Declaração de termo de Histórico Clínico

responsabilidade (Body e Patológico

piercing)
As declarações feitas a seguir são confidenciais e para sua
E u declaro ser de minha espontânea vontade ter um
piercing colocado no local do meu corpo abaixo
discriminado, mesmo estando ciente dos riscos inerentes aos
segurança, favor responder a todos os campos.

Portador de diabetes: ( ) sim ( ) não

processos de Body piercing.
Uso de medicamentos: ( ) sim ( ) não ...........................................
Declaro ainda ser maior de 18 (dezoito) anos e não estar sob Grupo sanguíneo e fator RH:.................
efeito de drogas ou álcool, sendo assim capaz de discernir
meus atos, portanto recebi clara explicação havendo de minha Pressão arterial: ( ) alta ( ) baixa ( ) normal
parte total entendimento sobre o procedimento e cuidados
Distúrbios psicológicos: ( ) sim ( ) não. Qual:................................
durante a cicatrização.
Fuma ( ) Bebe ( )
Sendo eu menor de 18 (dezoito) anos, meu responsável legal
responde por mim. Fez uso de laser na pele: ( ) sim ( ) não
Tem vitiligo: ( ) sim ( ) não
Todos os materiais utilizados são devidamente esterilizados
por autoclave e/ou descartáveis, assim como todos os padrões Cicatrização com queloides: ( ) sim ( ) não
de higiene conforme as normas da Agência Nacional de Cirurgia recente: ( ) sim ( ) não
Vigilância Sanitária (ANVISA).
Anemia: ( ) sim ( ) não
Isentando assim o Body piercer de qualquer responsabilidade É hemofílico: ( ) sim ( ) não
relacionada a problemas durante o procedimento e
cicatrização por exposição, consumo e contato com produtos Teve hepatite: ( ) sim ( ) não. Tipo:...................
e comportamentos que possam danificar o resultado final do
Doenças transmissíveis: ( ) sim ( ) não. Qual:...............................
piercing executado. Salvo quando for comprovada imperícia
técnica do Body piercer. Epiléptico: ( ) sim ( ) não
Doador de sangue: ( ) sim ( ) não
Lembre-se, a escolha da perfuração é exclusivamente sua, e
ficará no seu corpo a marca da cicatriz quando retirar a jóia. Alguma alergia: ( ) sim ( ) não. Qual:............................................
Escute o profissional, e não nos responsabilize por eventuais
arrependimentos ou falta de cuidado da sua parte. Problemas cardíacos: ( ) sim ( ) não

Dados pessoais
Nome completo: ..................................................................................................................................................................................................

Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................

Endereço residencial: ..........................................................................................................................................................................................

Cidade: ..................................................................UF: ........................ CPF: .................................................................... RG: ........................

E-mail: .................................................................................................................................................................................................................

Dados do responsável legal (no caso do cliente ser menor de 18 anos)

Nome completo: ..................................................................................................................................................................................................

Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................

Endereço residencial: ..........................................................................................................................................................................................

Cidade: ..................................................................UF: ........................ CPF: .................................................................... RG: ........................

E-mail: .................................................................................................................................................................................................................

Declaro verdadeiras todas as declarações acima, assumindo total responsabilidade por qualquer omissão ou erros nas mesmas. Declaro ainda
estar ciente de que no caso de retorno ou qualquer motivo que não seja causado por imperícia técnica, haverá cobrança de um taxa a
combinar.

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Assinatura do cliente Assinatura do profissional
Declaração de termo de Histórico Clínico
responsabilidade (Tatuagem) e Patológico
E u declaro ser de minha espontânea vontade ter uma
tatuagem colocada no local do meu corpo abaixo
discriminado, mesmo estando ciente dos riscos inerentes aos
As declarações feitas a seguir são confidenciais e para sua
segurança, favor responder a todos os campos.

processos de tatuagem. Portador de diabetes: ( ) sim ( ) não

Declaro ainda ser maior de 18 (dezoito) anos e não estar sob Uso de medicamentos: ( ) sim ( ) não ...........................................
efeito de drogas ou álcool, sendo assim capaz de discernir meus Grupo sanguíneo e fator RH:.................
atos, portanto recebi clara explicação havendo de minha parte
total entendimento sobre o procedimento e cuidados durante a Pressão arterial: ( ) alta ( ) baixa ( ) normal
cicatrização. Distúrbios psicológicos: ( ) sim ( ) não. Qual:................................
Sendo menor de 18 (dezoito) anos, o responsável legal responde Fuma ( ) Bebe ( )
no lugar do indivíduo tatuado.
Fez uso de laser na pele: ( ) sim ( ) não
Todos os materiais utilizados são devidamente esterilizados por Tem vitiligo: ( ) sim ( ) não
autoclave e/ou descartáveis, assim como todos os padrões de
higiene conforme as normas da Agência Nacional de Vigilância Cicatrização com queloides: ( ) sim ( ) não
Sanitária (ANVISA). Cirurgia recente: ( ) sim ( ) não

Isentando assim o tatuador de qualquer responsabilidade Anemia: ( ) sim ( ) não

relacionada a problemas durante o procedimento e
É hemofílico: ( ) sim ( ) não
cicatrização por exposição, consumo e contato com produtos
e comportamentos que possam danificar o resultado final da Teve hepatite: ( ) sim ( ) não. Tipo:...................
tatuagem executada. Salvo quando for comprovada imperícia
Doenças transmissíveis: ( ) sim ( ) não. Qual:...............................
técnica do tatuador.
Epiléptico: ( ) sim ( ) não
Lembre-se, a escolha da tatuagem é exclusivamente sua, e ficará
na sua pele para sempre. Escute o profissional tatuador, e não Doador de sangue: ( ) sim ( ) não
nos responsabilize por eventuais arrependimentos ou falta de Alguma alergia: ( ) sim ( ) não. Qual:............................................
cuidado da sua parte.
Problemas cardíacos: ( ) sim ( ) não

Dados pessoais
Nome completo: ..................................................................................................................................................................................................

Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................

Endereço residencial: ..........................................................................................................................................................................................

Cidade: ..................................................................UF: ........................ CPF: .................................................................... RG: ........................

E-mail: .................................................................................................................................................................................................................

Dados do responsável legal (no caso do cliente ser menor de 18 anos)

Nome completo: ..................................................................................................................................................................................................

Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................

Endereço residencial: ..........................................................................................................................................................................................

Cidade: ..................................................................UF: ........................ CPF: .................................................................... RG: ........................

E-mail: .................................................................................................................................................................................................................

Declaro verdadeiras todas as declarações acima, assumindo total responsabilidade por qualquer omissão ou erros nas mesmas. Declaro ainda
estar ciente de que no caso de retoque ou qualquer motivo que não seja causado por imperícia técnica, haverá cobrança de um taxa a
combinar.

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Assinatura do cliente Assinatura do profissional