Programa de Formação Continua AOSpine

Anatomia e Técnicas

Abordagens anteriores e
laterais à coluna vertebral

Autores
Dr. José Augusto Araújo
Dr. Ricardo Ribeiro
Organizador
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
 Programa de Formação Continua AOSpine
Anatomia e Técnicas

Abordagens anteriores e laterais

à coluna vertebral
Autores
Dr. José Augusto Araújo
Dr. Ricardo Ribeiro
Organizador
Dr. Néstor Fiore

OBJETIVOS
Descrever os detalhes técnicos das diferentes
abordagens anteriores e laterais à coluna.

Identificar os pontos anatômicos chave a considerar

no momento de realizar os acessos cirúrgicos.

Identificar as possíveis dificuldades e complicações.

Programa de Formação
Continua AOSpine Anatomia e Técnicas–Abordagens anteriores e laterais à coluna vertebral ÍNDICE 2
 ÍNDICE
1. Introdução.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

2. Coluna cervical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Conceitos gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Abordagem anterolateral para a coluna cervical baixa (C3-C7). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Abordagem anterolateral para a coluna cervical alta (C2-C3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Abordagem lateral retro-esterno-cleidomastoidea (abordagem de Barbour e Whitesides). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Síntese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3. Coluna torácica.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Conceitos gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Abordagens convencionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Abordagens minimamente invasivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Síntese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

4. Junção toracolombar (T12 a L1-L3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Conceitos gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Toracofrenolumbotomia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Síntese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

5. Coluna lombar e sacra.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Conceitos gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Abordagem lateral clássica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Abordagem lateral minimamente invasiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Abordagem anterior clássica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Síntese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Referências. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Programa de Formação
Continua AOSpine Anatomia e Técnicas–Abordagens anteriores e laterais à coluna vertebral ÍNDICE 3
 1. INTRODUÇÃO
As abordagens anteriores e laterais das distintas regiões raquidianas
têm se tornado comuns para os cirurgiões de coluna.

Neste material, são apresentadas as seguintes regiões separadamente:

• coluna cervical,
• coluna torácica,
• junção toracolombar,
• coluna lombar e sacra.

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 2. COLUNA CERVICAL
Conceitos gerais
As abordagens anteriores à coluna cervical tornaram-se populares De acordo com a classificação proposta por Robbins et al. (2002),
a partir dos trabalhos clássicos publicados no século passado, o triângulo maior anterior pode ser dividido em vários, sendo
destacando-se os de Smith e Robinson (Robinson e Smith, 1955), de especial interesse para as abordagens os triângulos muscular,
que receberam várias contribuições de autores contemporâneos. carotídeo e digástrico, que auxiliam no planejamento dos
procedimentos nessa área.
A abordagem anterior
A abordagem anterior é realizada através do triângulo anterior
permite expor todos os
do pescoço, formado pela borda anterior do músculo esterno- A abordagem através do triângulo muscular permite expor os
níveis da coluna cervical,
cleidomastoideo, a mandíbula e a linha média. Pode ser dividida níveis médio e baixo da coluna cervical, e a abordagem através dos
desde a base do crânio
em uma abordagem para os níveis médios e baixos, ou seja, de C3 a triângulos carotídeo e digástrico permite expor a coluna cervical
até as primeiras vértebras
C7, e em outra abordagem mais alta, submandibular, para os níveis alta até o clívus, podendo ser considerada uma extensão cefálica do
torácicas. A dificuldade
superiores. Estas abordagens foram descritas inicialmente para a acesso à coluna cervical média e baixa.
varia de acordo com
exposição do esôfago proximal e depois utilizadas na cirurgia de
fatores anatômicos, como o
coluna (Robinson e Smith, 1955).
comprimento do pescoço,
o posicionamento relativo Mandíbula
do manúbrio do esterno e Ventre anterior do músculo digástrico
a mandíbula, e de fatores
Músculo milo-hioide
de constituição, como a Gônio ou vértice do ângulo mandibular
obesidade mórbida.
Ventre posterior do músculo digástrico Músculo hipoglosso
Osso hioide

Músculo esterno-cleidomastoideo
Ventre superior do músculo omo-hioide

Músculo esterno-hioideo

Músculo trapézio

Ventre inferior do músculo omo-hioide

Clavícula

Triângulos de Robbins (Robbins, 1994 e Robbins et al., 2002)

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 Devido à grande quantidade de equipamentos utilizados, como
microscópio cirúrgico, intensificador de imagem e equipamento de
monitoramento, dentre outros, é preciso haver uma organização
adequada dos elementos e preparação com antecedência dos
movimentos dos equipamentos móveis.
O microscópio, o intensificador de imagens, a equipe de anestesia e de monitoramento
neurológico não podem dificultar a posição do cirurgião. O intensificador deve ter espaço livre
para se movimentar até a cabeça e liberar o campo cirúrgico.
Distribuição na sala de operação
A seguir, são apresentadas algumas sugestões em relação à anestesia
e aos elementos utilizados neste tipo de abordagem:
Sugere-se a utilização de tubos espiralados, fixados do lado
contralateral ao acesso, para evitar torções ou compressões
durante a cirurgia.
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A fixação do tubo orotraqueal não deve invadir a área cirúrgica.
Foto da posição cirúrgica
Os pacientes traqueostomizados podem ser operados por esta
via, mas é preciso tomar cuidado especial com a fixação da
cânula e seu isolamento.
A sonda orogástrica ou nasogástrica de bom calibre ajuda na
identificação do esôfago por apalpação durante a dissecção
profunda. É recomendado utilizá-la sempre que possível.
É preciso prestar atenção ao posicionamento dos cabos do
monitoramento anestésico ou eletrofisiológico, das vias de
hidratação venosa e dos cabos dos cautérios, que devem estar
fora da visualização radioscópica, fixados com segurança e
permitindo a mobilidade do intensificador de imagens em
qualquer direção.
ÍNDICE 6
 Abordagem anterolateral para a coluna
cervical baixa (C3-C7)
Posição cirúrgica

A fixação da cabeça com um suporte adequado pode ser feita com

esparadrapos ou bandas elásticas de borracha.

A possibilidade de tracionar os ombros para melhorar a exposição

radiológica é útil nos níveis mais baixos e em pessoas de pescoço
curto.

O paciente deverá estar em posição de Trendelemburg invertido

leve, com o pescoço em extensão, sendo essencial o cuidado no
posicionamento dos pacientes com compressão medular.

O posicionamento da cabeça em nível superior ao coração

facilita o retorno venoso e minimiza o sangramento de veias
epidurais.
Observa-se desvio da faringe e do tubo orotraqueal após a colocação dos retratores.
É preciso ter cuidado com os cabos do monitoramento para que não dificultem a radioscopia.

Foto de uma imagem de radioscopia intraoperatória

As abordagens podem ser classificadas da seguinte maneira:

Abordagem anterolateral para a

coluna cervical baixa (C3-C7)

Abordagens anteriores Abordagem anterolateral para a

à coluna cervical coluna cervical alta (C2-C3)

Abordagem lateral A cabeça deve estar em hiperextensão com suporte cervical. A mesa deve estar em posição
Tremdelenburg invertido, com a cabeça no mesmo nível ou mais alta. Os ombros podem ficar
retro-esterno-cleidomastoidea fixados sob tração contínua com esparadrapo para que não fiquem na área de radioscopia.

Posição cirúrgica para abordagem anterolateral da coluna cervical (Lucioni, 2007)

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 Incisão horizontal

A incisão horizontal é cosmeticamente superior à longitudinal e é

utilizada para acesso em um ou dois níveis (Robbinson e Smith,
1955).
A incisão horizontal deve ser planejada com o auxílio da
radioscopia, colocando-se uma agulha protegida ou fio radiopaco,
simulando a incisão sobre a pele e observando sua relação com o
nível a ser abordado.

Incisão longitudinal

A incisão longitudinal é preferível para uma maior exposição em

Detalhe do suporte sobre o pescoço utilizado para apoiar toda a parte posterior,
evitando assim o movimento da coluna nas manobras que precisam de impacto.
Foto de um paciente e esquema mostrando o suporte cervical (Lucioni, 2007)
Técnica
Para executar este tipo de abordagem, podem ser realizados dois
tipos de incisão:
vários níveis, e deve ser realizada seguindo a borda anterior do
músculo esterno-cleidomastoideo. Inicia-se no ângulo da mandíbula
e desce até a margem anterior da clavícula (Bauer, et al., 1998).
Caso seja necessário, a incisão pode se estender de forma superior
e posterior, em ângulo, na direção do processo mastoideo.
A incisão longitudinal não precisa da mesma localização
radioscópica prévia demandada pela incisão horizontal, devido ao
tamanho e ao número de níveis a serem acessados. Centralizar
o acesso pode evitar a dissecção desnecessária de estruturas
profundas.

Eventualmente, é possível utilizar duas incisões horizontais

paralelas, de tamanho usual (uma alta e outra baixa), com
aproximadamente 3 cm entre elas, conectando os dois espaços de
dissecção mais profunda e obtendo o mesmo espaço de uma única
incisão longitudinal, com um resultado estético melhor.

Observa-se o
A incisão longitudinal é realizada pela borda anterior do músculo esterno-cleidomastoideo, enquanto as reparo metálico
incisões horizontais se posicionam de maneira que seu terço médio corte a borda anterior desse músculo. marcando o nível
desejado.
Possíveis incisões em abordagem à coluna cervical baixa do lado direito
(Bauer, Kerschbaumer e Poisel, 1998) Radioscopia de marcação do nível para posicionar a incisão

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 Após a abertura da pele e do tecido celular subcutâneo de pouca espessura, é
A dica para esta etapa é iniciar a dissecção
preciso abrir o músculo platisma.
abrindo a fáscia sempre no sentido longitudinal.
É preciso ter cuidado para não limitar o campo
A presença da veia jugular externa pode ser gerenciada com dissecção ou
profundo com uma dissecção superficial
ligadura.
insuficiente.
Asa cervical superficial
Veia jugular anterior

Filme 2.
Dissecção
Músculo entre o eixo
cutâneo visceral e o
do pescoço, eixo vascular
borda da
incisão

Fáscia
cervical,
lâmina Filme 3.
superficial Secção do
músculo
omo-hioideo

Músculo
esterno-cleidomastóideo A separação até a lateral do músculo esterno-
com a fáscia cervical, cleidomastoideo expõe o feixe neurovascular
lâmina superficial
subjacente, constituído pelo nervo vago, a artéria
carótida comum e a veia jugular interna. A apalpação
Veia jugular externa digital com identificação do pulso arterial auxilia
Nervo nessa localização.
auricular maior
Nervo cervical transverso
Ponto nervoso Em seguida, a dissecção é aprofundada na direção
medial. O músculo omo-hioideo pode atravessar o
Dissecção da fáscia cervical superficial, ligando e seccionando, campo e ser ligado e seccionado ou separado de
caso necessário, a veia transversa do sistema jugular. acordo com suas características anatômicas.
Vasos superficiais em abordagem à coluna cervical baixa, do lado direito
(Bauer et al., 1998)

Em seguida, é preciso identificar a margem

anterior do músculo esterno-cleidomastoideo e a
fáscia que recobre as estruturas viscerais mediais.
Filme 1.
Incisão Sequencialmente, se procede à dissecção no espaço
transversal interfascial: encontrando na direção medial as
e divisão do estruturas viscerais do pescoço, e na lateral o feixe
platisma
neurovascular.

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 Músculo esterno-tiroideo

Músculo esterno-hioideo Filme 4.

Dissecção da
fáscia pré-vertebral
e exposição da
coluna vertebral

Procede-se à dissecção do músculo longus colli,

procurando aumentar a exposição vertebral e
Músculo omo-hioideo colocando os retratores autoestáticos com segurança.
Nesse ponto, há divergências quanto ao método
Fáscia cervical, utilizado para dissecção. Enquanto os autores deste
lâmina pretraqueal material preferem a dissecção com uso de cautério
bipolar, outros preferem a dissecção sem coagulação
alguma.
Asa cervical
profunda A utilização de cautério unipolar na dissecção
profunda pode estar associada a uma maior incidência
de lesões de estruturas circundantes como o esôfago
e o nervo laríngeo recorrente (Beutler, Sweeney e
Connolly, 2001).

Filme 5.
Exposição da face
anterior da coluna com
Fáscia cervical,
lâmina superficial dissecção do músculo
longus colli

As lâminas dos retratores autoestáticos podem

causar lesões neuronais ou viscerais quando mal
Observa-se a dissecção do músculo omo-hioideo, após serem inseridas duas ligaduras no local a ser cortado. posicionadas ou utilizadas com pressão excessiva
Estas ligaduras estarão ligadas entre si no momento do fechamento. sobre o tecido. Devem ser posicionadas abaixo do
músculo longus colli.
Dissecção do músculo omo-hioideo em abordagem à coluna cervical baixa, do lado direito
(Bauer et al., 1998)
Alguns autores (Apfelbaum, Kriskovich e Haller,
2000) propõem que, após a colocação dos retratores,
A dissecção é aprofundada, buscando a fáscia pré-vertebral que deve ser aberta o balão do tubo orotraqueal seja desinflado e inflado
e dissecada no sentido médio lateral. Para tanto, são empurradas todas as novamente até alcançar pressão mínima suficiente
estruturas na direção da linha média, identificando-se o músculo longus colli para que não ocorra saída de ar. Isto evitaria a
homolateral, a coluna vertebral e, por fim, o músculo longus colli contralateral. compressão do feixe neurovascular e complicações
Nesse momento, é obrigatória a identificação do esôfago, que se faz possível associadas. Os autores deste material têm utilizando
mediante a apalpação, devido à presença de sonda orogástrica ou nasogástrica este método durante os últimos dez anos e não
de bom diâmetro. registraram lesões neuronais durante esse período.
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 Filme 7.
Vértebras Abertura do
cervicais disco

Artéria
e veia
tiroidea
superior É preciso tomar cuidado no manejo dos osteófitos
anteriores, que podem separar a placa de osteossíntese
do corpo vertebral e ocasionar enfraquecimento no
Artéria sistema de fixação ou compressão visceral pelo implante.
lingual
Deve-se prestar atenção ao realizar a ressecção com
Artéria
motor de alta velocidade, para evitar a captura de tecidos
carótida moles na rotação da broca e a consequente lesão visceral
externa ou vascular por tração.

Uma boa limpeza do disco é essencial para a correta

visualização das estruturas mais profundas. A preparação
das placas vertebrais deve ser realizada com cuidado,
para que se obtenha uma superfície óssea apropriada
para a fusão sem debilitar os corpos.

Veia facial

Veia jugular interna

Filme 8.
Artéria carótida primitiva Discectomia

Observa-se a localização dos retratores autoestáticos e exposição dos corpos e discos intervertebrais.
O eixo visceral se encontra na direção medial e o eixo vascular na lateral.

Profundidade da abordagem à coluna cervical baixa, do lado direito (Bauer et al., 1998) A extração dos osteófitos posteriores deve ser feita com
cautela, dada a proximidade da medula e das raízes.
Como existe a conduta padrão de abrir o ligamento
A colocação dos pinos de distração vertebral tipo Caspar deve levar em longitudinal posterior, recomenda-se retirá-lo junto com
consideração a curvatura do corpo vertebral, evitando romper a placa os osteófitos. Convém reservar o uso da broca, neste
vertebral. O pino deve ser localizado o mais distante possível da posição nível, para os espaços fechados, onde a identificação do
planejada para os parafusos que serão colocados na placa de fixação, tentando ligamento é mais difícil, e para as corpectomias.
não enfraquecer sua aderência caso se planeje uma síntese.

A abertura discal é geralmente feita

com bisturi de formato retangular,
Filme 9.
sendo seus limites laterais os Osteofitectomia
Filme 6.
Colocação forames nutricionais que se anterior e posterior
dos pinos projetam mais profundamente nas com broca e pinça
distratores Kerrison
articulações uncovertebrais.
de Caspar

Programa de Formação
Continua AOSpine Anatomia e Técnicas–Abordagens anteriores e laterais à coluna vertebral ÍNDICE 11
 Fechamento Lesões vasculares
Há controvérsias quanto à utilização de drenagens no fechamento.
As lesões vasculares intraoperatórias maiores são raras, e o
Alguns cirurgiões não as utilizam,
tratamento deve ser imediato.
e outros utilizam drenagens de
Penrose. É preciso prestar atenção aos pacientes mais velhos ou com
Recomenda-se como conduta
padrão usar dreno de sucção histórico de arteriosclerose.
O fechamento se resume à sutura
fina no espaço pré-vertebral, A compressão feita pelos retratores pode mobilizar trombose ou
do platisma com fio absorvível, e
saindo pela contraincisão. Os placas e gerar infartos.
da pele de acordo com a conduta
sangramentos nessa área podem
padrão pessoal. É possível utilizar Recomenda-se utilizar como conduta padrão a avaliação pré-
gerar compressões graves e até
sutura intradérmica com fio operatória com ecodoppler de vasos do pescoço nesse grupo de
óbito.
absorvível transparente. pacientes.

Complicações Lesões esofágicas

As possíveis complicações nos acessos anteriores são várias.
Contudo, elas possuem baixo predomínio.
É necessário ressaltar a
A seguir, apresentamos uma lista de possíveis complicações:
importância do tempo
cirúrgico (Apfelbaum et
al., 2000): cirurgias com
mais de três horas de
duração possuem maior
predomínio de todo
tipo de complicações,
relacionadas ou não ao
acesso. O cirurgião deve
avaliar esse risco conforme
sua experiência em realizar
grandes cirurgias nesse
espaço de tempo limitado.
Infecções
As infecções são raras. Predominam nos acessos posteriores,
embora não haja dados estatísticos específicos disponíveis
(Fehlings et al., 2012). Normalmente, se restringem à pele.
Sangramentos pós-operatórios
Os sangramentos pós-operatórios podem ser devastadores,
levando inclusive à morte por compressão aguda da via aérea
e consequente insuficiência respiratória. Podem ser prevenidos
com ligaduras vasculares duplas, principalmente das artérias
tireoideas, hemóstase criteriosa com pinça bipolar e uso padrão
de drenagens.
É preciso prestar especial atenção em casos de reoperações ou
tumores, nos quais a artéria vertebral precise ser exposta.
Os sangramentos venosos provenientes dos plexos periarteriais
devem ser controlados com uso de hemostáticos.
As lesões esofágicas são raras e devem ser tratadas no momento
em que são identificadas.
São causadas por lesões com cautério ou posicionamento
inadequado das lâminas dos retratores autoestáticos, que passam
despercebidas.
Diante da suspeita de lesão esofágica no pós-operatório, o
tratamento deve seguir protocolo específico, e o paciente deverá
ser tratado em conjunto com um cirurgião especialista.
Disfonia e disfagia
A disfonia e a disfagia são complicações pouco relatadas pelos
cirurgiões. Contudo, predominam na avaliação pós-operatória dos
pacientes (Edwards et al., 2004).
Estão relacionadas à compressão das estruturas da faringe e da
laringe pelos retratores.
São mais frequentes em cirurgias amplas, normalmente
transitórias e se desenvolvem com recuperação completa nos
primeiros meses.

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 Lesão do nervo laríngeo recorrente
A lesão do nervo laríngeo recorrente é uma complicação de
incidência variável (Beutler et al., 2001). O nível C6-C7 possui
mais relatos, sem variação conforme o lado da abordagem.
As lesões diretas são raras, porém as lesões térmicas indiretas por
uso de cautério unipolar são mais comuns.
Acredita-se que a dissecção abaixo da fáscia pré-vertebral,
dissecando-se e separando-se lateralmente o músculo longus
colli junto ao osso, em bloco com a fáscia, pode ter relevância no
processo.
Alguns autores acreditam que a causa mais comum é a
neuropraxia por compressão exercida pelo balão do tubo
orotraqueal, ou pela lâmina dos retratores, ou ainda por um
somatório de ambas as condições (Apfelbaum et al., 2000).
Nos últimos dez anos, tem sido realizado o esvaziamento do
balão do tubo orotraqueal após a colocação dos retratores e a
reinsuflação com baixa pressão, suficiente somente para evitar
fuga de ar. Não foram observadas lesões desde então.
PARALISIA TRANSITÓRIA 0,7 a 11%
• Discectomia 2,50%
• Instrumentação 3,00%
• Corpectomia 3,50%
Abordagem anterolateral para a coluna
cervical alta (C2-C3)
A abordagem dos níveis mais altos é uma extensão do acesso
descrito anteriormente.
Posição cirúrgica
Uma hiperextensão maior da cabeça é necessária para que a
mandíbula seja retirada da projeção do acesso cirúrgico.
Técnica
Em alguns casos, como diante da necessidade de colocação de
parafusos no processo odontoide de C2, a dissecção é iniciada no
nível C5-C6 e prolongada no espaço retrofaríngeo até a borda de
C2, com o objetivo de se obter a angulação correta para a entrada
do parafuso. Em outros casos, pode ser necessária uma exposição
em um eixo paralelo ao disco intervertebral de C2-C3.
Eventualmente, pode ser necessária uma osteotomia parcial da
mandíbula para que se obtenha a angulação necessária para o
acesso.
Utiliza-se uma incisão transversal que atravessa os triângulos
digástrico e carotídeo, normalmente realizada 2 cm abaixo da
mandíbula, desde a linha média até o ângulo mandibular.

• Múltiplos níveis 3,00% A dissecção é aprofundada com abertura do platisma. Neste nível,
• Reoperacão 9,50% são comuns os linfonodos, que devem ser dissecados e separados
cuidadosamente. O ponto de referência que delimita a dissecção
PARALISIA DEFINITIVA 0,5 a 3,5% na direção medial é o osso hioide, facilmente identificado pela
• Discectomia 0,20% apalpação. A artéria carótida externa e a parede lateral da faringe
são os limites lateral e medial.
• Instrumentação 0,40%
• Corpectomia 1,00%
• Múltiplos níveis ? É preciso utilizar a mesma técnica de dissecção interfascial e
ter muito cuidado com o nervo hipoglosso, a artéria lingual e
• Reoperacão 3 a 5% o nervo laríngeo superior.

Incidência da lesão do nervo laríngeo recorrente

(Beutler et al., 2001) O restante do acesso segue as mesmas regras que o acesso aos
níveis mais baixos.

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 A separação da parede medial da faringe para expor a coluna exige
maior tração dos retratores, e a dissecção menor deve ser evitada.

Glândula
submandibular
Músculo
digástrico

Músculo
milo-hioideo
Músculo
estilo-hioideo
Nervo
hipogloso

Artéria laríngea
superior
Nervo
Artéria tireoidea acessório
superior

Para acessar os níveis altos, é necessário considerar a disposição

do nervo hipoglosso, para preservá-lo durante a cirurgia.

Disposição das estruturas anatômicas da face

anterolateral do pescoço, lado esquerdo

Para acessar os níveis superiores, é necessária

a ligadura da artéria tireoidea superior, lingual e facial.
Deve-se considerar a posição do nervo hipoglosso.

Reparos anatômicos em uma abordagem do nível C2-C3

realizada do lado direito (Bauer et al., 1998)

Fechamento

O fechamento segue as mesmas regras que o acesso

aos níveis inferiores.

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 Complicações A assepsia deve considerar a
orelha e o conduto auditivo
A lesão do nervo hipoglosso é a complicação mais temida externo.
nesse acesso, gerando alteração de mobilidade da língua
e consequentes problemas de fonação e deglutição. Sua
incidência é baixa (Sengupta, Grevitt e Mehdidan, 1999). Técnica

A disfagia relacionada à lesão do nervo laríngeo superior A incisão deve ser iniciada no
tem sido descrita por alguns autores (Edwards et al., 2004). processo mastoideo, seguindo
Outras lesões neuronais, como a lesão dos nervos frênico e a borda anterior do esterno-
vago, são muito mais raras e estão relacionadas à dissecção cleidomastoideo, como uma
mais lateral nesse nível. letra J invertida.

O nervo auricular maior deve

ser identificado e protegido,
já que sua secção gerará
Abordagem lateral retro-esterno- sensíveis alterações na região
Observa-se o traço de incisão na pele em J invertido.

cleidomastoidea (abordagem de Barbour e auricular. Incisão em abordagem de Barbour e Whitesides

(Lucioni, 2007)
Whitesides)
Músculo
Esta abordagem cirúrgica é indicada nos casos de instabilidade Músculo
esternocleido-
de C1-C2 nos quais as vias de acesso convencionais tenham mastoideo
platisma
sido contraindicadas, e em casos de tumores laterais nos
quais a exposição e o controle da artéria vertebral sejam
necessários. Veia
occipital
É uma abordagem
A avaliação radiológica pré-operatória deve considerar
que demanda grande
o exame vascular da artéria vertebral, sendo a angiografia
conhecimento anatômico
com reconstrução o exame mais indicado. A utilização
da área. Veia facial
de fluoroscopia biplanar ou neuronavegação deve ser
considerada, assim como o monitoramento eletrofisiológico. Veia
jugular
externa Nervo occipital maior
Nervo Artéria occipital
Posição cirúrgica transverso Nervo occipital menor
do pescoço
O paciente pode ser posicionado em decúbito dorsal ou Nervo auricular maior
Veia jugular
lateral, conforme a doença e o planejamento cirúrgico, anterior Nervo acessório,
porém a cabeça deve ficar sempre fixa no clamp de Mayfield Arco ramo externo
venoso
ou similar. jugular

É preciso ter atenção ao posicionamento do intensificador

de imagem, já que o clamp pode dificultar a visualização. Os
clamps de Mayfield radiotransparentes podem ajudar nesses Observa-se a disposição do nervo auricular maior, ramo colateral superficial do plexo cervical,
casos. e sua relação com o músculo esterno-cleidomastoideo.

Estruturas superficiais da face anterolateral do pescoço, lado esquerdo

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 Glândula
submandibular

Músculo
digástrico

Músculo
estilo-hioideo
Músculo
A milo-hioideo
Nervo
hipogloso

Artéria laríngea
superior

B Artéria tireoidea Nervo acessório

superior III nervo cervical, rama ventral
IV nervo cervical,
rama ventral
Asa cervical
Plexo braquial
Músculo
Asa cervical trapézio
A. Músculo esterno-cleidomastoideo
Músculo
B. Nervo auricular maior omo-hioideo,
ventre inferior
É possível identificar o nervo auricular maior e sua relação
com o músculo esterno-cleidomastoideo. Observa-se a secção do músculo esterno-cleidomastoideo, pela exposição do feixe neurovascular do pescoço.

Foto anatômica das estruturas superficiais Estruturas intermediárias da face anterolateral

da face lateral do pescoço, lado esquerdo do pescoço, lado esquerdo

Os músculos esterno-cleidomastoideo e esplênio do
pescoço são identificados e seccionados no nível de
sua inserção na base do crânio. O músculo esterno-
cleidomastoideo é dissecado e rebatido inferiormente.
Nesse passo, é essencial a identificação e preservação
do nervo acessório (nervo espinal).
A veia jugular interna é identificada e separada do
nervo acessório. A dissecção deve seguir para cima
até o músculo digástrico.
O processo transverso de C1 é identificado, e a fáscia profunda aberta. Então,
identifica-se o processo transverso de C2.
A dissecção romba deve ser realizada no espaço intertransverso, buscando
identificar a artéria vertebral. Mas adiante, deve ser
identificado o músculo longus colli, separando-o da parte
O ponto mais
anterior de C1 e C2, expondo o espaço retrofaríngeo.
importante é
a exposição e
Posteriormente, podem ser identificados o músculo
o controle da
elevador da escápula e o esplênio da cabeça. Sua retirada e
artéria vertebral.
rebatimento expõem a região posterior na busca da massa
lateral e das lâminas.

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 Complicações

A lesão do nervo acessório é a complicação

A mais comum e é normalmente reversível, As lesões do tronco
quando não ocorre lesão neuronal simpático cervical
completa. podem ocorrer na
dissecção do músculo
Nos acessos posteriores, quando é longus colli e originar
necessária a abertura da dura, podem uma síndrome de
B ocorrer fístulas devido à dificuldade Horner, normalmente
de fechamento dural nessa região. Isso transitória.
pode ser previsto utilizando-se adesivos
C biológicos para o lacre dural.

A dissecção do espaço retrofaríngeo pode levar à abertura

D inadvertida da cavidade faríngea, contaminando o campo cirúrgico.
Deve ser tratada com sutura adequada.
E
É importante lembrar que a lesão da artéria vertebral é a
complicação mais temida nesse acesso, e o conhecimento
preciso de sua anatomia é a melhor forma de evitá-la.

A. Sulco digástrico C. Artéria vertebral

B. Ventre posterior do D. Músculo reto maior
músculo digástrico E. Músculo oblíquo inferior

É possível identificar o ventre superior do músculo digástrico pela inserção no sulco digástrico. Síntese: COLUNA CERVICAL
Identifica-se a artéria vertebral lateral da massa lateral de C1 e dirige-se
para trás e na direção medial pela borda superior do arco posterior de C1.
Os acessos anteriores à coluna cervical permitem tratamento de
Foto anatômica na qual é ressecado o ECM com exposição doenças diversas, com chegada direta à face anterior do saco
da face lateral da parte superior do pescoço, lado esquerdo.
dural.

Os acessos laterais são restritos a casos específicos, nos quais as

Fechamento
abordagens anteriores ou posteriores são insuficientes.
O fechamento deve enfocar a reconstrução dos planos musculares,
principalmente do músculo esterno-cleidomastoideo. A Devido ao grande número de estruturas que cruzam o pescoço,
reconstrução com reinserção do músculo esplênio da cabeça e o é necessário o conhecimento anatômico preciso da região, para
elevador da escápula pode ser mais difícil. Os demais planos podem evitar lesões inadvertidas e complicações subsequentes.
ser fechados de forma usual.

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 3. COLUNA TORÁCICA
Conceitos gerais Abordagens convencionais
Durante a segunda metade do século XX, os Do ponto de vista dos acessos convencionais, a coluna torácica se divide em três
acessos anteriores à coluna vertebral passaram a segmentos:
ser utilizados como tratamento das enfermidades
da coluna torácica e lombar. Foram apresentados Junção cervicotorácica e porção alta
por Hodgson e Stock em meados dos anos 1950 e da coluna torácica (C7-T1 a T4)
publicados em 1960 no British Journal of Surgery,
com um número significativo de casos. Inicialmente,
foram utilizados para tratamento de tuberculose Abordagens Região torácica média (T5 a T9)
vertebral (Mal de Pott), buscando o desbridamento convencionais
do segmento vertebral afetado e a fusão do mesmo
com interposição intersomática de enxerto ósseo Região torácica baixa (T9 a T12)
autólogo. Pouco a pouco, com o avanço das técnicas
cirúrgicas e o desenvolvimento dos implantes, o
emprego das abordagens anteriores foi aumentando,
sendo utilizadas para expor a coluna torácica a Junção cervicotorácica e região torácica alta (C7-T1 a T4)
fim de tratar diversas doenças, tanto traumáticas
quanto malformações, degenerativas, tumorais e As abordagens ao segmento da junção cervicotorácica e à região torácica alta
infecciosas. são geralmente desafiadoras devido à variedade e quantidade de estruturas
encontradas neste setor.
Ao selecionar e planejar a abordagem indicada, é
preciso considerar as seguintes questões:
Posição cirúrgica
• Qual ou quais são os segmentos que devem ser
expostos?
Para realizar uma abordagem cervical ou esternotomia cervical, o paciente é
• Qual ou quais são os procedimentos a serem colocado em decúbito dorsal, com o pescoço em leve extensão e rotação variável
realizados? conforme o acesso a ser utilizado.
• Será utilizado enxerto ósseo? Será utilizado
Caso seja utilizada uma toracotomia direita alta, o paciente é colocado em decúbito
algum método de síntese?
lateral esquerdo.
• Há algum tumor invadindo as vértebras que
deva ser ressecado em bloco? Caso a toracotomia seja associada a uma cervicotomia, é desejável a inclinação
posterior do paciente.
Para ter acesso adequado ao nível torácico, podem
ser utilizadas diferentes táticas: abordagens
convencionais e abordagens minimamente Técnica
invasivas.
Para acessar os níveis de T1 a T4, existem diversas opções que se selecionam
dependendo da necessidade técnica de trabalho nas vértebras. O tipo de abordagem
a ser utilizada varia conforme o caso:

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 A) Acesso cervical
A) Acesso cervical
A abordagem cervical pela borda média do músculo esterno-
B) Acesso por toracotomia cleidomastoideo utiliza uma incisão paralela à borda média deste
músculo, similar à utilizada nas abordagens à coluna cervical. Pode
Junção cervicotorácica e posterolateral cranial
ser necessário ligar os vasos tireoideos inferiores.
porção alta da coluna torácica
(C7-T1 a T4) C) Acesso combinado: cervical
Esta abordagem pode ser realizada tanto pela direita quanto
+ toracotomia posterolateral
pela esquerda e permite, normalmente, a exposição de C7 a
T1-T2, dependendo do biotipo do paciente.
D) Esternotomia cervical

Músculos esterno-hioideo e esterno-tiroideo

Veia jugular interna Veia jugular externa

Artéria carótida primitiva

Traqueia
Conduto torácico

Artéria subclávia

Pleura Esôfago

Tronco simpático
Músculo largo do pescoço
Artéria vertebral
Nervo laríngeo recorrente
Gânglio estrelado
Veia jugular interna
Vértebras dorsais
Nervo vago
Asa cervical profunda Artéria tiroidea inferior esquerda
Vértebra cervical
Artéria carótida primitiva

Indicação das estruturas neurovasculares encontradas durante a realização da abordagem cervical baixa para acessar a região da articulação cervicotorácica.

Estruturas anatômicas no nível da transição cervicotorácica, visão do crânio (Bauer et al., 1998)

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 C) Acesso combinado

Na abordagem combinada, associam-

se as abordagens anteriores (abordagem
cervical pela borda média do músculo
esterno-cleidomastoideo + toracotomia
Veia posterolateral estendida cranial) com o fim
tiroidea de obter um amplo campo cirúrgico.
media

Artéria e veia D) Esternotomia cervical

tiroidea superior
A esternotomia cervical apresenta
Artéria complexidade maior que os acessos
tiroidea anteriores.
Vértebras inferior
cervicais
Existem diversas variáveis a considerar,
Artéria carótida
primitiva dependendo da doença a ser tratada e da
experiência do cirurgião. A esternotomia
Veia jugular cervical clássica é realizada, de preferência,
interna
com uma incisão cervical esquerda e uma
Asa cervical incisão medial na altura do esterno.
profunda
As estruturas vasculares, como o tronco
braquicefálico arterial e a veia inominada
esquerda, devem ser obrigatoriamente
Observam-se os vasos tireoideos inferiores em uma abordagem direita. dissecadas e reparadas no acesso.

Abordagem cervical direita na transição cervicotorácica (Bauer et al., 1998)

Utiliza-se o lado esquerdo para
favorecer a dissecção vascular
B) Acesso por toracotomia posterolateral estendida na direção cranial necessária para expor a coluna.

Realiza-se uma toracotomia direita clássica, com extensão cranial da incisão. Procede-se à
ressecção da quarta costela com fenestração da terceira, se necessário. Deve-se observar também o nervo laríngeo
recorrente esquerdo e o canal torácico.

A preferência pela abordagem direita visa evitar a curva da aorta e a artéria subclávia O conjunto traqueoesofágico será separado
esquerda, que podem dificultar a abordagem, principalmente nos pacientes de idade lateralmente para a direita, expondo a face
avançada (sinuosidade por arteriosclerosis). anterior dos corpos vertebrais, que pode
estender-se de C3 a T4, com extensão da
incisão até o pescoço.

Programa de Formação
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 Músculo
esterno-hioideo

Músculo
esterno-tiroideo

Músculo
omo-hioideo

Esterno

Músculo
esterno-cleidomastoideo

Na abordagem esquerda, observa-se a dissecção muscular.

Músculo peitoral Dissecção muscular em cervicoesternotomia
maior (Bauer et al., 1998)

Observa-se a incisão na pele e a esternotomia.

Esternotomia cervical (Bauer et al., 1998)

Programa de Formação
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 Músculo esterno-hioideo Veia Músculo
braquiocefálica Vértebra dorsal esterno-hioideo
Músculo esterno-tiroideo Músculo largo
esquerda Músculo do pescoço
Músculo
Veia braquiocefálica esquerda omo-hioideo esterno-tiroideo Artéria
tiroidea
inferior

Músculo
omo-hioideo
Artéria
tiroidea
inferior

Vértebra
cervical
Fáscia
cervical, Ligamento
lâmina longitudinal
pré-vertebral anterior

Artéria
Artéria tiroidea
carótida inferior
primitiva

Veia Veia jugular

jugular esquerda
interna Músculo
Músculo largo omo-hioideo
Veia do pescoço
hemiácigos Artéria carótida
acessória Veia Músculo omo-hioideo Ligamento radiado
braquiocefálica primitiva esquerda Artéria carótida
da cabeça da primitiva esquerda
esquerda Veia costela
Músculo braquiocefálica
Músculo esterno-tiroideo esquerda
esterno-hioideo

Observa-se a face anterior dos corpos vertebrais e os discos intervertebrais

Observa-se a ligadura do tronco venoso braquicefálico esquerdo. da coluna cervical baixa e a coluna torácica alta.

Dissecção dos elementos vasculares em esternotomia cervical Exposição da coluna em esternotomia cervical
(Bauer et al., 1998) (Bauer et al., 1998)

Fechamento

O fechamento varia conforme o acesso utilizado, realizando-se

a reparação por planos. O uso de dreno pode ser conveniente, de
acordo com o acesso utilizado.

Programa de Formação
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 Complicações Técnica

Qualquer uma das complicações possíveis às abordagens cervicais e Nos casos de abordagens para cirurgia de escoliose, o acesso é
torácicas pode ocorrer. realizado quase sempre pelo lado da convexidade da curva.

No caso de uma esternotomia cervical, é possível ocorrer lesão A utilização do tubo endotraqueal de duplo lúmen facilita a
vascular do nervo laríngeo recorrente (laríngeo inferior) esquerdo insuflação seletiva de um pulmão no momento de expor a coluna
e do canal torácico. e realizar os procedimentos sobre a mesma, embora, em alguns
casos, seja possível uma exposição adequada da coluna meramente
com a diminuição do volume do respirador.
Região torácica média (T5 a T9)
Músculo Ângulo inferior Músculo serrátil
O acesso clássico à região torácica média é a toracotomia intraespinhoso Músculo da escápula anterior
redondo maior
posterolateral com ou sem ressecção costal que, na maioria das
vezes, deve corresponder ao nível superior à vértebra a qual precise
ser trabalhada. Por exemplo, se o nível superior a ser abordado é
T7, realiza-se uma ressecção da sexta ou sétima costela.

Posição cirúrgica

Para realizar esta abordagem, o paciente é colocado em decúbito

lateral com um apoio (realce) na altura do tórax, que visa aumentar
o espaço intercostal, facilitando a abordagem.

É possível optar pela realização da abordagem tanto direita quanto

esquerda, conforme a doença a ser tratada.

Músculo
dorsal largo

Músculo
iliocostal torácico

Músculo
trapézio

Músculo
romboides maior

Observa-se a posição do paciente na mesa cirúrgica e a incisão

recomendada para realizar uma toracotomia posterolateral direita. Observa-se a caixa torácica coberta pelo músculo dorsal largo e serrátil.

Posição cirúrgica em toracotomia direita (Bauer et al., 1998) Dissecção dos planos superficiais em toracotomia direita (Bauer et al., 1998)

Programa de Formação
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 Quinta costela
Vasos torácicos externos Músculo serrátil anterior
Omoplata
Nervo torácico largo

Sétima costela
Costelas

Após a dissecção muscular, observa-se a exposição das costelas. Observa-se a incisão da sexta costela, ao longo do periósteo.

Exposição costal em toracotomia direita Dissecção da caixa torácica em toracotomia direita

(Bauer et al., 1998) (Bauer et al., 1998)

Programa de Formação
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 Após a abertura da parede torácica, há incidência da pleura parietal
Quinta costela
e, reclinando o pulmão para frente, chega-se facilmente aos corpos
Omoplata vertebrais, cabeças e pescoços costais.

Pleura parietal
Pulmão
Quinta costela

Omoplata

Sétima costela

Sétima costela

Observa-se a liberação da sexta costela com ajuda do periostótomo.

Leito costal
Esqueletização costal em toracotomia direita
(Bauer et al., 1998)

Após a ressecção costal, procede-se à abertura da pleura parietal

para conseguir ingresso na cavidade torácica.

Abertura da pleura parietal em toracotomia direita

(Bauer et al., 1998)

Programa de Formação
Continua AOSpine Anatomia e Técnicas–Abordagens anteriores e laterais à coluna vertebral ÍNDICE 25
 Em seguida, secciona-se longitudinalmente a pleura parietal
posterior na altura dos corpos vertebrais, expondo a cabeça e
Pulmão direito Esôfago pescoço das costelas correspondentes.
Diafragma

Ligam-se os vasos segmentares localizados no meio dos corpos

vertebrais, se necessário.

Lóbulo inferior

Lóbulo superior Lóbulo médio

Vasos intercostais

Vasos Nervo
intercostais Veia ácigos esplâncnico Extremidade
maior da sexta costela
ressecada
Tronco Nervo
simpático Tronco simpático esplâncnico
visível através da maior
Observa-se o campo cirúrgico obtido após colocação dos retratores. pleura parietal

Visão dos corpos vertebrais em toracotomia direita

(Bauer et al., 1998) Observa-se a abertura da lâmina parietal posterior da pleura na altura
dos corpos vertebrais e a ligadura dos vasos segmentares.

Ligadura dos vasos segmentares em toracotomia direita

(Bauer et al., 1998)

Programa de Formação
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 Ocasionalmente, pode ser utilizada uma toracotomia dupla, pela Fechamento
mesma incisão na pele, para os casos de discectomias que se
estendam a muitos níveis. O fechamento das toracotomias é feito por planos, desde o
intercostal até a pele, colocando-se dreno intratorácica sob selo de
água.

Músculo Músculo
serrátil anterior intercostal externo Extremidade da
Músculo sexta costela ressecada
dorsal largo Costelas

Visão de uma toracotomia dupla em um caso de escoliose. É possível observar o ingresso

à cavidade torácica em dois setores, o que permite trabalhar em vários níveis.

Foto intraoperatória de uma toracotomia dupla

Músculo Músculo
trapézio iliocostal torácico
A abertura retropleural é uma variação da toracotomia
clássica. Pode ser utilizada para casos com aderências Observa-se o aproximador costal colocado.
pleuropulmonares extensas e firmes, evitando desta forma Observa-se uma drenagem intratorácica que é retirada pela contra-abertura.
lesões parenquimatosas pulmonares e suas consequências. Fechamento da parede em toracotomia direita (Bauer et al., 1998)
A pleura parietal e o pulmão são afastados anteriormente,
dando acesso aos corpos vertebrais.

Complicações

As complicações estão relacionadas às lesões do parênquima

pulmonar e lesões vasculares que devem ser reparadas.

O uso correto das drenagens evita problemas relacionados à função

respiratória.

Programa de Formação
Continua AOSpine Anatomia e Técnicas–Abordagens anteriores e laterais à coluna vertebral ÍNDICE 27
 Região torácica inferior (T9 a T12) Videotoracoscopia

A abordagem clássica à região torácica inferior é a toracotomia
posterolateral prolongada anteriormente, similar à abordagem
descrita anteriormente, porém com ressecção da décima costela, de
preferência. Esta costela pode ser utilizada como enxerto autólogo
por oferecer maior quantidade de enxerto ósseo, se comparada às
costelas flutuantes.
Em 1993, Michael Mack e John Reagan fizeram observações sobre
a possibilidade de abordagem por videotoracoscopia na cirurgia da
coluna (Mack, Regan, Bobechko e Acuff, 1993). Posteriormente,
em 1995, Mack et al. (1995) publicaram uma análise de cem casos
operados por esta via de acesso.

Cabe lembrar que o
nascimento da artéria
radicular magna
(Adamkiewicz) se encontra
próximo ao forame neural.
Este vaso pode originar-se
a partir da quinta à décima
segunda artéria intercostal
à esquerda, com maior
prevalência de T9 a T12
(85%), e pode também ser
encontrado à direita em até
15% dos casos.
É muito importante ter em mente que, em caso de necessidade Atualmente, as discectomias com ou sem enxerto, as
de ligadura dos vasos segmentares, esta deve ser feita próxima à corpectomias, o tratamento de fraturas e a correção de
sua origem, na aorta, com o fim de diminuir a possibilidade de deformidades são passíveis de resolução com abordagem por
isquemia medular. videotoracoscopia.
Abordagens minimamente invasivas
As abordagens minimamente invasivas têm conquistado terreno
a fim de minimizar os danos tissulares nas abordagens amplas,
diminuir a dor pós-operatória, alcançar resultados cosméticos mais
favoráveis e conseguir uma recuperação mais rápida do paciente.
Atualmente, para realizar essas abordagens, conta-se com
diferentes tipos de acessos.

Videotoracoscopia
Abordagens
minimamente
invasivas
Técnicas percutâneas para
abordagem lateral
Observa-se a discectomia realizada em caso de uma hérnia torácica.

Foto intraoperatória de uma toracoscopia

Basicamente, os tempos cirúrgicos desta modalidade se assemelham

aos realizados por via convencional.

Programa de Formação
Continua AOSpine Anatomia e Técnicas–Abordagens anteriores e laterais à coluna vertebral ÍNDICE 28
 Posição cirúrgica Técnica percutânea para abordagem lateral

A ventilação seletiva é obrigatória e o paciente é posicionado em Na técnica para abordagem lateral, são utilizados instrumentais
decúbito lateral direito ou esquerdo, conforme o caso. mais específicos que afastam e mantêm o pulmão fora do campo
operatório de visão, sem necessidade de intubação seletiva.

Podem ser utilizadas lentes de 30° ou 45° que facilitam a visão

geral por não competir com os demais instrumentos.

Técnica

O primeiro portal deve ser introduzido entre o sexto e o oitavo

espaço intercostal, na linha axilar média, em geral. A seguir, com
visão direta intracavitária, realiza-se a punção dos introdutores
buscando o melhor posicionamento dos portais de trabalho, com o
fim de alcançar o melhor posicionamento para o instrumental da
coluna.

Nos acessos pela direita, o componente vascular predominante é o

venoso e, pela esquerda, o arterial.

A partir daí, segue o tempo cirúrgico similar ao das abordagens

convencionais. Observa-se a exposição do disco intervertebral T8-T9 com os retratores colocados.
É importante observar
que, quando se realiza a Foto intraoperatória de técnica percutânea com abordagem lateral
cirurgia das deformidades Fechamento
(principalmente nas
escolioses), existe uma Fecham-se diretamente os pequenos acessos para a colocação dos Posição cirúrgica
distorção anatômica de portais, utilizando-se dreno intratorácico sob selo de água caso
moderada a intensa das necessário, conforme o procedimento realizado. O paciente é posicionado em decúbito lateral, normalmente
estruturas mediastinais, direito, e é feita localização radiológica do nível a ser abordado. A
sendo preciso prestar exposição de segmentos fica limitada a um nível.
atenção à proteção das Complicações
estruturas vasculares
expostas. A complicação mais comum é a neurite intercostal, pelo tempo Técnica
mais prolongado de permanência do portal de trabalho.
A técnica de acesso é semelhante à da videotoracoscopia, sendo a
Podem apresentar as mesmas complicações que qualquer incisão da pele um pouco maior, devido à necessidade de aplicar
toracotomia. um retrator específico. É possível ressecar um segmento de costela
de 3 a 4 cm, caso seja necessária uma exposição mais ampla.
Depois de abordado o segmento com confirmação por fluoroscopia,
o retrator é fixado à mesa cirúrgica e procede-se ao tempo cirúrgico
similar aos procedimentos convencionais.

Programa de Formação
Continua AOSpine Anatomia e Técnicas–Abordagens anteriores e laterais à coluna vertebral ÍNDICE 29
 Fechamento

O fechamento é por planos, e a colocação de dreno é facultativa,

dependendo da hemóstase conseguida ao final do procedimento
vertebral.

Complicações

A complicação mais comum pode ser a neurite intercostal, pelo

tempo mais prolongado de permanência do retrator.

Podem apresentar as mesmas complicações que qualquer

toracotomia.

Síntese: COLUNA TORÁCICA

Os corpos vertebrais e os discos intervertebrais da coluna torácica
podem ser abordados em qualquer nível, respeitando-se os
detalhes técnicos pontuais de cada caso.

A chegada aos corpos e discos pode ser transpleural ou

retropleural, conforme o caso.

O manejo adequado do pulmão e dos vasos, assim como das

drenagens pós-operatórias, minimiza as complicações potenciais.

Programa de Formação
Continua AOSpine Anatomia e Técnicas–Abordagens anteriores e laterais à coluna vertebral ÍNDICE 30
 4. JUNÇÃO TORACOLOMBAR (T12 A L1-L3)
Conceitos gerais Técnica

A junção toracolombar (T12 a L1-L3) permite algumas variações, Com esta abordagem, é possível obter exposição até o corpo de L4,
porém a necessidade de ir desde T12 até a porção caudal leva à com prolongamento da incisão abdominal no sentido caudal, tipo
abertura do diafragma. Hodgson.

A via utilizada com maior frequência para chegar a este segmento é Uma vez realizada a incisão na pele, disseca-se o tecido celular
a toracofrenolaparotomia retroperitoneal com ressecção da décima subcutâneo e o tecido adiposo, expondo a décima costela. A
costela, que pode ser realizada tanto pela esquerda quanto pela abertura dos músculos da parede do abdômen e do tórax é prevista,
direita. utilizando a décima costela como referência.

Toracofrenolaparotomia
Caso a doença a ser tratada não exija um lado específico a ser
utilizado, é preferível abordar pelo lado esquerdo, pois apresenta
vantagens do ponto de vista anatômico, já que a cúpula
diafragmática fica mais baixa e o fígado não aparece no campo
cirúrgico.

Posição cirúrgica

Para realizar uma toracofrenolaparotomia esquerda, coloca-se o

paciente em decúbito lateral direito, com leve destaque à região
torácica baixa.

Observa-se como a incisão se prolonga da décima costela até o abdômen.

Planos superficiais em toracofrenolaparotomia esquerda

(Bauer et al., 1998)

Observa-se a incisão recomendada sobre a décima costela com prolongamento

abdominal, em direção ao ponto médio entre umbigo e púbis.

Posição cirúrgica em toracofrenolaparotomia esquerda (Bauer et al., 1998)

Programa de Formação
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 A seguir, retira-se a décima costela, após a separação de seu
periósteo. Esta manobra permite expor o diafragma de forma
segura após o ingresso à cavidade torácica, com um espaço livre
de elementos importantes, entre a borda inferior do pulmão e o
recesso costal diafragmático. Esse espaço possibilita uma abertura
segura do diafragma, sem lesionar o parênquima pulmonar.

As estruturas intraperitoneais são separadas na direção anterior,

com o fim de favorecer o campo cirúrgico. Uma vez realizada esta
manobra, identifica-se o músculo psoas.

Músculo oblíquo Cartilagem

Músculo transverso interno do abdômen Recesso da costela
do abdômen costodiafragmático

Observa-se a abertura da musculatura do abdômen, chegando

à cavidade retroperitoneal e à décima costela exposta.

Planos intermediários em toracofrenolaparotomia esquerda (Bauer et al., 1998)

O peritônio é inclinado para frente, por via retroperitoneal,

possibilitando a visualização do músculo psoas.

Músculo oblíquo
Músculo transverso interno do abdômen Costela
do abdômen

Diafragma torácico Pulmão esquerdo,

Músculo com a pleura lóbulo inferior Extremidade
Perióstio costal oblíquo externo diafragmática da costela
e pleura costal do abdômen

Observa-se o pulmão esquerdo, o seio costal diafragmático esquerdo

e a cavidade retroperitoneal do lado esquerdo.

Abertura da cavidade torácica e abdominal em toracofrenolaparotomia esquerda

(Bauer et al., 1998)

Músculo oblíquo externo do abdômen

A frenotomia completa (radial) é realizada sobre a periferia do
Nervo ilioinguinal Músculo psoas maior músculo, e só é feita para se alcançar níveis por debaixo da primeira
vértebra lombar. Se o espaço discal T12-L1, ou mesmo o corpo
Observa-se a abertura da musculatura do abdômen, chegando à cavidade retroperitoneal.
de L1, for a região mais distal a ser exposta, realiza-se somente o
Planos retroperitoneais em toracofrenolaparotomia esquerda (Bauer et al., 1998) desencaixe do músculo diafragma neste nível.
Programa de Formação
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 Músculo Músculo transverso
oblíquo interno do abdômen
do abdômen

Cartilagem seccionada
da décima costela

Observa-se a abertura através de bisturi elétrico com controle da profundidade dado pela mão do cirurgião.

Foto intraoperatória da realização de uma frenotomia

Músculo
Diafragma
torácico
oblíquo externo Uma vez completa a abertura do músculo diafragma, as estruturas
do abdômen
do retroperitônio são inclinadas para frente e o pulmão na direção
Observa-se a frenotomia esquerda. É realizada com bisturi elétrico, cefálica. A coluna fica exposta, observando-se os pilares esquerdos
com controle do plano profundo para evitar lesões. do diafragma e o músculo psoas esquerdo.
Frenotomia em toracofrenolaparotomia esquerda (Bauer et al., 1998)

Uréter Diafragma
torácico,
Nervo centro frênico
abdominogenital
menor Pulmão
Ligamento
Músculo psoas arqueado
maior interno

Nervo Ligamento
abdominogenital arqueado
maior externo

Quadrado lombar

Visualização
do diafragma
marcado com Diafragma torácico
linha pontilhada
no trajeto da Observa-se o campo cirúrgico após finalização da toracotomia e realização da abertura
secção. radial do diafragma. Com uma gaze, são movidas as estruturas peritoneais para frente.

Foto intraoperatória da realização de uma frenotomia Planos profundos em toracofrenolaparotomia esquerda (Bauer et al., 1998)

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 O músculo psoas é reclinado na direção posterior com a cadeia
simpática, deixando expostos os corpos vertebrais cruzados pelos
vasos segmentares em seus terços médios.

Posteriormente, com a ligadura dos vasos segmentares, obtém-se

visão perfeita das faces anterior e lateral dos corpos vertebrais e
discos intervertebrais.

Observa-se a exposição dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais ao separar Observam-se os corpos vertebrais e discos intervertebrais,
o tecido retroperitoneal para frente e as inserções do músculo psoas a posterior. uma vez ligados os vasos segmentares.

Dissecção pré-vertebral em toracofrenolaparotomia esquerda Corpos e discos em toracofrenolaparotomia esquerda

(Bauer et al., 1998) (Bauer et al., 1998)

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 Fechamento Músculo oblíquo
externo do abdômen

Para o fechamento, devem ser reparados os pilares diafragmáticos,

e a frenotomia é fechada com pontos contínuos.

O fechamento da toracotomia é realizado como descrito

anteriormente, e a região de laparotomia é fechada por planos.

O fechamento é finalizado com a sutura da musculatura abdominal

Músculo
e torácica, e colocação de dreno torácico de aspiração. oblíquo interno
do abdômen
Diafragma
torácico,
pilar interno Músculo
esquerdo oblíquo externo
Diafragma do abdômen
torácico,
centro frênico

Décima cartilagem costal Diafragma torácico Músculo dorsal largo

Observa-se o fechamento das estruturas, respeitando os planos.

Fechamento após toracofrenolaparotomia esquerda

(Bauer et al., 1998)

Complicações

Podem apresentar as mesmas complicações que qualquer

toracotomia já descrita, e que as laparotomias, descritas a seguir.

Cartilagem
costal

Síntese: JUNÇÃO TORACOLUMBAR

Músculo
oblíquo externo (T12 A L1-L3)
do abdômen
Diafragma Os corpos vertebrais e os discos intervertebrais da junção
torácico, Diafragma
parte lombar Músculo Músculo torácico, Diafragma toracolombar podem ser abordados mediante uma
psoas quadrado ligamento torácico,
maior lombar arqueado ligamento toracofrenolaparotomia, de preferência pela esquerda.
externo arqueado interno
A chegada aos corpos e discos é transpleural e retroperitoneal.
Observam-se os pontos separados colocados nos pilares do diafragma,
no músculo psoas e no diafragma.
O manejo adequado do pulmão, dos vasos, das estruturas
Reparação das estruturas profundas após toracofrenolaparotomia esquerda retroperitoneais, assim como das drenagens pós-operatórias,
(Bauer et al., 1998)
minimiza potenciais complicações.

Programa de Formação
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 5. COLUNA LOMBAR E SACRA
Conceitos gerais Posição cirúrgica

Com a evolução técnica, que tem permitido tratar doenças do
segmento lombar e lombossacro de maior complexidade, foi
necessário buscar novas abordagens cirúrgicas e utilizar algumas
variações dos já conhecidos métodos para permitir a exposição
correta dos segmentos envolvidos.
Posiciona-se o paciente em decúbito lateral, de preferência do
lado direito, para realizar uma abordagem esquerda, com pequeno
destaque à região lombar.

Com o avanço das artrodeses 360°, o surgimento do conceito da

não fusão, as vertebrectomias, etc., apareceram várias opções de
acessos anteriores e laterais para acessar os segmentos de L1 a S1.

Estes acessos podem ser realizados através de incisões medianas,

transversais, pararretais esquerda ou direita e oblíquas. A opção
deverá considerar o número de níveis a ser abordados, a doença
tratada e, sempre que possível, o fator estético.
Observa-se a incisão recomendada, seguindo a décima segunda costela
De forma didática, é possível agrupar estas abordagens da seguinte com prolongamento abdominal em direção ao ponto médio entre umbigo e púbis.
maneira:
Posição em laparotomia esquerda (Bauer et al., 1998)

Clássica
Técnica
Abordagem lateral
Minimamente A incisão é oblíqua, normalmente utilizando a décima segunda
Abordagens da invasiva costela como referência, embora seja possível utilizar uma incisão
coluna lombar e
levemente mais baixa quando não for necessária a exposição de L1.
sacra
Abordagem anterior clássica Após a dissecção da pele e do tecido celular, identifica-se a décima
segunda costela para ressecá-la.

Caso seja necessário expor a coluna lombar alta, é importante

prestar atenção à ressecção da décima segunda costela até a
proximidade do corpo de T12, para evitar a abertura acidental
Abordagem lateral clássica da pleura.

A laparotomia clássica com abordagem retroperitoneal da coluna

lombar permite uma exposição adequada de L1 à L4. Após da divulsão da musculatura lateral do abdômen, chega-se
à gordura retroperitoneal, que é separada digitalmente ou por
Esta abordagem é sempre realizada por via retroperitoneal. dissecção romba.

Programa de Formação
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 É possível seccionar o pilar esquerdo do diafragma junto à coluna,
Músculo oblíquo externo caso requeira exposição da parte alta de L1.
do abdômen

Uma vez reclinada a bolsa retroperitoneal para a direção anterior

e o psoas na posterior junto com a cadeia simpática, aparecem os
corpos vertebrais e discos intervertebrais. É preciso dar atenção
especial à visualização do ureter, que deve ser reclinado na direção
Músculo dorsal medial. Pode ser feita ou não a ligadura dos vasos segmentares,
largo
conforme a técnica a ser empregada na coluna (corpectomias,
discectomias, etc.).
Rim
Artéria Artéria Gânglio esquerdo
mesentérica e veia mesentárico
inferior Cápsula adiposa
Aorta lombar inferior do rim
abdominal Veia
Ureter renal
Vasos
Observa-se a abordagem através da musculatura abdominal, conforme os planos distintos. espermáticos

Planos superficiais em laparotomia esquerda (Bauer et al., 1998)

É possível visualizar o músculo quadrado lombar até a parte

posterior, o tecido gorduroso retroperitoneal e o peritônio anterior.
Aprofundando-se nesse plano com dissecção romba, chega-se ao
músculo psoas, que é deslocado no sentido posterior.

Músculo oblíquo interno do abdômen

Músculo oblíquo externo
do abdômen

Músculo
transverso
do abdômen

Cápsula
adiposa
do rim

Músculo
serrátil
posteroinferior

Músculo
dorsal Nervo Tronco
largo femorocutâneo simpático
Nervo
Nervo Músculo abdominogenital Nervo Músculo
abdominogenital psoas menor subcostal Músculo iliocostal
menor maior Nervo quadrado
abdominogenital lombar Músculo
Nervo Ligamento maior psoas maior
abdominogenital arqueado
maior interno

Músculo quadrado
Ligamento Na face anterior da coluna, observam-se os vasos: aorta lombar, veia cava inferior, vasos mesentéricos
arqueado
lombar externo e vasos segmentares. É muito importante identificar o ureter e recliná-lo na direção medial.
Nervo Músculo iliocostal
subcostal Dissecção pré-vertebral em laparotomia esquerda
(Bauer et al., 1998)

Observa-se, ao colocar os retratores, uma visão ampla do espaço retroperitoneal, identificando-se,

na direção posterior, os músculos psoas e o quadrado lombar e a bolsa peritoneal mais anterior.

Planos profundos em laparotomia esquerda (Bauer et al., 1998)

Programa de Formação
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 Vértebras
Abordagem lateral minimamente invasiva
Ligamento longitudinal Pilar interno direito
anterior
Ureter
Na abordagem lateral minima-
mente invasiva, utilizam-se
Nesta abordagem, a exposição
instrumentos mais específicos.
de segmentos fica limitada a
um nível por vez.
Posição cirúrgica

O paciente é posicionado em decúbito lateral, normalmente direito,

e é realizada a localização radiológica do nível a ser abordado no
plano frontal e lateral.

Técnica

Realiza-se uma pequena incisão para chegar ao espaço

retroperitoneal e identificar o músculo psoas.

Uma vez confirmado o segmento por fluoroscopia, fixa-se o retrator

à mesa cirúrgica e procede-se ao tempo neuro ortopédico.
Nervo abdominogenital
menor Pilar interno
Nervo subcostal Tronco simpático esquerdo O monitoramento eletrofisiológico radicular é conveniente
para assegurar não lesionar uma raiz.
A ligadura dos vasos segmentares permite deslocar os grandes vasos,
proporcionando visão adequada da face anterior e lateral da coluna.

Corpos e discos em laparotomia esquerda (Bauer et al., 1998)

Fechamento
Fechamento
O fechamento
O fechamento deste procedimento é muito simples, pois basta por planos é
aproximar a musculatura com pontos separados ou sutura muito simples
contínua, dependendo da preferência do cirurgião, e é feita a e não são
síntese da pele com sutura intradérmica. utilizadas dre-
nagens.
Caso tenha sido feita alguma abertura involuntária do diafragma
ou do peritônio, estas devem ser identificadas e tratadas.

Complicações Observa-se a exposição

do disco intervertebral
As complicações graves destes acessos são praticamente L4-L5 com os retratores
colocados.
inexistentes, o que demonstra seu nível de segurança.
Foto intraoperatória de procedimento com abordagem minimamente invasiva

Programa de Formação
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 Complicações
Em relação
ao manejo
O ingresso acidental na região pré-vertebral pode
cirúrgico do
lesionar estruturas intra ou retroperitoneais. A
peritônio, em
lesão acidental de uma raiz pode ser evitada com
profundidade,
monitoramento neurofisiológico adequado.
o acesso
pode ser
transperitoneal
ou retro/
Abordagem anterior clássica extraperitoneal.
Observam-se as opções de incisões na face
As abordagens anteriores clássicas são utilizadas Observam-se em branco anterior do abdômen, com fim de realizar
com maior frequência para os segmentos médios as incisões transversas e em preto abordagens mais amplas que permitam expor a
as incisões longitudinais. face anterior da coluna lombar e sacra.
inferiores que vão de L4 a S1 (mais raramente até
L3). O espaço L5-S1 não pode, até o momento, ser Foto da face anterior do abdômen Foto da face anterior do abdômen
abordado por via lateral única, dada a dificuldade ilustrando as distintas incisões ilustrando incisões mais amplas
técnica pela presença da crista ilíaca.
Acesso transperitoneal
Posição cirúrgica
Normalmente, esse acesso é reservado para os casos em que há necessidade de
revisão de um procedimento prévio ou, mais raramente, para extensão do mesmo,
O paciente é colocado em decúbito dorsal, com
uma vez realizado.
leve hiperextensão no caso de abordagem ao disco
L5-S1. Certos cirurgiões, para ter acesso ao espaço
Em seguida, realiza-se uma incisão à aponeurose anterior, afastando os músculos
L5-S1, preferem se posicionar entre os membros
retos anteriores de forma lateral, tendo acesso à cavidade peritoneal e incidindo
inferiores do paciente.
sobre a lâmina parietal do mesmo.

Técnica

Com relação à incisão, pode ser utilizada a mediana

infraumbilical, dependendo do comprimento do Linha alba
espaço requerido em cada caso, sendo mais alta e
extensa quando o espaço a ser dissecado é L3-L4
ou L4-L5.

Para abordagens L5-S1 em mulheres, uma incisão Umbigo

transversa tipo Pfannenstiel é mais cosmética. Músculo do abdômen

A incisão transversa na pele é mais estética,

podendo ser transformada, em planos mais
profundos, em uma vertical média sobre a linha Após a secção dos planos superficiais, identifica-se a linha alba
alba, mais alta quando a abordagem for L4-L5. (plano vascular que une, na linha média, a musculatura anterior do abdômen).

Planos superficiais em abordagem transperitoneal (Bauer et al., 1998)

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 Para acessar o espaço L5-S1, uma vez incidida a lâmina parietal
Peritôneo
parietal posterior do retroperitônio debaixo da bifurcação da aorta,
mediante dissecção romba, separam-se os vasos para direita e
Mesentério Linha alba
maior esquerda, expondo o disco e os vasos sacros médios que devem ser
ligados.

Artéria
ilíaca
Artéria primitiva
mesentérica esquerda Vasos Artéria
inferior sigmoideos retal
Aorta Plexo superior
abdominal hipogástrico
superior
Artéria
sacra
média

Uma vez visível a lâmina parietal do peritônio, incide-se de forma longitudinal.

Planos profundos em abordagem transperitoneal (Bauer et al., 1998)

As vísceras abdominais se separam cranial e lateralmente mediante

a utilização de compressas úmidas.

Realiza-se uma incisão no peritônio posterior para visualizar os

grandes vasos e a coluna.

Cólon
sigmoide
Promontório

Veia Artéria
Artéria ilíaca
ilíaca ilíaca
primitiva Artéria interna
ilíaca externa
direita Ureter
primitiva
direita direito
Peritôneo
parietal
Observa-se, na parte cranial, a aorta abdominal, que se dividirá em artérias ilíacas primitivas,
Cego esquerda e direita e artéria sacra média. Profundamente ao plano arterial, encontram-se as veias
ilíacas primitivas, que confluirão para formar a origem da veia cava inferior.

Exposição do disco L5-S1 em abordagem transperitoneal

(Bauer et al., 1998)
Uma vez reclinadas as vísceras, observa-se
a lâmina parietal posterior do peritônio
sobre os grandes vasos e a coluna.

Dissecção profunda em abordagem transperitoneal (Bauer et al., 1998)

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 É possível realizar uma exposição de L4 e do disco L4-L5, porém é Acesso retro/extraperitoneais
necessário realizar uma dissecção maior das estruturas vasculares,
aumentando a complexidade do procedimento e os possíveis riscos A abordagem retroperitoneal ou extra-peritoneal é teoricamente
de lesões vasculares. melhor, pois evita a exposição das alças intestinais e possíveis
consequências, como íleo pós-operatório, e eventuais lesões das
É necessário deslocar a aorta lombar com as artérias ilíacas comuns paredes com abertura da luz intestinal, que aumentam as chances
para a esquerda e as veias ilíacas comuns com a veia cava inferior de infecções.
para a direita. Caso necessário, os vasos segmentares devem ser
dissecados e ligados. Após a incisão da pele e do Nos homens, para a
subcutâneo, similar à abordagem abordagem única de L5-
Vértebra transperitoneal, chegamos à S1, o acesso deve ser
lombar
Artéria ilíaca
aponeurose anterior e, conforme prioritariamente pela direita.
Artéria primitiva esquerda o tipo de abordagem (mediana, Isto diminui a incidência
abdominal
Artéria ilíaca pararretal, etc.) realiza-se uma de lesão do parassimpático
primitiva diteita incisão no sentido vertical (para sacro, responsável pela
dois ou mais níveis) ou transversal ejaculação retrógrada, que
(para um nível), expondo desta pode incidir em até 3,8%
forma o peritônio. A partir daí, este de todos os procedimentos
é afastado lateral e medialmente, retroperitoneais, seja em
chegando ao retroperitônio, tendo urologia, cirurgia vascular ou
como marcos anatômicos o músculo da própria coluna.
iliopsoas, o ureter e os vasos ilíacos.

Promontório

Veia
Artéria
média
C
cava
inferior
Veia ilíaca
Veia ilíaca primitiva direita
primitiva esquerda

Observa-se a forma como devem ser deslocados os elementos vasculares

para deixar a face anterior do disco L4-L5 exposta.
A. Músculo psoas B. Vasos ilíacos C. Ureter

Exposição do disco L4-L5 em abordagem transperitoneal (Bauer et al., 1998) Foto intraoperatória de dissecção em abordagem retro/extraperitoneal

Programa de Formação
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 A abordagem é finalizada afastando-se medialmente o ureter e Veia
o peritônio e expondo o segmento L5-S1 entre os vasos ilíacos cava inferior Vasos
Artéria aorta segmentários
direitos e esquerdos (bifurcação), com ligadura dos vasos sacros
médios.

Observa-se o disco L5-S1 após ingressar entre os vasos ilíacos.

Foto intraoperatória do disco L5-S1 em abordagem retro/extraperitoneal

Vasos sacros médios Disco L4-L5

Para a exposição desde o corpo de L3 até o disco L4-L5, é preferível
ingressar pelo lado esquerdo, reclinando os vasos ilíacos externos e
a aorta para a linha média.
Observa-se como a artéria aorta e os vasos ilíacos esquerdos se reclinam para a direita.
Se necessário, os vasos segmentares devem ser ligados.
Dissecção profunda em abordagem transperitoneal para acessar o disco L4-L5
(Bauer et al., 1998)

A ligadura dos vasos segmentares (lombares) e/ou da veia

ileolombar será executada conforme o tipo de procedimento a ser Fechamento
realizado.
O fechamento é realizado de forma habitual, por planos, desde o
peritônio até a pele.

Nos casos em que não se realiza abertura do peritônio, se inicia

pela aponeurose anterior, normalmente na altura da linha alba
entre os músculos retos, até a pele, de maneira habitual.

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 Complicações

As principais complicações das abordagens anteriores, embora

raras, são as seguintes:
• lesões vasculares,
• lesões do ureter,
• lesões das alças intestinais,
• hérnia incisional.

As complicações vasculares, mais comuns e perigosas, são descritas

como maiores e menores. As maiores são aquelas que demandam
reparação arterial ou venosa complexa ou substituição por prótese
ou enxerto vascular, que são muito raras; e as menores são as que
se resolvem com sutura direta. A porcentagem de complicações
vasculares varia muito, descrevendo-se entre 1% e 15%, conforme
as diferentes descrições e classificações do traumatismo.

Menos frequente é o risco de ejaculação retrógrada, que oscila

entre 0,42% e 5,9% segundo a literatura (Escobar et al., 2003).
É causada por lesão das cadeias simpáticas laterovertebrais e pré-
sacral. É recomendável tomar cuidado durante a dissecção ao
acessar a coluna e utilizar bisturi bipolar nessa região. A utilização
de uma abordagem anterior extraperitoneal apresentaria uma
incidência menor de lesão que uma abordagem transperitoneal
(Escobar et al., 2003).

Síntese: COLUNA LOMBAR E SACRA

Os corpos vertebrais e os discos intervertebrais lombares baixos
e lombossacrais podem ser expostos mediante abordagens
anterolaterais clássicas (laparotomia clássica) ou minimamente
invasivas, ou abordagens anteriores trans ou retroperitoneais. A
escolha da via de acesso depende de cada caso em particular.

O manejo adequado das vísceras, do ureter e dos vasos minimiza

as potenciais complicações. A ejaculação retrógrada é uma
condição possível e que deve ser avaliada no momento de se
decidir por uma abordagem específica.

Programa de Formação
Continua AOSpine Anatomia e Técnicas–Abordagens anteriores e laterais à coluna vertebral ÍNDICE 43
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