TERMO DE RESPONSABILIDADE
NOME DO CLIENTE:_____________________________________________________________
NASCIMENTO:___/___/____ RG:__________________ CPF:____________________________
ENDEREÇO:___________________________________________________________________
CEL:_______________ FIXO:_______________ E-MAIL:________________________________
REGIÃO DO CORPO A SER TATUADA:_______________________________________________
DECLARAÇÃO DE TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu, conforme já assinado e identificado, declaro ser de
minha espontânea vontade, ter uma tatuagem
colocada no local do meu corpo acima descrito.
Declaro ainda ser maior de 18 anos e não estar sob o
efeito de drogas ou álcool, sendo assim capaz de
discernir meus atos. Portanto recebi clara explicação,
havendo de minha parte total entendimento.
Os materiais utilizados são devidamente esterilizados
por autoclave e descartáveis, assim como todos os
padrões de higiene conforme as normas de vigilância
sanitária foram seguidas corretamente. Declaro ter
sido informado dos procedimentos e cuidados que
devem ser executados por mim durante o processo de
cicatrização, isentando de qualquer responsabilidade o
tatuador, exceto aqueles que sejam comprovados a
imperícia técnica. Declaro estar informado e ciente das
possíveis complicações decorrentes da prática de
maquiagem definitiva, tatuagem e adornos (piercing)
no que se refere:
1 – Ao risco de infecção por patógenos veiculados pelo
sangue (Vírus da Hepatite C, Vírus da Hepatite B, Vírus
da imunodeficiência adquirida (HIV), dentre outros
quando não forem obedecidos adequadamente os
procedimentos de limpeza, desinfecção e esterilização
dos materiais a serem utilizados, assim como o
manuseio apropriado dos descartáveis;
(__) SIM (__) NÃO
2 – Aos riscos de acidentes durante a realização do
procedimento;
(__) SIM (__) NÃO
3 – Ao difícil processo de remoção de uma tatuagem;
(__) SIM (__) NÃO
4 – As possíveis sequelas remanescentes a coloração
e/ou rejeição orgânica dos mesmos como corpos
estranhos;
(__) SIM (__) NÃO
5 – A procedência das tintas utilizadas;
(__) SIM (__) NÃO
6 – As reações alérgicas a algum pigmento ou a
rejeição orgânica dos mesmos corpos estranhos;
(__) SIM (__) NÃO
7 – As aplicações de tatuagens e piercings em alguns
locais do corpo como áreas cartilaginosas,
articulações, genitália e mucosas;
(__) SIM (__) NÃO
8 – É necessária a avaliação e liberação médica as
aplicações de maquiagem definitiva, tatuagens e
piercings, em portadores de doenças infecto
contagiosa (Hepatite, hanseníase, entre outras),
diabetes, mellitus, HIV ou outra imunodeficiência,
coagulopatias, doenças cardíacas de qualquer
natureza, doenças alérgicas, portadores de próteses
HISTÓRICO CLÍNICO E PATOLÓGICO
As declarações feitas a seguir são confidenciais e para
sua segurança, favor responder a TODOS os campos:
É portador de diabetes? (__) SIM (__) NÃO
Faz uso de medicamentos? (__) SIM (__) NÃO
Quais?
_____________________________________________
Grupo sanguíneo e fator
RH:_______________________________
Pressão arterial: (__)ALTA (__) MÉDIA (__) BAIXA
Saúde mental:
(__) SAUDÁVEL (__) ANSIEDADE (__)DEPRESSÃO
(__)PÂNICO
Fez uso de laser na pele: (__) SIM (__) NÃO
Fuma: (__) SIM (__) NÃO / Bebe: (__) SIM (__) NÃO
Teve cicatrização com queloides: (__) SIM (__) NÃO
Tem vitiligo: (__) SIM (__) NÃO
Fez cirurgias recentemente: (__) SIM (__) NÃO
Qual?
______________________________________________
Teve anemia: (__) SIM (__) NÃO
Teve hepatite: (__) SIM (__) NÃO
É hemofílico: (__) SIM (__) NÃO
É epilético: (__) SIM (__) NÃO
É portador de doenças transmissíveis: (__) SIM (__)
NÃO
Quais?
_____________________________________________
É doador de sangue: (__) SIM (__) NÃO
Tem problemas cardíacos? (__) SIM (__) NÃO
Afirmo e assino abaixo ter consciência de que a foto da
minha tatuagem poderá ser ou não divulgada em
qualquer veículo de comunicação pois o tatuador
depende desse meio para divulgar seu trabalho. Sendo
a minha tatuagem iniciada pelo profissional por mim
escolhido(a), cover up (cobertura), retoque ou uma das
sessões (no caso de ter sido pré-definido), abaixo
identifico e assino também que meu tatuador(a) tem
toda a liberdade de escolha para definir o tempo
necessário para a finalização da mesma.
Sendo assim o cliente está ciente de que o trabalho é
realizado e respectivamente cobrado por SESSÃO.
Declaro serem verdadeiras todas as declarações
assumindo total responsanilidade por qualquer erro ou
omissão de informações. Declaro ainda estar ciente de
que no caso de retoque por qualquer motivo que não
seja “imperícia técnica” haverá cobrança de uma taxa
a ser combinada entre as partes.
_________________________ _________________________
em qualquer local e válvulas cardíacas, Assinatura do Cliente Assinatura do
convalescentes de doenças, cirurgias recentes, Profissional
predisposição a queloide, bem como aplicação dos
procedimentos em locais com cicatrizes, alergias,
queimaduras, doenças agudas ou crônicas de pele.
(__) SIM (__) NÃO São Paulo, _____ de ________________________ de _______
9- Ao risco de aplicação de maquiagem definitiva,
tatuagens e piercings, sem estar vacinado contra
tétano e Hepatite B;
(__) SIM (__) NÃO

DECLARAÇÃO
Eu _________________________________________________________________________,
portador do RG______________________ e do CPF: _________________________________ declaro para
devidos fins que ao comparecer a sessão de tatuagem marcada para o dia ___/___/______
tenho o conhecimento de ter pago o valor de R$ _____________, que será abatido do valor pré-
estabelecido e combinado antecipadamente com o tatuador(a)
__________________________________________, valor este que não será ressarcido no caso de
desistência por minha parte. No caso de desistência em cima da hora, estou consciente que
será cobrado 50% do valor da sessão.
Tenho conhecimento de que o valor de cada sessão é de R$ _____________, o qual deverá ser
acertado antes do início da sessão especificada na data acima.
Assino e afirmo estar consciente de que tenho o prazo de 24 horas antecedentes à minha
sessão para entrar em contato com ao profissional para adiar meu horário para outra data.

São Paulo, ______________________ de ____________ de ____________

_________________________
Assinatura do Cliente

_________________________
Assinatura do Profissional