Trezen Terapias Corporais

FICHA DE AVALIAÇÃO AURICULAR

NOME: IDADE:
TEL: PROFISSÃO:
SEXO:
ENDEREÇO:
QUEIXA PRINCIPAL:
INICIO DO PROBLEMA:
SINAIS E SINTOMAS:
FATORES QUE AGRAVAM:
FATORES QUE MELHORAM:
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS: ALTERAÇÕES CADÍACAS:
QUAL? QUAIS?

INCOMODO OU DESCONFORTO
BOCA ( ) SIM ( )NÃO CABEÇA ( ) SIM ( ) NÃO
GARGANTA ( ) SIM ( )NÃO NARIZ ( ) SIM ( ) NÃO
OLHOS ( ) SIM ( )NÃO OUVIDO ( ) SIM ( ) NÃO
ALTERAÇÕES NO SONO ( ) SIM ( ) NÃO
ALTERAÇÕES EMOCIONAIS ( ) SIM ( ) NÃO
PONTOS VERMELHOS BRILHANTES:
PONTOS VERMELHO ESCURO:
DOR À PALPAÇÃO:
CONDUTA:
OBSERVAÇÕES:
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Assinatura do Paciente / Data Assinatura do Terapeuta / Data