ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA - DATA: _____/______/_________

DADOS PESSOAIS/IDENTIFICAÇÃO:

Nome:..........................................................................................................................................................
Apelido:...................................................... Idade:...............Data de Nascimento:.....................................
Sexo:........................Cor:................................... Posto de saúde:...................................................................
Escola:...............................................................................................Serie:................ Grau:...........................
Número de repetência:.........................Em que série:.....................................................................................
Tem Irmãos:................................. Qual sua posição na família....................................................................
Nome da Mãe:..............................................................................................................................................
Idade:..........Grau de Instrução:..............................................Profissão:.......................................................
Trabalha fora de casa:..............................................Qual Horário:...............................................................
Com quem fica a criança / adolescente no período em que os pais estão trabalhando ou estão ausentes:
.........................................................................................................................................................................
Nome do pai:..................................................................................................................................................
Idade:.............Grau de instrução:.........................................Profissão: ..........................................................
Endereço:........................................................................................................................................................
Bairro:..........................................CEP...................Telefone da residência:.....................................................
Celular da Mãe:.........................................................Celular do Pai................................................................
Se a criança tiver o seu celular:......................................................................................................................

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

A criança tem quarto próprio ou dorme com mais alguém:...........................................................................

Desde que a criança nasceu mudaram muitas vezes de casa:..................Quantas:........................................
Mudaram de cidade:..........................................................Estado:.................................................................
Qual a idade da criança nessas ocasiões:.......................................................................................................
Como foi a adaptação à nova Cidade/estado/residência:..............................................................................
Os pais tiveram muitas mudanças de emprego/trabalho:..............................................................................
Alguém ligado a criança faleceu:..................................................................................................................
Separação do casal:.......................................................................................................................................
Outra situação na estrutura familiar..............................................................................................................
Quem mora na casa junto com a criança:.....................................................................................................

MOTIVO DA AVALIAÇÃO

Queixa principal: .....................................................................................................................................

HISTÓRIA DE VIDA/GESTAÇÃO

Quanto tempo após o casamento: ...................................................................................................................

Quais as sensações que teve ao saber que estava grávida:...............................................................................
Quais as sensações psicológicas sentidas durante a gravidez:.........................................................................
Quando sentiu a criança mexer:.......................................................................................................................
Como reagiu a essa sensação:..........................................................................................................................
Fez tratamento pré-natal:.................................................................................................................................
Fez preparação para parto sem dor:.................................................................................................................
Levou algum tombo.........................................................................................................................................
Levou algum susto:..........................................................................................................................................
Teve alguma doença durante a gravidez:..............................................Qual:..................................................
Que remédio tomou:......................Qual..........................................................................................................
Algum parente próximo faleceu nesta época:.............................Quem:..........................................................

ANTECEDENTES PESSOAIS:

A criança foi desejada:.....................................................................................................................................

Posição na hora do nascimento:.......................................................................................................................
Abortos naturais:..........................................causa:..........................................................................................
Abortos provocados:.......................................histórico:..................................................................................
Filhos mortos:..................................................causa:......................................................................................
Idade:................................................................................................................................................................

CONDIÇÃO DO NASCIMENTO

Local: ( ) casa ( ) maternidade / qual:................................................................................................

Desenvolvimento no parto ( ) normal ( ) cesariana duração.................Nasceu no tempo certo ................
Precisou de incubadora:...............................Quanto tempo:.................. Qual motivo.................................
Chorou logo................Ficou vermelho demais:...........................quanto tempo:...........................................
Ficou roxo demais:....................quanto tempo:.......... ............Precisou de oxigênio:.................................
Precisou de transfusão de sangue:...................Qual a causa ..........................................................................
Precisou ser internado na UTI:...................Qual a causa...............................................................................

DESENVOLVIMENTO

Dorme bem:..........................................................................................Tem cama própria..............................

Pula quando dorme:........................................................................Baba a noite ............................................
Sudorese durante o sono:................................................................................................................................
Acorda varias vezes e volta a dormir fácil:......................................................................................................
Fala dormindo.....................................Grita durante o sono............................................................................
Dorme do lado da cabeceira e acorda nos pés da cama:.................................................................................
Levanta as pernas..................................................Mexe os braços:................................................................
Faz outros movimentos sem acordar e sem se lembrar no dia seguinte:.........................................................
Range os dentes:...................................É sonâmbulo:.....................................................................................
Dorme sozinho ou com alguém no quarto:......................................................................................................
Chora com facilidade:..........................................A que horas costuma dormir:............................................
Este horário é flexível ou não:........................................................................................................................
CONDUTA DE ALIMENTAÇÃO

Quando foi a primeira mamada:.......................................................................................................................

Mamou direito:...................................................engoliu logo:........................................................................
Mamou no peito até que idade:........................................................................................................................
Alimentação natural a partir de que idade:......................................................................................................
Como reagiu:...................................................................................................................................................

APRENDIZAGEM NÃO ESCOLAR

Quando começou a comer sozinho:.................................................................................................................

Com que idade aprendeu a manusear sozinho:
Colher:.................canequinha.............Armar joguinhos:..................andar de velocípede:..............................
Quando começou a andar de velocípede era inseguro:...................................................................................
Mostrava-se corajoso ao subir uma escada:.....................................................................................................
Era incentivado pelos pais, irmãos:..................................................................................................................

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Com que idade:

Andou..............Sorriu:............ficou sentado...............engatinhou.....................Ficou em pé:..........................
Falou as primeiras palavras:............................Falava muito errado:...................trocava letras:......................
Gaguejou:...................costumava cair com facilidade:.................É uma criança hiperativa:..........................

A criança conhece seu corpo:........................................................................................................................

( ) toma banho sozinha ( ) amarra seus sapatos ( ) veste-se sozinha ( ) sabe se pentear
( ) tem senso de direção ( ) escolhe o que vestir ( ) derruba as coisas das mãos com facilidade.

CONTROLE DOS ESFÍNCTERES

Anal diurno:......................................visical diurno...............................Visical noturno..................................

Como foi ensinado:.......................................................................................................................................
Controle:..........................................................................................................................................................
Que atitude foi tomada:...................................................................................................................................

MANIPULAÇÃO

Usou chupeta ( ) sim ( ) não, até que idade....................Foi difícil tirar:...................................

Chupou o dedo ( ) sim ( ) não, até que idade...................Foi difícil tirar:......................................
Roeu ou rói unha ( ) sim ( ) não, até que idade.................. Foi difícil tirar:.....................................
Possuía algum objeto especial (fralda, paninho, etc.)......................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Puxa a orelha:.........................................................arranca os cabelos:...........................................................
Outros:.............................................................................................................................................................
Qual a atitude tomada diante desses hábitos:.................................................................................................
TIQUES

Qual:....................................................................atitude tomada:....................................................................

ESCOLARIDADE

Foi para a escola com que idade:.................Se não foi na idade esperada por qual motivo:
..........................................................................................................................................................................
Como foi a adaptação:......................................................................................................................................
Vai bem na escola:...........................................................................................................................................
Gosta de estudar:............................................................................................................................................
Os pais estudam com a criança:.....................................................................................................................
Quer ser o primeiro aluno:..............................................................................................................................
É castigado ou sofre algum tipo de punição quando não tira boas notas:.......................................................
Gosta da professora:.............................................Gosta da escola ..................................................................
Sendo, referente a escola e professora negativa, por que?...............................................................................
..........................................................................................................................................................................
Dificuldades em matemática............................................................................................................................
Dificuldades em leitura....................................................................................................................................
Dificuldade em escrita.....................................................................................................................................
Alguma outra dificuldade:.......................................qual:................................................................................
Irriquieto na classe:..........................................................................................................................................
Realiza atividade extra curricular:..................................quais:........................................................................

SEXUALIDADE

Curiosidade sexual...........................................................................................................................................
Atitude dos pais................................................................................................................................................
Masturbação.....................................................................................................................................................
Quando.............................................................................................................................................................
Foi feita educação sexual.................................................................................................................................
Por quem..........................................................................................................................................................

SOCIABILIDADE

Onde brinca:
( ) quintal ( ) dentro de casa ( ) rua ( ) área de serviço ( ) outros......................
Tem companheiros...........................................São da mesma idade...............................................................
Prefere brincar sozinho ou com amigos..........................................................................................................
Faz amigos facilmente ....................................................................................................................................
Tem bom relacionamento com eles.................................................................................................................
Brincadeiras favoritas......................................................................................................................................
Quando brinca gosta de ser o Líder.................................................................................................................
Programas favoritos de TV..............................................................................................................................
Horário em que assiste TV..............................................................................................................................
Gosta de fazer visitas.......................................................................................................................................
Adapta-se ao meio facilmente..........................................................................................................................
DOENÇAS

Quais as doenças que já teve até hoje..............................................................................................................

Toma algum medicamento com freqüência.....................................................................................................
Convulsão com febre.......................................................................................................................................
Convulsão sem febre........................................................................................................................................
Desmaios................................................................cirurgias............................................................................
Tipos de anestesia............................................................................................................................................
Quanto tempo ficou internado.........................................................................................................................
Já teve algum tipo de acidente.........................................................................................................................
Há quanto tempo..............................................................................................................................................
Já fez ou está fazendo algum tipo de tratamento (Fonoaudiológico, psicológico...) ......................................
Qual o diagnostico...........................................................................................................................................
Que encaminhamento teve...............................................................................................................................
Apresenta problemas de visão ( ) Sim ( ) Não - ou de audição ( ) Sim ( ) Não
Outros:_______________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Alguém nervoso na família..............................................................................................................................

Como é esse nervosismo..................................................................................................................................
Alguém deficiente mental na família.......................................... alguém bebe................................................
Alguém fugiu de casa.......................................................................................................................................
Alguém próximo da criança faleceu recentemente..........................................................................................

ANTECEDENTE FAMILIAR E SOCIAL /ASPECTOS DE ORDEM EMOCIONAL

Em situações difíceis a criança:

( ) reage agressivamente
( ) é inseguro
( ) retrai-se
( ) enfrenta o problema
( ) pede ajuda
( ) abandona a situação
Existe outras situações que deseja informa......................................................................................................
Entrevistador/Escola (Sondagem aluno)

FICHA DE AVALIAÇÃO B1 B2 B3 B4 B5 B6
Precisão da capacidade de reconhecimento do fonema
aprendido
Precisão da capacidade de conexão das
letras/fonemas
Precisão na leitura das palavras
Motivação de concentração
Capacidade de Concentração
Tempo de leitura no banco de Palavras
Nota final

Entrevistador/ Escola (Sondagem aluno)

FICHA DE AVALIAÇÃO 0 -2 3-4 5-6 7-8 9 - 10

Reconhece os números
Relaciona quantidade
Reconhece os números no uso cotidiano
Sequência corretamente
Noção de adição
Noção de subtração
Reconhece cores

Procedimento/encaminhamento do Entrevistador:
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Essa entrevista foi concedida por:...................................................................................................................
Grau de ligação com o aluno: ........................................................................................................................
Profissional que realizou a pesquisa...............................................................................................................
Função na escola:............................................................................................................................................

______, ______de_______________________de ________.

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Responsável entrevistado
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Profissional entrevistador