Ficha de Avaliação: Pediatria

IDENTIFICAÇAO BÁSICA

Nome: Data de Nascimento:

Idade: Sexo: Fone:

Responsável:

Endereço : Bairro:

Cidade: Estado: Sergipe CEP:

Data de Avaliação:

Diagnóstico: . Início do Tratamento:

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PEDIATRIA

Diagnóstico Cinético-Funcional (Descrição da CIF):

ANAMNESE

QUEIXA PRINCIPAL: “

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

HISTÓRIA FISIOLÓGICA:

ANTECEDENTES PESSOAIS:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

HISTÓRIA SOCIAL:

EXAME FÍSICO
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INSPEÇÃO GERAL:

EXAME DO TÔNUS MUSCULAR

HIPERTONIA: [ ] AUSENTE [ ] PRESENTE

HIPOTONIA: [ ] AUSENTE [ ] PRESENTE

NORMOTONIA: [ ] AUSENTE [ ] PRESENTE

TÔNUS FLUTUANTE: [ ] AUSENTE [ ] PRESENTE

LOCALIZAÇÃO:

EXAME NEUROEVOLUTIVO E DA MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA

SUPINO:

PRONO:

PUXADA PARA SENTAR:

SENTADA:

GATO:

AJOELHADO:

EM PÉ (MARCHA):
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EXAME DA MOTRICIDADE INVOLUNTÁRIA

COREATETOSE: [ ] AUSENTE [ ] PRESENTE

ATAXIA: [ ] AUSENTE [ ] PRESENTE
CLÔNUS: [ ] AUSENTE [ ] PRESENTE
SINCINESIAS: [ ] REALIZA [ ] NÃO REALIZA

EQUILÍBRIO

ESTÁTICO: [ ] AUSENTE [ ] PRESENTE [ ] DEFICITÁRIO

DINÂMICO: [ ] AUSENTE [ ] PRESENTE [ ] DEFICITÁRIO

OBSERVAÇÕES:

EXAMES DOS REFLEXOS E REAÇÕES

REAÇÃO AUTOMÁTICA: ......................................[ ] SIM [ ] NÃO

REFLEXO MAGNÉTICO:........................................[ ] SIM [ ] NÃO

REFLEXO GLABELAR: ..........................................[ ] SIM [ ] NÃO

PLACING-REACTION:............................................[ ] SIM [ ] NÃO

REAÇÃO GALANT: .................................................[ ] SIM [ ] NÃO

REFLEXO DOS QUATRO PONTOS CARDEAIS: [ ] SIM [ ] NÃO

PROVA DOS OLHOS DE BONECA: ...................[ ] SIM [ ] NÃO

REAÇÃO POSTURAL CERVICAL: ......................[ ] SIM [ ] NÃO

REFLEXO DE MORO: ..........................................[ ] SIM [ ] NÃO

MANOBRA DE PROPULSÃO: ............................[ ] SIM [ ] NÃO

REFLEXO TÔNICO LABIRINTICO:........................ [ ] SIM [ ] NÃO

REFLEXO TÔNICO CERVICAL ASSIMÉTRICO:... [ ] SIM [ ] NÃO

REFLEXO TÔNICO CERVICAL SIMÉTRICO:........[ ] SIM [ ] NÃO

REFLEXO DE PREENSÃO PALMAR:.................... [ ] SIM [ ] NÃO

REFLEXO DE PREENSÃO PLANTAR:...................[ ] SIM [ ] NÃO

REAÇÃO DE LANDAU: ............................................[ ] SIM [ ] NÃO

REAÇÃO DE ENDIREITAMENTO :..........................[ ] SIM [ ] NÃO

REAÇÃO DE PROTEÇÃO : ......................................[ ] SIM [ ] NÃO

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REAÇÃO DE EQUILÍBRIO: .. ....................................[ ] SIM [ ] NÃO

REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR EM EXTENSÃO: .[ ] SIM [ ] NÃO

REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR EM FLEXÃO: .......[ ] SIM [ ] NÃO

SINAL DE BABINSK: ................................................[ ] SIM [ ] NÃO

OBSERVAÇÕES:

TIPO DE ALIMENTAÇÃO

APROPRIADA PARA A IDADE: .........[ ] SIM [ ] NÃO

VIA DE ALIMENTAÇÃO: ......[ ] ORAL [ ] SONDA [ ] GTT

EXAMES

EXAMES COMPLEMENTARES E ESPECÍFICOS:

CONDUTA

OBJETIVOS:

CONDUTA: