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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Aplicação de Toxina Botulínica

Eu , abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e

estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos
colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de
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Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por
Dr. __________________________________________________________, que é o
profissional que conduzirá todo o tratamento estético. Comprometo-me a seguir todas as
orientações profissionais á cerca deste procedimento, o qual me explicou todos os
cuidados para o sucesso e evitar complicações. Entendo que em caso de alergias ou
outra complicação inesperada, deverei consultar um médico, e informar imediatamente
ao responsável pela realização do procedimento. O profissional aqui identificado dará
assistência necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer,
fica o profissional isento neste ato estético de qualquer culpa. Concordo
espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade
e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de
indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas
nos produtos e que neste momento me foram informadas. Entendi que a duração dos
resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada
paciente. Estou ciente de que a toxina botulínica é utilizada para bloquear a atividade de
alguns músculos e assim, diminuir a quantidade de rugas finas e médias. Tem sua ação
temporária e que cada pessoa apresenta uma resposta individual ao efeito de
normalização da tonalidade muscular. Estou ciente dos transtornos previsíveis e
possíveis como: reação alérgica, hipoestesia transitória (estímulo tácteis abaixo do
normal), dor e edema no local da aplicação, eritema (vermelhidão da pele), hematomas,
entorpecimento temporário (fraqueza), náusea, dor de cabeça, extensão do local;
paralisação indesejada de músculos adjacentes, xerostomia (secura excessiva da boca) e
alteração de voz são passíveis de ocorrer.
Declaro que entendi e estou satisfeito (a) com todas as explicações e esclarecimentos
fornecidos e que posso desistir a qualquer momento antes do início do procedimento.
Assim sendo, reafirmo o meu consentimento para que seja utilizada a toxina botulínica.
Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que,
apesar de o profissional haver me informado adequadamente sobre as possibilidades de
atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os resultados são
garantidos. Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por
outro procedimento, sem qualquer ônus ao profissional e clínica. Dou o meu
consentimento para que sejam fotografadas ou filmadas antes, durante e depois do
procedimento a região em tratamento, autorizando o profissional a utilizar minha
imagem pessoal de forma gratuita, dando total direito ao profissional para publicá-las
em livros, revistas, artigos e em vários outros veículos de divulgação da técnica, desde
que seja sem identificação e tal procedimento não venha causar qualquer tipo de dolo à
minha pessoa.

__________________________, _____/_____/_____

Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

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Profissional responsável: