Ficha do Cliente

DATA:
NOME:
ENDEREÇO:
TELEFONE(S):
RG: CPF:
NASCIMENTO:

ANAMNESE

ALERGIA (TINTA DE CABELO, HENNA)

( )SIM ( )NÃO Se sim, de que?
USO DE ASPIRINA(HÁ 5 DIAS)
( )SIM ( )NÃO
CARDIOPATA
( )SIM ( )NÃO
DEPRESSÃO
( )SIM ( )NÃO Se sim, controlada? ( )SIM ( )NÃO
HIPERTENSÃO
( )SIM ( )NÃO Se sim, controlada? ( )SIM ( )NÃO
TATUAGEM
( )SIM ( )NÃO
ANEMIA
( )SIM ( )NÃO
HEMOFILIA
( )SIM ( )NÃO
CÂNCER
( )SIM ( )NÃO
GRÁVIDA OU LACTANTE
( ) SIM ( )NÃO
DIABETES
( )SIM ( )NÃO
QUELÓIDE
( )SIM ( )NÃO

ALGUM PRODUTO INJETADO NOS ÚLTIMOS MESES NA REGIÃO A SER

TRATADA? (ácidos, procedimentos)

IMPORTANTE! O cliente não pode realizar o procedimento de “banho de lua” durante a

cicatrização do procedimento (pelo menos 30 dias)
AUTORIZAÇÃO:

Declaro que são verdadeiras as informações acima e confirmo o desejo de executar o

trabalho de tratamento de estrias com __________________________________
O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas, e
estou ciente das minhas condições psicológicas e físicas, ficando o profissional isento de
qualquer responsabilidade quanto às reações que eu possa por ventura apresentar.
Declaro que tenho conhecimento de que não posso realizar a descoloração dos pelos da
região tratada enquanto cicatriza (pelo menos 30 dias) podendo levar mais tempo que o
previsto se minha pele for mais pigmentada..
Não me enquadro no grupo de risco, não apresento nenhuma doença infectocontagiosa,
nem sou dependente de álcool ou drogas.
Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós tratamento, pois afirmo que
seguirei as instruções. Não pegarei sol na região e seguirei TODAS AS INSTRUÇÕES
do(a) profissional.
Ao iniciar o procedimento, ______________________________ assume o compromisso
de informar ou me mostrar os produtos utilizados.
Estou ciente que este procedimento possui risco de reações que a minha pele pode vir a
sofrer, e assumo o risco.
Autorizo gratuitamente a profissional___________________________________, a
exibição da imagem do procedimento, para propaganda em veículos de comunicação.
Certifico que os ítens acima foram expostos e não tenho nenhuma dúvida quanto ao seu
conteúdo e objetivo.

ASSINATURA DO CLIENTE:

____________________________________________________________________________