UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

FACULDADE DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL

AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA OCUPACIONAL
ANAMNESE
1. IDENTIFICAÇÃO:

NOME: ________________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____ Idade: _________ Sexo: _________________ Religião: __________________________
Naturalidade:____________________________________ Escolaridade: ____________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________________________________________
Contato:( ) ___________________________ Responsável/ Informante: __________________________________________
Data de admissão: ____/____/____ Procedência: ________________________ Matrícula: _____________________________
Data da avaliação: ____/____/______

2- QUEIXA PRINCIPAL:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

3- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (início dos sintomas e evolução do quadro clínico, tratamentos realizados,
internações, medicamentos):
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

4- ANTECEDENTES PESSOAIS/FAMILIARES:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

5- DIAGNÓSTICO:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA OCUPACIONAL

1. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

1.1- FUNÇÕES MOTORAS: (aquisições posturais, reflexos, tônus, ADM, contraturas e/ou deformidades, força muscular,
coordenação motora global, coordenação motora fina)
 1.2- FUNÇOES SENSORIAS: (visão, audição, tátil)

1.3- FUNÇÔES COGNITIVAS: (noções, formas de brincar, comunicação, relação interpessoal, nível escolar)

2- DESEMPENHO OCUPACIONAL (nível de independência e necessidade de ajuda)

2.1- AVD´S: ( Banho, usar vaso sanitário e realizar higiene íntima, vestir, deglutir/comer, alimentação, mobilidade funcional,
cuidado com equipamentos pessoais, higiene pessoal)

2.2- AIVD´S: (ajuda em alguma tarefa em casa)

 2.3- Descanso e sono: (Descansar, preparação para o sono e participação no sono)

2.4- Estudo: (Participação na educação formal, na educação informal, necessidades e interesses pessoais em educação
informal)

2.5- Lazer/Brincar: (Exploração do brincar e participação no lazer)

2.6- Participação social: (Comunidade, famílias e amigos)

3- COMPORTAMENTO:
( chorosa, Alerta, apática, irritada, medo, dor, comunicativa, consciente, orientada no tempo e no espaço, agitação psicomotora,
humor eufórico, eutímico, entristecido)
4- OBJETIVOS TERAPÊUTICOS OCUPACIONAIS:

5- OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:

_____________________________________________
Acadêmico de Terapia Ocupacional

_______________________________________________

Docente/ Preceptor