TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE INFORMADO E ESCLARECIDO.

PREZADO CLIENTE, PACIENTE: O Termo de consentimento livre informado e um documento no qual

sua AUTONOMIA (vontade) em CONSENTIR (autorizar) é manifestada. Esse documento somente
deverá ser assinado se todas as suas dúvidas já tiverem sido esclarecidas. Se não entendeu alguma
explicação pergunte ao seu terapeuta antes de autorizar o início do tratamento.

Por este instrumento particular EU Sr(a)_________________________________________________

______________________________, portador(a) do RG número____________________________,
órgão emissor:_______________________ CPF número____________________________________,
telefone( )________________________, domiciliado(a) na ___________________________
__________________________________________________ Bairro __________________________
_______________, Cidade_____________________________ Estado _______________________;

E-mail:__________________________________________________________________________,
declaro, para todos os fins legais, que dou plena autorização a Enfermeira Paula Aparecida Martins
inscrita no conselho regional de enfermagem sob o Coren SP: 410254, APLICAR O PROCEDIMENTO
OZONIOTERAPIA EM PROCEDIMENTO ESTÉTICO e ou ozonioterapia por insuflação retal, com ozônio
medicinal, bem como todas as condutas que o incluem, inclusive outros métodos que tal tratamento
possa requerer, podendo o (a) referido (a) profissional valer - se do auxílio de outros profissionais ou
instalações.

DECLARO: a ser de minha livre vontade a realização dos tratamentos e procedimento aos quais serei
submetido, nesta clínica.

DECLARO que não sou portador de hipertireoidismo, anemia ou alterações de enzina G6PD, Glicose
6 fosfato de desidrogenase.

Declaro que recebi as informações detalhadas sobre os procedimentos a serem adotados no

tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente as que seguem:

1) DEFINIÇÃO:

Após avaliação do profissional, poderá ser realizado o procedimento estético, na eliminação

de microvasos aparentes, estrias, celulite, gordura localizada, ou ozonoterapia retal, será
utilizada uma seringa estéril e descartável será abastecida de ozônio, gerada pelo
equipamento da empresa Multiozon, cuja numeração de seu registro na Anvisa é:
82046759001, em seguida será inoculado não tecido subcutâneo, microvascular ou adiposo,
com uso de agulha de insulina de 13x 4,5mm que após uso será descartada em caixa
apropriada e recolhida pela prefeitura de São Paulo para incineração.

2) INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES FORNECIDAS PELO PACIENTE:

Tem alguma queixa de saúde: ( ) sim ( ) não. Se sim, qual?
___________________________________________________________________________
Possui as doenças e/ou sintomas abaixo?
Anemia: ( ) sim ( )não Comentários:
__________________________________________________________________________________
Hipertireoidismo: ( ) sim ( )não Comentários:
__________________________________________________________________________________
Possui alteração na Enzina G6PD Glicose 6 Fosfato desidrogenase? : ( ) sim( ) não Comentários:
__________________________________________________________________________________
Problemas cardíacos: ( ) sim ( )não Comentários:
__________________________________________________________________________________
Possui marcapasso: ( ) sim ( )não Comentários:
__________________________________________________________________________________
Problemas renais, nefrite, cálculos? : ( ) sim ( )não Comentários:
__________________________________________________________________________________
Diabetes: ( ) sim ( ) não Comentários:
__________________________________________________________________________________
Hipertensão: ( ) sim ( )não Comentários:
__________________________________________________________________________________
Problemas de audição: ( ) sim ( )não Comentários:
__________________________________________________________________________________
No momento apresenta quadro depressivo: ( ) sim ( )não Comentários:
__________________________________________________________________________________
Já teve casos de desmaios? ( ) sim ( )não Comentários:
__________________________________________________________________________________

Quais os medicamentos que utiliza atualmente:

Nome do medicamento Frequência Finalidade

Exclusivo para mulheres você está grávida? ( ) sim/quantos meses? ________________ ( )não

A auto hemoterapia enquanto uma técnica invasiva confere o contato físico e direito do profissional
com o cliente, assim como exames de coleta habituais, cujos materiais e procedimento técnicos estão
descritos abaixo:

Material:

O material utilizado estéril e descartável contido em embalagem lacrada, em data de validade vigente
e novo, que será desembalado na presença e supervisão do cliente.

1. Seringa plástica estéril para a coleta de ozônio

2. Gerador de ozônio da marca: Multiozon devidamente registrado na Anvisa
número:82046759001
3. Agulha de insulina 13x4,5
4. Algodão
5. Álcool Gel 70 %
6. Sonda uretral estéril -no procedimento de ozonoterapia de insuflação retal.
7. Curativo de micropore blood stop
8. Máscara
 9. Luva de procedimento
Os matérias serão descartados em embalagem conduzida para incineração

Método e etapas do procedimento:

O método explorado se faz pelo contato de humano para humano, o que poderá deflagar oscilações
emocionais e de ansiedade com sintomas de contração muscular, leves tremores, sudorese, leves
espasmos, leves alterações do ritmo respiratório, voluntários e involuntários, perceptíveis ou não, que
são naturais, podendo ocasionar em transfixação do vaso venoso fazendo extravasar o sangue para
local extracelular, extra dérmico, formado hematomas, que sinalizarão como pontos arroxeados
mudado para coloração esverdeada, amarelada até o desparecimento total desta marca e que em não
implicará em nenhum comprometimento deficitário fisiológico funcional. Fique tranquilo(a).

PROCEDIMENTO ESTÉTICO

1. Abertura da seringa plástica estéril e instalação no gerador de ozônio devidamente regulado

para abastecer a seringa de ozônio
2. Realizar antissepsia com algodão embebido em álcool 70%, na pelo no local da punção
3. Encaixar a agulha na seringa
4. Puncionar a epiderme nos locais escolhidos
5. Descartar a seringa, agulha e luvas em caixa de papelão que posteriormente será incinerada
pela prefeitura de São Paulo.

PROCEDIMENTO DE INSUFLAÇÃO RETAL

1. Abertura da seringa plástica estéril e instalação no gerador de ozônio devidamente regulado

para abastecer a seringa de ozônio
2. Realizar antissepsia com algodão embebido em álcool 70%, na borda retal
3. Abrir a embalagem estéril de sonda retal e passar vaselina na borda retal e na ponta da sonda
uretral
4. Introduzir a sonda uretral na luz anal no perímetro de 5 cm
5. Insuflar o gás de ozônio na luz retal paulatinamente até a quantidade máxima de 240 ml
6. Descartar a seringa, agulha e luvas em caixa de papelão que posteriormente será incinerada
pela prefeitura de São Paulo.
Possíveis efeitos colaterais no procedimento estético: Edema, hematoma e ou rubor local.

Mesmo tomando-se todas as medidas possíveis para a prevenção de infecções, esse risco existe e
deve ser considerado. Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as
quais a entendeu perfeitamente e aceitou, compromissando-se a respeita integralmente as instruções
fornecidas, para antes, durante e após o procedimento, estando ciente de que sua não observância
poderá acarretar riscos e efeitos colaterais.

Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de qualquer
cura, e que a evolução de eventuais doenças e do tratamento podem obrigar a modificar as condutas
inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica profissional Enfer. Paula Aparecida Martins
autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar solução os problemas surgidos,
segundo seu julgamento. Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos
e médicos alternativos, e estar atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e
acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações deste Termo de Consentimento, e sobre
os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento
para sua realização.

São Paulo/SP____________ de __________________ de ___________.

______________________________________________________________________________

Assinatura do cliente, paciente.