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A CONSTRUO SOCIAL DA
ATENO PRIMRIA SADE
Braslia-DF
2015
2015 Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja
para venda ou qualquer fim comercial.
Elaborao:
Eugnio Vilaa Mendes
Capa e Diagramao:
Marcus Carvalho
Ficha Catalogrfica
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE. / Eugnio Vilaa Mendes. Braslia: Conselho Nacional
de Secretrios de Sade CONASS, 2015.
193 p.: il.
ISBN: 978-85-8071-034-2
1. Gesto em sade 2. Ateno Sade 3. Redes de Ateno Sade 4. Sistema nico de Sade I. Conselho
Nacional de Secretrios de Sade CONASS. II. Ttulo.
NLM: W 84
As opinies emitidas na presente publicao so da
exclusiva responsabilidade do autor, sem representar
posicionamentos oficiais do Conselho Nacional de
Secretrios de Sade.
SUMRIO
QUADROS
Quadro 1: O desequilbrio entre as estruturas da demanda e da oferta na APS 71
Quadro 2: O equilbrio da estrutura da demanda e da estrutura da oferta na APS 88
Quadro 3: Tipos de mecanismos de coordenao da ateno sade 98
Quadro 4: As diferenas entre as clnicas da ateno primria sade e da
ateno especializada 147
Quadro 5: Planilha de programao da hipertenso arterial 159
Quadro 6: As caractersticas da regulao assistencial com base na gesto da oferta 164
Quadro 7: A regulao assistencial com base na gesto da sade da populao 168
Quadro 8: Matriz de regulao da demanda e da oferta nos sistemas de ateno sade. 170
TABELAS
Tabela 1: Proporo de encaminhamentos para os cuidados secundrios e tercirios para
problemas identificados na ateno primria, no Servio de Sade Comunitria do
Grupo Hospitalar Conceio, Porto Alegre, 1999 52
Tabela 2: Especialidades mdicas mais referenciadas pela APS, Florianpolis 53
Tabela 3: Problemas mais frequentes na demanda na APS, Florianpolis 55
Tabela 4: Motivos de consultas mais frequentes, Florianpolis 58
Tabela 5: Frequncia dos tipos de atendimentos na APS 60
Tabela 6: Custos da ateno em diferentes pontos de ateno sade 145
Tabela 7: Tempos gastos na ateno pelas pessoas usurias em diferentes pontos de
ateno sade 146
BOXES
Boxe 1: O caso da Sra. G 110
Boxe 2: O caso da Sra. H 120
LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS
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PREFCIO
Esse livro fruto dos estudos, pesquisas e experincias vividos pelo autor, que
traz uma proposta concreta de como fazer essa transformao, que a populao
precisa e os profissionais e gestores anseiam.
Como Mendes sempre refere, basta de fazer mais do mesmo! Urge mudar
a forma de organizar os servios no sentido de enfrentar os problemas de sade,
frente a um modelo de ateno ainda hegemnico, em um pas que atravessa uma
importante transio demogrfica e epidemiolgica.
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A construo social da APS uma proposta prtica que aborda formas de reor-
ganizar o trabalho das equipes de ateno primria e das unidades de sade, com
educao permanente, utilizando o MACC, o Procedimento Operacional Padro
(POP), a Regulao Assistencial aos eventos agudos e na ateno as condies cr-
nicas no agudizadas.
Convido-os portanto leitura, que traz uma contribuio relevante tanto do ponto
de vista terico como prtico, do conceito de RAS, os elementos que a constitui, o
modelo de ateno, a importncia da organizao dos servios de forma regionali-
zada e voltada para as reais necessidades de sade da populao, e principalmente,
o papel da APS nessa organizao.
Essa pergunta faz sentido, tendo em vista que existem diferentes decodificaes
de APS. A interpretao mais restrita da APS seletiva a entende como um programa
especfico destinado a populaes e regies pobres, s quais se oferta um conjunto
restrito de tecnologias simples e de baixo custo, sem possibilidades de acesso a
tecnologias de maior densidade. A interpretao da APS como o nvel primrio do
sistema de ateno sade concebe-a como o modo de organizar e fazer funcionar
a porta de entrada do sistema, enfatizando a funo resolutiva desses servios sobre
os problemas de sade mais comuns. E a interpretao mais ampla da APS como
estratgia de organizao do sistema de ateno sade que a compreende como
uma forma singular de apropriar, recombinar, reorganizar e reordenar todos os re-
cursos desse sistema para satisfazer s necessidades, demandas e representaes da
populao, o que implica a insero da APS em Redes de Ateno Sade (RAS).
H que se ressaltar que no SUS, ainda que o discurso oficial seja de APS como
estratgia, na prtica social essas trs vertentes de interpretao dos cuidados pri-
mrios se apresentam, coetaneamente, na prtica social. tempo de superar as duas
primeiras interpretaes e consolidar, definitivamente, a APS como a estratgia de
organizao do nosso sistema pblico de sade.
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
A APS, na perspectiva das RAS, tem suas funes ampliadas de modo a cumprir
trs funes: a funo resolutiva de atender a 90% dos problemas de sade mais
comuns, no necessariamente, os mais simples; a funo coordenadora de ordenar
os fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informaes ao longo das RAS; e a
funo de responsabilizao pela sade da populao usuria que est adstrita, nas
RAS, s equipes de ESF. S ser possvel organizar o SUS em redes se a APS estiver
capacitada a desempenhar bem essas trs funes. S, assim, ela poder coordenar
RAS e instituir-se como estratgia de organizao do SUS.
A construo social da APS, aqui proposta, procura romper com alguns paradig-
mas convencionais prevalecentes, que so incoerentes com a opo recente que se
fez, no SUS, de organizao em RAS.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
No primeiro momento, faz-se uma anlise da demanda na APS. Esse trabalho foi
possvel em funo de pesquisas recentes sobre a estrutura da demanda na APS do
SUS, especialmente o trabalho seminal de Gusso (2009), seguido de outros trabalhos
complementares examinados no livro. Os resultados da anlise da demanda da APS
no SUS mostram que, diferentemente do que muitas vezes se propala, ela nada tem
de simples sendo, ao contrrio, de extrema complexidade. Os diferentes tipos de
demandas so classificados em algumas categorias conforme a afinidade entre elas.
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CAPTULO 1. A ATENO PRIMRIA NAS REDES
DE ATENO SADE
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
ALTA
COMPLEXIDADE
MDIA APS
COMPLEXIDADE
ATENO BSICA
Somente a atuao de uma RAS pode gerar valor para a populao adstrita. O
valor da ateno sade se expressa na relao entre os resultados econmicos,
clnicos e humansticos e os recursos utilizados no cuidado da sade (PORTER e
TEISBERG, 2007).
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
No Brasil, a concepo de RAS vem sendo discutida h algum tempo, mas foi
incorporada oficialmente ao SUS, por dois instrumentos jurdicos. A Portaria n. 4.279,
de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organizao das redes
de ateno sade no mbito do SUS e o Decreto n. 7.508, de 28 de junho de
2011, que regulamenta a Lei n. 8.080/90. Na Portaria Ministerial, a RAS definida
como arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes densida-
des tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico
e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado. No Decreto Presidencial
explicita-se que a integralidade da assistncia sade se inicia e se completa na
Rede de Ateno Sade (BRASIL, 2011).
2.1. A POPULAO
O primeiro elemento das RAS, e sua razo de ser, uma populao, colocada
sob sua responsabilidade sanitria e econmica. isso que marca a ateno sade
baseada na populao, uma caracterstica essencial das RAS.
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Numa rede, conforme entende Castells (2000), o espao dos fluxos est constitu-
do por alguns lugares intercambiadores que desempenham o papel coordenador para
a perfeita interao de todos os elementos integrados na rede e que so os centros
de comunicao e por outros lugares em que se localizam funes estrategicamente
importantes que constroem uma srie de atividades em torno da funo-chave da
rede e que so os seus ns.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
RT 1 RT 2 RT 3 RT 4
SISTEMA DE GOVERNANA
E TERCIRIOS E TERCIRIOS E TERCIRIOS E TERCIRIOS REGISTRO ELETRNICO
EM SADE
SISTEMAS DE
TRANSPORTE EM SADE
SISTEMAS DE APOIO
DIAGNSTICO E TERAPUTICO
SISTEMAS
DE APOIO
SISTEMAS DE ASSISTNCIA
FARMACUTICA
TELEASSISTNCIA
SISTEMAS DE
INFORMAO EM SADE
POPULAO
Contudo, essa proposta de RAS temticas nada tem a ver com a concepo dos
programas verticais. Os programas verticais so aqueles sistemas de ateno sade
dirigidos, supervisionados e executados, exclusivamente, por meio de recursos espe-
cializados (MILLS, 1983). Por exemplo, um programa vertical de tuberculose pode ter
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
certo que a tipologia clssica tem sido bem sucedida como base de estudos
no campo da epidemiologia, mas ela no d conta de dar suporte organizao
dos sistemas de ateno sade porque muitas respostas sociais a certas doenas
transmissveis (por exemplo, hansenase, certas hepatites virais e HIV/AIDS) se apro-
ximam mais das respostas convocadas por condies crnicas.
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Assim, os eventos agudos devem ser respondidos por uma rede de urgncia e
emergncia que se pode estruturar por meio de respostas sociais reativas, episdi-
cas e integradas; de outra forma, as condies crnicas no agudizadas devem ser,
necessariamente, respondidas socialmente por meio de respostas sociais proativas,
contnuas e integradas.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
es. Estudo feito no Reino Unido mostrou que 70% dos atendimentos em servios
de urgncia e emergncia so por condies crnicas agudizadas (SINGH, 2005).
O modelo de ateno aos eventos agudos, desenvolvido por Mendes (2014) tem
como base o modelo da determinao social da sade de Dahlgren e Whitehead
(1991), utiliza um sistema de classificao de risco e opera com a tecnologia de
gesto da condio de sade para os eventos agudos diagnosticados. Esse modelo
est representado na Figura 3.
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Os nveis 3 e 4 referem-se a eventos agudos ocorridos que devem ser atendidos por
uma tecnologia de gesto da clnica denominada de gesto das condies de sade.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
A proposio desses modelos recente e fez-se como uma resposta crise dos
sistemas fragmentados de ateno sade ao enfrentar o crescimento da prevalncia
das condies crnicas e, especialmente, das doenas crnicas.
No perodo do incio dos anos vinte ao final dos anos setenta, deram-se vrios
movimentos que, direta ou indiretamente, levaram APS. Um, muito importante,
foi a criao do Servio Nacional de Sade do Reino Unido, em 1948, e a adoo
de mdico generalista, embrio da medicina de famlia e comunidade (LAKHANI
M et al., 2007). Vrios outros movimentos foram tambm relevantes, muitos deles
ocorridos na dcada libertria dos anos sessenta: o movimento feminista e a plula
anticoncepcional, o surgimento dos movimentos pacifistas e ecolgicos, a sade
materno-infantil, os estudos de Framingham sobre os fatores de risco nas doenas
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
A APS tem uma histria singular no Brasil que pode ser registrada por ciclos de
desenvolvimento (Mendes, 2012).
O primeiro ciclo surgiu, em 1924, com os Centros de Sade criados na USP; prova-
velmente, esses centros sofreram alguma influncia do pensamento dawsoniano do
Reino Unido. O segundo ciclo deu-se no incio dos anos 40, com a criao do Servio
Especial de Sade Pblica (SESP), hoje Fundao Nacional de Sade. O terceiro ciclo,
institudo a partir da metade dos anos 60, desenvolveu-se nas Secretarias Estaduais
de Sade, conservando o ncleo tecnolgico original sespiano, o que implicava fo-
calizar suas aes na preveno das doenas, mas incorporando a ateno mdica
num modelo dirigido especialmente para o grupo materno-infantil e para as doenas
infecciosas como tuberculose e hansenase, os denominados programas de sade
pblica, exercitados com algum grau de verticalidade. O quarto ciclo, nos anos 70,
contemporneo da emergncia, na cena internacional, da proposta de APS que
seria referendada pela Conferncia de Alma Ata em 1978. Esse ciclo comeou a se
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Por isso, h trs interpretaes principais da APS (MENDES, 2012): a APS como
ateno primria seletiva, a APS como o nvel primrio do sistema de ateno
sade e a APS como estratgia de organizao do sistema de ateno sade. Essas
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
No SUS, ainda que o discurso oficial seja da APS como estratgia de sade da
famlia, ela, na realidade, ainda mistura elementos culturais, tcnicos e operacionais
das duas outras interpretaes mais restritas: a APS seletiva e a APS como nvel pri-
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
mrio de ateno sade. A mudana semntica foi importante, mas, agora, trata-
-se de aprofundar a transformao para que alcance uma mudana de paradigma.
ATRIBUTOS FUNES
t1SJNFJSP$POUBUP t3FTPMVCJMJEBEF
t-POHJUVEJOBMJEBEF t$PNVOJDBP
t*OUFHSBMJEBEF t3FTQPOTBCJMJ[BP
t$PPSEFOBP
t'PDBMJ[BPOBGBNMJB
t0SJFOUBPDPNVOJUSJB
t$PNQFUODJBDVMUVSBM
S haver uma APS de qualidade quando os seus sete atributos estiverem sendo
operacionalizados, em sua totalidade. Os primeiros quatro so os atributos essenciais
e os trs ltimos os atributos derivados. O primeiro contato implica a acessibilidade e
o uso de servios para cada novo problema ou novo episdio de um problema para
os quais se procura ateno sade. A longitudinalidade constitui a existncia do
aporte regular de cuidados pela equipe de sade e seu uso consistente ao longo do
tempo, num ambiente de relao mtua de confiana e humanizada entre equipe
de sade, indivduos e famlias. A integralidade significa a prestao, pela equipe
de sade, de um conjunto de servios que atendam s necessidades da populao
adstrita nos campos da promoo, da preveno, da cura, do cuidado, da reabi-
litao e dos cuidados paliativos, a responsabilizao pela oferta de servios em
outros pontos de ateno sade e o reconhecimento adequado dos problemas
biolgicos, psicolgicos e sociais que causam as doenas. A coordenao conota a
capacidade de garantir a continuidade da ateno, atravs da equipe de sade, com
o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante e se articula
com a funo de centro de comunicao das RAS. A focalizao na famlia impe
considerar a famlia como o sujeito da ateno, o que exige uma interao da equi-
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
A presena dos sete atributos da APS importante para a garantia dos resulta-
dos e da qualidade da ateno. H evidncias, produzidas em nosso pas, de que a
heterogeneidade da qualidade da APS est, em geral, associada ausncia de um
ou mais desses atributos.
Da mesma forma, uma APS como estratgia s existir se ela cumprir suas trs
funes essenciais: a resolubilidade, a comunicao e a responsabilizao. A funo
de resolubilidade, inerente ao nvel de cuidados primrios, significa que ela deve ser
resolutiva, capacitada, portanto, cognitiva e tecnologicamente, para atender a mais
de 90% dos problemas de sua populao. A funo de comunicao expressa o
exerccio, pela APS, de centro de comunicao das RAS, o que significa ter condies
de ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informaes
entre os diferentes componentes das redes. A funo de responsabilizao implica
o conhecimento e o relacionamento ntimo, nos microterritrios sanitrios, da po-
pulao adstrita, o exerccio da gesto de base populacional e a responsabilizao
econmica e sanitria em relao a esta populao (MENDES, 2012).
Um estudo clssico associou a APS com resultados sanitrios em onze pases de-
senvolvidos e permitiu verificar que os pases com baixo escore para a APS obtinham
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
A Health Evidence Network fez uma reviso sistemtica de 107 trabalhos inter-
nacionais sobre as vantagens e desvantagens de reestruturar os sistemas de sade
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
com base na APS (ATUN, 2004). Interessante notar que os autores no acharam, na
literatura, nenhum estudo que verificasse as vantagens de estruturar os sistemas de
sade com base na ateno especializada. As evidncias mostraram que os sistemas
baseados numa forte APS estiveram associados com melhores resultados sanitrios
para a populao com relao a todas as causas de mortalidade, a todas as causas
de mortes prematuras e a causas especficas de mortes prematuras por doenas
respiratrias e cardiovasculares. Alm disso, os sistemas com forte APS estiveram
associados com maior satisfao das pessoas usurias e com menor gasto agregado
na ateno sade.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
pessoas usurias quando comparados com sistemas de fraca orientao para a APS.
Alm disso, o documento examinou as evidncias sobre a ateno sade realizada
com base em generalistas e em especialistas. Os cuidados ambulatoriais primrios:
tiveram mais ou a mesma probabilidade que os cuidados especializados de identificar
as doenas graves mais comuns; tiveram o mesmo nvel de adeso a normas clnicas
que os especialistas, embora sejam mais lentos em adot-las; prescreveram menos
intervenes invasivas; as hospitalizaes de sua iniciativa foram menos frequentes e
mais curtas; e as intervenes tiveram uma maior orientao para a preveno. Tudo
isso resultou em cuidados de sade com custos totais mais baixos, com impactos na
sade pelo menos idnticos e com maior satisfao das pessoas.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
preciso ter claro que as propostas de substituio do PSF pelos modelos tra-
dicionais de APS no esto sustentadas por evidncias cientficas. O que parece
moderno , na realidade, uma volta ao passado que, certamente, aprofundar a
crise contempornea do SUS, prejudicando a sua poltica mais consequente que
a da sade da famlia.
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Essas evidncias indicam que o PSF tem sido uma experincia bem sucedida e
que algumas alternativas que se preconizam, estimulando os modelos tradicionais
de APS, podero constituir um perigoso retrocesso no SUS.
No plano nacional, o PSF, competindo com mais de 140 polticas pblicas, ficou
em 1 lugar no 15 Concurso de Inovaes da Gesto Pblica Federal, realizado em
2011, promovido pela Escola Nacional de Administrao Pblica e pelo Ministrio
do Planejamento, Oramento e Gesto do Brasil.
A leitura equivocada do fracasso do PSF merece ser mais bem interpretada. Ela
decorre da permanncia de problemas que no foram superados na estruturao
dessa poltica de APS. A persistncia desses problemas fez com que, de certa forma,
eles se cronificassem ao longo desta dcada e meia de existncia do PSF e levou ao
esgotamento do ciclo da ateno bsica sade.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
No uma soluo fcil, presidida pelo senso comum, como querem muitos ges-
tores e profissionais de sade, a grande mdia e a maior parte da populao. Mesmo
porque a APS um problema complexo e problemas complexos no se solucionam
com solues simples e rpidas. Muito menos com solues-espetculo que so do
gosto de muitos polticos e gestores. Ao contrrio, os problemas complexos exigem
solues complexas, sistmicas, demoradas e, nem sempre, baratas.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
O problema mais amplo que carncia de mdicos, ainda que esse fator esteja
presente em vrias situaes. Esse problema identificado pela populao brasileira
liga-se a um conjunto de fatores associados como a concepo ideolgica da APS, a
infraestrutura inadequada, o modelo de ateno centrado na condio e nos eventos
agudos, a ausncia de equipe multiprofissional operando de forma interdisciplinar, a
inadequao dos processos educacionais dos profissionais de sade, a ausncia de
modelos de ateno s condies crnicas baseados em evidncias, a precarizao
das relaes de trabalho, a fragilidade do sistema gerencial, a ausncia de sistemas
de informaes clnicas potentes etc. Uma atuao poltica guiada pela percepo
da populao e centrada excessivamente na oferta de consultas mdicas, o que
mais comum, no solucionar o problema, podendo, mesmo, agrav-lo e tornar o
sistema de ateno sade mais caro. Em certo sentido, corresponde ao caso de
uma opo poltica pela abertura indiscriminada de unidades de pronto-atendimento
(UPAs) no integradas nas redes de ateno s urgncias e s emergncias.
Somente uma agenda ampla que d conta de superar todos os fatores anterior-
mente diagnosticados como causas dos problemas do PSF no SUS, em seu conjunto,
poder institucionalizar a ESF e inaugurar um novo ciclo evolutivo, o ciclo da ateno
primria sade. A atuao sobre um, ou sobre alguns poucos desses problemas,
no permitir estruturar uma ESF efetiva, eficiente e de qualidade. Nos problemas
sociais complexos como os da APS no h solues mgicas e rpidas, mas viso
estratgica, trabalho de longo prazo e constncia de propsitos.
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
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CAPTULO 2. A DEMANDA NA ATENO
PRIMRIA SADE
1. A APS NO SIMPLES
Um dos problemas mais prevalentes na anlise da APS uma viso estereotipada
de que os cuidados primrios so simples. Na realidade, os cuidados primrios cuidam
das condies de sade mais frequentes, mas isso no significa que essas condies
so, necessariamente, mais simples. H condies simples que se apresentam na APS,
mas, tambm, h outras condies que so de manejo muito complexo.
Para que se possa avanar para uma APS que seja efetivamente uma estratgia de
reordenamento do SUS, h que se romper com esta viso simplificadora de cuidados
primrios. A APS nada tem de simples, nem representa um conjunto de servios de
baixa complexidade como se ver nos captulos seguintes relativos complexidade
da demanda e das respostas sociais engendradas pelos cuidados primrios.
A APS deve estar preparada para solucionar a quase totalidade dos problemas
mais frequentes que se apresentam no nvel dos cuidados primrios. Mas no basta
essa preocupao quantitativa por mais importante que ela seja nos sistemas de
ateno sade. necessrio que haja uma preocupao com a qualidade da ateno
prestada para que se gere valor para as pessoas usurias. Alm disso, cabe APS a
responsabilizao pela sade da populao e a coordenao das RAS.
Essa viso simplificada, quase ingnua, da APS expressa, em boa parte, uma in-
compreenso da natureza complexa da demanda por cuidados primrios. Em geral, a
demanda na APS reduzida aos cuidados dos eventos agudos (demanda espontnea)
e das condies crnicas (demanda programada); algumas vezes, trabalha-se, alm
disso, com a demanda por cuidados preventivos.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Alm disso, outros estudos refletem o que tem sido denominado da regra dos
50% da relao mdico-pessoa usuria nas consultas mdicas. Num estudo, 50%
das pessoas usurias deixaram a consulta sem compreender o que o mdico lhes
disse (ROTER et al., 1989); num outro estudo, em torno de 50% das pessoas usu-
rias solicitadas pelos mdicos a manifestar o que entenderam de suas orientaes,
mostraram uma compreenso equivocada (SCHILLINGER et al., 2003); e um terceiro
estudo mostrou que 50% das pessoas usurias atendidas nas consultas mdicas no
foram capazes de entender as prescries de medicamentos realizadas (SCHILLINGER
et al., 2005).
Por tudo isso, o manejo dos fatores de riscos biopsicolgicos individuais e das
condies crnicas estabelecidas convoca, na APS, uma clnica que se estrutura
com diferenciais significativos em relao clnica hegemnica que foi construda,
historicamente, para dar conta das condies agudas e das agudizaes de condi-
es crnicas.
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
A clnica da APS, para dar conta dos fatores de risco biopsicolgicos e das condi-
es crnicas estabelecidas, poderia se aproximar de uma nova clnica que incorpora
um conjunto de mudanas na ateno sade. Concomitantemente s transforma-
es na ateno sade, vai se dar uma mudana substancial na gesto da APS que
abarca, alm da gesto das pessoas e dos recursos materiais e financeiros, processos
de microgesto localizados na intimidade das relaes entre os profissionais de sade
e as pessoas usurias, o campo da gesto da clnica. Aqui, tambm, pode-se falar
numa nova forma de microgesto da sade que no substitui a gesto dos meios,
mas a completa, a gesto da clnica.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Por tudo isso, necessrio empreender uma discusso mais slida sobre as di-
ferentes formas de expresso da demanda na APS para que se possam estruturar
respostas sociais diferenciadas a elas.
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
1.000 pessoas em um ms
Esses dados atestam que, num ms, 200 pessoas no apresentam sintomas; das
800 que apresentam sintomas, 583 no chegam ao consultrio mdico, o que sugere
um grande potencial de autorresoluo dos problemas.
A propsito, Kloetzel (2013) nos fala que 80% a 90% da demanda ambulatorial
so passveis de remisso espontnea, um fenmeno que ao longo da histria da
medicina foi responsvel pela fama de uma legio de charlates e pela popularidade
de toda sorte de manipulaes teraputicas e religiosas.
O estudo nos permite, tambm, delimitar o campo da APS: de cada 1.000 pessoas
num ms, 217 iro buscar os cuidados primrios.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Numa determinada populao, estima-se que 21,7% dela demandar, num ms,
ateno numa unidade de cuidados primrios. No Servio de Sade Comunitria
do Grupo Hospitalar Conceio, em Porto Alegre, que cobre 105 mil pessoas, 60%
dessa populao consultaram APS nos ltimos trs anos (TAKEDA, 2012).
Essa demanda extremamente diversificada como ensina John Fry quando fala
sobre a demanda ambulatorial: Fora do hospital, as doenas comuns em uma
comunidade se caracterizam por serem de menor porte, benignas, fugazes e auto-
limitadas, com acentuada tendncia para a remisso espontnea. Sua apresentao
clnica tende a ser um tanto vaga e difcil afixar-lhes um rtulo diagnstico preciso.
Frequentemente permanecem indiferenciadas e no identificadas do comeo ao
fim do episdio. Muitas vezes a patologia clnica vem acompanhada de problemas
sociais, de modo a exigir uma conduta que simultaneamente faa frente a ambas
(FRY, 1974).
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Aparelho digestivo 3%
Psicolgico 3%
Musculoesqueltico 4%
Gravidez 5%
Aparelho circulatrio 6%
Pele 6%
Endcrino-metablico e nutricional 7%
Otorrinolaringologia 21%
Oftalmologia 22%
Fonte: Takeda (2013).
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
PORCENTAGEM
ESPECIALIDADE MDICA PORCENTAGEM
ACUMULADA
Oftalmologia 19,3% 19,3%
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Portanto, dados brasileiros demonstram que uma APS bem organizada pode
solucionar de 87,5% a 91% dos problemas que se apresentam na APS. Isso torna a
APS um nvel de ateno custo/efetivo porque se podem solucionar a um custo mais
baixo e com efetividade, quase todos os problemas de sade que, nela, se apresentam.
Estudos feitos em vrios pases mostraram que as mulheres em idade frtil con-
sultam mais em funo de problemas obsttricos e ginecolgicos. Alm disso, as
mulheres percebem mais facilmente os riscos sade que os homens porque tm
mais acesso s informaes em sade (FERNANDES et al., 2009).
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
PORCENTAGEM
PROBLEMA FREQUNCIA PORCENTAGEM
ACUMULADA
Hipertenso sem 827 9,8 9,8
complicao
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
PORCENTAGEM
PROBLEMA FREQUNCIA PORCENTAGEM
ACUMULADA
Dermatofitose 94 1,1 39,0
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Essa anlise dos problemas mais frequentes na APS aponta para a prioridade que se
deve dar, nos cuidados primrios, s aes de promoo da sade e de preveno das
doenas, s condies gerais e inespecficas, s enfermidades, hipertenso arterial,
ao diabetes melito, s alteraes do metabolismo lipdico, ateno s gestantes e
s crianas, depresso, s infeces das vias areas superiores, ao hipotiroidismo,
obesidade e aos sintomas e sinais da regio lombar.
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
PORCENTAGEM
MOTIVO DA CONSULTA FREQUNCIA PORCENTAGEM
ACUMULADA
Preveno/manuteno da sade 529 5,7 5,7
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
PORCENTAGEM
MOTIVO DA CONSULTA FREQUNCIA PORCENTAGEM
ACUMULADA
Resultado exame/teste/carta/Circulatrio 87 0,9 47,7
Essa grande concentrao dos problemas da APS em poucos problemas deve ser
refletida, especialmente no campo da educao dos profissionais de sade. Esses pou-
cos problemas que concentram metade do total de problemas que se apresentam na
APS deveriam ser considerados nos cursos de graduao das faculdades de cincias
da sade. Se o objetivo da graduao deve ser a formao de profissionais genera-
listas, esses problemas deveriam ser privilegiados nos cursos para que os graduandos
pudessem manej-los com efetividade. Da mesma forma, os programas de educao
permanente deveriam focar nesses problemas mais comuns. O problema que a cul-
tura flexneriana que se impe na educao das profisses de sade, distancia-se desse
objetivo colocando grande energia nos contedos de ateno especializada.
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PORCENTAGEM
TIPO DE ATENDIMENTO PORCENTAGEM
ACUMULADA
Consulta do mesmo dia/Urgncia 38,6% 38,6%
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Pesquisa feita em Betim constatou que 29,8% dos motivos de consultas esto
classificados no captulo A da CIAP-2, relativos a problemas gerais ou inespecficos.
Os motivos gerais ou inespecficos foram responsveis mais frequentes pelos contatos
com a APS daquele municpio em todas as faixas etrias. A partir dos 70 anos, os
problemas gerais e inespecficos tiveram um papel ainda mais importante, represen-
tando mais de 40% dos contatos com a APS. Entre os problemas gerais e inespecficos
a febre, a dor generalizada e o cansao foram os mais comuns, respondendo por
5,8% da demanda total de motivos de consulta na APS (LANDSBERG et al., 2012).
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
A utilizao dos servios de APS pode ser medida pelo nmero de vezes que uma
pessoa utiliza, num ano, os cuidados primrios; se esse nmero se distancia, para
mais, da mdia de utilizao se poderia estar diante de um hiperutilizador.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Estudos europeus mostraram que 30% das consultas ofertadas por mdicos de
famlia so induzidas pelos prprios mdicos que, nesses casos, comportam-se como
fator interveniente da hiperutilizao (MARTIN et al., 1991).
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Em relao com a histeria, assim como as neuroses, elas foram eliminadas da CID
10, bem como do Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disoders da Associao
Psiquitrica Americana, provavelmente porque numa medicina em que o corpo
medicalizado, no h lugar para a subjetividade. Mais complicado quando, na
histeria, o corpo se manifesta, muitas vezes, sem nenhuma correspondncia com
a nosografia cientfica. Uma psicanlise lacaniana, ao considerar a histeria, fala da
histerossomtica que a disciplina que verifica como o inconsciente se inscreve no
corpo em zonas histergenas em que se do os gozos dos sintomas (QUINET, 2005).
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Pesquisa feita em Betim, Minas Gerais, indicou que as pessoas usurias buscam
consultas, com maior frequncia, s segundas e sextas feiras em relao aos demais
dias da semana (LANDSBERG et al., 2012).
Pesquisa feita em Betim, Minas Gerais, evidenciou que 20% do total de consultas
na APS foram devidas a demandas administrativas (LANDSBERG et al., 2012). Re-
sultados semelhantes foram obtidos em Portugal (RODRIGUES, 2000) e no Servio
de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, em Porto Alegre (RADAELLI
et al., 1990).
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
dimensionem esse importante tipo de demanda. Mas uma tarefa rotineira das
equipes da APS, especialmente dos agentes comunitrios de sade.
Demanda por
Enfermidades
Acolhimento,
Populao Populao
Lista de
com com
Problemas e
Necessidades Demandas
Diagnstico
Demanda por Pessoas
Hipertilizadoras
Demandas
Administrativas
Demandas por
Autocuidado Apoiado
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
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CAPTULO 3. O PROCESSO DE CONSTRUO
SOCIAL DA APS
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Para solucionar essa crise h que atuar em dois pontos: agrupar as demandas
que exigem perfis de oferta semelhantes e ampliar o perfil de oferta em funo dos
grupos de demandas. Isso significa promover um adensamento tecnolgico da APS
com mudanas na estrutura e em processos bsicos de organizao dos cuidados
primrios e redesenhando e/ou introduzindo novos processos que possam responder,
integralmente, aos diferentes perfis de demanda.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
sade e a satisfao com os cuidados recebidos pelas pessoas usurias, bem como
resultados de avaliaes econmicas.
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
A gesto por processos implica trs etapas: o mapeamento dos processos, o rede-
senho dos processos e a implantao e o monitoramento dos processos redesenhados.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
O redesenho dos processos feito com as pessoas que nele esto envolvidas
englobando: gerao, seleo e priorizao de ideias (brainstorming) para melhoria
e inovao dos processos; elaborao de novos mapas dos processos redesenhados;
identificao das tarefas crticas dos processos redesenhados e elaborao de proce-
dimentos operacionais padres (POPs); definio dos indicadores de desempenho
dos processos redesenhados; treinamento dos gestores na realizao das anlises de
desvios de metas, proposio de contramedidas e elaborao de POPs.
As mudanas nos processos envolvem a organizao oferta por meio de: os ma-
cro e microprocessos bsicos; os macroprocessos de ateno aos eventos agudos;
os macroprocessos de ateno s condies crnicas no agudizadas, s pessoas
hiperutilizadoras e s enfermidades; os macroprocessos da ateno preventiva; os
macroprocessos das demandas administrativas; os macroprocessos da ateno do-
miciliar; e os macroprocessos do autocuidado apoiado.
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Alguns critrios devem ser obedecidos para a escolha das unidades laboratrio:
ser uma unidade de ESF, com equipe completa; ter uma relao adequada de po-
pulao por equipe (em torno de 3.500 pessoas por equipe); ter um gerente com
capacidade de liderana; ter NASF; ter condies adequadas de infraestrutura; e ter
um espao prprio ou comunitrio para atividades de grupo.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
O trabalho feito nas unidades laboratrios difundido pelos tutores para outras
unidades de APS, na fase de expanso do processo de construo social da APS.
Em alguns processos mais complexos, alm das oficinas tutoriais, h que se com-
plementar com cursos breves. Por exemplo, uma oficina tutorial no suficiente para
um processo como da estratificao de risco das condies crnicas, sendo, portanto,
necessrio, ofertar um curso breve sobre o tema para capacitar as equipes da ESF.
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
7 Macroprocessos de
Autocuidado Apoiado
Macroprocessos de
5 6 Ateno Domiciliar
Macroprocessos de
5 Demandas Administrativas
4
Macroprocessos de
4 Ateno Preventiva
7
Macroprocessos de Ateno Condies Crnicas no
2 3 3 agudizadas, s Pessoas Hiperutilizadoras e s Enfermidades
1
Intervenes na Estrutura e Macroprocessos e
1 Microprocessos Bsicos da Ateno Primria Sade
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Na APS h uma demanda significativa por aes preventivas relativas aos fatores
de risco definidos como caractersticas ou atributos cuja presena aumenta a pos-
sibilidade de apresentar uma condio de sade. Em termos de cuidados primrios
destacam-se os fatores de risco proximais e os fatores de risco individuais, segundo
a proposio do Modelo da Determinao Social da Sade de Dahlgren e Whitehead
(1991).
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
de sade e depende de esforos das pessoas e do apoio por parte dos profissionais
de sade. Para aumentar a efetividade dos processos de mudana, deve-se levar
em considerao o contexto cultural, a motivao das pessoas para mudarem e o
incremento da autonomia. Mudana de comportamento uma deciso pessoal, mas
que pode ser apoiada por uma equipe de sade bem preparada na APS.
Mudar comportamento das pessoas uma tarefa complexa que exige o domnio,
pelos profissionais da APS, de diferentes abordagens que apresentam evidncias de
que so teis. Dentre elas destacam-se o modelo transterico de mudana (PRO-
CHASKA e DiCLEMENTE, 1983), a entrevista motivacional (ROLLNICK et al., 2009), o
grupo operativo (PICHON-RIVIERE, 2009) e a tcnica de soluo de problema (NEW
HEALTH PARTNERSHIP, 2008).
84
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
H alguns critrios que devem ser observados para a assistncia familiar: situao
de emergncia em que a pessoa usuria no pode ser transportada rapidamente
para o hospital; atendimento de situaes ou doenas agudas que incapacitam a
pessoa usuria a vir unidade de sade; intercorrncias dos portadores de condies
crnicas, de pessoas em fase terminal de doena e ou em internao domiciliar;
visita peridica para pessoas com incapacidades funcionais, idosos acamados ou
que moram sozinhos; visitas a pessoas egressas de hospitais; e confirmao de bito
(MAHMUD et al., 2012).
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Desse processo da construo social da APS resultar uma nova clnica que se
caracterizar por alguns movimentos: da cura para o cuidado; da queixa problema
para o plano de cuidado interdisciplinar; da ateno prescritiva e centrada na doena
para a ateno colaborativa e centrada na pessoa; da ateno centrada no indivduo
para a ateno centrada na famlia e na comunidade; no equilbrio entre a ateno
programada e a ateno no programada; da ateno uniprofissional para a ateno
multiprofissional e interdisciplinar; na introduo de novas formas de encontro clnico;
no estabelecimento de novas formas de relao entre a ateno especializada e a
APS; no equilbrio entre a ateno presencial e a ateno distncia; no equilbrio
entre a ateno profissional e a ateno por pares; e no fortalecimento do autocui-
dado apoiado (MENDES, 2012).
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CAPTULO 4. A ATENO PRIMRIA SADE
COMO COORDENADORA DAS REDES DE ATENO
SADE
Como consequncia, para exercitar de fato a coordenao de RAS a APS tem de utilizar
mecanismos potentes de coordenao organizacional que se articulam em modelos de
coordenao.
Nas organizaes de sade tem sido utilizado, com frequncia, o modelo de Mintz-
berg (2003). Para esse autor toda atividade humana organizada origina duas exigncias
fundamentais e opostas: a diviso do trabalho em vrias tarefas a serem executadas e
a coordenao dessas tarefas para a realizao da atividade. Assim, a estrutura de uma
organizao pode ser definida como a soma total das maneiras pelas quais o trabalho
dividido em tarefas distintas e, depois, como a coordenao realizada entre essas tarefas.
Esse autor prope um conjunto de cinco mecanismos bsicos usados para obter a coor-
denao entre tarefas separadas: o ajustamento mtuo, a superviso direta, a padronizao
dos processos de trabalho, a padronizao dos resultados do trabalho e a padronizao
das habilidades dos trabalhadores.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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Essas variaes podem ocorrer em funo da idade (PECHANSKY et al., 1970); outras
so determinadas pelo tipo de organizao de sade (FRANKS e CLANCY, 1997).
Em geral, os mdicos de famlia encaminham menos que os clnicos gerais e nas
organizaes que se articulam por sistemas de pr-pagamento as referncias da APS
ateno especializada so menores. Contudo, h uma importante variabilidade
nas taxas de referncia, mesmo quando essas variveis so controladas. Estudos
mostraram uma variabilidade de at quatro vezes maior nas referncias por profis-
sionais de APS, tanto nos Estados Unidos como na Inglaterra (WILKIN e DORNAN,
1990). Mas h uma associao entre os nmeros de referncias a especialistas e os
nmeros de especialistas que existem numa regio ou organizao; contrariamente,
os nmeros de referncias a especialistas esto apenas fracamente associados s
taxas de doenas, medidas pela relao padronizada de mortalidade e pelo nmero
mdio de prescries feitas por profissionais da APS (ROLAND e MORRIS, 1988).
Na Dinamarca, verificou-se que a taxa de referncia a especialistas em um condado
estava altamente relacionada aos nmeros de especialistas em diferentes reas deste
condado (CHRISTENSEN et al., 1989). Nos Estados Unidos, onde muitas pessoas
podem buscar atendimento de outros especialistas sem um encaminhamento de um
mdico de APS, as taxas de consultas aos especialistas so diretamente proporcionais
capacidade das pessoas irem e voltarem a um especialista sem o aconselhamento
ou orientao de um mdico de APS (PERKOFF, 1978; STARFIELD, 1983).
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Starfield (2002) descreve diferentes rotas que as pessoas usurias podem utilizar
nos sistemas de ateno sade organizados com base na APS: a rota 1 reflete as
situaes em que as pessoas usurias buscam atendimentos diretos fora da APS; a
rota 2 mostra os encaminhamentos como resultado da incerteza ou incapacidade
do profissional da APS para levar um problema ao diagnstico, sendo que o enca-
minhamento feito com o propsito de obter orientao ou confirmao de um
especialista; a rota 3 ocorre quando um diagnstico foi feito, mas a orientao ou
a segunda opinio a respeito da terapia adequada necessria; a rota 4 ocorre
quando as pessoas usurias necessitam de reavaliao e manejo continuados que
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
A organizao racional dessas diferentes rotas nas RAS cabe s equipes da APS.
O papel essencial do profissional da APS moderar a tendncia em relao domi-
nncia na tomada de decises da pessoa usuria, evitar a duplicao desnecessria
de exames e procedimentos, garantir uma transio adequada em toda a RAS e
minimizar a expresso, para a pessoa usuria, de diferenas insignificantes no jul-
gamento com outro profissional que esteja envolvido (STARFIELD, 2002).
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Ajustamento mtuo por comits permanentes Comits de gesto internveis das RAS`s
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Para Vargas et al. (2011) a educao permanente deve servir para estruturar um
sistema de expertise que se constitui de estratgias que contribuem para incremen-
tar o conhecimento dos profissionais da APS e, como consequncia, melhoram a
coordenao entre os nveis assistenciais de uma RAS.
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Uma linha-guia, para cumprir bem sua funo gerencial de instrumento de coor-
denao assistencial, deve conter, ao seu final, uma planilha com os parmetros de
programao referentes quela condio. Essa planilha que representa uma sntese
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
do que foi normatizado, ser o instrumento bsico para a realizao, a cada ano,
da programao local.
O contrato pode ser definido como o acordo entre dois ou mais agentes econ-
micos atravs do qual eles se comprometem a assumir ou a renunciar, ou a fazer
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Ainda que se possam fazer contratos de gesto com incentivos morais, melhor
que o contrato de gesto contenha um sistema de pagamento por desempenho
para os profissionais da ESF. Isso significa que a maior parte dos salrios correspon-
de a um valor fixo, mas que haver uma parte vinculada ao desempenho de cada
equipe da ESF, medido pelos indicadores selecionados. Esse valor varivel deve ser
bem calibrado para ser percebido como um incentivo que estimula o desempenho
da equipe da ESF.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Para que os pronturios clnicos sejam implantados haver que se investir na cria-
o de uma infoestrutura adequada, o que envolver investimentos em hardwares
e em sistemas de conexo de redes informticas. fundamental que sejam desen-
volvidos incentivos para a adoo e uso dos pronturios eletrnicos, o que exigir
um realinhamento dos incentivos morais e econmicos prestados aos profissionais
de sade para que isso possa ocorrer (NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS,
2006).
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
As evidncias indicam que fundamental operar, nas RAS, com relaes produtivas
entre os generalistas e os especialistas para se obterem os melhores resultados sani-
trios. Isso fundamental para garantir o cuidado adequado das condies crnicas.
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
A Sra. G. uma mulher de 58 anos de idade, j av, com historia, h 15 anos, de diabetes tipo
2, complicada por hipertenso arterial e episdios recorrentes de depresso. Ela tem um ndice de
massa corporal de 37 e luta para fazer o controle de peso, desde jovem. Numa consulta recente ao
seu mdico de famlia queixou-se de fadiga e tristeza. No exame clnico, verificou-se que ela estava
com a hemoglobina glicada de 9,7%, com presso arterial 190/106 e com sintomas de depresso
maior, apesar de estar tomando medicao antidepressiva. O mdico de famlia postergou o ajuste
das medicaes hipoglicemiante e antihipertensiva at que a depresso estivesse controlada e a
encaminhou-a ao ambulatrio especializado de sade mental para reviso da depresso. A Sra.
G. teve muita dificuldade em agendar uma consulta no ambulatrio de sade mental. Depois de
muito tempo, conseguiu uma consulta com um psiquiatra que nunca tinha visto antes e que no
conhecia seu mdico de famlia. No dia da consulta psiquitrica, sua presso arterial estava em
220/124 e ela se queixava de dor de cabea e fadiga. O psiquiatra, que nunca tinha tido contato
anterior com a Sra. G., alarmou-se com sua presso arterial e a referiu a um cardiologista que,
tambm, ela no conhecia. O cardiologista disse-lhe que sua medicao antihipertensiva era
inadequada e que ela necessitava de uma medicao mais poderosa. Receitou, ento, dois novos
medicamentos antihipertensivos, mas nada lhe informou sobre o que fazer com os medicamentos
que ela estava tomando e qual mdico ela deveria consultar em caso de algum problema.
Uma semana depois, a Sra G. teve uma sncope, foi chamada a ambulncia e ela foi internada
num hospital. Constatou-se que ela tinha um dficit neurolgico e fez-se o diagnstico de um
acidente vascular enceflico (AVE). Com o ajuste da medicao no hospital, a presso arterial
estabilizou-se e ela teve alta para ir para a casa, com a recomendao de que deveria procurar o
ambulatrio de sade mental porque sua depresso havia piorado. Em casa, ficou mais deprimida
e disfuncional, no tendo energia para solicitar atendimento no ambulatrio de sade mental.
Deixou de tomar a medicao e trs semanas depois teve novo AVE grave.
A irm da Sra. G. procurou o mdico de famlia para orientao. Ele ficou consternado com o
ocorrido e disse que nada sabia do que havia acontecido com aquela senhora aps a ltima con-
sulta. Ela ficou totalmente decepcionada com o tipo de cuidado que sua irm recebeu daqueles
profissionais.
O caso da Sra. G. desvela uma forma de relao entre a ESF e a AAE definida como
relao em silos. a forma mais encontrada nos sistemas fragmentados de ateno
sade e significa que no h uma coordenao do cuidado s pessoas usurias.
Contudo, h outras formas de relao entre a ESF e a AAE, sendo as mais comuns
a relao de referncia e contrarreferncia, a relao de visitas peridicas de espe-
cialistas a generalistas (BODENHEIMER et al., 2002), a relao mediada por gestor
de caso (FRIEDMAN et al., 1998) e a relao da coordenao do cuidado (KATON et
al., 1995). Mais que formas distintas de relaes, elas refletem, na realidade, dife-
rentes gradaes da coordenao do cuidado entre a ESF e a AAE que se move de
uma total ausncia de coordenao (ateno em silos) para uma forte coordenao
(coordenao do cuidado).
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
A relao entre a ESF e a AAE tem dois elementos centrais. Um, o fluxo das
pessoas entre a ESF e a AAE, outro, o apoio nos pontos de transio. preciso ter
claro que os momentos de transio geram muita insegurana para as pessoas e so
reas crticas para a segurana da ateno sade. As transies ocorrem quando
as informaes ou as responsabilidades sobre as pessoas usurias so transferidas
entre duas ou mais unidades de sade, no caso, entre a unidade da ESF e a unidade
da AAE, ou ainda, quando mantida, por um bom tempo, por uma unidade de
sade. Um bom sistema de apoio transio baseia-se na transferncia conjunta
de informaes e responsabilidades e, por isso, h dois tipos de transio: a tran-
sio entre unidades de sade e a transio temporal (McDONALD et al., 2010). A
transio entre unidades de sade feita transferindo-se informaes e responsabi-
lidades intraunidade, por exemplo, entre diferentes profissionais de uma equipe, ou
interunidades, por exemplo, entre a ESF e a unidade de AAE. A transio temporal
feita transferindo-se informaes e responsabilidades entre episdios de cuida-
dos, por exemplo, consulta inicial e consultas de monitoramento, ou por ciclos de
vida, crianas para pediatras, pessoas idosas para geriatras etc. No caso, o ponto
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
A relao entre a ESF e a AAE deve ter alta qualidade, o que significa atingir os
seguintes objetivos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001): ser segura: planejada para evi-
tar danos s pessoas; efetiva: focada em diretrizes clnicas baseadas em evidncias;
pronta: as pessoas recebem a AAE em tempo oportuno; centrada nas pessoas: as
pessoas recebem a ateno adequada s suas necessidades; eficiente: limitada a refe-
rncias necessrias segundo os riscos e evitando a duplicao de servios; equitativa:
independente das caractersticas sanitrias, econmicas ou sociais das pessoas; e
coordenada: os generalistas da ESF e os especialistas da AAE se conhecem, conhe-
cem as necessidades das pessoas e atuam conjuntamente, por meio de um plano de
cuidado compartilhado, sob a coordenao da ESF. Para que a relao entre a ESF e
a AAE seja de alta qualidade ela deve garantir fluxos e transio balizados por esses
objetivos. Um dos modelos desenvolvidos para atingir estes objetivos o modelo da
coordenao do cuidado, proposto pelo Mac Coll Institute for Healthcare Innovation,
o mesmo grupo que desenvolveu o CCM (THE COMMONWEALTH FUND, s/data).
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
ESF
RESPONSABILIZAO
APOIO PESSOA USURIA
REFERNCIA E
RELAES E ACORDOS
TRANSIO DE
ALTA QUALIDADE
CONECTIVIDADE
AAE
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
superar esse problema, muitas vezes h que haver uma territorializao da AAE, de
tal forma que haja uma vinculao dos generalistas, num determinado territrio
(distrito sanitrio em grandes municpios e microrregies de sade em municpios
mdios e pequenos), a especialistas. O sistema tradicional, hegemnico no SUS, de
referir a um especialista que tenha vaga, definida pela central de regulao, num
determinado dia, que provavelmente no ser o mesmo que a pessoa ir consultar
num segundo momento, e que no conhece os generalistas, conforme mostram as
evidncias, caro e no agrega valor para as pessoas.
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
A Sra H., irm da Sra. G, uma mulher de 59 anos de idade, av, com 12 anos de histria de
diabetes tipo 2, complicada por hipertenso arterial e episdios recorrentes de depresso maior.
Ela tem um ndice de massa corporal de 36 e tem lutado para controlar seu peso desde o incio
de sua idade adulta. Numa consulta recente com seu mdico de famlia verificou-se que ela estava
com hemoglobina glicada de 8,9%, com presso arterial de 148/88 e com sintomas que sugeriam
depresso. O Dr. M., mdico de famlia postergou o ajuste das medicaes hipoglicemiante e
antihipertensiva at que a depresso estivesse controlada e a encaminhou ao ambulatrio espe-
cializado em sade mental. O Dr. M entrou em contato com o Dr. P., psiquiatra de referncia para
aquela unidade da ESF, que ele conhecia de longa data e que, regularmente, se encontravam para
discutir casos clnicos de interesse comum. O Dr. M., usando o pronturio eletrnico que estava
em rede com a unidade de sade mental, preencheu o campo concernente referncia para
especialista e agendou a consulta com o Dr. P., orientando Sra. H. que buscasse o comprovante
do agendamento com a coordenadora de cuidado da unidade, um tcnico em enfermagem. A
Sra. H. teve problemas com seus netos e no pode estar presente consulta agendada. O tcnico
em enfermagem verificou no sistema eletrnico que a Sra. H. no comparecera e fez um novo
agendamento com o psiquiatra e lhe comunicou a nova data e horrio. Quando a Sra. H. encon-
trou o psiquiatra ele j tinha, sua frente, o formulrio de referncia enviado pelo Dr. M. O Dr. P.
fez a consulta e ajustou a medicao antidepressiva, mas verificou, tambm, que a Sra. H. estava
com presso elevada, dor de cabea e fadiga. Por isso, providenciou para que ela fosse agendada,
naquele mesmo dia, tarde, com o Dr. M. na unidade da ESF. O Dr. M. a atendeu prontamente e
ajustou a medicao antihipertensiva e pediu que ela retornasse dias depois. Quando retornou,
estava melhorando da depresso e sua presso estava se normalizando.
Este caso reflete alguns dos resultados positivos que se tem encontrado sobre o
modelo da coordenao do cuidado entre a APS e a AAE.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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CAPTULO 5. A ATENO PRIMRIA SADE NA
REGULAO ASSISTENCIAL DAS REDES DE ATENO
SADE
INSTITUIES MEDIADOR
DE PRESTAO COLETIVO POPULAO
DE SERVIOS (ESTADO)
INSTITUIES
GERADORAS
DE RECURSOS
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Por fim, os diferentes atores sociais em situao nos sistemas de ateno sa-
de mantm conexes entre si, extremamente diferenciadas, como interrelaes de
servios, de recursos, de participao e simblicas.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Ainda que reconhecendo essas quatro formas de regulao, o que vai se conside-
rar, aqui, a regulao estatal, isto , o modelo tecnocrtico de regulao, inerente
funo do Estado num sistema pblico de ateno sade.
Esses recursos acumulados em fundos devem ser geridos de forma a garantir que
os riscos de pagar por servios de sade sejam rateados por todos os membros segu-
rados e no por cada contribuinte em particular. Por isso, os fundos desempenham,
num sistema de ateno sade, uma funo de seguro, seja atravs de seguros
explcitos (as pessoas ou famlias filiam-se a uma seguradora e pagam um prmio),
ou implcitos, como se d quando o fundo constitudo por recursos originrios de
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Figura 12: A evoluo do mix estatal/privado das trs macrofunes dos sistemas de
servios de sade conforme o grau de desenvolvimento dos pases
E 100
S REGULAO E
FINANCIAMENTO
T
A 0
T
A 100
L PRESTAO DE SERVIOS
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A regulao assistencial nas RAS tem como objetivo geral garantir a ateno no
lugar certo, no tempo certo, com o custo certo e com a qualidade certa. Esse obje-
tivo geral se desdobra nos seguintes objetivos especficos: qualificar a demanda por
servios de sade, quantitativa e qualitativamente; qualificar a oferta de servios de
sade, quantitativa e qualitativamente; e ajustar a capacidade de oferta demanda
pelos servios de sade. Portanto, a regulao assistencial deve se organizar nos dois
polos da ateno sade, no polo da oferta e no polo da demanda por servios de
sade. Somente quando isso ocorre, possvel chegar-se a uma regulao assisten-
cial efetiva e eficiente. Alm disso, h que se racionalizarem os sistemas logsticos.
Em funo das caractersticas prprias dos eventos agudos e das condies crni-
cas no agudizadas, as RAS estruturadas como respostas sociais a essas condies,
apresentam centros de comunicao distintos. o que se mostra na Figura 13.
132
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
CR
APS
133
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Uma das caractersticas mais marcantes da ateno aos eventos agudos o tempo-
-resposta do sistema e a capacidade tecnolgica de pontos de ateno para atender
a cada tipo de risco. Considera-se que 95% das pessoas em situao de urgncia
e emergncia devam ser atendidas e ter alta num perodo mximo de 4 horas (THE
KINGS FUND, 2014). Contudo, esse tempo mdio pode variar conforme o grau de
risco das pessoas usurias. No Sistema Manchester de Classificao de Risco esses
tempos so: verde, no urgente, 240 minutos; azul, pouco urgente, 120 minutos;
amarelo, urgente, 60 minutos; laranja, muito urgente, 10 minutos; e vermelho,
emergente, 0 minuto (MACKWAY-JONES et al., 2010).
134
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
135
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Alm disso, o modelo da gesto da oferta opera com uma populao que uma
soma de indivduos, no cria vnculos e responsabilidades entre profissionais de sade
e pessoas usurias, no envolve intervenes sobre determinantes sociais da sade,
no estabelece registros potentes das pessoas usurias e no estabelece parcerias
entre profissionais de sade e pessoas usurias.
Outro problema que esse modelo de gesto opera por meio de parmetros de
oferta, constitudos por valores mdios estabelecidos com base em sries histricas
e sem discriminar os diferentes estratos de risco e os acessos diferenciados entre
grupos de pessoas usurias.
136
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Dados da OECD mostram que o nmero de mdicos por mil habitantes varia
fortemente nos pases membro em relao a um valor mdio de 3,4: Grcia, 6,2;
ustria, 4,9; Sucia, 3,9; Dinamarca, 3,5; Estados Unidos, 3,4; Frana, 3,3; Reino
Unido, 2,8; Irlanda, 2,7; Polnia, 2,2; Turquia, 1,7. Esses nmeros indicam que a
Grcia tem mais que o dobro de mdicos por mil habitantes que o Reino Unido e
quase o dobro que os Estados Unidos (OECD, 2014). difcil associar esses nmeros
com os resultados sanitrios e econmicos dos sistemas de ateno sade, alcan-
ados por esses diferentes pases.
Esses valores mdios na relao mdicos por mil pessoas escondem variaes
intrapases muito significativas. Nos Estados Unidos, a Kaiser Permanente (KP), uma
operadora de planos de sade que cobre 9 milhes de pessoas, opera com uma
relao de mdicos por mil beneficirios, num valor bem inferior media daquele
pas de 3,4 e muito prximo do valor prevalecente, hoje, no Brasil (KAISER PERMA-
NENTE, 2013; OECD, 2014). No obstante apresentar um valor prximo metade da
mdia nacional, a KP apresenta resultados sanitrios e econmicos muito melhores
em relao s mdias nacionais em termos de: internaes hospitalares; tagabagis-
mo; rastreamento de cncer de mama e de cncer colorretal; vacinao de crianas;
controle de presso arterial; controle da glicemia; controle de colesterol; controle
oftalmolgico de pessoas com diabetes; controle de asma; e controle de insuficincia
cardaca (HAM, 2003; PORTER, 2007). Da mesma forma, a KP, quando comparada
com outros pases apresenta, tambm, resultados sanitrios e econmicos muito
favorveis, no obstante ter menos mdicos por mil habitantes que esses pases.
Um estudo comparativo da KP com o Servio Nacional de Sade do Reino Unido
evidenciou que apesar de operar com uma relao bem mais baixa de mdicos por
mil habitantes em relao a 2,8 no Reino Unido apresenta melhores resultados:
os custos dos dois sistemas so prximos; as pessoas usurias da KP tm acesso a
uma carteira de servios mais extensa; tm um acesso mais rpido a especialistas e
a hospitais; o sistema do Reino Unido usa mais leitos-dia que a KP; as internaes
hospitalares so trs vezes mais frequentes no Reino Unido que na KP (FEACHAM
et al., 2002; HAM et al., 2003). Outro estudo comparou os resultados da KP com
138
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Os melhores resultados da KP, sejam no cenrio nacional dos Estados Unidos, sejam
no cenrio internacional, se do apesar de uma relao mdico por mil habitantes
baixa nos padres internacionais em pases desenvolvidos. A razo est nos modelos
de gesto e de ateno sade praticados na KP que permitem obter excelentes
resultados com menos mdicos por mil pessoas.
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Esse conceito amplo de sade da populao tem sido mais aplicado no Canad,
pas em que foi desenvolvido originalmente. A partir dali, o conceito vem se aplican-
do em outros pases europeus e nos Estados Unidos, de uma forma mais ou menos
abrangente, mas com variaes conceituais significativas.
141
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
A gesto da sade da populao tem esse nome porque se faz sobre necessida-
des de uma populao adstrita a um sistema de ateno sade. Essa populao
determinada, e no uma populao geral, que guarda, com o sistema de ateno
sade, uma relao de vnculo permanente e personalizado.
Na perspectiva das RAS, o seu elemento fundante e sua razo de ser so essas
populaes determinadas, postas sob suas responsabilidades sanitrias. A populao
das RAS tem um espao de vinculao qualificado que a APS.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
dos portadores de diabetes cadastrados com presso arterial inferior a 130/80 nos
ltimos doze meses; e percentual dos portadores de diabetes cadastrados com plano
de autocuidado realizado e monitorado regularmente (INSTITUTE FOR HEALTHCARE
IMPROVEMENT, 2008).
Como se trata aqui do papel regulador da APS nas RAS, os fundamentos esto
vinculados regulao assistencial das condies crnicas no agudizadas, objeto
regulatrio privilegiado dos cuidados primrios.
144
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Do ponto de vista sanitrio, aes tpicas da APS como o manejo de pessoas com
condies crnicas menos complexas, no devem ser realizadas na ateno especia-
lizada porque, em alguns casos, geram iatrogenias e porque atendidas nestes nveis
de maior densidade tecnolgica so mais caros.
Em relao aos custos diretos, conforme se v na Tabela 6, uma pessoa que pode
ser atendida por um mdico na APS custar menos para o sistema de ateno
sade do que se for atendida, desnecessariamente, por um mdico na ateno es-
pecializada. Da mesma forma, uma pessoa que for atendida na APS custar menos
para o sistema de ateno sade do que se for atendida num hospital, como
o caso clssico das internaes sensveis ateno ambulatorial. Estudo feito por
Alfradique (2002) mostrou que no ano de 2001, do total de internaes hospitalares
realizadas pelo SUS no ano, 27,4% foram por condies sensveis ateno am-
bulatorial; essas internaes custaram, no ano, 1,03 bilho de reais, 15% do gasto
total de internaes hospitalares.
145
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Em relao aos custos indiretos, h, tambm, diferenciais que podem ser medidos
pelos tempos mdios despendidos pelas pessoas em funo demanda por ateno
sade.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
FORMAS DE ATUAO DOS Exames mais sensveis que Exames mais especficos que
PROFISSIONAIS especficos sensveis
Aceitam-se falsos negativos Aceitam-se sobrediagnsti-
que podem ser minimizados pela co, mas no se aceitam falsos
repetio de exames negativos
Provas em srie Provas em paralelo
Cuidado disperso em vrios pro- Concentrao do cuidado num
blemas , mas com concentrao nico problema ou num nmero
relativa num pequeno nmero mnimo de problemas
de problemas
O trabalho em RAS exige a ateno das pessoas usurias no lugar certo e isso
implica distribu-las entre a APS e a ateno especializada, segundo as caractersticas
dessas diferentes clnicas de modo que se beneficiem sanitariamente.
147
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
7.4.1. O CCM
O CCM foi desenvolvido nos Estados Unidos pelo MacColl Institute for Healthcare
Innovation (WAGNER, 1998).
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Fonte: Wagner (1998). Autorizao de uso de imagem concedida ao autor pelo American College of Physicians. Traduo
para o portugus de responsabilidade do autor.
O CCM tem sido aplicado em vrios pases e tem sido avaliado de forma siste-
mtica, tendo produzido muitas evidncias que devem ser consideradas por uma
regulao assistencial de condies crnicas no agudizadas. No elemento desenho
do sistema de prestao de servios: clara definio de papis e distribuio de tare-
fas entre os membros da equipe multiprofissional de sade; incremento da ateno
programada; e proviso de gesto de caso para os portadores de condies de
sade muito complexas. No elemento suporte s decises: introduo de diretrizes
clnicas baseadas em evidncias; e integrao da APS com a ateno especializada
com base em conhecimento e trabalho conjunto entre generalistas e especialistas.
No elemento sistema de informao clnica: utilizao rotineira de pronturios cl-
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
NVEL 3
1-5% de pessoas
GESTO com condies
DE CASO altamente complexas
NVEL 2
GESTO DA 20-30% de pessoas
CONDIO DE SADE com condies complexas
NVEL 1
AUTOCUIDADO 70-80% de pessoas
APOIADO com condies simples
150
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
No nvel 1 est uma subpopulao com uma condio crnica simples e bem
controlada e que apresenta um baixo perfil de risco geral. Essas pessoas tm uma
capacidade para se autocuidarem e constituem a grande maioria da populao total
portadora da condio crnica.
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
DETERMINANTES SOCIAIS DA
NVEL 1: SADE INTERMEDIRIOS
POPULAO INTERVENES DE PROMOO DA SADE
TOTAL
O MACC deve ser lido em trs colunas: na coluna da esquerda, sob influncia do
MPR, est a populao total estratificada em subpopulaes por estratos de riscos.
Na coluna da direita, sob influncia do modelo da determinao social da sade,
esto os diferentes nveis de determinao: os determinantes intermedirios, proxi-
mais e individuais. Na coluna do meio esto, sob influncia do CCM, os cinco nveis
das intervenes de sade sobre os determinantes e suas populaes: intervenes
promocionais, preventivas e de gesto da clnica.
152
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
A gesto da clnica constitui-se das tecnologias sanitrias que partem das tecno-
logias-me, as diretrizes clnicas, para, a partir delas, desenvolver as tecnologias de
gesto da condio de sade, de gesto de caso, de auditoria clnica e de listas de
espera, conforme se v na Figura 17.
GESTO DA CONDIO
DE SADE
GESTO DE CASO
DIRETRIZES
CLNICAS
AUDITORIA CLNICA
LISTA DE ESPERA
155
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
A programao deve ser feita por estratos de riscos, segundo o MPR e de acordo
com as planilhas de programao que fazem parte das linhas guia da APS. Ou seja,
no faz sentido programar intervenes nicas para os portadores de hipertenso
arterial, mas para cada estrato separado, os de baixo, mdio, alto e muito alto riscos.
A razo que as abordagens clnicas diferenciam-se por estratos e as concentraes
das aes dos profissionais de sade variam, tambm, segundo esses estratos. Assim,
as consultas mdicas so menos frequentes nos estratos de baixo e mdio riscos
e mais frequentes nos estratos de alto e muito alto riscos, o que difere, substan-
cialmente, de um parmetro mdio aplicado a todos os portadores de hipertenso
arterial. Ademais, s sero programadas consultas especializadas em pessoas de
alto ou muito alto riscos, o que reduz a presso sobre as unidades especializadas.
A programao por estratos de riscos tem um papel fundamental no aumento da
eficincia das RAS s e na racionalizao da agenda dos profissionais de sade.
A programao local deve ser feita para um perodo de um ano, pela prpria
equipe que a ir executar. As aes programadas para outros pontos de ateno e
sistemas de apoio devero ser discutidas e pactuadas com esses servios.
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
O QU QUANTO QUEM
Identificar usurios de risco de hi- 100% de usurios de risco de hipertenso ACS
pertenso na rea de abrangncia identificados na rea de abrangncia da
unidade de APS
Realizar a primeira consulta mdica 100% dos hipertensos cadastrados re- Mdico
para hipertensos cadastrados alizam a primeira consulta mdica para
avaliao clnica,estratificao de risco e
elaborao de plano de cuidado
Realizar consultas de acompanha- 100% dos hipertensos cadastrados reali- Enfermeiro e mdico
mento para todos os hipertensos zam 2 consultas por ano, sendo 1 consulta
de risco baixo cadastrados mdica e 1 consulta de enfermagem
Realizar consultas de acompanha- 100% dos hipertensos cadastrados reali- Enfermeiro e mdico
mento para todos os hipertensos de zam 2 consultas por ano, sendo 1 consulta
risco moderado cadastrados mdica e 1 consulta de enfermagem
Realizar consultas de acompanha- 100% dos hipertensos cadastrados reali- Enfermeiro e mdico
mento para todos os hipertensos zam 4 consultas por ano, sendo 2 consul-
de risco alto cadastrados tas mdicas e 2 consultas de enfermagem
Realizar consultas de acompanha- 100% dos hipertensos cadastrados reali- Enfermeiro e mdico
mento para todos os hipertensos de zam 4 consultas por ano, sendo 2 consul-
risco muito alto cadastrados tas mdicas e 2 consultas de enfermagem
Realizar avaliao interdisciplinar 100% dos hipertensos avaliados e com Equipe multiprofissional
dos hipertensos de alto e muito alto plano de cuidados elaborados
risco no centro de ateno especia-
lizada e elaborar plano de cuidado
Realizar consultas de acompanha- 100% dos hipertensos com duas consul- Mdico especialista
mento de todos os hipertensos de tas com cardiologistas e/ou nefrologista
alto e muito alto risco com mdicos realizadas
especialistas
Realizar grupos operativos para 100% dos hipertensos participando de Profissionais da equipe
todos os hipertensos cadastrados grupos operativos da APS
que aceitem participar
Fonte: Matos (2014).
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
As listas de espera esto associadas com as filas que ocorrem nos sistemas de
ateno sade. As filas so manifestaes fenomnicas de uma descoordenao
da ateno sade que refletem um desequilbrio entre a demanda e a oferta dos
servios de sade. Esses desequilbrios podem ser causados por problemas no campo
da demanda, no campo da oferta ou em ambos os campos e para solucion-los, o
modelo regulatrio vigente, em geral, sobrevaloriza os problemas e as solues do
lado da oferta, o que, no limite, agrava o problema.
161
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Uma boa poltica de superao dos tempos de espera inclui uma combinao
de medidas dos lados da demanda e da oferta e a definio de metas nacionais em
relao a tempos de espera mximos. Medidas do lado da oferta foram efetivas na
Austrlia, na Espanha, na Holanda; por outro lado, medidas do lado da demanda,
foram efetivas em pases como a Dinamarca, Noruega e Sucia (STREET e DUCKET,
1996).
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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feita com ajuste entre oferta e demanda realizado, em geral, pelo incremento da oferta
feita de modo a levar a ajustes perversos entre demanda e oferta por meio de filas ou de
imposio de cotas
Fontes: McAlearney (2002); Mendes (2012); Lewis (2014).
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Famlia (WONCA), que significa as aes tomadas para identificar pessoas e popula-
es em risco de medicalizao excessiva, para proteg-las de intervenes mdicas
invasivas e para prover a elas servios que sejam cientfica e medicamente aceitveis
(JAMOULLE et al., 2002). A preveno quaternria deve fazer parte da regulao
assistencial para superar os problemas da regulao com base na gesto da oferta.
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feita pela APS nas condies crnicas e na central de regulao nos eventos agudos
feita com ajustes no lado da demanda, no lado da oferta e nos sistemas logsticos
feita por meio de relaes pessoais e com trabalho clnico conjunto de profissionais da RAS
feita de modo a levar ausncia de filas ou existncia de filas gerenciveis por listas de espera
e sem imposio de cotas
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
A anlise quantitativa deve ser feita por tipo de demanda: nmero de consultas
mdicas, de avaliaes interdisciplinares e de exames complementares; por tipos
de demandas e por idade e sexo; por unidade demandante (unidade de APS) e por
estratos de risco; por unidade demandante e por profissionais solicitantes, espe-
cialmente mdicos; por unidade demandante e por encaminhamentos de pessoas
hiperutilizadoras. Esse conjunto analtico permitir quantificar a demanda por uni-
dade de APS, identificar profissionais outliers e estabelecer uma programao das
demandas a serem atendidas na unidade provedora (centro de ateno ambulatorial
especializada).
171
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
A anlise quantitativa deve ser feita por tipo de oferta: nmero de consultas m-
dicas, de avaliaes interdisciplinares, de planos de cuidados elaborados e de exames
complementares; por tipos de oferta e por idade e sexo; por tipo de oferta e por
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A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
Por fim, faz-se a anlise e a racionalizao dos sistemas logsticos com nfase no
pronturio eletrnico e no transporte sanitrio eletivo. O transporte sanitrio das
urgncias e emergncias de responsabilidade da regulao dos eventos agudos e
faz-se por meio do SAMU e, por esta razo, no aqui considerado.
175
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DA SADE, 2010). Essa anlise deve ser feita num espao intramunicipal (municpios
polo de AAE) ou nos deslocamentos intermunicipais em busca de AAE.
176
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALLIOTA SL. Case management of at-risk older people. In: COCHRANE D. Managed care and
modernization: a practitioners guide. Buckingham, Open University Press, 2001.
AQUINO R et al. Impact of the Family Health Program on infant mortality in Brazilian
municipalities. American Journal of Public Health, 99: 87-93, 2009.
AQUINO R et al. Avaliao do impacto da ateno primria em sade no Brasil. Salvador, Instituto
de Sade Coletiva da UFBa/Programa Integrado de Avaliao e Formao em Ateno Bsica,
2013.
ANDRADE MV et al. Equidade em sade no estado de Minas Gerais 1998-2003: um estudo
comparativo das Pesquisas Nacionais de Amostras Domiciliares. Belo Horizonte, CEDEPLAR/UFMG,
2011.
ANDRADE MV et al. Equidade na sade: o programa de sade da famlia em Minas Gerais. Belo
Horizonte, Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, 2013.
ANTONELLI RC et al. Making care coordination a critical component of the pediatric healthcare
system: a multidisciplinary framework. New York, The Commonwealth Fund, 2009.
ARORA VS et al. Ability of hospitalized patients to identify their in-hospital physicians. Archives of
Internal Medicine, 169: 199-201, 2009.
ATUN RA. What are the advantages and the disadvantages of reestructuring a health system to
more focused on primary care services? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe/Health
Evidence Network, 2004.
BARBOSA ACQ. Sade da famlia no Brasil: situao atual e perspectivas, estudo amostral 2008.
Belo Horizonte, FACE/UFMG, 2010.
BARNETT ML et al. Trends in physician referrals in the United States, 1999-2009. Archives of
Internal Medicine, 172: 163-170, 2012.
BAUER MS et al. Collaboative care for bipolar disorder: Part II, Impact on clinical outcome,
function, and costs. Psychiatr Serv, 57: 937-945, 2006.
BEASLEY JW et al. How many problems do family physicians manage at each encounter?
AnnFamMed, 2: 405-410, 2004.
BEISECKER AE, BEISECKER TD. Patient information seeking behaviors when communicating with
doctors. Med Care, 28:19-28, 1990.
BENGOA R. Curar y cuidar. In: BENGOA R, NUO RS. Curar y cuidar: innovacin en la gestin de
enfermedades crnicas: uma gua prctica para avanzar. Barcelona, Elsevier Espaa, 2008.
BERK ML, MONHEINT AC. The concentration of health expenditures: an update. Health Affairs, 11:
145-149, 1992.
BERKMAN L, KAWACHI I. Social epidemiology. New York, Oxford University Press, 2000.
177
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
BERMAN PA, BOSSERT TJ. A decade of health sector reform in developing countries: what have we
learned? Boston, Data for Decision Making Project, International Health System Group, Harvard
School of Public Health, 2000.
BERTA W et al. Enhancing continuity of information: essential components of consultation reports.
Can Fam Physician, 55: 621-625, 2009.
BERWICK DM et al. The triple aim: care, health and cost. Health Affairs, 27: 759-769, 2008.
BETTCHER DH et al. Essential public health functions: results of the international Delphi study.
World Health Stat Q, 51:44-54, 1998.
BYNG R et al. Exploratory cluster randomized controlled trial of a shared care development for
long-term mental illness. Br J Gen Pract, 54: 259-266, 2004.
BODENHEIMER T. A 63-year-old-man with multiple cardiovascular risk factors and poor adherence
to treatment plans. JAMA, 298: 2048-2055, 2007.
BODENHEIMER T. Transforming practice. New England Journal of Medicine, 359: 2086-2089,
2008.
BODENHEIMER T et al. Improving care for patients with chronic illness. JAMA, 288: 1775-1779,
2002.
BODENHEIMER T, GRUMBACH K. Improving primary care: strategies and tools for a better practice.
New York, Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2007.
BODENHEIMER T, LAING BY. The teamlet model of primary care. Annals of Family Medicine, 5:
457-461, 2007.
BOULT CL et al. The effect of guided care teams on the use of health services: results from a
cluster-randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine, 171: 460-466, 2011.
BRASIL. Decreto n. 7.508, de 28 de julho de 2011.
BRITT H et al. General practice activity in Australia, 2004-05. Canberra, Australian Institute of
Health and Welfare, 2005.
BROUSSEAU E. Leconomie des contrats: technologies de linformation et coordination
interentreprises. Paris, PUF, 1993.
BROWNLEE S. Overtreated: why to much medicine is making us sicker and poorer. New York,
Bloomsbury USA, 2008.
BURCHEE, HENRY WR. Opportunity and incremental cost, attempts to define in systems terms: a
comment. The Accounting Review, 49: 118-123, 1974.
CAPILHEIRA MF, SANTOS IS. Individual factors associated with medical consultations by adults. Rev
Sade Pblica, 40: 436-443, 2006.
CARL-ARDY et al. The human resource challenge in chronic care. In: NOLTE e McKEE (Editors).
Caring people with chronic conditions: a health systems perspectives. Maidenhead, Open
University Press, 2008.
CASTELLS M. A sociedade em rede. So Paulo, Paz e Terra, Volume I, 4 Ed., 2000.
CENTER FOR STUDYING HEALTH SYSTEM CHANGE. Physician survey, 2006. Disponvel em: http://
www.hschange.com.
178
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
CHERNICHOVSKY D. What can developing economies learn from health system reforms of
developed economies? Or, is there some optimal path for health system development? In:
BERMAN P (Editor). Health sector reform in developing countries: making health development
sustainable. Boston, Harvard University Press, 1995.
CHOMATAS E. Avaliao da presena e extenso dos atributos da ateno primria na rede bsica
de sade no municpio de Curitiba, no ano de 2008. Porto Alegre, Programa de Ps-graduao em
Epidemiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2009.
CHRISTENSEN B et al. Differences in referral rates from general practice. Fam Pract, 6: 19-22,
1989.
COCHRANE D. Evidence-based medicine in practice. In: COCHRANE D (Editor). Managed care and
modernization. Buckingham, Open University Press, 2001.
COMISSO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE. As causas sociais das
iniquidades em sade no Brasil. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz, 2008.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo CFM n. 1.638, de 10 de julho de 2002.
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE. Regulao em sade. Braslia, CONASS/
Ministrio da Sade, Coleo Progestores, 2011.
CONTANDRIOPOULOS AP et al. Values, norms and the reform of health care systems. In: SALTMAN
RB et al. Critical challenges for health care reform in Europe. Buckingham, Open University Press,
1998.
COOTER RD, ULLEN TS. Law and economics. London, Scott, Foreman and Co, 1988.
CROMBIE DL. Diagnostic process. J Coll Gen Practit, 6: 579-589, 1963.
CRUZ VKO et al. Delivery of health interventions: searching for synergies within vertical versus
horizontal debate. Journal of International Development, 15: 67-86, 2003.
CUELLAR AE, GERTLER PJ. Strategic integration of hospitals and physicians. J Health Econ, 25:
1-28, 2005.
CUNILLERA R. Arquitetura e modelo de ateno: nveis e gesto de processos assistenciais. Rio de
Janeiro, ENSP/FIOCRUZ, 2012.
CURRY N, HAM C. Clinical and service integration: the route to improved outcomes. London, The
Kings Fund, 2010.
DAHLGREN G, WHITEHEAD M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stocolm,
Institute for Future Studies, 1991.
DEPARTMENT OF HEALTH. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care
model to support local innovation and integration. Leeds, Department of Health, 2005.
DEVEUGELE M et al. Consultation in general practice: a standard operating procedure? Patient
Educ Couns, 54: 227-233, 2004.
DONABEDIAN A. An introduction to quality assurance in health care. Oxford, Oxford University
Press, 2003.
DONOUGHTY RN et al. Randomized, controlled trial of integrated heart failure management: The
Aukland Heart Failure Management Study. Eur Heart J, 23: 139-146, 2002.
DUGDALE DC. Time and the physician-patient relationship. J Gen Intern Med, 14: 34-40, 1999.
179
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
EASTWOOD AJ et al. Organisation of asthma care: what difference does it make? A systematic
review of the literature. Qual Health Care, 5: 134-143, 1996.
EDDY D. Practice policies, what are they? JAMA, 5: 134-143, 1996.
ELIAS PE et al. Ateno bsica em sade: comparao entre PSF e UBS por estrato de excluso
social no municpio de So Paulo. Cadernos de Sade Pblica, 11: 633-641, 2006.
EVANS R et al. Why are some people healthy and others not? The determinants of health of
populations. New York, Aldine de Gruyter, 1994.
EVANS RG, STTODART GL. Producing health, consuming health care. Social Sciences and
Medicine, 31: 1347-1363, 1990.
FACCHINI LA et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliao institucional e
epidemiolgica da ateno bsica sade. Cincia & Sade Coletiva, 11: 669-681, 2006.
FEACHAM GA et al. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with Californias
Kaiser Permanente. British Medical Journal, 324: 135-143, 2002.
FERNANDES CLC. Anlise da demanda e forma de utilizao do ambulatrio multiprofissional
de um servio de ateno primria sade de Porto Alegre, Brasil. Porto Alegre, Dissertao de
Mestrado, Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia da Faculdade de Medicina da UFRGS,
2013.
FERNANDES LCL et al. Utilizao de servio de sade pela populao coberta pela Estratgia de
Sade da Famlia. Rev Sade Pblica, 43: 595-603, 2009.
FERRIS TG et al. Changes in daily practice of primary care for children. Arch Pediatr Adolesc Med,
152: 227-233, 1998.
FLEMING DM et al. The European study of referrals from primary to secondary care. London, Royal
College of General Practitioners, 1992.
FONSECA MLG et al. Sofrimento difuso e transtornos mentais comuns: uma reviso bibliogrfica.
Rev APS, 11: 285-294, 2008.
FORTES S et al. Queixas somticas sem explicao mdica. In: DUNCAN BB et al. Medicina
ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. Porto Alegre, Artmed, 4.
Ed., 2013.
FRANK J. Canada Institute of Population and Public Health. Message from John Frank, scientific
director, 2002. Disponvel em: http://www.cihr-irsc.gc.ca/institutes/ipph/about_ipph/ipph_
message_director_c.shtml
FRANKS P, CLANCY C. Referral of adult patients from primary care: demographic disparities and
their relationship to HMO insurance. J Fam Pract, 45: 47-53, 1997.
FRIEDMAN NM et al. Management of diabetes mellitus in the Lovelace Health Systems Episodes of
care program. Effective Clin Pract, 1: 5-11, 1998.
FRENK J. Dimensions of health system reform. Health Policy, 27:19-34, 1994.
FROLICH A et al. A retrospective analysis of health systems in Denmark and Kaiser Permanente.
BMC Health Services Research, 8: 252, 2008.
FRY J. Common diseases. London, MTP, 1974.
GALBRAITH J. Organization design. Massachussetts, Adison-Wesley Publishing Company, 1973.
180
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
GANDHI TK et al. Communication breakdown in the outpatient referral process. J Gen Intern Med,
15: 626-631, 2000.
GAWANDE A. Complications: a surgeons notes on an imperfect science. London, Profile Books,
2002.
GAWANDE A. Cowboys and pit crews. New Yorker, may 26, 2011.
GRVAS J. Malicia sanitaria y prevencin cuaternaria. Gac San Bilbao, 104: 93-96, 2007.
GILMER TP et al. Impact of office systems and improvement strategies on costs of care for adults
with diabetes. Diabetes Care, 29: 1242-1248, 2006.
GIOVANELLA L et al. Sade da famlia: limites e possibilidades para uma abordagem integral de
ateno primria sade no Brasil. Cincia & Sade Coletiva, 14:783-794, 2009.
GOBIERNO VASCO. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad em Euskadi. Vitoria,
Departamento de Sanidad y Consumo, 2010.
GMEZ-BATISTE X et al. Catalonia WHO Demonstration Project on Palliative Care Implementation
1990-1995: results in 1995. Journal of Pain and Symptom Management, 12:73-78, 1996.
GRAY M. Evidence-based healthcare and public health: how to make decisions about health and
public health. Edinburgh, Churchill Livingstone, Third Ed., 2009.
GREEN LA et al. The ecology of medical care revisited. New Engl J Med, 344: 2021-2025, 2001.
GROL R. Improving the quality of medical care. JAMA, 286:2578-2585, 2004.
GROOPMAN J. Second opinions: eight clinical dramas of decision making on the front lines of
medicine. New York, Penguin, 2001.
GRUMBACH K et al. Resolving the gatekeeper conundrum. JAMA, 282: 261-266, 1999.
GUANAIS FC. Health equity in Brazil. British Medical Journal, 341: c6542, 2010.
HAM C. Learning from Kaiser Permanente: a progress report. London, Department of Health,
2003.
GUSSO G. Panorama da ateno primria sade no Brasil e no mundo: informaes e conceitos.
Florianpolis, Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade, 2005.
GUSSO G. Necessidades do SUS e processos de gerao de educadores. Braslia, Departamento de
Gesto e de Educao em Sade, Ministrio da Sade, 2007.
GUSSO GDF. Diagnstico da demanda em Florianpolis utilizando a Classificao Internacional da
Ateno Primria, 2 edio (CIAP-2). So Paulo, Tese de doutorado na Faculdade de Medicina da
USP, 2009.
HALL RJ. Organizaes, estrutura e processos. Rio de Janeiro, Prentice-Hall, 1982.
HAM C. Evaluations and impact of disease management programmes. Bonn, Conference of Bonn,
2007.
HAM C. Clinically integrated systems: the next step in English reform? London, Nuffield Trust,
2008.
HAM C et al. Hospital bed utilization in the NHS, Kaiser Permanente, and US Medicare
programme: analysis of routine data. British Medical Journal, 327: 1257-1259, 2003.
181
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
HAMER M & CHAMPY J. Reengineering the corporation. New York, Harper Business, 1994.
HARBOUR RT (Editor). Sign 50: a guideline developers handbook. Edinburgh, Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, 2008.
HARRYS M, HAINES A. Brazils Family Health Programme. British Medical Journal. Editorial,
341:c4945, 2011.
HARZHEIM E. Evaluacin de la atencin a la salud infantil del Programa de Sade da Famlia en la
regin sur de Porto Alegre, Brasil. Alicante, Departamento de Salud Pblica de la Universidad de
Alicante, 2004.
HEALTH CANADA. Taking action on population health. Ottawa, Health Canada, 1998.
HEALTH COUNCIL ON THE NETHERLANDS. European primary care. The Haque, Minister of Health,
Welfare and Sports, 2004.
HEATH I. World Organization of Family Doctors (WONCA) perspectives on person-centered
medicine. International Journal of Integrated Care, 10: 10-11, 2010.
HODGSON P et al. Stories from frequent attenders: a qualitative study in primary care. Ann Fam
Med, 3: 318-323, 2005.
HOFMARCHER MM et al. Improved health system performance through better care coordination.
Paris, OECD, Health Working Papers n. 30, 2007.
HOWIE JG et al. Quality at general practice consultation: cross sectional survey. British Medical
Journal, 319: 738-743, 1999.
HURST I, SICILIANI L. Tackling excessive waiting times for elective surgery: a comparison of policies
in twelve OECD countries. Paris, OECD Health Working Papers, 2003.
IBAEZ N et al. Avaliao do desempenho da ateno bsica no estado de So Paulo. Cincias &
Sade Coletiva, 11: 683-704, 2006.
INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT. Chronic conditions, how to improve. 2008.
Disponvel em: http://www.ihi.org.
INSTITUTE OF MEDICINE. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington,
The National Acdemies Press, 1990.
INSTITUTE OF MEDICINE. Defining primary care: na interim report. Washington, The National
Academies Press, 1994.
INSTITUTE OF MEDICINE. To error is human: building a safer health system. Washington, The
National Academies Press, 2000.
INSTITUTE OF MEDICINE. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st. Century.
Washington, The National Academies Press, 2001.
INSTITUTE OF MEDICINE. Priority areas for national action: transforming health care quality.
Washington, The National Academy Press, 2003.
INSTITUTE OF MEDICINE. Value in health care: accounting for cost, quality, safety, outcomes and
innovation. Workshop summary. Washington, The National Academies Press, 2010.
INSTITUTE OF MEDICINE. Spread, scale, and sustainability in population health: workshop
summary. Washington, The National Academies Press, 2015.
182
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
183
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
LI P et al. A prospective observational study of physician handoff for intensive care unit to ward
patient transfers. American Journal of Medicine, 124: 860-867, 2011.
LI R et al. Organizational factors affecting the adoption of diabetes care management processes in
physician organizations. Diabetes Care, 27: 2312-2316, 2004.
LIMA DR, ROSATELLI MC. Um sistema tutorial inteligente para um ambiente virtual de ensino-
aprendizagem, mdulo Tutorias, Programa de Formao Continuada em Mdias na Educao.
Braslia, SEED/Ministrio da Educao e Cultura, 2005.
LIMA HO et al. Gesto por processos. In: Marques AJS et al. (Organizadores). O choque de gesto
em Minas Gerais: resultados na sade. Belo Horizonte, Secretaria de Estado de Sade de Minas
Gerais, Vol. II, 2010.
LIMA MV et al. Registros mdicos, certificados e atestados. In: DUNCAN BB et al. Medicina
ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. Porto Alegre, Artmed, 4.
Ed., 2013.
LOMAS J, CONTANDRIOPOULOS AP. Regulating limits to medicine: towards harmony in public and
self-regulation. In: EVANS RG et al (Editors). Why are some people healthy and others not? The
determinants of health of population. New York, Aldine de Gruyter, 1994.
LONGEST BB, YOUNG GJ. Coordination and communication. In: SHORTELL SM, KALUZNY AD
(Editors). Health care management. New York, Delmar, 4th Ed., 2000.
LOPES, JMC. Registro em sade orientado por problemas. In: Gusso G, Lopes JMC. Tratado de
medicina de famlia e comunidade: princpios, formao e prtica. Porto Alegre, Artmed, Tomo I,
2012a.
LOPES JMC. Princpios da medicina de famlia e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC. Tratado de
medicina de famlia e comunidade: princpios, formao e prtica. Porto Alegre, Artmed, 2012b.
LOPES JM, OLIVEIRA MB. Assistncia domiciliar: uma proposta de organizao. Rev. Tcnico-
Cientfica do Grupo Hospitalar Conceio, 11: 28-50, 1998.
LORIG K et al. Living a healthy life with chronic condition: self-management of heart disease,
arthritis, diabetes, asthma, bronchitis, emphysema and others. Boulder, Bull Publishing Company,
Third Edition, 2006.
MACINKO J. Estratgia de Sade da Famlia: acesso, utilizao e impacto na sade dos brasileiros.
Braslia, Oficina da Rede de Pesquisa Brasileira em APS, 2011.
MACINKO J et al. The contribution of primary care systems to health outcomes within OECD
countries, 1970-1998. Health Services Research, 38: 819-853, 2003.
MACINKO J et al. Organization and delivery of primary health care services in Petrpolis, Brazil.
International Journal of Health Planning and Management, 19: 303-317, 2004.
MACINKO J et al. Evaluation of the impact of the Family Health Program on infant mortality in
Brazil, 1990-2002. Journal of Epidemiology and Community Health, 60: 13-19, 2006.
MACINKO J et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary
hospitalization. Health Affairs, 12:2149-2160, 2010;
MACKWAY-JONES K et al. Sistema Manchester de Classificao de Risco: classificao de risco na
urgncia e emergncia. Belo Horizonte, Grupo Brasileiro de Classificao de Risco, 2010.
184
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
MAHMUD SJ et al. Abordagem comunitria: cuidado domiciliar. In: GUSSO G, LOPES JMC. Tratado
de medicina de famlia e comunidade: princpios, formao e prtica. Porto Alegre, Artmed, Tomo
I, 2012.
MAISLOS M, WEISMAN D. Multidisciplinary approach to patients with poorly controlled type 2
diabetes mellitus: a prospective, randomized study. Acta Diabetol, 41: 44-48, 2004.
MAMEDE S. A educao permanente na sade. Fortaleza, Instituto Innovare, 2005.
MARQUES AJS. Rede de urgncia e emergncia. In: MARQUES AJS et al (Organizadores). O
choque de gesto em Minas Gerais: resultados em sade. Belo Horizonte, Secretaria de Estado de
Sade de Minas Gerais, 2010.
MARTIN E et al. Why patients consult and what happens when they do. Brit Med Journal, 303:
289-292, 1991.
MARTY IK. O uso de ferramentas e tecnologias de gesto no planejamento e na gesto por
resultados dentro da APS. Porto Alegre, Dissertao de Mestrado no Programa de Ps-Graduao
em epidemiologia da Universiade Federal do Rio Grande do Sul, 2011.
MATOS MAB. Planilha de programao na APS. Belo Horizonte, mimeo, 2014.
McALERLERNEY AS. Population health management: strategies to improve outcomes. Chicago,
Health Administration Press, 2003.
McDONALD KM et al. Care coordination. In: SHOJANIA KG et al (Editors). Closing the quality gap:
a critical analysis of quality improvement strategies, Volume 7. Rockville, Agency for Healthcare
Research and Quality, 2007.
McDONALD KM et al. Care coordination Atlas Version 3. Rockville, Agency for Healthcare Research
and Quality, 2010.
McWHINNEY I. The importance of being different. British Journal of General Practice, 46: 433-436,
1996.
McWHINNEY IR, FREEMAN T. Manual de medicina de famlia e comunidade. Porto Alegre, Artmed,
3 edio, 2010.
MEADOR CK. The art and science of nondisease. New England Journal of Medicine, 14: 92-95,
1965.
MECHANIC D et al. Are patients office visit with physician getting shorter? N Engl J Med, 344:
198-204, 2001.
MEDICARE PAYMENT ADVISORY COMMISSIONS. Reforming the delivery system. Washington,
Medicare Payment Advisory Commission, 2008.
MENDES EV. Os sistemas de servios de sade: o que os gestores deveriam saber sobre essas
organizaes complexas. Fortaleza, Escola de Sade Pblica do Cear, 2002.
MENDES EV. Reviso bibliogrfica sobre as redes de ateno sade. Belo Horizonte, Secretaria de
Estado de Sade de Minas Gerais, 2007.
MENDES EV. As redes de ateno sade. Braslia, Organizao Pan-Americana da Sade, 2011.
MENDES EV. O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o imperativo da
consolidao da estratgia da sade da famlia. Braslia, Organizao Pan-Americana da Sade,
2012.
185
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
MENDES EV. O modelo de ateno aos eventos agudos. Belo Horizonte, mimeo, 2014.
MENDONA CS. Sistema nico de Sade: um sistema orientado pela ateno primria. In:
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Inovando o papel da ateno primria nas redes
de ateno sade: resultados do laboratrio de inovaes em quatro capitais brasileiras. Braslia,
OPAS/Ministrio da Sade/CONASS/CONASEMS, 2011.
MENDONA CS et al. Trends in hospitalizations for primary care sensitive conditions following the
implementation of Family Health Teams in Belo Horizonte, Brazil. Health Policy and Planning, 1: 8,
2011.
METZER J, ZYWLAK W. Bridging the care gap: using technology for patient referrals. Oakland,
California for Healthcare Foundation, 2008.
MICKAN S, RODGER S. The organisational context for teamwork: comparing health care and
business literature. Australian Health Review, 1:133-142, 2000.
MILLS A. Vertical vs horizontal programmes in Africa: idealism, pragmatism, resources and
efficiency. Social Sciences & Medicine, 17: 1971-1981, 1983.
MINISTRIO DA SADE. Portaria n. 1.101/GM, de 12 de junho de 2002.
MINISTRIO DA SADE. Portaria n. 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006.
MINISTRIO DA SADE. Manual do instrumento de avaliao da ateno primria sade: primary
care assessment tool, PCATool-Brasil, Srie A: Normas tcnicas e manuais. Braslia, DAB/SAS/
Ministrio da Sade, 2010.
MINISTRIO DA SADE. Portaria n. 356, de 8 de abril de 2013.
MINISTRIO DA SADE. Consulta pblica sobre critrios e parmetros assistenciais de
planejamento e programao no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Braslia, MS/Secretaria
de Ateno Sade, 2014.
MINISTRIO DA SADE DE PORTUGAL. A contratualizao com as USF. Lisboa, Agncia de
Contratualizao de Servios de Sade, 2006.
MINTZBERG H. Criando organizaes eficazes: estruturas em cinco configuraes. So Paulo,
Editora Atlas, 2 edio, 2003.
MOORMAN PW et al. Electronic messaging between primary and secondary care: a four-year case
report. J Am Med Inform, 8: 372-378, 2001.
MORRIS LA et al. Counseling patients about prescribed medication: 12 years trend. Med Care, 35:
996-1007, 1997.
MORRIS SS et al. Conditional cash transfers are associated with a small reduction in the rate of
weight gain of preschool children in northeast Brazil. J Nutr, 134: 2336-2341, 2004.
MULLAHY CB. Tha case managers handbook. Maryland, Aspen Publ, 1998.
MUOZ F et al. Las funciones esenciales de la salud pblica: un tema emergente en las reformas
del sector salud. Rev Panam Salud Pblica, 8:126-134, 2000.
NAPOLI M. Health screening test for prostate cancer: an interview with Otis Brawley. Center of
Medical Consumers, 2003.
186
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS. Assessing the potential for national strategies for
electronic health records for population health monitoring and evaluation. Washington, Centers
for Disease Prevention and Control, 2006.
NAYLOR MD et al. Trasitional care on folder adults hospitalized with heart failure: a randomized,
controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society, 52: 675-684, 2004.
NCQA Patient-Centered Medical Home. National Committee for Quality Assurance, Care
coordination standards, 2011. Disponvel em http://www.ncqa.org
NEAL RD et al. Frequent attenders: who needs treatment? Br J Gen Pract, 46: 131-132, 1996.
NEAL RD et al. Frequency of patients consulting in general practice and workload generated by
frequent attenders: comparisons between practices. Br J Gen Pract, 48: 895-898, 1998.
NEW HEALTH PARTNERSHIPS. Problem solving, 2008. Disponvel em: http://www.
newhealthpartnerships.org.
NEWHOUSE J et al. Is competition the answer? Journal Health Economics, 1: 109-116, 1982.
NIEFELD MR et al. Preventable hospitalization among elderly Medicare beneficiaries with type 2
diabetes. Diabetes Care, 26: 1344-1349, 2003.
NRHI HEALTH PAYMENT REFORM SUMMIT. From volume to value: transforming health care
payment and delivery systems to improve quality and reduce costs. Pittsburgh, Network for
Regional Healthcare Improvement, 2008.
NUO RS. Exploracin conceptual de la atencin integrada. In: BENGOA R, NUO RS. Curar
y cuidar: innovacin en la gestin de enfermedades crnicas: una gua prctica para avanzar.
Barcelona, Elsevier, 2008.
NUTTING PA et al. Use of chonic care model elements is associated with higher quality care for
diabetes.Annals of Family Medicine, 5: 14-20, 2007.
OBSERVATRIO DE RECURSOS HUMANOS EM SADE DA FACE/UFMG. Monitoramento de
resultados, desempenho e satisfao dos usurios da Estratgia de Sade da Famlia, um estudo
de Belo Horizonte. Belo Horizonte: Sade da famlia: desafios e perspectivas a partir da experincia
de Belo Horizonte. Belo Horizonte, ORHS/FACE UFMG, 2011.
OECD. Health at a glance: Europe 2014. Paris, OECD, 2014.
OKKES IM et al. Episodes of care in Dutch Family Practice: epidemiological data based on the
routine use of the International Classification of Primary Care in the Transition Project of the
Academic Medical Center/University of Amsterdam (1985-2003). In: OKKE IM et al. ICPC in the
Amsterdam Transition Project. Amsterdam, Academic Medical Center/University of Amsterdam,
Department of Family Medicine, 2005.
OMALLEY AS et al. Are electronic medical records helpful for care coordination? Experiences of
physician practices. J Gen Intern Med, 25: 177-185, 2010.
OOMS G et al. The diagonal approach to Global Fund financing: a cure for broad malaise of health
systems? Globalization and Health, 4:6, 2008.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Cuidados inovadores para as condies crnicas:
componentes estruturais de ao. Braslia, Organizao Mundial da Sade, 2003.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Ateno primria em sade: agora mais do que nunca.
Relatrio Mundial da Sade, 2008. Braslia, OPAS/Ministrio da Sade, 2010.
187
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
188
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
PORTER M. Population care and chronic condition: management at Kaiser Permanente, Oakland,
Kaiser Permanente, 2007.
PORTER M, KELLOGG M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de
Innovacin Sanitaria y Atencin Integrada, 1: 1, 2008.
PORTER ME, TEISBERG EO. Repensando a sade: estratgias para melhorar a qualidade e reduzir
os custos. Porto Alegre, Bookman Companhia Editora, 2007.
POWELL SK. Case management: a practical guide to success in managed care. Philadelphia,
Lippincott Williams & Williams, 2000.
PROCHASKA JO, DiCLEMENTE CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an
integrative model of change. J Consult Clin Psychol, 51: 390-395, 1983.
PUBLIC HEALTH AGENCY OF CANADA. Crossing sectors: experiences in intersectorial action,
public policy and health. Ottawa, Minister of Health, 2007.
QUINET A. A lio de Charcot. Rio de Janeiro, Jorge Zahar Ed., 2005.
RADAELLI SM et al. Demanda de servio de sade comunitria na periferia de rea metropolitana.
Rev Sade Publ, 24: 232-240, 1990.
RAMOS V, CARRAPIO E. Pessoas que consultam frequentemente. In: Gusso G, Lopes JMC.
Tratado de medicina de famlia e comunidade: princpios, formao e prtica. Porto Alegre,
Artmed, Tomo I, 2012.
RAND HEALTH. Improving chronic illness care evaluation. Rand Health Project, 2008.
RASELLA D et al. Impact of the Family Health Program on the quality of vital information and
reduction of child unattended death in Brazil: an ecological longitudinal study. BMC Public Health,
10: 388, 2010.
REICHMAN M. Optimizing referrals & consults with a standardized process: sucessful referrals and
consultations dependo on open and sussint communication between you, your patients and your
consultants. Fam Pract Manag, 14: 38-42, 2007.
REID RJ et al. Defusing the confusion: concepts and measury of continuity of healthcare: final
report. Canadian Health Services Research Foundation, 2002.
REIS MC. Public primary care and child health in Brazil: evidence from siblings. Foz do Iguau,
Trabalho apresentado no 31 Congresso Brasileiro de Econometria, 8 a 11 de dezembro de 2009.
RICO A et al. (Editors). Integrated care in Europe. Maarssen, Elsevier, 2003.
ROBINSON JO, GRANFIELD AJ. The frequent consulter in primary medical care. J. Psychosom. Res.,
30: 589-600, 1986.
RODRIGUES GJ. Porque consultam os utentes o seu mdico de famlia? Rev Port Cln Geral, 16:
442-452, 2000.
ROLAND M, MORRIS R. Are referrals by general practitioners influenced by the availability of
consultants? British Medical Journal, 297: 599-600, 1988.
ROLLNICK S et al. Entrevista motivacional no cuidado da sade: ajudando pacientes a mudar
comportamentos. Porto Alegre, Artmed, 2009.
189
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
190
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
SILVA VHMC et al. Uma avaliao econmica do programa sade da famlia sobre a taxa de
mortalidade infantil no Cear. Fortaleza, Instituto de Pesquisa e Estratgia Econmica do Cear,
Texto para Discusso n. 86, 2010.
SINGH D. Transforming chronic care: evidence about improving care for people with long-term
conditions. Birmingham, Health Services Management Centre, 2005.
SMITH M et al. Best care at lower cost: the path to continuosly learning health care in America.
Washington, The National Academies Press, 2013.
SMITH S et al. The North Dublin randomized trial of collaborative care in patients with diabetes
and depression. Arch Gen Psychiatry, 61: 1042-1049, 2004.
SMITS FT et al. Defining frequent attendance in general practice. BMC Fam Pract, 9:21, 2008.
SOJO A. Reformas de gestin en salud en America Latina: los cuasimercados de Colombia, Chile y
Costa Rica. Santiago de Chile, CEPAL, Srie Polticas Sociales n. 39, 2000.
STARFIELD B. Special responsibilities: the role of the pediatrician and goals of pediatric education.
Pediatrics, 71: 433-440, 1983.
STARFIELD B. Primary care and health: a cross-national comparison. JAMA, 266: 2268-2271, 1991.
STARFIELD B. Ateno primria: o equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia.
Braslia, UNESCO/Ministrio da Sade, 2002.
STARFIELD B et al. Validating rhe adult primary care assessment tool. Journal of Family Practice, 2:
161-175, 2001.
STIELF M, NOLAN K. A guide to measuring the triple aim: population health, experience of care
and per capita cost. Cambridge, Institute for Healthcare Improvement, 2012.
STOTO MA. Population health in the Affordable Care Act era. Washington, Academy Health,
2013.
STREET A, DUCKETT S. Are waiting lists inevitable? Health Policy, 36: 1-15, 1996.
STREMIKIS K et al. A call for change: the 2011 Commonwealth Fund survey of public views of the
U.S. health system. New York, Commonwealth Fund, 2011.
TAKEDA S. Acesso e utilizao no Servio de Sade Comunitria. Porto Alegre, mimeo, 2012.
TAKEDA S. A organizao de servios de ateno primria sade. In: DUNCAN BB et al. Medicina
ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. Porto Alegre, Artmed, 4.
Ed., 2013.
THE COMMONWEALTH FUND. Reducing care fragmentation. s/data. Disponvel em http://
improvingchroniccare.org
THE KINGS FUND. Whats going on in A & E? The key questions answered. London, KF, 2014.
TOBAR F. Modelos de gestin en salud. Buenos Aires, 2002.
TRAVASSOS C. Medio e monitoramento das iniquidades em sade: PNAD 2008. Rio de Janeiro:
Seminrio preparatrio da Conferncia Mundial sobre Determinantes Sociais da Sade, ENSP/
FIOCRUZ; 2011.
TROSA S. Gesto pblica por resultados: quando o Estado se compromete. Rio de Janeiro, Editora
Revan, 2001.
191
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
TUFTS MANAGED CARE INSTITUTE. Population-based health care: definitions and applications.
Disponvel em: http://www.thci.org.
UNGER JP, LILLINGSWORTH JR. Selective primary health care: a critical view of methods and results.
Social Sciences and Medicine, 22: 1001-1013, 1986.
VALLA VV. Globalizao e sade no Brasil: a busca de sobrevivncia pelas classes populares via
questo religiosa. In: VASCONCELOS EM (Organizador). A sade nas palavras e nos gestos. So
Paulo, Hucitec, 2001.
VANDERBILT MEDICAL CENTER. Medical care in drivers seat: re-configured relationships in an
academic setting. In: SCHOENI PQ. Curing the system: stories of change in chronic illness care.
Washington, The National Coalition on Health Care/The Institute for Healthcare Improvement,
2002.
VAN STRALEN C et al. Percepo dos usurios e profissionais de sade sobre ateno bsica:
comparao entre unidades com e sem sade da famlia na regio Centro-Oeste do Brasil.
Cadernos de Sade Pblica, 24: s148-s158, 2008.
VARGAS I et al. Barriers of access to care in a managed competition model: lessons from
Colombia. BMC Health Serv Res, 10: 297, 2010.
VARGAS I et al. Gua para la implantacin de mecanismos de coordinacin asistencial em Redes
Integradas de Servicios de Salud (RISS). Washington, Organizacin Panamericana de la Salud/
Consorcio de Salud y Atencin Social, 2011.
VZQUEZ MLN et al. Marco conceptual para el estdio de las organizaciones sanitrias integradas.
In: VZQUEZ et al. Organizaciones sanitrias integradas: un estdio de casos. Barcelona, Consorci
Hospitalari de Catalunya, 2007.
VESTED P, CHRISTENSEN MB. Frequent attenders in general practice care: a literature review with
special reference to methodological considerations. Public Health, 119: 118-137, 2005.
VON KORFF M et al. Collaborative management of chronic illness. Ann Intern Med, 127:1097-102,
1997.
VUORI H. Primary care in Europe: problems and solutions. Community Medicine, 6: 221-231,
1984.
WAGNER EH et al. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q., 74: 511-544,
1996.
WAGNER EH. Chronic disease management: what will take to improve chronic illness? Effective
Clinical Practice, 1: 2-4, 1998.
WAITZKIN H. Doctor-patient communication: clinical implications of social scientific research.
JAMA, 252: 2441-2446, 1984.
WALSH JA, WARREN KS. Selective primary health care: an interim strategy for disease control in
developing countries. N Engl J Med, 301: 967-974, 1979.
WARNER MM. Integrated care developments in Europe. Barcelona, WHO Integrated Care Meeting,
2001.
WEHRMEISTER FC, PERES KGA. Desigualdades regionais na prevalncia de diagnstico de asma
em crianas: uma anlise da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, 2003. Cad Sade
Pblica, 26: 1839-1852, 2010.
192
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
WELCH HG et al. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Bacon Press,
2011.
WERE M et al. Adequacy of hospital discharge summaries in documenting tests with pending
results and outpatient follow-up providers. Journal of General Internal Medicine, 24: 1002-1006,
2009.
WHITE KL et al. The ecology of medical care. N Engl J Med, 265: 885-892, 1961.
WHITT N et al. How many health professionals does a patient see during an average hospital stay?
New Zealand Medical Journal, 120: U2515, 2007.
WILES D. Swedens road safety vision catches on. Sweden Today, April 13, 2007.
WILKIN D, DORNAN CGP. Referral to hospital: a review of research and its implications for policy
and practice. Manchester, Center for Primary Care Research, 1990.
WOOLF SH et al. Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. British Medical
Journal, 318: 527-530, 1999.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Integration of health care delivery: report of a WHO study
group. Geneva, WHO Technical Report Series n. 861, 1996.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The World Health Report 2000: health systems, improving
performance. Geneva, World Health Organization, 2000.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO global strategy on people-centred and integrated health
services: interim report. Geneva, World Health Organization, 2015.
YARNALL KSH et al. Primary care: is there enough time for prevention? Am J Public Health, 93:
635-641, 2003.
ZILS AA et al. Satisfao dos usurios da rede de ateno primria de Porto Alegre. Revista
Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade, 4: 270-276, 2009.
193