Termo de Consentimento para Ozonioterapia Estética

Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________

Descrição e Indicações do Procedimento:

O ozônio (O3) é oxigênio triatômico, considerado um oxigênio energizado produzido por uma radiação ultravioleta ou descarga
elétrica. É um gás com propriedades antibacteriano, antifúngico, antiviral, antiprotozoários e além disso está sendo utilizado e
muito bem aceito nos tratamentos das diversas disfunções estéticas, podologia, correções estéticas e tratamentos de complicações
estéticas de procedimentos minimamente invasivos.

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos, a ozonioterapia é um procedimento minimamente invasivo (exceto quando bags) e como tal, tem
indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não
ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação,
idade, cirurgias anteriores, uso de medicações (AAS, ibuprofeno, outros anti-inflamatórios e medicações que comprometam a
coagulação sanguínea), epilepsia, implantes ou próteses, portador de hepatites B, C ou HIV, realização de outros tratamentos e
alergias.
Sou alérgico a:_________________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma, inchaço, vermelhidão ou edema.
Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer
hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas.
A exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do fio recém-aplicado e,
consequentemente, devendo inclusive o paciente dormir com o rosto para cima e com travesseiros num ângulo de 45° por 7 dias,
no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
Caso esteja em tratamento (ou fazendo uso de medicações) para descraseias sanguíneas (anemias, coagulopatias, etc) ou uso
frequente de AAS (ácido acetil salicílico) e inflamação nos locais de aplicação não devem ser submetidos à aplicação de fios.

Cuidados pós aplicação:

Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno
halo de vermelhidão, inchaço, coceira ao redor dos pontos de aplicação logo após a realização do procedimento, que é uma reação
do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride nas primeiras horas ou poucos dias, sem necessidade de
tratamento específico. Edema e sensação de pele mais tensa devem melhorar durante os primeiros dias, referente a absorção do
gás. Ao persistirem os sintomas ou qualquer anormalidade, o profissional deverá ser consultado.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte
do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima
descritas. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me
podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.
-Objetivo do tratamento:____________________________________________________________________
-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________________________
-Tempo estimado do tratamento:____________________________________________________________

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de
esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via
e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo
expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e
responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas
relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas
neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos
neste termo.

Data: _____/_____/_____

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Profissional Assinatura do(a) paciente