TERMO DE CONSENTIMENTO CRIOLIPÓLISE

Eu, _______________________________________________________, estou ciente e

concordo em receber o tratamento de Criolipólise. Foi-me explicado todo processo desse
tratamento e tive a oportunidade de realizar perguntas a profissional, entendendo a natureza e
as consequências do mesmo.

Apesar da segurança e longa experiência do uso da TÉCNICA DE CRIOLIPÓLISE, alguns

efeitos adversos ou secundários podem ocorrer durante e após a aplicação, como desconforto
até 20 dias após a aplicação, o surgimento de hematoma, edema (inchaço), queimadura
superficiais pela sensibilidade de algumas peles, vermelhidão na região a ser tratada em
decorrência da intensidade da sucção, fibroses, reativação de infecção herpética (casos raros),
queda da imunidade e desconforto nos 5 primeiros minutos do tratamento.

Tenho ciência que no início sentirei um puxão firme e após alguns minutos iniciará o
congelamento, entendi que a realização do tratamento “PÓS CRIO” potencializará os resultados
de redução de medidas do tratamento, os resultados podem ser percebidos a partir de 30 dias
após a aplicação, porém o resultado final é em 3 meses após o tratamento. Compreendo que o
resultado do tratamento submetido varia de pessoa a pessoa de acordo com o metabolismo
individualizado, o resultado satisfatório de alguns pacientes necessitará de mais aplicações que
outros.

Eu compreendo que o procedimento de Criolipólise não tem a intenção de perda de peso, o

procedimento de Criolipólise não é substituto para a lipoaspiração, os resultados podem não ser
permanentes, podem variar individualmente e alguns pacientes podem não apresentar nenhum
resultado.

Alguns pacientes terão melhoras notáveis, enquanto outras podem ter pouca ou nenhuma
melhora. Tratamentos adicionais podem ser realizados se um resultado adicional for desejado.
Compreendo os riscos envolvidos e os assumo voluntariamente, estando ciente do tratamento
contratado. Reconheço que a pratica da medicina não é uma ciência exata e não se pode
afirmar de certezas e dar garantia absoluta da quantidade de gordura que será eliminada,
havendo necessidade de sessões subsequentes após o mínimo de 2 meses da primeira sessão
realizada na mesma área.

Declaro que não possuo nenhum tipo de doenças autoimunes (lúpus, psoríase, síndrome de
Raynoud...), câncer, gravidez, hérnia umbilical, disfunções hepáticas. Estou ciente de que
qualquer intercorrência que porventura venha ocorrer a clínica deverá ser notificada e retornarei
imediatamente para avaliação e suporte médico especializado.

Todas as informações complementares me foram dadas como: Não fazer uso de medicação
anti-inflamatória ou corticóide até 20 dias após o procedimento, a importância da cinta cirúrgica
durante o decorrer do tratamento, não me expor ao sol em caso de hematomas, ingerir de 2 a 3
litros de água diariamente, realizar uma atividade física e a reeducação alimentar colaborará
nos resultados.

Vale ressaltar que antes da realização do procedimento passei por uma avaliação com a
profissional, onde garanti não apresentar problemas de saúde que me impeçam de realizar o
procedimento. Qualquer dado omitido ou inverídico relatado por mim durante a avaliação e que
desencadeie qualquer problema de saúde durante ou após a realização do procedimento é de
responsabilidade minha.

Concordo que sejam tiradas fotografias da região em tratamento, para que seja feito o
acompanhamento da evolução. E dou total direito a profissional para publicá-las em livros,
revistas artigos e em vários outros veículos de divulgação da técnica, desde que tal
procedimento não venha causar qualquer tipo de dolo à minha pessoa.

Compreendo que para uma melhor comparação de antes e depois e questionamento de

resultados, devo retornar à clínica após o máximo 4 meses após o procedimento para avaliação
final.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente, autorizando a profissional a

realizar em mim o procedimento previamente explicado. Em prova da conformidade com todo o
exposto, assino o presente termo.

Rio de Janeiro, ______ de _______________ de 20__________

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Assinatura do cliente