TERMO DE CONSENTIMENTO

PARA TRATAMENTO COM OZÔNIOTERAPIA

Eu, , decla ro pelo presente instrumento, que fui

suficientemente
esclarecido (a)
e ciente sobre todos, os riscos, as indicações, contraindicações, principais
efeitos colaterais e
advertências gerais, relacionado õ OZONIOTERAPIA.

ã . Estou ciente de que o resultado final, pode variar de acordo com cada paciente,
uma vez que
cada organismo reage de maneira diferente. Declaro que devo seguir as recomendações
orientadas pelo
profissional.

1. Assumo estar participando desta atividade de aula de maneira voluntória e

ficando claro para mim
quais sõo os propósitos dos procedimentos a serem realizados por profissionais da
saúde em
treinamento sob supervisõo técnica de um professor responsóvel, seus desconfortos e
riscos, as
garantias de uso de imagem e de esclarecimentos permanentes.

3. Em caso de lesõo irreversível, cujo defeito adverso é incomum, mas possível,

estou ciente de que
nõo existe um tratamento de cura definitiva. O tratamento deve ser inserido em um
contexto de
programa de reabilitaçõo e o tempo de tratamento deve ser baseado na evoluçõo
funcional.

4. Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao

referido tratamento,
mesmo sabendo que nõo hó garantia de sucesso terapêutico e estético, seja total ou
parcial.

5. Este procedimento é indicado para fins estéticos e terapêuticos. Trata-se de uma

tentativa de
acelerar a reduçõo de sintomas e melhorar a açõo estética (celulites, microvasos,
re|uvenescimento
facial, gordura localizada, estrias e entre outros)

ó. O tratamento possui algumas contraindicações, que incluem:

• Deficiência de G6PD;
• Hipertireoidismos;
• Anemia;
• Trombocitopenia;
• Estado de mal convulsivo;
• Intoxicaçõo alcoólica agudo;
• Infarto aguado do miocórdio;
• Durante o estado convulsivo;
• Hemocromatose;
• Pacientes em trata mento de cobre e ferro.

As possíveis reações adversos õ Ozonioteropio sõo: dor pelo picada de agulha no via
venoso ou
intromusculor, flotulêncio no caso de insufloçõo retol de ozônio, hipotensõo
ortostótico (reduçõo
excessivo de pressõo arterial ao levantar-se), formigomentos em ex- tremidades e
orifícios e
hipoglicemio transitório (queda do taxa de açúcar no sangue).

7. Comprometo-me o seguir todos os orientações e o fazer uso de todos os produtos

contidos em minha
prescriçõo domiciliar, res- peitando os horórios de utilizoçõo, isentondo neste ato
os
profissionais de estético envolvidos no procedimento, nos hipóteses de minha culpo
exclusivo.
Registro também, que neste ato, recebi por escrito (doc. Anexo), todos os
instruções pós-tratamento
que devo seguir em continuidade ao tratamento, bem como tenho ciência de que esta
obrigoçõo de
resultado estó subordinado ao meu com- portamento e disciplina após o tratamento
estético.

8. Declaro que nado omiti em reloçõo õ minha saúde e que esta decloroçõo posse o
fazer porte do
minha ficha clínico e ou onom- nese, ficando o(o) profissional do saúde autorizado
o utilizó-lo em
qualquer época, no amparo e no defesa de seus direitos, sem que tal outorizoçõo
implique em
qualquer tipo de ofensa, fico também autorizado o acesso õ minha ficha clínico, que
porventura
existo em outro estabelecimento hospitalar, clínico, ou consultório, inclusive, o
solicitar, duas
vias de exames complementares, e demais porventura existentes.

9. Tive o oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativos ao procedimento o que

voluntariamente
irei me submeter, tendo lido e compreendido os informações deste documento antes do
minha
assinatura.

\ 0. Declaro também que fui informado (o) de todos os cuidados e orientações, que
os devo seguir o
fim de alcançar o melhor resul-
tado.

T \ . O tratamento nõo se limita apenas o este procedimento, tendo assim que

retornar ao
consultório nos dias determinados pelo profissional, bem como informa-lo
imediatamente sobre
possíveis alterações/ problemas que porventura posso surgir.

TI. Pelo presente também manifesto minha concordôncio e meu consentimento paro o
reolizoçõo do
procedimento acima descrito.

Nome do Pociente
...................................................................................
.................
................................................................

R.G. do Paciente ............................................ Sexo do paciente ( )

Masculino ( )
Feminino Idade do Paciente ........

Endereço do pociente:
...................................................................................
.................
.........................................................

Complemento: ................................. Cidode:

...............................................................................
CEP.:
.................................

Telefone: (.......) ................................

Responsóvel Legol
...................................................................................
.................
...............................................................

R.G. do Responsóvel Legal ................................................

Profissionol Responsóvel
...................................................................................
.................
....................................................

N° credencial ...................................

Responsóvel Técnico
...................................................................................
.................
...........................................................

N° credencial ...................................

El9dereCO DO lÍl9ÍCO
...................................................................................
.................
.............................................................

Cidode: ...........................................................................
.... CEP.:
................................. Telefone:
(.......) ...............................

Assinatura e Carimbo do Profissional

Data / /