DIETOTERAPIA I - 2023

Como Redigir
Prontuários
ÍNDICE

1. Introdução
2. Tipos de Registro
a. Triagem
b. Caso Novo/ Observação Clínica/
Anamnese Alimentar
c. Evolução Dietoterápica (SOAP)
d. Orientação de Alta

3. Erros Comuns
4. Conclusões
INTRODUÇÃO
Prontuá rio (Atualmente Eletrô nico):

‘’Conjunto de documentos padronizados, contendo

informações geradas a partir de fatos, acontecimentos
e situações sobre a saúde do paciente e a assistência
prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico,
que possibilita a comunicação entre membros da
equipe multiprofissonal/Interprofissional e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo’’
 INTRODUÇÃO
Importâ ncia dos Prontuá rios

1.Instrumento de defesa legal: caso profissional seja responsabilizado por

algum resultado indesejado;

2.Dossiê sobre a evolução do paciente: evoluçã o da doença está documentada;

3.Benefícios para a Instituição: ensino, pesquisa, estatísticas, propostas de

assistência a Saú de Pú blica, avaliaçã o de qualidade;

4.Ferramenta de Comunicação entre os membros da equipe.

TIPOS DE REGISTRO
TRIAGEM NUTRICIONAL
Determinar a prioridade do atendimento
OBJETIVO
Identificar qual o risco nutricional do paciente

Avaliação
Nutritional Risk
Nutricional Subjetiva
Screening (NRS)
Global (ANSG)

Malnutritional
Mini Nutritional
Universal Screening
Assessment (MNA)
Tool (MUST)
TRIAGEM NUTRICIONAL

A triagem define se o Atendimento Nutricional será:

1.Integral: quadro clínico de alta complexidade; dificuldade de manter ou

recuperar o estado nutricional (ex. subnutrido)

2.Parcial: comprometimento do estado nutricional porém este é estável, apesar de

apresentar risco. (ex. doenças crônicas)

3.Vigilante: paciente sem risco nutricional e enfermidades que demandam cuidado

nutricional específico (ex. internação para esclarecimento diagnóstico, intervenções
curta duração)
ANAMNESE/ “CASO NOVO”/ OBSERVAÇÃO
CL.
OBJETIVO ”Conhecer” o paciente

1. Dados Pessoais (Nome, idade, sexo, estado civil, naturalidade e procedência, atividade
profissional)
2. Hipósete Diagnóstica (diagnó sticos e causa da internaçã o)
3. Antecedentes Pessoais
4. Antecedentes Familiares
5. Sintomas relacionados à alimentação ou TGI (Apetite, disfagia, ná usea,vô mito)
6. Medicamentos (incluir suplementos de vitaminas e minerais)
7. Hábito intestinal
8. Hábito urinário
9. Consumo hídrico
10. Alteração de peso (perda ou ganho, quantificar e delimitar)
11. Avaliar padrão alimentar (dietas da moda, há bito de beliscar, , preferências, orientaçõ es
pregressas)
 ANAMNESE
1.RDM, 33 anos, sexo feminino, natural e procedente de Ribeirão Preto (SP), casada, auxiliar
de escritório.

2.Interna
 RDM, 33devido a síndrome colestática e dor abdominal. Possui Diagnostico recente de
anos, sexo feminino, natural e procedente de Ribeirão Preto (SP), casada, auxiliar de escritório.
neoplasia de pâncreas
Interna devido com
a síndrome metástase
colestática hepática.Possui Diagnóstico recente de neoplasia de pâncreas
e dor abdominal.
com mtx hepática. Antecedentes pessoais: relata possuir hipotireoidismo. Antecedentes familiares: mãe
hipertensa, pai faleceu aos 60 anos por enfisema pulmonar. Refere xerostomia e vômitos, porém não soube
3.Antecedentes pessoais: relata possuir hipotireoidismo.
relatar frequência. Refere dor em região gástrica, com consequente diminuição do apetite e da ingestão
alimentar. Uso de medicamentos: Levotiroxina sódica 125mcg; Morfina, Dipirona Sódica, Bromoprida. Nega
4. Antecedentes familiares:
uso de suplementos vitamínicosmãe hipertensa, pai faleceu aos 60 anos por enfisema pulmonar.
e fitoterápicos
 HI: 3x/dia com fezes pastosas à liquidas. HU: 6-7 episódios diários, com urina de cor avermelhada (sic). IH:
5. Sintomas TGI:
refere consu
Apetite: refere diminuição da ingestão alimentar devido as dores.
Vômito: Sim, porém não soube relatar frequência.
Outros: Refere xerostomia e dor em região gástrica

6.Uso de medicamentos:
Levotiroxina sódica 125mcg; Morfina, Dipirona Sódica, Bromoprida.
Nega uso de suplementos vitamínicos e fitoterápicos
ANAMNESE

7. HI: 3x/dia com fezes pastosas à liquidas.

8. HU: 6-7 episódios diários, com urina de cor avermelhada (sic).

9. IH: refere consumo de 1,2l de água/dia.

10. História de alteração de peso: peso habitual de 65 kg, com perda de

aproximadamente 8 kg (12%) nos últimos três meses, período em que as dores em
região gástrica aumentaram após as refeições.

11. Padrão Alimentar: não teve orientações prévias, nega preferências alimentares
no momento.
ANAMNESE

12. Atividade física

13. Tabagismo e etilismo (tipo de bebida, quantidade e período de tempo)
14. Condições socioeconômicas e estrutura familiar (Componentes familiares, renda familiar, escolaridade
do paciente, recursos domésticos: geladeira, liquidificador, fogã o, TV, micro-ondas, computador, acesso a
internet, etc.)
15. Exame Físico (verificar edema, icterícia, papilas gustativas, mucosite, mucosas coradas)
16. Exames bioquímicos
17. Dados Antropométricos
18. Necessidades energéticas e nutricionais (pode ser utilizado HARRIS & BENEDICT, ajustada de acordo com
a patologia e pelo fator atividade)
19. Avaliação do consumo alimentar (Dieta habitual/Recordadó rio 24h)
20. Cálculo de energia e macronutrientes
21. Frequência De Alimentos
22. Disponibilidade diária de alimentos per capita
ANAMNESE
12. Atividade Física: Não realiza
13. Tabagismo: Nega
Etilismo: Nega

14. Condições socioeconômicas: Reside com filho e marido em casa própria com saneamento
e rede elétrica. Relata possuir recursos domésticos como fogão, geladeira, microondas, TV,
liquidificador.

15. Exame físico: pele com aspecto normal, língua sem alterações, sem mucosite. Sem
edema, ictérica.

16. Exames bioquímicos (18/02)

Gv: 3,8 106/ul Plaquetas: 228 103/ul Potássio: 3,9 mmol/l
Hb: 10,8 g/dl Albumina (12/02): 3,9 g/dl Sódio: 136,7 mmol/l
Ht: 32% Ureia: 19 mg/dl TGO: 126 u/l 8,92 mg/l
VCM: 84 fl Creatinina: 0,54 mg/dl TGP: 101 u/l
Gb: 6 106 ul Bilirrubina total 8,2mg/l

:
ANAMNESE

17. Dados antropométricos

Peso atual: 57,4 kg
Altura: 1,57m
IMC atual: 23,2 kg/m (Eutrofia – OMS, 1997)
Peso Habitual: 65kg
Perda de peso: 8kg em três meses (12% - perda grave de peso) CB: 25,6cm
Adequação da CB: 89,5% (déficit leve - Frisancho, 1990)
PCT: 15mm
Adequação da PCT: 90,9% (eutrofia – Frisancho, 1990)

18. Necessidades energéticas e nutricionais:

GEB: 1337kcal (HB, peso atual)
GET: 1738 Kcal(HB, FI: 1,3)
Necessidades proteicas: 57,4 a 68,8g (1,0 a 1,2 g/kg peso atual/dia)
ANAMNESE

19. Dieta Habitual 20. Calculo de energia e macronutrientes

Café Manhã (7h) Energia: 668 kcal (38% das necessidades)
-1 copo de 200ml de leite integral Ptn: 35,5g
CHO: 37,1g
Almoço (13h) Lip: 41g
-1 escumadeira de arroz branco
-1/2 concha rasa de feijão
-1 bife pequeno de vaca
-2 folhas de alface com limão

Jantar (19h)
-1 unidade de pão francês 1 fatia de mozarela
-1 fatia de presunto

Ceia (21h)
-1 xicara de chá (hortelã̃, cidreira ou camomila) + 1 colher chá́ de açúcar
ANAMNESE
21. Frequência Alimentar
-Pães: 1x/dia
-Carnes:1x/dia
-Leite/derivados: 3-4x/sem
-Ovos: 1x/sem
-Frutas:2x/sem
-Verduras: 1x/d legumes: 3x/sem
-Doces: 1x/sem
-Refrigerante: nao consome
-Arroz: 1x/d
-Feijao: 4x/sem
-Embutidos: 1x/d

22. Disponibilidade alimentar per capita: (para 3 pessoas)

Sal: 500g/mês (5.5g/dia/pessoa)
Óleo: 1l/mês (11ml/dia/pessoa)
Açúcar: 500g/mês (5.5g/dia/pessoa)
 DIAGNÓSTICO DO CONSUMO ALIMENTAR
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
CONDUTA

Diagnóstico do Consumo Alimentar: Destacar aspetos quali, quantitativos e prá ticas

alimentares.

Obs.: O Diagnóstico de Consumo Alimentar deve ter a seguinte estrutura: Conclusão da avaliação crítica em relação o consumo
energético, de macronutrientes e de micronutrientes. Complementação com as práticas alimentares associadas aos problemas
alimentares encontrados.

Paciente apresenta fracionamento da dieta inadequado. Baixo consumo energético, de

macronutrientes e de alimentos fontes de vitaminas, minerais e fibras..

Diagnóstico Nutricional:

Paciente em risco nutricional evidenciado pela perda de peso grave, inadequaçã o da

circunferência do braço e diminuiçã o do consumo alimentar.

Conduta:

- Dieta branda, hipocaló rica, contendo de 1500 Kcal.

- Paciente entrará em jejum a partir das 21h para exames.
 DIAGNÓSTICO DO CONSUMO ALIMENTAR
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
CONDUTA

Diagnóstico Nutricional:

Diagnostico Nutricional: Paciente obesa com reserva aumentada de tecido adiposo,

principalmente em regiã o central, e manutençã o da massa magra corporal. Apresenta
uma alimentaçã o desequilibrada, com alto conteú do energético e de carboidratos
simples e baixa quantidade e freqü ência de alimentos-fonte de fibras, vitaminas e
minerais. Os níveis plasmá ticos aumentados de colesterol podem estar associados ao
elevado e constante consumo de colesterol, gordura saturada e trans.

Conduta:

-Dieta Hipocaló rica de 1500 Kcal, de consistência branda, restrita em gorduras

saturadas, carboidratos simples e ricas em fibras ou…

-Dieta Hipocaló rica de 1500 Kcal, de consistência branda, restrita em alimentos

ultraprocessados e ricas em alimentos in natura e minimamente processados.
EVOLUÇÃO DIETOTERÁPICA

Registro diá rio da intervençã o nutricional e seu

impacto, onde serã o registrados os fundamentos e
justificativas da prescriçã o da dieta, pautada na doença
de base, na evoluçã o clinica e do estado nutricional, em
dados laboratoriais, na interaçã o drogas- nutrientes,
no controle da ingestã o alimentar e na abordagem de
educaçã o nutricional.
EVOLUÇÃO DIETOTERÁPICA
Método SOAP

S - DADOS SUBJETIVOS: informaçõ es diá rias relatadas pelo paciente/acompanhante (queixa).

Ex: Sintomas , aceitaçã o da dieta, sintomas TGI referidos, habito intestinal.

O - DADOS OBJETIVOS: sã o dados mensuráveis ou observados – Ex: exames bioquímicos,

antropometria, consumo alimentar.

A- ANÁLISE: explica e interpreta os significados das informaçõ es colhidas. Dará subsídios para a
prescriçã o da dieta. Deve conter o diagnó stico nutricional. – Ex: Paciente desnutrido grau II, com
depleçã o de massa magra. A dieta priorizará inicialmente cessar a perda ponderal, mas també m
irá considerar a aceitaçã o.

P- PLANO DE TRATAMENTO: conduta a ser tomada, baseando-se nos dados colhidos (dados
objetivos e subjetivos analisados). Deve-se considerar a consistê ncia da dieta, composiçã o química
 EVOLUÇÃO DIETOTERÁPICA

(S) - Paciente no leito, acordado, responsivo, acompanhado do filho. Acompanhante refere

constipaçã o há 6 dias e há bito uriná rio sem alteraçõ es. Paciente reiniciou dieta via oral na noite
de ontem e apresentou ingestã o satisfató ria, segundo filho.

(O)- HAS / DM - DPOC está gio IV - Motivo da internaçã o: investigaçã o de massa pulmonar.
Dieta prescrita: Dieta via oral pastosa, sem sacarose, rica em fibras, com restriçã o em gorduras
saturadas e hipossó dica com 2g sal/refeiçã o 2000 kcal com lanche noturno, oferecendo 2000 kcal
e 90g de proteína. Via SNE: 1.0 kcal para diabéticos, 200ml 2x/dia, oferecendo 400kcal e 20g de
proteína .Oferta total de 2400 kcal e 110g de proteína. Aceitaçã o dieta hospitalar: aceitou todo o
almoço e complementares.
Antropometria Peso estimado = 60,5kg (Rabito, 2006). Altura estimada = 1,70m (Chumlea, 1987).
IMC = 20 kg/m2 (Desnutriçã o segundo OPAS, 2003) - Necessidades Energéticas e Nutricionais:
GEB = 1200kcal GET = 1450kcal Proteína = 65g -97,5g (1,0 -1,5g/kg/dia). Sem novos exames
bioquimicos.
EVOLUÇÃO DIETOTERÁPICA

(A) Diagnó stico Nutricional: paciente subnutrido (OPAS, 2003). Paciente

apresenta demandas aumentadas em funçã o do quadro clínico e estado
nutricional

(P)- Conduta: Discuto com residente sobre suspender a SNE devido

aceitaçã o satisfató ria da via oral, que atende as necessidades do paciente.
Adiciono preparaçã o laxativa. Mantenho acompanhamento.
ORIENTAÇÃO DE ALTA

 Resumo (Estado Nutricional e do consumo alimentar) do período em que esteve

internado, descrevendo a evoluçã o e intercorrências relevantes;
 Nã o deve conter descriçã o de ALIMENTOS. Deve ter apenas a dieta prescrita e as
particularidades importantes para acompanhamento ambulatorial

Resumo de Alta - DPOC grave

Derrame pleural em investigaçã o etioló gica. Paciente no leito,
orientado, comunicativo e sem queixas, acompanhado da filha.
Durante o período de hospitalizaçã o manteve o peso e a ingestã o
alimentar (aproximadamente 80% da dieta ofertada). Apresenta
diagnó stico nutricional de baixo peso (OPAS, 2002). Converso com a
filha e faço orientaçõ es nutricionais de alta: melhorar fracionamento
alimentar, refeiçõ es de pequeno volume e maior densidade
energética. Oriento sobre preparaçõ es na consistência branda e
líquida, considerando quadro e demandas do paciente. Prescrevo
orientaçã o domiciliar de plano alimentar de 1800 kcal de
consistência banda.
 ERROS COMUNS
Frequência alimentar:
Frutas: 1-2x/dia (principalmente laranja) Citar marcas é um erro . É
Danone: 2x/semana necessário usar
(danoninho de morango) gelatina: 3x/mês linguagem técnica : Leite
Legumes: 2x/dia e derivados
Verdura: 2x/dia
Leite: 2x/dia
Refrigerantes: nã o toma
Suco artificial: nã o toma
O que quer dizer ‘’um
“Paciente relata estar aceitando um pouco do pouco’’? É necessário que
almoço e jantar. Está com melhora do apetite a aceitação alimentar
seja descrita de modo
“Paciente relata estar aceitando 50% do almoço e técnico, colocando a
jantar e 100% das complementares, totalizando porcentagem do que foi
um consumo energético de cerca de 1400 Kcal consumido
 ERROS COMUNS
Antropometria : Paciente de 75 Anos Observar a idade e
Peso: 57 KG referências usadas!
Estatura: 1,73m (Estimado,chumlea) Nesse caso, por se tratar
IMC:19,0 Kg/M2 (Eutrofia, Opas 2003) de paciente idoso não
Cb: 26,3 Cm pode ser enquadrado em
Cp: 35 Cm ‘’eutrofia’’, e sim em
‘’magreza’’
“Diagnó stico do Consumo Alimentar: Alto
consumo de doces, frituras e baixo
consumo de legumes, verduras e frutas.” Faltam termos
mais
“Diagnó stico Alimentar: Alto consumo adequados!!
de carboidratos simples, gorduras
saturadas e baixo consumo de alimentos
fonte de fibras e vitaminas e minerais’’
ERROS COMUNS
AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR:
Avaliação quantitativa: Cálculo do consumo energético-protéico, e de outros nutrientes caso necessário
Avaliação qualitativa : quando não é possível calcular o consumo pode-se avaliar de maneira qualitativa de acordo com os grupos alimentares
Práticas Alimentares: : investigar sobre possíveis hábitos presentes na alimentação do paciente, como hábito
de beliscar, comer de madrugada, preferencia por doces, etc.

Caso em que não calculamos o consumo energético, de macros e micronutrientes:

“Diagnó stico Consumo Alimentar: De

“Diagnó stico Consumo Alimentar: Alto
acordo com a avaliaçã o qualitativa do
consumo de carboidratos simples,
consumo alimentar relato, o paciente
gorduras saturadas e baixo consumo de
possui alto consumo de carboidratos
alimentos fonte de fibras e vitaminas e
simples, gorduras saturadas e baixo
minerais’’
consumo de alimentos fonte de fibras e
vitaminas e minerais’’
CONCLUSÃO

 Prontuá rios sã o documentos legais, portanto devem ser escritos de forma
completa, clara, precisa, sem erros gramaticais;
 Devem ser evitadas abreviaçõ es;
 Informaçõ es completas e necessá rias para que seja dado o diagnostico alimentar
e nutricional e a conduta.
 Na Antropometria, colocar sempre a referência utilizada. Isso facilita para os
futuros nutricionistas ou outros profissionais entenderem o diagnó stico e
conduta.
 O paciente deve ser visto de forma ampla, sendo levado em conta todos os dados
(antropométricos, bioquímicos, alimentares, clínicos, sociais) e nã o apenas
restringir-se a um dado. Isso evita que o diagnó stico nutricional seja
fragmentado (Por ex: ‘’paciente eutrofico, porém em risco nutricional’’)