Curso de Ps-Graduao Lato Sensu em Geriatria - CIAPE 2008 Profa. Adriana Keller Coelho adrianakeller@terra.com.

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Nutrio para Idosos

Sinais de Risco para Desnutrio: Determine. Disease Eating poorly Tooth loss Economic hardship Reduced social contact Multiple medicines Involuntary weight loss or gain Needs assistance in self care Elders above the age of 80 Risco de morrer no Brasil por Desnutrio durante a velhice: 71% maior do que nos Estados Unidos da Amrica do Norte 32,13% do que na Costa Rica bitos por desnutrio em idosos entre 1980 e 1997: 36.955 . 64,9% do total ) foram registrados na regio sudeste.
OTERO e cols. Rev Sade Pblica. 2002; 36(2).

23.968 (

Desnutrio em Idosos no Brasil IBRANUTRI (CORREIA et al., 1998; WAITZBERG et al., 2001), estudo multicntrico, realizado em 25 hospitais distribudos em 12 estados brasileiros e no Distrito Federal. Dos 4.000 pacientes hospitalizados envolvidos, 1.440 (36%) tinham 60 anos ou mais de idade. Mediante a

2 ANSG, 52,8% dos pacientes idosos foram associados maior prevalncia de desnutrio, comparados com aqueles eutrficos (44,7%) Cordeiro & Moreira (2003), que avaliaram o estado nutricional de 23 mulheres idosas hospitalizadas na cidade de Curitiba Paran com o objetivo de analisar a eficcia e a praticidade do mtodo de ANSG. Encontraram 65% de desnutrio no grupo estudado ao considerarem o IMC e 70% utilizando o mtodo de ANSG. Coelho et al. (2006), estudo transversal com 197 idosos em uma Unidade de Geriatria em Belo Horizonte. A prevalncia de desnutrio foi de 54,7% segundo o IMC e ponto de corte do NSI e 29,7% segundo a WHO. A presena de hipoalbuminemia, linfopenia e hipocolesterolemia indicou a presena de desnutrio em 75,5%, 71,1% e 46,1% dos casos respectivamente. Possveis causas das deficincias: Fatores econmicos Aspectos psicossociais Sade bucal Uso de frmacos Doenas crnicas Desnutrio em Idosos no Mundo Olmos et al. (2002), em estudo transversal, na Espanha, com 95 idosos admitidos em um hospital geral, com o objetivo de conhecer a prevalncia, tipo e grau de desnutrio nesta populao, utilizaram parmetros antropomtricos, bioqumicos e imunolgicos e detectaram alta prevalncia de DPC (78,9%) em diferentes graus Mias et al. (2003) avaliaram 57 paciente idosos na Espanha e encontraram que 89% dos pacientes estudados estavam desnutridos em diferentes graus

3 Asensio et al. (2004), em estudo prospectivo conduzido com idosos admitidos em hospital universitrio, em Madri, em 105 pacientes com 70 anos ou mais de idade, encontraram uma prevalncia de desnutrio de 57,1%

Martinez et al. (2004), na pesquisa transversal sobre prevalncia e fatores associados desnutrio em 105 idosos hospitalizados em Madri, usaram parmetros antropomtricos e bioqumicos e encontraram 51,7% de prevalncia de desnutrio

Ramos & Valverde (2005), em estudo transversal com 200 pacientes idosos hospitalizados na Espanha, encontraram 50% de prevalncia de desnutrio, utilizando como critrio de diagnstico do estado nutricional o MNA

Metodolgicas: 1) Ausncia de padronizao: Mtodos de avaliao nutricional Pontos de corte e referncias Estratos etrios para idosos 2) Estudos nacionais e populacionais so escassos Avaliao Clnica e Nutricional de Idosos Obstculos e Objetivos Comportamento do Paciente Auto Percepo da Sade Superestimam a sade Subestimam as doenas Processo de envelhecimento ? Comportamento da Doenas Mltiplas patologias Mltiplas queixas (QP ?)

4 O Ambiente e a Interao Profissional Paciente Relao de Confiana Durante o Exame : - Ambiente sem rudos - Palavras claras - Distncia e Posio Adequada: mmica facial; movimento dos lbios. - Volume da voz. - Iluminao adequada - Permanecer ao lado do paciente Estratgias para melhoria da relao Profissional-paciente: 1. Criar um ambiente favorvel desde o incio. 2. Tratar o paciente com respeito e considerao. 3. Cuidados com o paciente portador de dficit auditivo. 5. Cuidados com o paciente portador de dficit visual. 6. Dose o tempo para o exame de acordo com a gravidade do problema e a tolerncia do paciente. 7. Utilizar a equipe multidisciplinar, se esta estiver disponvel. 8. Oferecer suporte ao cuidador.

Desafios da Geriatria Prevenir, tratar e cuidar daqueles que constituem os problemas tpicos das pessoas de idade avanada, os chamados cinco is : Imobilidade Instabilidade Postural Incontinncia Insuficincia Cerebral Iatrogenia

5 Alteraes Fisiolgicas do Envelhecimento Relacionadas Alimentao Sensoriais Reduo na Sensao de Gosto, Cheiro, Viso, Audio e Tato Hipogeusia / Disgeusia : Neuropatias, IVAS, Drogas, Traumas, Menopausa, Sade Oral Precria Diagnstico: Avaliao das Queixas / Exame Oral / Funo Olfatria Tratamento: Zinco: 15 mg - 1 a 2 vezes/Dia / MSG / Flavors Negligncia com o Alimento e Hbito Alimentar Perda do Apetite Perda de Peso

Gastrointestinais 1. Diminuio da Secreo Salivar Etiologia Sinais e Sintomas: Dificuldade de Mastigao e Deglutio Tratamento: Substituio ou Reduo do nvel da Droga/ Drogas Alternativas Deficincias Secretoras Basais: Pilocarpina 5 mg Oral 3 vezes/Dia Doenas Auto-Imune: Prednisona 30 mg 4 vezes/Dia Salivas Artificiais / Balas Duras sem Acar Dietas com diferentes Texturas e Condimentos Lavagens Bucais Freqentes

2. Mastigao Dolorosa e Desagradvel Consumo de Alimentos mais Macios Menor Quantidade Diria de Vit. A, C, c. Flico e Fibras Def. de c. Flico , Ac. Ascrbico e Zinco: Doena Periodontal - Avaliao Preventiva

3. Secreo Gstrica Diminuda c. Clordrico, Pepsina e Fator Intrnseco: Hipocloridria: Diminui a Absoro de Clcio e Ferro;

6 Crescimento bacteriano Excessivo: Menor ao dos sais biliares M absoro de gorduras

Def. de Vit. B12: Anemia Perniciosa, Glossite, Transtornos Mentais, Diarria, Anorexia, Ataxia, etc. 4. Motilidade Intestinal Reduzida Constipao Intestinal: Sensao de plenitude, dor abdominal difusa, anorexia, pirose, flatulncia, mau hlito, cefalia, nuseas e vmitos. Problema Real? Avaliao: Completa: Incio, presena de sangue nas fezes, antecedentes cirrgicos, perda de peso, mudanas recentes no hbito alimentar Ateno Especial: Fenolftalena ( Sene -folha )

5. Mecanismo de Homeostase Transtorno do mecanismo da resposta da sede pacientes idosos no solicitam lquidos

Componentes Essenciais da Avaliao Nutricional de Idosos Antropomtricos Peso Corporal: Usual Estimado % Perda de Peso % Segmento Corporal Amputado Altura e Altura do Joelho ndice de Massa Corporal Circunferncias: Brao e Panturrilha Pregas Cutneas: Trceps e Subescapular Circunferncia Muscular do Brao Atual

7 Pacientes parcialmente dependentes e dependentes Altura Sexo Homens = Estatura (m) 64, 19 + (0,04 x idade) ( 2,02 x altura do joelho) ( 1,83 x altura do joelho) Fonte: CHUMLEA (1985). Peso Sexo Homens = 81,69 Mulheres = (1,27 x CP) + (0,87 x altura do joelho) + (0,998x CB) + (0,4x PCS) 62,35 Fonte: CHUMLEA (1989). IMC Classificao Baixo peso Eutrofia Sobrepeso ndice de massa corporal (kg/m2) OMS (WHO, 1995) < 18,5 18,5 24,99 > 24,99 NUTRITION ... (1992) < 22 22 27 > 27 Peso (kg) (0,98 x CP) + (1,16 x altura do joelho) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCS)

Mulheres = 84, 88 + (0,24 x idade)

Circunferncia da Panturrilha > 31 cm : eutrofia < 31 cm : marcador de desnutrio

COELHO et al, 2006, CHUMLEA et al., 1995; WHO, 1985

Circunferncia da Panturrilha, Sarcopenia, e Capacidade Funcional Sarcopenia: para perda involuntria de massa decrscimo da fora e resistncia muscular associa-se com a perda de independncia condio realizar na as qual tarefas a fora normais muscular insuficiente a um associadas

estilo de vida independente

8
CHUMLEA et al., 1995; BAUMGARTNER et al., 1998; GURALNIK et al., 2000; RIKKERT & RIGAUD, 2003; ROLLAND et al., 2003; CHUMLEA & SUN, 2004

CP < 31cm Associa-se com a incapacidade funcional e risco de quedas

ROLLAND et al., 2003; CHUMLEA et al., 1995; BAUMGARTNER et al., 1998

Utilizao da Circunferncia da Panturrilha na Identificao de Idosos em Risco Nutricional Estudo transversal com 197 idosos admitidos em uma Unidade de Geriatria: Prevalncia de desnutrio foi de 54,7% segundo o IMC e ponto de corte do NSI e 29,7% segundo a WHO. Independente da classificao adotada para definir desnutrio: anlise de regresso logstica CP 31 cm foi identificada como um marcador de desnutrio (p<0,0001).

Parmetro antropomtrico de fcil mensurao, no invasivo, rpido e econmico e poder ser utilizado como um marcador para identificar idosos hospitalizados em risco nutricional que precisaro ser monitorados.
COELHO et al, 2006

Bioqumicos Hematcrito Hemoglobina Contagem Total de Linfcitos Glicemia Triglicrides Eletroforese de Protenas Colesterol Total e Fraes Provas Funcionais Renais

Parmetros de interpretao da albumina e contagem total de linfcitos Classificao Albumina (g/dL) (Shronts, 1997) Contagem total linfcitos (mm) (Kuczmarski & Kuczmarski, 1994)

9 Valor normal Desnutrio leve Desnutrio moderada Desnutrio grave 3,5 5,0 2,8 3,5 2,1 2,7 < 2,1 > 1800 1200 1800 800 1199 < 800

Parmetros de interpretao de colesterol total <160 mg/dL : limtrofe <130 mg/dL : marcador de desnutrio
(NUTRITION ..., 2002)

Combinao de Hipoalbuminemia e Hipocolesterolemia como preditores precoces da Mortalidade de idosos Sinais de uma nutrio deficiente Reao de fase aguda mediada por citocinas na inflamao aguda ou crnica. Mortalidade dentro de 1 ano Indicadores de fragilidade Determinantes biolgicas Investigao adicional Conseqncias Clnicas dos Distrbios Nutricionais Sobrepeso e Obesidade Hipertenso Arterial Diabetes Mellitus Osteoartrite Coronariopatias Prejuzo para a capacidade funcional Maior Risco de Infeces Baixa Capacidade de Cicatrizao Menor Resposta s Teraputicas Cirrgica e Medicamentosas Maior Tempo e Custo de Hospitalizao Prejuzo para a capacidade funcional

Baixo Peso e Desnutrio

10 Componentes Relacionados com a Aptido Fsica: Capacidade cardiovascular Condio muscular Capacidade de flexibilidade Composio corporal

Sobrepeso e Obesidade Mobilidade Equilbrio Sobrecargas

Baixo Peso Fora Quedas Impotncia Funcional Clnicos Presena de doenas Sinais e Sintomas Estado Funcional Estado Cognitivo Uso de Medicamentos Sade Oral Uso de medicamentos Polifarmcia Maior risco de interaes entre drogas e nutrientes: - Aumento na proporo de tecido adiposo; - Reduo da massa corporal magra; - Diminuio da massa celular heptica; - Diminuio do fluxo sanguneo; e - Comprometimento da funo renal. Medicamentos associados com anorexia e desnutrio :

11 - Fluoxetina - Digoxina - Teofilina - Antagonistas de H2 Medicamentos que estimulam o apetite e levam ao ganho de peso: - Antipsicticos (risperidona, olanzapina) - Drogas antidepressivas (amitriptilina) - Anticonvulsivante (cido valprico) Mecanismos do Compromentimento Nutricional: - Drogas que causam sonolncia, nusea, tontura, ataxia, confuso, cefalia, fraqueza, tremor ou neuropatia perifrica interferem na capacidade ou no desejo de se alimentar. - Drogas podem afetar o sentido gustativo e olfatrio - Drogas anticolinrgicas xerostomia Ateno s Alteraes Secundrias Desnutrio perda de massa muscular e diminuio das reservas proticas viscerais podem afetar a distribuio das drogas que se ligam protena(varfarina, fenitona) idosos com nveis baixos de albumina (< 3.0 g/dL): Maiores riscos de efeitos adversos. Maior proporo de tecido adiposo em pacientes idosos Acmulo de drogas lipossolveis(benzodiazepnicos) : Liberao prolongada e maior toxicidade Dietticos Frente a qualidade dos alimentos: Frente a ingesto oral: -alimentos quantidade, consistncia; quem compra / o que compra; consumidos: freqncia, quem prepara / o que prepara.

12 qualidade; capacidade tempo gasto horrios fsica para para se realizar ; as preferncias. alimentar sozinho. refeies. olfatrio. ou total,

reduo ou distoro do sentido gustativo e dificuldade de ingesto (disfagia, recusa parcial

problemas gastrointestinais). Informaes obtidas comparadas: Informaes anteriormente obtidas de ingesto do prprio indivduo; Recomendaes Dietticas para o consumo de nutrientes; Pirmide dos Alimentos. a via oral usual exclusiva suficiente para atingir esse critrio? torna-se necessrio adaptao da dieta oral e/ou uso de suplementos? Protocolos de Avaliao Nutricional do Idoso Lista de Auto-Avaliao Concebida para ser utilizada como a primeira ferramenta de interveno para o monitoramento nutricional; Visa identificar idosos com problemas nutricionais ou estado nutricional deficiente; Prprio indivduo ou o cuidador pode identificar os problemas nutricionais e determinar o risco nutricional; Pontuao 6 indica avaliao nutricional de Nvel I. Avaliao Nutricional de Nvel I Contm questes sobre peso, altura, hbitos alimentares e estado funcional; Deve ser administrado por profissionais da rea de sade; Se for determinado que o paciente est com risco nutricional deve se fazer a avaliao de nvel II, associada com um exame clnico. Avaliao de Nvel II

Frente as necessidades nutricionais:

13 Objetivo: identificar indivduos com alto risco nutricional, por meio de histria mdica e diettica, dados antropomtricos e laboratoriais. Tambm se faz uma investigao minuciosa de hbitos alimentares, condies de vida, sade mental e capacidade funcional; Inclui : indicadores antropomtricos, exames bioqumicos, avaliao cognitiva (Mini Exame do Estado Mental), avaliao do estado cognitivo (Escala de Depresso Geritrica, ndice de Depresso de Beck), uso crnico de medicamentos e sinais clnicos de deficincias nutricionais (alteraes na pele, fraturas ou dor ssea, alteraes no tecido oral). ndice de Risco Nutricional (IRN) Pode ser usado como uma alternativa ou em conjunto com a Lista de AutoAvaliao do NSI; Inclui: dezesseis questes sobre de ingesto de alimentos, restries dietticas, quadros mrbidos que afetam a ingesto de alimentos, doenas associadas com a ingesto dos mesmos e mudanas significativas no hbito alimentar e deve ser aplicado por profissionais da rea de sade; Pontuao 7 Risco nutricional, m sade geral e necessitam de maior uso de servios de sade Avaliao Nutricional de Nvel I Mini Avaliao Nutricional Perguntas simples : medidas antropomtricas, informaes dietticas, avaliao global e auto-percepo da sade e nutrio, para serem respondidas em menos de 10 minutos ; A pontuao obtida permite identificar idosos com bom estado nutricional, em risco nutricional e desnutridos. Planejamento da Dieta . Componentes Dietticos: Energia - Harris- Benedict Protenas - 10 a 20% do VCT ou 0.8g/Kg Peso Lipdeos - At 30% do VCT. Sendo: 10% saturada; 10% monoinsaturada; e 10% poliinsaturada; Colesterol diettico < 300mg/Dia Carboidratos : 50 a 60% do total de energia.

14 Sendo: Acar simples: 10% do VCT Acar complexo: aporte integral. Fibras: 20-30g/Dia Consideraes Especiais Fibras Solveis - VO: 25% do total dirio NE: 6 - 14g/l Fibras Insolveis - poro remanescente Oligossacardeos - FOS - 3g/dia Efeitos adversos do uso excessivo de fibras

LQUIDOS Lquidos Estado de hidratao normal ( assumindo funo 35 ml/Kg 18 - 55 anos 30 ml/Kg 55 - 65 anos 25 ml/Kg > 65 anos 1 ml/cal ingerida ( referente frmula enteral ) VITAMINAS e MINERAIS - Padro Individual X RDA/ IDR Interveno Nutricional Via Oral Exclusiva Via Oral Suplementada Via Oral Espessada Via Oral + Via Enteral Via Enteral Exclusiva renal e cardacas normais ):

Avaliao do Cuidado Nutricional Monitorizao da ingesto alimentar e de fluidos; Avaliao da ingesta atual frente s metas estabelecidas; Avaliao da adeso ao plano diettico proposto; Monitorizao Bioqumica; Monitorizao Antropomtrica; Monitorizao Clnica.