FICHA DE ANAMNESE

Criança enviada por:.......................................................................................................

Pessoa entrevistada:.........................................................................................................
Motivo da consulta:..........................................................................................................
Data:............./............/.............
Examinador:.....................................................................................................................

1. IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA
Nome:..................................................................................................................................
Data de Nascimento:........./............/........... Idade Atual:...................................................
Naturalidade: ……………………. Nome pelo qual é usualmente tratada: ……………...
Endereço: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………... Telefone: ……………………

2. AGREGADO FAMILIAR
Mãe:
Nome: ……………………………………………………………………………………
Idade: ………………… Profissão: …………………………………………….
Habilitações escolares: …………………… Estado civil: ………………………………
Pai:
Nome: ……………………………………………………………………………………
Idade: ………………… Profissão: …………………………………………….
Habilitações escolares: …………………… Estado civil: ………………………………

3. HISTÓRIA FAMILIAR

Composição Familiar: (genotograma)

4. QUEIXA PRINCIPAL

5. EVOLUÇÃO DA QUEIXA PRINCIPAL

Início da queixa:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Súbita ou progressiva:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou:

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Sintomas:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

6. QUEIXAS SECUNDÁRIAS

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

7. ANTECEDENTES PESSOAIS
Gravidez:
Foi planejada? ……………………………………. Consanguinidade: …………………
Tinha preferência por algum sexo? …………………………………
Assistência médica durante a gravidez? Sim □ Não □
Ocorreram algumas complicações durante a gravidez (acidentes, rubéola ou outras
doenças infecciosas, medicações, RX, hemorragias, etc.)? Sim □ Não □
Se respondeu sim, indique quais foram: ………………………………………………….
Como recorda a gravidez? ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
Parto:
Termo □ Pré-termo □ Pós-termo □ Semanas de gestação:...................
O parto foi assistido? Sim □ Não □
O parto foi provocado? Sim □ Não □
Necessitou de reanimação? Sim □ Não □
Estado neonatal:
Momento do 1º choro: ………………minutos
Cor ao nascer: rosada □ roxa □ amarelada □
Local de nascimento:.......................................................................................................
Peso:............................. Altura………………… Perímetro Cefálico: …………………...
Como recorda o parto? …………………………………………………………………...

8. HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO E ESTADO ATUAL

Alimentação:
Aleitamento: materno, misto, artificial; idades: …………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Comia bem em bebé / infância? ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Actualmente, come bem? Come de tudo? ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
Costuma fazer birras para comer? ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
Dificuldades postas pela alimentação: …………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….

Sono:
Hora habitual de deitar:…………………..Hora habitual de levantar: …………………..
Comportamentos relacionados com o deitar: necessita de companhia para adormecer;
utiliza algum objeto para adormecer; tem medo do escuro; etc. (especificar as idades)
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Comportamentos relacionados com o sono: acorda durante a noite; sono agitado;
terrores noturnos; sonambulismo; etc. (especificar as idades) ………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Levanta-se da cama ou vai ter com os pais? ……………………………………………...
Comportamentos relacionados com o acordar: dificuldades com o acordar; não quer
levantar; etc. (especificar idades) ………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….
Observações: ……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Psicomotricidade:
1º sorriso com………………….meses
Segurou a cabeça com………………….meses
Sentou-se com………………….meses
Gatinhou com………………….meses
Ficou de pé com apoio com………………….meses
Ficou de pé sem apoio com………………….meses
Deu os primeiros passos com………………….meses
Andou de triciclo com…………………meses
Andou de bicicleta com………………….meses
Problemas relacionados com a motricidade:
- Inércia, apatia, passividade: …………………………………………………
- Agitação, turbulência: ……………………………………………………….
- Movimentos anormais: tiques, balanceamentos, roer as unhas, etc: …………
 ………………………………………………………………………………….
É canhoto? Sim □ Não □
Observações: …………………………………………………………………………..

Linguagem:
Com que idade começou a dizer as primeiras palavras? …………………………………
Teve linguagem “abebezada” até tarde (4 / 5 anos)? Sim ___ Não ___
Tem ou teve algum problema de linguagem: articulação das palavras, gaguez, etc.? …...
…………………………………………………………………………………………….
Tem habilidade para contar fatos? ……………………………………………………….
Começou a ler com ………….anos Começou a escrever com ………….anos
Observações: ……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

Controlo de esfíncteres:
Controlo diurno com........................meses.
Controlo nocturno com.........................meses.
Forma de aprendizagem utilizada:………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Observações: ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

9. COMPORTAMENTOS SÓCIO-AFETIVOS
Brinca sozinho? Com outras crianças? Com adultos? ……………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Brinquedos preferidos: …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….
Actividades e interesses (organizações, clubes, equipas, grupos, etc.): ………………….
………………………………………………………………………………………….....
Aproximadamente quantos amigos íntimos tem o seu filho (na escola e/ou na
vizinhança)? Nenhum □ Um □ Dois / três □ 4 ou mais □
Quais as idades desses amigos? …………………………………………………………..
Dá-se bem com os colegas? ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Relacionamento com o ambiente: autonomia/dependência; agressividade; timidez, etc.?
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Manifestações de afecto: …………………………………………………………………
Choro; espasmo do soluço; riso, etc.? ……………………………………………………
Ciúmes: …………………………………………………………………………………...
Medos: ……………………………………………………………………………………
Descreva as características mais positivas do seu filho: ………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Descreva os aspectos menos positivos do seu filho: ……………………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
10. AUTONOMIA
Já se veste sozinho?............................................................................................................
Já toma banho sozinho?.......................................................................................................
Costuma reagir bem à separação dos pais? ………………………………………………
………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………
7. ESTADO DE SAÚDE
É uma criança saudável? …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Tem ou teve deficiências sensoriais (visão e audição) Sim □ Não □
Doenças crônicas: asma, alergias, etc.: ………………......................................................
…………………………………………………………………………………………….
Acidentes a assinalar ao longo do desenvolvimento (quedas, acidentes de viação, etc.):
………………………………………………………………………….............................
…………………………………………………………………………………………….
Atenção e concentração: é rápido, lento, normal…? ……………………………………..
……………………………………………………………………………………………
Houve ou há familiares próximos com:
 Doenças sensoriais? ………………………………………………………
 Doenças do foro psiquiátrico? ……………………………………………
 Outras doenças? ………………………………………………………….
Observações: ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

8. ESCOLARIDADE
Frequentou o Jardim de Infância / Pré-Escolar?............Com que idade?...........................
Teve problemas de adaptação? …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
Até essa idade esteve ao cuidado de....................................................................................
Gostou de ir à escola? …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Situação actual:
Ano de escolaridade:................................... Turma: …………………………………
NOME DO PROFESSOR / EDUCADOR: …………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
ENDEREÇO DA ESCOLA / JARDIM DE INFÂNCIA: ……………………………
…………………………………………………………………………………………
Gosta de aprender coisas? ………………………………………………………………...
Gosta de estudar? …………………………………………………………………………
Quais as matérias preferidas? …………………………………………………………….
Quais são as que menos gosta? …………………………………………………………
Gosta de ler? Sim □ Não □ Livros preferidos (BD, contos, temas científicos):
…………………………………………………………………………………………….
Recebe ajuda no estudo? Ensino especial? ……………………………………………….
Houve falhas pedagógicas: mudança de professor, ausência...?
Houve repetências? ………………………………………………………………………
Tem dificuldades específicas: leitura, escrita, aritmética...?
…………………………………………………………………………………………….
Observações: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

9. ATITUDES PEDAGÓGICAS DOS PAIS

Quem se costuma ocupar da criança?.........................................................................
Habitualmente, quanto tempo gasta por dia em atividades conjuntas com o seu filho
(fazer jogos, conversar, ajudar nos TPC, etc.) ……………………………………….
Utilizam recompensas?................................
Quais?..............................................................................................................
Frequência:......................................................................................................
Ocasião:...........................................................................................................
Utilizam punições?......................................
Quais?..............................................................................................................
Frequência:......................................................................................................
Ocasião:...........................................................................................................
Há interdições?............................................
Quais?..............................................................................................................
Frequência:......................................................................................................
Ocasião:...........................................................................................................
Os pais costumam mostrar-se de acordo quanto às atitudes educativas? …………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Observações: …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

10. PREOCUPAÇÃO ATUAL

Há alguma coisa que o preocupe no seu filho? Sim □ Não □
Se respondeu sim, diga quais são esses comportamentos: ……………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
11. OBSERVAÇÕES FINAIS
Comentários sobre o comportamento do(s) interlocutor(es) durante a entrevista:

Comentários sobre o comportamento da criança durante a entrevista:

 Contacto visual:

 Expressão facial:

 Reacção à separação dos pais:

 Atenção e memória:

 Manifestações fisiológicas e tiques:

 Linguagem e actividades orais (dicção: pronuncia mal determinados sons;

omite consoantes; troca consoantes; omite sílabas; dicção pouco clara)

 Reacções face à situação de avaliação e/ou fracasso:

 Comportamentos motores (agitado, nervoso, inibido, desinibido...)

 Atitude de cooperação ou de recusa:

 Eventuais desordens de pensamento:

 Traços de personalidade:

Como se apresentou a teia de relações familiares?

Baliza-GO, __________de__________________de____________

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Assinatura do Responsávell