TERMO DE CONSENTIMENTO BIOESTIMULADOR DE COLÁGENO

Pelo presente termo, eu____________________________________________________________________, portador do

CPF:___________________________,Telefone: ____________________, declaro estar informado(a) sobre os possíveis
riscos e efeitos esperados, e autorizo a profissional, a realizar o(s) procedimentos com RADIESSE collection.

Declaro estar ciente que o uso de ácido acetilsalicílico ou outros medicamentos podem inibir o processo de cicatrização.
Declaro estar ciente também de que logo, após a aplicação do produto acima mencionado, posso apresentar dor, eritema
(coloração avermelhada da pele), edema (inchaço) e prurido (coceira) nos locais de aplicação e hematomas. Estes
sintomas desaparecem espontaneamente de um a sete dias após injeção. Enquanto os eventos adversos estiverem
presentes, comprometo-me a usar protetor solar, de maneira a evitar que minha pele possa sofrer hiperpigmentação
(manchar).

Declaro ainda estar ciente de que o procedimento é feito de forma injetável e que há possibilidade dos seguintes riscos e
complicações: inchaço, reações alérgicas, infecção local, necrose, extrusão (rejeição) do material e a formação de
nódulos. Estou ciente que o resultado estético depende também da minha resposta ao tratamento, podendo ser
insuficiente, com a persistência de linhas ou dobras e necessidade de um possível tratamento complementar.

Afirmo que cumprirei todas as medidas pós tratamento, solicitadas pelo profissional, bem como a técnica de massagem
necessária nos primeiros 10 dias e uso de home care constante.

Afirmo saber que este procedimento pode ser contraindicado para mim, caso possua distúrbios de coagulação
(afinamento de sangue) ou da cicatrização (cicatriz com qualidade ruim), se possuir implantes definitivos no local (prótese
ou injeção de matérias não-absorviveis) ou se estiver grávida ou amamentado. Declaro que comuniquei ao profissional da
saúde injetor quaisquer das condições acima e qualquer medicamento que esteja em uso no momento.

Outros riscos especifico, caso ocorram, associados á minha condição física:

_________________________________________________________________________

Autorizo o profissional da saúde desta emnpresa, acima descrito a realizar a bioestimulação de colágeno dos tecidos da
face com o(s) produto(s) da linha RADIESSE collection, que promove um tratamento com bioestimulação de colágeno de
longa duração e não permanente. Estou ciente de que a durabilidade do produto, depende de diversos fatores, intrínsecos
e extrínsecos, podendo assim ser variável.

Declaro que li e entendi as informações contidas nesse formulário para a autorização de fazer qualquer pergunta sobre o
tratamento, riscos de eventos adversos e/ou necessidade de tratamentos complementares e todas as minhas dúvidas
foram satisfatoriamente respondidas.

Estando pois, ciente dos riscos e dos eventos adversos presentes com a utilização de produtos da linha RADIESSE
collection, em relação aos quais fui e estou suficientemente informado(a) e, sobretudo, tendo em vista a minha
autorização de forma livre, consciente e voluntária em submeter-me ao tratamento com o(s) produto(s) da linha RADIESSE
collection, isento, para todos os fins de direito , a Merz farmacêutica e/ ou profissional da saúde injetor responsável pela
avaliação e tratamento injetável com o(s) da linha RADIESSE collection, de qualquer responsabilidade civil, incluindo, mas
não se limitando aos danos físicos/estéticos, lucros cessantes ou outra responsabilidade de qualquer natureza.

Dou o meu consentimento para ser fotografado(a) e/ou filmado, antes durante e depois do procedimento, autorizando o
profissional interventor a utilizar a minha imagem pessoal, de forma gratuita, em revistas cientificas e/ou congressos com
propósito educacional.

( ) Não autorizo o uso da minha imagem pessoal em redes sociais ou materiais de divulgação.

Por ser expressão da verdade, firmo o presente ''Termo de Consentimento."

Assinatura paciente: Florianopolis / / .

ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS O PROCEDIMENTO DE BIOESTIMULAÇÃO DE COLAGÉNO

✔ Compressas frias em caso de dor ou edema ou em casos de muito hematoma, pode-se usar
a pomada Hirudóidi.
✔ Evitar exposição solar e calor intenso (sauna, cozinha, entre outros) por 48 horas;
✔ Não usar ácidos ou outros cosméticos, exceto filtro solar, por 48 horas;
✔ Controlar mímicas faciais e evitar movimentos musculares faciais ativos;
✔ Dormir preferencialmente para cima;
✔ Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, hematomas,
sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal do
procedimento e o incômodo desaparecerá espontaneamente.
✔ Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
✔ Evite o uso de anti-inflamatórios ou antibióticos por 15 dias.
✔ Faça a massagem indicada pelo profissional no local da aplicação, pelo menos três vezes ao
dia.
✔ O uso de anti-inflamatórios ou antibióticos, exposição ao sol, falta de hidratação na pele,
expressões faciais exageradas, má alimentação, uso de equipamentos que possam causar
calor na região, hormônios alterados, podem influenciar na durabilidade do produto.

Em caso de dúvidas ou necessidades maiores, faça contato pelo WhatsApp da clínica e

iremos lhe prestar o atendimento necessário.