FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA I

- 2020.2
Titular: Professor Oswaldo Luiz Pizzi Coordenadora: Prof a Solange de Fátima
Andreolli Lopes Barillo

1. DATA DA ANAMNESE: 15/03/21 13h 44min

2. IDENTIFICAÇAO:

R.R, 52 anos, masculino, branco, união marital com companheira há 25 anos, brasileiro,
natural de Nova Iguaçu, RJ e residente há 25 anos no Alto da Serra, Petrópolis, RJ.
Apresenta afastamento laboral pelo INSS há 6 meses e, anteriormente, trabalhou como
vendedor de roupas comerciante durante 28 anos.

3. QUEIXA PRINCIPAL(QP) / OU MOTIVO DO ATENDIMENTO (MA)

“Fraqueza no braço direito” (Duas a três palavras)

4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

Paciente trazido a emergência, refere edema em membros inferiores há 7 meses, (forma de

aparecimento e evolução?) bilateral, simétrico, indolor, sem alteração de coloração (cutânea
local?) e acompanhado de dispneia (leve, moderada ou intensa?) ao esforço (pequenos, médios
ou grandes esforços?), de início súbito (??) e progressivo, com melhora ao uso de Furosemida
(Lasix) 40mg (dia?) e piora na posição de decúbito (qual decúbito? Ventral? Dorsal? Lateral?).
Relata que, hHá três meses, relata (ele relata há 3 meses ou há 3 meses vem apresentando essas
manifestações? ) palpitações (foi 1 episódio ou vem apresentando episódios? Fator
desencadeante? Duração?) taquicardia, de inicio súbito e sem fatores de melhora ou piora, além
de dispneia aos grandes esforços, perda de peso (perdeu quanto de peso e em quanto tempo?).
Procurou o serviço de saúde devido ao quadro (qual quadro? O iniciado há 7 meses, o iniciado
há 3 meses ou os dois?) e medicado com Amidarona (dose, posologia?), a qual tem utilizado
sem utilizar de forma regular.
• Na HDA, não deve haver parágrafos!!
• O que está em verde, acima, não se refere a queixa principal do paciente, logo não é da
HDA. As informações acima que tenham diagnóstico vão compor a HPP, aquelas que
o diagnóstico ainda não fechou vão para Anamnese dirigida (Revisão dos Sistemas).
Pode-se até resgatar informações da HPP, mas a menção é pontual e deve ter relação
com a queixa principal do paciente.
Há 2 horas, ao evacuar, referiu (ou refere?) um quadro de parestesia fraqueza e parestesia
braquiofacial direita no membro superior direito, de inicio súbito e progressivo (não houve
progressão!), sem fator de alivio e piora ao esforço, fatores ou queixas associadas?. Queixa-se,
ainda, de fadiga (fadiga ou cansaço? Foi explorado sobre o que o paciente quis dizer com
cansaço?) e dificuldade de deambular (Paciente mencionou marcha normal), desvio da
comissura à esquerda? Vertigem?. Nega cefaleia, febre, dor torácica, sincope, liberação
esfincteriana? alteração de consciência e dor precordial (A parte das negações devem vir após
as afirmações). Relata paralisia da hemiface direita com perda de sensibilidade na área afetada

Atentar aos conceitos de síncope!

5. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP)

Varicela e sarampo como doenças comuns da infância, na fase escolar, evoluindo sem
complicações. Relata Febre Reumática, aos 12 anos, sendo submetido ao e com tratamento
com Penicilina Benzatina (Posologia?) Benzetacil, evoluindo sem complicações (Fez
tratamento completo? Fez profilaxia secundária?) e Coreia de Huntington (Seria Coreia de
Huntington ou Sydenham? O paciente mencionou? Então, coloca-se Coreia sinalizando que é
segundo as informações coletadas) com aos 14 anos, com tratamento com Fenobarbital durante
1 ano (posologia? Tratou completamente? Teve alta médica ou não fez seguimento?),
evoluindo sem complicações. e Sopro Cardíaco diagnosticado incidentalmente aos 16 anos,
com tratamento com Niodaroma há três meses. (O motivo do uso da Amiodarona não é em
relação ao sopro cardíaco)
Nega Hipertensão Arterial Sistêmica, e Diabetes Mellitus, hepatites virais, tuberculose,
alergias, IST’s. Nega alergias medicamentosas, alimentares, respiratórias, de contato. Nega
hemotranfusoes, Não apresenta histórico de cirurgias, traumatismo e acidentes. Nega (Nega,
desconhece ou não soube informar pela perda do cartão?) caderneta e histórico vacinal (Tanto
da vacinação básica quanto as de campanha?)

6. HISTÓRIA FAMILIAR (HFam)

Mãe, portadora de Hipertensão Arterial, e falecida aos 80 anos; e Pai, comorbidades?

falecido aos 88 anos, ambos por infarto agudo do miocárdio. Possui 10 irmãos, sendo 5
deles portadores de outras doenças (quais outras doenças?), hipertensão arterial sistêmica
e diabetes mellitus. Apresenta 2 filhos, 23 anos e 21 anos de idade, ambos hígidos.

7. HISTÓRIA FISIOLÓGICA (HFis)

Nascido de parto normal, hospitalar, (a termo?) sem intercorrências. Desenvolvimento
neuropsicomotor adequado. Atividades heterossexuais e sem uso de preservativo. Cinco
parceiras ao longo da vida e parceira única há 24 anos. Nega disfunção erétil. Nega ter realizado
exame de próstata e colonoscopia. Relata ausência de libido (há quanto tempo? Paciente
identifica o motivo?). Evacuação com frequência de 3 em 3 dias, com eliminação de Fezes
endurecidas, ressecadas, cor? Odor? dolorosas e com presença de sangue (sempre?).
Frequência urinaria de cerca de 9x ao dia, com eliminação de urina de coloração amarelada,
odor característico. Sono regular com duração de 7 horas, com interrupções, com cerca de cerca
de 1-2 despertares noturnos e sem sonolência diurna.

8. HISTÓRIA SOCIAL (HS) OU PSICOSSOCIAL

Vive maritalmente com companheira há 25 anos, em casa de alvenaria, 6 cômodos, bommal

estado de conservação, consumo de água não tratada da mina poço, esgoto? , sem difícil acesso
a coleta de lixo próxima. Luz elétrica? Boa relação com companheira e filhos. Alimentação
(quantas refeições/ dia?) rica em carboidratos e lipídios, pobre em algu(ns) nutriente(s)? Uso
pontual, durante adolescência, de maconha e cocaína. Nega tabagismo e etilismo. Nega uso de
drogas ilícitas. Ensino médio completo. Evangélico. Nega viagem recente e não possui animal
de estimação.