Declaração de termo de responsabilidade

Eu declaro ser de minha espontânea vontade ter um piercing

colocado no local do meu corpo abaixo discriminado, mesmo
estando ciente dos  riscos inerentes aos processos do
profissional
Declaro ainda ser maior de 18 (dezoito) anos e não estar sob e
feito de drogas ou  álcool, sendo assim capaz de  discernir
meus atos, portanto recebi clara explicação havendo de minha
parte total entendimento sobre o procedimento e cuidados
durante a  cicatrização.

Sendo eu menor de  18 (dezoito) anos, meu  responsável

legal responde por mim. Todos os  materiais utilizados são
devidamente descartáveis, assim como todos os  padrões de
higiene conforme as normas da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA).

Isentando assim o  profissional de  qualquer

responsabilidade relacionadas a problemas durante o
procedimento e cicatrização por  exposição, consumo e
contato com produtos e comportamentos que possam danificar o
resultado final do procedimento executado.

Salvo quando for  comprovada imperícia técnica do

profissional. Lembre-se, a escolha da perfuração é exclusivamente
sua.

Escute o profissional, e  não nos responsabilize por

eventuais arrependimentos ou falta  de cuidado da sua  parte.
Histórico Clínico e Patológico

  As declarações feitas a seguir são confidenciais e para sua

segurança, favor responder a todos os campos.

Portador de diabetes: ( ) sim ( ) não

Uso de medicamentos: ( ) sim ( ) não ...........................................

Grupo sanguíneo e fator RH:.................

Pressão arterial: ( ) alta ( ) baixa ( ) normal

Distúrbios psicológicos: ( ) sim ( ) não.‘1’ Qual:...............................

Fuma ( ) Bebe ( )

Fez uso de laser na pele: ( ) sim ( ) não

Tem vitiligo: ( ) sim ( ) não

Cicatrização com queloides: ( ) sim ( )não

Cirurgia recente: ( ) sim ( ) não

Anemia: ( ) sim ( ) não

Teve hepatite: ( ) sim ( ) não. Tipo:...................

Doenças transmissíveis: ( ) sim ( ) não. Qual:...............................

Epiléptico: ( ) sim ( ) não

Alguma alergia: ( ) sim ( )não. Qual:............................................

Problemas cardíacos: ( ) sim ( ) não
 Dados pessoais

Nome
completo: .......................................................................................................
...........................................................................................

Data de nascimento: ..../..../.......... 

Sexo: ............................. 

Telefone: ( ) ............................. 

Celular: ( ) ..................................................

Endereço
residencial: .....................................................................................................
.....................................................................................

Cidade: ..................................................................

CPF: .................................................................... 

RG: ........................

Assinatura do cliente.......................................................

Assinatura do profissional.................................................
 Dados do responsável legal

(no caso do cliente ser menor de 18 anos)

Nome
completo: .......................................................................................................
...........................................................................................

Data de nascimento: ..../..../.......... 

Sexo: ............................. 

Celular: ( ) ..................................................

Endereço
residencial: .....................................................................................................
.....................................................................................

Cidade: ..................................................................

CPF: .................................................................... 

Declaro verdadeiras todas as declarações acima, assumindo total responsabilidade

por qualquer omissão ou erros nas mesmas. Declaro ainda estar ciente de que no
caso de retorno ou qualquer motivo que não seja causado por imperícia técnica, haverá
cobrança de um taxa a combinar.
 
Assinatura do cliente.......................................................

Assinatura do profissional.................................................