Estudo dirigido - Diabetes - 2010 - Prof.

Flávio Chaimowicz - Faculdade de Medicina - UFMG

ESTUDO DIRIGIDO - DIABETES MELLITUS - I

ÍNDICE

1 CASO CLÍNICO........................................................................... 2

2 ANÁLISE DO TEXTO .................................................................. 4

2-1 Medicamentos orais no tratamento do diabetes mellitus: como
selecioná-los de acordo com as características clinicas dos
pacientes. ......................................................................................... 4

2-2 Tratamento da hiperglicemia pós-prandial................................ 8

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1 CASO CLÍNICO
Leia com atenção o caso clínico abaixo. Você já conhece o paciente. Observe
que mudanças ocorreram neste período de cinco anos.

O Sr. Adauto Pressório, motorista de taxi, hoje com 50 anos,

compareceu à consulta em janeiro para reavaliação dos fatores de risco para
doença cardiovascular (segundo ele, para “controle da pressão”).

Ele não gosta destas consultas porque “não sente nada”. Mas nestes
cinco anos passou a confiar em você e comparece regularmente nos retornos -
embora não siga muito bem as suas orientações.

Neste período ganhou 5 kg e - de novo - disse que em breve terá tempo

de começar os exercícios. Não vem seguindo muito bem a dieta porque almoça
fora de casa; e na hora do jantar sempre chega faminto. Também pretende
parar de fumar e já reduziu o consumo de álcool para apenas uma latinha de
cerveja à noite. Ele tem utilizado hidroclorotiazida 25mg quase todos os dias de
manhã, mas o enalapril de 20mg, que deveria ser tomado duas vezes por dia,
ele só toma de manhã. Segundo ele mesmo disse “porque não estou sentindo
nada e acho que o excesso de medicamentos pode fazer mal”. O ácido
acetilsalicílico ele não toma pelo mesmo motivo, e porque não consegue se
lembrar de tomar “mais um comprimido” na hora do almoço.

Durante o exame a pressão arterial na maioria das medidas estava por

volta de 135/85 mm Hg. O exame físico nada revelou além da obesidade
(peso=100 kg; altura 1.70; IMC=34,6). A freqüência cardíaca era 70 bpm.

Os novos exames complementares de janeiro são apresentados no

quadro:

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Glicemia de jejum 160 mg/dl

Glicohemoglobina 8,5%

Colesterol Total: 220 mg/dl; LDL 140 mg/dl; HDL: 30 mg/dl;

Triglicérides 300 mg/dl

Potássio Dentro dos valores de referência

TSH basal Dentro dos valores de referência

Creatinina, uréia. Dentro dos valores de referência

Microalbuminúria 40 mg/g

Urina rotina Dentro dos valores de referência

Ácido úrico 12 mg/dl

Eletrocardiograma Sobrecarga ventricular esquerda

Ecocardiograma Hipertrofia ventricular esquerda

Teste ergométrico Ainda não conseguiu fazer.

Ele repetiu a glicemia de jejum em uma semana e você confirmou o diagnóstico

de diabetes. Faça uma lista com todos os problemas do Sr. Adauto que você
identificou. Marque aqueles que deverão interferir na sua avaliação e
abordagem do diabetes.

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2 ANÁLISE DO TEXTO
Abra agora o texto “Diabetes Diretrizes da SBD 2007 1 ”. Vamos começar pelo
texto “Medicamentos orais no tratamento do Diabetes mellitus: como selecioná-
los de acordo com as características clinicas dos pacientes” (página 30). Em
seguida vamos abordar o “Tratamento da hiperglicemia pós-prandial” (página
63). Lembre que há outros textos (mencionados nas orientações iniciais sobre
este tema) para você aprofundar seus conhecimentos.

2-1 Medicamentos orais no tratamento do diabetes

mellitus: como selecioná-los de acordo com as
características clinicas dos pacientes.

Atenção: embora seja bom você ter uma idéia do mecanismo de ação,
indicações e efeitos adversos da acarbose, glitazonas e gliptinas, na disciplina
Terapêutica você só poderá prescrever biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina
para o Sr. Adauto. Isto é o que ocorre na vida real, quando pesamos os prós e
contras do ponto de vista de eficácia, segurança e custo dos medicamentos.

1) Assim que confirmou o diagnóstico de diabetes Sr. Adauto você começou a

pensar se deveria instituir o tratamento farmacológico de imediato. Cite razões
para começar agora, e razões para adiar algumas semanas ou meses.

1
Tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus. Diretrizes da Sociedade
Brasileira de Diabetes 2007. http://www.anad.com.br/profissionais/images/Diretrizes_SBD_2007.pdf

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2) Qual será a meta (níveis glicêmicos e de glicohemoglobina a alcançar) do

tratamento, seja ele farmacológico ou não? Justifique.

3) Como você explicará ao Sr. Adauto – agora, ou mais tarde - que, embora
ele “não sinta nada”, será necessário acrescentar mais uma droga à sua
prescrição? Use argumentos objetivos.

4) Dentre as quatro fases do Diabetes mellitus mencionadas no texto

(insulinorresistência, etc.), em qual o Sr. Adauto provavelmente se encontra?
Justifique, citando evidências clínicas e laboratoriais.

5) Há uma droga excelente para iniciar o tratamento. Se você tiver dúvidas,

confira as respostas das perguntas acima. Veja se ele tem alguma contra-
indicação a esta droga. Se não tiver, faça a prescrição completa. Comece com
uma dose baixa e aumente a dose a cada duas semanas, até a dose máxima.

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Depois de “sumir” por vários meses, o Sr. Adauto retornou em agosto trazendo
os exames que em janeiro você pediu a ele que fizesse, mas que ele só
conseguiu fazer nesta semana. Embora persista assintomático e com o mesmo
estilo de vida, ele perdeu 3 kg neste período. Ele disse que não tolerou a dose
máxima da droga que você prescreveu por causa dos efeitos adversos, mas
tem tomado uma dose média (entre a dose inicial e a máxima que você
prescreveu).

Veja no quadro o resultado dos exames que ele fez em agosto.

Glicemia de jejum 150 mg/dl

Glicohemoglobina 7,5%

Colesterol Total: 210 mg/dl; LDL 140 mg/dl; HDL: 30 mg/dl;

Triglicérides 200 mg/dl

Potássio Dentro dos valores de referência

TSH basal Dentro dos valores de referência

Creatinina, uréia. Dentro dos valores de referência

Microalbuminúria 60 mg/g

Urina rotina Dentro dos valores de referência

Vitamina B12 Dentro dos valores de referência

Ácido úrico 10 mg/dl

6) Quais são os efeitos adversos aos quais ele se refere? Qual a razão da
perda de peso?

7) Você acha que a droga que você prescreveu cumpriu seu papel? Justifique.

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Ele “já avisou” que não vai utilizar insulina “nem que a vaca tussa”.

Portanto, agora você tem três opções:

1. Manter as drogas e estimular as modificações do estilo de vida;

2. Aumentar a dose da droga que ele está usando;

3. Associar outra droga via oral.

8) Decida qual será sua conduta e justifique.

9) Se você decidiu associar outra droga, faça a prescrição de uma dose inicial,
e já programe como será o primeiro aumento de dose.

10) Considere o mecanismo de ação do medicamento que você prescreveu.

Que tipo de orientações você deve dar ao Sr. Adauto sobre dois importantes
efeitos adversos?

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2-2 Tratamento da hiperglicemia pós-prandial.

Abra novamente o texto “Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes”. Desta

vez vamos trabalhar com o capítulo “Tratamento da hiperglicemia pós-prandial”
(página 63). Lembre que há outros textos (mencionados nas orientações
iniciais sobre este tema) para você aprofundar seus conhecimentos.

Atenção: aqui vale a mesma regra. Por questões relacionadas à eficácia,

segurança e custo dos medicamentos, nesta parte você também só poderá
prescrever biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina para o Sr. Adauto.

Imagine que na consulta de agosto o Sr. Adauto trouxe os resultados do

quadro abaixo, e não aqueles do quadro anterior. Veja as diferenças. Analise o
que deve estar ocorrendo com ele, do ponto de vista do metabolismo de
carboidratos.

Glicemia de jejum 120 mg/dl

Glicohemoglobina 8,0%

11) Sua prescrição agora seria diferente? Justifique.

12) Se for diferente, faça a prescrição de uma dose média deste medicamento.

13) Explique para o Sr. Adauto as diferenças entre a repaglinida e sulfoniluréias

com relação ao horário de administração e à intensidade dos efeitos adversos.

Fim do estudo dirigido.