TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA

INTRADERMOTERAPIA

Nome do(a) paciente:

Data de nascimento: RG: CPF:
Endereço:

Celular:

Declaro que o(a) Enfermeira Esteta, Jessica Xavier Silva, 578665/ COREN - SP explicou-me e
eu entendi que em virtude das minhas queixas estéticas devo me submeter ao
procedimento de intradermoterapia. Que a Intradermoterapia é um procedimento que
consiste na aplicação injetável de substâncias biocompatíveis (conjunto de aminoácidos,
vitaminas, anestésicos, substâncias eutróficas, nutrientes) na pele ou subcutâneo da área
onde se localiza a disfunção a ser tratada, ou por via intramuscular. Todos os produtos
possuem autorização de uso pela ANVISA para a finalidade estética.
Dentre as disfunções passíveis de serem tratadas com esta técnica estão: celulite, gordura
localizada, flacidez dérmica, estrias, rugas, terapia capilar, hiperpigmentações,
rejuvenescimento e revitalização de pele. Os resultados são localizados e começam a ser
observados em média 20 dias após cada aplicação e são progressivos com as aplicações.

Declaro que a profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os

tratamentos e suas possíveis complicações. Estou ciente de que algumas substâncias, por
causa de sua natureza química, podem provocar alguma dor e ardência durante e logo
após a aplicação. Foi explicado que, por se tratar de substâncias biocompatíveis, o risco de
alergia aos ativos é baixo, porém, hematomas, vermelhidão, inchaço, edema, formação de
nódulos, coceira, descoloração da região e dor são normais após o procedimento e irão
desaparecer nos primeiros 20 dias após a aplicação.

Contraindicações absolutas: alergia conhecida a algum componente que será utilizado;

infecções cutâneas próximas; doenças sistêmicas descompensadas.
Relativas: intolerância a dor, grande expectativa em relação aos resultados.
Possíveis Complicações:
Fibrose;
Infecção (roupas justas e sujas, medicamentos contaminados);
Hiperpigmentação.
Estou ciente que alguns resultados já aparecerão logo na primeira sessão, porém,
melhores resultados são obtidos com o decorrer das sessões, observando melhora
progressiva; a intradermoterapia é um tratamento individual e o número de sessões são
estipuladas pelo profissional, sendo que o número de sessões pode diminuir ou aumentar
de acordo com o resultado apresentado. O resultado também depende dos hábitos do
paciente durante o tratamento, tais como, ingestão de água, prática de atividades físicas,
alimentação equilibrada e regularidade das sessões. Também estou ciente de que o
resultado do tratamento varia de acordo com a fisiologia individual, sendo assim, o
mesmo número de sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes
pessoas.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi as

recomendações pós procedimento e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem
como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes
clínicos, autorizando a profissional a realizar em mim o procedimento previamente
explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade em
submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos
eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o
exposto, assino o presente termo.

Assinatura do (a) paciente

São Paulo de de 2024.