Ana Eugênia L.

Amorim
Ficha de Anamnese Corporal

Informações do(a) Paciente

Nome:
Idade: Gênero: Ocupação:
CPF: - RG: Contato: ( )
Endereço:
Escolaridade: e-mail
Em caso de emergência:

Hábitos diários

Tabagismo:sim não
Ingere bebidas alcoolicas:sim não

Consumo de água: bom médio ruim

Atividade física: sim não

Anticoncepcional: sim não

Histórico clínico

Alergias :sim não Quais _______________________________

Imedicamentos de uso contínuo:sim não Quais _________________
hipertensão arterial:sim não ____________________________
Diabetes: sim não Quais _______________________________
Gestante ou lactante:sim não Qual ________________________
Histórico oncológico: sim não Quais ________________________

Cirurgias: sim não Quais _______________________________

Depressão/ansiedade:sim não Quais _______________________

Outras comorbidades: sim não Quais _______________________

 Distribuição de gordura corporal

Andoide Ginoide Bioimpedância

PESO____________________
IMC ____________________
Gordura Viceral _____________
Gordura Subcutânea__________
ÁGUA CORPORAL_____________
IDADE METABÓLICA____________
ALTURA___________________

Medidas

DATA ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____

BUSTO

BRAÇO ESQ

BRAÇO DIR

ABDOME

CINTURA

QUADRIL

COXA ESQ

COXA DIR

PANTURRILHA D

PANTURRILHA E
 Registros de Atendimento

SESSÃO
NÚMERO DATA OBSERVAÇÕES

Termo de Responsabilidade
Declaro ter sido informado (a) claramente sobre todos os benefícios, os riscos, as
indicações, contra indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento de __________________________________.
Comprometo-me a seguir todas asorientações e a fazer uso de todos os produtos
contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não
cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
______________________

Termo de Uso de Imagem

Estou ciente de que a profissional poderá realizar uma apresentação com os resultados
obtidos em meu tratamento fazendo uso da documentação fotográfica e demais dados
do tratamento. Sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas
para uso interno desta, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade. A presente
autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima
mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e
sem limite de tempo ou número de utilizações.______________________

______________________
ANA EUGÊNIA L. AMORIM