Termo de Consentimento Lavieen

Ao considerar um tratamento com Lavieen, leia atentamente as informações a seguir e discuta qualquer
dúvida que possa ter com o profissional responsável.

Lavieen é um laser de Thulium de 1927nm que entrega energia na epiderme e na parte superior da
derme com preservação do estrato córneo. A energia térmica do laser melhora a pigmentação e traz
efeito de brilho.

Entendo que pode haver desconforto durante o tratamento quando a energia do laser está sendo
liberada. Discuti com meu médico as opções disponíveis para otimizar meu conforto durante o
procedimento; aplicar creme anestésico tópico 30 minutos antes do tratamento ou tomar 800mg de
ibuprofeno junto com 500-1000mg de acetaminofeno 60 minutos antes do tratamento.

Imediatamente após o procedimento, a área tratada pode ficar vermelha, levemente inchada por
algumas horas a alguns dias, mas esses sintomas são de natureza leve e temporária. As crostas ocorrem
no 2º ou 3º dia e caem no 3º ou 5º dia. * Pode variar de acordo com a condição física do paciente.

Como em qualquer procedimento médico, existem possíveis riscos associados ao tratamento. Existe um
risco remoto de queimadura e uma hiperpigmentação pós-inflamatória (HIP) que pode ou não levar a
sintomas graves, o que requer uma visita ao hospital em dias ou semanas. Além disso, a pele pode ficar
muito seca durante o período de recuperação, é importante aplicar hidratante e protetor solar com
frequência.

Os resultados do tratamento podem variar dependendo do histórico médico do indivíduo, tipo de pele e se
as instruções de pré-tratamento e pós-tratamento são seguidas.

Entendo que alguns pacientes podem se beneficiar de mais de um tratamento

Durante os termos clínicos, não recebemos outros procedimentos relacionados ao tratamento da pele
além do procedimento de Lavieen.

Entendo que os resultados serão desenvolvidos em 01 ou 02 meses e, para controlar melhor os

resultados, serão tiradas as seguintes fotos: fotos antes do procedimento e fotos pós-procedimento.

PLANO DE TRATAMENTO PROPOSTO E RESPONSABILIDADES

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de
cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga
as orientações médicas e as precauções acima descritas. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é
único, os resultados variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados,
principalmente porque eles dependerão também do paciente.
REGISTROS, USO DE IMAGENS E CONSENTIMENTO GERAL
Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto
representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para
mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também
arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de
forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e
responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de
esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento.

Concordo em tirar fotos antes e depois da área a ser tratada.

Também permito que o profissional use essas fotos para fins promocionais, educacionais e de marketing
(Minha identidade ficará oculta nessas situações, através da ocultação dos meus olhos)

Nome do cliente
Assinatura do cliente Data

Profissional responsável: Bárbara Faria

Fisioterapeuta Dermatofuncional

Crefito; 255.801-F