Data do atendimento: ___/___/_____

Identificação:

Nome: ________ Idade:___________________

Gênero: ____ Nacionalidade: ______________________ Estado Civil: ____
Data de nasc.: ____________ Grau de instrução: ____________________ Profissão:___________
Residência (cidade/estado): ______________ Telefones para contado:

Atendimento:

Frequência: Data/hora:

Queixa Principal:
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Secundária:
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Sintomas:
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Histórico Doença Atual:

_
Início da patologia:

Frequência:_______________________________________________________________________________________
Intensidade: __________
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Tratamentos anteriores: ____________________________________________________________________________
Medicamentos:

__________________________________________________________________________________________________
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 Histórico Pessoal:

Infância: _______

Rotina:
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Vícios:
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Hobbies: __________

Trabalho: __________
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Dinâmica Familiar

Pais: ____________
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Irmãos:

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Conjugue:

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_
____________
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Lar:

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História Patológica Pregressa (enfermidades e tratamentos atuais e anteriores):

Exame Psíquico:

Aparência:

Comportamento:

Atitude para com o psicólogo:

( ) cooperativo , ( ) resistente, ( ) indiferente

Observações: ______

Atenção

Vigilância: ___ __
Tenacidade: ________

Memória

Inteligência

Sensopercepção

( ) normal, ( ) Alucinação Pensamento

( ) acelerado, ( )retardo, ( )fuga, ( ) bloqueio, ( ) prolixo, ( ) repetição

- Conteúdo: ( ) obsessões, ( ) hipocondrias, ( ) fobias, ( ) delírios

- expansão do eu: (grandeza, ciúme, reivindicação, genealógico, místico, de missão salvadora, deificação, erótico,
de ciúmes, invenção ou reforma, ideias fantásticas, excessiva saúde, capacidade física, beleza).
- retração do eu: (prejuízo, auto referência, perseguição, influência etc).

- negação do eu: (hipocondríaco, negação e transformação corporal, autoacusação, culpa, ruína, niilismo, tendência ao
suicídio).

Linguagem

( ) disartrias (má articulação)

( ) afasias, verbigeração (repetição de palavras)
( ) parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)
( ) neologismo
( ) mussitação (voz murmurada em tom baixo)
( ) logorréia (fluxo incessante e incoercível de palavras)
( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que foi perguntado)

Afetividade

Humor

( ) normal; ( ) exaltado; ( ) baixa de humor; ( ) quebra súbita da tonalidade do humor durante a entrevista;

Consciência da doença atual

( ) sim, ( ) parcialmente, ( ) não

Hipótese diagnóstica: