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MODELO DE FICHA DE ANAMNESE TERAPÊUTICA – FRENTE

Ficha de Anamnese Terapêutica Data: / /

Nome: Data de Nascimento: Idade: Signo: Sexo: Estado Civil:
Rua: Bairro: Cidade: CEP: Tel:( ) Celular: ( ) E-mail:
Formação: Profissão:
Empresa Atual: Filhos: Religião: Motivo do atendimento terapêutico:
Já fez terapia antes: Qual: Resultado satisfatório:
Pratica exercícios físicos ou esportes: Quais: É fumante?:
Está tomando algum tipo de medicamento? Quais:
Como funciona o intestino:
Como funciona o aparelho digestivo:
Menstruação regular?: Tem cólica: Menopausa: Quanto tempo: Toma pílula: Outros:
Obs.: olhar cor do rosto, veias dos olhos, cor e umidade da língua, pulso, olheiras, postura, se fica ansioso,
nervoso)............................................................................................................................
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1 – Marque com um (X) se você tiver algum dos problemas abaixo:
( )Artrite ( )Tendinite ( )Traumatismo ( )Tumor
( )Bursite ( )Nódulos ( )Escabiose ( )Fibromialgia
( )Câncer ( )Flebite ( )Dilatação da Aorta ( )Osteoporose
( )Artrose ( )Problemas Renais ( )Problemas Cardíacos ( ) Problemas Neurológicos
( )Problemas Menstruais ( )Hipertensão ( )Neurite ( )Tireoidismo ( )Alergia ( )Trombose ( )Anemia ( ) Hepatite
Outros:................................................................................................................................................................................
........................................ Conclusão:
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2 - Técnicas terapêuticas a serem
aplicadas:...................................................................................................................................................
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3 – Periodicidade: ( )Diária ( )Semanal ( )Quinzenal ( )Mensal ( )Outra
Obs.:...................................................................................................................................................................................
........................................ EU CONFIRMO SEREM VERDADEIRAS E DE MINHA INTEIRA RESPONSABILIDADES AS
INFORMAÇÕES POR MIM AQUI PRESTADAS.
Local: Data: Assinatura do cliente/utente: 22
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MODELO DE FICHA DE ANAMNESE TERAPÊUTICA - VERSO

Considerações Gerais.
(Deverão ser anotadas neste campo, todas as demais informações que se fizerem necessárias quanto ao cliente/utente).
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............................................ Eu.........................................................................................................................declaro que
não possuo nenhuma das contra indicações abaixo, as quais
impedem a realização da Reflexologia e ou Reflexoterapia, Tui-Ná e Massoterapia Ayurveda.
- Inflamações agudas do sistema venoso e linfático, trombose venosa profunda.
- Febres e enfermidades infecciosas agudas.
- Doenças em que está indicado qualquer tipo de intervenção cirúrgica.
- Gravidez com ameaça de aborto.
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