causa sonolência (0,125)?

Questão 7 (1,0 ponto): WY, um homem de 51 anos, tem longa história de asma e
alergia, cujo diagnóstico foi estabelecido pela primeira vez aos 6 anos de idade. A
asma foi tratada com sucesso durante muitos anos com fluticasona inalada
(corticosteroide inalado), 2 vezes/dia, e uso ocasional de salbutamol (agonista β-
adrenérgico) toda vez em que sentia falta de ar e apresentava sibilância. No último ano,
Sr. Y percebeu agravamento dos sintomas e maior frequência das crises de asma. Tem
apresentado dispneia, sibilância e sensação de constrição no tórax ao correr para
pegar o ônibus. Além disso, passou a ter tosse significativa, particularmente à noite, e
começou a usar salbutamol várias vezes ao dia. Em um dia quente e nublado de verão,
Sr. Y desenvolveu tosse significativa, sibilos e dispneia em repouso. Fez duas
aplicações do inalador de salbutamol, porém o alívio percebido foi mínimo. Chamou o
médico, porém teve dificuldade até mesmo para completar as frases. O médico o
aconselhou a ir imediatamente ao serviço de emergência. Ao chegar lá, Sr. Y recebeu
imediatamente salbutamol por nebulizador e grande dose de metilprednisolona
(corticosteroide) por via intravenosa. Embora, em seguida, tenha se sentido mais
confortável, ele continuou “sentindo uma constrição” e apresentou sons respiratórios
normais ao exame. Felizmente, com a nebulização contínua de salbutamol e o
tratamento com ipratrópio inalado (agente anticolinérgico), Sr. Y começou a se sentir
bem melhor nas horas seguintes. Permaneceu internado por dois dias e recebeu alta
com redução gradual da dose oral de prednisona. Na consulta de acompanhamento
com seu pneumologista, Sr. Y estava preocupado com o fato de sua asma estar se
agravando. Embora o episódio agudo tenha sido controlado, ele continuou
apresentando sintomas asmáticos frequentes, e tanto o exame clínico quanto as provas
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de função pulmonar sugeriram que ele teve redução significativa da função pulmonar.
O pneumologista conversou com Sr. Y sobre a adesão ao tratamento e a maneira
apropriada de utilizar os inaladores, inclusive o uso de espaçador com o inalador de
fluticasona, bem como a necessidade de enxaguar a boca após seu uso. O
pneumologista também aumentou a intensidade do esquema farmacológico,
acrescentando salmeterol, um agonista β de ação longa, e montelucaste, antagonista
do receptor de cisteinil leucotrienos. Três meses depois, o Sr. Y relatou que os
sintomas melhoraram, mas que apresentou exacerbação da asma que exigiu
tratamento com prednisona. Como sua asma ainda não estava sob controle adequado,
e os exames de laboratório revelaram níveis elevados de IgE, o médico recomendou ao
paciente o uso do omalizumabe, um anticorpo monoclonal anti-IgE. Atualmente, Sr. Y
recebe duas injeções mensais de omalizumabe e apresenta redução da frequência das
exacerbações da asma.

a) Por que Sr. Y desenvolveu asma (0,25)?

b) Por que Sr. Y foi inicialmente tratado com corticosteroide inalado (fluticasona),
aplicado 2 vezes/dia, e agonista β-adrenérgico (salbutamol), usado apenas
quando necessário (0,25)?

c) Por que foi preferível deixar Sr. Y em esquema de manutenção com

corticosteroide inalado (fluticasona) em lugar de corticosteroide sistêmico? Por
que foi necessário administrar corticosteroides sistêmicos (metilprednisolona por
via intravenosa e prednisona por via oral) para tratar as exacerbações da asma
(0,25)?

d) Como o omalizumabe, anticorpo monoclonal anti-IgE, impede as exacerbações

da asma (0,25)?

Questão 8 (0,5 ponto):

a) Baseando-se na figura abaixo e na cascata do ácido araquidônico, explique o

mecanismo de ação dos glicocorticoides que justifiquem seus efeitos anti-
inflamatórios (0,16 ponto).

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b) Glicocorticoides são utilizados, clinicamente, no tratamento da ASMA.
Considerando os mediadores inflamatórios que causam edema, broncoespasmo
e remodelamento tecidual, justifique o uso clínico. Qual via de administração é a
mais indicada? Justifique a vantagem da associação de glicocorticóides com
agonistas beta-2 adrenérgicos (0,16 ponto).

c) Explique os efeitos adversos decorrentes da corticoterapia sistêmica, por tempo

prolongado (comente as vias envolvidas): hiperglicemia, aumento da pressão
arterial, osteoporose e atrofia da adrenal (0,16 ponto).