TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Eu,_________________________________________________________________,
inscrita no CPF nº. _________________, declaro ter sido claramente informado(a) sobre
todas as indicações, contraindicações, principais efeitos adversos relacionados ao uso do
medicamento TOXINA BOTULÍNICA TIPO A .

Os termos médicos foram-me explicados e todas as minhas dúvidas foram

esclarecidas pelo responsável técnico desta clínica, que irá fazer a predita aplicação, Silvia
Bohrer Oliva Steffens , enfermeira , devidamente inscrito no Conselho Regional de
Enfermagem do Rio Grande do Sul sob nº. 254.611, inscrito no CPF sob nº. 00328967009.

Expresso, também, minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao

referido tratamento de aplicação de toxina botulínica na face, e que o procedimento desse
tratamento foi-me devidamente explicado, onde pude fazer perguntas, tendo, na mesma
oportunidade, recebido instruções por escrito, a serem seguidas durante o tratamento,
assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes,
uma vez que o procedimento é de ordem invasiva com a finalidade de amenizar ou prevenir
rugas de expressão através de injeções intradérmicas da referida substância.

Atesto que não recebi toxina botulínica nos últimos 4 meses e estou ciente de que
não poderei receber toxina novamente nos próximos 4 meses a contar desta aplicação.

Atesto também que não recebi vacina anti-tetânica nos últimos 6 (seis) meses e que
não tenho alergia a lactose e albumina.

Atesto, ainda, que estou ciente dos efeitos aos quais me exponho ao submeter-me a
esse tratamento, tais como:
1. Assimetria temporária devido a resposta muscular de cada paciente;
2. Vermelhidão, dor, hematomas e pequeno inchaço (edema), bem como coceira,
descoloração ou sensibilidade na região onde haverá a aplicação do produto;
3. Insucesso do tratamento, pois não há uma exatidão científica e que os
resultados esperados, a partir do diagnóstico, poderão não se concretizar em
face da resposta biológica e colaboração do paciente e da própria limitação da
ciência;
4. Infecção local, que deverá ser tratada oportunamente, se necessário;
5. Alergia ao produto.

São considerações importantes, as quais deverei seguir:

1. Não tocar ou massagear a área tratada no período de até 6h após a aplicação;

2. Evitar a mastigação de alimentos duros, por pelo menos, 06h após a aplicação;

3. Não abaixar a cabeça, não deitar, não sorrir em demasia, não realizar
movimentos bruscos com a face, bem como não conversar em excesso no
período de 04h após a aplicação;
 4. No caso de pequeno inchaço ou hematoma, fazer uma compressa fria/gelada no
local sem pressionar, e evitar exposição solar prolongada (praia, piscina, dentre
outras atividades) ou frio extremo, durante as primeiras 12h após a aplicação;

5. O retorno às atividades de forma normal deverá ser feito em um período de

24h, contudo, sem esforço físico.

Afirmo ter conhecimento da língua portuguesa e compreensão do diagnóstico,

tratamento e riscos citados, incluindo a não solução completa de minha queixa principal,
alterações do meu perfil facial, podendo haver algum comprometimento estético e funcional
em caráter provisório.

Fui, também, claramente informado(a) que os sintomas adversos possíveis de ocorrer

a este procedimento são hematomas leves, algumas reações alérgicas na pele, vermelhidão,
conforme bula do produto.

Assim sendo, autorizo o tratamento conforme fora expresso e por mim aceito.

Declaro estar ciente e assino o presente termo de consentimento.

Caxias do Sul – RS, ____ de ___________________ de 2022.

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Assinatura do paciente