TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS

Eu , abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos,
indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de
BIOESTIMULADOR DE COLÁGENO, o Procedimento está indicado para o estimulo de colágeno no local objetivo do
tratamento, tendo como resposta melhoria da firmeza e sustentação, Pode ser indicado para a prevenção e tratamento da flacidez,
aumento da espessura dérmica e rejuvenescimento facial e corporal. Os resultados não são imediatos, sendo iniciados á partir de
20 a 40 dias após a aplicação, dependendo da área e da resistência pessoal ao fármaco, com efeito máximo em até 6 meses,
podendo durar seus resultados por até 2 anos, de acordo com a bula do fármaco. O procedimento é realizado em uma única sessão
com direito ao retorno. O retorno será realizado entre 30 á 90 dias após a aplicação para avaliação dos resultados obtidos e
averiguação da necessidade em dar continuidade ao tratamento com uma nova aplicação, de acordo com o objetivo do tratamento.
Compreendi que trata-se de um procedimento estético injetável que consiste na aplicação de susbtâncias como: Ácido poli-l-lático
( PLLA), hidroxiapatita de cálcio ( CaHa), policaprolactona ou ácido hialurônico. A escolha da substância ideal ou associação
destas, dependerá da necessidade e características da minha pele.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr.
__________________________________________________________, que é o profissional que conduzirá todo o tratamento
estético. Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais á cerca deste procedimento, o qual me explicou todos os
cuidados para o sucesso e evitar complicações. Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional
dará assistência necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato
estético de qualquer culpa.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais
efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às
substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas sobre o risco de granulomas, em razão disso, devo
seguir as orientações pós procedimento me comprometendo a realizar manobras de massagem do método 555 ( massagem durante
5 dias, 5 vezes ao dia por 5 minutos). Entendi também que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do
metabolismo e hábitos de cada paciente. O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que
foram me informadas no momento da consulta tais como: Dor no momento da aplicação, surgimento de hematomas, edema e
eritema, que são reações transitórias. Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área
tradada durante o tratamento. Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o
profissional haver me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode
afirmar que os resultados são garantidos.
Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem qualquer ônus ao profissional e
clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de prestação de serviços estéticos.
Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento, autorizando o profissional a
utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Cidade UF, _____/_____/_____

Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

Profissional responsável:
Dra.