TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO PARA APLICAÇÃO DO

MICROAGULHAMENTO (DERMAPEN)

O presente termo visa esclarecê-la (o), fornecendo informações sobre o tratamento

com o equipamento DERMAPEN®, bem como apresenta os riscos envolvidos neste
procedimento.

Nome: ______________________________________________________________________
Idade: ____________________ Data de nascimento: ____/ _____/ _____
RG: _______________________ CPF: ______________________________
Endereço: ___________________________________________________________________

Responsável: _____________________
CRBM: __________________________

1. Esclarecimentos sobre o procedimento:

O DERMAPEN ® consiste em uma "caneta" na qual em sua extremidade há o encaixe

de uma ponteira com agulhas. A proposta deste, é melhorar cicatrizes, textura da pele
e rugas, podendo ser aplicado em toda a face, pescoço, colo, mãos e outras áreas do
corpo, levando ao estimulo da resposta cicatricial com a consequente produção natural
de elastina e colágeno.

O procedimento pode ser realizado com ou sem aplicação de pomada anestésica.

Durante a realização do procedimento a ponteira é levemente pressionada sobre a
área de tratamento, e microagulhas penetram na pele, sendo super tolerável o
tratamento.

A ponteira é descartável, e de uso único. As agulhas são muito pequenas e finas,

através de 36 micro agulhas, a tecnologia cria micro lesões e estimula o processo de
cicatrização natural do corpo.
O tempo de duração da aplicação é curto, em média 30 minutos para toda face,
podendo durar
aproximadamente 60 minutos. Dependendo do tratamento, pode ser menos de 30
minutos.

Durante a aplicação o paciente pode sentir um desconforto, que é minimizado com a

aplicação do anestésico. (Caso tenha necessidade da aplicação).

São indicadas em geral 03 a 04 aplicações, que poderão ser realizadas com o

intervalo de 2 semanas (depende da condição da pele e da cicatrização).

2. Contra-indicações:

Pacientes gestantes ou amamentando/ Herpes em atividade / Infecção ou outra

condição ativa na pele/
Predisposição à queloide ou cicatrização excessiva/ Câncer: atual ou histórico,
principalmente câncer de pele ou pre-malignos na área de tratamento/ Pele
excessivamente bronzeada do sol, câmaras de bronzeamento ou cremes nas últimas
duas semanas antes do tratamento

3. Complicações:
Algumas complicações podem ocorrer tais como: dor, edema (inchaço), eritema
(vermelhidão), alterações na coloração da pele.

Desconforto - A maioria das pessoas sentirá algum desconforto relacionado com o

calor (dor) associado com o tratamento. Este desconforto normalmente é leve,
temporário durante o procedimento, e localizado dentro da área de tratamento.

Vermelhidão e inchaço - Em geral, o eritema e edema são discretos e ocorrem após

o tratamento desaparecendo depois de algumas horas. É um procedimento
praticamente sem tempo de recuperação, podendo o paciente retornar as suas
atividades em até 24 hs. Não ocorrendo a descamação da pele.

Coceira - Isto poderá acontecer como parte do processo de cicatrização normal da

ferida ou poderá ocorrer por uma cicatrização pobre, infecção ou dermatite de contato.
Acne ou formação de Milia - O surgimento de acne ou formação de milia poderá
ocorrer. Estes sintomas normalmente são resolvidos completamente.
Reativação de Herpes Simples - A erupção do vírus da Herpes Simples, poderá
ocorrer em casos raros na área de tratamento que foi previamente infectada com o
vírus.

Mudanças de Pigmento - Durante a fase de cicatrização, a área tratada poderá

tornar-se mais escura. Isto é chamado de HPI, Hiperpigmentação pós-inflamatória.
Você pode ter experimentado este tipo de reação antes em cortes pequenos ou
arranhões. A HPI ocorre como uma reação normal da pele a algum dano. A função da
pele torna-se hiperativa durante o processo de cicatrização, incluindo as células que
produzem o pigmento. A HPI ocorre mais frequentemente com a pele de cor mais
escura, após a exposição solar na área de tratamento, ou em pacientes bronzeados.
Para reduzir o risco de HPI, a área de tratamento deve estar protegida da exposição
solar; entretanto em alguns pacientes, o aumento da cor da pele poderá ocorrer
mesmo com a área protegida do sol. Esta pigmentação em geral desaparece em 3-6
meses. A hipopigmentação é mais rara.

Infecção: É de ocorrência rara. O procedimento é realizado com material descartável,

porém depende muito dos cuidados locais realizados pelo paciente após o
procedimento.

Outras: Como em qualquer ato médico, há riscos que não podem ser
antecipadamente previstos.

Caso ocorra qualquer uma dessas situações apresentadas ou outras não citadas, ou
ainda, se o (a) paciente apresentar qualquer dúvida ou problema, deverá entrar
prontamente em contato com o (a) responsável que fez a aplicação do Dermapen ®.

4. Eficácia e Possibilidades de insucesso:

Embora normalmente apresente resultados favoráveis, como os indivíduos são

diferentes, não é possível prever completamente quem se beneficiará com o
procedimento. Alguns pacientes terão melhoras notáveis, enquanto outros podem ter
pouco ou nenhuma melhora. O tratamento pode não atingir seu objetivo por se tratar
de um método que é aplicado sobre o corpo humano que pode apresentar respostas
individuais diferenciadas baseadas no envelhecimento natural da pele e nas
respectivas características genéticas. Pode, ainda, não atingir o resultado esperado
caso o(a) paciente não siga as orientações médicas.
 5. Orientações pós aplicação:

Para que os resultados sejam satisfatórios é importante a colaboração do (a) paciente

o qual deverá:
• Não tomar sol no local antes e após o tratamento (cerca de 15 dias);
• Não aplicar qualquer espécie de creme ou produto no local do tratamento sem
orientação médica;
• Durante os dois primeiros dias após o tratamento, tomar cuidado extra para manter a
pele limpa para evitar contaminação ou infecção;
• Seguir as orientações fornecidas pelo responsável (a) após o tratamento.

A maioria dos pacientes podem voltar às suas atividades habituais imediatamente.

Declaro que efetuei a completa leitura de todo o conteúdo deste consentimento que
me foi esclarecido na presença de meu/minha médico (a), perguntando e
esclarecendo todas as dúvidas ou termos médicos presentes no mesmo ou
relacionados com o procedimento.

Declaro também, que o procedimento foi devidamente explicado e esclarecido, assim

como os seus possíveis riscos, complicações, possibilidade de insucesso bem como
seus benefícios.

Declaro, ainda, que estou ciente que qualquer intervenção no corpo humano acarreta
riscos, sendo que sua maioria é conhecida e previsível. Portanto, não será de
responsabilidade do médico (a) ou de sua equipe e da instituição, na qual se realizou o
procedimento, eventuais complicações ou problemas advindos de ocorrências que não
são passiveis de previsão, prevenção ou controle, não consistido o tratamento em
compromisso ou obrigação de resultado.

Em resumo, declaro que eu estou ciente que outros riscos inesperados ou

complicações podem acontecer e que não existem garantias ou promessas em
relação aos resultados deste procedimento. Também foi explicado que durante o curso
do procedimento proposto, condições inesperadas podem ser reveladas e que
necessitaram de procedimentos adicionais. Minhas questões em relação a este
tratamento, suas alternativas, suas complicações e riscos foram respondidas pelo
responsável e/ou sua equipe.
NÃO ASSINE ESTE FORMULÁRIO SEM TER LIDO E ENTENDIDO AS
INFORMAÇÕES. FAÇA TODAS AS PERGUNTAS QUE VOCÊ QUER ANTES DE
ASSINAR ESTE FORMULÁRIO. NÃO ASSINE ESTE FORMULÁRIO SE VOCÊ
TOMOU MEDICAÇÃO QUE PODERÁ DIMINUIR SUAS HABILIDADES MENTAIS
OU SE VOCE SE SENTE PRESSIONADO OU APRESSADO.

Eu li este formulário e entendi, e eu solicito a realização deste procedimento.

De pleno acordo:

_____________________________________
Paciente

_____________________________________
Responsável

São Paulo, _____ de ____________ de 20___.