UNIVERSIDADE TIRADENTES 68

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM SAÚDE E AMBIENTE – JOÃO SIGEFREDO ARRUDA

ANEXO A: QUESTIONÁRIO COM A FAMÍLIA OU COM O PACIENTE

Data da entrevista ...................................................................................................................................

Nome de quem prestou as informações .....................................................................................

I. Identificação pessoal
Nome: .....................................................................................................................................................
Idade: ......................................................................................................................................................
Endereço: ................................................................................................................................................
Telefone: .................................................................................................................................................
Nível de instrução: ..................................................................................................................................
Profissão: ................................................................................................................................................
Nome de quem forneceu as informações: ..............................................................................................

II. Dados sobre a doença

O que ocasionou o problema: .................................................................................................................
Data do início do problema: ...................................................................................................................
Local onde estava: ..................................................................................................................................
Hospitalização? .......................................................................................................................................
Já teve outros acidentes vasculares? .......................................................................................................
Quantos? ...................................................................... Datas: ...............................................................
Medicamentos que toma atualmente: .....................................................................................................
Relaxantes? ................................................................. Para dormir? .....................................................
Anticonvulsivos? ......................................................... Outros: .............................................................
Nome e telefone do médico que atende o paciente: ...............................................................................
Nome e telefone do fisioterapeuta que atende o paciente: .....................................................................

III. Dados sobre as condições físicas

O paciente tem algum problema visual? ................................................................................................

Usa óculos? ................................................................. Com que finalidade? ........................................

O paciente tem algum problema auditivo? .............................................................................................

Usa prótese? ................................................................ Em que ouvido? ...............................................

O paciente tem algum problema para andar? .........................................................................................

Lado esquerdo? ........................................................... Lado direito? ....................................................

Qual a sua dominância manual? .............................................................................................................

Deglute bem a comida? ............................................... Engole logo? ....................................................

IV. Dados pessoais

Nome dos familiares: ..............................................................................................................................
Estado Civil: ...........................................................................................................................................
Esposa/Marido: .......................................................................................................................................
Irmãos: ....................................................................................................................................................
Filhos: .....................................................................................................................................................
Netos: ......................................................................................................................................................
Com quem mora: ....................................................................................................................................
Quem cuida do paciente? ........................................................................................................................
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DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM SAÚDE E AMBIENTE – JOÃO SIGEFREDO ARRUDA

Com que pessoa se relaciona melhor na casa: ......................................................................................

Sociabilidade (associações, clubes, etc.) ................................................................................................
Lazer preferido (esportes, coleções) .......................................................................................................

QUESTIONÁRIO COM A FAMÍLIA OU COM O PACIENTE

V. Dados sobre a linguagem

Qual a língua materna? ...........................................................................................................................
Quantas línguas fala? ..............................................................................................................................
Hábitos anteriores de escrita: ..................................................................................................................
Hábitos anteriores de leitura: ..................................................................................................................
As pessoas compreendem o que fala? ....................................................................................................
Como reagem se não compreendem? .....................................................................................................
Era muito falante? ........................................................ E agora? ..........................................................
Utiliza os gestos? ....................................................................................................................................
Mostra sinais de ser consciente do seu problema de fala? .....................................................................
Já fez tratamento para o problema de comunicação? .............................................................................
Quais os resultados? ...............................................................................................................................
De que maneira a família ajuda na comunicação? .................................................................................

VI. Dados psicológicos

Qual palavra descreve melhor o comportamento do paciente?
Tímido .................................................... Expansivo .................................................
Independente .......................................... Dependente ...............................................
Amável ................................................... Seco ..........................................................
Autoritário .............................................. Conformado ..............................................
Interessado .............................................. Desligado .................................................
Medroso .................................................. Corajoso ...................................................
Controla as emoções? ............................. Tem crises de raiva ...................................
Mais informações não perguntadas? .......................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Nome de quem fez a entrevista: ............................................................................................................