FICHA DE AVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA MANIPULATIVA – PRONTUÁRIO Nº_________

1. Identificação Pessoal 28 11 2023

DATA _____/_____/_________
CLAUDIA
Nome: _______________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________
Cidade: _______________________________Fone: __________________________________
Sexo ( ✔ )F ( )M Data de Nasc: _____/_____/______ 53 ANOS
Idade: _____________
Afastado do trabalho ( )S ( )N Peso: ___________ Altura: _____________
Encaminhado por: ______________________________________________________________
Avaliado por:___________________________________________________________________
Diagnóstico Médico:_____________________________________________________________
Medicamentos:_________________________________________________________________
DORES LOMBAR
2. Queixa Principal: __________________________________________________________
3. História da Doença Pregressa e História da doença Atual:
RELATA A UNS 4 ANOS FOI DIAGINOSTICADA COM HERNIA DE DISCO
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EM L5-S1, RELATA SENTIR DORES DIARIAS
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4. Condições Gerais (relatado pelo paciente):

HA 30 DIAS TENDO UM SONO DE BOA QUALIDADE
Sono: ______________________________________________________________________
NÃO
Atividade Física: ______________________________________________________________
BOA QUALIDADE 3X AO DIA
Alimentação: ________________________________________________________________
COFECCÃO
Trabalho: ___________________________________________________________________

5. Localização da dor

✔ P = Pontual;
D = Difusa;

R = Referida;

I = Irradiada;

Pa = Parestesia

6. Característica da dor

Horário mais frequente: O_________________________________________________________

DIA TODO
CARGRA E MUITO TEMPO SENTADA
O que piora a dor: ______________________________________________________________
O que melhora a dor: MEDICAÇÃO
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Frequência: ( ✔ ) Diária ( ) Semanal ( ) Mensal ( ) Outras
Dermátomos: __________________________________________________________________
Questões Viscerais: _____________________________________________________________
Cirurgias, traumatismos e partos:
ESTERECTOMIA TOTAL, VESICULA,
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______________________________________________________________________________
Tratamentos já realizados:
OZONIOTERAPIA
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7. Escala Numérica de dor:
0 1 2 3 4 5✔ 6 7 8 9 10

8. Exame Físico
a) Inspeção:
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b) Movimentos globais limitados:
___________________________________________________________________________
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c) Teste de mobilidade articular (quick scaning):
___________________________________________________________________________
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d) Palpação muscular/ Localização de pontos- gatilho:
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
e) Inspeção dinâmica:

Lombar Torácica Cervical

F F F
Le Ld Le Ld
Le Ld

Rd Re Rd Re
Re Rd

E E E
f) Mobilidade coluna Vertebral:

_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

g) ATM:
Prot

Did E Did D

Abertura
h) Mobilidade da pelve:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

i) Mobilidade das costelas:

___________________________________________________________________________
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j) Palpação diafragmática:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

k) Mobilidade dos membros superiores:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

l) Mobilidade dos membros Inferiores:

___________________________________________________________________________
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m) Testes neurodinâmicos:
___________________________________________________________________________
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n) Cadeia de Lesão:
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___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
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o) Avaliação e graduação de força muscular:

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p) Avaliação dos músculos estabilizadores:
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q) Avaliação Postural

Fechamento Abertura
(ângulo coxofemoral) (ângulo coxofemoral)
Cabeça ( ) Anteriorizada ( ) Posteriorizada
( ) Retificada ( ) Hiperlordose
Ombros ( ) Protrusão vertical ( ) Elevado(s)
( ) Protrusão horizontal ( ) Posteriorizado(s)
Dorsal ( ) Cifose ( ) Retificação
Lombar ( ) Retificação ( ) Hiperlordose ( ) Hiperlordose ( ) Retificação
Pelve ( ) Retroversão ( ) Anteversão
Joelho ( ) Valgo ( ) Varo
( ) RI fêmur ( ) RE fêmur
( ) Flexo ( ) Hiperextensão
Pé ( ) Retropé valgo ( ) Retropé varo
( ) Antepé valgo ( ) Antepé varo
Total: Total:

r) Testes Ortopédicos / complementares:

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s) Exames complementares:
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9. Objetivos de Tratamento:
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10. Conduta Fisioterapêutica:
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11. Evolução:
28 11 2023
Data ____/_____/________ Nota da Dor: _________
AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA
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Data ____/_____/________ Nota da Dor: _________

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Data ____/_____/________ Nota da Dor: _________

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Data ____/_____/________ Nota da Dor: _________

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Próxima avaliação prevista para _____/______/_________

Avaliação postural global (imagem)