UNIVERSIDADE ESTADUA DA PARAÍBA

FICHA DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL EM SAÚDE DO TRABALHADOR E

DA TRABALHADORA

IDENTIFICAÇÃO
NOME:
TELEFONE: ( )___________
DN:___/___/_____ IDADE:
ESTADO CIVIL: GEN.:
ENDEREÇO:
NATURALIDADE:
GRAU DE ESCOLARIDADE:
OCUPAÇÃO:
PRÓ-REITORIA:
SETOR DE TRABALHO:
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: CID:
DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/_____

ANAMENESE
QUEIXA PRINCIPAL:

HDA:

HISTÓRIA PREGRESSA:

HISTÓRICO FAMILIAR:

HISTÓRIA SOCIAL / HÁBITOS DE VIDA:

Etilismo: [ ] sim [ ] não [ ] Já fui Tempo de uso: Tempo que parou:
Tabagismo: [ ] sim [ ] não [ ] Já fui Tempo de uso: Tempo que parou:
Pratica exercício físico: [ ] sim [ ] não
Tipo: Frequência: Duração:
Anotações:

CIRURGIAS REALIZADAS:

TRATAMENTOS JÁ REALIZADOS:

TRATAMENTOS ATUAIS:

MEDICAMENTOS EM USO:

EXAME FÍSICO
1. INSPEÇÃO ESTÁTICA:
BIÓTIPO: [ ] Normolíneo [ ] Brevilíneo [ ] Longilíneo
PESO: ALTURA: IMC:
AVALIAÇÃO POSTURAL
Classificação: (D) Direito; (E) Esquerdo; (DE) Direito e Esquerdo; (X) Quando não for necessário
especificar o lado; (NA) Não Avaliado.
Pés: [ ] Retro pé valgo [ ] Retro pé varo [ ] Ante pé valgo [ ] Retro pé varo
[ ] Cavo [ ] Plano [ ] Normal
Joelhos: [ ] Valgo [ ] Varo [ ] Recurvatum [ ] Flexum [ ] Rotação Interna
[ ] Rotação Externa [ ] Normal
Pelve: [ ] Anteversão [ ] Retorversão [ ] Rotação D [ ] Rotação E [ ] Normal
Lombar: [ ] Hiperlordose [ ] Retificada [ ] Normal
Dorsal: [ ] Hiperlordose [ ] Retificada [ ] Normal
Cervical: [ ] Hiperlordose [ ] Retificada [ ] Normal
Escoliose [ ] sim [ ] não
Abdômen: [ ] Protruso [ ] Globoso [ ] Normal
Ombros: [ ]Protrusos [ ] Retraídos [ ] Deprimido [ ] Elevado [ ] Normal
Cabeça: [ ] Anteriorizada [ ] Retraída [ ] Inclinada [ ] Rodada [ ] Normal
Cintura Pélvica: : [ ] Nivelada [ ] Desnivelada [ ] Normal
Cintura Escapular: [ ] Nivelada [ ] Desnivelada [ ] Normal

2. INSPEÇÃO DINÃMICA
EQUILÍBRIO (ROMBERG):
Olhos Abertos

Olhos Fechados:
OBS:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ANÁLISE DA MARCHA:
Classificação: ( E ) Estável ( I ) Instável (NR) Não Realiza (NT) Não Testado
Anterógrada: Lateral: Retrógrada:
Tipo De Marcha:
Anotações:

LOCOMOÇÃO: [ ] Independente [ ] Muletas [ ] Andador [ ] Cadeira de Rodas

Outro: _____________________

3. PALPAÇÃO
Dor à Palpação: [ ] sim [ ] não
Edema: [ ] Sim [ ] Não Volume (cacifo):

4. AVALIAÇÃO DA DOR
Dor: [ ] sim [ ] não Forma de apresentação:
Localização:
Grau: _____

Horário: Repouso:
Movimento:

5. GONIOMETRIA
ARTICULAÇÃO: GRADUAÇÃO
MOVIMENTOS DIREITA ESQUERDA

6. AVALIAÇÃO DA FORÇA
CLASSIFICAÇÃO
MÚSCULOS/MOVIMENTOS DIREITA ESQUERDA

7. TESTES ESPECIAIS
NOME DO TESTE RESULTADO/PONTUAÇÃO

ANALISE DA BIOMECÂNICA OCUPACIONAL

CARACTERÍSTICA DA ATIVIDADE: [ ] Estática [ ] Dinâmica [ ] Ambas
Anotações:

POSTURA (S) PREDOMINANTE (S): [ ] Em pé [ ] Sentado [ ] Deitado

Anotações:
ATIVIDADES COM CARGA:
Alcance de Carga: [ ] Horizontal [ ] Vertical [ ] Empurrar / puxar
Tipo de carga:
Levantamento de Carga: [ ] Esporádico [ ] Repetitivo
Tipo de carga:
Transporte de Carga: [ ] sim [ ] não
Tipo de carga:
Observações sobre a atividade com de carga (movimentos compensatórios, condições do transporte,
levantamento ou alcance de carga, etc):

ANÁLISE DO POSTO DE TRABALHO

MESA:
Altura: Área livre de objetos:
CADEIRA: [ ] Encosto permite transpiração [ ] Ajuste de encosto [ ] Ajuste de altura
[ ] Permite que os pés toquem o chão [ ] Acento com bordas arredondadas [ ] Apoio cervical
[ ] Apoio para o cotovelo
ILUMINAÇÃO: [ ] Pouca [ ] Moderada [ ] Em excesso
RUÍDOS: [ ] sim [ ] não
Tipo: Frequência:
TEMPERATURA: [ ] Ar(es) condicionado(s) [ ] Ventilador(es) [ ] Presença de Janela(s)
[ ] Janela(s) aberta(s) [ ] Ambiente permite a circulação de ar [ ] Ambiente abafado
[ ] Ambiente frio
ESPAÇO PARA ALIMENTAÇÃO/REPOUSO: [ ] sim [ ] não
ACESSIBILIDADE: [ ] Rampas de acesso [ ] Banheiros para cadeirantes [ ] Banheiros com
barras de apoio [ ] Piso tátil
DESCRIÇÃO DO FLUXO CIRCULAÇÃO DE PESSOAS (grau de fluxo de pessoas, circulação livre
ou com muitos obstáculos, etc):

INFORMAÇÕES ADICIONAIS:

EXAMES COMPLEMENTARES:

DIAGNÓSTICO CINÉTICO-FUNCIONAL:
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

PROPOSTA TERAPÊUTICA:

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Assinatura do estagiário Assinatura do Supervisor