​Anamnese

Nome:.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Apelido:...................................................................................................................................
Idade:........................................Data de Nascimento:...............................................................
Sexo:.........................................Cor:........................................................................................
Nacionalidade:.........................................................................................................................
Naturalidade:............................................................................................................................
Escola:......................................................................................................................................
Serie:...........................................................Grau:.....................................................................
Numero de repetência:..............................................................................................................
Em que série:...........................................................................................................................
Tem Irmãos:..............................................................................................................................
Qual sua posição na familia:....................................................................................................
Nome da Mãe:...........................................................................................................................
Idade:............................................................Grau de Instrução:...............................................
Profissão:...................................................................................................................................
Trabalha fora de casa:...............................................................................................................
Qual Horário:............................................................................................................................
Com quem fica a criança / adolescente no período em que os pais estão trabalhando ou estão
ausentes:...........................................................................................................................
................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Nome do pai:.............................................................................................................................
Idade:........................................................Grau de instrução:...................................................
Profissão: ..................................................................................................................................
Endereço:...................................................................................................................................
Bairro:.......................................................................CEP.........................................................
Telefone da residência:.............................................................................................................
Celular da Mãe:.........................................................Celular do Pai.........................................
Se a criança tiver o seu celular:.................................................................................................
A criança tem quarto próprio ou dorme com mais alguém:......................................................
Desde que a criança nasceu mudaram muitas vezes de casa:...................................................
Quantas:.....................................................................................................................................
Mudaram de cidade:...........................................................Estado:...........................................
Qual a idade da criança nessas ocasiões:..................................................................................
Como foi a adaptação a nova Cidade/estado/residência:..........................................................
Os pais tiveram muitas mudanças de emprego/trabalho:..........................................................
Alguém ligado a criança faleceu:.............................................................................................
Separação do casal:...................................................................................................................
Outra sitação na estrutura familiar............................................................................................
Quem mora na casa junto com a criança:..................................................................................

QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA ​

Encaminhado por:....................................................................................................................
Queixa principal:......................................................................................................................
Há quanto tempo:.....................................................................................................................
Outras queixas:.........................................................................................................................
Há quanto tempo:......................................................................................................................

ATITUDE FRENTE AS QUEIXAS

Da mae:.....................................................................................................................................
Do pai:.......................................................................................................................................
Da escola:..................................................................................................................................
De parentes:..............................................................................................................................

GESTAÇÃO

Quanto tempo após o casamento:..............................................................................................

Quais as sensações que teve ao saber que estava grávida:........................................................
Quais as sensações psicológica sentidas durante a gravidez:....................................................
Quando sentiu a criança mexer:................................................................................................
Como reagiu a essa sensação:...................................................................................................
Fez tratamento pré-natal:...........................................................................................................
Fez preparação para parto sem dor:..........................................................................................
Levou algum tombo..................................................................................................................
Levou algum susto:...................................................................................................................
Teve alguma doença durante a gravidez:.................................................................................
Qual:.........................................................................................................................................
Que remédio tomou:.................................................................................................................
Algum parente próximo faleceu nesta época:...........................................................................
Quem:.......................................................................................................................................

ANTECEDENTES PESSOAIS

A criança foi desejada:.............................................................................................................

Posição na hora do nascimento:................................................................................................
Abortos naturais:..........................................causa:...................................................................
Abortos provocados:.......................................histórico:...........................................................
Filhos mortos:..................................................causa:...............................................................
Idade:........................................................................................................................................

CONDIÇÃO DO NASCIMENTO

Local: ( ) casa ( ) maternidade / qual:...................................................................................

Desenvolvimento no parto ( ) normal ( ) cesariana duração
Nasceu no tempo certo..............................................................................................................
Precisou de emcubadeira:...............................Quanto tempo:...................................................
Qual motivo:..............................................................................................................................
Chorou logo:..............................................................................................................................
Ficou vermelho demais:............................................quanto tempo:.........................................
Ficou roxo demais:....................................................quanto tempo:.........................................
Precisou de oxigênio:................................................................................................................
Precisou de transfusão de sangue:............................................................................................
Qual a causa:............................................................................................................................
Precisou ser internado na UTI:................................................................................................
Qual a causa:............................................................................................................................

REALCES APÓS O PRIMEIRO DIA DE VIDA

Ficou ictérico:............................................................................................................................
Foi tratado a tempo:..................................................................................................................

DESENVOLVIMENTO

Dorme bem:..............................................................................................................................
Tem cama própria:....................................................................................................................
Pula quando dorme:...................................................................................................................
Baba a noite:..............................................................................................................................
Sudorese durante o sono:..........................................................................................................
Acorda varias vezes e volta a dormir fácil:...............................................................................
Fala dormindo:..........................................................................................................................
Grita durante o sono:.................................................................................................................
Dorme do lado da cabeceira e acorda nos pés da cama:...........................................................
Levanta as pernas..................................................Mexe os braços:..........................................
Faz outros movimentos sem acordar e sem se lembrar no dia seguinte:..................................
Range os dentes:...................................É sonâmbulo:...............................................................
Dorme sozinho ou com alguém no quarto:...............................................................................
Chora com facilidade:...............................................................................................................
A que horas costuma dormir:....................................................................................................
Este horário é flexível ou não:..................................................................................................

CONDUTA DE ALIMENTAÇÃO

Quando foi a primeira mamada:................................................................................................

Mamou direito:...................................................engoliu logo:..................................................
Mamou no peito ate que idade:.................................................................................................
Alimentação natural a partir de que idade:...............................................................................
Como reagiu:.............................................................................................................................

APRENDIZAGEM NÃO ESCOLAR

Quando começou a comer sozinho:..........................................................................................

Com que idade aprendeu a manusear sozinho:.........................................................................
Colher:...................................................................canequinha..................................................
Armar joguinhos:....................................................andar de velocípede:.................................
quando começou a andar era inseguro:.....................................................................................
Mostrava-se corajoso ao subir uma escada:..............................................................................
Era incentivado pelos pais, irmãos:...........................................................................................

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Com que idade:.........................................................................................................................

Sorriu:..........................................ficou sentado......................................engatinhou................
Ficou em pé:...............................................falou as primeiras palavras:...................................
Falava muito errado:............................................trocava letras:...............................................
Gaguejou:..............................................costumava cair com facilidade:..................................
É uma criança hiperativa:..........................................................................................................
A criança conhece seu corpo:....................................................................................................

( ) toma banho sozinha

( ) amarra seus sapatos
( ) veste-se sozinha
( ) sabe se pentear
( ) tem senso de direção
( ) derruba as coisas das mãos com facilidade

CONTROLE DOS ESFINCTERES

Anal diurno:...........................................................visical diurno..............................................

Visical noturno:.......................................................................................................................
Como foi ensinado o.................................................................................................................
Controle:....................................................................................................................................
Que atitude foi tomada:.............................................................................................................

MANIPULAÇÃO
Usou chupeta..................................................................ate que idade......................................
Foi difícil tirar:...............................................................chupo o dedo......................................
Ate que idade:................................................................roeu ou rói unha.................................
Possuía algum objeto especial (fralda, paninho, etc.)..............................................................
Puxa a orelha:.........................................................arranca os cabelos:....................................
Outros:.......................................................................................................................................
Qual a atitude tomada diante desses hábitos:............................................................................

TIQUES

Qual:............................................................atitude tomada:.....................................................

ESCOLARIDADE

Foi para a escola com que idade:.............................................................................................

Qual o motivo:.........................................................................................................................
Como foi a adaptação:...............................................................................................................

ONDE CURSOU

Pré-escola:................................................................................................................................
Ensino fundamental:.................................................................................................................
Ensino médio:...........................................................................................................................
Motivos de ter trocado de escola:.............................................................................................
Como foi o processo de alfabetização:.....................................................................................
Método utilizado:......................................................................................................................
Vai bem na escola:....................................................................................................................
Gosta de estudar:.......................................................................................................................
Os pais estudam com a criança:................................................................................................
Quer ser o primeiro aluno:........................................................................................................
É castigado ou sofre algum tipo de punição quando não tira boas notas:.................................
Gosta da professora:..................................................................................................................
Gosta da escola ........................................................................................................................
Dificuldades em matemática.....................................................................................................
Dificuldades em leitura.............................................................................................................
Dificuldade em escrita..............................................................................................................
Alguma outra dificuldade:...................................qual:..............................................................
Irriquieto na classe:...................................................................................................................
Atividade extra curricular: quais:.........................................

SEXUALIDADE

Curiosidade sexual....................................................................................................................
Atitude dos pais........................................................................................................................
Masturbação.............................................................................................................................
Quando......................................................................................................................................
Foi feita educação sexual..........................................................................................................
Por quem...................................................................................................................................

SOCIABILIDADE
Onde brinca:
( ) quintal ( ) dentro de casa ( ) rua ( ) área de serviço ( ) outros

Tem companheiros...........................................São da mesma idade.......................................

Prefere brincar sozinho ou com amigos....................................................................................
Faz amigos facilmente ..............................................................................................................
Tem bom relacionamento com Eles..........................................................................................
Brincadeiras favoritas................................................................................................................
Quando brinca gosta de ser o Líder...........................................................................................
Programas favoritos de TV.......................................................................................................
Horário em que assiste TV........................................................................................................
gosta de fazer visitas.................................................................................................................
adapta-se ao meio facilmente....................................................................................................

DOENÇAS

Quais as doenças que já teve até hoje.......................................................................................

Toma algum medicamento com freqüência..............................................................................
Convulsão com febre.................................................................................................................
Convulsão sem febre.................................................................................................................
Desmaios................................................................cirurgias.....................................................
Tipos de anestesia.....................................................................................................................
Quanto tempo ficou internado...................................................................................................
Já teve algum tipo de acidente..................................................................................................
Há quanto tempo.......................................................................................................................
Já fez ou está fazendo algum tipo de tratamento......................................................................
Qual o diagnostico.....................................................................................................................
Que encaminhamento teve........................................................................................................

ANTECEDENTES FAMILIARES

Alguém nervoso na família.......................................................................................................

Como é esse nervosismo...........................................................................................................
Alguém deficiente mental alguém bebe....................................................................................
Alguém fugiu de casa................................................................................................................
Alguém próximo da criança faleceu recentemente...................................................................

ANTECEDENTE FAMILIAR E SOCIAL

Tipo de residência.....................................................................................................................
Local para brinquedos ..............................................................................................................
Local para estudar.....................................................................................................................

INTERRELAÇÕES

Relação entre os pais ...............................................................................................................

A criança costuma as discussões do casal................................................................................
Relação entre a mãe e a criança................................................................................................
Relação entre a criança e o pai..................................................................................................
Relação entre os irmãos............................................................................................................
Relação entre os pais e os avos da criança................................................................................
Relação entre os avós e a criança..............................................................................................

ASPECTOS DE ORDEM EMOCIONAL

Em situações difíceis a criança:

( ) reage agressivamente
( ) é inseguro
( ) retrai-se
( ) enfrenta o problema
( ) pede ajuda
( ) abandona a situação

Relate outros fatos que considerar importantes para o desenvolvimento do trabalho

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