AVALIAÇÃO CORPORAL

Nome do(a) paciente:

Data de nascimento:                           Profissão:                           Estado civil:
Endereço:

CPF:                        E-mail:                                                       Celular:

Contato de emergência:                                                      Tipo sanguíneo:
O questionário abaixo tem por finalidade avaliar o seu estado de saúde. Nenhuma informação deve ser omitida, pois, delas
depende a realização adequada de seu tratamento estético. As informações fornecidas são de caráter confidencial e serão
guardadas por força de sigilo profissional.

1. Como é a sua alimentação habitual?___________________________________________

2. Como é seu funcionamento intestinal? _________________________________________
3. Quantidade de água ingerida por dia: __________________________________________
4. Realiza atividade física: ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e com que frequência? ___________
5. Como é o seu sono? ________________________________________________________
6. Usa anticoncepcional? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e há quanto tempo? ______________
7. Está grávida? ( ) sim ( ) não. Qual a data da última menstruação? ___________________
8. Já engravidou? ( ) sim ( ) não. Se sim, quantas vezes e há quanto tempo? _____________
9. Está amamentando? ( ) sim ( ) não
10. Usa DIU? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e há quanto tempo? _______________________
11. Está em menopausa? ( ) sim ( ) não. Se sim, faz reposição hormonal? ( ) sim ( ) não
12. Está fazendo algum tratamento médico? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? ______________
13. Algum medicamento em uso? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? _______________________
14. Já teve alergia a anestésico odontológico? ( ) sim ( ) não
15. Apresenta hipertensão ou hipotensão arterial? ( ) sim ( ) não. Se sim, usa algum medicamento?
16. Alguma patologia vascular? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? ________________________
17. Alguma patologia endócrina? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? ________________________
18. Alguma patologia renal? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? ____________________________
19. Alguma patologia ginecológica? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? _____________________
20. Alguma patologia imunológica? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? ______________________
21. Alguma patologia gastrointestinal? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? ___________________
22. Alguma patologia Psicológica/Psiquiátrica? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? ____________
23. Alguma patologia oncológica? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? ______________________
24. Alguma patologia hepática? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? ________________________
25. É HIV positivo? ( ) sim ( ) não
26. Tem ovários policísticos? ( ) sim ( ) não
27. Tem tendência a formar queloides? ( ) sim ( ) não
28. Já teve algum episódio epilético, convulsão ou desmaio? ( ) sim ( ) não
29. Alguma outra doença não mencionada acima? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? __________
30. Se expôs ao sol nas últimas 4 semanas? ( ) sim ( ) não
31. Está bronzeada na área a ser tratada? ( ) sim ( ) não
32. Já teve cancer de pele? ( ) sim ( ) não
33. Está utilizando algum antibiótico ou anti-inflamatório? ( ) sim ( ) não
34. Utilizou isotretinoína (Roacutan®) nos últimos 6 meses? ( ) sim ( ) não
35. Algum tratamento estético corporal anterior? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e quais foram os resultados?
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36. Cirurgia plástica estética? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e há quanto tempo? ___________
37. Algum implante corporal? ( ) sim ( ) não. Se sim, onde e qual o tipo (PMMA, silicone, Metacrilato, etc)?
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38. Tem marca-passo cardíaco, próteses, pinos ou placas metálicas no corpo? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e onde?
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Rua Eliseu
39. Já se submeteu a cirurgia José Hipólito,430-2ºandar-sala
por motivos médicos ou cirurgia reparadora?2( –Centro-Piraquara-Pr
) sim ( ) não. Se sim, qual e há quanto tempo?
@dra.ebonymarques_estetic | (41) 98470-7929 | draebonymarques.estetica@gmail.com
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 CARACTERIZAÇÃO CORPORAL

Principais achados e queixas relatadas:

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AVALIAÇÃO DE LIPODISTROFIA GINOIDE (CELULITE):

1. Tipo de lipodistrofia ginoide: ( ) flácida ( ) edematosa ( ) compacta ( ) mista
2. Grau de lipodistrofia ginoide: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
3. Locais afetados: ___________________________________________________________
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4. Coloração do tecido nos locais afetados: ________________________________________
5. Temperatura nos locais afetados: ( ) fria ( ) quente
6. Presença de dor à palpação: ( ) sim ( ) não

EDEMA:
1. Localização das áreas com edema: _____________________________________________
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2. Teste de Cacifo: ( ) positivo ( ) negativo
3. Sensação de peso ou cansaço nos membros inferiores? ( ) sim ( ) não
Observações: _______________________________________________________________
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GORDURA CORPORAL:
1. Biotipo: ( ) ginoide ( ) androide ( ) normolíneo
2. Tipo de gordura: ( ) compacta ( ) flácida
3. Distribuição da gordura: ( ) localizada ( ) generalizada
4. Localização dos acúmulos de gordura: __________________________________________
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FLACIDEZ CORPORAL:
1. Grau de flacidez tissular: ( ) leve ( ) moderado ( ) intenso ( ) grave
2. Locais com flacidez tissular: _________________________________________________
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3. Grau de flacidez muscular: ( ) leve ( ) moderado ( ) intenso ( ) grave
4. Locais com flacidez muscular: ________________________________________________
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ESTRIAS:
1. Cor: ( ) rubra/violácea ( ) alba
2. Espessura e tipo: ( ) finas ( ) largas / ( ) atróficas ( ) hipertróficas
3. Quantidade: ( ) leve ( ) moderado ( ) intenso ( ) grave
4. Regiões afetadas, tempo e circunstâncias do aparecimento das estrias: _________________
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MICROVASOS:

1. Tipo de varizes: ( Rua

) tipoEliseu
1 ( ) tipo
José2 Hipólito,430-2ºandar-sala
( ) tipo 3 ( ) tipo 4 2 –Centro-Piraquara-Pr
2. Quantidade: ( ) leve ( ) moderado ( ) intenso ( ) grave
@dra.ebonymarques_estetic | (41) 98470-7929 | draebonymarques.estetica@gmail.com
3. Regiões afetadas, tempo e circunstâncias do aparecimento dos microvasos:
 ANTROPOMETRIA E DOSAGENS

DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA

Estatura (m)

Peso (kg)

IMC (kg/m2)

Abdome inferior (cm)

Abdome superior (cm)

Dobra cutânea abdominal (mm)

Dobra cutânea subescapular

(mm)
Perímetro da cintura (cm)

Perímetro do culote (cm)

Perímetro do quadril (cm)

Pressão arterial (mmHg)

Glicemia (mg/dL)

% de gordura corporal

% de massa magra

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Assinatura do(a) paciente

Piraquara , _____ de _____ de ____

Rua Eliseu José Hipólito,430-2ºandar-sala 2 –Centro-Piraquara-Pr

@dra.ebonymarques_estetic | (41) 98470-7929 | draebonymarques.estetica@gmail.com