Disciplina: Cuidado Integral ao Adulto e ao Idoso Hospitalizados em Situação Clínica –

2019
Assistência de enfermagem ao paciente com alterações clínicas:
Raciocínio clínico diagnóstico

Docentes área de conhecimento Enfermagem Clínica

Raciocínio Clínico Diagnóstico

• É um processo mental complexo e dinâmico que ocorre na identificação de condições que
necessitam do atendimento da enfermagem (CARVALHO et al., 2017).
• É essencial para a assistência segura e eficaz (CARVALHO et al., 2017).
• Exige habilidades cognitivas, experiência e conhecimentos científicos para a realização de
julgamentos e interpretações sobre os dados objetivos e subjetivos do paciente
(NOBREGA; SILVA, 2009).
• É o processo primordial pelo qual os enfermeiros obtêm e interpretam dados para decidir
sobre o cuidado (MENEZES et al., 2015).

“Diagnóstico de Enfermagem é um julgamento clínico sobre uma resposta humana a

condições de saúde/processo da vida, ou a uma vulnerabilidade a essa resposta, por uma
pessoa, família, grupo ou comunidade” (HERDMAN; KAMITSURU, 2018)

Componentes do Diagnóstico de Enfermagem (HERDMAN; KAMITSURU, 2018)

• Categoria diagnóstica: expressão concisa que dá o nome ao diagnóstico
• Definição: significado do diagnóstico
• Características definidoras: manifestações clínicas
• Fatores de risco: elementos que aumentam a vulnerabilidade
• Fatores relacionados: possíveis causas, fatores associados
• Populações de risco: grupos de pessoas partilham características
• Condições associadas: diagn./dispositivos médicos, procedimentos, medicações

Tipos de Diagnóstico de Enfermagem (HERDMAN; KAMITSURU, 2018)

Exercício Clínico
O caso apresentado contém dados com relevância clínica alterados ou não, que indicam várias
inferências diagnósticas. Neste momento, considerando a relevância da integridade da
tecidual, indicamos a inferência de “integridade da pele prejudicada” para desenvolver os
seguintes exercícios:
• Grife os dados com relevância clínica alterados ou não, relacionados com a inferência
indicada.
Na fase 1, de ANÁLISE do raciocínio de Risner (1996), deve fazer:
1) categorização das informações coletadas segundo a Hierarquia das NHBs (Horta, 1979);
2) listar os dados divergentes e/ou lacunas;

Na fase 1, de SÍNTESE do raciocínio de Risner (1996), deve fazer:

1) Agrupamento dos dados que considere importantes para compor o raciocínio clínico
desta inferência;
2) Fazer a Comparação dos dados agrupados com os disponíveis na literatura (padrões,
diretrizes, normas etc), considerando a inferência;
3) Escreva a Inferência ou hipótese diagnóstica a partir do julgamento oriundo da
comparação;
4) Descreva na Relação, as prováveis causas da inferência que justificam as evidências
clínicas da coleta.

Na fase 2 do processo diagnóstico, deve apresentar o resultado do raciocínio clínico realizado

e desta forma construir o Diagnóstico de Enfermagem utilizando a taxonomia da NANDA-I:
1) Valide a hipótese diagnóstica a partir da definição do diagnóstico escolhido;
2) Nomeie a inferência, as causas ou fatores de risco e por fim as manifestações clínicas,
segundo os elementos do Diagnóstico de Enfermagem.

Categoria diagnóstica Características definidoras

Fatores relacionados

Caso clínico
J.C.R., 80 anos, sexo masculino, cor branca, casado, cinco filhos, pedreiro, natural e procedente de
Barrinha-SP, cursou o ensino fundamental. Admitido no Hospital das Clínicas da FMRP-USP no dia 12 de
fevereiro de 2019, Clínica Médica, enfermaria 604, leito 2, com diagnóstico médico de Diabetes Mellitus tipo
2, descompensado, Hipertensão Arterial Sistêmica e história de Acidente Vascular Cerebral (AVC), há dois
anos com mobilidade física prejudicada. Foi tabagista por 20 anos e parou há 10 anos. Habitualmente se
automedica com analgésico (dipirona). Toma banho uma vez/dia com auxílio. Apresenta eliminação urinária,
aproximadamente, cinco vezes/dia, em média quantidade, de cor amarelo claro; informa evacuar
diariamente, pela manhã, fezes de consistência pastosa. Faz uso diário de Losartana 50mg pela manhã e à
noite; Metformina 500 mg após o almoço e jantar; Acido Acetil Salicílico 100 mg após almoço. Eupneico,
frequência respiratória 18 mov/min, som claro pulmonar e murmúrios vesiculares presentes em toda a
extensão pulmonar. Pressão arterial 130x80 mmHg no braço direito, em decúbito dorsal; frequência de pulso
radial direito 72 bat/min, ritmo e cheio; frequência cardíaca 74 bat/min, regular; bulhas normofonéticas em
dois tempos. Temperatura axilar 36,8º C, pele morna ao toque. Orientado no tempo, espaço e pessoa, refere
dor na região coccígea (7/10). Apresenta hemiparesia à direita. Acuidades auditiva, olfativa e gustativa
preservadas; visual e tátil plantar diminuídas. Pele ressecada, textura fina, mobilidade, elasticidade e turgor
diminuídos; lesão circular na região coccígea, com dois cm de diâmetro estágio 2, presença de exsudato
sanguinolento no leito da ferida, e edema ao redor da ferida. Peso 49 Kg e altura 1,64 m.; informa aceitar
pouca quantidade da dieta prescrita, inapetência e baixa ingesta hídrica no período de internação hospitalar.
Paciente edêntulo, faz uso de próteses móveis nas arcadas superior e inferior desajustadas, língua
saburrosa. Apresenta micções espontâneas em fralda descartável, de média quantidade, amarelo ouro e
odor forte; evacuações diárias em pequena quantidade, consistência pastosa, cor marrom e odor
característico. Abdome plano, simétrico, ruídos hidroaéreos presentes, normotenso e indolor à palpação,
som timpânico, fígado e baço não palpáveis. Refere sono noturno descontínuo. Passa a maior parte do
tempo no leito, necessita de auxílio para se movimentar; amplitude limitada de movimentos de membros
superior e inferior direitos, com redução da massa muscular. Necessita de ajuda para os cuidados de
higiene. Tireóide palpável, consistência, tamanho e mobilidade de acordo com os padrões de normalidade.
Sua última glicemia capilar foi de 240 mg/dl, em jejum. Iniciou insulinoterapia, 16 UI NPH, via subcutânea,
pela manhã. Reside em casa de alvenaria, com quatro cômodos e provida de saneamento básico. Refere
preocupação quanto a sua situação clínica e limitações decorrentes da doença que afetam sua relação com
a esposa e familiares. Relata receber apoio da família. Pouco comunicativo, fala lenta e em tom baixo.
Permanece a maior parte do tempo sozinho e evita conversar com outros pacientes da enfermaria. Informa
que em casa gosta de assistir televisão. Manifesta preocupação com o seu retorno ao lar devido ao estado
de saúde. Prática religiosa dominical anterior aos problemas atuais de saúde. Enfas Soraia Assad Nasbine
Rabeh (COREn 42540) e Luciana Kusumota (COREn 78373).
 Análise

Categorização Lacunas
Tempo de lesão da pele e da dor
Coleta realizada segundo Características da lesão
a Hierarquia das NHBs
Escala de Braden
(Horta, 1979)
Tempo da doença (DM, HA)
Tipo de alimentos que ingere
Umidade no leito (?)
 Síntese

Agrupamento Comparação Inferência Relação/causa

Dados importantes para compor o É esperado que uma pessoa de Hipótese diagnóstica Prováveis causas da inferência que justificam
raciocínio clínico da 80 anos tenha presença de as evidências clínicas da coleta
inferência/hipótese lesão da pele e doenças
crônicas? As manifestações
apresentadas são normais? As
doenças e a idade justificam
essas manifestações?
Idade 80 anos Desenvolver a relação e/ou causa sobre:
Diabetes Mellitus tipo 2 (descomp.) Controle do Diabetes Mellitus
tipo 2 e das complicações
Hipertensão arterial Processo de envelhecimento (cutâneo)
Controle da hipertensão
AVC prévio Fisiopatologia do AVC, Diabetes e
arterial
Hipertensão Arterial.
Dor na região coccígea (7/10)
Melhora da mobilidade no
Mobilidade prejudicada
Mobilidade física prejudicada leito e fora. Integridade da pele
prejudicada Estado nutricional e de hidratação
Hemiparesia direita, Amplitude Pele hidratada, textura,
limitada de movimentos membros mobilidade, elasticidade e Fisiopatologia da Lesão por Pressão
superior e inferior direitos. turgor preservados de acordo
Passa maior parte do tempo no com a idade.
leito e necessita de auxílio para se Pele integra
movimentar.
Aceitar 80% da dieta
Pele ressecada, textura fina, aproximadamente. Ingesta
mobilidade, elasticidade e turgor hídrica de cerca de 2000
diminuídos. ml/dia
Lesão circular na região coccígea, IMC 23 ≤ IMC < 28 Kg/m2
com dois cm de diâmetro estágio
Controle da sensibilidade tátil
2, presença de exsudato
plantar.
sanguinolento no leito da ferida, e
edema ao redor da ferida. Glicemia capilar 70 –
 Informa aceitar pouca quantidade 130mg/dl.
da dieta prescrita, inapetência e
baixa ingesta hídrica.
Peso 49 Kg e altura 1,64 m
IMC = 18,21
Micções espontâneas em fralda
descartável
Percepção táctil plantar diminuída.
Glicemia capilar 240 mg/dl, em
jejum.

Diagnóstico de enfermagem:

Integridade da pele prejudicada relacionada a excreções, hidratação e nutrição inadequada manifestada por alteração na integridade
da pele e sangramento.