Estudo dirigido – Tontura – Faculdade de Medicina da UFMG

Disciplina Atenção Secundária em Otorrinolaringologia

ESTUDO DIRIGIDO - TONTURA - I

1 CASO CLÍNICO 1
Leia com atenção o caso.

O Sr. Adauto, 62 anos, te procura porque começou com vertigem há

cerca de um mês que “aparece e desaparece”, dependendo do movimento que
ele faz com a cabeça. Ele não tem conseguido se concentrar nas suas
atividades diárias por causa do medo da tontura aparecer.

Tudo começou quando Sr. Adauto foi trocar a lâmpada da cozinha.

Quase caiu da escada! O mundo começou a rodar e, desde então, sempre que
move a cabeça no sentido anteroposterior tem a sensação rotatória, que dura
só cerca de um minuto, mas que é muito forte. Ele estava com medo de estar
tendo um “derrame”. Mas a vizinha, Dona Joaquina, tranquilizou-o. Já conhecia
aquela “doença”, pois ela sofria do mesmo tormento. Disse que era “labirintite”.
Receitou para o Sr. Adauto um “remedinho” que ela vinha tomando há muitos
meses: cinarizina. Como o Sr. Adauto não estava com tempo para ir ao médico,
pois era fim de ano, época em que fazia mais dinheiro na profissão, começou a
tomar a medicação por conta própria. O balconista da farmácia orientou-o para
tomar 1 comprimido de 25mg de 8 em 8 horas.

Depois de 15 dias de estar tomando a cinarizina, Sr. Adauto continuava

com a “labirintite”. Ele estava se sentindo triste e desanimado. Para complicar,
a glicose tinha começado a subir e ele não sabia o motivo. Seguia o regime que
você tinha indicado e estava tomando os remédios. Só não estava indo no
“grupo de diabetes” do Centro de Saúde porque não tem tempo. Contou que
fez uma “corrida” para um cliente antigo do Taxi que também tinha tontura.
Conversaram durante o trajeto e Sr. Adauto aprendeu que Ginkgo Biloba é um
“santo remédio” para labirintite. Vem das plantas, é muito usado na China e não
faz mal algum. Resolveu começar a tomar.

Você aborda as características da tontura quanto ao tempo de duração,

intensidade, fatores agravantes, atenuantes e medicamentos em uso. Veja no
quadro os medicamentos que Sr. Adauto vem tomando.

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Hidroclorotiazida 25 mg/ pela manhã

Enalapril 20 mg/12 em 12 horas

Sinvastatina 20 mg, junto com a dose noturna do enalapril

Ácido acetil-salicílico 100 mg na hora do almoço

Metiformina 850 mg/ 12 em 12 horas

Cinarizina 25 mg/ 8 em 8 horas

Ginkgo biloba 80 mg/ 12 em 12 horas

Leia agora todo o texto “Tratamento Medicamentoso da Vertigem”. Faça uma

lista com os efeitos colaterais da cinarizina e da ginkgo biloba. Marque aqueles
que podem ser observados no relato do Sr. Adauto. Aproveite e confira qual é a
diferença entre efeito adverso e efeito colateral.

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2 ANÁLISE DO TEXTO
2.1 Porque a associação ginkgo biloba com ácido acetilsalicílico é perigosa
para o paciente, sendo formalmente contraindicada?

2.2 Além de causar parkinsonismo, porque a cinarizina ou a flunarizina não

devem ser prescritas para idosos?

2.3 Qual é a melhor indicação para se prescrever a cinarizina ou a

flunarizina: vertigem aguda ou crônica? Justifique

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Atenção: Embora a ginkgo biloba seja um dos fitoterápicos mais

prescritos, a literatura carece de estudos confiáveis que estabeleçam os
benefícios de seu uso na prática clínica. Logo, este medicamento não
deve fazer parte do seu arsenal terapêutico.

Reflita sobre os interesses da indústria farmacêutica na prescrição médica.

A suspeita diagnóstica para a tontura do Sr. Adauto é “vertigem posicional

paroxística benigna – (VPPB)”. Procure na Wikipédia sobre esta causa de
vertigem (http://pt.wikipedia.org/wiki).

Agora assista aos vídeos sobre como fazer o teste de Dix-Hallpike e a manobra
de Epley. Treine a execução com um colega. Discutir as dificuldades
encontradas com o grupo.

Após fazer o teste de Dix-Hallpike, você confirma que o diagnóstico da

vertigem do Sr. Adauto é VPPB. Faz a manobra de reposição para tratar a
VPPB e diz para o Sr. Adauto para suspender a cinarizina e a ginkgo biloba e
retornar em 15 dias para você avaliar se a “labirintite” melhorou.
Sr. Adauto retorna após 15 dias e está satisfeito porque a labirintite tinha
resolvido. Ele informa, contudo, que não teve coragem de parar de tomar a
cinarizina e a ginkgo biloba. Disse que tem pânico só de pensar que a labirintite
pode voltar e que “tem certeza” de que os remédios ajudam a prevenir
labirintite. Argumenta que tem muitos amigos/parentes que tomam esses dois
medicamentos. Está irredutível quanto à suspensão.
Perguntado sobre outras queixas, informa que continua com dificuldade para
controlar a glicose, que está ganhando peso, apesar do regime alimentar e que
tem estado triste ultimamente. Pede para você prescrever “Diazepan” porque
uma vizinha, Dona Josefina, disse para ele que este remédio “melhora tristeza
e faz a gente dormir bem”.

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2.4 Use no mínimo três argumentos com base nos efeitos adversos e
interação medicamentosa da cinarizina e da ginkgo biloba que convençam Sr.
Adauto sobre a necessidade de suspender tais medicações.

2.5 Sobre a demanda do Sr. Adauto por Diazepan, faça uma avaliação
crítica, com base na farmacologia e na farmacocinética, sobre o uso desse
benzodiazepínico como indutor de sono e como antidepressivo.

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3 CASO CLÍNICO 2
Este é o caso de Tontina da Silva, 21 anos, universitária, filha única, boa
saúde. Leia com atenção.

Você está de plantão na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) do

Distrito Norte. Chega a paciente amparada pelos pais. Eles já chegam
chorando, completamente histéricos. – Minha filha está tendo “ataque dos
nervos”, diz o pai! – entortou a boca e não consegue ficar em pé de tanta
tontura!!

Você, tranquilo, confere os sinais vitais. Está tudo Ok. Já na inspeção,

observa que Tontina está com paralisia facial esquerda. Pergunta quando tudo
começou. Os pais informam que há cerca de 4 horas. Ela estava bem quando,
de repente, começou a ver tudo rodar. Veio enjoo, suor frio. Tontina vomitou e
quando foi lavar a boca, sentiu que não conseguia conter o líquido ao
bochechar.

No exame físico, você observa que Tontina tem um nistagmo que bate
para o lado direito. A prova de Romberg mostra queda para o lado esquerdo.
Com exceção do facial, todos os outros pares cranianos estão normais. O
exame neurológico também está normal.
3-1 Leia o item “neuronite vestibular” no texto “tratamento medicamentoso da
vertigem”. Com base nas informações, defina o tratamento.

3-2 Assista a videoaula. Para melhorar a vertigem de Tontina, você teria

preferência por cinarizina como droga isolada ou faria a opção por cinarizina
associada ao dimenidrinato. Justifique sua resposta.

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Fim do estudo dirigido.