Protocolos de Saúde da

Atenção Básica

UBS AEROLÂNDIA
Sua Saúde e seu Sorriso são SEMPRE nossa maior RECOMPENSA!

Picos, Piauí
2017

0
 SUMÁRIO
PLANEJAMENTO REPRODUTIVO ............................................................................................................................... 9
TECNOLOGIAS E MÉTODOS DA ANTICONCEPÇÃO ................................................................................................ 11
PRÉ-NATAL ................................................................................................................................................................... 16
PARTO ........................................................................................................................................................................... 18
CUIDADO NO PÓS-PARTO IMEDIATO ....................................................................................................................... 19
PUERPÉRIO .................................................................................................................................................................. 20
CLIMATÉRIO ................................................................................................................................................................. 21
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA ............................................................................................. 23
STATUS NUTRICIONAL DA CRIANÇA E OUTROS GRUPOS POPULACIONAIS ..................................................... 26
STATUS NUTRICIONAL DA CRIANÇA E OUTROS GRUPOS POPULACIONAIS – DESNUTRIÇÃO ....................... 29
SINAIS CLÍNICOS GRAVES DE DESNUTRIÇÃO ........................................................................................................ 31
STATUS NUTRICIONAL DA CRIANÇA E OUTROS GRUPOS POPULACIONAIS – OBESIDADE ............................ 33
AMAMENTAÇÃO ........................................................................................................................................................... 35
HIPERTENSÃO ARTERIAL ........................................................................................................................................... 38
FLUXOGRAMA PARA O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL .................................................................. 42
CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA UNIDADE DE REFERÊNCIA E ACOMPANHAMENTO
CONCOMITANTE DA UBS ........................................................................................................................................... 43
URGÊNCIA HIPERTENSIVA ......................................................................................................................................... 44

1
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA ................................................................................................................................... 45
HIPERTENSÃO E GESTAÇÃO .................................................................................................................................... 46
TÉCNICA PARA AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL .............................................................................................. 47
DIABETES MELLITUS ................................................................................................................................................... 48
DIABETES GESTACIONAL ........................................................................................................................................... 56
DETECÇÃO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL ............................................................................................. 57
TUBERCULOSE ............................................................................................................................................................ 64
ACOMPANHAMENTO DOS PORTADORES DE NECESSIDADES ESPECIAIS – SAÚDE MENTAL ......................... 73
SÍNDROMES DEMENCIAIS .......................................................................................................................................... 74
DEPRESSÃO ................................................................................................................................................................. 77
DROGAS LÍCITAS ......................................................................................................................................................... 79
TABAGISMO .................................................................................................................................................................. 80
DROGAS ILÍCITAS ........................................................................................................................................................ 84
RAIVA ............................................................................................................................................................................ 85
RUBÉOLA ...................................................................................................................................................................... 87
SARAMPO ..................................................................................................................................................................... 89
HEPATITES VIRAIS ...................................................................................................................................................... 90
MANEJO DAS INFECÇÕES CONGÊNITAS E PERINATAIS ....................................................................................... 93
DOENÇAS PARASITÁRIAS E INTESTINAIS ............................................................................................................... 104

2
ASCARIDÍASE ............................................................................................................................................................... 104
TENÍASE ........................................................................................................................................................................ 105
GIARDÍASE ................................................................................................................................................................... 106
AMEBÍASE ..................................................................................................................................................................... 106
ESQUISTOSSOMOSE .................................................................................................................................................. 107
LEISHMANIOSE VISCERAL ......................................................................................................................................... 108
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA ........................................................................................................... 110
DOENÇA DE CHAGAS ................................................................................................................................................. 111
ESCABIOSE .................................................................................................................................................................. 112
TÉTANO ACIDENTAL E NEONATAL ........................................................................................................................... 113
DENGUE ........................................................................................................................................................................ 115
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS - ABORDAGEM SINDRÔMICA ........................................................ 121
ÚLCERAS GENITAIS/CORRIMENTO URETRAL ......................................................................................................... 121
SÍFILIS ........................................................................................................................................................................... 122
CANCRO MOLE ............................................................................................................................................................ 123
HERPES GENITAL ........................................................................................................................................................ 124
LINFOGRANULOMA VENÍREO .................................................................................................................................... 125
DONOVANE .................................................................................................................................................................. 126
GONORREIA ................................................................................................................................................................. 129

3
CLAMÍDEA ..................................................................................................................................................................... 131
TRICOMONÍASE ........................................................................................................................................................... 131
CANDIDÍASE ................................................................................................................................................................. 132
VAGINOSE .................................................................................................................................................................... 133
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA ............................................................................................................................ 136
HPV: INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO ................................................................................................. 139
OUTRAS DST’S ............................................................................................................................................................. 141
ESCABIOSE (SARNA) .................................................................................................................................................. 141
PEDICULOSE DO PUBIS (CHATO) .............................................................................................................................. 142
INFECÇÃO PELO MOLUSCO CONTAGIOSO ............................................................................................................. 143
AIDS/INFECÇÃO PELO HIV ......................................................................................................................................... 145
TESTAGEM SOROLÓGICA PARA DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV .......................................................... 148
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA EM PACIENTES SINTOMÁTICOS .......................................................................... 150
PARTICULARIDADES HIV/AIDS EM CRIANÇAS ........................................................................................................ 152
DETECÇÃO PRECOCE DE CÂNCER DE COLO DO ÚTERO/SEGUIMENTO ............................................................ 153
NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOSCITOPATOLÓGICOS CERVICAIS ................................................. 154
PREVENÇÃO DE CA DE ÚTERO ................................................................................................................................. 157
ATIPIAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO ............................................................................................................ 159
LESÕES INTRA-EPITELIAIS DE BAIXO GRAU – NIC I OU HPV ................................................................................ 160

4
LESÃO INTRA-EPITELIAL DE ALTO GRAU – NIC II OU NIC III .................................................................................. 161
ADENOCARCINOMA “IN SITU” .................................................................................................................................... 162
DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER DE MAMA ........................................................................................................ 163
CÂNCER DE PELE ........................................................................................................................................................ 166
PROTOCOLOS DE INFECÇÕES DE PELE ................................................................................................................. 168
CÂNCER DE PRÓSTATA ............................................................................................................................................. 171
ABORDAGEM SINDRÔMICA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE COM SUSPEITA DE LEUCEMIA ..................... 173
ABORDAGEM SINDRÔMICA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE COM MASSA ABDOMINAL .............................. 174
ABORDAGEM SINDRÔMICA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE COM SUSPEITA DE LESÃO ÓSSEA .............. 175
ABORDAGEM SINDRÔMICA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE COM SUSPEITA DE TUMOR DO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL ................................................................................................................................................... 176
ORIENTAÇÕES À TERCEIRA IDADE .......................................................................................................................... 177
AGRAVOS À SAÚDE DO IDOSO ................................................................................................................................. 185
DEMÊNCIAS .................................................................................................................................................................. 185
INCONTINÊNCIA URINÁRIA ........................................................................................................................................ 186
OSTEOPOROSE ........................................................................................................................................................... 188
ORIENTAÇÕES GERAIS EM RELAÇÃO À MEDICAÇÃO ........................................................................................... 189
ESCALA NUTRICIONAL ............................................................................................................................................... 190
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA DE YESAVAGE .............................................................. 191

5
MINI EXAME DO ESTADO MENTAL ............................................................................................................................ 192
HANSENÍASE ................................................................................................................................................................ 193
SINOPSE PARA CLASSIFICAÇÃO DAS FORMAS CLÍNICAS DA HANSENÍASE ...................................................... 196
TRATAMENTO DA HANSENÍASE – PRINCÍPIOS GERAIS ......................................................................................... 197
REAÇÃO HANSÊNICA .................................................................................................................................................. 203
REAÇÃO ADVERSA A POLIOQUIMIOTERAPIA .......................................................................................................... 205
CEFALEIA ...................................................................................................................................................................... 215
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA – IRA ................................................................................................................. 217
FARINGOAMIGDALITES .............................................................................................................................................. 219
PNEUMONIA ................................................................................................................................................................. 220
TRATAMENTO AMBULATORIAL DAS PNEUMONIAS AGUDAS BACTERIANAS ADQUIRIDAS NA
COMUNIDADE EM CRIANÇAS MAIORES DE 2 MESES ............................................................................................ 221
OTITES MÉDIAS ........................................................................................................................................................... 222
ACOMPANHAMENTO E MANEJO ELETIVO DA ASMA BRÔNQUICA ....................................................................... 223
ASMA ............................................................................................................................................................................. 224
CRISE ASMÁTICA – ADULTO ...................................................................................................................................... 225
RINITE ALÉRGICA ........................................................................................................................................................ 226
CRISE CONVULSIVA .................................................................................................................................................... 228
EPILEPSIA ..................................................................................................................................................................... 230

6
DIARREIA ...................................................................................................................................................................... 232
DOR ABDOMINAL ......................................................................................................................................................... 236
DOR TORÁCICA ........................................................................................................................................................... 242
PARALISIA FLÁCIDA AGUDA ...................................................................................................................................... 246
INTOXICAÇÃO EXÓGENA ........................................................................................................................................... 247
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA ................................................................................................................... 248
PARADA CARDIORESPIRATÓRIA .............................................................................................................................. 249
CÁRIE DENTÁRIA E OUTRAS AFECÇÕES DA CAVIDADE ORAL ............................................................................ 252
PERIODONTIA .............................................................................................................................................................. 255
GENGIVITE/PERIODONTITE ....................................................................................................................................... 256
CÂNCER DE BOCA ....................................................................................................................................................... 257
TRACOMA ..................................................................................................................................................................... 259
SAÚDE DO ADOLESCENTE ........................................................................................................................................ 262
AGENDAMENTO ........................................................................................................................................................... 263
CONSULTA DE ENFERMAGEM DO ADOLESCENTE ................................................................................................ 263
TRANSFORMAÇÕES BIOPSICOSSOCIAIS ................................................................................................................ 264
IDENTIDADE E ORIENTAÇÃO SEXUAL ...................................................................................................................... 265
ANTICONCEPÇÃO NA ADOLESCÊNCIA .................................................................................................................... 265
GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA ................................................................................................................................. 268

7
CICLO MENSTRUAL ..................................................................................................................................................... 269
DROGAS ....................................................................................................................................................................... 271
CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO ADOLESCENTE ................................................................................................. 272
SAÚDE DO HOMEM ..................................................................................................................................................... 275
PATOLOGIAS E AGRAVOS PERTINENTES AO HOMEM .......................................................................................... 277
CALVICIE ....................................................................................................................................................................... 277
IMPOTÊNCIA SEXUAL ................................................................................................................................................. 278
ESTRATÉGIAS DE MUDANÇA NA ATENÇÃO BÁSICA .............................................................................................. 281

8
 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO

O planejamento reprodutivo é considerado pela Constituição Brasileira como direito de todo cidadão. Os serviços de saúde devem garantir atenção integral, para a
concepção e contracepção, através de ações preventivas, educativas e assistenciais.

Cuidados pré-concepcionais:
- Escutar e esclarecer possíveis dúvidas;
- Orientar o registro do 1º dia dos ciclos menstruais;
- Aferir dados vitais e peso pré-gravídico;
- Realizar exame preventivo de CA do colo uterino caso seja necesário;
- Investigar patologias crônicas ou uso prolongado de medicamentos que possam comprometer a fertilidade, a concepção e/ou o feto;
- Adequar situação vacinal;
- Prescrever ácido fólico no momento que suspender o método contraceptivo para engravidar.
- Identificar fatores de risco genéticos - idade materna e/ou paterna avançada, filhos afetados em gestações anteriores, doença genética familiar, características étnicas
especiais;
- Orientar sobre ambiente familiar, saúde reprodutiva, prevenção de DSTs e outras infecções, alimentação e hábitos saudáveis;
- Solicitar VDRL, HIV e sorologia para Hepatite B se não for imunizada.

Infertilidade conjugal é a ausência de gravidez em um casal com vida sexual ativa, com freqüência de coito de pelo menos 2 vezes por semana e sem uso de medidas
anticonceptivas, em um período igual ou maior que um ano. Pode ser primária (ausência de gestação prévia) ou secundária (falha na concepção após uma ou mais
gestações);
ABORDAGEM:
- Escutar e esclarecer possíveis dúvidas;
- Anamnese contendo: história do problema atual, história sexual, história menstrual, história obstétrica, história patológica pregressa e hábitos de vida do casal;
- Exame físico: Geral e ginecológico - incluir toque bimanual e coleta de material para preventivo;
- Solicitação de exames complementares: espermograma;
- Encaminhamento dos casos sugestivos de infertilidade para a Unidade de Referência;
- Orientação sobre cuidados que favoreçam a fecundação;
- Esterilidade é a incapacidade definitiva de gestar.

Assistência à anticoncepção:
- Escutar e esclarecer possíveis dúvidas;
- Avaliação clínica;
- Análise da escolha do método contraceptivo;
- Inserção em atividades educativas;
- Reavaliação periódica da indicação e aceitabilidade do método.

9
 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO / FLUXOGRAMA

Mulheres em idade fértil / Homem

Deseja engravidar?

Sim Não

Avaliação do risco reprodutivo Orientar anticoncepção -

ver tabelas de tecnologias e
métodos da anticoncepção.

Presente Ausente

Orientações gerais, avaliação médica e Cuidados pré-concepcionais

assistência à pré-concepção

Gravidez?

Sim Não

Iniciar pré-natal - Sugestivo de infertilidade?

ver fluxo
específico
Sim Não

Encaminhar a UR com relatório Acompanhar por 12 meses. O insucesso caracteriza infertilidade

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 TECNOLOGIAS E MÉTODOS DA ANTICONCEPÇÃO

TIPO PONTOS-CHAVES
- Saber identificar o
OGINO - KNAUS
período fértil e duração
do ciclo menstrual;
MÉTODOS COMPORTAMENTAIS
CRITÉRIOS DE
COMO FUNCIONA APLICAÇÃO DO MÉTODO CARACTERÍSTICAS
ELEGIBILIDADE
Abstinência sexual durante período
- Ciclos menstruais fértil, calculado subtraindo 18 do
regulares; período mais curto e 11 do mais longo,
- Custo baixo ou inexistente;
- Ausência de co-

"TABELINHA" O casal evita a partir da observação do nº de dias

- Média eficácia quando usados
- Requer cooperação de morbidades (AVC, dos últimos 6 ciclos.
gravidez mudando corretamente;
ambos os parceiros; doença hepática, Abstinência sexual baseada na
TEMPERATURA o comportamento - Pode ser usado pela maioria dos
- Não tem efeitos disfunção tireoidiana, relação entre ovulação e aumento da
CORPORAL BASAL colaterais; sexual, a partir do casais;
CA cervical); temperatura corporal em repouso
reconhecimento - Taxa de falha de 9 a 20%, exceto
- Limitações de uso: - Ausência de DST, DIP
dos dias férteis. Abstinência sexual a partir do muco cervical que varia de 3 a 20
pós-parto, e infecções vaginais;
aparecimento do muco cervical de % e coito interrompido com 4 a
MUCO CERVICAL amamentação, - Bom nível de
consistência fluida e gelatinosa até o 18%;
infecção. compreensão.
4º dia do seu desaparecimento. - Resistência de alguns casais
O uso NÃO está quanto à abstinência sexual;
Como a ejaculação - Não protege DST/AIDS;
indicado quando:
- Não interfere na ocorre fora do - Possível dificuldade no
- Homem com
COITO amamentação; aparelho genital Ejaculação fora do aparelho genital reconhecimento do período fértil;
ejaculação precoce e
INTERROMPIDO - Pode causar feminino, a feminino. - Estresse, febre, alcoolismo
com dificuldade de tirar
ejaculação precoce. fecundação não podem interferir no período fértil.
o pênis da vagina antes
ocorre.
da ejaculação.
- Realização de
Após a realização do procedimento, a
pequena incisão - Muito eficaz: Taxa de falha da
- Permanente; - Esterilização voluntária cliente deve ficar em repouso durante
no abdômen para ligadura tubária 0,5% e da
MÉTODOS CIRURGICOS

LIGADURA - Requer orientação e (homem e mulher) com 2 ou 3 dias, podendo retomar as

TUBÁRIA ligar ou cortar as vasectomia é de 0,1 a 0,15%;
consentimento do capacidade civil plena e atividades sexuais após pelo menos 1
trompas de - Simples e Seguro;
cliente; maior de 25 anos ou semana, caso não apresente dor.
Falópio. - Sem efeitos colaterais em longo
- Requer avaliação pré- com 2 filhos vivos;
prazo;
operatória - Ausência de câncer no
Após a realização do procedimento, - Não afeta o desempenho no
- Afecções do trato trato geniturinário; - Realização de
deve-se aguardar 3 meses ou as 20 prazer sexual;
genito-urinário, e - Para casais que têm pequena incisão
primeiras ejaculações para que a - Não protege DST/AIDS;
DST´s devem ser certeza que não no saco escrotal
VASECTOMIA vasectomia possa ser considerada - O pós-cirúrgico da vasectomia
tratadas antes da querem ter mais filhos. para ligação dos
eficaz. Durante esse período pode apresentar inchaço
realização do canais
aconselha-se utilização de outro excessivo, hematoma escrotal e
procedimento. deferentes.
método. infecção na incisão.

11
 TECNOLOGIAS E MÉTODOS DA ANTICONCEPÇÃO / CONTINUAÇÃO

TIPO PONTOS-CHAVES CRITÉRIOS DE COMO FUNCIONA APLICAÇÃO DO CARACTERÍSTICAS

ELEGIBILIDADE MÉTODO
- Ausência de alergia Evita o acesso de Desenrolar o preservativo - Não interfere na amamentação
- Funcionam quando ao látex; espermatozóides e sobre o pênis ereto, - Prevenção de infecções ginecológicas e
usados todas as vezes' - Ausência de má microorganismos deixando a extremidade DST
CAMISINHA - Alguns homens formação peniana; causadores de infecção, sem ar para o sêmen. - Aumenta o envolvimento masculino ao
MASCULINA opõem-se ao uso da - Aceitação do DST, HIV/AIDS ao trato Retirar ainda com o pênis planejamento e entrosamento do casal
camisinha; Parceiro (a). reprodutor feminino. ereto pressionando a - Não apresenta efeitos colaterais
- Necessário demonstrar borda durante a retirada. sistêmicos
o método; Produto de uso - Mitos e tabus restringem a escolha do
- Manipulação cuidadosa descartável. método
da camisinha, evitando - Pode causar constrangimento para adquirir
O anel móvel deve ser
contato com unhas e solicitar o uso pelo parceiro no caso do
apertado e introduzido na
longas; preservativo masculino;
CAMISINHA vagina com o dedo
- Taxa de falha varia de 3%, quando usado
MÉTODOS DE BARREIRA

FEMININA indicador e empurrado o

corretamente em todas as relações, a 14%
mais profundo possível
quando avaliado o uso habitual no caso da
para alcançar o fundo do
camisinha masculina e de 1,6% em uso
útero.
correto, a 21% em uso habitual para a
feminino.
- Métodos controlados O uso NÃO está indicado Anel flexível de látex em A cliente aproxima as - Sem efeitos colaterais hormonais;
pela mulher quando: forma de cúpula que se bordas opostas, dobrando - Não interfere na amamentação;
- Requer motivação - Configuração coloca na vagina cobrindo o diafragma ao meio e o - Oferece anticoncepção apenas quando
contínua e uso em anormal da vagina completamente o colo coloca o mais fundo necessário;
DIAFRAGMA cada relação sexual - Pós-parto e aborto (6 uterino possível no interior da - Espermicidas aumentam a lubrificação
- Dificuldade na a 12 semanas) vagina. Verificar com um durante o ato sexual;
aplicação do método - ITU de repetição dedo se está bem - O diafragma pode ser inserido até 6 horas
- Cérvico-colpites ajustado atrás do púbis, antes da relação.
agudas cobrindo o cérvix. - Requer exame pélvico para colocação
- Reação alérgica aos Substâncias químicas que - A cliente insere o inicial e medição;
métodos formam uma película que espermicida com - Pode ser responsável por infecções
- Bom nível de recobre a vagina e o colo aplicador vaginal urinárias;
ESPERMICIDAS compreensão do útero, impedindo a antes de cada - Requer suprimento do método;
penetração do relação sexual - Taxa de falha de 2,1 a 20% para o
espermatozóide no canal - Evitar duchas diafragma e 6 a 26% para o espermicidas);
cervical. vaginais pelo menos - Cuidados com a limpeza e conservação do
8 horas após o coito diafragma.

12
 TECNOLOGIAS E MÉTODOS DA ANTICONCEPÇÃO / CONTINUAÇÃO

CRITÉRIOS DE APLICAÇÃO DO
TIPO PONTOS-CHAVES COMO FUNCIONA CARACETERÍSTICAS
ELEGIBILIDADE MÉTODO
- Métodos muito efetivos, A paciente não deve utilizar Matriz de plástico em forma O momento habitual da - Eficaz, taxa de falha de TCu 380 0,6 -
DIU
reversíveis e de longa quando: de T em cuja haste vertical foi inserção é durante ou 0,8%;
HORMONAL
duração; - Suspeita de gestação adicionado um reservatório logo após a menstruação - Não interfere nas relações sexuais;
- A ação hormonal é Pacientes nulíparas contendo levonogestrel. (até o 5º dia do ciclo).- Os DIUs de cobre e os inertes (plástico)
variável e diminui com o - Sangramento vaginal não Interfere na fecundação No pós-parto a inserção é não apresentam os efeitos colaterais do
tempo de uso; diagnosticado através da alteração do muco recomendável a partir de uso de hormônios
- Duração de 5 anos; - Neoplasia cervical cervical, inibição da ovulação, 6 semanas - Ajudam a prevenir gravidez ectópica
DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS

- Não é um bom método - Múltiplos parceiros e diminuição da espessura do A inserção deve ser - Imediatamente reversível após sua
para mulheres com alto - DIP/aborto infectado nos endométrio. realizada por profissionalremoção
risco para contrair DST. últimos 3 meses de saúde capacitado. - Os DIUs de cobre e os inertes não
- Método de longa duração - Alterações da cavidade - Objeto pequeno de plástico interferem na amamentação
(até 10 anos com DIU uterina flexível, com revestimento - Efeitos colaterais (comuns nos primeiros
DIU COM Tcu -380), eficaz e - Infecção ativa do trato ou fios de cobre. 3 meses): sangramento menstrual
REVESTIMEN- reversível; genital - Dificulta a passagem do prolongado e volumoso; sangramento e
TO DE COBRE - Fluxo menstrual pode - Em caso de DIU hormonal, espermatozóide pelo trato manchas no intervalo entre as
aumentar em volume e deve ser considerado reprodutivo feminino menstruações; cólicas de maior
duração no início como contra-indicação CA intensidade ou dor durante a
- Pode ser inserido após o de mama e período da menstruação.
parto amamentação. - Complicações menos comuns: cólicas
- Não é um bom método severas de 3 a 5 dias após a inserção;
para mulheres com alto perfuração uterina.
risco para contrair DST - Não previne DST/HIV
- Risco de deslocamento do DIU
- A inserção do DIU requer procedimento
médico e exame pélvico
- O uso de DIU em pacientes que tiveram
DST aumenta chance de DIP
- É baseado na - Aleitamento exclusivo nos 6 Interrompe a ovulação, Amamentação de 8 a 10 - Estímulo à amamentação
MÉTODO DA
amamentação primeiros meses e ausência porque a amamentação vezes ao dia, inclusive - Não produz custo de planejamento
AMENORRÉIA
de lactação. altera taxa de secreção dos durante a noite. familiar e alimentação do bebê,
LACTACIONAL
hormônios naturais. suprindo-o com melhor tipo de alimento.
(LAM)
- Taxa de falha de 0,5 a 2%
- Não protege contra DST/AIDS
- Inconveniente para mulheres que
trabalham

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 TECNOLOGIAS E MÉTODOS DA ANTICONCEPÇÃO / CONTINUAÇÃO

CRITÉRIOS DE COMO
TIPO PONTOS-CHAVES APLICAÇÃO DO MÉTODO CARACTERÍSTICAS
ELEGIBILIDADE FUNCIONA
- Métodos eficazes e NÃO SE INDICA O USO DOS Iniciar preferencialmente no 1° dia do ciclo - Taxa de falha de 0,1 a 8%(ACO),
reversíveis MÉTODOS HORMONAIS NAS menstrual; no pós-parto se não estiver 0,3%(injetável trimestral) 0,1 a 0,6%
- Os anticoncepcionais SEGUINTES SITUAÇÕES: amamentando, indicar após 4 a 6 semanas (injetável mensal) e 0,5 a 1% (minipílula) se
ANTICON- orais devem ser - Fumantes e em caso de aborto após sete dias; Usar usado corretamente. A taxa de falha no 1º
CEPCIONAIS tomados diariamente (principalmente com 21 comprimidos e reiniciar nova cartela ano pode chegar a 20%
ORAIS para serem eficazes mais de 35 anos) após 7 dias de intervalo. Em caso de - Ciclos menstruais tendem a se regularizar
COMBINADOS - Podem ser iniciados a - HAS grave e moderada esquecimento de uma pílula, tomar uma (exceto os injetáveis trimestrais)
DE BAIXA qualquer momento - Doenças no momento e continuar o uso - Ajudam a prevenir gravidez ectópica, CA de
DOSAGEM desde que se tenha cardiovasculares normalmente. Se for duas ou mais endométrio, CA de ovário, cistos de ovário,
certeza de não - Hemorragia genital de continuar usando durante 7 dias e evitar ter DIP e afecções benignas da mama.
MÉTODOS HORMONAIS

gravidez causa indeterminada relações ou usar método de barreira. - Podem ser usados por mulheres com ou
- Não são - Varizes com As minipílulas são tomadas diariamente, de sem filhos
recomendados para tromboflebite preferência no mesmo horário. Não há - Os AC injetáveis mantêm a privacidade de
lactantes (exceto a - Dislipidemias severas intervalo entre as cartelas. A lactante deve uso e a cliente não tem preocupação de
ANTICONCEP- minipílula e injetável - Diabetes com mais de iniciar o uso 6 semanas após o parto usar a pílula.
CIONAIS ORAIS trimestral) 20 anos de evolução Se o atraso na ingestão da pílula for - Efeitos colaterais comuns: náusea, mancha
APENAS DE - Podem ser usados - Adolescentes com <16 maior que 3 horas em mulheres que não ou sangramentos intermenstruais, cefaléias
PROGESTÊNIO para anticoncepção de anos não podem fazer Inibem a estejam amamentando ou nas que estão, a leves, sensibilidade nos seios, amenorréia,
emergência, depois de uso de injetável ovulação e menstruação tenha retornado deve usar leve ganho ponderal (não contra-indica o
(MINIPÍLULA) uma relação sexual trimestral espessam o método de barreira por 2 dias. Tomar a seu uso).
desprotegida. - Amamentação para muco cervical, pílula esquecida assim que possível e - Os ACOs e as minipílulas somente são
- As minipílulas e o combinados dificultando a continuar a seqüência normalmente eficazes se tomados diariamente e de
injetável trimestral são - CA de mama passagem dos preferência no mesmo horário.
uma boa escolha para - Doenças hepáticas espermatozóides Para a aplicação do injetável trimestral a - Novas cartelas devem estar disponíveis a
lactantes, não alteram - Enxaquecas (com . cliente pode vir 15 dias mais cedo (não é o cada 28 dias
ANTICONCEP- ideal).Se houver atraso maior que 15 dias,
a produção de leite e distúrbios de visão) - O injetável trimestral requer nova injeção a
CIONAL aguardar a próxima menstruação, utilizando
não possuem os - Uso de cada 3 meses com tolerância de mais ou
INJETÁVEL o método de barreira.
efeitos colaterais dos anticonvulsivantes, menos 15 dias.
TRIMESTRAL
estrógenos. grisefulvina ou - (Não recomendado para lactantes (exceto

14
 - Ao se interromper o rifampicina. Os anticoncepcionais injetáveis mensais minipílula e o injetável trimestral)).
uso dos - Doença da vesícula devem ser aplicados até o 5º dia do início - Pode causar alterações do humor,
anticoncepcionais biliar da menstruação. As aplicações depressão e menor interesse sexual.
injetáveis trimestrais, a - Icterícia com uso dos subseqüentes devem ocorrer a cada 30 - Aumentam o risco para acidentes
fertilidade retorna em AOCs dias, mais ou menos três dias independente vasculares, tromboses profundas nas
INJETÁVEL
média após 6 meses. - Suspeita de gravidez da menstruação. Se houver atraso de três pernas, ataques cardíacos principalmente
MENSAL
- Os anticoncepcionais ou mais dias para nova injeção deve ser em mulheres com mais de 35 anos e/ou
injetáveis trimestrais utilizado outro método até a próxima tabagistas.
são seguros na injeção. A primeira opção deve recair sobre - Não protegem contra DST/AIDS
amamentação. os que contenham 5 mg de estrogênio.

TIPO PONTOS-CHAVES
- Pode prevenir uma gravidez
após uma relação sexual sem
proteção anticoncepcional em
até 80%. É também chamada
de anticoncepção pós-coital.
- Este método não deve ser
utilizado como substituto dos
demais métodos de
planejamento familiar nem
MÉTODO HORMONAL
CRITÉRIOS DE
ELEGIBILIDADE
Seu uso está indicado
quando:
- A cliente teve uma relação
sexual contra sua vontade
(estupro);
- Um condom rompeu;
- Houve deslocamento do
DIU;
- A cliente teve uma relação
COMO FUNCIONA
Atua basicamente inibindo
ou adiando a ovulação,
interferindo na capacidade
espermática e precoce a administração, maior
possivelmente na
maturação do ovócito. Além
disso, pode interferir na
produção hormonal normal
após a ovulação, mas é
APLICAÇÃO DO MÉTODO
- Iniciar o esquema até 72 horas -
após uma relação sexual
desprotegida, mas quanto mais
a eficácia
- Esquema:
Anticoncepcionais orais apenas
de progestogênio: Levonogestrel
0,75 mg (Postinor-2, Norlevo, Pozato
CARACTERÍSTICAS
Previne a gravidez em pelo
menos 75% dos casos que,
de outra maneira ocorreriam
(a probabilidade média de
ocorrer uma gravidez após
uma única relação sexual
desprotegida na 2ª ou 3ª
semana do ciclo menstrual é
8%. Com a anticoncepção

ANTICON- garante a proteção contra as sexual sem proteção possível que atue de outras e Pilem) – 1 pílula até 72h pós-coito de emergência, esta taxa cai
CEPÇÃO DSTs; anticoncepcional e deseja formas. A anticoncepção e 1 pílula 12 horas após a 1ª para 1-2%).
ORAL DE - Avaliar com cuidado a evitar uma gravidez. oral de emergência não tem tomada; ou - Efeitos colaterais: náuseas
EMER- possibilidade de gravidez. Se nenhum efeito após a ACO combinados de baixa (recomende alimentar-se
GÊNCIA a mulher estiver grávida, não implantação ter se dosagem: 0,15 mg de levonogestrel logo após ingerir as pílulas;
prescrever o método. completado. Não e 0,03 mg de etinilestradiol – antieméticos podem ser
- Sinais de alerta para retornar interrompe uma gravidez Microvilar, Nordette - 4 pílulas até 72 usados meia hora antes do
ao profissional de saúde, em andamento. horas pós-coito e 4 pílulas 12 horas uso da pílula), vômitos (se
especialmente se a após a 1ª tomada; ou ocorrer nas primeiras duas
menstruação: ACO combinados na dose padrão: horas após ingestão das
 For escassa e isso não for 0,25 mg de levonogestrel e 0,05 mg pílulas, ela deve tomar nova
usual; de etinilestradiol – Evanol, Neovlar - dosagem), irregularidade
 Não ocorrer dentro de 4 2 pílulas até72 horas pós-coito e 2 menstrual (pode vir um
semanas (suspeita de pílulas 12 horas após a 1ª tomada pouco antes ou após da data
gravidez); habitual).
 Dolorosa (possibilidade de
gravidez ectópica)
 Estar atento para sinais de
DST: corrimento vaginal fora
do usual, ardor miccional, etc.

15
 PRÉ-NATAL / FLUXOGRAMA
Detecção pelos ACS e/ou parteira ou demanda espontânea de mulheres com atraso menstrual e com atividade sexual

Avaliar ciclo menstrual, DUM, atividade sexual, realizar exame

00 clínico e solicitar teste imunológico de gravidez (TIG) se necessário.

Exame compatível com Resultado positivo Resultado negativo

gestação
Repetir TIG após 15 dias
Gravidez confirmada

Iniciar acompanhamento da Resultado negativo e

gestante persistindo amenorréia

Anamnese com identificação de fatores de risco; exame físico: aferição de PA;

avaliação do peso e estado nutricional; medida da altura uterina (a partir da 13ª
Avaliar causas ginecológicas
semana);ausculta dos BCFs (10ª semana – Sonar e 24ª PINAR – vl. ref. 140 a
160 bpm);Solicitação de exames laboratoriais*; avaliar calendário vacinal e iniciar
o esquema o mais precoce possível (aplicação de vacina antitetânica dose Critérios de encaminhamento de gestação de alto risco
imunizante, segundo o esquema recomendado ou dose de reforço em mulheres já  Co- morbidades como HAS, cardiopatias, pneumopatias,
imunizadas); agendamento de consulta. endocrinopatias, nefropatias, hemopatias, epilepsia, ginecopatias,
doenças auto-imunes, anemia ferropriva de difícil controle
 Doença obstétrica na gravidez atual: Pré-eclampsia, amniorrexe
prematura, hemorragia, crescimento uterino inadequado, trabalho
de parto prematuro.
Gestação baixo risco Gestação altorisco  História reprodutiva anterior: Abortamento habitual, síndrome
hemorrágica ou hipertensiva, recém-nascido com crescimento
retardado, pré-termo ou malformado.
Consultas subseqüentes Grupos
Educativos
Contra-referência Encaminhar para unidade
Cálculo e anotação da idade gestacional; controle do calendário para Unidade de referência/ Serviço de
vacinal; exame físico (atenção para presença de edemas); Básica para atendimento especializado
interpretação dos exames laboratoriais; identificação de fatores acompanhamento com relatório
de risco; agendamento de consultas - padrão mínimo: 2 médicas concomitante 16
e 4 enfermagem, orientações para prevenção de desconforto na
gestação – vide capítulo de reabilitação.
 PRÉ-NATAL / CONTINUAÇÃO

Rotina de exames laboratoriais solicitados no pré-natal

1. ABO-Rh: primeira consulta;
2. VDRL: primeira consulta e 30ª semana;
3. Urina: primeira consulta e 30ª semana;
4. Glicemia de jejum: primeira consulta e 30ª semana;
5. HB/Ht: primeira consulta;
6. Parasitológico de fezes:
7. Oferta de Testagem anti-HIV 1.2 : primeira consulta.
8. Sorologias para toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, AgHbs: 1ª consulta.

Ganho ponderal esperado durante a gestação:

Varia de acordo com o índice de massa corpórea no início da gestação (IMC)
IMC menor que 19,8: 12,5 a 18 kg IMC = PESO / ALTURA²
IMC entre 19,8 e 26: 11,5 a 16 Kg
IMC entre 26 e 29: 7 a 11,5 kg
IMC maior que 29: < 6,8 kg

FONTE: IOM, 1992, adaptado / Manual Técnico Gestação de Alto Risco – MS/2000.

17
 PARTO

Sinais de trabalho de parto

Contrações rítmicas e dolorosas com duração de 50 a 60 segundos e freqüência mínima de 2 contrações a cada 10 minutos.
Dilatação cervical acima de 3 cm
Realizar manobra de Leopold para reconhecer apresentação fetal :cefálica, pélvica ou transversa.
Eliminação vaginal do tampão mucoso: muco espesso com rajas de sangue.
Bolsa rota

Não Sim

Orientações sobre sinais de trabalho de parto ou sinais

de intercorrência, perda de líquido amniótico, Parto em período expulsivo e/ou sem tempo hábil para transferência?
sangramento, cefaléia e encaminhar para maternidade*.

Transferir para Não Sim

maternidade*.

*CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA MATERNIDADE
 Perda de líquido amniótico;
 Trabalho de parto com tempo hábil para transferência;
 Ameaça ou parto prematuro - menor que 37 semanas;
 Posição cefálica pélvica (principalmente em primigestas) e posição
transversa;
 Elevação da pressão arterial materna acima de 140 x 90 mmHg ou
aumento da pressão sistólica maior ou igual a 30mmHg e/ou da PA
diastólica maior ou igual a 15 mmHg confirmados em duas tomadas
com a gestante em repouso (pode ser sinal de pré-eclampsia);
 Convulsão materna – eclampsia;
 Sinais de sofrimento fetal (batimentos cardíacos < 120 bpm ou > 160
bpm ou presença de líquido aminiótico meconeal).
Preparar material necessário para realização do parto: luvas, kit com tesoura, duas
pinças hemostáticas ou barbantes;
Posicionar a mulher em decúbito dorsal com flexão máxima das coxas sobre o
abdômen e abdução dos joelhos;
Realizar ausculta fetal;
Assepsia perineal;
No momento do desprendimento da cabeça, proteger o períneo posterior com
compressa para proteção do local (evitar rupturas);
Limpeza da face e vias aéreas superiores após saída da cabeça;
Após desprendimento do pólo cefálico, aguardar que se complete a rotação fetal e
auxiliar o desprendimento do ombro abaixando a cabeça para a saída do ombro
anterior e elevação do pólo cefálico para a saída do ombro posterior;
Clampeadura e corte do cordão umbilical;
A expulsão da placenta dura, normalmente, de 10 a 20 minutos. Pode ser
auxiliada com expressão do fundo uterino e torção da placenta durante a sua
saída. Não se deve forçar a saída da placenta para evitar retenção placentária;
Realizar a revisão do colo uterino.

18
 CUIDADO NO PÓS-PARTO IMEDIATO

 Em caso de parto domiciliar: Checar delivramento placentário; Fazer revisão de colo de uterino.
 Verificar estado hemodinâmico da paciente (pulsos, PA, coloração das mucosas), presença de hemorragia, hipotonia uterina. Se houver qualquer alteração destes
ítens prestar atendimento inicial com oxigenoterapia - se necessário, acesso venoso calibroso, reposição volêmica com cristalóides e encaminhar para
serviço de referência.
 Sempre no período pós-parto imediato (domiciliar ou na unidade básica) a paciente deverá ser encaminhada para maternidade de referência.

CUIDADOS COM O RN:

 Manter o RN seco e aquecido.
 Limpar vias aéreas
 Checar presença de sinais de alerta: hipoatividade, cianose, desconforto respiratório (batimento de asa de nariz, tiragens), batimentos cardíacos abaixo de 100
por minuto (bradicardia fetal). Se tiver somente desconforto respiratório, porém com bom estado geral, mantê-lo com oxigênio inalatório (3 a 5 l/min) e encaminhar
para unidade de referência. Se apresentar os sinais de gravidade acima citados, fazer ventilação com pressão positiva (ambu) após limpeza de vias aéreas, acesso
venoso com infusão de 20 ml/kg de soro fisiológico e encaminhar o mais rapidamente para unidade de referência (com relatório).
 Se RN saudável: Deve estar o mais precocemente com a mãe com estímulo ao aleitamento materno.

19
 PUERPÉRIO / FLUXOGRAMA

Visita domiciliar ACS/ parteira ou demanda espontânea

Revisão puerperal precoce na U.B.S. 7 a 10 dias pós

parto.
 Esclarecer dúvidas da puérpera
 Anamnese (questionar sobre febre e dor local da ferida operatória; avaliação do estado emocional da puérpera – risco para depressão; avaliar
condições de aleitamento materno e cuidados com RN; investigar sobre atividade sexual e anticoncepção; controle do calendário de vacinação)
 Proceder a exame físico geral e ginecológico (verificar coloração das mucosas, palidez cutânea, amplitude dos pulsos, mensuração de temperatura
e PA, estado nutricional, exame clínico das mamas, palpação abdominal (globo de segurança de Pinard, pesquisa das características dos lóquios e
checar ferida operatória, avaliar necessidade de toque vaginal e pesquisar edemas para afastar trombose)
 Oferecer atestado para licença maternidade, se necessário.

Nenhuma alteração na história clínica e no exame Presença de alterações clínicas

físico

Marcar consulta de Iniciar o planejamento reprodutivo

retorno entre 30 a 42 Sinais de Puérpera
dias pós parto infecção Sinais e sintomas de portadora do
depressão ou HIV segue a
alterações do humor: mesma rotina
irritabilidade, labilidade de avaliação
 Esclarecer dúvidas da puérpera e orientar sobre problemas emocional, choro fácil, puerperal (8º
Oferecer
que tenham surgido, aleitamento materno, possíveis sugestões indisposição que e 42º dia)
atendimento
de terceiros e orientações específicas a puérpera HIV positivo. inicial - vide estejam interferindo exceto em
 Completar imunização contra tétano, hepatite B, rubéola e fluxograma de nas atividades e casos de
suplementação de vitamina A, se necessário. urgência e relações interpessoais complicações
 Realização de exame preventivo para CA cervical, caso não emergência da puérpera
tenha feito e orientar sobre retorno das atividades sexuais e
métodos anticonceptivos.
 Liberação para realização de exercícios físicos, caso se sinta
bem e não apresente complicações; Encaminhar para unidade de referência/ Matermidade com 20
 Orientar para prevenção de desconfortos no puerpério – vide relatório
capítulo de reabilitação.
 CLIMATÉRIO

Conceitos:
Climatério: Corresponde a fase de transição da vida reprodutiva a não reprodutiva. Segundo a Organização Mundial de Saúde, varia dos 40 aos 65 anos . É um
fenômeno fisiológico, com repercussões sistêmicas e sobre o aparelho uro-genital.
Menopausa: É um período dentro do climatério e inicia com a última menstruação da vida da mulher, confirmada após um ano de ausência dos ciclos menstruais.
Alterações funcionais no climatério:
1. Redução dos folículos ovarianos com a idade;
2. Queda na produção de estrógeno;
3. Irregularidade na liberação dos óvulos;
4. Queda na produção de progesterona;
5. Alterações menstruais até o fim da menstruação.

Características das mulheres de risco para osteoporose

Primárias ou idiopáticas
Inevitáveis: Raça branca ou oriental, história familiar, menopausa natural ou cirúrgica, fenótipo (baixa estatura, magra)
Aceleradores: Fatores nutricionais (dieta pobre em cálcio e ingesta de “roubadores de cálcio” como a cafeína, alimentos ácidos, sal, álcool), inatividade física e tabagismo.
Secundárias
Condições patológicas: Insuficiência renal crônica, gastrectomias e anastomoses intestinais, síndrome de má absorção, endocrinopatias, hiperparatireoidismo, diabetes.
Medicações: Anticonvulsivantes, antiácidos (com alumínio) e hormônios da tireóide.

21
 CLIMATÉRIO / FLUXOGRAMA

Detecção pelo ACS ou demanda espontânea

Mulheres na faixa etária entre 40 a 60

anos
Rotina de consulta
Anamnese: Investigar antecedentes gineco-obstétricos, antecedentes patológicos, hábitos de vida, vida sexual e conjugal.
Exame físico: Geral, exame das mamas, e anualmente ou quando necessário fazer o exame ginecológico.
Solicitação de exames: citopatológico cervico-vaginal, perfil lipídico, glicemia, mamografia,USG transvaginal a critério clinico.
Orientações sobre climatério e hábitos de vida saudáveis; Avaliar risco para osteoporose.
Indicação para hormonoterapia: mulheres sintomáticas e que tenham condições de terem acompanhamento clínico e laboratorial periódico. Neste caso,
a avaliação deverá ser individualizada, com preferência para hormônios de baixa dosagem e sempre associar medidas preventivas - combate ao
sedentarismo, sobrepeso, alimentação saudável.

Sintomáticas
Sintomas vasomotores: Ondas de calor, sudorese, cefaléia,
tontura, insônia Alterações menstruais.
Alterações psicogênicas: ansiedade, irritabilidade, depressão,
diminuição da libido, medo, pânico, dificuldade de concentração, falta
de memória, falta de energia, palpitações.
Atrofia do tecido conjuntivo: dispareunia, prurido vulvar, pele
ressecada, urgência miccional, cistite, osteoporose.
Assintomáticas
GRUPOS EDUCATIVOS/ Esclarecimentos sobre climatério
Medidas preventivas:
Exercícios físicos, exposição ao sol no início da manhã ou final da
tarde, alimentação adequada, prevenção de quedas, suporte
psicológico - orientação, diálogo e apoio.

Pré-menopausa Pós-menopausa
CONTRA-INDICAÇÕES DA HORMONOTERAPIA (TH)
Sangramento genital não diagnosticado;
Irregularidade menstrual: Câncer de endométrio ou mamas;
Progesterona na 2ª metade do ciclo Em mulheres com Em mulheres
Distúrbios tromboflebíticos ou tromboembólicos passados ou atuais;
por 12 a 14 dias. útero: administrar histerequitomi-
Hepatopatia em curso;
Demais Sintomas: estrogenos e zadas
Tabagistas.
Esquema cíclico: Estrógeno contínuo e progestogeno em administrar
PRECAUÇÃO NO USO (encaminhar para unidade de referência):
progestágeno regime combinado estrogenos em
Diabetes Mellitus;
10 a 12 dias ao mês, para evitar ou cíclico regime contínuo
Mioma ou miomatose uterina;
fenômeno proliferativo endometrial. Passado de endometriose;
Antecedentes de doença hepática;
Motivos para descontinuidade do uso da hormonoterapia: Hipertensão Arterial;
Imobilização prolongada; Distúrbios convulsivos;
Cirurgias de médio e grande porte: devem ser suspensos os hormônios Antecedentes familiares de câncer de mama ou endométrio; 22
15 dias do procedimento e retorno somente após mobilização; Obesidade.
Suspeita de neoplasia de mama e útero.
 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA
Conceitos:
 Crescimento – é um processo biológico, de multiplicação e aumento do tamanho celular, expresso pelo aumento do tamanho corporal.

 Desenvolvimento – é um conceito amplo que se refere a uma transformação complexa, contínua, dinâmica e progressiva, que inclui, além do
crescimento, a maturação, a aprendizagem e os aspectos psíquicos e sociais.

 Desenvolvimento psicossocial – é o processo de humanização que inter-relaciona aspectos biológicos, psíquicos, cognitivos, ambientais,
socioeconômicos e culturais, mediante o qual a criança vai adquirindo maior capacidade para mover-se, coordenar, sentir, pensar e interagir com
os outros e o meio em que vive.

Fatores que influenciam o crescimento e desenvolvimento da Uso da caderneta da criança:

criança:
 Intrínsecos – genéticos, metabólico e malformações;
 Extrínsecos – alimentação, saúde, higiene, lazer, educação,
habitação e cuidados gerais com a criança; relações intrafamiliares.
Toda criança até 10 anos deve possuir a caderneta que deverá ser
entregue à sua mãe na maternidade. Se isso não ocorreu, entregar
quando for a Unidade Básica de Saúde ou a Unidade de Saúde da
Família.

Parâmetros de crescimento esperados:

 Peso:
Nos primeiros dias de vida, a criança pode perder até 10% de seu peso de nascimento, pela eliminação de mecônio, de urina, e diminuição do edema.
Aos 10 dias de vida, a maioria dos recém nascidos recuperam o peso de nascimento. A média de ganho de peso nos primeiros três meses de vida é
de 20 a 30 g por dia. A criança dobra o seu peso de nascimento aos cinco meses, e o triplica com um ano de idade. Crianças amamentadas
exclusivamente ao seio ganham em média 500g/mês. No período pré-escolar (2 a 6 anos) ganha em média 2 kg/ano. O escolar aumenta 3,5
kg/ano.

 Comprimento:
A criança ganha, em seu comprimento, cerca de 15 cm no primeiro semestre e 10 cm no segundo semestre de vida. No período pré-escolar aumenta
6 a 8 cm/ano. O escolar ganha 6 cm ano até chegar a puberdade, que acontece ao redor dos 10 anos para as meninas e 12 anos para os meninos. A
velocidade de crescimento pode alcançar aproximadamente 10 centímetros por ano no sexo masculino e de 8 a 9 centímetros no sexo feminino. A
duração dessa fase de “estirão” é de aproximadamente 36 meses.

Perímetro cefálico:
O perímetro cefálico, que indica o crescimento cerebral, e por isto é tão importante nos três primeiros anos de vida, é uma das medidas de menor
variabilidade nas diversas idades, e nos primeiros 12 meses cresce em média 1 a 2 cm por mês. Aos 5 anos mede em torno de 51 cm, atingindo
53 ou 54 cm aos 12 anos de idade.
23
 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA / CONTINUAÇÃO

Papel da equipe de saúde: conhecer os aspectos mais relevantes do desenvolvimento e estar preparada para fazer intervenções, se necessário, mas
principalmente identificar com clareza aquelas crianças que devem ser referidas para outros níveis de atenção.

Desenvolvimento neuropsicomotor
1 a 2 meses: Alguns dos reflexos involuntários desaparecem como o tônico cervical (2 meses); reflexo de Moro (4-6 meses) e o de Babinsk (quando bilateral é
normal até os 18 meses) e só reaparecem em condições patológicas. Desde o nascimento é capaz de reconhecer sons familiares. O bebê gosta de ver a mãe e
olhar em seus olhos. Gosta também que brinquem e conversem com ele. Segue a luz e objetos. Responde ao sorriso.
3 a 4 meses: Sorri, balbucia, sustenta a cabeça; olha para as mãos e as coloca na boca; busca direção dos sons. Agarra objetos; rola na cama (cuidado com
quedas). Quando colocado de bruços, levanta a cabeça e ombros.
5 a 6 meses: Conversar com a criança ajuda a aprender a falar; senta com apoio coloca os pés na boca; deve ser colocado no chão para movim entar-se sem
perigo; pode aparecer o primeiro dentinho; vira a cabeça em direção de vozes e outros sons.
7 a 9 meses; Mesmo mamando, já come outros alimentos; senta sem apoio; começa arrastar-se, engatinhar, até mesmo tentar ficar em pé; Muito cuidado com
acidentes; gosta de ficar com quem conhece e pode estranhar algumas pessoas; gosta de brincar com objetos que são dados a ele.
10 a 12 meses: Gostar de imitar os pais, dar tchau, bater palmas; pode falar do seu jeito algumas palavras; pode andar com apoio; já come comida de casa, mas
precisa comer mais vezes que o adulto; atende quando chamado pelo nome.
13 a 18 meses: A criança está cada vez mais independente: quer comer sozinha e se reconhece no espelho; fala algumas palavras e as veses frases curtas; é
capaz de andar sem ajuda, mas busca olhar dos pais ou familiares.
19 meses a 2 anos: Brinca perto de outras crianças; anda com segurança e dá pequenas corridas; sobe e desce degraus baixos;demonstra ter vontade própria e
fala muito a palavra não.
2 a 3 anos: Dá nome a abjetos, diz que tudo é seu e demonstra suas alegrias, tristezas e raivas; é hora de começar aos poucos a tirar a fralda e ensinar usar o
penico; gosta de ouvir histórias.
3 a 4 anos: Veste-se e calça sapatos com ajuda; gosta de brincar com outras crianças; chama atenção dos adultos; brinca de faz-de-conta.
4 a 6 anos: Participa de jogos; toma banho e veste-se sozinha, escolhendo suas roupas; escolhe seus amigos e o que quer comer; gosta de ouvir canções, contar
e ouvir histórias, usa lápis e outros objetos para desenhar, olhar livros e revistas; em torno dos 6 anos, cai o primeiro dente.
6 a 8 anos: Surgem os primeiros dentes permanentes; começa ler e escrever; Fala o que quer e sente; Freqüenta escola, onde aprende, forma seu grupo de
amigos; gosta de mostrar o que aprendeu, mas sofre quando encontra dificuldades; começa a ler e escrever;
8 a 10 anos: Surgem os primeiros sinais de puberdade; tem interesse por grupo de amigos e por situações independentes da família.

Etapas do Desenvolvimento – alguns aspectos relevantes

 O bebê começa a formar a imagem do seu corpo, a partir das atividades exploratórias de seu próprio corpo e também da comparação com a pessoa mais
próxima, geralmente a mãe. Assim, nesse mundo a dois, vai constituir a noção de si mesmo.
 Ao brincar, a criança transforma, de forma criativa, aquilo que lhe é estranho e inesperado em experiências que podem ser utilizadas por ela para
construir de modo singular o seu mundo e suas relações.
 A linguagem da mãe desempenha papel fundamental no desenvolvimento do bebê, pois propicia a primeira vinculação psíquica do bebê com um outro,
nesse caso com a mãe.
 Na fase pré-escolar (2 a 6 anos), estabelece-se o campo das diferenças. A criança começa a perceber o que é o “eu” e o “outro”.
 Em torno dos 6 anos, a criança consegue adiar a realização de um desejo em virtude da aceitação e compreensão das proibições, como também levar 24
em consideração o outro, suas próprias limitações e possibilidades.
.
 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA / FLUXOGRAMA

PRIMEIRA AVALIAÇÃO
3 a 7 dias de vida

Exame clínicocompleto com ênfase para observação da atividade do bebê, coloração da pele (cianose, icterícia), padrão respiratório,
ausculta cardíaca (verificar presença de sopros); exame de genitália e ânus; manobra de Ortolani para verificar luxação de quadril;
enfatizar o aleitamento materno exclusivo; imunização (BCG e hepatite B, caso não tenha feito na maternidade); avaliar o equilíbrio
psicoafetivo mãe-bebê; rever sumário de alta e atentar para cuidados especiais; colher teste do pezinho; avaliar situações de risco*.

PRESENÇA DE SINAIS DE ALERTA

Febre ou hipotermia, mudança da coloração da pele (cianose, pele marmórea, palidez intensa, icterícia), pausas respiratórias, desconforto respiratório, hipoatividade,
irritação intensa, regurgitação freqüente, distensão abdominal, vômitos, diminuição ou recusa alimentar, ganho ponderal insuficiente ou perda de peso.

Sim Não

Marcação de consultas Grupos

Encaminhar para maternidade subseqüentes educativos
no período neonatal (até os 28
dias), comrelatório
Condutas
 Pesar a criança e registrar o peso na Caderneta da Criança que fica em
Calendário mínimo de consultas posse da mãe ou responsável e também anotar no prontuário. Medir também
a estatura e perímetro cefálico até 1 ano;
1º ano de vida: 15 dias, 1º, 2º, 4º, 6º, 9º, 12º meses.  Verificar e orientar quanto ao calendário de vacinação, vitamina A, sulfato
2º ano de vida: semestralmente ferroso, saúde bucal, alimentação; cuidados gerais e de higiene;
3º ao 10º ano de vida: anualmente  Acompanhar o desenvolvimento psicomotor e social da criança;
Crianças de risco deverão ter acompanhamento  Se houver intercorrências patológicas ou eventos de saúde importantes
individualizado ocorridos com a criança, anotar na caderneta da criança (no espaço
destinado para tal finalidade);
 Estimular o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida. Após os 6
*Situações de risco: prematuridade, baixo peso ao nascer, meses continuar amamentando e orientar a alimentação complementar
asfixia ao nascimento, pais com condições precárias de apropriada;
moradia e renda, mães com baixa instrução, filhos de  Verificar e estimular a atividade física regular, principalmente para crianças
adolescentes, antecedente familiar de morte antes de 5 acima de 4 anos; 25
anos.  Avaliação oftalmológica antes de ir à escola, sempre que possível;
 Prevenção de acidentes.
 STATUS NUTRICIONAL DA CRIANÇA E OUTROS GRUPOS POPULACIONAIS

ANAMNESE NUTRICIONAL:
 Avaliar ingesta dos alimentos consumidos das últimas 24 horas caracterizando o perfil dos alimentos consumidos e sua freqüência habitual de consumo, com
observação da quantidade e qualidade, introdução, variedade dos alimentos, consistência e horários das refeições;
 Dentição, mastigação, deglutição, ritmo intestinal, qualificação do apetite - intensidade e horários;
 Alergias, intolerâncias, aversões e preferências alimentares.

ANAMNESE CLÍNICA:
 Alterações de peso e ingestão da dieta;
 Sinais e sintomas gastrointestinais;
 Atividade física / profissional;
 Relação entre doenças e necessidades nutricionais.

EXAME FÍSICO:
Distúrbios na boca, dentes e gengivas; observar mastigação e deglutição; alterações ósseas, cutâneas e mucosas; modificações no tecido gorduroso subcutâneo e
muscular, edemas e ascite.

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Peso corpóreo, comprimento (até 24 meses) ou altura (após 24 meses), perímetro cefálico.
Circunferência do quadril e cintura, índice de massa corpórea - correlacionar com sexo e idade.

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOSEM CRIANÇAS:

P/I (peso/idade): Reflete a situação global; não diferencia comprometimentos nutricionais agudos dos crônicos;
A/I (altura/idade): Examina o crescimento linear, sendo afetado por agravos ao crescimento de caráter crônico, de longa duração;.
P/A (peso/altura): Indica o peso apropriado para a altura atual, mesmo em pacientes com desnutrição crônica.

26
 STATUS NUTRICIONAL DA CRIANÇA E OUTROS GRUPOS POPULACIONAIS – CONTINUAÇÃO

A referência recomendada pela OMS e adotada pelo Ministério da Saúde é do National Center for Healthand Statistcs - NCHS

CRIANÇAS (menores de 7 anos)

PERCENTIL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
≤ Percentil 0,1 Peso muito baixo para a idade
≥ Percentil 0,1 e < Percentil 3 Peso baixo para a idade
≥ Percentil 3 e < Percentil 10 Risco nutricional
≥ Percentil 10 e < Percentil 97 Adequado ou eutrófico
≥ Percentil 97 Risco de sobrepeso

ADOLESCENTES (≥ 10 anos e < 20 anos)

PERCENTIL DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA - IMC DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
< Percentil 5 Baixo peso
≥ Percentil 5 e < Percentil 85 Adequado ou eutrófico
≥ Percentil 85 Sobrepeso

ADULTOS (≥ 20 anos e < 60 anos)

IMC DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
≤ 18,5 Baixo peso
≥ 18,5 e < 25 Adequado ou eutrófico
≥ 25 e < 30 Sobrepeso
≥ 30 Obesidade

IDOSOS (≥ 60 anos)

IMC DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

≤ 22 Baixo peso
> 22 e < 27 Adequado ou eutrófico
≥ 27 Sobrepeso

27
 STATUS NUTRICIONAL DA CRIANÇA E OUTROS GRUPOS POPULACIONAIS – CONTINUAÇÃO

RECOMENDAÇÕES PARA ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA:

Até 6 meses: Orientar amamentação materna exclusiva sempre que a criança quiser.Explicar que não é necessário dar outra comida ou líquidos (chá, água, suco).
Desestimular o uso de mamadeiras e chupeta.
6 a 7 meses: Estimular a mãe a continuar a amamentar. Iniciar aos poucos, purês e papas de frutas e legumes amassados com garfo (com caldo de carne).Introduzir as
frutas e legumes gradualmente (um de cada vez), para verificar possíveis alergias alimentares.
8 a 11 meses: Estimular a mãe a continuar a amamentar. Complementar com papas e purês acrescentando carne, frango, peixe ou miúdos desfiados ou bem picados.
A comida servida aos outros membros da família pode ser oferecida, desde que amassada com garfo. Dê 3 vezes ao dia se estiver amamentando ou 5 vezes ao dia se
não estiver mais no peito. Orientar a mãe a separar um prato só para criança e ajudá-la a comer.
12 a 23 meses: Estimular a mãe a continuar a amamentar. Orientar para mãe dar a mesma comida servida à família, distribuída em 5 porções diárias.
2 anos ou mais: Orientar a seguir a alimentação da família 3 vezes ao dia e acrescentar 2 lanches como frutas, biscoitos e sucos. Mesmo que faça sujeira, ela deve
comer sozinha e mexer nos alimentos do seu prato para aprender. A mãe deve estar presente ajudando a criança comer o suficiente.

Em caso de doença: Orientar a mãe a manter o peito se estiver amamentando. Fazer as comidas preferidas e dar mais vezes ao dia. Aumentar pelo menos uma
refeição até o final da doença.

Outros esclarecimentos veja site: www.saude.gov.br/alimentacao.

ORIENTAÇÕES SOBRE ACOMPANHAMENTO DO RECÉM-NASCIDO DE BAIXO PESO NA ATENÇÃO BÁSICA:

Classificação (peso de nascimento): Muito baixo peso (<1500g); Baixo peso (1500-2500g); Peso insuficiente (2500-2999g); Peso adequado (3000-3999g);
Macrossomia (>4000g);
Proposta de ações:
Visitas domiciliares: na primeira semana após alta hospitalar; Dar orientações gerais e marcar 1ª consulta.
Agendamento das consultas: 1ª consulta na primeira semana após alta hospitalar; consulta semanal até atingir 2500g; consulta quinzenal até atingir 3000g; a partir de
então marcar consultas mensais.
Educação para a saúde junto às mães
Observações:
A alternância de mamas na mesma mamada está desaconselhada, pois não possibilita que a criança receba o leite posterior, que contém maior teor de gordura;
O ganho ponderal esperado é em torno de 25 a 30 g/dia no 1º trimestre (700g/mês); 20g/dia no 2º trimestre (600g/mês); 15g/dia no 3 º trimestre (500g/mês); 10g/dia no
4º trimestre (400g/mês).
A suplementação de ferro deve ser realizada com 2 mg de ferro elementar/kg/dia, durante 2 meses, a partir dos 30 dias de vida (dose profilática).Após introdução de
outros alimentos, manter 1 mg de ferro elementar/kg/dia até os 24 meses. A suplementação vitamínica deve ser introduzida a partir da 3ª semana de vida e mantida até
o final do 1º ano de vida (prematuros).

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 STATUS NUTRICIONAL DA CRIANÇA E OUTROS GRUPOS POPULACIONAIS - DESNUTRIÇÃO

EPIDEMIOLOGIA:
Os resultados obtidos com a Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN), em 1989, indicam que 31% das crianças brasileiras menores de 5 anos são
desnutridas. Nos seis primeiros meses de vida, a ocorrência da desnutrição já é alta (21,8%). Isso acontece, em muitos casos, porque as mães acabam não
amamentando os filhos até o sexto mês. A prevalência de desnutrição é maior na zona rural do que urbana com 49.4% e 29.5%, respectivamente

CAUSAS:
Baixo nível sócio-econôminco, abandono precoce do aleitamento materno, saneamento básico ausente ou inadequado, desajuste familiar, fraco vínculo mãe-filho, baixa escolaridade, baixa
estimulação, baixo peso ao nascimento.
CONSEQÜÊNCIAS: Grande perda muscular e dos depósitos de gordura, provocando debilidade física; interrupção ou involução do crescimento; alterações psíquicas e
psicológicas; alterações de cabelo e de pele; alterações sangüíneas (anemia);Alterações ósseas, como a má formação;alterações no sistema nervoso (depressão,
apatia), alterações nos demais órgãos e sistemas respiratório, imunológico, renal, cardíaco, hepático, intestinal.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO:
Existem diversos métodos de diagnosticar a desnutrição. Eles vão desde uma avaliação clínica - observação de características como peso, altura, sexo e idade - até
uma completa avaliação do estado nutricional do paciente, incluindo, além da análise clínica, dados sobre alimentação, avaliação bioquímica e imunológica, avaliação
metabólica e diagnóstico nutricional.

DIETA E EDUCAÇÃO ALIMENTAR:

A dieta deve possibilitar a reposição, manutenção e reserva adequada de nutrientes no organismo. Havendo necessidade de elaboração de dieta individualizada
específica encaminhar, se possível, para nutricionista com relatório . Manter acompanhamento concomitante na UBS.
SUGESTÕES PARA MELHOR APROVEITAMENTO DOS ALIMENTOS:
Orientar:
 Consumir frutas e verduras frescas, da época e regionais, pois os nutrientes vão se perdendo com o amadurecimento e com o tempo de armazenamento;
 Evitar bater esses alimentos no liquidificador para não perder algumas vitaminas, como a vitamina C;
 Os vegetais não devem ser cozidos demais;
 Aproveitar a água que sobrou do cozimento para preparar outro alimento, como sopas e cozidos;
 Não colocar nenhuma substância para ressaltar a cor dos vegetais (como bicarbonato de sódio), pois as vitaminas se perdem.
 Atentar para a importância da conservação, proteção dos alimentos e dos hábitos de higiene.
É importante dar orientações sobre a melhor forma de ter uma alimentação equilibrada, levando em consideração a realidade socioeconômica e cultural da população.
Higiene alimentar e pessoal
Combateras parasitoses intestinais, fator predisponente à desnutrição, devido diminuição da capacidade de absorção de nutrientes, hemorragias ocultas e diarréias.

29
Participação familiar e comunitária
Toda a família deve participar do processo de educação alimentar e das orientações sobre higiene, especialmente quando se trata de mudar ou de formar os hábitos
das crianças. É bom lembrar que as crianças se espelham nos adultos e que o exemplo dos familiares, professores e amigos é muito importante.

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 SINAIS CLÍNICOS GRAVES DE DESNUTRIÇÃO / FLUXOGRAMA

Magreza extrema e atrofia muscular
Perda intensa de tecido subcutâneo
Abdômen proeminente devido magreza
Aspecto simiesco
Pele frouxa, sobretudo nas nádegas
Peso para idade sempre inferior ao percentil 3
Irritabilidade
Apetite preservado na maioria dos casos
Edema geralmente generalizado
Perda moderada de tecido subcutâneo
Hepatomegalia
Cabelo fraco, seco e descolorido
Alterações cutâneas são freqüentes
Peso para idade muito abaixo do percentil 3
Apatia
Anorexia
Características de marasmo com edema
e sinais de kwashiorkor em crianças com
perda intensa de tecido subcutâneo e
peso para idade inferior ao percentil 3
Depois de curto período de tratamento, com
desaparecimento do edema, apresentam
características típicas de marasmo.

Marasmo Kwashiorkor Kwashiorkor Marasmático

Encaminhar com relatório para internamento em unidade de referência

CONDUTAS NA ATENÇÃO BÁSICA PARA ALGUMAS SITUAÇÕES DE CRESCIMENTO EM CRIANÇAS COM ATÉ 6 ANOS:

 Percentil entre 97 e 10 (curva descendente): Investigar possíveis intercorrências que justifiquem a diminuição da velocidade de crescimento. Tratar
intercorrências presentes e retorno com 30 dias.
 Percentil entre 10 e 3 (curva ascendente): Investigar possíveis causas com atenção para o desmame, dentição, intercorrências infecciosas, formas de cuidado
com a criança e afeto, informar a mãe. Tratar intercorrências presentes e retorno com 30 dias.
 Percentil entre 10 e 3 (curva descendente): Investigar possíveis causas com atenção para o desmame, alimentação, intercorrências infecciosas, formas de
cuidado com a criança e afeto, higiene e informar a mãe. Tratar intercorrências presentes. Encaminhar para o serviço social e nutricionista, se disponível.
Realizar nova consulta com intervalo máximo de 15 dias.
 Percentil entre 3 e 0,1 (peso baixo): Orientar mãe sobre alimentação complementar adequada para idade (menores de 2 anos). Investigar possíveis causas com
atenção para o desmame, alimentação, intercorrências infecciosas, formas de cuidado com a criança e afeto, higiene e informar a mãe. Tratar intercorrências
clínicas. Encaminhar para serviço social e nutricionista, se disponível. Realizar nova consulta com intervalo máximo de 15 dias.
 Abaixo de percentil 0,1 sem sinais clínicos de desnutrição (peso muito baixo): Investigar possíveis causas com atenção para o desmame, alimentação,
intercorrências infecciosas, formas de cuidado com a criança e afeto, higiene e informar a mãe. Tratar intercorrências clínicas. Encaminhar para serviço social e
nutricionista, se disponível. Realizar nova consulta com intervalo máximo de 15 dias.

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 STATUS NUTRICIONAL DA CRIANÇA E OUTROS GRUPOS POPULACIONAIS – DESNUTRIÇÃO / CONTINUAÇÃO

FONTES DE NUTRIENTES:

Vitamina A: Leite materno, fígado, ovos, óleo de peixe, vegetais folhosos, legumes e frutas amareladas e/ou verdes escuros.

Vitamina D: Fígado, leite, óleo de peixe, sardinha, atum, salmão.

Vitamina E: Óleos vegetais, manteigas, gema de ovo.

Vitamina K: Fígado, gema de ovo, óleos vegetais, leite de vaca, vegetais folhosos verde-escuros.

Complexo B: Carnes vermelhas, fígado, legumes, levedo de cerveja, cereais integrais, leite de vaca, gema de ovo, queijo, germe de trigo, miúdos, brócolis, batata,
couve-flor, tomate, amendoim.

Vitamina C: Frutas (acerola, goiaba, laranja, maracujá, abacaxi, tomate, limão), batata, pimentão, vegetais folhosos.

Cálcio: leite, iogurte, queijo, ovos, brócolis, couve.

Fósforo: Carnes vermelhas, aves e peixe, ovos, leguminosas, nozes e amêndoas, castanhas.

Potássio: Frutas (banana, laranja, maçã, melão), verduras de folha, batata.

Cloro: Carnes vermelhas , aves e peixe, espinafre, cenoura, sal de cozinha.

Magnésio: Vegetais folhosos verde-escuros e legumes, frutas (figo e maçã), cereais integrais, nozes e amendoim.

Ferro: Carnes vermelhas, fígado, miúdos, gema de ovo, leguminosas, vegetais folhosos verde-escuros, frutas secas.

Zinco: Carnes vermelhas, aves e peixe, fígado, frutos do mar, ovos, cereais integrais, lentilha e germe de trigo.

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 STATUS NUTRICIONAL DA CRIANÇA E OUTROS GRUPOS POPULACIONAIS - OBESIDADE

EPIDEMIOLOGIA:
No Brasil, estima-se que 20% das crianças sejam obesas e que cerca de 32% da população adulta apresentem algum grau de excesso de peso, sendo 25% casos mais
graves. A obesidade é um problema sério em todas as regiões do país, mas a situação é ainda mais crítica no Sul. De acordo com dados da PNSN de 1989, a
prevalência de obesidade em brasileiros com mais de 18 anos de idade é de 28%, no caso dos homens, e de 38% no caso das mulheres.

CAUSAS:
Fatores genéticos, endocrinopatias, sedentarismo, dieta excessiva e desequilibrada.

CONSEQÜÊNCIAS:
Apnéia do sono, acidente vascular cerebral, fertilidade reduzida em homens e mulheres, hipertensão arterial,diabetes mellitus, dislipidemias,doenças cardiovasculares,
cálculo biliar, aterosclerose, vários tipos de câncer, como o de mama, útero, próstata e intestino; doenças pulmonares, problemas ortopédicos e gota.

CLASSIFICAÇÃO
Existem diversas maneiras de classificar e diagnosticar a obesidade. Uma das mais utilizadas atualmente baseia-se na gravidade do excesso de peso, o que se faz
através do cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC ou Índice de Quetelet), utilizando-se a seguinte fórmula: IMC = Peso atual (kg) / altura2 ( m2 )

O IMC não é indicado crianças e adolescentes porque passam por rápidas alterações corporais decorrentes do crescimento. A rede pública de saúde usa o “cartão da
criança” para verificar a adequação da altura e do peso até os 5 anos de idade. A classificação a seguir mostra os diferentes graus de obesidade em adultos:

CLASSIFICAÇÃO IMC

Baixo peso Menor que 18,5

Normal sobrepeso maior que 25 18,5 – 24,9
Pré-obeso 25 – 29,9
Obeso I 30 – 34,9
Obeso II 35 – 39,9
Obeso III Maior que 40

RELAÇÃO CINTURA/QUADRIL (RCQ) – Este indicador afere a localização da gordura corporal. Em adultos, o padrão de distribuição do tecido adiposo tem relação
direta com o risco de morbi-mortalidade.

RELAÇÃO CINTURA/QUADRIL RICO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES

RCQ > 1 Para homens
RCQ >0,85 Para mulheres

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 STATUS NUTRICIONAL DA CRIANÇA E OUTROS GRUPOS POPULACIONAIS – OBESIDADE

PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA OBESIDADE:

O usuário deve ser orientado a preferir uma dieta pobre em gordura e em colesterol e rica em frutas e verduras;Moderar as quantidades de açúcares e sal;

Beber, no mínimo, oito copos de água por dia entre as refeições; Estabelecer horários fixos para se alimentar; Dividir a alimentação em cinco ou seis refeições,
reduzindo a quantidade consumida em cada uma delas;Preparar o prato com toda a quantidade de alimentos a ser consumida, para ter o controle da quantidade que vai
comer.

Toda a família deve participar do processo de educação alimentar. A recomendação vale, especialmente quando se trata de mudar os hábitos das crianças, pois elas se
espelham nos adultos. Convém prestar atenção nos produtos vendidos nas lanchonetes das escolas, pois a maioria não apresenta valor nutritivo, sendo apenas fonte de
gorduras e calorias extras.

Atividade física é a melhor maneira de controlar o peso é a combinação de dieta com exercícios físicos e não apenas um ou outro. O ideal é fazer um pouco de atividade
física todos os dias, ou pelo menos três vezes por semana.Recomenda-se avaliação clínica antes do início da programação das atividades físicas.

Encaminhar para os centros de referência os casos de obesidade mórbida – obeso III (IMC > 40)

AÇÕES INTERSETORIAIS:
 Articular a participação de outros setores municipais em projetos que tenham como principal objetivo de promover à saúde e prevenir a obesidade;
 Utilizar meios de comunicação disponíveis para facilitar o acesso de todas as camadas sociais às informações sobre alimentação saudável.

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 AMAMENTAÇÃO

A Organização Mundial de Saúde preconiza o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida com manutenção até 02 anos de idade ou mais e
introdução de alimentação complementar oportuna a partir do 6ºmês de vida.

PAPEL DA EQUIPE DE SAÚDE:

Orientar a gestante e familiares sobre a importância do aleitamento materno e suas repercussões positivas durante toda a gravidez e após o nascimento do
bebê, ajudando a família diante das dificuldades que venham surgir.

ASPECTOS RELEVANTES DA AMAMENTAÇÃO:

Início precoce da amamentação, esvaziamento da glândula mamária para evitar ingurgitamento mamário e mastite, estimular o bebê a ser amamentado
sempre que tiver vontade. Orientar sobre o posicionamento correto do bebê a fim de evitar fissuras.Contra-indicar o aleitamento materno no caso de mãe
HIV + e/ou HTLV +, e aleitamento materno cruzado.

PRINCIPAIS INFORMAÇÕES SOBRE CUIDADOS COM A MAMA:

O uso de cremes, sabão e pomada estão proscritos. Em caso de mamilo plano ou invertido, orientar sobre manobras que tornam o mamilo mais saliente (massagear o
bico para fora, uso da seringa de 20 ml para sucção do mamilo). Após o nascimento do bebê, se for necessário lembrar que o bebê mama na aréola e não no mamilo.
Durante o pré-natal apenas examine as mamas se a mãe pedir. Os exercícios de Hoffman estão contra-indicados pois, além de não serem eficazes, podem
desencadear parto prematuro pela liberação de ocitocina.
Após o nascimento:
 Lave as mamas apenas com água durante o banho;
 Não use sabonetes ou loções no mamilo;
 Não limpe os mamilos antes das mamadas;
 Aplique pequena quantidade de leite materno ao final da mamada se os mamilos estiverem doloridos;
 O ar e o sol são benéficos, mas não indispensáveis;
 Sutiãs não são obrigatórios. Use aqueles confortáveis que não apertem as mamas.

35
 AMAMENTAÇÃO / CONTINUAÇÃO

CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS DO ALEITAMENTO MATERNO:

 Mães portadoras do HIV;
 Mães portadores de HTLV;
 Mães que fazem uso de anti-neoplásicos, iodo radioativo, propiltiuracil (tratamento de hipertireoidismo), lítio;
 Mães com herpes mamilar (enquanto durarem as lesões).

Situações especiais:
 Criança com fenilcetonúria ou galactosemia podem ser amamentadas caso tenham acompanhamento regular e façam dosagens de fenilanina e galactose
rotineiramente, pelo Centro de Referência de Triagem Neonatal/ APAE;
 Mães com tuberculose bacilífera: não tratadas ou com tempo de tratamento inferior a três meses; amamentar com máscara; lavar as mãos antes de manipular o bebê;
reduzir tempo de contato com o RN.
 Mães com hanseníase: não contra-indica a amamentação, mesmo com uso de poliquimioterápicos; pode ocorrer uma hiperpigmentação da pele, porém reversível
após a suspensão da poliquimioterapia;
 Mães portadoras de vírus Varicela Zoster: contra indicado temporariamente quando as lesões surgirem 5 dias antes ou até 2 dias após o parto – solicitar orientação do
Centro de Referência.

INTERCORRÊNCIAS DA AMAMENTAÇÃO:
mamilos sensíveis e doloridos, fissuras, ingurgitamento, mastites, abcessos e diminuição temporária de leite.

FATORES ASSOCIADOS:
ansiedade da mãe e da família, técnica de amamentação inadequada, com sucção por tempo insuficiente, interferindo na produção de leite; falta de preparo no pré-
natal, uso de medicamentos que podem interferir na produção de leite (anticoncepcionais estrogenicos e diuréticos), introdução precoce de mamadeira, chupeta, chá,
água e alimentação mista.

CONDUTA:
 Ganho de peso inadequado: estimular o esvaziamento completo das mamas; aumentar o nº de mamadas; complementar com o próprio leite ordenhado e oferecer em
copinho, colher pequena ou técnica de relactação;
 Fissuras: se a fissura for muito grande, suspender a sucção no local por 24 a 48 horas, sempre esvaziando a mama; expor aos raios solares antes das 10 e após às 16
horas por 15 minutos; evitar uso de cremes e pomadas; verificar pega, posição e presença de infecção do mamilo;
 Ingurgitamento mamário: diminuir o intervalo das mamadas; massagear as mamas antes da mamada e ordenhá-las após seu término;
 Mastites e abcessos: encaminhar para maternidade para drenagem se necessário; uso de analgésicos, antiinflamatório, antibiótico . Manter a amamentação, se
possível ordenhar a mama até a cura

36
 AMAMENTAÇÃO / CONTINUAÇÃO

TÉCNICAS DE AMAMENTAÇÃO:
 Lavar as mãos antes e após as mamadas;;
 Acomodar-se em posição confortável, preferencialmente apoiando os pés, com as costas apoiadas;
 Massagear as mamas com movimentos circulares pequenos para facilitar a descida do leite;
 Fazer a expressão da áreola para certificar-se da presença do leite e se necessário ordenhar um pouco para aréola ficar macia e flexível e facilitar a pega adequada;
 Oferecer o seio à criança e verificar a posição do bebê e a pega estão corretos:
a) O abdomen do bebê deve estar em contato com o abdomen da mãe;
b) A cabeça do bebê deve estar mais elevada que o tórax a fim de evitar refluxo do leite par trompa de Eustaquio, prevenindo assim otites;
c) A criança deve abocanhar a maior parte da aréola, ficando mais areóla fora acima do que abaixo da boca do bebê;
d) A borda do lábio inferior deve estar virada para fora e o seu queixo deve encostar-se ao peito da mãe (boca de peixinho).
e) Deve-se evitar a posição dos dedos em tesoura sobre a mama para evitar a obstrução da passagem do leite;
f) Oferecer as duas mamas alternadamente, iniciando pela última ofertada na mamada anterior;
g) Se necessário interromper a mamada, colocar o dedo mínimo no canto da boca do bebê, afastando e liberando o mamilo da pressão da succção;
h) Deixar o bebê no colo, em pé, por alguns minutos, para facilitar a eructação e evitar broncoaspiração.

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 HIPERTENSÃO ARTERIAL

CONCEITO: Hipertensão arterial é definida como a pressão arterial sistólica 140 mmHg e/ou uma pressão arterial diastólica 90 mmHg em indivíduos que não estão
fazendo uso de medicação anti-hipertensiva em pelo menos duas aferições, realizadas em condições ideais, em pelo menos três ocasiões.

EPIDEMIOLOGIA: Inquéritos populacionais em cidades brasileiras nos últimos 20 anos apontaram uma prevalência de HAS acima de 30%(prevalências entre 22,3% e
43,9%), com mais de 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos. Segundo o Ministério da Saúde (MS – 2002), a Hipertensão tem forte correlação com 80% dos
casos de Acidente Vascular Encefálico e 60% dos casos de doenças isquêmicas do coração. Constitui, sem dúvida, o principal fator de risco para as doenças
cardiovasculares, que são no Brasil, a primeira causa de morte. Em 2007 ocorreram 308.466 óbitos por doenças do aparelho circulatório.

CLASSIFICAÇÃO DOS NÍVEIS DE PRESSÃO ARTERIAL (MMHG) (> 18 ANOS) E PROPOSTA PARA SEGUIMENTO

CLASSIFICAÇÃO PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA PRESSÃO ARTERIAL Seguimento

(mmHg) DIASTÓLICA (mmHg)
Ótima <120 <80 -
Normal 120 - 129 80 - 84 Reavaliar em 1 ano
Estimular mudanças de estilo de vida

Normal alta (ou limítrofe ou pré- 130-139 85-89 Reavaliar em 6 meses

hipertensão) Insistir em mudanças do estilo de
vida
Hipertensão
Grau 1 (leve) 140 – 159 90 – 93 Confirmar em 2 meses, considerar
MAPA/MRPA
Grau 2 (moderada) 160 – 179 100 – 109 Confirmar em 1 mês, considerar
MAPA/MRPA
Grau 3 (grave) Intervir imediatamente ou reavaliar em
 180  110
1 semana
Sistólica isolada 140 < 90 -
FONTE: IV e VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002. Sociedade Brasileira de Hipertensão

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Fatores de Risco Cardiovascular:

●Níveis PAS e PAD alterados;

●Homem > 55 anos;
●Mulher > 65 anos;
●Tabagismo;
●Dislipidemia (triglicérides 150mg/dL; LDL colesterol>100mg/dL; HDL<40mg/dL)
● Dieta hipersódica;
● Sedentarismo;
●História familiar de doença cardiovascular prematura (homem < 55 anos; mulher < 65 anos);
●Obesidade visceral (cintura: homem 84 cm; mulher 80 cm / Pela NCEP III, 102cm para homem e 88cm para mulher)
●Proteína C reativa 1 mg/dl;
●Diabetes Mellitus (glicemia de jejum 126 mg/dl; glicemia pós-prandial 140 mg/dl);

Lesões em órgão alvo:

● Hipertrofia ventricular esquerda

- ECG: Sokolow-Lyon > 38 mm
Cornell > 2440 mm + ms
- ECO: IMVE 134 g/m2 (homem); 110 g/m2 (mulher)
●Espaçamento carotídeo médio intimal ( 0,9 mm ao USG)
●Placas carotídeas
●Elevação na creatinina sérica (homens: 1,0 – 1,5 mg/dl; mulheres: 1,2-1,4 mg/dl)
●Microalbuminúria (30-300 mg/24 h; albumina-creatinina: homem 22; mulher 31 mg/g)

Condições clínicas associadas:

● Doença cerebrovascular: AVCI, AVCH, AIT

● Doença cardíaca: IAM, angina, revascularização, ICC
● Doença renal: - nefropatia diabética, disfunção renal (creatinina: homem > 1,5 mg/dl; mulher > 1,4 mg/dl)
- proteinúria: > 300mg/24h.
● Doença vascular periférica
● Retinopatia avançada: hemorragia, exudato, papiledema

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 INDICIOS DE HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA

Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos; Presença de massas ou sopros abdominais;

Hipertensão arterial estágio II ou III, acelerada ou maligna, e/ou resistente à Diminuição da amplitude ou retardo do pulso femoral;
múltipla terapia medicamentosa;
Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises; Aumento da ureia e creatinina sérica;

Uso de medicamentos e drogas que possam elevar a pressão arterial; Hipotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l) - hiperaldesteronismo;

Fácies ou biótipo de doença que cursa com hipertensão: Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria).
doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing;

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FLUXOGRAMA PARA O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

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Critérios de encaminhamento para Unidade de Referência e acompanhamento concomitantemente da UBS

 Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC);

 Insuficiência Renal Crônica (IRC);
 Suspeita de HAS e Diabetes secundários;
 HAS resistente, grave ou acelerada;
 HAS em gestantes;
 HAS em crianças e adolescentes;
 Edema agudo de pulmão prévio;
 Complicações oculares;
 Lesões vasculares das extremidades, incluindo o pé diabético;
 AVE prévio com déficit sensitivo e/ou motor;
 Infarto Agudo do miocárdio prévio;

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TÉCNICA PARA AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

● Explicar o procedimento ao paciente;

●Certifica-se de que o paciente:
 Não está com a bexiga cheia;
 Não praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos;
 Não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou nos 30 minutos anteriores à medida.
● Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo com temperatura agradável;
● Posicionamento do paciente: Deve estar sentado, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado e relaxado. O braço deve estar na altura do
coração, livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
● Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço, colocando-o, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre
a artéria braquial;
● Estimar a pressão sistólica pela palpação do pulso radial;
● Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio;
●Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica obtido pela palpação;
● Proceder à deflação lentamente (2 mmHg por segundo) até determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som(fase I de Korotkoff)
● Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff)
● Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa;

 Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons(fase IV de Korotkoff) e anotar valores da
sistólica/diastólica/zero;
 Sugere-se esperar um minuto para nova medida, embora esse assunto seja controverso;
 Informar os valores das pressões arteriais obtidos para o paciente;
 Informar os valores exatos sem arredondamentos e o braço em que a pressão arterial foi medida.

47
 DIABETES MELLITUS
Epidemiologia:
O diabetes é comum e de incidência crescente. Estima-se que em 1995, atingia 4,0% da população adulta mundial e que, em 2025, alcançará a cifra de 5,4%. No Brasil,
no final da década de 1980, estimou-se que o diabetes ocorria em cerca de 8% da população, de 30 a 69 anos de idade, residente em áreas metropolitanas brasileiras.
Essa prevalência variava de 3% a 17% entre as faixas de 30-39 e de 60-69 anos. A prevalência da tolerância à glicose diminuída era igualmente de 8%, variando de 6 a
11% entre as mesmas faixas etárias. Hoje estima-se 11% da população igual ou superior a 40 anos,o que representa cerca de 5 milhões e meio de portadores
(população estimada IBGE 2005). O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade de vida. É uma das principais causas de
mortalidade, insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doença cardiovascular. A OMS estimou em 1997 que, após 15 anos de doença, 2% dos
indivíduos acometidos estarão cegos e 10% terão deficiência visual grave. Além disso, estimou que, no mesmo período de doença, 30 a 45% terão algum grau de
retinopatia, 10 a 20%, de nefropatia, 20 a 35%, de neuropatia e 10 a 25% terão desenvolvido doença cardiovascular.

Conceito:

Síndrome de etiologia múltipla, decorrente da resistência insulínica com progressiva incapacidade da insulina em exercer seus efeitos e/ ou falta de insulina.
Caracteriza-se por hiperglicemia crônica, freqüentemente acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial. Conseqüências a longo prazo:
alterações macro e microvasculares causando doenças cérebrocardiovasculares (IAM, AVE), nefropatia , retinopatia, neuropatia com risco de úlceras nos pés,
amputações, artropatia e disfunção autonômica, incluindo disfunção sexual.

Classificação:

Tipo 1 (90% dos casos): Destruição de células beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina, geralmente de natureza auto-imune (que pode se
detectado por auto-anticorpos circulantes como anti-GAD, anti-ilhotas e anti-insulina) ou idiopática.

Tipo 2 (10% dos casos): Nos estágios iniciais há uma predominância de resistência insulínica, seguida de hiperinsulinemia e tardiamente exaustão das células beta
pancreáticas e deficiência na produção de insulina. A principal causa de resistência insulínica é a obesidade.

Outros tipos específicos: Doenças do pâncreas exócrino (p.ex. pancreatite), endocrinopatias, induzidos por drogas em indivíduos com resistência insulínica
(glicocorticóides, tiazídicos), entre outros.

Diabetes gestacional: Definido como identificação do diabetes durante a gestação.

Fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2:

 Idade maior que 45 anos

 História familiar de diabetes mellitus (pais, filhos e irmãos)
 Excesso de peso (IMC maior ou igual a 25 kg/m2.)
 Obesidade central
 Sedentarismo
 HDL baixo ou triglicérides elevados
 Hipertensão arterial
48
  Macrossomia ou diabetes gestacional
 Diagnóstico prévio de Síndrome dos ovários policísticos
 Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida
 Uso de medicações hiperglicemiantes (corticosteróides, tiazídicos).

Prevenção:

Está bem demonstrado hoje que indivíduos em alto risco podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do DM tipo 2. Por exemplo, mudanças de estilo de vida
reduziram 58% da incidência de diabetes em 3 anos. Essas mudanças visavam discreta redução de peso (5-10% do peso), aumento da ingestão de fibras, restrição
energética moderada, restrição de gorduras, e aumento de atividade física regular. Intervenções farmacológicas, p.ex., alguns medicamentos utilizados no tratamento do
diabetes, como a metformina, também foram eficazes, reduzindo em 31% a incidência de diabetes em 3 anos. Esse efeito foi mais acentuado em pacientes com IMC >
35 kg/m2.

Detecção precoce e rastreamento para diabetes mellitus tipo 2:

 O rastreamento mais freqüente ou mais precoce está indicado quando houver dois ou mais componentes da síndrome plurimetabólica - excesso de peso,
colesterol alto, HDL baixo, triglicérides elevados, hipertensão, circunferência abdominal elevada e doença cardiovascular, ou além da idade, a presença
adicional de dois ou mais fatores de risco e diabetes gestacional prévio.
 Crianças acima de dez anos e adolescentes: rastreamento a cada dois anos se estiver acima do percentil 95 para peso.

Valores de glicemia capilar para rastreamento de Diabetes Mellitus (Esse teste não faz diagnóstico definitivo)
Especificação
Glicemia capilar ao acaso (em
qualquer hora do dia)
Resultado
Menor que 140mg/dl
Entre 141 e 199 mg/dl
Entre 200 e 270 mg/dl
≥ que 270 mg/dl
Interpretação Conduta
Normal - Repetir com 3 a 5 anos para indivíduos
≥ 45 anos;
- Repetir de 1 a 3 anos quando há história
de DM gestacional, presença de 1 ou 2
fatores de risco.
Duvidoso Realizar glicemia sérica de jejum
Provável diabetes Realizar glicemia sérica de jejum
Muito provável diabetes Realizar glicemia sérica de jejum

49
Diagnóstico:

Glicemia plasmática de jejum (no mínimo 8 horas):

-Normal : 70 a 100mg/dl
-Glicemia de jejum alterada Entre 100-125 mg/dl (solicitar teste de tolerância à glicose)
-Diabetes Mellitus:Duas medidas de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl ou uma glicemia acima de 200 mg/dl ocasional associado a sintomas do diabetes como
poliúria, polidipsia,. polifagia ou perda de peso inexplicada.

Teste de tolerância à glicose: Medição da glicose plasmática após 2 horas de ingesta de 75g de glicose precedido de no mínimo 8 horas de jejum.
-Normal: menor que 140 mg/dl
-Intolerância à glicose: entre 140 a 199 mg/dl
-Diabetes mellitus: Acima de 200 mg/dl
A glicemia capilar não deve ser utilizada para diagnostico, apenas para rastreamento e acompanhamento.

*OBS: A SBD, em posicionamento oficial sobre algoritmo para tratamento do DM 2 (Julho de 2011) denomina as antigas “glicemia de jejum alterada” e
“intolerância à glicose” de “Pré-diabetes ou Risco aumentado para diabetes”. Além disso, o referido documento coloca como critério diagnóstico para diabetes,
além dos já citados (glicemia de jejum, glicemia ao acaso e TTGO 75), a dosagem de hemoglobina glicada (HbA1c) maior ou igual a 6,5%, sendo os valores entre
5,7 e 6,4% considerados pré-diabetes. Outra divergência é que a SBD afirma no documento divulgado em 2011 que a positividade de qualquer um dos parâmetros
diagnósticos descritos confirma o diagnóstico de diabetes, mencionando que os resultados devem ser confirmados com repetição dos testes apenas na ausência de
hiperglicemia comprovada. Nos documentos do Ministério da saúde é ressaltado que há sempre necessidade de realizar duas medidas de glicemia de jejum para
confirmação diagnóstica.

Características clínicas do diabetes mellitus tipo 1:

 Maior incidência em crianças, adolescentes e adultos jovens (< 30 anos)*;

 Início abrupto dos sintomas*;
 Pacientes magros (IMC < 20);
 Facilidade para cetose e grandes flutuações da glicemia;
 Pouca influência hereditária;
 Deterioração clínica, se não tratada imediatamente com insulina, podendo até evoluir para o coma (cetoacidose);
 Sintomas mais freqüentes: Perda de peso, fadiga, poliúria, sede excessiva;
 Sinais: desidratação, hálito cetótico, taquipnéia.

50
*OBS: Há uma forma de diabetes que se desenvolve deforma lentamente progressiva, geralmente em adultos, denominada LADA (latent autoimmune diabetesin
adults). Esse tipo de diabetes, embora se assemelhando clinicamente ao diabetes tipo 1 auto-imune, muitas vezes é erroneamente classificado como tipo 2 pelo seu
aparecimento tardio. Estima-se que 5-10% dos pacientes inicialmente considerados como tendo diabetes tipo 2 podem, de fato, ter LADA.

Objetivos do tratamento para Diabetes Mellitus tipo 2:

Glicose plasmática (mg/dl)

 Jejum  100
 2 horas pós-prandiais  140 (SBD: Ideal <140, mas
considera tolerável até 160)
Glico-hemoglobina (%) Limite superior do método
*OBS.:Segundo a SBD:
< 7% (adultos)
<8% (idosos)
<6% (gravidez)
Colesterol (mg/dl)
 Total <200
 HDL >45 (SBD: >40)
 LDL <100
 Se outro fator de risco associado < 70
Triglicérides (mg/dl) <150
Pressão arterial (mmHg)
 Sistólica <130
 Diastólica <85 (SBD: <80)
Índice de massa corporal (kg/m2) 20-24,9
Circunferência abdominal(cm) Mulher: 88 / homem: 102

Acompanhamento clínico e laboratorial:

Pacientes estáveis:

 Avaliação com equipe multidisciplinar a cada três ou quatro meses (verificar PA, peso, circunferência abdominal e exame dos pés).
 Glicemia em jejum* e pós –prandial a cada consulta.
 Glico-hemoglobina* a depender da pactuação do município
 Solicitar anualmente sumário de urina com medida de microalbuminúria, perfil lipídico, potássio, creatinina , ECG e consulta com oftalmologista para realização
de fundoscopia (sob dilatação da pupila).
 Pacientes em uso de metformina deverão realizar avaliação da função hepática semestralmente.

51
*OBS: Segundo a SBD a glicemia de jejum deve ser mensal, a hemoglobina glicada a cada 3 meses até alcançar o controle e, depois, a cada 6 meses. A SBD orienta
também a vacinação anual para Influenza e antipneumocócica uma vez com reforço após 65 anos.

Critérios de encaminhamento para Unidade de Referência:

 Diabetes gestacional ou diabética gestante
 Diabetes tipo 2 com doença cardiovascular, nefropatia com creatinina maior que 2mg/dl, retinopatia.
 Diabetes mellitus tipo I

Fatores de descompensação dos níveis glicêmicos:

 Infecções (urinária, respiratória, boca, dentes, pele);
 Estresse agudo;
 Atividade física de forma irregular;
 Ingesta aumentada de carboidratos;
 Uso irregular ou inadequado da insulina;
 Inadequação na conservação e aplicação da insulina (agulha inadequada).

Conduta para o Diabetes Mellitus tipo 1:

 Considerar a fase de crescimento e desenvolvimento em que o paciente se encontra, a fase da doença, o estilo de vida e a atividade diária.
 As necessidades diárias de insulina desses pacientes variam de 0,5 a 1,0 U/kg/dia. Na puberdade ou na vigência de infecções, essas necessidades podem
chegar a 1,5 U/kg/dia. Na prática de atividades físicas regulares pode ser necessária a diminuição da dose habitual.
 Quando o paciente necessitar dose superior a 2 U/kg/dia de insulina e mantém glicemia acima de 250 mg/dl, deve-se pensar em situação de resistência
insulínica, na ausência de fatores outros de descompensação (infecção, não adesão ao tratamento).
 O esquema terapêutico mais freqüente é o de 2 doses de insulina de ação intermediária, aplicando-se 2/3 da dose, pela manhã, no desjejum, e 1/3 da dose, no
jantar ou deitar. Quando a glicemia de jejum estiver elevada, aumentar a insulina da noite e para hiperglicemia, antes do jantar, aumentar a insulina da manhã. A
dose poderá ser reajustada a cada 3-5 dias.
 Para o alcance dos objetivos terapêuticos, algumas vezes faz-se necessário a associação de insulina regular, antes do café, almoço e do jantar (neste caso
encaminhar para unidade de referência).
 O tratamento do paciente com diabetes tipo 1 deve ser realizado preferencialmente em unidade de referência.

Estratégias na abordagem do Diabetes Mellitus:

Educação em saúde com abordagem de modificação dos hábitos de vida, que incluem suspensão do fumo, aumento da atividade física e reorganização dos hábitos
alimentares. Para uma efetiva mudança de hábitos de vida, é fundamental uma abordagem psicossocial. Além do atendimento clínico habitual, técnicas de relaxamento
e grupos de orientação e reflexão com trocas de experiências entre os membros do grupo, podem exercer considerável efeito terapêutico sobre os mesmos.

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53
FLUXOGRAMA – CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA – MINISTÉRIO DA SAÚDE 2006

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Cuidados com o pé do portador de diabetes – Orientar o paciente a:

Examinar os pés diariamente: se for necessária peça ajuda a um familiar ou use um espelho.
Avisar se tiver calos, rachaduras, alterações de cor ou ferimentos.
Vestir sempre meias limpas e folgadas preferentemente de lã ou de algodão (conforme clima local).
Calçar apenas sapatos ajustados ao pé (nem folgados, nem apertados), preferencialmente de couro e sem costuras internas.Usar sapatos sempre com meias.
Examinar os calçados antes de usá-los;
Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Usá-los nos primeiros dias apenas em casa por no máximo duas horas.
 Andar sempre calçado, mesmo em casa.
 Lavar os pés diariamente, com água morna e sabão neutro. Evitar água quente. Secar bem os pés, especialmente entre os dedos;
 Usar um hidratante a base de lanolina após lavar e secar os pés (exceto entre os dedos);
Cortar as unhas de forma retas, horizontalmente, com tesoura com ponta grossa. De preferência use lixa;
Apresentando calos ou unhas encravadas remover com procedimento específico;
Evitar escalda-pés (água muito quente);
Realizar inspeção dos pés a cada consulta utilizando o monofililamento (10grs), vide procedimento abaixo.
OBS: Existe um risco maior para ulceração quando o paciente apresenta úlcera prévia, neuropatia , doença vascular periférica, alterações anatômicas, calos, micose,
outras alterações de pele e distúrbios na marcha. Durante a consulta (avaliação) devem ser observados o aspecto das unhas (encravadas e/ou deformadas), presença
de deformidades dos dedos e arco plantar, áreas de calosidade, rachaduras, fissuras e bolhas, úlceras e intertrigo micótico e exame com monofilamento

Uso do monofilamento 10 grs

1- Mantenha o paciente calmo e tranqüilo;

2- Mostre o filamento ao paciente e aplique-o em sua mão para que ele possa reconhecer o tipo de estímulo e não tenha medo;
3- Peça que o paciente não olhe para o local que estará sendo testado;
4- Solicite que o paciente preste atenção e responda sim quando sentir o filamento, não perguntar se ele sente ou não para evitar induzir a resposta;
5- Ao aplicar o filamento, mantenha-o perpendicular à superfície testada, a distância de 1-2 cm; com movimento suave, faça-o curvar-se sobre a pele e retire-o num
tempo de 1 segundo e meio;
6- Não use movimentos bruscos na aplicação, se o filamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do paciente e teste o mesmo local novamente,
mais tarde;
7- Use uma seqüência ao acaso nos locais de teste, para não induzir o paciente a prever o local seguinte onde o filamento será aplicado;
8- Havendo áreas ulceradas, necróticas, cicatriciais ou hiperceratóticas, realize o teste em local próximo, dentro da mesma área específica e não sobre a lesão;
9- Se o paciente não responder à aplicação do filamento num determinado local, continue a seqüência randômica e volte posteriormente àquele local, para confirmar;
10- Anote apenas os resultados segundo a percepção do filamento em cada região testada;
11- O filamento deve ser limpo sempre com água e sabão.

Leitura do resultado:
(+) com sensibilidade;
(─) sem sensibilidade: perda de sensação protetora para o pé, ainda podendo sentir pressão profunda e dor.

55
 DIABETES GESTACIONAL

Epidemiologia: No Brasil, a prevalência do diabetes gestacional em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no SUS é de 7,6% (OMS), 94% dos casos apresentando
apenas tolerância diminuída a glicose e 6% hiperglicemia no nível de diabetes fora da gravidez.

Conceito: é definido como a intolerância a glicose de graus variados com inicio ou primeiro diagnóstico durante o segundo ou terceiro trimestre da gestação, podendo
ou não persistir após o parto.

Fatores de risco:
 Idade superior a 25 anos;
 Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual (ver tabela de assistência pré-natal);
 Deposição central excessiva de gordura corporal;
 História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau;
 Baixa estatura (< 1,50 cm.);
 Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclampsia na gravidez atual;
 Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional.

Conduta:
 Orientações dietéticas próprias para diabéticos considerando o IMC (ver tabela assistência pré-natal);
 Estímulo à atividade física de baixo impacto como caminhadas regulares;
 Controle glicêmico semanal com glicemia capilar de jejum e pós-prandial;
 O tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas de dieta os níveis glicemicos permanecerem elevados, jejum  105 mg/dl e duas horas pós-
prandiais  120 mg/dl. Se não for possível encaminhar para unidade de referência iniciar com dose de insulina em torno de 0,3 a 0,5 U/Kg, preferencialmente em
mais de uma dose diária. As necessidades insulínicas tendem aumentar progressivamente durante a gravidez;
 A segurança do emprego de antidiabéticos orais na gravidez encontra-se ainda em fase de estudo e não aprovado para prescrição.

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57
 DIABETES GESTACIONAL SEGUNDO A NORMA DE DIREÇÃO GERAL DA SAÚDE

Os critérios de diagnóstico da DG agora recomendados são baseados nos resultados do estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome que demonstrou a
existência de uma relação linear entre os valores da glicemia materna e a morbidade materna, fetal e neonatal. De acordo com este documento:

- O diagnóstico da Diabetes Gestacional envolve duas fases temporais distintas: glicemia em jejum na primeira consulta de vigilância pré-natal e prova de tolerância à
glicose oral (PTGO) às 24-28 semanas de gestação

- A mulher com diagnóstico de Diabetes Gestacional deverá ser referenciada para vigilância num Hospital de Apoio Perinatal (HAP) ou Hospital de Apoio Perinatal
Diferenciado (HAPD).

- A mulher a quem foi diagnosticada uma Diabetes Gestacional, 6 a 8 semanas após o parto, deve realizar uma prova de reclassificação.
- Numa gravidez subsequente, a mulher com antecedentes de Diabetes Gestacional deve realizar uma avaliação da glicemia pré-concepcional.
- Caso exista uma HbA1c ≥6,5 % deve ser interpretada como critério de diagnóstico de provável diabetes prévia. Contudo, a HbA1c não deverá ser incluída nos exames
a realizar na vigilância da gravidez de baixo risco.

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NORMA DA DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE

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60
ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM:
- Realizar anamnese e exame físico;
- Pesar, verificar estatura (na 1ª consulta), mensuração da Pressão Arterial;
- Calcular IMC que deve estar entre 18,5 e 25;
- Avaliar razão entre a circunferência da cintura e do quadril (RCQ) para o diagnóstico de obesidade. (Sugestivo de Obesidade quando RCQ
> 1 em homens e RCQ > 0,85 em mulheres, ou medida da circunferência abdominal > 1m em homens e > 90cm em mulheres).
- Educação em Saúde;
- Encaminhar para acompanhamento com Cardiologista, Edocrinologista, Oftalmologista, Nutricionista e Odontólogo quando necessário;
- Solicitar exames;
- Transcrever receitas médicas dos hipoglicemiantes;
- Na ausência do médico, ajustar dose medicamentosa conforme nível de Glicemia de Jejum;
- Orientar quanto a dietas e exercícios físicos;
- Orientar consulta médica com intervalo máximo de 6 meses e de enfermagem, 3 meses.
EXAMES:
A cada 3 meses: - Creatinina sérica;
- Glicemia de jejum. - Hemograma Completo;
A cada 6 meses: - Hb Glicosilada.
- Colesterol Total e frações;
- Triglicérides; Uma vez ao ano:
- Sumário de Urina; - ECG;
- P. de fezes c/ baerman; -Microalbuminúria
- Uréia;
61
.MEDICAÇÕES:

- Glibenclamida: estimula produção de insulina pelo pâncreas.

Dose mínima de 5mg/dia e dose máxima de 20mg/dia em uma única tomada ou fracionada em 2 vezes. Sempre antes das refeições.
Contra indicado em gestantes, nutriz, DM tipo I, Insuficiência renal e hepática.
- Metformina: melhora a sensibilidade da célula à insulina, diminuindo a produção hepática de glicose e diminuindo a absorção intestinal de
glicose. Reduz triglicérides e peso corporal.
Dose mínima de 450 a 500mg/dia e dose máxima de 2550mg/dia, podendo ser fracionada em até 3 tomadas, sempre após as principais
refeições.
Contra indicado em gestantes, nutriz, DM tipo I, Insuficiência renal, hepática e respiratória; Cardiopatia isquêmica grave.
- Acarbose (Glucobay): diminui a absorção intestinal de glicose, reduzindo a glicose pós-prandial.
Dose mínima de 75mg/dia e máxima de 300mg/dia, fracionadas em 3 tomadas diárias junto com as refeições.
Contra indicado em gestrantes, nutriz, doenças intestinais inflamatórias ou neoplásicas, Insuficiência hepática ou renal grave.
Efeitos adversos: flatulências e meteorismo. Orientar a evitar ingesta excessiva de hidratos de carbono ou certos vegetais (repolho, couve,
língua de vaca, maniçoba).
- Insulina Humana:
Insulina Humana NPH (N): de ação intermediária, sempre por via subcutânea;
Insulina Humana Regular (R): de ação rápida, indicada no tratamento das descompensações agudas do DM (Cetoacidose, Coma
hiperosmolar).
- Complexo B: um comprimido dia.

62
IMC – Índice de Massa Corpórea
NORMAL 18,5 – 24,9 Risco de Co-morbidade
baixo.
SOBREPESO 25 – 29,9 Risco de Co-morbidade
pouco aumentado.
OBESIDADE TIPO I 30 – 34,9 Risco de Co-morbidade
moderado.
OBESIDADE TIPO II 35 – 39,9 Risco de Co-morbidade
grave.
OBESIDADE TIPO III > ou = 40 Risco de Co-morbidade
muito grave.

63
 TUBERCULOSE
EPIDEMIOLOGIA:
A tuberculose é um problema de saúde prioritário no Brasil. Estima-se que ocorram 129.000 casos por ano, dos quais são notificados cerca de 90.000. A taxa de
incidência foi de 47/100.000 habitantes em.2001. Em 1998, o coeficiente de mortalidade foi de 3,5 por 100.000 habitantes. Esses números não representam a realidade
do País, pois parte dos doentes não são diagnosticados nem registrados oficialmente. A meta é diagnosticar pelo menos 90% dos casos esperados e curar pelo menos
85% dos casos diagnosticados. A expansão das ações de controle para 100% dos municípios complementa o conjunto de metas a serem alcançadas. Essa expansão
se dará no âmbito da atenção básica, na qual os gestores municipais, juntamente com o gestor estadual deverão agir de forma planejada e articulada para garantir a
implantação das ações de controle da tuberculose.

ATRIBUIÇÕES DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE:

 Identificar sintomáticos respiratórios. Estima-se que 1% da população seja sintomática.
 Aplicar a BCG;
 Encaminhar material para pesquisa direta de bacilos para laboratório;
 Realizar teste tuberculínico nos contactantes não vacinados e solicitar sorologia anti-HIV quando necessário;
 Acompanhar e tratar os casos confirmados na UBS;
 Assegurar acessibilidade aos esquemas terapêuticos padronizados para os doentes inscritos no programa de tuberculose;
 Manter a ficha de Controle de Tratamento de Casos de Tuberculose atualizado quanto ao acompanhamento, baciloscopias de controle e motivos de alta.
 Realizar trimestralmente estudo de coorte para avaliação do resultado de tratamento dos casos;
 Dispor da programação anual para o Programa de controle da Tuberculose, juntamente com a Vigilância Epidemiológica do município, estabelecendo metas a serem
atingidas;
 Fazer visita domiciliar nos faltosos e pacientes com tratamento supervisionado;
 Realizar atividades junto a comunidade disponibilizando informações sobre o agravo e serviços prestados;
 Notificar o caso através da ficha do SINAN encaminhar para Secretaria Municipal de Saúde.

DEFINIÇÃO DE CASO:
Todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínico-epidemiológicos e no resultado de outros
exames complementares, firma o diagnóstico de tuberculose.

AÇÕES PARA BUSCA DE CASOS:

 Busca de sintomáticos respiratórios: Identificar as pessoas com queixa de tosse e expectoração por três semanas ou mais;
 Contatos de casos de tuberculose: toda pessoa, parente ou não, que coabita com um doente de tuberculose;
 Atenção especial às populações de maior risco de adoecimento, como os residentes em comunidades fechadas (creches, asilos, orfanatos, abrigos, presídios,
manicômios), etilistas, usuários de drogas, imunodeprimidos por uso de medicamentos ou doenças imunossupressoras (aids, diabetes) e ainda trabalhadores que
mantêm contato próximo com doente com tuberculose pulmonar bacilífera.
 A procura deve ser feita também entre os casos suspeitos radiológicos (pacientes com imagens suspeitas de tuberculose que chegam ao serviço de saúde).

64
 TUBERCULOSE / FLUXOGRAMA
Busca ativa de sintomáticos ou demanda espontânea

Queixa de tosse e/ou expectoração por três semanas ou mais ou presença de imagens radiológicas suspeitas de tuberculose

Investigação diagnóstica:
Grupos
 História clínico-epidemiológica Educativos
 Exame bacteriológico (baciloscopia direta e cultura se baciloscopia negativa )
 Exame radiológico
 Prova tuberculínica

Confirmação diagnóstica: Considerações sobre tratamento:

 Duas baciloscopias diretas positivas ou; Adesão ao tratamento:
 Uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva ou;  Explicar em entrevista inicial as
 Uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica suspeita de TB características da doença e o esquema de
tuberculose tratamento que será seguido – drogas,
duração, benefícios do uso regular da
Oferecer teste anti-HIV medicação, conseqüências advindas do
abandono do tratamento e possíveis efeitos
adversos dos medicamentos
Notificação (ficha do SINAN)  Tratamento supervisionado: requer a
supervisão da ingestão dos medicamentos,
na unidade de saúde ou residência,
assegurando-se que o doente os tome em
Suspeita de tuberculose extrapulmonar, evidência de hepatopatia,
soropositivo para HIV ou com AIDS, evidências de nefropatia? uma única dose diária. Poderá ser feita pelo
menos três observações semanais, nos
primeiros dois meses, e uma observação por
semana, até seu final. Atenção especial
deve ser dada para o tratamento
Sim Não supervisionado dos doentes pulmonares
bacilíferos nas seguintes situações: etilistas,
casos de retratamento após abandono,
Falência terapêutica dos Encaminhar para Iniciar esquema mendigos, presidiários e doentes
esquemas I/ IR unidade de referência terapêutico na institucionalizados (asilos, manicômios)
com relatório UBS/USF

Manter acompanhamento
concomitante na UBS/USF 65
 TUBERCULOSE / CONTINUAÇÃO

CRIANÇA COM SUSPEITA DE TUBERCULOSE:

 As manifestações clínicas são variáveis. São mais comuns febre persistente por mais de 15 dias e freqüentemente vespertina, irritabilidade, tosse, perda de peso,
sudorese noturna, às vezes profusa.

 A suspeita de tuberculose é feita em casos de pneumonia de evolução lenta, sem melhora com os antibióticos usuais. Suspeitar também em caso de linfadenopatia
cervical ou axilar, após excluir adenite infecciosa aguda. Na presença de reação forte ao PPD, está indicado o tratamento.

 Os achados radiográficos mais sugestivos de tuberculose nessa faixa etária são: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais; pneumonias com qualquer aspecto
radiológico de evolução lenta, às vezes associada a adenomegalias mediastínicas, ou que cavitam durante a evolução e apresentação de infiltrado nodular difuso
(padrão miliar).

 Deve-se sempre investigar se houve contato prolongado com adulto doente de tuberculose pulmonar bacilífera ou com história de tosse por três semanas ou mais;

 Os casos suspeitos de tuberculose em crianças e adolescentes devem ser encaminhados para unidade de referência para investigação e confirmação diagnóstica.

 Após definição e estabelecimento do tratamento, a criança deverá voltar para acompanhamento na UBS ou USF.

66
AVALIAÇÃO DOS CONTATOS DOMICILIARES DE CASOS DE TUBERCULOSE PULMONAR COM BACILOSCOPIA
POSITIVA/FLUXOGRAMA

67
68
 ESQUEMAS DE TRATAMENTO

Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente com o seu comitê técnico assessor, reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. A
apresentação farmacológica desse esquema passa a ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas seguintes dosagens: R
150mg, H 75mg, Z 400mg e E 275mg.
Outras mudanças no sistema de tratamento da tuberculose são a extinção do Esquema I reforçado e do Esquema III. Para todos os casos de retratamento será
solicitada cultura, identificação e teste de sensibilidade, iniciando-se o tratamento com o Esquema básico, até o resultado desses exames.
Em todos os casos a medicação é de uso diário e deve ser administrada em uma única tomada preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas horas depois do
café da manhã) ou em cãs de intolerância digestiva com uma refeição.
Para efeito de indicação de esquemas terapêuticos, considera-se:
 Caso novo ou virgens de tratamento – VT: pacientes que nunca se submeteram ao tratamento antiTB ou o fizeram por até 30 dias.
 Retratamento ou com tratamento anterior – TA: pessoa já tratada para TB por mais de 30 dias que necessite de novo tratamento por recidiva após cura – RC ou
retorno após abandono – RA.

69
1. Esquema básico para adultos e adolescentes (EB) (2RHZE/4RH)
Indicação:
a) casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não
por HIV; e
b) retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno após abandono com doença ativa em adultos e adolescentes (> 10
anos), exceto a forma meningoencefálica.

70
71
 TUBERCULOSE / CONTINUAÇÃO
QUIMIOPROFILAXIA DA TUBERCULOSE
Dose: A quimioprofilaxia deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com a isoniazida na dosagem de 5 a 10 mg/kg de peso, com total máximo de
300 mg diariamente, durante seis meses.
Indicações:
 Recém-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida é administrada por três meses e, após esse período, faz-se a prova tuberculínica. Se a criança for
reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses; senão interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.
 Crianças menores de 15 anos, não vacinadas com BCG, que tiveram contato com um caso de tuberculose bacilífera, sem sinais compatíveis de tuberculose doença,
reatores à tuberculina de 10 mm ou mais (em caso de contágio recente, a prova tuberculínica pode estar negativa. Deve-se portanto, nesse caso, repetir a prova
tuberculínica entre 40 a 60 dias. Se a resposta for positiva, indica-se a profilaxia; se negativo, vacina-se com BCG).
 Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até 12 meses), isto é, que tiveram um aumento na resposta tuberculínica de, no mínimo, 10mm.
 População indígena. Neste grupo, a quimioprofilaxia está indicada em todo o contato de tuberculose bacilífero, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado
vacinal, após avaliação clínica e afastada a possibilidade de tuberculose-doença, através de baciloscopia e do exame radiológico.
 Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunodepressoras e contatos intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa decisão médica. Reatores fortes à
tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como: alcoolismo, diabetes insulinodependente,
silicose, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, pacientes com uso prolongado de corticosteróides em dose de imunodepressão, pacientes submetidos à
quimioterapia antineoplásica, tratamento com imunodepressores, portadores de imagens radiográficas compatíveis com tuberculose inativa, sem história de
quimioterapia prévia.
Observação: Estes casos deverão ser encaminhados a uma unidade de referência para tuberculose. Co-infectados HIV e M. tuberculosis Œ este grupo deve ser
submetido a prova tuberculínica, sendo de 5 mm em vez de 10 mm, o limite da reação ao PPD, para considerar-se uma pessoa infectada pelo M. tuberculosis.

CRITÉRIOS PARA ENCERRAMENTO DO TRATAMENTO NAS UNIDADES DE SAÚDE

Alta por cura: Pulmonares inicialmente positivos - a alta por cura será dada se, durante o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase
de acompanhamento e outra no final do tratamento(cura).
Alta por completar o tratamento: A alta será dada com base em critérios clínicos e radiológicos, quando: o paciente não tiver realizado o exame de escarro por
ausência de expectoração, e tiver alta com base em dados clínicos e exames complementares; casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos; casos de
tuberculose extrapulmonar.
Alta por abandono de tratamento: Será dada ao doente que deixou de comparecer à unidade por mais de 30 dias consecutivos, após a data prevista para seu retorno.
Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da última tomada da droga. A visita domiciliar realizada pela equipe de saúde, tem como um
dos objetivos, evitar que o doente abandone o tratamento.
Alta por mudança de diagnóstico: Será dada quando for constatado erro no diagnóstico.
Alta por óbito: Será dada por ocasião do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e independentemente da causa.
Alta por falência: Será dada quando houver persistência da positividade do escarro ao final do 4.º ou 5.º mês de tratamento. Os doentes que no início do tratamento
são fortemente positivos (+ + ou + + +) e mantêm essa situação até o 4.º mês, ou os que apresentam positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por
dois meses consecutivos, a partir do 4.º mês de tratamento, são classificados como caso de falência. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na
altura do 5.º ou 6.º mês do tratamento, isoladamente, não significa, necessariamente a falência do tratamento. O paciente deverá ser acompanhado com exames
bacteriológicos para melhor definição.

72
 ACOMPANHAMENTO DOS PORTADORES DE NECESSIDADES ESPECIAIS – SAÚDE MENTAL

O PORQUÊ DO TEMA SAÚDE MENTAL:

Dados do Ministério da Saúde, baseado em estatísticas internacionais, apontam que 3% da população necessita de cuidados contínuos (transtornos
severos e persistentes), mais de 9% precisa de atendimento eventual (transtornos graves) e 6% a 8% da população necessita de atendimento regular para
transtornos decorrentes do uso prejudicial de álcool e outras drogas.
Visando ampliar o acesso da população às ações de saúde mental, o SUS vem intensificando o desenvolvimento dessas ações na atenção básica, devendo
o mesmo estar organizado de forma a privilegiar a noção de território, o modelo de rede de cuidado, a intersetorialidade, reabilitação psicossocial, a
multiprofissionalidade/interdisciplinaridade e a progressiva desinstitucionalização dos usuários dos serviços de saúde mental através da promoção da
cidadania e construção da sua autonomia.

ATIVIDADES EDUCATIVAS EM SAÚDE MENTAL:

Os grupos de educação em saúde são considerados um dos principais instrumentos para atenção em saúde mental devido à possibilidade de integração
familiar e social, manifestação dos sentimentos, o desenvolvimento de atividades corporais, realização de atividades produtivas, compreensão do próprio
adoecimento.
Os grupos podem ser desenvolvidos objetivando:
- Atividades de expressão (artesanato, corporal, verbal, musical);
- Atividades geradoras de renda;
- ATIVIDADES DE ALFABETIZAÇÃO E CULTURAIS.
CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA CENTRO DE REFERÊNCIA – SEGUIMENTO OU PARECER ESPECIALIZADO

ESQUIZOFRENIA
Além do tratamento medicamentoso, que objetiva reduzir os sintomas psicopatológicos das esferas do pensamento, senso-percepção,
afetividade, humor e atividade, não pode prescindir do cuidado psicossocial, extra-hospitalar ou comunitários, dispensados pelos chamados
serviços substitutivos ao hospital de internação integral e ambulatório tradicional psiquiátricos.

TRANSTONOS NEURÓTICOS: é indispensável à abordagem psicoterápica em todos os casos.

ALCOOLISMO:
- Em casos de comorbidade clínica, devem ser encaminhados para atendimento especializado;
- Urgência clínica, após primeiro atendimento na UBS/USF;
- Alucinose alcóolica aguda;
- Violência;
- Risco de suicídio.

PSICOSES
- Evento agudo;
- Em caso de comorbidade, tratamento e internação em hospital clínico ou outros serviços especializados.

73
 SÍNDROMES DEMENCIAIS

SÍNDROMES
DEMENCIAIS

Caracterizam-se por um distúrbio progressivo da memória e outras funções cognitivas, afetando o funcionamento social e ocupacional. É a principal
causa de declínio cognitivo em adultos, sobretudo idosos. A idade é o principal fator de risco: sua prevalência passa de 0,8% aos 64 anos de idade
para cerca de46% na idade de 90 a 95 anos.

POTENCIALMENTE IRREVERSÍVEL
REVERSÍVEL

Depressão; Outras causas

Hipotireoidismo; Doença de
demências Alzheimer
Déficit de vitamina B12;
Déficit de ácido fólico;
Neurosífilis;
Doença vascular; Ver fluxograma
Hematoma Subdural (HSDC);
Doença mista; específico
Doença por corpúsculo de Lewy;
Doença de Pick

74
 SÍNDROMES DEMENCIAIS / FLUXOGRAMA

Demanda aberta de idosos ou encaminhados pelos ACS.

AVALIAÇÃO CLÍNICA E DOS SEGUINTES CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA CARACTERIZAÇÃO DAS DEMÊNCIAS:

 Síndrome com comprometimento de múltiplas funções corticais superiores, memória, pensamento, orientação, compreensão, linguagem,
cálculo, aprendizagem, julgamento, pensamento abstrato, alterações psicológicas do comportamento e personalidade, déficit
comprometendo atividade profissional/ocupacional/social, a partir de níveis prévios de funcionamento.
 Sem alteração de consciência;
 Solicitação dos exames: hemograma, glicemia, hemossedimentação, uréia e creatinina, cálcio e fósforo, enzimas hepáticas, proteínas
totais e frações, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico, hormônios tireoidianos e sorologias paraHIV, sífilis e toxoplasmose (neurosífilis
e neurotoxoplasmose).

DOENÇA DE ALZHEIMER?

ESTÁGIO MODERADO - Esquecimento ESTÁGIO GRAVE: - Os sintomas agravam-se até a incapacidade

ESTÁGIO LEVE - Esquecimento de eventos
recentes; comprometimento do aprendizado
de novas informações; relações de tempo
levemente alteradas; orientação espacial
prejudicada fora do ambiente familiar;
dificuldade em realizar tarefas complexas;
necessidade de ser lembrado sobre os
cuidados pessoais e higiene, distúrbio inicial
de linguagem
eventual do nome e identidade de familiares e
amigos; dificuldades com a noção de tempo;
desorientação espacial dentro de casa;
dificuldade em encontrar a palavra certa e em
nomear objetos; fala menos espontânea e
complexa; incapacidade de lidar com dinheiro;
perda da iniciativa; dificuldade em realizar as
atividades da vida diária; incontinência urinária e
fecal, irritabilidade, agressividade; delírios e
alucinações; perambulação.
de reconhecer a si próprio e aos familiares, incapacidade para
cuidar de si próprio, afasia (perda total ou parcial da capacidade de
usar ou compreender a linguagem), comportamento distraído,
alheio e apático, variações do humor com alternâncias de estados
de ansiedade e agitação e fases de depressão. Às dificuldades
motoras agravadas, acresce a incontinência e dificuldade na
deglutição, com redução de peso. Transtornos emocionais e de
comportamento; perda do controle da bexiga e do intestino; piora da
marcha; tendendo a ficar mais assentado ou no leito; enrijecimento
das articulações; dificuldade para engolir alimentos, evoluindo para
uso de sonda – fase final

Encaminhar com relatório para unidade de referência em saúde mental, geriatria e/ou neuropsiquiátrica.
Manter acompanhamento pela UBS/USF após avaliação especializada.

SEGUIMENTO AMBULATORIAL DA UBS/USF APÓS AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA:

 Adesão à terapia medicamentosa;

 Presença de efeitos adversos e interação medicamentosa. 75
 SÍNDROMES DEMENCIAIS / CONTINUAÇÃO

ESTRATÉGIAS PARA MELHORAR A COMUNICAÇAO:

As pessoas com demências têm dificuldades para entender o significado do que é dito. As dicas a seguir poderão ajudar a comunicar-se melhor com
essas pessoas:

 Comece cada conversa identificando-se e declarando o nome da pessoa;

 Dê orientações ou faça perguntas com calma, uma de cada vez;
 Espere por uma resposta e, se não recebê-la, repita;
 Demonstre os movimentos à pessoa que não consegue mais cuidar de si mesmo, estimulando a repetição;
 Use as palavras que ele usa e os nomes, ao invés de "ele" ou "ela";
 Faça perguntas que se possa responder com "não" ou "sim" ou gestos;
 Repita as últimas palavras ditas pelo portador de demência, deixando-o continuar os pensamentos;
 Demonstre respeito pelos sentimentos expressos, mesmo que os fatos sejam incorretos.

ORIENTAÇÕES GERAIS AOS FAMILIARES:

 Manter um nível continuado e satisfatório de estimulação através de músicas, notícias, jornais, revistas, solicitações, tarefas, afazeres, etc;
 Estimular a memória através de estórias e pedir para a pessoa repetir, utilizar fotos, conversar sobre fatos, viagens, etc.
 Estimular a atenção a si próprio (atividades de higiene pessoal, alimentação, vestir-se, urinar e defecar sozinho sempre que possível, banho, barba,
pentear-se);
 Remover ou cobrir os botões do fogão quando não estiverem sendo usados;
 Deixar fora de alcance ferros elétricos, torradeiras, liquidificadores, ferramentas e outros equipamentos elétricos;
 Responsabilizar-se pela medicação do portador de demência;
 Deixar uma luz da casa acessa à noite;
 Acompanhá-lo se insistir em sair de casa;
 Colocar uma identificação no portador de demência.

76
 DEPRESSÃO
EPIDEMIOLOGIA:

A depressão é cerca de duas vezes mais comum entre 30 e 40 anos de idade, mas pode se iniciar em qualquer faixa etária. É mais comum na
mulher. Um estudo epidemiológico realizado no Brasil indicou prevalência de depressão ao longo da vida de 16,6% da população. Ela é
caracterizada pela perda de interesse e prazer nas atividades habituais e pela diminuição das atividades.

CLASSIFICAÇÃO:

A depressão pode ser considerada leve, moderada e grave:

 Depressão Leve: indivíduo sente-se incomodado pelos sintomas, porém geralmente continua trabalhando e mantendo suas atividades;
 Depressão Moderada: comprometimento nas esferas social, familiar e profissional. É mais evidente, pois, com freqüência, o indivíduo
apresenta dificuldades em manter o mesmo padrão de atividades;
 Depressão Grave: os sintomas são intensos e impossibilitam a manutenção das atividades habituais; o indivíduo interrompe suas
atividades ou as reduz drasticamente. A internação, preferencialmente em Hospital Geral, pode ser necessária em função do alto risco de
suicídio.

CRITÉRIOS PARA TRATAMENTO CONTINUADO (acompanhamento e uso contínuo de fármacos pelo resto da vida):

 Pessoas que apresentam 3 ou mais episódios de depressão moderada ou grave ao longo da vida;
 Um episódio grave, com tentativa de suicídio;
 Pessoas com primeiro episódio após 50 anos de idade;
 Pessoas que adoecem ainda durante o curso do tratamento.

DEPRESSÃO PÓS-PARTO

A intensidade dos sintomas geralmente define os diferentes quadros depressivos do período pós-parto. A depressão pós-parto (Postpartum
blues), é um distúrbio emocional comum, podendo ser considerada uma reação esperada no período pós-parto imediato e que geralmente ocorre
na primeira semana depois do nascimento da criança. Entre 50% a 80% de todas as mulheres apresentarão reações emocionais de várias formas
de expressão.

Os sintomas incluem rejeição ao recém nascido, crises de choro, fadiga, humor deprimido, irritabilidade, ansiedade, confusão e lapsos curtos de
memória. As reações emocionais não psicóticas ocorridas no período de pós-parto se resolvem espontaneamente em até seis meses, sendo que
o manejo consiste em deixar a paciente verbalizar seus sentimentos, enfatizando a normalidade da sua alteração.

77
 DEPRESSÃO / FLUXOGRAMA

Falta de concentração e atenção, a baixa auto-estima, sentimento de culpa ou inutilidade, pessimismo, alteração do apetite e do peso
corporal, alteração no padrão de sono, libido diminuído, lentidão psicomotora, idéias suicidas (a persistência desses sintomas por 15 dias se
não houve perdas significativas/luto ou mais de 60 dias caso haja perdas significativas/luto), caracterizam depressão.

Avaliação clínica

Depressão?

Fase aguda Fase de continuação – período Fase de manutenção

seguinte à melhora (paciente crônico)

Terapêutica medicamentosa: iniciar com

doses mínimas aumentando Manter a dose do Tratamento por um período
gradativamente até obtenção do efeito antidepressivo. ilimitado.
desejado. Rever o tratamento caso não
obtenha melhora em 6 – 8semanas.
Acompanhamento
na UBS

Com
melhora

1) Encaminhar com relatório para unidade de referência especializada:

Sim Não - Casos graves e que não respondam ao tratamento na unidade básica de
saúde/unidade de saúde da família em até 6 semanas;
- Casos de transtorno bipolar, transtorno de ansiedade grave e casos que sejam
identificados co-morbidade.
Acompanhamento 2) Manter acompanhamento concomitante à unidade básica de saúde.
na UBS

78
 DROGAS LÍCITAS/FLUXOGRAMA

Agitação psicomotora, tremores, alucinações auditivas ,visuais e
táteis, pensamentos delirantes, hiperatividade autonômica
(taquicardia e sudorese) e febre. Relato de abstinência alcoólica.
Fala arrastada, de difícil compreensão, marcha ebriosa, incoordenação motora,
podendo ser observado:
•Euforia/depressão, alteração de humor, sonolência, torpor ou coma.
•Hiperemia conjuntival, fácies avermelhadas, hálito alcoólico,
relato de ingesta alcoólica

DELIRIUM
INTOXICAÇÃO
TREMENS?
ALCÓOLICA?

• realizar contenção mecânicas/n

• realizar contenção mecânica,s/n •manter vias aéreas permeáveis
•acesso venoso •monitorar padrão respiratório
•sedação com Benzodiazepínico,s/n •elevar cabeceira
•manter vias aéreas permeáveis •acesso venoso
•hidratação venosa •hidratação com SG5%
•Complexo B •glicemia Capilar
•Glicemia capilar •glicose Hipertônica25% se hipoglicemia ou coma(veralgoritmodediabetes/
hipoglicemia)
•se agitação psicomotora administrar Haloperidol ou Clorpromazina
•administrar antiemético e antiácido,s/n
•avaliar resposta terapêutica

Transferir para hospital de referência, com

relatório.

Com melhora Sem melhora

•fazer visita domiciliar após alta
hospitalar
•encaminhar para tratamento Liberar para domicílio, Transferir para hospital de
especializado,s/n com orientação
referência, com relatório.

• fazer visita domiciliar após alta hospitalar

•avaliar necessidade de acompanhamento ambulatorial especializado
79
 TABAGISMO
EPIDEMIOLOGIADOTABAGISMOEOUTROSDADOS
•O tabagismo faz parte da Classificação Internacional de Doenças-CID10. Ele interfere na saúde geral do indivíduo e seus efeitos adversos iniciam antes do nascimento e continuam ao longo
da vida.Ele é considerado pela Organização Mundial da Saúde(OMS)a principal causa de morte evitável em todo o mundo.
Atualmente,o total de óbitos por doenças tabaco-relacionadas é de 5 milhões de mortes anuais, o que corresponde a maisde10mil mortes por dia.
•No Brasil, um terço da população adulta é fumante. Houve redução da prevalência entre adultos nos últimos anos, sobretudo nas classes sociais mais altas. Entretanto, tem havido aumento da
prevalência em grupos específicos, como mulheres e jovens. Estima-se que cerca de 200.000 óbitos por ano são decorrentes do tabagismo. O programa nacional de controle do tabagismo tem
obtido resultados bastante significativos. Em 15 anos, houve uma redução de quase 50% na prevalência de fumantes na população brasileira em 1989, a prevalência era de 32% e passou para
19% em 2003. Uma das iniciativas nesse sentido foi a adoção de fortes imagens de advertência nos maços de cigarro.
•29 de agosto-dia mundial de combate ao tabagismo
•Serviço Disque Parede Fumar(08007037033)

COMPOSIÇÃODOCIGARRO
•O tabaco é uma erva composta por uma complexa mistura de diversos componentes químicos.
•A fumaça do cigarro contém mais de 4700 substâncias tóxicas,sendo que umas 80 destas cancerígenas.
•A nicotina presente na folha do tabaco é responsável por seu padrão de dependência. Ela é absorvida apartir da fumaça do cigarro pelos alvéolos. Na fumaça do cachimbo e charuto, ela se
encontra em forma química que a torna absorvível também pela mucosa oral. A nicotina é rapidamente transportada pelo sangue, chegando ao cérebro em segundos. Ela age no sistema nervoso
central e tem alto poder de modificar a neurobiologia do cérebro.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:CRITÉRIO DE FUMANTE E DEDEPENDÊNCIA À NICOTINA

•Fatores individuais, sociais e ambientais são importantes no desenvolvimento desta adição, que passa por aprendizado do uso da droga. Envolve indivíduos que se encontram em alguma
situação de vulnerabilidade, como adolescentes, divorciados, desempregados, viúvos
•É considerado fumante todo indivíduo que fumou mais de 100 cigarros, ou 5 maços de cigarros, em toda a sua vida e fuma atualmente.
•O fumante é considerado dependente à nicotina quando apresenta 3 ou mais dos seguintes sintomas nos últimos 12 meses:
a- Forte desejo (“fissura”) ou compulsão para consumir a substância(nicotina);
b- Dificuldade de controlar o uso da substância (nicotina) em termos de início, término ou nível de consumo;
c- Surgimento de reações físicas ou síndrome de abstinência quando o uso da substância(nicotina) cessou ou foi reduzido;
d- Necessidade de doses crescentes da substância(nicotina) para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas, evidenciando tolerância;
d- Abandono progressivo de outros prazeres ou interesses alternativos em favor do uso da substância(nicotina), e aumento da quantidade de tempo necessário para seu uso e/ou se recuperar
dos seus efeitos;
e- Persistência no uso da substância apesar de evidência clara de conseqüências nocivas à saúde.

PROPOSTAS DE ATUAÇÃO PARA AS EQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA:

•Disseminar informações sobre os malefícios do tabaco, tabagismo passivo, dependência de nicotina e benefícios da cessação de fumar nos grupos educativos, salas de espera, consultórios,
escolas, locais de trabalho, entre outros. Por exemplo, pode-se usar em sala de espera, a exibição de cartazes de “probido fumar”,distribuição de folhetos sobre o abandono do tabagismo,
exibição de filmes educativos.
•Salientar para não perseguir ou marginalizar os fumantes, mas apoiá-los no processo de cessação de fumar e preservar sua saúde.
•Aconselhar e apoiar os pacientes no processo de cessação de fumar e na adoção de outros hábitos de vida saudáveis, como alimentação equilibrada, moderação no consumo de bebidas
alcóolicas, atividade física, sexo seguro, cuidado srelativos à exposição ao sol e à exposição ocupacional, lazer.
•Eliminar a poluição tabagística ambiental na unidade de saúde,criando um clima favorável para a cessação de fumar;
•Adotar pessoalmente hábitos saudáveis instrumentalizando-se demais uma estratégia para estimular a comunidade assistida.
80
 TABAGISMO / CONTINUAÇÃO

DOENÇASRELACIONADASAOTABAGISMO
•Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): caracteriza-se por limitação ao fluxo aéreo, parcialmente irreversível, usualmente progressiva associada a resposta inflamatória
do pulmão a partículas ou gases nocivos. Em 2000, era a quarta causa mais comum de morte no mundo. O tabagismo é o fator de risco mais importante.
•Câncer de pulmão :é o câncer maligno com maior taxa de óbitos no Brasil e no mundo. O fumo é responsável por quase 95% dos casos. Fumantes têm risco cerca de 20 vezes maior
de morrer por esta neoplasia que não fumantes. As chances de ter câncer de pulmão diminuem ao parar de fumar e se igualam aos de quem nunca fumaram após 15 a 20 anos de
abstinência.
•Doenças intersticiais pulmonares: grupo de doenças caracterizadas por dispnéia, tosse seca, infiltrados intersticiais difusos, padrão restritivo da função pulmonar e alteração da
troca gasosa; algumas delas são relacionadas ao tabagismo.
•Doenças pulmonares ocupacionais e ambientais: o fumo potencializa as alterações inflamatórias dessas enfermidades, especialmente aquelas relacionadas à exposição a poeiras
minerais.
•Doenças cardiovasculares: o tabaco acelera o processo de envelhecimento dos vasos arteriais determinando o aparecimento da aterosclerose precoce e tem efeito vasoconstrictor
devido à nicotina. O tabagismo aumenta a pressão arterial, predispõe para acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, angina do peito ,infarto do miocárdio ,morte súbita.
Junto à hipertensão arterial sistêmica e alteração do colesterol, o tabagismo é um fator de risco prevenível para doença coronariana.
•Doenças vasculares arteriais periféricas: maior risco de doença oclusiva aortoilíaca, doenças oclusivas das artérias carótidas extracranianas, lesão arteriolardaretina,
tromboembolismo venoso, que engloba trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolia pulmonar, e tromboangeíteobliterante, que pode levar à amputação do membro acometido.
Na mulher, aassociação do fumo com uso de anticoncepcional oral,ou terapia de reposição hormonal, ou estado de gravidez/puerpério aumenta consideravelmente os riscos para TVP.
•Doenças neurológicas:maior risco de demência e doença de Alzheimer.
•Câncer de cabeça e pescoço: neoplasias malignas do trato aerodigestivo superior. Tem como fatores de risco o tabagismo, carências nutricionais e má-higiene oral. O fumo através
de cachimbos e charutos é mais cancerígeno pelo maior contato com a cavidade oral.
•Câncer de esôfago: tem o álcool e o fumo como fatores de risco mais importantes. É altamente agressivo e letal.
•Câncer de bexiga: maior incidência em homens devido à exposição aos fatores de risco. Um terço dos casos é atribuído ao tabagismo.
•Outros tipos de câncer: bexiga, rim, colo de útero, medula óssea.
•Doenças dermatológicas: envelhecimento precoce da pele, provocando rugas; dermatite atópica e psoríase.
•Doenças bucais: câncer bucal, doença periodontal como gengivite e periodontite crônica, fissuras labiopalatais em fetos, cáries, hiperqueratose nicotínica, dificuldade de
reintegração óssea em caso de implantes dentários.
•Osteoporose: contribui para seu desenvolvimento, aumentando o risco de fratura no idoso, principalmente mulheres.
•Impotência sexual masculina e diminuição do índice de fertilidade da mulher
•Catarata

DOENÇASTABACO-RELACIONADASEMCRIANÇASEADOLESCENTESFUMANTES
•Associação entre cigarros e comportamentos de risco como brigas, sexo sem proteção, uso de álcool e de maconha.
•Distúrbios pulmonares, como tuberculose, tosse persistente, crises graves e freqüentes de alergias respiratórias (rinites,rinossinusiteseasma), infecções de repetição, incluindo
amidalites, otites, resfriado comum, gripes, bronquite e pneumonias.
•Sintomas clínicos como pele enrugada e atrofiada, irritação freqüente dos olhos, dentes amarelados, cáries freqüentes, doenças periodontais, mau hálito, perda de olfato e paladar, 81
odinofagia recidivante, fraco desempenho esportivo e escolar, falta de disposição geral, insônia, depressão, roncos e apnéia do sono.
 TABAGISMO / FLUXOGRAMA

ABORDAGEM DO PACIENTE ATRAVÉS DO MÉTODO PAAPA

Questionar a todo paciente em consulta clínica história de tabagismo, perguntando •Valorizar atitude saudável do paciente;
NÃO
inicialmente: VOCÊ FUMA? •Estimular outros hábitos de vida saudáveis;
•Investigar contato com tabagistas e alertar sobre os
riscos do tabagismo passivo;
Sim •Informar sobre os malefícios do cigarro;
•Seguir a realização da anamnese conforme o caso.
 Destacar a informação no prontuário;
 Realizar abordagem cognitivo-comportamental,
que tem duração de 3 a 5 minutos, através dos 5
procedimentos a seguir-PAAPA.

Perguntar
1-Há quanto tempo você fuma?
2-Quantos cigarros você fuma por dia?
3-Quanto tempo, após acordar, você fuma o primeiro cigarro?
4-Você está interessado em parar de fumar?
5-Você já tentou parar de fumar antes? Em caso afirmativo, o que aconteceu?

Avaliar
•Grau de dependência à nicotina (teste de Fagerstrom; se consumo acima de 20 cigarros ao dia ou se acende primeiro cigarro menos de 30 min após acordar);
•Motivação para parar de fumar;
•Presença de sintomas ou doenças relacionadas ao tabagismo;
•Histórico familiar relacionado ao fumo, como doença coronariana, DPOC, câncer;
•Co-morbidades como doenças psiquiátricas-depressão, usodedrogas, esquizofrenia e outras psicoses- encaminhar estes casos para acompanhamento especializado.

Aconselhar
•Abandonar o tabagismo;• Alertar sobre importância de cessar tabagismo e risco para saúde e/ou tratamento de doenças já instaladas, sem agressividade;
•Alertar sobre possibilidade da síndrome da abstinência e fissura ao parar de fumar e sobre a duração e intensidade destes sintomas;
•Adaptar à fase do paciente- tentar fazer mudar de fase
•Orientar que paciente analise e entenda os motivos que o levam a fumar para poder lidar com os mesmos.

PACIENTE PRONTO PARA PARAR DE FUMAR? •Apenas motivar o fumante a pensar a parar de fumar já é
Não uma grande conquista;
•Seguir a realização da anamnese conforme o caso.

Sim

82
 TABAGISMO / FLUXOGRAMA - CONTINUAÇÃO

Sim

•Existem dois grupos de medicamentos

Preparar conforme mecanismo de ação: os nicotínicos
•Marcar a data de parada; (terapia de reposição nicotínica) e os não
•Criar estratégias para resistir à vontade de fumar ,como ter algo à mão para substituir ritual do nicotínicos(antidepressivos).
cigarro, pensar nos efeitos positivos ao ato de fumar, alertar que fatores estressantes não cessarão •Tem a finalidade de reduzir os sintomas da
com uso do cigarro; síndrome de abstinência da nicotina.
•Estimular hábitos saudáveis; •Indicado para facilitar a abordagem cognitivo-
•Solicitar suporte social de familiares, amigos, colegas de trabalho; comportamental segundo um dos critérios:
•Informar sobre métodos de cessação do tabagismo: 1-fumantes de 10 ou mais cigarros ao dia;
 parada abrupta: melhor resultado, limitada pela síndrome da abstinência; 2- consumo menor, porém com sintomas da
 parada gradual por redução progressiva do número de cigarros fumados ao dia: deve durar abstinência;
menos que 2 semanas até parada total; 3-fumar o primeiro cigarro antes de 30 minutos
 parada gradual por adiamento da hora de fumar o primeiro cigarro do dia: deve durar ao acordar;
menos que 2 semanas até parada total, risco do paciente fumar continuamente pequena 4-fumantes com escore no teste de Fagerström a
quantidade de cigarros ou retornar ao padrão anterior; partir de 5;
•Escolha do método de cessação pelo paciente com apoio do médico; 5-insucesso com metodologia comportamental
•Identificar necessidade de tratamento medicamentoso*. devido a sintomas de abstinência;
6-desde que não haja contra-indicação na
escolha do medicamento, deve-se levar em
Acompanhar conta o desejo do paciente em usá-lo ,o que
•Retorno 1a, 2a, 4ª semana após data de parada; em seguida, consultas mensais até completar 3 pode aumentar a adesão ao tratamento.
Meses de abstinência, seguindo-se de consulta ao 6º mês e em 1 ano.

PACIENTE MANTÉM-SE ABSTINENTE?

NÃO
SIM

•Aceitar sem criticar, apoiar o paciente.

•Fazer as seguintes perguntas:
•Parabenizar pela conquista e motivar.
1-O que aconteceu?
2-O que estava fazendo nessa hora?
•Questionar sobre benefícios alcançados,
3-Como se sentiu ao fumar seu primeiro cigarro?
adversidades e estratégias.
4-Você já pensou em nova data para parar de fumar?
•Estimular tentar de novo.
•Orientar para não acender outro cigarro
•Identificar situações de risco, como café, bebidas alcoólicas, estados emocionais, convívio com
pelo risco de voltar a fumar até em
fumantes,e criar estratégias para enfrentá-las, se possível evitando-as, principalmente nas
quantidade superior à anterior.
primeiras semanas.como substituir café por água ou suco, evitar conviver com fumantes. 83
•Avaliar tratamento medicamentoso.

VER TRATAMENTO MEDICAMENTOSOE EM ANEXO TERAPÊUTICO

 DROGAS ILÍCITAS / FLUXOGRAMA

Alteração do estado mental:

Confusão, sonolência, torpor, Nível de consciência diminuído, Confusão mental, desorientação,
Confusão, euforia, alternando com
reflexos diminuídos, coma, convulsão, miose, bradicardia, depressão respiratória, arritimia,
apreensão, hiperexcitabilidade,
depressão respiratória, hipotensão, hiportemia, hipoxemia, podendo evoluir para
dissossiação, ilusões paranóides,
cianose, hipotensão, convulsão bradipnéia , “ sinais de pico” PCR
alucinações visuais, auditivas,
olfativas;
Espasmos e convulsões, taquipinéia,
palidez ou cianose, hipertensão ou
hipotensão, febre, náuseas, vômitos e
dor abdominal, midríase, perfuração OVERDOSE OVERDOSE COM OVERDOSE SOLVENTE /
ou ulcerações de septo nasal, BENZODIAZEPÍNICO? MORFINA? INALANTES?
taquicárdia, formigamento, podendo
evoluir para coma ou PCR

Colocar paciente em abuiente calmo e seguro

Manter vias aéres permeáveis
Acesso venoso periférico
Monitorar sinais vitais
OVERDOSE COCAÍNA / Administrar O2 s/d
CRACK? Realizar resfriamento se hipertermia
Aquecer paciente s/n
Se PCR ver protocolo específico

- Se a cocaína for ingerida, induzir

vômito ou proceder lavagem gástrica,
Transferir para o hospital com relatório
s/d
- Administrar haloperidol injetável Visita domiciliar após alta hospitalar
- Cuidados gerais Encaminhamento para acompanhamento com equipe de saúde mental

84
 RAIVA / FLUXOGRAMA
MORDEDURA DE ANIMAIS DOMÉSTICOS (CÃO E GATO) OU
SILVESTRES (RAPOSA, MORCEGO E PRIMATA)?

ACIDENTES GRAVES
Por animais raivosos suspeitos,  Lambedura em mucosa
 Mordedura em cabeça, pescoço e mãos Por animais clinicamente saudáveis:
desaparecido, silvestre e outros animais
 Mordedura múltipla e/ou profunda em cão e gato
domésticos
qualquer parte do corpo
 Arranhadura profunda provocada por gato
 Qualquer ferimento por morcego ou animal
• Lavar ferimento com SF e degermante
silvestre
• Fazer curativo, não suturar, aproximar bordas, s/n
• Avaliar necessidade de vacinação antitetânica
• Lavar ferimento com SF e degermante
• Realizar hemostasia, s/n
• Fazer curativo, não suturar, aproximar bordas, s/n • Administrar antibioticoterapia, s/n
• Avaliar necessidade de vacinação antitetânica
• Realizar hemostasia, s/n
• Administrar antibioticoterapia, s/n Tratamento imediato com
Se o animal adoecer,
morrer ou desaparecer 02 doses de vacinas nos dias: 0 - 3
em 10 dias
Tratamento imediato com soro
anti- rábico e 5 doses de Se o animal sadio no
vacina nos dias 0-3- 7-14 - 28 Administrar Soro, s/n, e completar 10º dia
vacinação para 03 doses nos dias
7- 14 - 28.
Encerrar o caso
Obs.: Soro anti-rábico
administrado em ambiente • Visita domiciliar
hospialar e preferencialmente no • Executar medidas de controle em conjunto com Vigilância Epidemiológica
• Realizar ações de comunicação e educação
local da ferida
• Enviar encéfalo(cabeça do animal) para análise, se o animal morrer

85
 RAIVA / FLUXOGRAMA - CONTINUAÇÃO

MORDEDURA DE ANIMAIS DOMÉSTICOS?

(Cão e Gato)

ACIDENTES LEVES
• Arranhadura
• Lambedura em pele Por animais raivosos suspeitos,
Por animais clinicamente
• Mordedura única e superficial em tronco ou ou suspeito desaparecido.
saudáveis: cão e gato
membros (c/ exceção das mãos)

•Lavar ferimento com SF e degermante

• Fazer curativo - não suturar
• Avaliar necessidade de vacinação antitetânica
• Orientar observação do animal por 10 dias Se o animal adoecer,
Se o animal permanecer morrer ou
sadio desaparecer

• Notificar Vigilância Epidemiológica

• Tratamento imediato com soro anti-rábico e 5 doses de
vacina nos dias 0- 3- 7-14 – 28.
Encerrar o caso

Visita domiciliar
Executar medidas de controle em conjunto com Vigilância
Providenciar envio de encéfalo (cabeça do animal) para análise se morrer Epidemiológica
o animal. Realizar ações de comunicação e educação

86
 RUBEOLA / FLUXOGRAMA

Febre, exantema, adenomegalia, independente da idade e situação vacinal

Pós-natal: população em geral,

Gestante RUBÉOLA? exceto gestante

• Notificação até 24 horas,

- Assintomática com relato de contato investigação epidemiológica em até
48 horas; IgM(+) IgM(-)
com caso suspeito ou confirmado.
- Sintomática. • Bloqueio vacinal seletivo até 72 horas e busca
ativa de novos casos suspeitos;
• Coleta de sangue para sorologia;
• Envio imediato de material para o LACEN;
• Tratamento sintomático; Confirmar caso Descartar caso
• Orientar isolamento(até final do exantema)
IgM(-) IgM(-) IgG(-) IgM(+) evitando contato com gestante, escola, creche;
IgG(+) • Encerramento do caso, na ficha de investigação
e no SINAN até 30 dias da notificação;
• Avaliar cobertura vacinal da tríplice viral (contra
Coletar 2ª sarampo, rubéola, parotidite), em crianças de 1 ano
amostra de idade e mulheres em idade fertil. Se cobertura
menor de 95%, realizar intensificação vacinal;.

IgM(-) IgM(+)

Descartar caso Confirmar caso Colher sangue do RN para sorologia no pós-

parto imediato. Veja Fluxograma de Afecções
Congênitas

Se IgG (-) orientar vacinação no puerpério

87
 * Grupos de Risco Ampliado:
• Professores e alunos;
• Profissionais do sexo;
• Profissionais da área turística;
• Motoristas (taxistas, caminhoneiros, alternativos, ônibus).
 Prescrever antitérmicos e analgésicos;
 Orientar hidratação oral;
 Incentivar aleitamento materno, se nutriz;
 Orientar higiene dos olhos, pele e vias aéreas superiores;
 Administrar vitamina A, se houver deficiência;
 Orientar isolamento (evitar creche, escola e trabalho) até
desaparecimento de exantema.
• Profissionais e alunos de saúde;
• Comerciantes, ambulantes;
• Pessoas institucionalizadas;
 Notificar o caso suspeito,imediatamente por telefone;
 Realizar investigação epidemiológica do caso suspeito dentro de 48 horas;
 Coletar sangue para investigação sorológica de imediato;
 Envio imediato do material para o LACEN;
 Fazer busca ativa de novos casos suspeitos;
 Realizar bloqueio vacinal seletivo na área de abrangência do caso em até
72 horas;
 Avaliar cobertura vacinal da tríplice viral (contra sarampo, rubéola,
parotidite), em crianças de 1 ano de idade e mulheres em idade fertil. Se
cobertura menor de 95%, realizar intensificação vacinal;
 Implementar a vacinação do Grupos de Risco Ampliado*;
 Encerramento do caso na ficha de investigação e no SINAN até 30 dias
da notificação.
88
 SARAMPO
EPIDEMIOLOGIA:
No Brasil, o sarampo é doença de notificação compulsória desde 1968. Até 1991, o país enfrentou cerca de nove epidemias, sendo uma a cada dois anos, em média. O
país completa cinco anos sem caso autóctone de sarampo. No entanto, dois casos importados de sarampo foram confirmados, sendo um em 2001 e outro em 2002.
Esses ocorreram no estado de São Paulo, importados do Japão. No ano de 2003, foram confirmados dois casos de sarampo em Santa Catarina, importados da Europa.
Em 2005 foram confirmados seis casos de sarampo importado das Ilhas Maldivas, sendo que quatro deles ocorreram em Santa Catarina e dois em São Paulo. Devido a
agilidade na adoção das medidas de controle não houve a introdução do vírus do sarampo no país.

SARAMPO / FLUXOGRAMA

Febre, exantema, acompanhado de tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite, independente da idade ou situação vacinal

SARAMPO?

 Prescrever antitérmicos e analgésicos;  Notificar o caso suspeito,imediatamente por telefone

 Orientar hidratação oral;
 Incentivar aleitamento materno, se nutriz;
 Orientar higiene dos olhos, pele e vias aéreas superiores;
 Administrar vitamina A, se houver deficiência;
 Orientar isolamento (evitar creche, escola e trabalho) até
desaparecimento de exantema.
 Realizar investigação epidemiológica do caso suspeito dentro de 48 horas;
 Coletar sangue para investigação sorológica de imediato;
 Envio imediato do material para o LACEN;
 Fazer busca ativa de novos casos suspeitos;
 Realizar bloqueio vacinal seletivo na área de abrangência do caso em até
72 horas;
 Avaliar cobertura vacinal da tríplice viral (contra sarampo, rubéola,
parotidite), em crianças de 1 ano de idade e mulheres em idade fertil. Se
cobertura menor de 95%, realizar intensificação vacinal;
 Implementar a vacinação do Grupos de Risco Ampliado*;
 Encerramento do caso na ficha de investigação e no SINAN até 30 dias
da notificação.

89
 HEPATITES VIRAIS

As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos, com tropismo primário pelo tecido hepático,
que apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais semelhantes, porem com importantes
particularidades.

CARACTERÍSTICAS DAS HEPATITES VIRAIS

TIPO DE VÍRUS A B C D E
Ácido nucléico/genoma RNA DNA RNA RNA RNA
Período de incubação
15-45 30-180 15-150 30-50 28-48
(dias)
Apresentação clínica Adultos 5-10%
Não há Em 85% Em 5 – 80% Não há
crônica Neonatos 90%
Parenteral, sexual e Parenteral, sexual e Parenteral, sexual e
Transmissão Fecal-oral Fecal-oral
percutânea transversal percutânea transversal percutânea transversal
Semana antes dos
15 dias antes dos Pouco antes do inicio dos
Período de sintomas até o Semana antes do início –
sintomas até 7 dias após a sintomas – duração Desconhecida
transmissibilidade desaparecimento/ duração indefinida
icterícia indefinida
persistência do antígeno

EXAMES INESPECÍFICOS PROVAS ESPECÍFICAS

- Aminotransferase (transaminases) – AST/TGO e ALT/TGP; - Anti- HAV IgM;
- Bilirrubinas; - Anti-HBc IgM e IgG (Anti-HBc total);
- Atividade de protrombina; - HbsAg;
- Hemograma. - Anti HCV

90
SUSPEITA CLÍNICA:
Sintomático ictérico:
• Individuo que desenvolveu icterícia (recente ou não), com ou sem sintomas como febre, mal estar, náuseas, vômitos, mialgia, colúria e
hipocolia fecal.
• Individuo que desenvolveu icterícia e evoluiu para óbito, sem outro diagnostico etiológico confirmado.

Sintomático anictérico:
• Individuo sem icterícia, que apresente um ou mais sintomas como febre, mal estar, náusea, vômitos, mialgia e na investigação
laboratorial apresente valor aumentado das aminotransferases.

Assintomático:
• Individuo exposto a uma fonte de infecção bem documentada (na hemodiálise, em acidente ocupacional com exposição percutânea ou
de mucosas, por transfusão de sangue ou hemoderivados, procedimentos cirúrgicos/odontológicos/colocação de piercings/tatuagem com
material não esterilizado, por uso de drogas com compartilhamento de instrumentos).
• Comunicante de caso confirmado de hepatite, independentemente da forma clinica e evolutiva do caso índice.
• Individuo com alteração de aminotransferases no soro igual ou três vezes maior que o valor máximo normal dessas enzimas, segundo o
método utilizado.

CRITÉRIOS PARA UTILIZAÇÃO DA VACINA CONTRA HEPATITE B

Gestantes, após o primeiro trimestre de gestação; trabalhadores da saúde; bombeiros, policiais militares, civis e rodoviários;
caminhoneiros, carcereiros de delegacia e de penitenciarias; coletores de lixo hospitalar e domiciliar; agentes funerários,
comunicantes sexuais de pessoas portadoras de VHB; doadores de sangue; homens e mulheres que mantêm relações sexuais
com pessoas do mesmo sexo (HSH e MSM); lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais, (LGBT); pessoas reclusas
(presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de menores, forças armadas, dentre outras); manicures, pedicures e podólogos;
populações de assentamentos e acampamentos; potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou politransfundido;
profissionais do sexo/prostitutas; usuários de drogas injetáveis, inaláveis e pipadas; portadores de DST.

91

Fase prodômica: sintomas inespecíficos de
anorexia, astenia, mal-estar, náuseas e
vômitos, alterações do olfato e paladar,
artralgia, mialgias, cefaléia e febre baixa.
HEPATITES VIRAIS / FLUXOGRAMA
Fase ictérica: inicia-se após 5 a 10 dias da fase Fase de convalescença: a
prodômica, caracterizando-se pela redução na sintomatologia desaparece
intensidade dos sintomas e a ocorrência de icterícia. gradativamente, geralmente em 2 a 12
Colúria precede esta fase por 2 ou 3 dias. semanas.

HEPATITE?

Avaliação clínica e solicitação dos exames laboratoriais específicos e inespecíficos

O tratamento das hepatites virais consiste basicamente em repouso no leito na fase inicial de aparecimento dos sintomas, uso de sintomáticos. É
dispensável o repouso absoluto, com retorno gradual das atividades à medida que a doença regride. A dieta deve ser saudável e balanceada, contendo
proteínas, açucares e gorduras em quantidades adequadas. O álcool deve ser totalmente suprimido. Os sucos de frutas podem ser usados livremente,
dentro da tolerância individual. O uso moderado de café e dos chás tradicionais pode ser continuado. As pessoas com hepatite que evoluíram com a
cronificação deverão ser encaminhados com relatório para Unidade de Referência.

Hepatite A:
 Ações de saneamento básico;
 Vacina contra o vírus A (em caso de surto em
creches e escolares < 5 anos);
 Portadores devem fazer acompanhamento clínico
regular.
MEDIDAS DE CONTROLE
Hepatite B
 Medidas de biossegurança – profissionais da área de saúde;
 Portadores devem fazer acompanhamento clínico regular;
 Usuários de drogas intravenosas devem ser encaminhados ao serviço especializado;
 Filhos de mães HbsAg positivo devem receber a 1ª dose de vacina contra o vírus da
hepatite tipo B imediatamente após o nascimento e deve ser dada também a HBig
(imunoglobulina) nas primeiras 12 horas.

 Pacientes com manifestações clínicas de hepatite viral aguda devem fazer

acompanhamento, usar preservativo e encaminhar seus contactantes para vacinação
quando confirmada a condição de caso de hepatite B

 Vacina contra o vírus B;

 Imunoglobulina humana anti-hepatite B para pessoas não vacinadas após exposição ao
vírus B nas seguintes situações: recém – nascidos, cuja mãe tem sorologia positiva para
HbsAg, acidente com ferimento percutâneo contaminados, contato sexual com pessoas que
tem sorologia positiva e vítima de abuso sexual. 92
 MANEJO DAS INFECÇÕES CONGÊNITAS E PERINATAIS

Definição: São infecções adquiridas durante a gestação e/ou no período perinatal, que podem trazer conseqüências graves para o recém-nascido como malformações,
deficiências auditivas e visuais, entre outras conseqüências. Por isso, é de extrema importância a realização de um pré-natal adequado para que a infecção seja
diagnosticada precocemente, e dessa forma, impedir ou minimizar os efeitos sobre o recém-nascido. As infecções que ocorrem neste período não são de fácil
diagnóstico, pois mesmo na gestante cursam oligossintomástica, passando muitas vezes desarpecebidas; no RN, a grande maioria é assintomática, com surgimento
tardio de manifestações clínicas ou até mesmo de seqüelas As infecções abordadas neste capítulo são sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simples,
varicela zoster e AIDS e HTLV I E II.

Papel da equipe de saúde da Atenção Básica: Viabilizar o início mais precoce possível do pré-natal de gestantes de sua área de abrangência; Detectar precocemente
as infecções perinatais congênitas para tratamento, reduzindo assim as chances de transmissão e seus danos. Realizar investigação e notificação, se necessária.

93
 MANEJO DAS INFECÇÕES CONGÊNITAS E PERINATAIS / CONTINUAÇÂO
PATOLOGIA FATORES QUADRO CLÍNICO LABORATÓRIO TRATAMENTO ACOMPANHAMENTO
DE RISCO
Sifilis Comporta- Precoce (quando as manifestações VDRL Penicilina cristalina 100.000U/I a Acompanhar o RN com consulta mensal,
mento clínicas ocorrem nos primeiros 2 quantitativo e 150.000UIkg/dia por dez dias. Se no primeiro ano de vida;
sexual de anos de vida): LESÕES MAJOR: qualitativo do houver envolvimento de SNC Realizar VDRL no 1º,3º,6º,12º,18 e 24º
risco da lesões máculopapulares, pênfigo binômio fazer 150.000U/kg/dia por 14 mês, interrompendo quando negativar;
mãe e/ou palmoplantar ,periostite, mãe/bebê FTA dias. Se houver elevação de títulos sorológicos
parceiro osteocondrite, rinorréia persistente e ABS ou, HTPA Pode ser utilizado Penicilina ou caso não haja negativação até os 18
condiloma. Podem ocorrer Líquor: procaína 50.000 U/kg/dia, IM meses, reinvestigar o caso;
ainda:anemia, celularidade dose única diária por 10 dias. Recomenda-se o acompanhamento
hepatoesplenomegalia, perda de aumentada as Toda criança cuja mãe for oftalmológico, neurológico e audiológico
pelos, fissuras periorificiais, atrofia custas de soropositiva para sífilis e estiver semestral para as crianças infectadas;
ungueal, perionix, laringite, icterícia, linfócitos clinicamente bem com VDRL Crianças com alteração de líquor devem
diátese hemorrágica, diarréia, proteína positivo havendo dificuldade de ser referidas ao hospital para controle
miocardite, pneumonia, hipertensão elevada, VDRL seguimento, fazer uma dose de semestral (até os 24 meses, se
pulmonar (broncopneumonia que pode ou penicilina benzatina necessário) de líquor até a sua
localizada, hemorragia pulmonar, não ser (50.000UI/Kg) normalização;
infiltrado intersticial de positivo. Todo RN cuja mãe tenha VDRL + Nos casos de crianças tratadas
mononucleares, com fibrose), Raio X de ossos (independente das titulação) que inadequadamente, na dose e/ou tempo
meningite, hidrocefalia, neurite longos: não tenha sido tratada na preconizados, deve-se proceder à
óptica, glaucoma, uveite, periostite gestação, ou tenha sido tratada reavaliação clínico-laboratorial.
glomerulonefrite, síndrome nefrótica, Hemograma: inadequadamente (uso de Se houver alterações, reiniciar o
pseudoparalisia de Parrot (paralisia inespecífico, mas eritromicina, penicilina tratamento conforme o caso, obedecendo
de plexo braquial) pode haver incompleta ou instituído nos 30 aos esquemas preconizados;
osteomielite, baixo peso. linfocitose, dias que antecederam o parto) Se normal, fazer seguimento ambulatorial.
Tardia:As manifestações clínicas anemia e deverá ser investigado e tratado Notificar:
ocorrem a partir dos dois anos de plaquetopenia. para sífilis independente do seu Notificar a sífilis materna, a forma
vida: Fronte olímpica, ceratite Na VDRL. congênita (obrigatória) e outras DST
intersticial, surdez labiríntica, nariz impossibilidade As gestantes com história observadas no período gestacional, por
em sela, hidrocefalia, retardo de se realizar comprovada de alergia à meio de fichas de notificação próprias,
mental, dentes de Hutschinson, tíbia teste penicilina devem ser pelo SINAN;
em lâmina de sabre,paralisia dos confirmatório encaminhadas para centro de Considerar a associação entre as DST e a
nervos cranianos, em tempo hábil, referência para infecção pelo HIV. Fazer o
meningoencefalite, irite, ea dessensibilização. Na aconselhamento pré-teste e oferecer a
coriorretinite, iridociclite, lesões história passada impossibilidade, deve ser realização de sorologia anti-HIV, que
gomosas em véu do pálato, fibrose de tratamento administrada a eritromicina na deverá ser repetida três meses depois, se
hepática. não for, forma de negativa, caso a infecção tenha sido
considerar o estearato, 500mg, VO, de 6/6h adquirida no transcorrer da gestação;

94
resultado por 15 dias para sífilis recente e O(s) parceiro(s) deve(m) sempre ser
positivo em por 30 dias testado(s) e tratado(s);
qualquer para sífilis tardia. O uso dessa Orientar a abstenção das relações sexuais
titulação como droga exige estreita vigilância, até a conclusão do tratamento e o
sífilis em pela menor desaparecimento dos sintomas (quando
atividade. O eficácia, e o feto não deve ser presentes), orientar o uso de preservativo,
tratamento será considerado tratado; que deve ser mantido, após o tratamento,
instituído • Sífilis primária: penicilina em todas as relações sexuais.
imediatamente à benzatina 2,4 milhões UI, via
mulher e intramuscular, em
parceiro(s) dose única (1,2 milhões, IM, em
sexual(is) na cada glúteo);
dosagem e • Sífilis secundária e latente
periodicidade recente (menos de um ano de
adequadas evolução):
correspondente penicilina benzatina 2,4 milhões
a sífilis tardia UI, via intramuscular, repetida
latente de após uma
tempo semana. Dose total de 4,8
indeterminado. milhões UI;
• Sífilis latente tardia, terciária ou
com evolução por tempo
indeterminado:
penicilina benzatina 2,4 milhões
UI, via intramuscular, semanal,
por três
semanas. Dose total de 7,2
milhões UI.

95
Toxoplasmose Mãe com 70% das crianças são Imunofluorescê Criança Fazer puericultura, esquema vacinal de
história de assintomáticas ao nascimento; ncia indireta IgG Sulfadianzina e pirimetamina rotina, orientações sobre sinais clínicos de
contato com podem apresentar coriorretinite, seriada associado ao ácido folínico toxoplasmose
locais convulsão, micro ou hidrocefalia, ELISA IgM por durante todo o primeiro ano de e busca ativa para todas as crianças
contamina - febre, hipotermia, calcificações captura vida. suspeitas, em investigação ou
dos, com cranianas, hiperproteinorraquia, IgG quantitativo, Quando há comprometimento do confirmadas de
fezes de ,hepatoesplenomegalia, parear título da SNC e/ou ocular fazer uso de toxoplasmose congênita;
gatos, ictericia,apnéia ou taquipnéia, criança com título Prednisona oral 1mg/kg/dia, 2 Em relação aos casos suspeitos:
ingesta de linfoadenomegalia, vômitos, diarréia, materno (se título doses ao dia, por quatro Fazer visita precoce ao RN e agendar
leite não pneumonite, diátese hemorrágica, da criança semanas. exame pediátrico na UBS (Unidade Básica
pausterizad rash cutâneo, catarata, glaucoma, superior ao Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia, VO, de Saúde) o mais breve,se possível na
o, ingestão microftalmia. Mais raramente materno 6/6h maternidade; A UBS deve solicitar IgG e
de carne hidropsia fetal, retardo mental e considerar Pirimetamina: 1 mg/kg/dia, VO, IgM por captura para toxoplasmose da
mal cozida, miocardite. A forma subclínica é a toxoplasmose 12/12h mãe e do Rn o mais breve possível.
contato com mais comum com história materna, congênita) Acido folínico: 5 a 10 mg mg Encaminhar para consulta com
carne ou sorologia positiva no RN, alterações Líquor: aumento três vezes na semana oftamologista para realização de
ovos crus. leves no líquor e posteriormente da celularidade e O tratamento específico deve ser fundoscopia.
Viragem seqüelas oculares e neurológicas. da proteína iniciado nos casos sob risco mas Encaminhar para avaliação com
sorológica Raios-X de ossos ainda sem diagnóstico até haver infectologia pediátrica para o 30º dia de
na do crânio o necessário esclarecimento. vida;
gestação. Ultrassom Mãe Monitorar uso adequado da medicação
transfontanela Na ocorrência de dos RN suspeitos de mães com
TC de crânio comprometimento fetal toxoplasmose gestacional confirmada.
Oftalmoscopia e confirmado, está indicada a Em relação aos casos em investigação:
audiometria. terapia com Só suspender o tratamento depois que for
Obs: as sulfadiazina (500 a 1.000mg, VO, afastado a possibilidade de toxoplasmose
sorologias do de seis em seis horas), congênita. Deverá ser acompanhado pelo
binômio associada a pirimetamina (25mg, infectologista desde o nascimento até alta
mãe/bebê devem VO, três vezes ao dia, nos após ser afastada a doença.
ser colhidas no primeiros três dias, seguido de Em relação aos casos confirmados:
mesmo dia e no 25mg de 12 em 12 horas, VO, a Fazer visita domiciliar bimestral nos
mesmo partir do quarto dia) e ácido lactentes confirmados; Monitorar uso
laboratório, o folínico (10mg/dia). O tratamento da medicação, comparecimento às
mais precoce tríplice acima citado, deve ser consultas de infectologia e eventuais
possível. alternado com a espiramicina a intercorrências;
Como a cada três semanas até o termo. Na detecção de sinais de coriorretinite ou
toxoplasmose é A pirimetamina está contra- uveíte em atividade, associar corticoide
habitualmente indicada no primeiro trimestre da ao tratamento.
assintomática e a gestação, devido ao Toda gestante com sorologia negativa

96
anamnese é potencial efeito teratogênico, e o(IgM) deve ser orientada para evitar a
pouco uso da sulfadiazina no terceiro contaminação e, se possível, repetir a
fidedigna para trimestre deve ser sorologia ao longo da gestação. A
determinar o monitorado devido àorientação consiste em evitar o uso de
comprometiment possibilidade de kernicterus no produtos animais crus ou mal cozidos
o passado, recém-nascido. Interromper,
(caprinos e bovinos), incinerar as
recomendamos portanto, fezes de gatos, lavar as mãos após
que a hipótese o uso da sulfadiazina duas manipular carne crua ou terra
dessa doença semanas antes do parto. contaminada e evitar contato com gatos.
seja considerada Nota: Nos locais onde os procedimentos
em todos os Na presença de anticorpos IgM para investigação de acometimento fetal
processos febris positivos, está indicada a não estiverem disponíveis, avaliar a
ou utilização imediata da possibilidade de utilização do esquema:
adenomegálicos espiramicina (1.500.000 UI), na Sulfadianzina e pirimetamina associado ao
que dose de 1g de oito em oito horas, ácido folínico
acometam a via oral.
gestante, Nota: Quando disponível, realizar
especialmente se testes confirmatórios da infecção
houver história aguda (teste de
de contato com avidez de IgG). Caso se confirme
felinos, manuseio a infecção aguda (baixa avidez
de terra ou carne de IgG), a medicação deverá
crua (sem ser mantida até o parto. Se o
proteção com teste demonstrar alta avidez de
luva). IgG, deve-se considerar como
diagnóstico de infecção antiga,
interromper o uso da
espiramicina e continuar o
seguimento
PRÉ-NATAL NORMAL.

97
Rubéola/ Gestante Apenas 50% tem manifestações ao Isolamento viral Nenhum específico. O paciente
Síndrome da soronegativ nascer. Pode ocorrer restrição do em urina, deve ser acompanhado por uma
rubéola congênita a, em crescimento intra-uterino, conjuntiva, líquor, equipe multidisciplinar capaz de
contato com cardiopatia congênita (PCA, nasofaringe oferecer um maior suporte às
o agente estenose pulmonar),surdez Inibição da possíveis seqüelas.
viral. neurossensorial, catarata, glaucoma, hemaglutinação
púrpura; na forma aguda ocorrem ELISA IgM por
adenite, hepatoesplenomegalia, captura e IgG
icterícia, lesões ósseas, encefalite, quantitativa da
meningite, miocardite, lesões mãe e do bebê.
oculares, anemia, plaquetopenia; Obs: as
manifestações tardias: déficit sorologias do
neurológico, defeitos de audição, binômio
autismo, retardo psicomotor, mãe/bebê devem
doenças da tireóide, diabetes ser colhidas no
mellitus. mesmo dia e no
mesmo
laboratório.
Líquor(
hiperproteinorraq
uia)
Avaliação
oftalmológica,
cardiológica e
audiológica., US
transfontanela,
Tc de crânio
Citomegalovírus Gestante Apenas 10% tem manifestações Cultura de urina, Suporte clínico uso de preservativo nas relações
com IgM clínicas sendo que 20 a 30% deste PCR no sangue Quando houver envolvimento do sexuais como forma de evitar a
positivo na grupo apresenta doença grave. . e/ou urina, ELISA SNC e/ou ocular, pneumonite,
gestação e Podem ocorrer baixo peso, IgG quantitativo e viremia grave ou hepatite
transmissão do citmegalovírus;
gestante premarturidade, macro ou IgM por captura encaminhar para unidade de Reservar copos, xícaras e talheres;
soronegativ microcefalia, icterícia, coriorretinite, do binômio referência para uso de antivirais Orientar atenção ao fato de ser portador
a hepatoesplenomegalia, pneumonia, mãe/bebê, teste (mãe) do citomegalovírus, pois ele pode
(IGM e hepatite, petequias, trombocitopenia, de avidez para Está ainda em curso a provocar uma infecção aguda se suas
IGG) calcificações cerebrais IgG, líquor, US investigação para criar drogas
periventriculares, surdez transfontanela, eficazes no tratamento de casos
reservas imunológicas se esgotarem;
neurossensorial, seqüelas oftalmoscopia, de infecção congénita por CMV,
neurológicas.O CMV está audiometria, pelo que não existe ainda cura

98
relacionado a anomalias do trato hemograma, para crianças com infecção
digestivo, genito-urinário e músculo Raio X de congénita.
–esquelético. crânio,
TC de crânio
Obs: as
sorologias do
binômio
mãe/bebê devem
ser colhidas no
mesmo dia e no
mesmo
laboratório.

99
Herpes simples Herpes Surgimento na 2ª ou 3ª semana de ELISA IgG Encaminhar para unidade de Orientar uso de preservativo
genital ou vida com lesões vesico-bolhosas em quantitativa IgM referência para uso de antiviral Explicar que alguns fatores, como
labial pele e mucosa oral, por captura Aciclovir: traumatismo, estresse, exposição
materno ceratoconjuntivite ou coriorretinite. mãe/bebê Comp. 200 mg prolongada ao sol, menstruação,
Pode haver abaulamento de Obs: as Pó para sol. inj. 250 mg Favorecem o aparecimento de
fontanela, irritabilidade, convulsões, sorologias do recidivas.
encefalite.Em casos mais graves binômio Considerar a transmissão pelo canal de
(forma disseminada) apresenta mãe/bebê devem parto. (indicação de cesariana pelo
envolvimento de SNC, sufusões ser colhidas no obstetra).
hemorrágicas, mesmo dia e no Orientar que a mãe lave sempre as
hepatoesplenomegalia, apnéia, mesmo mãos e evite tocar as lesões, quer as
icterícia,, febre, rash ou púrpura, laboratório. suas, quer as de outras pessoas;
choque, colapso vascular. Em caso Raio X de crânio
infecção intra-uterina (mais raro) USG
apresenta-se com cicatrizes transfontanela ou
cutâneas, coriorretinite, microftalmia, TC de crânio
hidrocefalia.
Hepatite A História materna (grave na gestante) Alteração de NÃO NECESSITA DE TRATAMENTO
em geral RN assintomático. função hepática; MÉDICO
Mãe: síndrome gripal, fadiga, Anti- VHA TRATAMENTO SINTOMATOLÓGICO
náuseas e vômitos, dor em IgM elevada PRA NÁUSEAS, CEFALÉIA E
hipocôndrio direito, e menos comum DESIDRATAÇÃO
urina escura, fezes pálidas e febre.
Hepatite B Mãe com RN geralmente assintomático, mas Alteração da Vacina e Imunoglobina específica Encaminhar para centro de referência
AgHBs uma vez infectado, tem grande função hepática; (0,5 ml de cada IM) nas primeiras Caso a gestante seja HBsAg positivo, ela
positivo; chance de evoluir para hepatite AgHBs, Anti-HBc 12 horas de vida, quando a mãe deve ser encaminhada, após o parto, para
Comportam crônica, cirrose ou apresentar Mãe: AgHBs, for AgHBs positiva. avaliação em serviço de referência e, nas
ento sexual hepatocarcinoma; Pode apresentar- AgHBe, Anti Hbe, Liberar aleitamento materno após primeiras 12 horas de vida do recém-
de risco da se sob a forma de hepatite Anti-HBc uso de vacina e imunoblobulina nascido, deve-se administrar a
genitora fulminante. imunoglobulina humana anti-hepatite B
e/ou Mãe: Os sintomas mais freqüentes (HBIg) e a imunização ativa (vacina), com
parceiro; são: mal-estar, cefaléia, febre baixa, doses subseqüentes com um e seis
exposição a icterícia, anorexia, astenia, fadiga, meses. É necessário que se confirme a
perfuro- artralgia, náuseas, vômitos, imunidade pós-vacinal pela realização do
corantes desconforto no hipocôndrio direito e anti-HBs, na criança, até um ano de idade.
contaminad aversão por alguns alimentos.
os; uso de
hemoderiva
dos.

100
Hepatite C Comportam Quadro clínico assintomático. ELISA Anti HVC O MANUAL DE HEPATITES VIRAIS NÃO Encaminar para centro de referência
ento sexual Quando ocorre: seriado ou PCR ESPECIFICA TTO PARA GESTANTES E
de risco da síndrome gripal, fadiga, náuseas e aos dois e seis RN
genitora vômitos, dores abdominais leves, meses
e/ou febre e falta de apetite. TRATAMENTO SINTOMÁTICO
parceiro;
exposição a
perfuro-
corantes
contaminad
os; Anti
HCV +;
uso de
hemoderiva
dos;
AIDS Genitora Inespecífico, a maioria assintomático ELISA para HIV Antiretroviral para a genitora na Encaminhar para centro de referência
soropositiva no período neonatal só quando não gestação e parto; Lavagem Prestar suporte psicológico necessário,
e transfusão houver gástrica se o RN deglutir sangue informar sobre o uso da terapia
de diagnóstico de materno, banho precoce para antiretroviral (TARV) e a necessidade de
hemoderiva infecção materna remoção imediata de sangue ou acompanhamento médico especializado
dos PCR- carga viral secreções, antiretrovirais com 6 a durante toda a gestação;
na primeira 8 horas de vida (AZT, VO, 2 Na impossibilidade de referência imediata
semana se mg/kg/dose de 6/6h) por seis para o serviço especializado, o profissional
sintomático ou semanas;Fazer medicação EV poderá solicitar avaliação da carga viral e
com um mês se quando a via oral não for dos níveis de T-CD4+, instituir a
apresentar possível. zidovudina (AZT) oral, se a gestante
sintomatologia Contra indica-se o aleitamento estiver após a 14ª semana e
nas primeiras materno. assintomática, encaminhando-a, em
semanas de vida; caráter prioritário, para profissional que
caso contrário, assista portadoras do HIV, informando à
realizar este gestante sobre a necessidade de
exame aos dois e acompanhamento médico especializado
quatro meses. para avaliação clínicolaboratorial criteriosa
CD4 e instituição da terapêutica anti-retroviral
posteriormente mais adequada para o controle de sua
infecção. Se disponível, a gestante poderá
ser igualmente encaminhada para serviço
de pré-natal que seja referência para
gestantes infectadas pelo HIV (SAE

101
materno-infantil);
Contra indica-se o aleitamento materno
(transmissão vertical).
Informar sobre a contra-indicação,
igualmente, do aleitamento cruzado
(amamentação por outra mulher);
• Discutir a necessidade da testagem do
parceiro e do uso de preservativo
(masculino ou feminino) nas relações
sexuais;
• Informar sobre a necessidade de
acompanhamento periódico da criança
em serviço especializado de pediatria para
crianças expostas ao HIV e
oferecer informações sobre onde poderá
ser feito esse acompanhamento;
• Continuar o acompanhamento da
gestante encaminhada, com atenção
para a adesão às
recomendações/prescrições.

102
HTLV I E II Genitora Assintomático no período PCR (polymerase Contra indica-se o aleitamento Encaminhar para centro de referência
soropositiva Neonatal.História importante de Chain Reaction) materno. Quando por falta de informação o
e transfusão eczema,infecções piogênicas e aos dois e seis aleitamento materno tiver sido iniciado,
de manifestações neurológicas na meses; quando torna-se necessário orientar a mãe para
hemoderiva infância não for suspender a amamentação o mais
dos disponível, rapidamente possível, mesmo em
realizar ELISA mulheres em uso de terapia anti-retroviral.
seriado durante Após o parto, a lactação deverá ser inibida
os primeiros 18 mecanicamente (enfaixamento das
meses mamas ou uso de sutiã apertado) e deve-
se considerar o uso de inibidores de
lactação, como a cabergolina,
bromocriptina e outros, respeitando-se as
suas contra-indicações. A amamentação
cruzada – aleitamento da criança por outra
nutriz – está formalmente contra-indicada.
A criança deverá ser alimentada com
fórmula infantil durante os seis primeiros
meses de vida, necessitando
posteriormente da introdução de outros
alimentos, conforme orientação do Guia
Prático de Preparo de Alimentos para
Crianças Menores de 12 Meses que não
Podem Ser Amamentadas.

103
 DOENÇAS PARASITÁRIAS E INTESTINAIS

ASCARIDÍASE

Dor abdominal, diarreia,

náuseas e anorexia.

Adultos Crianças
Albendazol 400 mg, dose única Albendazol 10 mg/kg, dose única
OU OU
Mebendazol 100 mg, 2 vezes/dia, Levamizol - abaixo de 8 anos, 40mg;
por 3 dias consecutivos acima de 8 anos, 80mg. Dose única
OU
Levamizol, 150mg, dose única

Orientação:

Evitar as possíveis fontes de infecção, ingerir vegetais

cozidos, lavar bem e desinfetar verduras cruas,
higiene pessoal e na manipulação de alimentos.

104
 TENÍASE

Dores abdominais, náuseas, debilidade, perda de peso,

flatulência, diarréia ou constipação. Pode ocorrer
eliminação de proglotes nas fezes ou ainda eliminação dos
mesmos independentemente do ato de evacuação

Tratamento

Mebendazol: 200mg, 2 vezes ao dia, por 3 dias, VO;

OU
Niclosamida ou Clorossalicilamida: adulto e crianca com 8
anos ou mais, 2g, e criancas de 2 a 8 anos, 1g, VO,
dividida em 2 tomadas;
OU
Praziquantel, VO, dose única, 5 a 10mg/kg de peso
corporal;
OU
Albendazol, 400mg/dia, durante 3 dias.

Relato alternância deOrientações:

ritmo intestinal, dor
 Ingesta de água (filtrada ou abdominal.
fervida) e líquidos para evitar a desidratação;
 Lavar as mãos, após o uso do sanitário;
 Lavar cuidadosamente os vegetais com água potável, e deixando-os imersos
em hipoclorito de sódio a 2,5% (uma colher de sopa de hipoclorito em 1 litro de
água filtrada), durante meia hora, para eliminar os cistos.

OBS: As diarréias deverão ser notificadas e investigadas conforme orientação

da VIEP 105
 GIARDÍASE AMEBÍASE

Relato alternância de ritmo intestinal, dor

abdominal.

Dejeções amolecidas, com aspecto Dejeções com presença de sangue ou muco,

gorduroso, acompanhado de fadiga, anorexia, acompanhada de febre ou calafrios.
flatulência e distensão abdominal. .

Adultos Crianças
Adultos Crianças Secnidazol 2g, VO, dose única Secnidazol 30mg/kg/dia,
Secnidazol 2g, VO, dose única Secnidazol 300mg/kg ou 1ml/kg, dose OU VO
OU única tomada após uma refeição Metronidazol 500mg, VO, 3 OU
Tinidazol 2g, VO, dose única OU vezes ao dia, por 5 dias Metronidazol 5mg/kg/dia,
OU Tinidazol 300mg/kg/dia, dose única OU divididas em 3
Metronidazol 250mg, VO, 2 vezes ao dia, OU Tinidazol 2g, VO, após uma das tomadas, durante 5 dias
por 5 dias Metronidazol 15mg/kg/dia, VO, dividido em refeições, durante 2 dias
2 tomadas, por 5 dias

Orientar:
 Deposição correta de dejetos; higiene pessoal; ingestão de alimentos
bem cozidos;
 Atentar para procedência das carnes (bovina e suína) e de
produtos de origem vegetal (em relação à irrigação de hortas e
pomares);
 Articular junto a outros setores ações educativas e sanitárias;

106
 ESQUISTOSSOMOSE

A fase aguda pode ser assintomática ou apresentar-se como dermatite urticariforme, acompanhada
de erupção papular, eritema, edema e prurido até cinco dias após a infecção. Posteriormente
poderá ocorrer febre, anorexia, dor abdominal e cefaléia. Esses sintomas podem ser
acompanhados de diarreia, náuseas, vômitos ou tosse seca, ocorrendo hepatomegalia.

Investigar história de contato com água de rio ou lago com presença de caramujo.

 Praziquantel, na apresentação de comprimidos de 600mg, é administrado

por via oral, em dose única de 50mg/kg de peso para adultos e 60mg/kg de
peso para crianças.

 Oxamniquina, apresentada em capsulas com 250mg e solução de

50mg/ml, para uso pediátrico. Para adultos, recomenda-se 15mg/kg e
crianças, 20mg/kg, via oral, em dose única, uma hora após uma refeição.

Orientações
 Realização de seis exames de fezes, em intervalos mensais, sendo o primeiro deles feito de 45 a 60 dias
após o tratamento;

 Controle dos hospedeiros intermediários (pesquisa de coleção hídrica, para determinação do seu
potencial de transmissão, e tratamento químico de criadouros de importância epidemiológica);

 Articular junto a outros setores ações educativas para mobilização comunitária e saneamento ambiental
nos focos de esquistossomose.

107
 LEISHMANIOSE VISCERAL

Doença crônica, sistêmica, caracterizada por febre de longa

duração, perda de peso, astenia, adinamia e anemia, dentre outras
manifestações.

PERÍODOS:
1) Período inicial: Esta fase da doença, também chamada de “aguda”, caracteriza o inicio da sintomatologia, que pode variar para cada
paciente, mas, na maioria dos casos, inclui febre com duração inferior a 4 semanas, palidez cutaneo-mucosa e hepatoesplenomegalia.
2) Período de estado: Caracteriza-se por febre irregular, associada ao emagrecimento progressivo, palidez cutaneo-mucosa e
aumento da hepatoesplenomegalia. Apresenta quadro clinico arrastado, geralmente com mais de 2 meses de evolução e, muitas vezes,
com comprometimento do estado geral.
3) Período final: Febre continua e comprometimento intenso do estado geral. Instala-se a desnutrição, (cabelos quebradiços, cílios
alongados e pele seca) e edema dos membros inferiores, que pode evoluir para anasarca. Outras manifestações importantes incluem
hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia e ascite.

CONDUTAS:

 Tratamento medicamentoso: antimoniais pentavalentes (antimoniato N-metil-glucamina - Glucantime) e a Anfotericina

B;
 Solicitar exames complementares (hemograma e ECG) para detecção de possíveis manifestações de intoxicação
medicamentosa;
 Tratamento de co-infecções;..
 Orientar sobre: medidas de controle e possíveis efeitos colaterais da medicação;
 Não há contra-indicação da amamentação durante o uso da medicação;
 Notificar e investigar 100% dos casos, visando identificar novos focos da doença.

 Marcar retornos para reavaliações clínicas para 3, 6 e 12 meses;

108
VIGILÂNCIA E CONTROLE:

Ações referentes aos casos humanos:

 Diagnóstico precoce e tratamento dos casos humanos;
 Iniciar busca ativa de casos sintomáticos visando à delimitação da real magnitude do evento;
 Verificar se o caso é importado ou autóctone. Caso seja importado, informar a vigilância epidemiológica onde se originou;
 Acompanhar a taxa de letalidade para discussão e melhoria da assistência médica prestada aos pacientes.
Ações referentes ao vetor:
 Levantamento fauna flebotomínica;
 Controle químico do vetor.
Ações referentes ao reservatório canino:
 Recomenda-se eutanásia de animais soro reagentes e/ou parasitológico positivo (MS);
 Controle da população canina errante (MS).
Ações referentes à educação ambiental e em saúde:
 Identificar se a área é endêmica procurar verificar se as medidas de controle estão sendo sistematicamente adotadas;
 Atividades educativas de acordo com o conhecimento dos aspectos culturais, sociais, educacionais, condições econômicas e
percepção de saúde de cada comunidade.
 Ações de saneamento ambiental devem ser desenvolvidas com a participação das comunidades atingidas.
 Articular ações intersetoriais para promoção da qualidade de vida.

109
 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Pápulas, que evoluem para úlceras com fundo granuloso e bordas infiltradas em
moldura, que podem ser únicas ou múltiplas, mas indolores. Também pode
manifestar-se como placas verrucosas, papulosas, nodulares, localizadas ou
difusas.

 Tratamento com antimonial pentavalente – glucantime;

 Orientar sobre: medidas de controle e possíveis efeitos colaterais da medicação;
 Notificar e investigar 100% dos casos, visando identificar novos focos da doença.

Marcar retorno para 3 meses para reavaliar se houve cicatrização da ferida, se não houver, repete-se a
série de 30 dias e, se ainda assim não houver cicatrização, encaminhar para unidade de referência com
relatório.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE:

 Diagnóstico precoce e tratamento imediato dos casos. Toda pessoa que apresentar ferida de difícil cicatrização deverá procurar a
Unidade de Saúde da Família, para realização do exame específico e tratamento.

 Realizar investigação epidemiológica em situações específicas visando determinar se a área é endêmica ou se é um novo foco.

 Medidas de proteção individual: Estimular as medidas de proteção individual, tais como o uso de repelentes, mosquiteiros de
malha fina, telas em portas e janelas, bem como evitar se expor
 nos horários de atividade do vetor (crepúsculo e noite).

 Medidas dirigidas ao vetor: Saneamento ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, limpeza periódica de abrigo de
animais domésticos, mantendo-os afastados do domicilio, eliminação de resíduos sólidos orgânicos e destino adequado dos 110
mesmos, poda de arvores para redução da umidade e, consequentemente, redução da proliferação do vetor.
 DOENÇA DE CHAGAS
FASE AGUDA: febre prolongada e recorrente, cefaleia, mialgias,
astenia, edema de face ou membros inferiores, rash cutâneo,
hipertrofia de linfonodos, hepatomegalia, esplenomegalia, ascite.
Manifestações digestivas (diarreia, vomito e epigastralgia
intensa). Sinais de porta de entrada sinal de Romaña (edema
bipalpebral unilateral) ou chagoma de inoculação (lesão a
furúnculo que não supura).
 Instituir tratamento específico: Benznidazol (comp. 100mg),
que deve ser utilizado na dose de 5mg/kg/dia (adultos) e 5-
10mg/kg/dia (criancas), divididos em 2 ou 3 tomadas
diárias, durante 60 dias. O Benznidazol e contra-indicado
em gestantes;
 Instituir tratamento sintomático;
 Realizar notificação e investigação;
 Realizar pesquisa entomológica no domicílio e área de
residência do caso, visando medidas de controle de população
de triatomíneos, junto à equipe de vigilância epidemiológica;
 Realizar atividades educativas;
 Avaliar a necessidade de articular ações intersetoriais para
melhorias habitacionais.
FASE CRÔNICA:
1) Indeterminada: forma crônica mais frequente. Pode
durar toda a vida ou, apos cerca de 10 anos, pode evoluir
para outras formas.
2) Forma cardíaca: palpitações, edemas, dor precordial,
dispneia, dispneia paroxística noturna, tosse, tonturas,
desmaios, desdobramento ou hipofonese de segunda
bulha, sopro sistólico.
3) Forma digestiva: manifestações que sugerem
megaesôfago: disfagia, regurgitação, epigastralgia, dor
retroesternal a passagem do alimento, odinofagia, soluços,
ptialismo, hipertrofia de parótidas. No megacolon,
geralmente ocorre constipação intestinal de instalação
insidiosa, meteorismo, distensão abdominal; volvos e
torções de intestino e fecalomas.
4) Forma associada (cardiodigestiva): quando no
mesmo paciente sao identificadas pelo as duas formas da
doença.
5)Forma congênita: ocorre em crianças nascidas de
mães com exame positivo para T. cruzi. Pode ocorrer
prematuridade, baixo peso, hepatoesplenomegalia e febre;
ha relatos de icterícia, equimoses e convulsões devidas a
hipoglicemia.
111
 ESCABIOSE

Prurido disseminado e que aumenta à noite. As localizações mais características

são regiões interdigitais, punhos (face anterior), axilas (pregas anteriores), região
periumbilical, sulco intergluteo e órgãos genitais externos (nos homens). Em
crianças e idosos, podem também ocorrer no couro cabeludo, nas palmas das mãos
e plantas dos pés.

 Benzoato de benzila 25% (loção ou creme), noite, deixar secar, remover pela manhã com banho?

 Ivermectina, dose única, VO, obedecendo a escala de peso corporal (15 a 24kg: 1/2 comprimido; 25 a 35kg: 1
comprimido; 36 a 50kg: 1 1/2 comprimido; 51 a 65kg: 2 comprimidos; 65 a 79kg: 2 1/2 comprimidos; 80 kg ou mais: 3
comprimidos). A dose pode ser repetida após 1 semana.

 Permetrima a 5% em creme, uma aplicação a noite, por 6 noites, ou Deltametrina, em loções e shampoos, uso diário
por 7 a 10 dias.

 Enxofre a 10% diluído em petrolatum deve ser usado em mulheres grávidas e crianças abaixo de 2 anos

MEDIDAS DE CONTROLE
 Tratamento do doente: Trocar e lavar a roupa diariamente, inclusive de cama, expor a roupa lavada ao sol por
algumas horas e passar com ferro quente; maior higiene pessoal e limpeza do ambiente.

 Tratar os familiares infestados, simultaneamente, usando benzoato de benzila, por 3 noites;

 Investigar pediculose.

112
 TÉTANO ACIDENTAL E NEONATAL

Febre baixa ou ausente, hipertonia muscular mantida, hiperreflexia e espasmos ou contraturas paroxísticas,
disfagia, contratura dos músculos masseteres (trismo e riso sardonico), rigidez de nuca e da região dorsal
(opistotono). A rigidez muscular é progressiva, atingindo os músculos reto-abdominais (abdome em tabua) e
diafragma, levando a insuficiência respiratória, podendo evoluir com contraturas generalizadas. No lactente, a
manifestação clinica inicial é a dificuldade de sucção, irritabilidade e choro constante.

AVALIAR:
 Solução de continuidade na pele; ferimento em geral do tipo perfurante, queimaduras, mordeduras de
animais, fraturas expostas;
 Aborto infectado; coto umbilical infectado;
 Uso de perfuro cortante não esterilizado;
 Ausência de imunoproteção ativa (vacina);
 Gestação sem imunoprevenção para tétano;
 Outras situações ampliadoras da vulnerabilidade para o tétano.

Transferir para unidade hospitalar com relatório sugerindo administração

de antibióticos, manutenção da sedação e miorrelaxante, soro anti-tetânico
(SAT) ou imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) e iniciar ou
complementar esquema vacinal.
Obs: realizar lavagem e/ou desbridamento apenas após o uso do SAT.

113
ATUAÇÃO PARA AS EQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA PARA CONTROLE DO TÉTANO ACIDENTAL E ELIMINAÇÃO DO
TÉTANO NEONATAL:

 Avaliar periodicamente os dados sobre casos de tétano e cobertura vacinal na área de abrangência da unidade;
 Identificar o perfil da comunidade quanto a situações de maior vulnerabilidade para tétano;
 Realizar atividades educativas sobre o tétano com a comunidade na unidade (sala de espera, consulta), nas visitas domiciliares,
nos grupos comunitários, em escolas, locais de trabalho, instituições religiosas, representações de trabalhadores, entre outros;
 Vacinar todos os indivíduos, com atenção para aqueles em situação de maior vulnerabilidade;
 Verificar cartão vacinal dos indivíduos, com atenção para aqueles em situação de maior vulnerabilidade;
 Implantar e preencher o cartão vacinal espelho;
 Acompanhar os primeiros quinze dias dos RN através de visita domiciliar e consulta na unidade;
 Identificar e notificar os casos de óbitos de menores de 28 dias;
 Notificar e investigar os casos suspeitos ou confirmados de tétano acidental ou neonatal;
 Identificar necessidade de profilaxia para tétano na ocorrência de ferimento de qualquer natureza e vacinar ou administrar
imunoglobulina conforme o caso;
 Reconhecimento de situações de maior vulnerabilidade.
SITUAÇÕES DE MAIOR VULNERABILIDADE PARA TÉTANO ACIDENTAL/ NEONATAL
 Não vacinados ou vacinação incompleta;
 Recém nascidos de mães não imunizadas;
 Crianças menores de 5 anos;
 Mulheres em idade fértil (não gestante, gestante e puerpério);
 Idosos;
 Praticantes de esportes com risco de acidente;
 Uso de piercings, tatuagens;
 Usuários de drogas;
 Ocupações: gari, agricultores, sisaleiros, jardineiros, construção civil, metalúrgicos, pecuaristas, mecânicos,
pescadores, profissionais do sexo, entre outros.

114
 DENGUE

Doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da
forma como se apresente. A primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39ºC a 40ºC),
de inicio abrupto, associada a cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retro orbitaria, com
presença ou não de exantema e/ou prurido.

DEFINIÇÃO DE CASO
Suspeito de Dengue - Todo paciente que apresente doença febril aguda com duração de até 7 dias, acompanhada de, pelo menos,
dois sintomas: cefaleia, dor retro orbitaria, mialgias, artralgias, prostração ou exantema, associados ou não a presença de hemorragias.
Alem de ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de Dengue ou tenha a presença de A. aegypti.
Confirmado de Dengue Clássico (DC) - É o caso suspeito, confirmado laboratorialmente. Durante uma epidemia, a confirmação pode
ser feita pelo critério clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, os quais deverão ter confirmação laboratorial.
Confirmado de Febre Hemorrágica de Dengue (FHD) - Caso confirmado laboratorialmente e com todos os critérios presentes, a
seguir: trombocitopenia (≤100.000/mm3); um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras,
sangramentos de mucosas do trato gastrintestinal ou outros;
Dengue com complicações (DCC) - Todo caso grave que não se enquadra nos critérios da OMS de FHD e quando a classificação de
Dengue Clássica e insatisfatória. Nessa situação, a presença de um dos achados a seguir caracteriza o quadro: alterações graves do
sistema nervoso; disfunção cardiorrespiratória; insuficiência hepática; plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; hemorragia
digestiva; derrames cavitários; leucometria global igual ou inferior a 1.000/m3; delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade,
psicose, demência, amnesia, sinais meningeos, paresias, paralisias, polineuropatias, síndrome de Reye, síndrome de Guillain- Barre e
encefalite. Podem surgir no decorrer do período febril ou mais tardiamente, na convalescença.

115
 DENGUE / FLUXOGRAMA

Gru Grupo B Grupos C e D

Sintomatologia Sintomatologia Sintomatologia

 Ausência de manifestações hemorrágicas  Manifestações hemorrágicas induzidas (prova do  Presença de algum sinal de alerta e/ou Choque
espontâneas ou induzidas (prova do laço positiva) laço positiva) ou espontâneas sem repercussão  Manifestações hemorrágicas ausentes ou
 Ausência de sinais de alerta hemodinâmica; presentes
 Ausência de sinais de alerta. OBS: iniciar a hidratação imediatamente
Exames complementares  Exames complementares obrigatórios independente do local de atendimento
Específico:
 Em período não epidêmico: para todos os casos
Normal Alterado Exames complementares
 Em período epidêmico: por amostragem (conforme
Específico: Obrigatório
orientação da vigilância epidemiológica)
Seguir Inespecíficos: Hematócrito,
 hemoglobina, plaquetas,
orientações
Modo de coleta: Coletar sangue para isolamento Hematócrito aumentado em Hematócrito aumentado
para leucogramaeoutros, conforme
viral até o 5º dia ou sorologia após o 6º dia até 10% acima do valor em mais de 10% acima necessidade (gasometria,
tratamento
conforme orientação da VE local. basal ou, na ausência deste, do valor basal ou, na eletrólitos, transaminases,
ambulatorial
do grupo A as seguintes faixas de ausência deste, os albumina, Rx de tórax,
Inespecíficos (recomendado): valores: seguintes valores: ultrassonografia).
• Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e crianças: > 38% e < 42% crianças: > 42%
leucograma para pacientes em situações especiais: mulheres: > 40% e < 44% mulheres: > 44%
gestante, idoso (>65 anos), hipertensão arterial, homens: >45% e < 50% homens: > 50%
diabete melito, asma brônquica, doença e/ou plaquetopenia entre 50 e/ou Plaquetopenia
hematológica ou renal crônicas, doença severa do e 100.000 céls/mm3 e/ou <50.000 céls/mm3
sistemacardiovascular, doença ácido-péptica ou Instalar SF ou RL
leucopenia < 1.000
doença auto-imune. Coletar sangue para sorologia e
céls/mm3.
Leito de observação isolamento viral e encaminhar
disponível? para unidade de referência
 Tratamento com relatório
Normal ou Não Alterado ambulatorial
realizado
 Hidratação oral rigorosa Não Sim
Tratamento Ambulatorial (80mL/kg/dia), como
 Hidratação oral: 60 a 80ml/kg/dia; um terço deste volume com SRO e o restante em
líquidos caseiros (água, sucos naturais, chás etc.)
orientado para o grupo A
Instalar SF ou RL Vide fluxograma
 Analgésicos e antitérmicos: dipirona, paracetamol. Reavaliar medicamentos de uso  Analgésicos e antitérmicos
Coletar sangue sobre
contínuo  Orientar sobre sinais de
 Orientar sobre sinais de alerta para sorologia e Conduta em leito
alerta
 NÃO UTILIZAR SALICILATOS isolamento viral e de observação
 Não há subsídio científico que dê suporte clínico ao uso de anti-inflamatórios não
 Retorno para reavaliação encaminhar para
hormonais ou corticóides. Avaliar o risco de sangramentos. clínico laboratorial em 24 unidade de
 Pacientes em situações especiais devem ser reavaliados no primeiro dia sem febre. horas e re-estadiamento. referência com
116
 Para os outros pacientes, reavaliar sempre que possível no mesmo período.
relatório
 CONDUTA EM CASO SUSPEITO DE DENGUE ATENDIDO EM UNIDADE DE SAÚDE COM LEITO DE OBSERVAÇÃO DISPONÍVEL
Hidratação oral supervisionada ou parenteral: 80mL/kg/dia, sendo 1/3 do volume infundido nas primeiras 4 a 6 horas e na forma de
solução salina isotônica
Reavaliação clínica e de hematócrito após a etapa de hidratação.
Melhora?

Sim Não

Manter tratamento ambulatorial  Hidratação EV imediata: 25mL/kg em 4 horas, sendo 1/3 deste
para grupo B volume na forma de solução salina isotônica;
 Reavaliação clínica e de hematócrito após 4 horas e de plaquetas
após 12 horas.
 Sintomáticos
Melhora clínica e
Sinais de alerta laboratorial?
 Diminuição repentina da temperatura corpórea ou
hipotermia Sim Não
 Dor abdominal intensa e contínua
 Vômitos persistentes
 Hipotensão postural e/ou lipotimia Manter SF ou RL;
 Hipotensão arterial Coletar sangue para sorologia e isolamento viral e encaminhar para unidade de
 Pressão arterial convergente (PA diferencial <20mmHg) referência com relatório.
 Hepatomegalia dolorosa
 Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena)
 Sonolência e irritabilidade Prova do laço:
 Extremidades frias, cianose  Deverá ser realizada, obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue;
 Pulso rápido e fino  Desenhar um quadrado de 2,5 de cada lado no antebraço da pessoa e verificar PA;
 Diminuição da diurese  Calcular o valor médio: (PAS+PAD)/2);
 Aumento repentino do hematócrito  Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por 5 minutos em adulto (em
criança, 3 minutos) ou até o aparecimento de petéquias ou equimoses;
 Queda abrupta de plaquetas
 Contar o número de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver 20 ou mais
 Desconforto respiratório
petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças.
 Enchimento capilar lento ( >2 segundos)

117
MEDIDAS DE CONTROLE – AÇÕES INTEGRADAS DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE, COMUNICAÇÃO E MOBILIZAÇÃO SOCIAL:
 Promover mudança de hábito na comunidade que contribuam para manter o ambiente doméstico livre do vetor;
 Certificar que tenha sido realizada a notificação;
 Informar os moradores sobre a doença, sintomas, riscos e agente transmissor;
 Vistoria do domicílio para identificação de focos;
 Realizar atividades educativas e de mobilização com a comunidade;
 Comunicar à Vigilância Epidemiológica a existência de focos que dependam de tratamento químico ou outras intervenções;
 Atentar para a acessibilidade da população para diagnóstico precoce;
 Divulgar através de meios de comunicação social mecanismos de controle de riscos e agravos;
 Escorrer a água e colocar areia até a borda dos pratos de vasos de plantas ou de xaxim;
 Fechar bem os sacos plásticos de lixo e manter a lixeira tampada;
 Colocar embalagens, copos ou objetos que possam acumular água em saco plástico;
 Lavar com bucha e sabão em água corrente, pelo menos uma vez por semana, os vasilhames para água de animais;
 Deixar as tampas sempre fechadas dos vasos sanitários. Em banheiros pouco usados, dar descarga uma vez por semana;
 Providenciar o concerto imediato de ralos de cozinha e banheiro caso haja entupimento;
 Retirar sempre a água e lavar a bandeja externa da geladeira com água e sabão;
 Lavar bem os suportes de água mineral toda vez que houver troca dos garrafões;
 Manter sempre limpos os lagos, cascatas e espelhos d’água decorativos. Crie peixes, pois eles se alimentam de larvas;
 Lavar os tonéis e depósitos de água com bucha e sabão e tampá-los com telas aqueles que não tenham tampa própria;
 Evitar acumular entulhos e lixo. São focos de dengue;
 Tratar água de piscina com cloro, limpar uma vez por semana. Caso não for usá-la, cubra bem, se vazia, coloque 1 Kg de sal no ponto mais
raso;
 Verificar se as calhas de água da chuva estão entupidas e remover materiais que possam impedir o escoamento da água;
 Retirar a água acumulada das lajes e se houver buracos, tampá-los com cimento;
 Colocar areia em todos os cacos de vidro dos muros que possam acumular água;
 Entregar aos serviços de limpeza urbana os pneus velhos. Caso realmente precise mantê-los, guarde-os em local coberto;
 Guardar as garrafas de vidro ou pet, baldes e vasos de plantas vazios e com a boca para baixo.

118
CONDUTA TERAPÊUTICA:
- Paracetamol ou dipirona: Criança até 12 anos – 1gota/kg até de 6/6h;
Adultos 40 gotas ou 1 comprimido de 500mg até de 6/6h.
- Metroclopramida: Criança: 1mg/kg/dose, de 6/6h; Adultos: 1 comp V.O de 10mg de 8/8h.
- Dexclorfeniramina (Polaramine): Criança: 2 a 5 anos – 5mg/dia; > 6 anos – 10mg/dia; Adultos: 2mg de 6/6h.
- Loratadina: Criança: 2 a 6 anos – 25-50 mg/dia dividido em 3x ao dia; Adultos: 10mg/dia.
- TRO: Adultos: TRO 60 a 80ml/kg/dia (1/3 SRO e 2/3 líquidos caseiros); Crianças: TRO de acordo com aceitação.
- Banho morno/frio até redução da febre, não agasalhar.
- Orientar retorno no 1º dia sem febre ou em 24h, e sobre sinais de alarme.

PROVA DO LAÇO
Deverá ser realizado obrigatoriamente em todos os casos suspeito de dengue durante o exame físico.
 Desenhar um quadrado de 2,5cm de cada lado no antebraço da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada);
 Calcular o valor médio: (PAS + PAD)/2;
 Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por 5 minutos em adultos (em crianças, 3 minutos) ou até o aparecimento de petéquias ou
equimoses;
 Contar o número de petéquias no quadrado;
 Positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças.

119
Grupo Caracterização Conduta
Prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas. Hidratação oral;
A Ausência de sinais de alarme. Antitérmicos e Analgésicos.
Prova do laço positiva ou manifestação hemorrágica espontânea.
Hidratação oral;
Ausência de sinais de alarme.
Antitérmicos e Analgésicos.
Se hemograma normal.

Se Ht aumentado em até 10% do valor basal ou, na ausência desse, com as

seguintes faixas de valores: Crianças: > ou = 38% e 42 %; Mulheres > = 40% e Tratamento ambulatorial com hidratação oral vigorosa, Antitérmicos e
44%; Homens >= 45% e 50% e/ou Plaquetopenia entre 50 e 100.000 cels/mm3 analgésicos.
e/ou Leucopenia < 1000 cels/mm3
B
Se Ht > 10% do valor basal ou Crianças > 42%; Mulheres > 44%; Homens > Hidratação oral supervisonada ou parenteral, Antitérmicos e
50% e/ou Plaquetopenia < 50.000 cels/mm3. analgésicos. Reavaliação clínica e de hematócrito após hidratação.
Presença de sinais de alarme. Hidratação venosa rápida em unidade com capacidade para realizar
C
Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes. hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo de
24h. Exames específicos obrigatórios: Hemograma completo; Tipagem
Choque
D sanguinea; Dosagem de albumina sérica; Radiografia de tórax, outros
Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.
exames conforme necessidade: Glicose, uréia, creatinina, eletrólito, etc.

120
 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS - ABORDAGEM SINDRÔMICA / FLUXOGRAMA

ULCERAS GENITAIS CORRIMENTO URETRAL

Anamnese e exame físico para determinar se há úlceras genitais. No homem retrair
o prepúcio, verificar a presença de úlcera ou de outros sinais de infecção genital.
Inspecionar períneo e anus, palpar região inguinal. Na mulher examinar a genitália
externa, afastar os lábios vaginais, visualizar o intróito vaginal, examinar a vagina,
suas paredes, fundo de saco uterino, coletar material para diagnóstico etiológico e
citologia vaginal.
Anamnese e exame físico - Verificar se o corrimento provém do
meato uretral. Se não houver corrimento, solicitar que ordenhe a
uretra, comprimindo o pênis da base à glande. Se mesmo assim
não se observar corrimento, sendo a história consistente,
mantenha a conduta.

Bacterioscopia disponível no momento da consulta ?

História ou evidências
lesões vesiculares?
Não Sim
Lesões com mais
Sim Não de 4 semanas
Diplococos gram
negativos
Tratar herpes Tratar sífilis
Não Sim intracelulares
genital e cancro presentes
mole
Solicitar biopsia
e iniciar Sim Não
tratamento para
donovanose
Tratar clamídia e gonorréia Tratar só
clamídia

Aconselhar / solicitar VDRL, oferecer anti-HIV, AgHbS e anti-HCV, agendar retorno, orientar uso de preservativo, convocar parceiro(s) e notificar.

121
 SÍFILIS
Doença de caráter sistêmico, causada pela bactéria Treponema pallidum.
Transmissão: via sexual, transfusão de sangue ou pelo parto.
SINTOMAS:
PRIMÁRIA: feridas indolores com bordas SECUNDÁRIA: febre, inflamação da TERCIÁRIA: doenças cardiovasculares,
altas, e endurecidas(cancro duro). garganta, faringite, gânglios em várias cerebrais, medula espinhal, olhos,
regiões do corpo, alopécia, perda de peso, paralisias, insanidade, cegueira e até
anorexia e erupções cutâneas de aspecto mesmo a morte.
avermelhado ou arroxeado, principalmente
nas palmas das mãos e plantas dos
pés(roséolassifilíticas).
TRATAMENTO
Penicilina benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, em dose única (1,2 milhões de unidades em cada glúteo).
Pacientes alérgicos à penicilina:
- Eritromicina 500 mg, VO, de 6 / 6 horas, por 15 dias; ou
- Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 / 12 horas, por 15 dias.
Em gestantes usar preferencialmente a penicilina. Em casos de alergia, usar estearato de eritromicina, sendo contraindicado a
tetraciclina ou seu derivado, a doxiciclina. Observação: devido à menor eficácia de passagem transplacentária da eritromicina no
tratamento da sífilis, notificar o neonatologista quando a gestante for tratada com tal medicamento, pois o feto é considerado como não
tratado.

122
 CANCRO MOLE
Cancro mole, cancro venéreo simples ou cancro de Ducreyi, é uma afecção provocada pelo Haemophilus ducreyi.
Transmissão: via sexual vaginal, anal ou oral
SINTOMAS:
Sintomas de 02 a 05 dias após o contágio acompanhado de dor de cabeça, febre e prostração, pequenas e dolorosas feridas, úlceras
(únicas ou mutiplas), com aspecto purulento e nos genitais externos.
TRATAMENTO
As medidas de higiene local como utilização de permanganato de potássio 1:10.000 ou água boricada 2% são aconselhadas em todos os
casos, seguidas de antibióticos sistêmicos.
- Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; ou
- Azitromicina 1 g, VO, dose única; ou
- Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 / 12 horas, por 10 dias; ou
- Tianfenicol 5,0 g, VO, dose única; ou
- Trimetropima 160 mg + sulfametoxazol 800 mg, VO, de 12 / 12 horas, por 10 dias; ou
- Eritromicina (estearato nas gestantes) 500 mg, VO, de 6 /6 horas, por 7 dias;
- Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias.

123
 HERPES GENITAL
Agente é o Herpes vírus II.
Transmissão: via sexual.
Manifestação: Relacionada à queda das defesas imunológicas do organismo.
SINTOMAS:
Sintomas: primeiramente prurido, sensação de queimadura local, lesões avermelhadas, pequenas vesículas dolorosas, as quais
cicatrizam-se em algumas semanas com ou sem tratamento.
TRATAMENTO
Medidas Gerais: Na profilaxia de infecções bacterianas secundárias, são úteis soluções de permanganato de potássio 1:10.000 ou água
boricada a 2%, aplicados topicamente. Analgésicos ou antinflamatórios não hormonais por via oral estão indicados.
- Aciclovir 400 mg, VO, de 8 / 8 horas, por 7 dias; ou
- Valaciclovir 1 g, VO, de 8/ 8 horas, por 7 dias; ou
- Famciclovir 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias.

124
 LINFOGRANULOMA VENÉREO
Caracteriza-se principalmente pelo bubão inguinal e tem como agente etiológico a bactéria Chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2 e L3.
QUADRO CLÍNICO
A doença possui três fases distintas: Após uma a três semanas do contágio, tem início uma pápula, que evolui para pústula ou
exulceração genital, no local de penetração da clamidia. Esta fase é em geral despercebida pela paciente e involui espontaneamente. Após
alguns dias da lesão inicial desenvolve-se a adenopatia inguinal dolorosa, característica maior da doença e corresponde à segunda fase da
infecção. O gânglio infartado é unilateral em 70% dos casos e pode evoluir com supuração e fistulização por orifícios múltiplos quando
não tratada. A terceira fase do LGV corresponde às sequelas da infecção clamidiana, consequente às obstruções linfáticas, pode surgir
elefantíase, fístulas e estenose
retal. Na maioria dos casos de LGV o diagnóstico é clínico, não sendo rotineira a comprovação laboratorial.
TRATAMENTO
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 / 12 horas por 21 dias; ou
- Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/ 6 horas, por 21 dias; ou
- Sulfametoxazol/ trimetropima(160/800 mg), VO, 12/12 horas por 21 dias; ou
- Tianfenicol 500 mg, VO, de 8 / 8 horas, por 14 dias.
Observação: Contra-indica-se a drenagem do bubão com bisturi. No entanto, pode ser aspirado com agulha grossa, nos casos em que a
descompressão é imperativa.

125
 DONOVANOSE
Donovanose ou granuloma inguinal é uma doença crônica e progressiva, causada pelo agente etiológico – Calymmatobacterium
granulomatis
Transmissão: via sexual.
SINAIS
lesões granulomatosas e destrutivas, que se assestam principalmente nas áreas genitais e perigenitais. Apesar de extensas, as lesões são
indolores e nas quais os corpúsculos de Donovan, podem ser encontrados.
TRATAMENTO
Higiene local com água boricada 2% ou solução de permanganato de potássio 1:10.000, de 2 a 3 vezes ao dia.
- Tianfenicol granulado 2,5 g, VO, dose única no primeiro dia de tratamento. A partir do segundo dia, 500 mg, VO, de 12 / 12 horas por
15 dias; ou
- Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6 / 6 horas por 21 dias; ou
- Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 / 12 horas por 21 dias; ou
- Ciprofloxacina 750 mg, VO, de 12/12 horas, até cura clínica; ou
-Sulfametoxazol/ trimetropima (160/800 mg), VO, de 12/ 12 horas, até a cura clínica (no mínimo três semanas)

126
 GONORRÉIA
Agente: bactéria NeisseriaGonorrhoeae
Transmissão: via sexual.
SINAIS E SINTOMAS
HOMEM: apresentando quadro infeccioso mais aparente, caracterizado pela uretrite, produz secreção purulenta amarelo-esverdeada, pela
manhã, provocando odor e ardor ao urinar. Quando não tratada pode acometer próstata, vesículas seminais, epidídimos, pele, articulações,
endocárdio, fígado, meninges. MULHER: geralmente assintomático, pode apresentar sinais de inflamação.
TRATAMENTO
- Ofloxacina 400 mg, VO, dose única (contraindicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou
- Cefixima 400 mg, VO, dose única; ou
- Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose única (contraindicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou
- Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; ou
- Tianfenicol 500 mg, VO, 12/12 horas, por 7 dias.
OBS: TRATAR PARCEIROS.

127
 CLAMIDIA
Agente: bactéria Chlamydia trachomatis.
Transmissão: via sexual.
SINAIS E SINTOMAS
A infecção pode ser assintomática. Quando os sintomas aparecem, são parecidos nos dois sexos: dor ou ardor ao urinar, aumento do número
de micções, presença de secreção fluida. As mulheres podem apresentar, ainda, perda de sangue nos intervalos do período menstrual,
sangramento após a relação sexual, câimbra, tontura, vômito, febre e dor no baixo ventre. A clamídia é uma das causas da infertilidade
masculina e feminina.
Nos homens, a bactéria pode causar inflamações nos epidídimos (epididimite) e nos testículos (orquite), capazes de promover obstruções que
impedem a passagem dos espermatozoides. Nas mulheres, o risco é a bactéria atravessar o colo uterino, atingir as trompas provocar a doença
inflamatória pélvica (DIP).
Esse processo infeccioso pode ser responsável pela obstrução das trompas e impedir o encontro do óvulo com o espermatozoide, ou então dar
origem à gravidez tubária (ectópica), se o ovo fecundado não conseguir alcançar o útero.
Mulher infectada pela Chlamyda trachomatis durante a gestação está mais sujeita a partos prematuros e a abortos. Nos casos de transmissão
vertical na hora do parto, o recém-nascido corre o risco de desenvolver um tipo de conjuntivite (oftalmia neonatal) e pneumonia.
TRATAMENTO
- Azitromicina 1g, VO, em dose única; ou
- Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 7 dias (contra-indicado para gestantes e nutrizes);
OBS: TRATAR PARCEIROS.
Gestantes:
- Amoxicilina 500 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias; ou
- Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias; ou
128
- Eritromicina (estearato) 250 mg, VO, de 6/ 6 horas, por 14 dias (nos casos desensibilidade gástrica); ou
- Azitromicina 1g, VO, em dose única.

129
 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS - ABORDAGEM SINDRÔMICA / CONTINUAÇÃO
CORRIMENTO VAGINAL DOR PÉLVICA

ANAMNESE Avaliar fatores de risco - Soma > 2 pontos:

Avaliar fatores de risco - Soma > 2 pontos: considerar considerar mulher portadora de cervicite
mulher portadora de cervicite Parceiro com corrimento vaginal 2 pontos
Parceiro com corrimento vaginal 2 pontos Menor de 20 anos 1. pontos
Menor de 20 anos 1 ponto Mais de 1 parc. últimos 3 meses 1 pontos
Mais de 1 parceiro últimos 3 meses 1 ponto Novo parc. últimos 3 meses 1 pontos
Novo parceiro últimos 3 meses 1 ponto Sem parceiro fixo 1 pontos
Sem parceiro fixo 1 ponto

Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou aborto/parto recente

Exame clínico ginecológico (inspeção externa e exame

especular)
Sim
Não

Mucopus endocervical ou colo friável ou dor à mobilização do colo ou

escore de risco maior ou igual a 2 Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor à
descompressão

Não
Sim Não

Suspeita de DIP: dor à Não

Tratar gonorréia e clamídia Corrimento vaginal presente? mobilização do colo e
dor à palpação de Mucopus cervical ou
anexos colo friável ou escore
Sim Não de risco positivo

Encaminhar
para serviço Sim Sim Não
Coletar material para citologia vaginal e Investigar causa de referência
microflora/Tratar tricomoníase, vaginose e fisiológica e/ou com relatório.
candidíase infecciosa Iniciar tratamento Seguir Investigar
para DIP, retorno fluxograma outras
para reavaliação para causas
Aconselhar / oferecer VDRL, AgHbs e anti-HCV, enfatizar adesão ao após 3 dias ou antes corrimento
tratamento, notificar, convocar parcerias e agendar retorno. se necessário. vaginal 130
 TRICOMONÍASE
Agente: ParasitaTrichomonasvaginalis.
Transmissão: via sexual ou por ambientes contaminados como banheiros e piscinas.
SINAIS E SINTOMAS
-Nas mulheres, os sintomas são prurido intenso na vagina, corrimento amarelo-esverdeado de odor desagradável e disúria.
- O processo inflamatório intenso na vagina e no colo do útero pode facilitar a penetração do HIV no organismo.
- Nos homens, geralmente, os sintomas podem ficar ocultos durante semanas ou aparecer na forma de pequena irritação no pênis e ardor
ao urinar.
TRATAMENTO
- Metronidazol - 2,0 g, VO em dose única, ou 250 mg VO de 12/12 h por 10 dias.
- Secnidazol - 2,0 g, VO em dose única
- Tinidazol - 2,0 g, VO em dose única
Observação
1- Parceiro: sempre deve ser tratado, preferindo-se a dose única.
2- Para alívio mais rápido dos sintomas deve-se associar o tratamento tópico com imidazólicos, uma aplicação vaginal à noite por uma
semana.
3- Contra: indica-se a ingestão de álcool durante o tratamento (efeito antabuse).
4- As relações sexuais devem ser suspensas durante o tratamento.
5- O tratamento prolongado é mais efetivo do que o tratamento em dose única.

131
 CANDIDÍASE
Agente: Candidíase é vulvovaginite fúngica, cujo agente etiológico em 90% dos casos é a Candida albicans, mas 10-20% das infecções são
causadas por outras espécies chamadas não-albicans (C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, entre outras).
Transmissão: A transmissão sexual parece não ser a forma mais importante, por esta razão nem sempre a vulvovaginite fúngica é
considerada
uma DST.
SINAIS E SINTOMAS
- Prurido vulvovaginal (principal sintoma e de intensidade variável).
- Corrimento branco, grumoso, e com aspecto caseoso (leite coalhado), geralmente aderido à parede vaginal.
- Ardor ou dor à micção.
- Dor às relações sexuais.
- Hiperemia, edema, fissuras e maceração vulvar.
TRATAMENTO
Tópico
Feito com derivados 5- nitro- ímidazólicos. Entre eles o miconazol, terconazol, tiaconazol e isoconazol, entre outros.
Deve ser lembrado que tratamentos curtos aumentaram a adesão da paciente.
Sistêmico
-Fluconazol - 1 comprimido VO em dose única; ou
-Itraconazol - dois comprimidos VO de manhã e dois à noite, só um dia; ou
- Cetoconazol - 2 comprimidos VO após o jantar, por 5 dias;
Observação: O tratamento do parceiro é discutível nos casos recorrentes. Lembrar que os tratamentos com maior facilidade posológica
apresentam maior adesão.

132
CREMES:
Miconazol creme a 2%, via vaginal, 1 aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Miconazol óvulos de 200 mg, 1 óvulo via vaginal, à noite ao deitar-se, por 3 dias; ou
Miconazol óvulos de 100 mg, 1 óvulo via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Tioconazol creme a 6,5%, ou óvulos de 300mg, aplicação única, via vaginal ao deitar-se; ou
Isoconazol (Nitrato) creme a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias; ou
Clotrimazol creme vaginal a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 6 a 12dias; ou
Clotrimazol óvulos de 500mg, aplicação única, via vaginal; ou
Clotrimazol óvulos de 100mg, 1 aplicação via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias; ou
Clotrimazol óvulos de 100mg, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Nistatina 100.000 UI, 1 aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias.
Para alívio do prurido (se necessário): fazer embrocação vaginal com violeta de genciana a 2%.
O tratamento sistêmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difícil controle; nestes casos, investigar causas sistêmicas
Predisponentes. Tratar com:
Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, só duas doses; ou
Fluconazol 150mg, VO, dose única; ou
Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias.

VAGINOSE
A vaginose bacteriana é caracterizada por desequilíbrio da flora vaginal normal devido ao aumento exagerado de bactérias anaeróbias
de Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, Mycoplasma, Peptoestreptococcus sp. Esse aumento é associado à ausência ou

133
diminuição acentuada dos lactobacilos. Deve ser lembrado que a presença nem sempre significa vaginose bacteriana.
SINAIS E SINTOMAS
- Corrimento vaginal, branco acinzentado, geralmente em pequena ou moderada quantidade, de odor fétido, mais acentuado depois do
coito e no período menstrual.
- Assintomática - embora o corrimento com odor fétido seja o sintoma mais frequente, quase metade das mulheres com VB são
assintomáticas.
TRATAMENTO
O tratamento por via oral é a primeira opção, podendo ser realizado em dose única ou fracionada. Embora a eficácia das doses
fracionadas seja maior, o tratamento em dose única pela sua praticidade, é recomendada nos casos não complicados.
- Metronidazol - 400 mg vo de 12/12 h por 7 d ou 2,0 g VO, dose única
- Tínidazol 2,0 g, VO, em dose única
- Secnidazol - 2,0 g, VO, dose única
- Clindamicina - 300 mg, VO de 12/12 h por 7 dias
Observação
1- O tratamento em dose prolongada é mais efetivo do que em dose única.
2- Não existe consenso na literatura com relação ao tratamento do parceiro.
O tratamento local, quando indicado, pode ser realizado com:
- Metronidazol gel a 0,75%, intravaginal, duas vezes ao dia por 5 dias, ou
- Clindamicina - creme vaginal a 2%, uma aplicação ao dia durante 7 dias.

134
 TRATAMENTOS COMBINADOS

Tratamento para Clamídia + Tratamento para Gonorréia

Azitromicina 1g, VO, em dose única; ou
Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 7 dias (contra-
indicado para gestantes e nutrizes);
Ofloxacina 400 mg, VO, dose única (contraindicado para
gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou
Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose única (contraindicado
para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou
Cefixima 400 mg, VO, dose única; ou
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; ou
Tianfenicol 500 mg, VO, 12/12 horas, por 7 dias.

Tratamento para tricomoníase e vaginose bacteriana (ao mesmo tempo)

Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
Metronidazol 2 g, VO, dose única; ou
Tinidazol 2 g, VO, dose única; ou
Secnidazol 2 g, VO, dose única.

135
 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
A doença inflamatória pélvica (DIP) é síndrome clínica caracterizada por processo infeccioso do trato genital feminino superior,
incluindo qualquer combinação de endometrite, salpingite, abscesso tubo-ovariano e pelviperitonite, em que microrganismos do trato
genital inferior (cérvix e vagina) disseminam-se por via canalicular ascendente. Os agentes sexualmente transmissíveis, particularmente
Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae estão envolvidos na maioria dos casos, (entretanto, microrganismos que comumente
fazem parte da flora vaginal (como anaeróbios, Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae, bacilos Gram negativos e outros) podem
ser causa de DIP. Além
disso, Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum também podem ser agentes etiológicos.
A doença inflamatória pélvica (DIP) é doença de extrema importância que afeta as mulheres, principalmente jovens, levando a taxas
significativas de complicações, como infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.
CLASSIFICAÇÃO
I - LEVE: Salpingite sem peritonite. Nesta fase o processo ocorre no interior das tubas, mas ainda não houve liberação de material
purulento para a cavidade peritoneal através do óstio tubáreo.
II - Moderada: Salpingite com peritonite. Nesta fase o material purulento resultante do processo intra-tubário extravasa pelo óstio e
compromete o peritoneo pélvico.
III – GRAVE: Abscesso tubo-ovariano. Aqui o processo infeccioso foi sufcientemente agressivo causando obstrução das fímbrias
tubárias com formação de piossalpinge. Neste caso, pelo fato do processo encontrar-se em cavidade fechada onde a taxa de oxigênio é
mínima, existe proliferação máxima dos germes aneróbios com posterior propagação para os ovários e formação de abscesso tubo-
ovariano (ATO).
Observações
a) As pacientes usuárias de DIU e que apresentam DIP leve devem ser interpretadas como tendo DIP moderada. O uso do DIU, além de
facilitar instalação da DIP, faz com que aumente a freqüência de formação de abscesso tubo-ovariano.
136
b) Em adolescentes a ascensão dos microrganismos causadores das cervicites ocorre com maior frequência, ou seja, nas adolescentes
portadoras de cervicite existe maior chance de ocorrer a DIP.
c) Pacientes portadoras do HIV, por não terem adequada resposta inflamatória, podem apresentar quadros atípicos de DIP. Geralmente
as manifestações clínicas são pouco acentuadas e não correspondem à gravidade do processo. Por outro lado, em pacientes com DIP a
presença do HIV é mais prevalente, devendo ser sempre realizada a sorologia para pesquisa do mesmo.
CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO
Critérios maiores:
Dor abdominal/ pélvica
Dor à palpação dos anexos
Dor à mobilização do colo uterino
Critérios menores:
Temperatura axilar maior que 37,8 ºC
Corrimento cervical ou vaginal anormal
Hemograma com sinais infecciosos ( leucocitose com desvio à esquerda)
Outras provas laboratoriais sugerindo infecção (VHS, proteina C reativa)
Comprovação laboratorial de clamídia ou gonococo na cérvix
Critérios elaborados:
Evidência histológica de endometrite
Ecografia ou tomografia evidenciando abscesso tubo-ovariano
Laparoscopia evidenciando DIP
TRATAMENTO
Não existe agente antimicrobiano único que apresente alta eficácia terapêutica para o tratamento da DIP. Isto se explica pela diversidade
de microrganismos envolvidos nessa doença. Obviamente, quanto mais precoce for o diagnóstico e o início do tratamento, melhores os
resultados e menor o dano tubário com as suas futuras consequências (esterilidade, gravidez ectópica, dor pélvica crônica).
A maioria das pacientes com diagnóstico de salpingite sem peritonite pode ser tratada em ambulatório com um dos seguintes esquemas:
- Ceftriaxona 250 mg IM, dose única + doxiciclina 100 mg 12/ 12 hs - 14 dias.
- Tianfenicol 2,5 g, VO, dose única + doxiciclina 100 mg 12/12 hs - 14 dias.
- Outros esquemas poderiam substituir ceftriaxona por ampicilina (3,5 g) + probenecida ou ofloxacina 800 mg em dose única, entre outros, mas

137
sempre associados à doxiciclina, 100 mg de 12/12 hs, VO, por 14 dias.
ESQUEMAS
Esquema 1:
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única mais Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias; ou
Esquema 2:
Cefoxitina 2g, IM, dose única, mais Probenecida 1g, VO, dose única mais Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas, por 14 dias; ou
Esquema 3:
Ofloxacina 400 mg, VO, de 12/12 horas mais Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias; ou
Esquema 4:
Ofloxacina 400 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias mais Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias mais Metronidazol 500 mg,
VO, de 12/12 horas, por 14 dias; ou
Esquema 5:
Ampicilina 3,5 g, VO, dose única, antecedida em meia hora por Probenecide 1g, VO, dose única mais Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12
horas, 14 dias mais Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias.

138
 HPV: INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO
DIAGNÓSTICO
Clínica: Geralmente representada pelos condilomas acuminados (verruga genital, “crista de galo”), podendo ser diagnosticada com visão
desarmada.
Subclínica: Diagnosticada utilizando a citologia cérvicovaginal, colposcopia/genitoscopia e anatomo patologia.
Latente: Só pode ser diagnosticada por meio dos testes para detecção do DNA-HPV.
QUADRO CLÍNICO
Clássica: Pele dolorosa, pequenas verrugas rugosas nas zonas genitais, anais ou garganta.
-Mulheres: na vulva, períneo, vagina e colo do útero, havendo quase sempre, concomitância de corrimento vaginal.
-Homens: na glande, prepúcio e a bolsa testicular.
ONCOGENICIDADE
- HPV de baixo risco oncogênico: 6, 11, 42, 43, 44
- HPV de risco oncogênico intermediário: 31, 33, 35, 51, 52, 58
- HPV de alto risco oncogênico: 16, 18 , 45, 56
* A tendência atual é considerar os subtipos de HPV com risco oncogênico intermediário como de alto risco.
TRATAMENTO
Nenhuma forma de tratamento assegura a cura da infecção pelo HPV.
Espera-se que a remoção das lesões resulte em diminuição do risco de transmissão do HPV e que possa influenciar no risco de transformação
neoplásica no colo uterino. Os métodos de tratamento utilizados na remoção das lesões apresentam taxas de sucesso semelhantes. Cada caso
deve ser avaliado para a escolha da conduta mais adequada.
Fatores que podem influenciar na conduta terapêutica:

139
- Tamanho, número e local das lesões
- Risco para transformação neoplásica
- Tabagismo
- Imunodepressão
- Gestantes
- Desejo da paciente
TIPOS
Vulva – Períneo – Região Perianal Meato uretral
- Ácido tricloroacético a 80% - Aplicar pequena quantidade, somente nas lesões, até que as - Ácido tricloroacético a 30% - Aplicar pequena
mesmas adquiram aspecto branco e seco. Repetir uma vez por semana, se necessário. Caso não quantidade, somente na lesão até que essa fique
ocorra remissão após seis aplicações, recomenda-se utilizar outro método de tratamento. branca e seca. Não aplicar sobre área extensa
- Podofilina a 25% em solução oleosa ou tintura de benjoim - Aplicar pequena quantidade em uma única sessão para evitar estenose. Pode
somente nas lesões e deixar secar. Lavar toda a área após quatro horas da aplicação. ser aplicado semanalmente, se necessário.
Repetir semanalmente, se necessário. Não deve ser utilizada na gestação. - Remoção cirúrgica
- Podofilotoxina a 0,5% solução ou gel - A paciente pode fazer as aplicações somente nas lesões,
duas vezes ao dia, por três dias. Após intervalo de quatro dias repetir novo ciclo de aplicações. Lesões anais
Esse ciclo pode ser repetido de forma sucessiva até um total de quatro ciclos. Não deve ser
utilizada na gestação. - Ácido tricloroacético a 50% - Aplicar pequena
- Diatermocoagulação - Repetir cada duas semanas se necessário. quantidade, somente sobre as lesões e deixar
- Laserterapia - Remoção das lesões em única sessão. Indicado para lesões muito extensas ou secar. Não aplicar sobre extensa área em uma
resistentes. única aplicação para evitar estenose.
- Remoção cirúrgica - Exérese das lesões com cirurgia de alta freqüência (CAF), tesoura, bisturi, - Remoção cirúrgica
cureta ou eletrocirurgia. Poderá ser necessário anestesia local, com xilocaína à 1%, sem
vasoconstrictor e hemostasia com eletrocoagulação ou sutura com fio absorvível. Vagina e Colo Uterino
- Imiquimod à 5% em creme - A paciente deve aplicar o creme ao deitar, três vezes por semana, - Ácido tricloacético a 80% - Aplicar pequena
até o máximo de 16 semanas. A área deve ser lavada 6 –10 horas após a aplicação. quantidade, somente nas lesões, até que as
Não deve ser utilizado na gestação. mesmas fiquem brancas e secas. Repetir
semanalmente, se necessário, até no máximo de
seis aplicações.
- Remoção cirúrgica - Exérese das lesões com
cirurgia de alta freqüência (CAF), tesoura,
bisturi, cureta ou eletrocirurgia.
140
 OUTRAS DST’S
ESCABIOSE (SARNA)
Causada pelo Sarcoptes scabiei acomete, diferentemente das demais DST clássicas, populações de indivíduos jovens, crianças e idosos.
Transmissão: A escabiose é uma doença que pode ser transmitida durante o ato sexual. Contudo, esta não é a única forma de propagação e
não depende fundamentalmente do parceiro sexual para se difundir. Existem muitos casos observados de contaminação intrafamiliar sem
transmissão sexual.
QUADRO CLÍNICO
- As manifestações clínicas da escabiose caracterizam-se por erupção cutânea difusa e polimorfa, acompanhada de intenso prurido. O quadro
costuma agravar-se ao deitar. As lesões cutâneas estarão com suas características alteradas, na maioria das vezes, em função do fenômeno de
coçadura. As lesões patognomônicas (túnel cutâneo sinuoso, medindo cerca de 5 cm com pequena elevação na pele e duas pápulas nas
extremidades) nem sempre são observadas. As alterações pápulo-crostosas podem se apresentar em todas as áreas do corpo humano adulto,
incluindo face, palma das mãos e planta dos pés de crianças em seus primeiros anos de vida. Costumam predominar no abdômen, nádegas,
inter-glúteos, flancos, coxas e mãos. A pele dos genitais também poderá ser atingida. A infecção secundária nas lesões da escabiose pode
raramente levar à glomerulonefrite aguda. O diagnóstico diferencial inclui prurido de diversas etiologias: dermatoses, urticária papular,
pioderma sistêmica, picada de insetos, líquen plano, herpes, urticária e pediculose.
TRATAMENTO
Recomendações gerais: Troca diária e fervura das vestes, das roupas de cama dos pacientes, de membros da família e do parceiro sexual.
- Benzoato de benzila 25%- loção ou creme. Aplicar sobre o corpo úmido por três dias. Por ser substância altamente irritante da pele pode
provocar dermatite de contato.
- Lindane 1% ( hexaclorociclo -hexano-isômero gama) – solução ou creme. Aplicar sobre o corpo úmido por três dias. Deixar cada aplicação
por, no máximo, 8-12 horas, removendo o medicamento com banho completo. Por ser substância altamente irritante da pele pode provocar
dermatite de contato. Podem ocorrer efeitos tóxicos hepáticos e do sistema nervoso central quando em uso prolongado.

141
- Monossulfiram 25% (monossulfeto de tetraetiltiuram) - solução. Diluir a solução em duas ou três partes de água, aplicando sobre toda
superfície afetada por três dias. Como é absorvido pela pele, recomenda-se não ingerir bebidas alcoólicas durante o tratamento.
Observação: O prurido pode persistir por várias semanas. Eventualmente, há necessidade de repetir o tratamento e de associar medicação
anti-histamínica oral.

PEDICULOSE DO PÚBIS (CHATO)

Doença causada pelo inseto Phtirus pubis (piolho), localiza-se basicamente nos pêlos pubianos e, por isso mesmo, tem na via sexual a principal
forma de transmissão, que se faz de pessoa a pessoa por íntimo contato. As lêndeas da cabeça e do corpo poderão também ser transmitidas ao
se compartilhar pentes, toalhas e roupas. O ciclo do parasita até a forma adulta é de aproximadamente 25 dias e a duração de vida atinge de
30 a 35 dias. Existe 95% de chance de uma paciente adquirir pediculose ao ter uma exposição sexual com um parceiro infectado. Embora não
freqüente, a contaminação por roupas de cama e vestimentas é possível.
QUADRO CLÍNICO
O principal sintoma é o prurido intenso e constante, que ocorre provavelmente em conseqüência ao processo cutâneo reacional à saliva do
inseto. Observam-se freqüentemente pequenas pápulas eritemato-edematosas que ocorrem em reação à picada. A infecção secundária e
eczema, apesar de não muito freqüentes, podem ser as principais complicações observadas. Quando pessoas nunca expostas previamente são
picadas, pode haver poucos ou ausências de sinais e sintomas. São necessários pelo menos cinco dias para que haja sensibilização alérgica. A
partir daí o principal sintoma é o prurido que leva à coçadura, eritema e inflamação. Indivíduos que foram picados várias vezes no mesmo
episódio podem desenvolver febrícula, mal-estar e irritabilidade.
TRATAMENTO (UM DIA)
Recomendações gerais: Troca diária e fervura das vestes, das roupas de cama dos pacientes, de membros da família e do parceiro sexual.
- Lindane 1% (Hexaclorociclohexano-isômero gama). Loção ou xampu. Aplicar a loção na área afetada e retirá-la com água, 12 horas depois.

142
O xampu deverá ser deixado agir por pelo menos cinco minutos, devendo ser enxaguado a seguir. Está desaconselhado o seu uso durante a
gestação, em lactantes e crianças com menos de dois anos.
- Metil ou naftil carbamato 0,5%. Aplicado na forma de pó e removido 12 horas depois.
- Monossulfiram 25%. Aplicar pelo período de 12 horas. Recomenda-se não ingerir bebidas alcoólicas durante o tratamento.
- Piretróides: Aplicar nas áreas afetadas e lavar após 10 minutos.
Observações
Os medicamentos recomendados não devem ser aplicados nos olhos. A pediculose das sobrancelhas deverão ser tratadas com curativo oclusivo e
produtos oftálmicos. As pacientes devem ser avaliados em uma semana caso os sintomas persistam. Alguns estudos demonstraram que num pequeno
número de casos, há a necessidade de se fazer uma reaplicação sete a dez dias após o tratamento.

INFECÇÃO PELO MOLUSCO CONTAGIOSO

A infecção pelo Molluscum contagiosum é doença de pele, causada por um poxvírus que acomete crianças mais freqüentemente que adultos.
Pode ser transmitida pela via sexual e não sexual, localizando-se preferencialmente no monte pubiano, grandes lábios e raiz das coxas.
QUADRO CLÍNICO
O aspecto clínico das lesões do Molluscum contagiosum consiste em pápula firme, semi-esferoidal, de superfície lisa e translúcida, com
umbilicação central. Atinge a pele, ficando limitada geralmente à epiderme. As mudanças dérmicas são limitadas às modificações
proliferativas do estroma, embora em 20% das vezes pode ocorrer inflamação, edema, proliferação vascular, trombose e infiltração do epitélio
necrótico por linfócitos, histiócitos, neutrófilos e ocasionalmente por células gigantes multinucleadas. Normalmente, as lesões atingem 5 mm de
diâmetro em poucos dias de evolução e eventualmente podem chegar até 10 mm. O período de incubação, em média, costuma durar de dois a
três meses e as lesões duram até dois meses. A regressão espontânea é a evolução mais freqüente, mas em alguns casos esta evolução pode
prolongar-se por até três anos.
TRATAMENTO (UM DIA)
Como a possibilidade de involução espontânea é grande, justifica- se o tratamento expectante. O tratamento da infecção pelo Molluscum

143
 contagiosum é geralmente simples e em caso de optar-se pela implementação terapêutica ativa pode-se fazer a curetagem das lesões, seguidas
de cuidados locais para evitar infecções secundárias com polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I).

COMUNICAÇÃO NO PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO:

- O usuário não é um simples receptor passivo da mensagem. Ele deve participar na reconstrução de suas informações valorizando sua cultura e grau de entendimento;
- O profissional deve proporcionar ambiente de troca de conhecimentos, mostrando-se , discreto, compreensivo, solidário, oferecendo sempre apoio moral ao cliente;
- O ambiente deve ser acolhedor, respeitando a privacidade da pessoa.

INVESTIGAÇÃO PARA OCORRÊNCIA DE DST:

- Presença de sintomas/e ou sinais no trato genital (corrimento vaginal e uretral, úlceras ou lesões na pele) ;
- Parceria sexual com presença de sinais e sintomas de DST;
- Parceria sexual com multiplicidade de parceiros sexuais;
- Mais de um parceiro nos últimos 3 meses;
- Práticas sexuais e parenterais de riscos.

GRUPOS EDUCATIVOS
- Fornecer noções de anatomia e fisiologia da reprodução;
- Enfatizar a importância da realização e a finalidade do exame preventivo do câncer de colo uterino;
- Estimular uso de preservativos em todas as relações sexuais;
- Esclarecer dúvidas, identificar mitos, tabus e preconceitos ligados à vida sexual e reprodutiva;
- Facilitar trocas de experiências e conhecimento no grupo;
- Estimular o auto-exame, sobretudo para o homem;
- Desestimular a auto-medicação;
- Enfatizar a necessidade de investigação de parcerias sexuais mesmo assintomáticas;
- Ratificar o conceito de portador sadio;
- Diferenciar doença de infecção, pois existe o equívoco que a pessoa tem que estar “doente” ou sintomática para estar infectada.

144
 AIDS / INFECÇÃO PELO HIV

EPIDEMIOLOGIA E HISTÓRICO DA INFECÇÃO PELO HIV

 Os novos dados revelam que a epidemia de aids no Brasil está num processo de estabilização, embora em patamares elevados, tendo sido diagnosticado, em 2003 um total de 32.247 casos
novos com uma taxa de 18,4 casos por 100 mil habitantes,. Entre os anos de 1980 e 2004 foram registrados um total de 362.364 casos no País. A tendência à estabilização da incidência da
doença é observada apenas entre os homens, que registrou, em 2003, 22,6 casos por 100 mil homens, menor do que a observada em 1998, de 26,3 por 100 mil. Entretanto, observa-se ainda
o crescimento da incidência em mulheres, tendo sido observada a maior taxa de incidência em 2003: 14,0 casos por 100 mil mulheres. Estes dados são baseados na notificação dos casos
de AIDS e não nos casos de sorologia positiva para o HIV, sendo ainda maior a magnitude do problema.
 Tendências da epidemia no Brasil: heterossexualização, feminização, interiorização (urbano x rural), pauperização; aumento da incidência em adolescentes com vida sexual precoce e idosos
(retomada da vida sexual); 70% dos casos de aids ocorrem em indivíduos de 20 a 39 anos.

1º de dezembro: “Dia mundial de luta contra a aids ”PATOGENIA DO HIV

PATOGENIA DO HIV
O HIV – vírus da imunodeficiência humana – é um vírus RNA que, após infectar o homem, penetra linfócitos T CD4+, liga-se a seu DNA, replica-se e é liberado da célula hospedeira para o
meio extracelular infectando novas células.
• Janela imunológica: tempo entre a aquisição do vírus e a soroconversão (detecção de anticorpos no sangue); varia de seis a doze semanas.

MEIOS DE TRANSMISSÃO DO HIV:

 Transmissão sexual (mucosa genital
ou colônica;sêmen e fluidos vaginais);
 Sangue e produtos de sangue;
 Tansmimssão de mãe para filho
(durante a gestação, parto ou leite
materno);
 Exposição ocupacional acidental.
DIAGNÓSTICO DE INFEÇCÃO PELO HIV/ AIDS
Diagnóstico clínico: é dividido em 4 fases - infecção aguda, fase assintomática, fase sintomática inicial, aids.
Diagnóstico laboratorial:
O teste é confidencial e só deve ser solicitado a partir do consentimento da pessoa.
 Detecção de anticorpos: Elisa, testes rápidos, Imunofluorescência Indireta, Western-Blot;
 Detecção do vírus/produtos virais: antígeno p24, cultura, biologia molecular.

MEDIDAS PREVENTIVAS
 Sexual: uso de preservativos, abstinência;
 Sangüínea: controle da qualidade do sangue, estratégias de redução de danos para usuários de drogas endovenosas, uso individual de materiais perfuro-cortantes;
 Vertical: testagem das gestantes para HIV, uso de antiretrovirais (ARV) pela mulher na gestação, parto e pelo RN, suspensão do aleitamento materno; Estas medidas são fundamentais para
impedir a transmissão do vírus para a criança.
 Ocupacional: biossegurança, profilaxia com ARV.

145
 AIDS / INFECÇÃO PELO HIV / CONTINUAÇÃO

ACONSELHAMENTO
PROPOSTAS DE ATUAÇÃO PARA AS EQUIPES DE ATENÇÃO
BÁSICA:
Pré-teste:
• Articular ações intersetoriais para promoção coletiva e individual,
• identificar motivo da testagem;
atividades educativas, comunicação de risco e medidas de proteção;
• reafirmar caráter voluntário e confidencial;
• esclarecer sobre os possíveis resultados e período de janela imunológica;
• Conhecer sobre os mitos e preconceitos que rondam a sexualidade
• esclarecer a diferença entre HIV e AIDS;
humana e refletir constantemente sobre seus próprios mitos em relação
• explorar o apoio emocional disponível (rede social);
ao HIV/AIDS;
• considerar as possíveis reações emocionais;
• reforçar adoção de práticas seguras, como uso de preservativos e não
compartilhamento de materiais perfuro-cortantes; • Reconhecimento de situações de maior vulnerabilidade;

• Garantia de acesso aos serviços;

Pós-teste:
• Acolhimento/aconselhamento;
• reafirmar o caráter confidencial e sigilo das informações;
• resultado negativo: avaliar a possibilidade de “janela imunológica”, lembrar que • Diagnóstico precoce;
não significa imunidade, reforçar adoção de práticas seguras;
• resultado indeterminado: considerar possíveis reações emocionais, reforçar • Tratamento adequado para a maioria das DSTs;
adoção de práticas seguras, nova amostra após 30 dias da emissão do 1o resultado;
• Estimular paciente a adesão do tratamento antiretroviral,
se persistindo resultado após 2a testagem, encaminhar para Centro de Referência
comparecimento periódico ao serviço especializado, adotar práticas
com relatório;
preventivas evitando sua reinfecção e transmissão do vírus;
• resultado positivo: dar tempo para assimilar o impacto, prestar apoio emocional,
desmistificar sentimentos, ressaltar que a infecção é controlável, orientar quanto às
parcerias, contribuir para um plano de redução de riscos, reforçar adoção de práticas • Prevenção da transmissão vertical do HIV;
seguras, agendar retorno, encaminhar para Centro de Referência com relatório; se
gestante, explicar as formas de transmissão do HIV para o feto e como minimizar os • Profilaxia das infecções oportunistas mais comuns;
riscos, a transmissão de anticorpos e soro conversão do RN, a necessidade de
testagem dos filhos nascidos após a infecção; se adolescente, avaliar necessidade de • Acompanhamento domiciliar conjunto de pacientes com AIDS;
informar aos responsáveis.
• Encaminhamento para centro de referência;

• Notificação dos casos de AIDS.

146
 TESTAGEM SOROLÓGICA PARA DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV / FLUXOGRAMA
INDICAÇÃO DE TESTAGEM SOROLÓGICA
• Demanda espontânea de paciente com dúvida no seu diagnóstico;
• Paciente assintomático com história de exposição ao HIV, história de DST, profissional do sexo, filho de mulher infectada, parceria sexual de pessoa infectada,
gestante;
• Paciente apresentando as seguintes patologias: DST, tuberculose, poliadenopatia crônica inexplicada, diarréia crônica inexplicada, plaquetopenia inexplicada,
Herpes Zoster, Candidíase oral ou vaginal crônica, doenças indicativas de AIDS;

Aconselhamento pré-teste e solicitação do teste para HIV (anticorpos anti-HIV) -

ELISA

Anti-HIV (-) Anti-HIV indeterminado Anti-HIV (+)

Realizar aconselhamento pós- Coletar nova amostra

teste, repetir exame após 30
dias

Anti-HIV (-) Anti-HIV Anti-HIV (+), Elisa e IFI Anti-HIV (-) Anti-HIV
indeterminado ou Western Blot indeterminado

Neg. Aconselhamento pós- teste, Teste Aconselhamento pós- teste,

encaminhar para Centro de soropositivo encaminhar para Centro de
Referência* com relatório para Referência com relatório
Realizar realização de
aconselhamento pós- Imunofluorescência ou
teste e continuar Western Blot se ainda não
investigação conforme realizados
o caso

Se confirmação sorológica Aconselhamento pós- teste, notificar e adotar

conduta específica (ver fluxograma específico)

147
 AIDS / INFECÇÃO PELO HIV / FLUXOGRAMA - CONTINUAÇÃO
Paciente soropositivo

Presença de sintomas constitucionais - sudorese noturna, fadiga, anemia, emagrecimento, trombocitopenia - e/ou infecções oportunistas - candidíase oral
e/ou vaginal, leucoplasia pilosa oral*, gengivite, úlceras aftosas, herpes simplex recorrente, Herpes zoster, hipertrofia de parótidas

NÃO SIM

Paciente assintomático; ao exame físico, pode apresentar
linfadenomegalia generalizada, persistente, flutuante, indolor
Fase assintomática
(duração média de 7 a 10 anos)
Doenças oportunistas causadas por:
• vírus: citomegalovírus, herpes simplex, leucoencefalia multifocal
progressiva;
• bactérias: tuberculose, pneumonias, salmoneloses, micobacterias;
• fungos: pneumocistose, candidíase, criptococose, histoplamose;
• protozoários: toxoplasmose, criptosporidiose, isosporíase;
• neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas não-Hodkin, neoplasias intra-
epiteliais anal e cervical (câncer de colo de útero), sarcoma (neoplasias de
partes moles) linfomas de SNC.

• Manter acompanhamento na US com realização de exames NÃO SIM

complementares periódicos segundo condição imunológica (ver rotinas)
• Investigar condições ou patologias de base que possam complicar ou
agravar o desenvolvimento da doença pelo HIV
• Dosagem de cálcio sérico e LDH (diagnóstico diferencial de Fase sintomática inicial? Síndrome da imunodeficiência adquirida?
Linfoma);
• Encaminhar para centro de referência com relatório.

Encaminhar para Centro de Referência com relatório

* Leucoplasia pilosa oral: lesões brancas, encontradas mais frequentemente nas bordas laterais da língua, textura grosseira, não pode ser removida, é
geralmente confundida com candidíase, o diagnóstico é suspeito quando não responde a antifúngicos, provável etiologia vírus Epstein-Barr.
148
 AIDS / INFECÇÃO PELO HIV / CONTINUAÇÃO

ROTINAS DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE SOROPOSITIVO EM FASE ASSINTOMÁTICA NA UNIDADE BÁSICA

Exames laboratoriais solicitados na 1º consulta:

• hemograma completo com plaquetas;
• transaminases, bilirrubinas, fosfatase alcalina, amilase, lipase, creatinina;
• colesterol total, HDL-c, LDL-c, triglicérides, glicemia;
• sorologia para hepatite B (AgHBs, Anti HBc, Anti-HBs), hepatite C (Anti-HCV), sífilis (VDRL/FTA-abs) e toxoplasmose IgG, citomegalovirus IgG,
HTLV, Chagas;
• PPD, Rx de tórax, sumário de urina, parasitológico de fezes com Baermann;

Periodicidade de acompanhamento clínico ( pelo Centro de Referência):

• CD4 > 500 e carga viral < 30.000 cópias: a cada 4 ou 6 meses;
• CD4 de 350-500 e carga viral entre 30.000 e 100.000 cópias: a cada 2 ou 4 meses.

Exames laboratoriais para acompanhamento:

A cada 4 meses
• hemograma completo
•colesterorol total, HDL-c, LDL-c, triglicérides, amilase e lipase.
A cada 6 meses
• Papanicolau
Anual
• VDRL/FTA-ABS
• PPD
obs: solicitar outros exames conforme indicação clínica

Contagem de células T - CD4 do sangue periférico/ Implicações prognósticas na evolução da infecção pelo HIV
• CD4 > 500 cél/mm3: baixo risco de doenças;
• CD4 de 200-500 cél/mm3: risco moderado de sintomas constitucionais e doenças oportunistas;
• CD4 de 50-200 cél/mm3: alta probabilidade de surgimento de doenças oportunistas;
• CD4 < 50 cél/mm3: estágio com grave comprometimento imunológico.

149
 INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA EM PACIENTES SINTOMÁTICOS / FLUXOGRAMA

Sintomas gerais:
Febre, adenopatia, fadiga, máculo-pápulas eritematosas em pele, cefaléia, faringite, gengivo-estomatite, mialgia, artralgia, anorexia, diarréia.

História de exposição ao HIV e/ou sinais e sintomas de DST?

Não Sim

Infecção aguda pelo HIV?

Ocorre em 50-90% dos pacientes infectados; quadro auto-limitado, permanece 1-2 semanas e pode ocorrer entre 2 a 4 semanas
após a exposição.

Solicitação de hemograma com leucograma e plaquetas, anticorpos anti-HIV 1 e 2 e Aconselhamento pré-teste

Anti-HIV indeterminado Anti-HIV (-) Anti-HIV (+)

Aconselhamento pós- teste,

Aconselhamento pós- teste, repetir repetir exame após três meses
exame após 30 dias dos sintomas

Anti-HIV (+)

Infecção pelo HIV

Investigar outras causas Infecção pelo HIV
(Aconselhamento pós- teste)
(mononucleose, toxoplasmose, rubéola, (Aconselhamento pós-
citomegalovírus, conforme necessidade teste)
e disponibilidade)

Encaminhar para Centro de Referência com relatório e notificar

150
 AIDS / INFECÇÃO PELO HIV / CONTINUAÇÃO

QUIMIOPROFILAXIA APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO

Cuidados locais: lavar com água e sabão, usar PVPI ou clorexidina; em mucosas, lavar com água boricada ou SF 0,9%; procurar serviço de referência levando relatório do acidente e sangue da
fonte de contato (5 ml em tubo sem EDTA em condições seguras) para realização de teste rápido para HIV (não é necessário realizar na pessoa que se acidentou); as drogas antiretrovirais,
quando indicadas, devem ser iniciadas preferencialmente até 2 horas da exposição, não ultrapassando 72 horas; risco aumenta quando: dispositivo com sangue visível, retirada diretamente da
veia ou artéria, lesão profunda, agulhas ocas, paciente-fonte com doença avançada.

O uso dos antiretrovirais profiláticos está indicado conforme a situação sorológica do paciente fonte e a gravidade da lesão. Seu uso é recomendado em caso de lesões mais graves
aquelas por agulhas com lúmen de grosso calibre, lesão profunda, sangue visível no instrumento ou agulha usada recentemente em artéria ou veia do paciente (3 drogas) e lesões
menos graves provocadas por agulha sem lúmen e lesões superficiais (2 drogas), e com sorologia positiva. Em caso de sorologia negativa, considerar quimioprofilaxia de acordo com
a gravidade da lesão.

Abuso Sexual:
Durante o aconselhamento, as pacientes devem ser informadas sobre os efeitos físicos e psicológicos do abuso sexual e da necessidade de:
Profilaxia da gravidez (nos casos de coito desprotegido em pacientes em período fértil); início da antibioticoprofilaxia das DST; coleta imediata de sangue para sorologia para sífilis e HIV
(para conhecimento do estado sorológico no momento do atendimento para posterior comparação) e agendamento do retorno para acompanhamento psicológico e realização de sorologia para
sífilis (após 30 dias) e para o HIV (após no mínimo 3 meses).

Seguimento ambulatorial para os casos expostos : Coleta de sorologia para hepatite B (HbsAg, Anti-HBs e anti-HBc IgM), hepatite C no momento inicial e após 6 meses. Colher sorologia
para HIV (não teste rápido) no momento, com 6 semanas, 3 meses e 6 meses. Triagem para gravidez quando necessário.

151
 PARTICULARIDADES HIV / AIDS EM CRIANÇAS

DETECÇÃO DE ANTICORPOS ANTI-HIV

 O teste Elisa anti-HIV não diferencia entre os anticorpos da mãe e da criança, pois são transferidos passivamente pela placenta e podem persistir até 24 meses de
idade;
 Crianças que persistem com anticorpos anti-HIV após 24 meses são consideradas infectadas;
 Crianças que apresentam manifestações clínicas de AIDS deve-se solicitar sorologia e encaminhar para Centro de Referência.

ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DE CRIANÇA HIV POSITIVA NA REDE BÁSICA

 Verificar freqüência no acompanhamento no Centro de Referência e adesão de tratamento;
 Realização de exames a cada 4 meses com envio de resultados para o Centro de Referência – Hemograma, TGO, TGP, Tempo de protombina, amilase,
uréia, creatinina, sumário de urina, parasitológico de fezes com Baerman;


152
 DETECÇÃO PRECOCE DE CÂNCER DE COLO DE ÚTERO/SEGUIMENTO

O útero é um órgão do aparelho reprodutor feminino que está situado no abdome inferior, por trás da bexiga e na frente do reto e é dividido em corpo e colo. Essa última
parte é a porção inferior do útero e se localiza dentro do canal vaginal.
O colo do útero apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou endocérvice, que é revestido por uma camada única de células cilíndricas
produtoras de muco - epitélio colunar simples. A parte externa, que mantém contato com a vagina, é chamada de ectocérvice e é revestida por
um tecido de várias camadas de células planas – epitélio escamoso e estratificado. Entre esses dois epitélios, encontra-se a junção escamocolunar – JEC -, que é uma
linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice, dependendo da situação hormonal da mulher.
Na infância e no período pós-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro do canal cervical. No período da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a JEC
situa-se no nível do orifício externo ou para fora desse – ectopia ou eversão.

Manifestações Clínicas

•O câncer do colo do útero é uma doença de crescimento lento e silencioso;

•Existe uma fase pré-clínica, sem sintomas, com transformações intra-epiteliaisprogressivas importantes, em que a detecção de possíveis lesões precursoras são por
meio da realização periódica do exame preventivo do colo do útero.
•Progride lentamente, por anos, antes de atingir o estágio invasor da doença, quando a cura se torna mais difícil, se não impossível. Nessa fase os principais sintomas
são sangramento vaginal, corrimento e dor.
Situações Especiais

Mulher grávida: não se deve perder a oportunidade para a realização do rastreamaento. Pode ser feito em qualquer período da gestação, preferencialmente até o 7º mês.
VRNão está contra-indicada a realização o exame em mulheres grávidas, a coleta deve ser feita com a espátula de Ayre e não usar escova de coleta endocervical.
Mulheres virgens: a coleta em virgens não deve ser realizada na rotina. A ocorrência de condilomatose genitália externa, principalmente vulvar e anal, é um indicativo da
necessidade de realização do exame do colo, devendo-se ter o devido cuidado e respeitando a vontade da mulher.

Mulheres submetidas a histerectomia:

•Histerectomia total recomenda–se a coleta de esfregaço de fundo de saco vaginal.
• Histerectomia subtotal: rotina normal

Mulheres com DST: devem ser submetidas à citopatologia mais freqüentemente pelo seu maior risco de serem portadoras do câncer do colo do útero ou de seus
precursores. Já as mulheres com condilomas em genitália externa não necessitam de coletas mais freqüentes do que as demais, salvo em mulheres imunossuprimidas.

É necessário ressaltar que a presença de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer a interpretação da citopatologia. Nesses casos, a mulher deve ser
tratada e retornar para coleta do exame preventivo do câncer do colo do útero.

153
NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOSCITOPATOLÓGICOS CERVICAIS

AVALIAÇÃO PRÉ-ANALÍTICA

Amostra rejeitada por:

 Ausência ou erro de identificação da lâmina e/ou do frasco;

 Identificação da lâmina e/ou do frasco não coincidente com a do formulário;
 Lâmina danificada ou ausente;
 Causas alheias ao laboratório (especificar);
 Outras causas (especificar).

ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA

 Satisfatória
 Insatisfatória para avaliação oncótica devido ao:
 Material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregaço)
 Leitura prejudicada (> 75% do esfregaço) por presença de: sangue; piócitos; artefatos de dessecamento; contaminantes externos; intensa superposição
celular;outros (especificar).

Epitélios representados na amostra:

 Escamoso
 Glandular
 Metaplásico

DIAGNÓSTICO DESCRITIVO

 Dentro dos limites da normalidade, no material examinado;

 Alterações celulares benignas;
 Atipias celulares.

Alterações celulares benignas

154
  Inflamação
 Reparação
 Metaplasia escamosa imatura
 Atrofia com inflamação
 Radiação
 Outras (especificar)

Atipias celulares

Células atípicas de significado indeterminado:

 Escamosas:Possivelmente não-neoplásicas;Não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau.

- Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo HPV e neo-plasia intra-epitelial cervical grau I);
- Lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais graus II e III);
- Lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir microinvasão;
- Carcinoma epidermóide invasor.

 Glandulares:Possivelmente não-neoplásicas;Não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau.

- Adenocarcinoma in situ
- Adenocarcinoma invasor: Cervical
- Endometrial
- Sem outras especificações

 De origem indefinida:Possivelmente não-neoplásicas;Não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau.

Outras neoplasias malignas

Presença de células endometriais (na pós-menopausa ou acima de 40 anos, fora do período menstrual)

MICROBIOLOGIA

 Lactobacillus sp;
 Bacilos supracitoplasmáticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus);
 Outros bacilos;
 Cocos;
 Candida sp;
 Trichomonas vaginalis;
 Sugestivo de Chlamydia sp;
155
 Actinomyces sp;
 Efeito citopático compatível com vírus do grupo Herpes;
 Outros (especificar).

EPIDEMIOLOGIA
 De forma geral, o câncer do colo de útero corresponde a cerca de 15% de todos os tipos de cânceres femininos, sendo o segundo tipo de
câncer mais comum entre as mulheres no mundo.
 As taxas de mortalidade por câncer do colo de útero continuam elevadas no Brasil e, do ponto de vista temporal, vem aumentando: em
1979, a taxa era de 3,44/100. 000, enquanto em 1998 era de 4,45/100.000, correspondendo a uma variação percentual relativa de 29%.
 Os números de óbitos e casos novos estimados para o ano de 2003 em todo o país são, respectivamente, 4110 e 16.480.

FATORES DE RISCO DETECÇÃO PRECOCE

 Infecção por Vírus do Papiloma Humano (HPV)  É realizada através do exame citopatológico e a possibilidade de cura pode
 Baixo nível socioeconômico chegar a 100%.
 Multiplicidade de parceiros sexuais;  A sensibilidade da citopatologia pode ser considerada em torno de 70% e,
 Fumo; quando associada a colposcopia, pode chegar até 80%. O diagnóstico
 Multiparidade; citopatológico não é de certeza, tendo que ser confirmado pela colposcopia e
 Baixa ingesta de vitamina A e C. histopatológico (biópsia com visualização colposcópica).
 Início precoce da vida sexual ativa;  A periodicidade do exame de rotina deve ser anual. Para mulheres com
 Uso prolongado (acima de 2 anos) e contínuo de JEC visível, após dois exames anuais com resultado negativo, o exame deverá
contraceptivo oral; ser repetido em até três anos. Se JEC não visível, repetir anualmente.
 Diabetes mellitus;  JEC significa junção escamo colunar. Quando visível, corresponde a
 Doenças imunossupressoras. colposcopia satisfatória.

EVOLUÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

O colo uterino é revestido por várias camadas epiteliais pavimentosas, arranjadas de forma bastante ordenada. Nas neoplasias intra-epiteliais,
esta estratificação fica desordenada.
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau: consiste na desordenação da camada basal do epitélio estratificado (displasia leve - NIC I).
Lesão intraepitelial escamosa de alto grau: é definida quando a desordenação avança até três quartos de espessura do epitélio, preservando
as camadas mais superficiais (displasia moderada - NIC II) ou atinge todas as camadas epiteliais (displasia grave – NIC III) e carcinoma in situ.
Carcinoma Invasor: quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal que as células invadem o tecido
conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio.
156
 PREVENÇÃO DE CA COLO DE UTERO / FLUXOGRAMA

DEMANDA ESPONTÂNEA OU SERVIÇO ORGANIZADO

UBS/USF

CONSULTA ATIVIDADE EDUCATIVA

Coleta de material para exame citopatológico

Negativo para Atipias de Lesão intra- Lesão intra-epitelial Carcinoma Adenocarcinom

células neoplásicas siginificado epitelial de baixo de alto grau – NIC II, epidermóide a in situ ou
ou normal indeterminado grau – NIC I ou NIC III – displasia invasivo invasivo
displasia leve moderada e grave

Adotar conduta específica e

manter rotina de
Ver fluxograma específico Encaminhar para unidade
acompanhamento na
UBS/USF de referência com relatóriio

Manter acompanhamento
na UBS/USF

157
 PREVENÇÃO DE CA COLO DE UTERO / CONTINUAÇÃO

ATIPIAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO

Em células glandulares - endocervicais

COLPOSCOPIA

Satisfatória Insatisfatória

Com lesão Sem lesão

Solicitar realização de cirurgia

Solicitar biópsia Solicitar revisão de alta freqüência – CAF
de lâmina conização

Neg Pos
Conduta
Laudo Laudo específica
MODIFICADO MANTIDO
Repetir
citopatologia
após 6 meses Conduta terapêutica
específica

158
 ATIPIAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO

Em células escamosas

Possivelmente não neoplásica Quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau

COLPOSCOPIA
Menopausadas Não menopausadas

Satisfatória Insatisfatória
Com Sem
Repetir citopatologia
atrofia atrofia
após 6 meses
Repetir citologia em 6
Com lesão Sem lesão meses
Estrogenoterapia
oral por 7 dias
Laudo Mesmo Diagnóstico
Negativo diagnóstico mais grave Solicitar Solicitar
biópsia revisão de
lâmina Laudo Diagnóstico Laudo
Repetir citopatologia Negativo mais grave inalterado
em até 2 dias pós Manter rotina após
tratamento 2 citopatológicos
negativos Conduta Neg Pos
específica
Laudo Laudo
Laudo Laudo modificado mantido
mantido ou normal Colposcopia
mais GRAVE (Ver fluxo)
Repetir Conduta Rotina após 2 Conduta Repetir
Colposcopia citopatologia terapêutica citopatológicos específica colposcopia
(Ver fluxo) após 6 meses específica negativos

159
 LESÕES INTRA-EPITELIAIS DE BAIXO GRAU – NIC I OU HPV

Infecção associada?

Sim Não

Tratamento conforme
fluxograma de DST

Nova citologia em 6 meses

Resultado negativo
Resultado mantido
(NIC I) ou mais grave
Nova citologia em 6 meses

Colposcopia Positivo Negativo

Manter seguimento de rotina

Insatisfatória Satisfatória na UBS ou USF

Conduta Com lesão Sem lesão

específica

Realizar biópsia

Se confirmar NICI ou Negativa Manter seguimento de rotina

lesão mais GRAVE na UBS ou USF 160
 LESÃO INTRA-EPITELIAL DE ALTO GRAU – NIC II OU NICIII

Colposcopia satisfatória ou insatisfatória

Com lesão Sem lesão

Biopsia
Nova citologia em 3 meses

Positiva Negativa
Lesão de alto grau Lesão de baixo
grau ou atipias

Encaminhar para unidade Repetir com 6 meses a citologia

referência com relatório Encaminhar
(realização de CAF? Outras para unidade Retornar para
condutas?) referência com fluxogramasespe
relatório cíficos

Manter seguimento na UBS

ou USF

161
 ADENOCARCINOMA “IN SITU”

Colposcopia

Presença de lesão?

Sim Não

Encaminhar para biópsia

em centro de referência Encaminhar para
unidade de referência
com relatório

Biópsia sem Biópsia com

invasão invasão

Conização Conduta específica

Manter seguimento na
UBS ou USF

162
 DETECÇÃO PRECOCE DO CANCER DE MAMA / SEGUIMENTO

EPIDEMIOLOGIA:

No Brasil, o câncer de mama é o mais freqüente em incidência e mortalidade no sexo feminino, apresentando curva ascendente a partir dos 25 anos de idade e
concentrando a maioria dos casos entre 45 e 50 anos. Representa, aproximadamente, 20% do total de casos diagnosticados e 15%, em média, das mortes por câncer.
A análise das tendências nas taxas de mortalidade por câncer de mama observadas no Brasil aponta para um aumento progressivo, observando–se de 1979 a 1998, uma
variação de 6,14/100.000 a 9,70/100.000 na taxa de mortalidade. É a partir da idade de 50 anos que a mortalidade por câncer de mama vem crescendo no país, sendo
que em faixas mais precoces a mortalidade permanece estável nos últimos 20 anos. Estima-se que o câncer de mama se manterá como a primeira causa de morte por
câncer no Brasil.

FATORES DE RISCO: GRUPOS POPULACIONAIS COM RISCO ELEVADO (GPRE):

 Sexo feminino;
 Menarca precoce (antes dos 11 anos);  Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe,
 Menopausa tardia (após os 55 anos); irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
 Nuliparidade;  Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe,
 Primeira gestação a termo após os 30 anos; irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em
 Mãe ou irmã com história de câncer de mama na pré-menopausa; qualquer faixa etária;
 Dieta rica em gordura animal e pobre em fibras;  Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;
 Obesidade (principalmente após a menopausa);  Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia
 Radiações ionizantes; ou neoplasia lobular in situ.
 Etilismo;
 Residência em área urbana.

DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER DE MAMA:

 Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda
compreendido como parte de atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária;
 Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames;
 Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado (GPRE) de desenvolver
câncer de mamas;
 O AEM (auto-exame de mama) deve ser mensal independente da faixa etária, preferencialmente logo após a menstruação.

163
 CANCER DE MAMA / FLUXOGRAMA

Demanda espontânea ou organizada de mulheres

UBS ou USF

Consulta (orientar auto- Atividade Educativa (incluir

exame de mama) auto-exame de mama - AEM)

Exame clínico das mamas sem alteração Exame clínico das mamas com alteração
LAUDOS MAMOGRÁFICOS –
BI-RADS

 BI-RADS 0 – Inconclusivo.
< 35 anos A partir de 35 anos pertencente > 35 anos < 35 anos Necessita avaliação de imagem
ao GPRE ou a partir de 50 anos adicional ou mamografia anterior
para comparação;
 BI-RADS 1 – Negativo;
Encaminhar para mastologista  BI-RADS 2 – Achados benignos
Solicitação de com relatório
mamografia como fibroadenomas calcificados,
múltiplas calcificações
secretoras, microestruturas com
conteúdo gorduroso;
 BI-RADS 3 – Provável achado
Birads 0 Birads 1 Birads 2-3 Birads 4-5 benigno, necessita de
seguimento.
 BI-RADS 4 – Anormalidade
Encaminhar para ginecologista com suspeita de malignidade
relatório (considerar necessidade de
biópsia)
 BI-RADS 5 – Altamente sugestivo
Encaminhar para ginecologista com Acompanhamento na UBS ou USF (repetir de malignidade
relatório (repetir mamografia? Outros o exame clínico das mamas anualmente).
exames de imagem?)
164
DIAGNÓSTICO

Recomendações e condutas no diagnóstico das lesões palpáveis da mama:

• Mulheres com menos de 35 anos de idade: a ultra-sonografia (USG) é o método de escolha para avaliação das lesões palpáveis nesse grupo etário.
• Mulheres com 35 anos de idade ou mais: a mamografia é o método recomendado. O exame mamográfico pode ser complementado pela ultra-sonografia em
determinadas situações clínicas, especificadas no Controle do Câncer de Mama: Documento de Consenso (INCA, 2004). A ultra-sonografia complementar não deve ser
solicitada nas lesões Categorias 2 e 5 (BI-RADS®).

Diagnóstico das lesões suspeitas

• Lesões palpáveis com imagem negativa (mamografia e ultra- sonografia): investigação com Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), Punção por Agulha Grossa
(PAG) ou Biopsia Cirúrgica.

Diagnóstico das lesões não-palpáveis

• Conforme as recomendações do Controle do Câncer de Mama: Documento de Consenso (INCA, 2004), a conduta nas lesões não- palpáveis segue a proposta do
Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®), publicado pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR) e recomendado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia
(CBR).

165
 CÂNCER DE PELE
EPIDEMIOLOGIA:
O câncer de pele é o de maior incidência entre todos os cânceres na população em geral e é dividido em dois grandes grupos: melanoma e não melanoma. Apesar da
elevada incidência este câncer tem grande possibilidade de cura quando tratado adequadamente e em tempo hábil, contribuindo para a redução da mortalidade. O
melanoma é responsável por aproximadamente 8% dos casos de câncer de pele em Salvador-Bahia (2001) e apresenta alta letalidade principalmente por sua capacidade
de desenvolvimento de metástases muito precocemente.

PREVENÇÃO:
1. Procurar não se expor diretamente ao sol entre as 10 e 16 horas. Ao sol, observar a própria sombra, caso ela não esteja presente é sinal de que o sol está no pico
mais alto e representando o maior perigo. É o momento de se encontrar um abrigo.
2. Os raios solares são danosos mesmo em dias nublados.
3. A melhor forma de proteção são as roupas adequadas, ou seja, camisas com mangas compridas, golaalta e calças. Portar acessórios como chapéus, sombrinhas e
óculos escuros.
4. O uso de Foto Protetor Solar (FPS) fator 15 ou maior é muito conveniente para ajudar na proteção.
5. As pessoas que se expõem pouco, mas que são vítimas de queimaduras solares ocasionais, são as mais propensas a desenvolver Melanoma Maligno.
6. As pessoas que tomam sol todos os dias são as mais propensas a desenvolver Câncer de Pele Não-Melanoma.
7. As pessoas de pele branca com sardas, olhos claros e cabelos ruivos são as que mais desenvolvem qualquer tipo de câncer de pele.
8. As pessoas que tem muitos Sinais são as mais propensas a desenvolver Melanoma Maligno.

DETECÇÃO PRECOCE:
1. Qualquer Sinal na pele de crescimento progressivo, que apresente prurido, sangramento freqüente ou mudança nas suas características (cor, tamanho, consistência).
2. Qualquer ferida que não cicatrize em 4 semanas.
3. Qualquer mancha de nascença que mude de cor, espessura ou tamanho.
4. Qualquer lesão em forma de nódulo, de coloração rósea, avermelhada ou escura, de crescimento lento porém progressivo.
5. Cicatrizes que se ulceram, sobretudo as de queimaduras.
6. Orientar os pacientes de alto risco para que executem o auto-exame a cada três meses.

AUTO-EXAME PARA DETECÇÃO DO CANCER DE PELE PRECOCEMENTE:

1. Com a ajuda de um espelho, examine a frente e as costas de seu corpo. Depois levante seus braços e olhe seu lado direito e o esquerdo.
2. Dobre os cotovelos e olhe com cuidado a parte interna do seu braço e também a palma de sua mão.
3. Olhe a parte posterior de sua coxa e pés, os espaços entre os dedos e a sola dos pés.
4. Examine sua nuca com um espelho de mão, retirando o cabelo para uma visãomais minuciosa. Observe todo o couro cabeludo.
5. Olhe suas costas, as nádegas e a área genital com a ajuda de um espelho de mão.
6. Observar escurecimento em unhas.

166
 CANCER DE PELE NÃO-MELANOMA
CARACTERÍSTICAS:
 O melanoma é um tipo de câncer que tem origem nos melanócitos. É o mais grave devido à sua alta possibilidade de metástases.
 Representa 4% a 8% dos tipos de câncer de pele e tem predominância nos adultos brancos;
 Fatores de risco: sensibilidade ao sol (queimadura pelo sol e não-bronzeamento) em pessoas de pele clara, história prévia de câncer de pele, história familiar de
Melanoma, Nevo congênito (sinal escuro), maturidade (propensão aumenta após os 15 anos de idade), Nevo displásico (lesões escuras da pele com alterações
celulares pré-cancerosas) e Xeroderma pigmentoso (doença congênita que se caracteriza pela intolerância total da pele ao sol, com queimaduras extensas, lesões
crônicas e tumores múltiplos)
 Aparecimento de um sinal escuro de bordas irregulares que pode ser acompanhada de prurido ou descamação, em pele antes normal ou a modificação de uma lesão
pigmentada com aumento de tamanho, alteração na coloração ou da forma.
 A coloração da lesão pode variar de castanho-claro até a cor negra (Melanoma típico) ou apresentar áreas de despigmentação (Melanoma com áreas de regressão
espontânea).

DETECÇÃO PRECOCE PARA MELANOMA MALIGNO (SISTEMA ABCD):

A – Assimetria – Uma metade não se parece com a outra
B – Bordas irregulares - Borda recortada ou com fraca definição
C – Cor variada – Varia de uma área para outra; sombras de marrom, preto e, às
vezes, branco, vermelho ou azul.
D – Diâmetro – Maior que 6 mm (diâmetro de um lápis)

CARACTERÍSTICAS:
 São, sobretudo, de dois tipos: Carcinoma Basocelular e Carcinoma Espinocelular (ou Epidermóide).
 O Carcinoma Basocelular é originário das células basais da epiderme e dos folículos pilosos.
 O Carcinoma Espinocelular tem origem nos queratinócitos da epiderme, podendo também surgir no epitélio escamoso das mucosas
 Apresentam altos índices de cura devido à facilidade de detecção precoce.
 O Carcinoma Basocelular tem evolução mais lenta que o Espinocelular, sendo que este último tem maior possibilidade de gerar metástases.
 Fatores de risco: indivíduos que trabalham com exposição direta ao sol; pessoas de pele clara; doenças cutâneas prévias como Vitiligo ou queimaduras; fatores
irritadiços crônicos; exposição a fatores químicos.
 Pico de incidência: Por volta dos 40 anos porém, devido a constante exposição dos jovens aos raios solares, a média de idade vem diminuindo.
 Os locais mais freqüentes de aparecimento são o rosto e braços por estarem sujeitos a maior exposição solar.
 Feridas que demoram mais de 4 semanas para cicatrizar;
 Nodulações de crescimento lento, principalmente se com profusão de pequenos vasos;
 Lesões queratósicas que evoluem para ulcerações;
 Lesões que descamam ou sangram.
EM CASO SUSPEITO DE CÂNCER DE PELE ENCAMINHAR À UNIDADE DE REFERÊNCIA COM RELATÓRIO.
167
 PROTOCOLOS DE INFECCÇÕES DE PELE

 Realizar anamnese e exame físico;

 Realizar atividade educativa;

 Prescrever medicamentos;

 Encaminhar para consulta com dermatologista, se dúvidas.

 Dermatite das Fraldas

TRATAMENTO: cuidados higiênicos, troca freqüente de fraldas ou retirada das mesmas. Limpeza da região e aplicação de pasta de óxido de zinco ou pasta d’água nas
trocas de fraldas. Nos casos mais agudos uso de cremes à base de hidrocortisona; e nistatina ou antimicóticos imidazólicos na suspeita de contaminação por Candida.

MEDIDAS DE CONTROLE: higiene adequada dos bebês e troca rotineira de fraldas.

 Escabiose

TRATAMENTO: Ivermectina, dose única, VO, obedecendo a escala de peso corporal (15 a 24 kg - 1/2 comprimido; 25 a 35 kg - 1 comprimido; 36 a 50 kg - 1 1/2
comprimidos; 51 a 65kg - 2comprimidos; 65 a 79 kg - 2 1/2 comprimidos; 80 kg ou mais, 3 comprimidos ou 200 mg/kg), adose pode ser repetida após uma semana.
Benzoato de Benzila a 25% (tópico) 1 vez ao dia por 3 a 5 dias, recém nascidos e lactantes diluir 1:10, até 3 anos 1:5 e após 3 anos 1:1. Permetrima a 5% em creme,
uma aplicação à noite, por 6 noites, ou deltametrina, em loções e shampoos, uso diário por 7 a 10 dias. Enxofre a 10% diluído em petrolatum deve ser usado em
mulheres grávidas e crianças abaixo de 2 anos de idade.Pode-se usar anti-histamínicos sedantes (dexclorfeniramina, prometazina), para alívio do prurido. Havendo
infecção secundária, utiliza-se antibioticoterapia sistêmica. Evitar a iatrogenia utilizando o escabicida repetidas vezes. Considerar fracasso terapêutico a presença de
sinais e sintomas após 2 semanas. Se os sintomas reaparecerem após 4 semanas, considerar reinfestação.

MEDIDAS DE CONTROLE: tratamento do doente; lavar as roupas de banho e de cama com água quente (pelo menos a 55°C); lavar com água quente todos os fômites
dos pacientes com sarna
norueguesa; buscar casos na família ou nos residentes do mesmo domicílio do doente e tratá-los o mais breve possível. A escabiose, raramente, vem como caso isolado,
por esse motivo tratar as pessoas que tiveram contato cutâneo com o doente. Isolamento: deve-se afastar o indivíduo da escola ou trabalho até 24 horas após o término
do tratamento. Em caso de paciente hospitalizado, recomenda-se o isolamento a fim de evitar surtos em enfermarias, tanto para outros doentes, quanto para profissionais
de saúde, especialmente em se tratanto da sarna norueguesa.

 Furunculose

TRATAMENTO: TÓPICO: os antibióticos como a neomicina, bacitracina, mupirocina ou ácido fusídico e a drenagem quando a lesão apresenta flutuação, são curativos.
168
SISTÊMICO: eritromicina na dose de 30 a 40mg/kg/dia, dividida de 6 em 6 horas por 7 dias, sulfametoxazol+trimetropina - 800mg e 160mg respectivamente a cada 12
horas em adultos por 5 dias. Em crianças a dose é 20 a 30/mg/kg/dia calculada em relação ao sulfametaxazol por 5 dias. Em furunculoses de repetição recomenda-se o
uso de mupirocina tópico durante sete dias na cavidade nasal, na região retro-auricular, nos sulcos interdigitais dos pés e mãos, axilas, períneo e na região peri-anal.
OUTROS: sabonetes antibacterianos e antibióticos tópicos no nariz e unhas podem ser empregados no tratamento da furunculose recidivante, para evitar a colonização
de portadores assintomáticos.

MEDIDAS DE CONTROLE: vestes e objetos de uso pessoal devem ser mantidos separados e limpos, se possível com trocas de roupas diárias. As mãos e a face do
paciente devem ser rigorosamente limpas, devendo-se usar sabões desinfetantes. É conveniente manter secas as regiões do corpo habitualmente úmidas. Pacientes
obesos e/ou que têm pêlos encravados e/ou com hiperhidroses devem procurar tratamento específico. Devem ser evitados uso de roupas apertadas e contato da pele
com óleos de maneira geral. Orientar para evitar a drenagem e expressão excessiva da lesão sem orientação médica.

 Impetigo

TRATAMENTO: remoção e limpeza, duas a três vezes ao dia, das crostas com água e sabão, ou água Dalibour ou permanganato de potássio 1:40.000, ou água
boricada a 2%. Em seguida, aplica-se pomada de antibióticos tipo neomicina, mupirocina, gentamicina. Se necessário introduzir eritromicina via oral na dose de
40mg/kg/dia dividida de seis em seis horas durante 7 dias; cefalexina 30 a 50mg/kg/dia dividida em quatro tomadas por 7 dias.

MEDIDAS DE CONTROLE: higiene pessoal, em especial lavagem de mãos. Tratamento imediato dos casos iniciais. Desinfecção de ferimentos ou machucaduras. Em
caso de epidemias deverse- á impor, principalmente em creches, higiene rigorosa, em especial da lavagem das mãos. Realizar cultura dos contactantes, em creches,
para identificação dos portadores assintomáticos em cavidade nasal para tratamento com mupirocina.

 Larvas migrans

TRATAMENTO: uma ou poucas lesões: usa-se a pomada de Tiabendazol a 5% três vezes ao dia, durante 10 dias. Muitas lesões: usar o tiabendazol sistêmico na dose
de 25mg/kg de peso, duas vezes ao dia, 5 a 7 dias. Albendazol 400mg/dia em dose única ou repetido durante três dias consecutivos. Ivermectina na dose única de
200mg/kg.

MEDIDAS DE CONTROLE: proibir cães e gatos em praias. Evitar áreas arenosas, sombreadas e úmidas. Nas escolas e creches, as areias para diversão devem ser
protegidas contra os dejetos de cães e gatos.

 Pediculose

TRATAMENTO: escabicidas (ver tratamento de Escabiose) utilizados em aplicação única durante 6 horas e, após, lavar o couro cabeludo. Repetir a aplicação após 7
dias, ou usar xampu de permetrina (1%) ou deltametrina (0.02%), deixar por 5-10 minutos e enxaguar. Repetir após 7 dias. As lêndeas devem ser retiradas com pente
fino após aplicação de vinagre 1:1 em água morna. Ivermectina, na dose de 100mg/kg em dose única, repetida após uma semana efetiva para matar os piolhos. As
lêndeas devem ser retiradas.

169
MEDIDAS DE CONTROLE: desinfestação mecânica e/ou química para evitar disseminação. Lavar a roupa de vestir e de cama com água quente ou lavar normal e
passar o ferro.

 Pitiríase versicolor

TRATAMENTO: há que tratar a pele e o couro cabeludo. Sulfeto de Selênio sob a forma de xampu por 30 dias, enxaguar após 5 minutos, o mesmo é também aplicado
na pele; ou, associado a antimicóticos tópicos, cetoconazol creme 2 a 3 vezes ao dia, até o desaparecimento das lesões. A opção de uso sistêmico é o Fluconazol 150
mg/semanal por 1 mês.

MEDIDAS DE CONTROLE: não se aplica.

170
 CANCER PRÓSTATA

EPIDEMIOLOGIA:
A estimativa da incidência deste câncer para o ano de 2005 no Brasil é de 46.330 novos casos. É a segunda causa de óbitos por neoplasia em homens sendo superado
apenas pelo câncer de pulmão (Brasil/2002) e a primeira na Bahia.
Possui características de câncer da terceira idade. Em Salvador, 94% do total de casos ocorreram em homens acima de 55 anos. (Registro de Câncer de Base
Populacional – RCBP/ 2002).

FATORES DE RISCO: PRINCIPAIS SINAIS DE ALERTA:

 Idade superior a 50 anos;  Necessidade freqüente de urinar, principalmente à noite;

 História familiar – pai ou irmão com câncer de próstata antes de 60 anos pode  Dificuldade no ato de urinar;
aumentar o risco de 3 a 10 vezes em relação à população geral;
 Dor a micção;
 Dieta rica em gordura, carne vermelha e leite, e alto consumo energético total
podem ter relação positiva com a ocorrência desta patologia.  Presença de sangue na urina.

 Uso prolongado de anabolizantes.

ORIENTAÇÕES IMPORTANTES:
 Orientar, principalmente, aos homens com mais de 50 anos de idade a realizar exames clínicos para a detecção precoce anualmente;
 Orientar quanto a necessidade de procurar imediatamente a UBS em caso de surgimento de algum dos sinais de alerta;
 Manter uma dieta saudável, rica em fibras, vegetais e frutas e reduzir a quantidade de gorduras (principalmente de origem animal), leite e carne vermelha na dieta;
 Fazer no mínimo 30 minutos de atividade física na maioria dos dias da semana;
 Manter o peso adequado – ver Índice de Massa Corpórea - IMC;
 Diminuir o consumo de álcool;
 Não fumar.

171
 CANCER DE PRÓSTATA / FLUXOGRAMA

Demanda espontânea ou Busca ativa baseada nos fatores de risco / sinais de alerta

UBS/USF
OBSERVAÇÃO

 Para realização de o PSA orientar :

AVALIAÇÃO CLÍNICA
- não realizar atividade sexual, não andar a
cavalo ou bicicleta durante os 5 dias que
antecedem a dosagem sanguínea;
Identificação/caracterização dos fatores de risco e sinais de alerta para câncer de próstata
 Só realizar o PSA 5 dias após o toque
retal e/ou realização de USG transretal da
próstata;
 Encaminhar com relatório para avaliação especializada – urologista – acompanhamento concomitante na
UBS
 Não necessita de jejum;
 Caso a UBS/profissionais estejam habilitados e capacitados a realizar avaliação urológica: fazer toque
retal + solicitação de PSA (antígeno prostático específico)
 Orientar retorno após resultado do PSA.

PSA < 4, 0 ng/dl ; PSA > 4, 0 ng/dl e/ou alteração do toque retal e/ou
Ao toque retal próstata normal fatores de riscos aumentados

Solicitar USG transretal da próstata e encaminhar ao

Monitoramento anual na UBS/USF serviço especializado / urologia com relatório;
Manter acompanhamento concomitante na UBS.

172
ABORDAGEM SINDRÔMICA DA CRIANÇA E ADOLESCENTE COM SUSPEITA DE LEUCEMIA

Queixa:palidez, sangramentos, febre, infecções de

repetição,dor óssea.

Exame físico:palidez, adenopatia, petéquias,

equimoses, aumento do baço e figado.

Hemograma com plaquetas Rx de torax

Anemia (normocromica, normocítica), diminuição de

plaquetas, aumento ou diminuição de leucócitos, Aumento/alargamento do mediastino
Neutropenia presença de blastos

Encaminhar para um centro de diagnóstico e tratamento do

câncer infanto-juvenil com relatório

173
 CÂNCER INFANTIL / CONTINUAÇÃO
ABORDAGEM SINDRÔMICA DA CRIANÇA E ADOLESCENTE COM MASSA ABDOMINAL

Dor abdominal recidivante e/ou massa

abdominal palpável

 Massa abdominal isolada com ou sem dor  Cushing

Aumento do baço e fígado
aumento dos gânglios  Feminização
 Sintomas gastrointestinal ou geniturinário  Virilização

Hemograma com plaquetas Raio X abdômen pa/perfil

sorologias
(cmv,EBV,rubéola,toxoplasmose) USG abdominal

Sorologiaspositivas Anemia, aumento de plaquetas, aumento ou Tumor intra-abdominal

(IGM) diminuição de leucócitos, Neutropenia
presença de blastos Tumor retro-peritonial

Infecção por
cmv,EBV,rubéola,toxopl Neoplasia intra-abdominal?
asmose)?

Encaminhar para unidade de referência Encaminhar para um centro de diagnóstico e

de infectologia com relatório tratamento do câncer infanto-juvenil com relatório

174
 CÂNCER INFANTIL / CONTINUAÇÃO
ABORDAGEM SINDRÔMICA DA CRIANÇA E ADOLESCENTE COM SUSPEITA DE LESÃO ÓSSEA

Dor óssea (de repouso, crônica, localizada),aumento do volume local,

impotência funcional, sinais inflamatórios ou fratura patológica.

 Raio X local
 Hemograma com plaquetas

 Vhs, fosf. alcalina

Rarefação óssea associada a sintomas Lesão lítica com reação Lesã olíticas em reação periosteal
Lesão óssea única, localizada, periosteal ou lesão
gerais (febre, aumento dos gânglios, com ou sem sintomas gerais
bem delimitada. esclerozante
aumento do baço e fígado

Anemia, aumento de plaquetas, aumento ou diminuição de Tumor ósseo maligno?

Lesão benigna? leucócitos, Neutropenia presença de blastos

Neoplasiaóssea?

Encaminhar para o serviço de

ortopedia com relatório Encaminhar para um centro de diagnóstico e tratamento do câncer infanto-juvenil com
relatório
175
 CÂNCER INFANTIL/ CONTINUAÇÃO
ABORDAGEM SINDRÔMICA DA CRIANÇA E ADOLESCENTE COM SUSPEITA DE TUMOR DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

 Sinais aumento da pressão intra-craniana (cefaléia, vômitos sem pródromos, papiledema),sem febre

 Sinais neurológicos de localização/déficit motor

 Paralisia de nervos cranianos

 Alteração da marcha(ataxia)

Tumor do sistema nervoso central?

Encaminhar para um centro de diagnóstico e tratamento do

câncer infanto-juvenil com relatório

176
 ORIENTAÇÕES À TERCEIRA IDADE

DESFAÇA OS MITOS SOBRE A VELHICE – NÃO SÃO PRÓPRIOS DA VELHICE E MERECEM INVESTIGAÇÃO
- INCONTINÊNCIA URINÁRIA OU FECAL
- PERDA DA MEMÓRIA
- ALTERAÇÕES NA SEXUALIDADE
- PERDA DO EQULÍBRIO
- PERDAS SENSORIAIS
- TRISTEZA E APATIA
- TONTURAS E DESEQUILÍBRIO

INFORMAÇÕES IMPORTANTES
- É IMPOSSÍVEL PARAR OU RETARDAR O ENVELHECIMENTO
- ATIVIDADE FÍSICA DEVE SER INSTITUÍDA
- SÓ DEVE HAVER RESTRIÇÕES NA DIETA SE HOUVER ALGUMA DOENÇA
- PROCEDIMENTOS E HOSPITALIZAÇÃO DEVEM SER REALIZADOS CASO HAJA NECESSIDADE
- A CAPACIDADE DE DECISÃO SÓ ESTÁ PREJUDICADA SE HOUVER ALGUMA DOENÇA COGNITIVA

177
 ORIENTAÇÕES À TERCEIRA IDADE/ CONTINUAÇÃO
ATIVIDADE FÍSICA:
É importante que o idoso escolha a atividade de que mais gosta. É preciso que ele tenha prazer. Ao fazer algo que não gosta, o idoso pára após alguns meses do início
dos exercícios, por isso vale experimentar várias atividades físicas até encontrar a que melhor se adapta ao seu perfil. Entre as atividades que trabalham o sistema
cardiovascular estão as caminhadas regulares. É imprescindível que antes do início de qualquer atividade física o idoso passe por uma avaliação clínica.

BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE FÍSICA:

 Melhora da qualidade da marcha;
 Melhora da funcionalidade;
 Melhora do funcionamento intestinal;
 Contribui para a manutenção e/ou aumento da densidade óssea;
 Auxilia no controle do diabetes, da artrite, das doenças cardíacas, da dislipidemia e da hipertensão;
 Melhora da qualidade do sono;
 Melhora do humor e auto-estima;
 Reduz os sintomas depressivos;
 Reduz a ocorrência de acidentes;
 Permite a socialização.

ORIENTAÇÕES GERAIS DIRECIONADAS A ATIVIDADE FÍSICA:

Orientar a:
 evitar fazer exercícios físicos sob o sol forte;
 tomar água moderadamente antes, durante e depois da atividade física;
 usar de roupas leves, claras e ventiladas;
 evitar fazer exercícios em jejum e evitar comer demais antes da atividade física;
 priorizar atividades físicas de baixo impacto;
 usar tênis.

ORIENTAÇÕES GERAIS PARA UMA BOA NOITE DE SONO:

Orientar a:
 deixar o quarto escuro e silencioso, porém com uma luz de referência;
 evitar fazer exercícios físicos antes de dormir.
 tomar banho morno antes de se deitar pode estimular o sono;
 usar roupas leves e confortáveis;
 escolher o colchão certo para o corpo, não pode ser nem muito duro e nem muito mole;
 evitar o consumo excessivo de líquidos depois das 18 horas;
 evitar assistir televisão na cama;
 evitar as bebidas alcoólicas e o cigarro horas antes de dormir;
178
 evitar uso de remédios para dormir por conta própria.

SEXUALIDADE:
A lubrificação vaginal diminui, causando às vezes dor no ato sexual e dificultando o orgasmo. Maior atenção às preliminares e às carícias por parte do companheiro pode
contribuir com o aumento do prazer sexual da idosa. Lembrar à idosa a possibilidade das práticas masturbatórias. Observar a necessidade de reposição hormonal.
Um dos problemas vividos pelos homens é a dificuldade de ter e manter a ereção. A disfunção erétil pode estar associada a doenças como diabetes, hipertensão e
doenças cardíacas. Várias medicações podem interferir no desejo sexual. Nessa faixa etária, o homem demora mais para ter a ereção, a rigidez do pênis também não é a
mesma da juventude, o volume de esperma pode ser menor e o período entre a ereção e a ejaculação também é reduzido ou prolongado. No entanto, esses problemas
podem ser contornados com medicação (no caso da disfunção erétil) ou por estimulação erótica antes do ato sexual.

ORIENTAÇÕES GERAIS PARA EVITAR ACIDENTES DOMÉSTICOS:

Orientar o idoso a:
 Evitar andar em pisos molhados;
 Evitar sapatos abertos ou que não tenham parte traseira;
 Evitar tapetes nos quartos, banheiros ou outros cômodos;
 Manter uma boa iluminação na casa;
 Evitar fios elétricos e de telefone desprotegidos;
 Evitar roupas muito compridas e folgadas;
 Evitar cama baixa;
 Evitar prateleiras, armários muito altos ou baixos;
 Evitar prateleiras de vidro e superfície cortantes;
 Se for possível, utilizar barras de apoio no banheiro no local para banho e próximo ao vaso sanitário;
 Se possível instalar o botijão de gás fora da cozinha;
 Atentar para animais domésticos e brinquedos soltos na casa.

DOENÇAS DE MAIOR PREVALENCIA:

- Cardiovasculares (infarto, angina, insuficiência cardíaca, hipertensão); - Depressão;
- Acidente vascular cerebral; - Mal de Parkinson;
- Infecção urinária; - Demências ;
- Diabetes; - Catarata;
- Obstipação; - Glaucoma.
- Osteoporose - Osteartrose;

179
 AVALIAÇÃO GERONTO-GERIÁTRICA
A Consulta de Enfermagem, realizada pelo enfermeiro deverá basear-se nos instrumentos da Sistematização da Assistência de Enfermagem como:
 Histórico (Entrevista e Exame Físico);
 Levantamento de Problemas e/ou Diagnóstico de Enfermagem;
 Prescrição de Enfermagem;
 Plano de Cuidado

.EXAME FÍSICO GERAL E ESPECÍFICO

Avaliar
•Pressão arterial (posições sentada, deitada e em pé).
•Medidas antropométricas: peso, altura e estabelecer índice de massa corpórea.
•Cabeça:
– Fácies: simétricas, cicatrizes, erupções da pele, lesões, etc.
Também podem sugerir doença renal ou disfunção glandular.
– Couro cabeludo: lesões, assimetrias, condições de higiene, etc.
– Olhos: acuidade visual, uso de óculos, sensibilidade à luz, edema, congestão, lacrimejamento, secura, catarata, movimentos extra-oculares, queda palpebral,
movimentos não usuais, coloração da esclera, etc.
– Ouvido: acuidade auditiva, cerúmen, secreções, dor, prurido, cuidados com o
ouvido, etc.
– Nariz/narina: desvios, secreções, lesões, olfato, sangramento nasal, sensação de obstrução, dor e outros sintomas, etc.
– Cavidade oral: condições de dentição e/ou próteses, mucosa, odor à respiração, higiene, lesões, umidade, cor, infecções, etc.
• Pescoço: presença de nódulos, palpação da glândula tireóide, sopro em carótida; veias jugulares: distensão (cabeceira em ângulo de 45 graus).
• Pele e anexos: coloração, cicatrizes, icterícia, lesões; hidratação: turgor, xerodermia, etc; unhas: onicomicose, deformidades.
• Tórax: forma, expansão simétrica a respiração, cicatrizes, anormalidades estruturais, etc.
– Ausculta cardíaca: freqüência, ritmo, pulso apical, arritmias, sopros, extra-sístoles, etc.
– Ausculta pulmonar: freqüência respiratória, ritmo, expansividade e ressonância. Qualidade dos sons respiratórios (estertores, roncos e sibilos).

180
– Mamas/mamilos: simetria, presença de massas/nódulos e secreções
• Abdômen: inspeção: simetria, hérnias, cicatrizes, veiais dilatadas, saliências, distensões, contrações fortes;
ausculta: ruídos hidroaéreos e sons vasculares;
palpação: massas, pulsações e órgãos (fígado, baço);
percussão: timpânico e/ou maciço.
• Aparelho genitourinário: avaliação da região escrotal: simetria dos testículos, dor e massas; avaliação da próstata: urgência miccional, disúria; avaliação da região
vulvar e vaginal: inflamações, presença de secreções, lesões e prolapso; coleta de colpocitologia oncótica.
• Aparelho músculo-esquelético (MMSS e MMII): postura, força muscular, claudicação, hemiparesias, deformidades, dor articular; perfusão periférica: cor e
temperatura.
• Avaliação Neurológica: o exame no idoso é de extrema importância e não deve ser omitido, pois as principais causas de incapacidade nesta faixa etária se dão pelos
distúrbios neurológicos existentes:
a) Nível de consciência: avaliar a orientação fazendo perguntas sobre: pessoa: nome próprio, profissão, nomes de pessoas próximas e sua ocupação; lugar: onde a
pessoa está cidade e estado; tempo: dia da semana, mês e ano.
b) Função motora: verificar o movimento voluntário de cada extremidade, através de comandos específicos. Por exemplo: peça à pessoas para levantar as
sobrancelhas, franzir a testa, mostrar os dentes, apertar as mãos. Para as extremidades inferiores, solicite que faça o levantamento da perna estendida.
c) Resposta pupilar: avaliar tamanho, forma e simetria de ambas as pupilas. Observar o reflexo direito e o consensual à luz.
d) Reflexos tendinosos profundos: pesquise os reflexos do bíceps, tríceps, braquiorradial, patelar, aquileu e plantar.
e) Coordenação: teste a função cerebelar das extremidades superiores usando o teste dedo-nariz.
f) Postura e Marcha: solicite para que o cliente caminhe observe marcha e postura. Sua avaliação é indispensável no exame neurológico.
Vascular periférico: dilatação venosa, circulação colateral, engurgitamento jugular, varizes; pulso pedioso e perfusão periférica: enchimento capilar, cor e
temperatura das extremidades; dor, claudicação intermitente, edema, cor, alterações cutâneas (pele fina, atrófica, lustrosa, queda de pêlos, coloração acastanhada
no terço inferior das pernas, dermatite, fibrose, úlcera).

CONSULTA DE ENFERMAGEM SUBSEQUENTE

• Entrevista direcionada a aspectos de relevância;
• Exame físico geral e específico;
• Avaliar os cuidados prescritos e resultados obtidos conjuntamente com o cliente e/ou familiares/cuidadores;
181
• Avaliar resultados de exames e fazer encaminhamentos necessários para demais profissionais da equipe de saúde.

O QUE ORIENTAR DURANTE AS CONSULTAS

• Hábitos saudáveis (evitar fumo, álcool, drogas);

• Exames preventivos;
• Tratamentos e uso de medicações prescritas;
• Atividade física regular
• Alimentação saudável;
• Ingestão de líquidos;
• Higiene pessoal e vestuário;
• Cuidados com pele e anexos;
• Cuidados com os pés;
• Prevenção de quedas/segurança ambiental;
• Imunizações;
• Participação em ações de socialização e exercício da cidadania;
• Recursos comunitários;

182
AVALIAÇÃO LABORATORIAL: EXAMES LABORATORIAIS BÁSICOS DEVEM SER SOLICITADOS ANUALMENTE, VISANDO-SE IDENTIFICAR ALTERAÇÕES:

• Hemoglobina
• Hematrócrito,
• VHS
• Albumina,
• Creatinina,
• Potássio,
• Glicemia,
• Hemoglobina glicada,
• Colesterol total,
• Colesterol HDL, LDL,
• Triglicérides,
• Cálcio,
• Ácido úrico,
• Fosfatase alcalina,
• Clearence de cretinina,
• TSH
• PSA

183
 SAÚDE BUCAL

As condições de saúde bucal dos indivíduos refletem as condições de vida, sendo assim as doenças bucais se diferenciam, dependendo da inserção social à qual o
idoso pertenceu e/ou pertence. Neste contexto encontramos situações diferenciadas, que necessitam ser bem avaliadas e encaminhadas ao dentista, conforme a
necessidade.

ALIMENTAÇÃO, NUTRIÇÃO E ENVELHECIMENTO

É de suma importância que o enfermeiro identifique valores que possam interferir na condição nutricional do indivíduo idoso, tais como: fatores fisiológicos, metabólicos,
psicológicos, sociais e patológicos, fazendo-se necessário um olhar diferenciado na sua avaliação.
A Escala de Risco Nutricional é um instrumento que poderá ajudar na identificação de indivíduos com riscos, indicando as intervenções cabíveis.
Para indivíduos que apresentem risco moderado poder-se-á melhorar a qualidade da alimentação através de orientações contidas no anexo 6.
Para os indivíduos que apresentem alto risco, orienta-se o encaminhamento para o nutricionista.
Obs.: Adequado para idoso: 22-27

IMUNIZAÇÕES

Tipo de Preparação Tipo de Preparação

Agente
Toxóide tetânico e diftérico para uso Toxóides Bacterianos IM a cada 10 anos (usar o aniversário
adulto (dT) de meia-década)
Vacina contra Influenza Vírus Inativado IM /SC anualmente

184
Vacina polissacarídea contra o Polissacarídeos capsulares purificados 23-valente IM /SC dose única com um único
pneumococo reforço após cinco anos

VISITA DOMICILIAR AO IDOSO

A visita ao idoso tem como objetivos gerais:

* Acompanhar o idoso e seu familiar, no ambiente em que vivem, através de visita previamente agendada e de preferência com a participação de familiares e
cuidadores formais ou informais;
* Avaliar o ambiente em que o idoso vive estabelecendo um plano assistencial voltado à recuperação e ao auto-cuidado;
* Promover, proteger e recuperar a saúde do idoso, mediante ações profiláticas;
* Fornecer as orientações relativas aos cuidados necessários, que serão realizados por pessoa responsável pelo cuidado do idoso no contexto domiciliar.

AGRAVOS À SAÚDE DO IDOSO:

 DEMÊNCIAS

A causa mais comum de demência é a Doença de Alzheimer, responsável por 50-60% de todos os casos, e sua prevalência duplica a cada cinco anos após os 60 anos
de idade.
SINAIS SUGESTIVOS DE DEMÊNCIA: É possível que o paciente tenha demência, se apresentar dois ou mais dos sinais listados a seguir:
• Perda de memória;

185
• Dificuldade na execução de tarefas familiares;
• Problemas com a linguagem;
• Desorientação no tempo e no espaço;
• Pobreza ou declínio de julgamento;
• Problemas com o pensamento abstrato;
• Perda de objetos, ou colocação de objetos em locais inapropriados;
• Mudanças no humor e comportamento;
• Mudanças na personalidade;
• Perda de iniciativa.
Caso seja confirmada a possibilidade de demência, através de entrevista com a família ou cuidador mais próximo, é necessário que este idoso seja
encaminhado para avaliação médica especializada.

Diagnóstico de Enfermagem
• Comunicação verbal prejudicada;
• Alteração no processo de pensamento;
• Memória prejudicada;
• Distúrbio no padrão de sono;
• Alteração na eliminação urinária;
• Presença de confusão.

 INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Incontinência Urinária é a incapacidade de controlar a eliminação da urina da bexiga. Vale lembrar que não se trata de uma doença, mas sim de um sintoma.
Nos idosos, a capacidade da bexiga diminui, assim como o tônus muscular. Isso faz com que haja uma maior dificuldade de retardar a micção.
São várias as causas da incontinência urinária e elas variam de acordo com o gênero, as mais freqüentes são:

• Instabilidade do músculo detrusor (camada muscular da bexiga)

186
• Fraqueza do assoalho pélvico
• Hiperplasia prostática benigna
• Infecção urinária
• Impactação fecal
• Neuropatia diabética
• Doença neurogênica adquirida
• Cistocele
• Retocele
• Prolapso uterino
• Estenose uretral
• Seqüelas pós-operatórias (lesão de esfíncter, obstrução da via de saída da urina)
• Alterações cognitivas

Os efeitos psicológicos da incontinência urinária podem levar o idoso a isolar-se socialmente, a sentir-se constrangido e até a um quadro de depressão.
O tratamento da incontinência urinária inclui estratégias comportamentais, uso de medicamentos e também procedimentos cirúrgicos.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE IDOSO COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA

A incontinência urinária pode restringir a independência do idoso, assim como comprometer sua aceitação social e convívio familiar. Por isso, na assistência ao paciente
idoso incontinente, é fundamental a cooperação do mesmo e o envolvimento dos familiares nas medidas a serem implementadas:

 Manter uma rotina de atividades para o idoso, como caminhadas, exercícios leves, contatos sociais com outras pessoas e programas de terapia ocupacional,
evitando assim deixá-lo confinado em casa.
 Estimular a higiene corporal e manter o idoso adequadamente vestido, e não em trajes de dormir, pois assim ele melhora a auto estima e se sente estimulado a
manter a continência urinária.
 Dar oportunidades freqüentes ao idoso para urinar (a cada 2 ou 3 horas), levando-o ao banheiro ou colocando à sua disposição e em locais próximos, dispositivos
coletores de urina como comadres e papagaios.
187
  Facilitar a locomoção do idoso até o banheiro, eliminando escadas, mobílias em excesso no trajeto, retirando tapetes, colocando barras e corrimãos e
melhorando a iluminação, para assim diminuir o tempo para chegar até lá e diminuir o risco de quedas também. Dependendo da condição do idoso, pode-se
propor a elevação da altura do vaso sanitário.

O(a) enfermeiro(a) deve orientar os familiares para observar a ocorrência de calafrios, febre, disúria, micção freqüente, urina turva, dores nas costas e sensibilidade na
região supra-púbica e informar a equipe que acompanha o idoso.

 OSTEOPOROSE
Definida como um distúrbio osteometabólico de origem multifatorial, caracterizado por diminuição da massa óssea e deteriorização da microarqitetura do tecido ósseo,
sem alterações significativas da proporção entre matriz mineral e não mineral.
As fraturas comprometem, muita vezes, a capacidade funcional da pessoa idosa aumentando a mortalidade, a morbidade e complicações. As conseqüências das fraturas
nos idosos, freqüentemente são acompanhadas por: trauma psicológico, perda da autoconfiança, diminuição das atividades, aumento das complicações circulatórias,
pulmonares, ostearticulares, isolamento social e imobilidade.

Os fatores de risco para osteoporose consistem em:

• Mulheres pós-menopausa (80% dos casos), brancas ou asiáticas, baixas, magras e com antecedentes familiares positivos;
• Tabagismo;
• Excesso de álcool ou cafeína;
• Sedentarismo.

Sinais e Sintomas:
• Vários graus de quedas;
• Desconforto ou dor na região dorsal;
• Nenhum sintoma, somente descoberto com a fratura.

Prevenção:
• Garantir o pico de massa óssea até os 30 anos;
188
• Dieta rica em cálcio;
• Suplementação de cálcio;
• Vitamina D para garantir a absorção de cálcio a nível intestinal e ósseo;
• Exercícios físicos;
• Prevenir quedas;
• Reposição hormonal;
• Atenção a grupo de risco;
• Programas de divulgação de medidas de prevenção;
• Não fumar;
• Limitar a ingesta de bebida alcoólica.

ORIENTAÇÕES GERAIS EM RELAÇÃO A MEDICAÇÃO:

• Esclarecer as orientações, utilizando-se sistemas de lembranças: com transcrição para esquemas com horários; painéis e/ou colagens de comprimidos, para facilitar a
identificação para idosos analfabetos;
• Colocação da medicação em local visível;
• Utilizar cartazes ou desenhos;
• Associar o uso de medicamentos às rotinas diárias;
• Utilizar despertador;
• Envolver familiares;
• Separar diariamente as medicações a serem utilizadas, mantendo-as em invólucro original para não mudar a estabilidade;
• fazer acompanhamento sistematizado, tanto em consultas médicas, como em consultas de enfermagem, preferencialmente sincronizadas.
:

189
ESCALA NUTRICIONAL

190
Escala de Avaliação de Depressão Geriátrica de Yesavage
CALA DE DEPRESSÃO GERIATRICA

1. Satisfeito com a vida (não)

2. Interrompeu muitas vezes suas atividades (sim)
3. Acha sua vida vazia (sim)
4. Aborrece-se com freqüência (sim)
5. Sente-se bem com a vida na maior parte do tempo (não)
6. Teme que algo ruim lhe aconteça (sim)
7. Sente-se alegre a maior parte do tempo (não)
8. Sente-se desamparado com freqüência (sim)
9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas (sim)
10. Acha que tem mais problemas de memória que outras pessoas (sim)
11. Acha que é maravilhoso estar vivo agora (não)
12. Vale a pena viver como vive agora (não)
13. Sente-se cheio de energia (não)
14. Acha que sua situação tem solução (não)
15. Acha que tem muita gente em situação melhor (sim)

Quando a resposta:
For diferente da resposta entre parênteses – 0
For igual a resposta entre parênteses – 1
Total >5 suspeito de depressão

191
Mini Exame do Estado Mental;

MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL PONTOS

1. Orientação Temporal (0-5): Ano – estação estação – mês – dia – dia da semana
2. Orientação espacial (0-5): ESTADO – RUA – CIDADE – LOCAL – ANDAR
3. Registro (0-3): nomear: PENTE – RUA – CANETA
4. Cálculo - tirar 7 (0- -5): 100 – 93 – 86 – 79 – 65
5. Evocação (0-3): três palavras anteriores: PENTE – RUA – CANETA
6. Linguagem 1 (0-2): nomear um RELÒGIO e uma CANETA
7. Linguagem 2 (0-1): repetir: NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ
8. Linguagem 3 (0-3): siga o comando: PEGUE O PAPEL COM A MÃO DIREITA, DOBRE AO MEIO,
COLOQUE-O EM CIMA DA MESA
9. Linguagem 4 (0-1): LER E OBEDECER: FECHE OS OLHOS
10. Linguagem 5 (0-1): ESCREVA UMA FRASE COMPLETA

________________________________________________________
11. Linguagem 6 (0-1): COPIAR O DESENHO

TOTAL

192
 HANSENIASE

EPIDEMIOLOGIA:Em 2010, o coeficiente de prevalência de hanseníase no Brasil alcançou 1,56 casos por 10 mil habitantes, com importantes variações
regionais. O coeficiente geral de detecção, 18,2 por 100 mil habitantes, é considerado médio: concentra-se em Estados da região Norte e Centro-Oeste e
em algumas regiões metropolitanas do Nordeste. Observa-se redução significativa na detecção de casos em todas as regiões, em média de 4% ao ano. A
proporção de cura nas coortes é considerada regular. O coeficiente de detecção de casos diagnosticados com grau II de incapacidade alcançou 1,2 casos
por 100 mil habitantes. Todas as regiões e a maioria dos Estados apresentam redução deste coeficiente nos últimos três anos. Na última década, vem
ocorrendo redução da carga de hanseníase no Brasil, expressa pela redução dos números de doentes em tratamento e de casos diagnosticados com lesões
incapacitantes de grau II.

DEFINIÇÃO
Hanseníase (Doença crônica granulomatosa) é infecto-contagiosa, de evolução lenta, que se manifesta principalmente através de sinais e sintomas
dermatoneurológicos: lesões na pele e nos
nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés. O comprometimento dos nervos periféricos é a característica principal da doença, dando-lhe um grande
potencial para provocar incapacidades físicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. Estas incapacidades e deformidades podem acarretar alguns
problemas, tais como diminuição da capacidade de trabalho, limitação da vida social e problemas psicológicos. São responsáveis, também, pelo estigma e
preconceito contra a doença.
Por isso mesmo ratifica-se que a hanseníase é doença curável, e quanto mais precocemente diagnosticada e tratada mais rapidamente se cura opaciente.

Agente etiológico: O M. leprae é um bacilo álcool-ácido resistente, em forma de bastonete. É um parasita intracelular, sendo a única espécie de micobactéria que
infecta nervos periféricos, especificamente células de Schwann. Esse bacilo não cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, in vitro.
Reservatório: O ser humano é reconhecido como a única fonte de infecção, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados – o tatu, macaco
mangabei e o chimpanzé. Os doentes com muitos bacilos (multibacilares-MB) sem tratamento – hanseníase virchowiana e hanseníase dimorfa – são capazes de
eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhões de bacilos presentes na mucosa nasal).
Modo de transmissão: A principal via de eliminação dos bacilos dos pacientes multibacilares (virchowianos e dimorfos) é a aérea superior, sendo, também, o trato
respiratório a mais provável via de entrada do M. leprae no corpo.
Período de incubação: A hanseníase apresenta longo período de incubação; em média, de 2 a 7 anos. Há referências a períodos mais curtos, de 7 meses, como
também a mais longos, de 10 anos.
Período de transmissibilidade:Os doentes com poucos bacilos – paucibacilares (PB), indeterminados e tuberculóides – não são considerados importantes como
fonte de transmissão da doença, devido à baixa carga bacilar. Os pacientes multibacilares, no entanto, constituem o grupo contagiante, assim se mantendo como
fonte de infecção, enquanto o tratamento específico não for iniciado.
Suscetibilidade e imunidade: Como em outras doenças infecciosas, a conversão de infecção em doença depende de interações entre fatores individuais do
hospedeiro, ambientais e do próprio M. leprae. Devido ao longo período de incubação, a hanseníase é menos frequente em menores de 15 anos, contudo, em áreas
mais endêmicas, a exposição precoce, em focos domiciliares, aumenta a incidência de casos nessa faixa etária. Embora acometa ambos os sexos, observa-se
predominância do sexo masculino.

193
Definição de caso:
Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes características e que requer quimioterapia:
•Lesão (ões) de pele com alteração de sensibilidade;
•Acometimento de nervo(s) com espessamento neural;
•Baciloscopia positiva.

Sinais e sintomas:
Lesões de pele que se apresentam com diminuição ou ausência de sensibilidade. As lesões mais comuns são: manchas pigmentares ou discrômicas; placas;
aumento da espessura e consistência da pele; pápula ou nódulo; Essas lesões podem estar localizadas em qualquer região do corpo e podem, também, acometer a
mucosa nasal e raramente a cavidade oral. Ocorrem, porém, com maior freqüência, na face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas.

Lesões nos nervos periféricos com dor e espessamento dos nervos periféricos; perda de sensibilidade nas áreas inervadas, principalmente nos
olhos, mãos e pés; perda ou diminuição da força muscular. Alguns HANSENIASE
casos, porém, apresentam alterações de sensibilidade e motoras sem sintomas agudos de neurite.
/ CONTINUAÇÃO
Esses casos são conhecidos como neurite silenciosa.

OBS: A classificação clínica da doença pode ser: indeterminada, tuberculóide, virchowiana e dimorfa. O Ministério da Saúde preconiza no entanto a
classificação operacional (vide fluxograma)

DETECÇÃO ATIVA DA HANSENÍASE

Busca sistemática de doentes pela equipe da unidade de saúde por meio das seguintes atividades:
• investigação epidemiológica de um caso conhecido (exame de contatos);
• exame das pessoas que demandam espontaneamente os serviços gerais da unidade de saúde por outros motivos que não sinais e sintomas dermatológicos ou
neurológicos;
• exame de grupos específicos - em prisões, quartéis, escolas, de pessoas que se submetem a exames periódicos, etc.;
• mobilização da comunidade adstrita à unidade, principalmente em áreas de alta prevalência da doença, para que as pessoas demandem os serviços de saúde
sempre que apresentarem sinais e sintomas suspeitos. Em todas essas situações deve ser realizado o exame dermatoneurológico das pessoas, para o diagnóstico
da hanseníase.
• vigilância de contatos, portanto, compreende a busca sistemática de novos casos de hanseníase entre as pessoas que convivem com o doente (nos últimos 5
anos), a fim de que sejam adotadas medidas de prevenção em relação às mesmas: diagnóstico e tratamento precoces. Uma vez identificados, os contatos do
portador de hanseníase devem ser submetidos ao exame dermatoneurológico (vide fluxograma específico).
OBS: Os contatos cujo diagnóstico

194
ROTEIRO DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Anamnese - obtenção da história clínica e epidemiológica; avaliação dermatológica - identificação de lesões de pele com alteração de sensibilidade.
Testar sensibilidade: Térmica (com tubos de ensaio contendo água fria e outro com água aquecida para ser testado nas áreas sãs e afetadas); dolorosa (tocando
com a ponta de um alfinete nas áreas sãs e afetadas), e tátil (teste com mecha final de algodão) ; avaliação neurológica – palpação de troncos nervosos para
identificação de dor local, espessamento e aderência aos planos adjacentes; identificação de neurites, incapacidades e deformidades; diagnóstico dos estados
reacionais; diagnóstico diferencial; classificação do grau de incapacidade física.

OBS: As pessoas que têm hanseníase, geralmente, queixam-se de manchas dormentes na pele, dores, câimbras, formigamento e fraqueza nas mãos e pés. A
investigação epidemiológica é muito importante para se descobrir a origem da doença e para o diagnóstico precoce de novos casos de hanseníase.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Doenças dermatológicas: As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reações de hanseníase e exigem segura diferenciação: eczemátides
(pápulas foliculares que acometem cada folículo piloso), tinha do corpo, nevo acrômico, pitiríase versicolor (pano branco), vitiligo, pitiríase rósea de Gilbert, eritema
solar, eritrodermias e eritemas difusos vários, psoríase, eritema polimorfo, eritema nodoso, eritemas anulares, granuloma anular, lúpus eritematoso,
farmacodermias, fotodermatites polimorfas, pelagra, sífilis, alopécia areata (pelada), sarcoidose, tuberculose, xantomas, hemoblastoses, esclerodermias,
neurofibromatose de Von Recklinghausen.
 Doenças neurológicas: Síndrome do túnel do carpo; neuralgia parestésica; neuropatia alcoólica; neuropatia diabética; lesões por esforços repetitivos (LER).

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
Exame baciloscópico – a baciloscopia de pele (esfregaço intradérmico), quando disponível, deve ser utilizada como exame complementar para a classificação
dos casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do número de lesões.

Atenção: O resultado negativo da baciloscopia não exclui o diagnóstico de hanseníase.

Exame histopatológico – indicado como suporte na elucidação diagnóstica e em pesquisas.

195
 Quadro 1. Sinopse para classificação das formas clínicas da hanseníase
Características

Clínicas Baciloscópicas Formas clínicas Classificação operacional

vigente para a rede pública
Áreas de hipo ou anestesia, Negativa Indeterminada (HI) Paucibacilar (PB)
parestesias, manchas
hipocrômicas e/ou
eritemohipocrômicas,
com ou sem diminuição
da sudorese e
rarefação de pêlos
Placas eritematosas, Negativa Tuberculóide (HT) Paucibacilar (PB)
eritemato-hipocrômicas,
até 5 lesões de pele bem
delimitadas, hipo ou
anestésicas, podendo
ocorrer comprometimento
de nervos
Lesões pré-foveolares(eritematosas Positiva (bacilos e globias ou Dimorfa (HD) Multibacilar (MB)
planas com o centro claro). com rarosbacilos) ou negativa Mais de 5 lesões
Lesões foveolares
(eritematopigmentares
de tonalidade ferruginosa
ou pardacenta), apresentando
alterações de sensibilidade
Eritema e infiltração difusos, placas Positiva (bacilos abundantes e Virchowiana (HV) Multibacilar (MB)
eritematosas de pele, infiltradas e de globias) Mais de 5 lesões
bordas mal definidas, tubérculos e
nódulos, madarose, lesões das
mucosas, com alteração de
sensibilidade
Notas: • Na hanseníase virchowiana, afora as lesões dermatológicas e das mucosas, ocorrem também lesões viscerais.
• Na hanseníase tuberculóide, o comprometimento dos nervos é mais precoce e intenso.
• Os casos não classificados quanto à forma clínica serão considerados, para fins de tratamento, como multibacilares

196
Avaliação do grau de incapacidade e da função neural:
É imprescindível avaliar a integridade da função neural e o grau de incapacidade física no momento do diagnóstico do caso de hanseníase e do estado reacional.
Para determinar o grau de incapacidade física, deve-se realizar o teste da sensibilidade dos olhos, mãos e pés. É recomendada a utilização do conjunto de
monofilamentos de Semmes-Weinstein (6 monofilamentos: 0.05g, 0.2g, 2g, 4g, 10g e 300g), nos pontos de avaliação de sensibilidade em mãos e pés, e do fio
dental (sem sabor) para os olhos. Considera-se, grau 1 de incapacidade, ausência de resposta ao filamento igual ou mais pesado que o de 2g (cor violeta). O
formulário para avaliação do grau de incapacidade física (Anexo III da Portaria SVS/SAS/MS nº 125, de 26 de março de 2009), deverá ser preenchido conforme os
seguintes critérios:
GRAU CARACTERÍSTICAS
0 Nenhum problema com os olhos, mãos e pés devido à hanseníase
1 Diminuição ou perda da sensibilidade nos olhos, diminuição ou perda da sensibilidade nas mãos e ou pés
2 Olhos: lagoftalmo e/ou ectrópio; triquíase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou não
conta dedos a 6m de distância -- Mãos: lesões tróficas e/ou lesões traumáticas; garras; reabsorção; mão caída
Pés: lesões tróficas e/ou traumáticas; garras; reabsorção; pé caído; contratura do tornozelo
Para verificar a integridade da função neural recomenda-se a utilização do formulário de Avaliação Neurológica Simplificada (Anexo IV da Portaria SVS/SAS/MS nº
125, de 26 de março de 2009).
Para avaliação da força motora, preconiza-se o teste manual da exploração da força muscular, a partir da unidade músculo-tendinosa durante o movimento e da
capacidade de oposição à força da gravidade e à resistência manual, em cada grupo muscular referente a um nervo específico. Os critérios de graduação da força
muscular podem ser expressos como forte, diminuída e paralisada ou de zero a cinco:

FORÇA DESCRIÇÃO
Forte 5 Realiza o movimento completo contra a gravidade, com resistência máxima
Diminuída 4 Realiza o movimento completo contra a gravidade, com resistência parcial
3 Realiza o movimento completo contra a gravidade
2 Realiza o movimento parcial
Paralisada 1 Contração muscular sem movimento
0 Paralisia (nenhum movimento)

TRATAMENTO DA HANSENÍASE– Princípios Gerais

O tratamento integral de um caso de hanseníase compreende o tratamento quimioterápico específico - a poliquimioterapia (PQT), seu acompanhamento, com
vistas a identificar e tratar as possíveis intercorrências, complicações da doença, prevenção e tratamento das incapacidades físicas.
Há necessidade de um esforço organizado de toda a rede básica de saúde no sentido de fornecer tratamento quimioterápico a todas as pessoas diagnosticadas
com hanseníase. O indivíduo, após ter o diagnóstico, deve, periodicamente, ser visto pela equipe de saúde para avaliação e para receber a medicação. Na tomada
mensal de medicamentos é feita uma avaliação do paciente para acompanhar a evolução de suas lesões de pele, do seu comprometimento neural, verificando se
há presença de neurites ou de estados reacionais. Quando necessárias, são orientadas técnicas de prevenção de incapacidades e deformidades. São dadas
orientações sobre os auto cuidados que deverá realizar diariamente para evitar as complicações da doença, sendo verificada sua correta realização.
O encaminhamento da pessoa com hanseníase para uma Unidade de Referência somente está indicado quando houver necessidadede cuidados especiais - no
caso de intercorrências graves ou para correção cirúrgica. Nestes casos, após a realização do procedimento indicado, ela deve retornar para o acompanhamento
rotineiro em sua unidade básica.
197
Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas lesões e/ou extensas áreas de infiltração cutânea poderão apresentar uma regressão mais lenta das
lesões de pele. A maioria desses doentes continuará melhorando após a conclusão do tratamento com 12 doses. É possível, no entanto, que alguns desses casos
demonstrem pouca melhora, nestas situações os pacientes deverão ser reavaliados em uma unidade de referência.

Situações especiais
A gravidez e o aleitamento materno não contra-indicam a administração dos esquemas de tratamento poliquimioterápico da hanseníase que são seguros tanto para
a mãe como para a criança. Algumas drogas são excretadas pelo leite, mas não causam efeitos adversos. Os recém-nascidos, porém, podem apresentar a pele
hiperpigmentada pela Clofazimina, ocorrendo a regressão gradual da pigmentação, após a parada da PQT.

ACOMPANHAMENTO DAS INTERCORRÊNCIAS PÓS-ALTA

Recidiva: Aquele que completar com êxito o tratamento PQT, e que tenha pelo menos 3 anos pós alta cura e venha eventualmente desenvolver novos sinais e
sintomas da doença. A maior causa de recidivas é o tratamento PQT inadequado ou incorreto. O tratamento portanto, deverá ser repetido integralmente de acordo
com a classificação Pauci ou Multibacilar. Deve haver a administração regular dos medicamentos pelo tempo estipulado no esquema.
Prevenção de incapacidades físicas, e para evitar complicações causadas pelas incapacidades, o paciente deve ser orientado para realizar regularmente certos
auto cuidados apropriados ao seu caso. Aqueles que apresentam perda de sensibilidade protetora nos olhos, nas mãos e nos pés, com incapacidades devem ser
orientados a observar-se diariamente, e a realizar auto cuidados específicos ao seu caso.Pacientes com hanseníase que não apresentam comprometimento neural
ou incapacidades devem ser também alertados para a possibilidade de ocorrência dos mesmos e orientados para observar-se diariamente para procurar a unidade
de saúde ao notar qualquer alteração neurológica, tais como dor ou espessamento nos nervos.

REABITAÇÃO E PREVENÇÃO DAS SEQÜELAS DA HANSENÍASE (vide capítulo de Reintegração e Reabilitação)

198
 TRATAMENTO DA HANSENÍASE

Classificação operacional

Paucibacilar (PB) Multibacilar (MB)

Casos multibacilares que iniciam o tratamento

Até 5 lesões de pelecom
comnumerosas lesões e/ou extensas áreas de infiltração cutânea poderão apresentar uma regressão mais lenta das
alteração de
lesões de pele. A maioria desses doentes continuará melhorando após a conclusão do tratamento com Acima de 5 lesões
12 doses. com alteração
É possível, de que alguns desses casos
no entanto,
sensibilidade
demonstrem pouca melhora, nestas situações os pacientes deverão ser reavaliados em uma sensibilidade
unidade de referência.

Paciente (PB) Paciente (MB)

Iniciar PQT/ PB – Rifampicina 300mg (2 cp)+ Dapsona 100mg Iniciar PQT/ MB – Rifampicina 300mg (2 cp) + dapsona 100mg (28cp) +
(28cp) – 06 Doses Supervisionadas na UBS/ PSF e Dapsona clofazimina 100mg (3cp) e 50mg (27 cp)– 12 doses Supervisionadas na UBS/
auto administrada em domicilio PSF e Dapsona + Clofazimina auto administrada em domicilio

Notificar ao SINAN Notificar ao SINAN

Acompanhamento do caso em uso de 6 doses supervisionadas Acompanhamento do caso em uso de 12 doses

em até 9 meses supervisionadas em até 18 meses

Após o período encerrar o caso e registrar a alta p/ cura no Após o período encerrar o caso e registrar a alta p/ cura no
SINAN SINAN

Iniciar a Vigilância dos contatos do Caso de

Hanseníase
199
 TRATAMENTO DA HANSENÍASE/ FLUXOGRAMA- CONTINUAÇÃO

Iniciar a Vigilância dos CONTATOS do Caso de

Hanseníase

Sem lesão de pele e/ou comprometimento neural Lesão de pele sugestiva e/ou
comprometimento neural

Encaminhar p/ BCG 2 doses Aprazar avaliação dermatoneurológica

Alteração de sensibilidade e/ou comprometimento

neural
C/ cicatriz vacinal, considerar S/ cicatriz vacinal
como 1ª dose

Aplicar p/ 2ª dose Aplicar 1ª dose BCG Sim Não

Agendar 2ª dose 6 meses Iniciar PQT, Encaminhar p/ BCG e orientar

após a 1ª dose PB ou MB Vigilância de sinais compatíveis c/
Hanseníase

200
Esquemas terapêuticos

Esquemas terapêuticos utilizados para Paucibacilar: 6 cartelas

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg), com administração supervisionada
Adulto
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg, supervisionada, e dose diária de 100mg, autoadministrada

---------------------------------

Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cápsula de 150mg e 1 cápsula de 300mg), com administração
supervisionada
Criança
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg, supervisionada, e dose diária de 50mg, autoadministrada
Duração: 6 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critério de alta: o tratamento estará concluído com 6 doses supervisionadas, em até 9 meses. Na 6ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame
dermatológico, avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura.

Esquemas terapêuticos utilizados para Multibacilar: 12 cartelas

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg), com administração supervisionada
Adulto Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg, supervisionada, e uma dose diária de 100mg, autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cápsulas de 100mg), com administração supervisionada, e uma dose diária de 50mg,
autoadministrada
---------------------------------
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cápsula de 150mg e 1 cápsula de 300 mg), com administração supervisionada
Criança Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg, supervisionada, e uma dose diária de 50mg, autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cápsulas de 50mg), com administração supervisionada, e uma dose de 50mg,
autoadministrada, em dias alternados

Duração: 12 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critério de alta: o tratamento estará concluído com 12 doses supervisionadas, em até 18 meses. Na 12ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame
dermatológico, avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física, e receber alta por cura.
Os pacientes MB que não apresentarem melhora clínica, ao final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas), deverão ser encaminhados para avaliação nas
unidades de maior complexidade, para verificar a necessidade de um segundo ciclo de tratamento, com 12 doses.

201
Esquemas terapêuticos utilizados para crianças ou adultos com peso inferior a 30kg

Dose mensal Dose diária

Rifampicina (RFM)- 10 a 20mg/kg -
Dapsona (DDS) – 1,5mg/kg Dapsona (DDS) – 1,5mg/kg
Clofazimina (CFZ) – 5mg/kg Clofazimina (CFZ) – 1mg/kg

• Nos casos de hanseníase neural pura, o tratamento com PQT dependerá da classificação (PB ou MB), conforme avaliação do centro de referência; além disso,
faz-se o tratamento adequado do dano neural. Os pacientes deverão ser orientados para retorno imediato à unidade de saúde, em caso de aparecimento de lesões
de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos periféricos e/ou piora da função sensitiva e/ou motora, mesmo após a alta por cura.
• Em mulheres na idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato que a rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ação.

202
 REAÇÃO HANSENICA/FLUXOGRAMA

Lesões cutâneas em placas eritemato-infiltradas e/ou dor em Nódulos cutâneos eritematos os mais palpáveis do que
região de troncos nervosos visíveis, que podem ulcerar, geralmente associados a febre,
mialgia, artralgia.

REAÇÃO REAÇÃO
HANSÊNICA? HANSÊNICA?

Tipo2:Eritemanodoso
Tipo1:Reação hansênico(Mb)
reversa

•Prescrever para pacientes do sexo masculino talidomida-100 a 300

•Prescrever prednisona mg/dia, se sexo feminino fazer antinflamatório não hormonal;
•Caso não apresente resposta ao uso da prednisona, encaminhar •Notificar e investigar comunicantes se caso novo.
para Unidade de Referência com relatório •Caso não apresente resposta ao uso da talidomida, encaminhar para
Unidade de Referência com relatório

203
 Síntese das reações hansênicas (tipo 1 e 2) em relação à classificação operacional da hanseníase: casos paucibacilares e multibacilares

Episódios reacionais Tipo 1 Tipo 2

Formas clínicas Reação reversa Eritema nodoso hansênico (ENH)
Paucibacilar Multibacilar
Inicio Antes do tratamento PQT ou nos primeiros 6 meses do Pode ser a primeira manifestação da doença
tratamento. Pode ocorrer durante ou após o tratamento com
Pode ser a primeira manifestação da doença PQT

Causa Processo de hiperatividade imunológica, em resposta ao Processo de hiperatividade imunológica, em

antígeno (bacilo ou fragmento bacilar)
Manifestações clínicas  Aparecimento de novas lesões que podem ser
eritemato-infiltradas (aspecto erisipilóide)
 Reagudização de lesões antigas
 Dor espontânea nos nervos periféricos
 Aumento ou aparecimento de áreas hipo ou
anestésicas
Comprometimento sistêmico Não é frequente
Fatores associados Edema de mãos e pés
Aparecimento brusco de mão em garra e pé caído;
resposta ao antígeno (bacilo ou fragmento
bacilar)
 As lesões preexistentes permanecem
inalteradas
 Há aparecimento brusco de nódulos
eritematosos, dolorosos à palpação ou
até mesmo espontaneamente que
podem evoluir para vesículas, pústulas,
bolhas ou úlceras
É frequente
Apresenta febre, astenia, mialgias, náuseas
(estado toxemico) e dor articular;
Edema de extremidades

Irite, epistaxe, orquite, linfadenite

Neurite: comprometimento gradual dos troncos

nervosos
Hematologia Pode haver leucocitose -- Leucocitose, com desvio à esquerda, e
aumento de imunoglobinas
-- Anemia
Evolução -- Lenta -- Rápida
O aspecto necrótico pode ser contínuo, e durar
-- Podem ocorrer sequelas neurológicas e complicações, como meses e apresentar complicações graves
abcesso do
nervo

204
 REAÇÃO ADVERSA A POLIQUIMIOTERAPIA/FLUXOGRAMA

•Rubor na face e tronco, rash cutâneo, prurido

•Alteração da cor da pele e suor
•Lesões bolhosas em pele e mucosa
•Anorexia, náuseas, ocasionalmente diarréia
•Dor abdominal com distensão, redução da eliminação de gazes e fezes ou com diarréia
•Náuseas, icterícia
•Púrpura ,gengivorragia, epistaxe
•Febre, calafrios, mialgia, artralgias, cefaléia, astenia, hipotensão, redução do volume urinário
•Cianose, dispnéia, taquicardia, febre, icterícia leve

Em uso de PQT(Poliquimioterapia para hanseníase:

clofazimina, rifampicina, dapsona)

REAÇÃO ADVERSA A PQT ?

•Lesão bolhosa de pele mucosa

AUSENTE •Cianose e dispnéia PRESENTE
•Dor e distensão abdominal

•Encaminhar para unidade de

referência para hanseníase, com Suspender tratamento
relatório
•Quando apenas alterações da cor da pele e
suor, orientar como sendo reação freqüente e
temporária. Manter medicação. Transferir para hospital de referência, com relatório.

Fazer visita domiciliar após avaliação da unidade de referência Fazer visita domiciliar após alta hospitalar.
205
Seguimento de casos

Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles tomam a dose supervisionada no serviço de saúde e recebem a cartela
com os medicamentos das doses a serem autoadministradas em domicílio. Essa oportunidade deve ser aproveitada para avaliação do paciente, esclarecimento de
dúvidas e orientações. Além disso, deve-se reforçar a importância do exame dos contatos e agendar o exame clínico e a vacinação dos contatos.
O cartão de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno à unidade de saúde e para o controle da adesão ao tratamento. Os pacientes que não
comparecerem à dose supervisionada deverão ser visitados, no máximo, em 30 dias, nos seus domicílios, com o objetivo de manter o tratamento e evitar o
abandono.
No retorno para tomar a dose supervisionada, o paciente deve ser submetido à revisão sistemática por médico responsável pelo monitoramento clínico e
terapêutico. Essa medida visa identificar reações hansênicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reações ou outras intercorrências, os
pacientes devem ser examinados em intervalos menores.
Técnicas de autocuidados devem fazer parte das orientações de rotina do atendimento mensal, sendo recomendada a organização de grupos de pacientes e
familiares ou outras pessoas de sua convivência, que possam apoiá-los na execução dos procedimentos recomendados. A prática das técnicas de autocuidado
deve ser avaliada sistematicamente, para evitar piora do dano neural por execução inadequada. Em todas as situações, o esforço realizado pelos pacientes deve
ser valorizado para estimular a continuidade das práticas de autocuidado.
Os efeitos adversos às medicações que compõem a PQT não são frequentes, que, em geral, são bem toleradas. Mais de 25 milhões de pessoas já utilizaram a
PQT, nos últimos 25 anos.
Nos casos suspeitos de efeitos adversos às drogas da PQT, deve-se suspender temporariamente o esquema terapêutico, com imediato encaminhamento do
paciente para avaliação em unidades de saúde de média ou alta complexidade, que contarão com o apoio de exames laboratoriais complementares e que farão a
prescrição da conduta adequada.
Casos de hanseníase que apresentem outras doenças associadas (AIDS, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessário, devem ser
encaminhados às unidades de saúde de maior complexidade para avaliação.

206
Critérios de alta por cura

O encerramento da poliquimioterapia deve ser estabelecido segundo os critérios de regularidade ao tratamento: número de doses e tempo de tratamento, de acordo com
cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliação neurológica simplificada, avaliação do grau de incapacidade física e orientação para os cuidados após a
alta. Situações a serem observadas:
Condutas para pacientes irregulares – os pacientes que não completaram o tratamento preconizado PB (6 doses, em até 9 meses) e MB (12 doses, em até 18 meses)
deverão ser avaliados quanto à necessidade de reinício ou possibilidade de aproveitamento de doses anteriores, visando a finalização do tratamento dentro do prazo
preconizado.
Condutas para indicação de outro ciclo de tratamento em pacientes MB – para o paciente MB sem melhora clínica ao final das 12 doses PQT/OMS, a indicação de
um segundo ciclo de 12 doses de tratamento deverá ser baseada na associação de sinais de atividade da doença, mediante exame clínico e correlação laboratorial
(baciloscopia e, se indicada, histopatologia), em unidades de referência.
Hanseníase e gestação – em que pese a recomendação de se restringir a ingestão de drogas no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas PQT/OMS, para
tratamento da hanseníase, têm sua utilização recomendada. Contudo, mulheres com diagnóstico de hanseníase e não grávidas devem receber aconselhamento para
planejar a gestação após a finalização do tratamento de hanseníase.
As alterações hormonais da gravidez causam diminuição da imunidade celular, fundamental na defesa contra o M. leprae. Portanto, é comum que os primeiros sinais de
hanseníase, em uma pessoa já infectada, apareçam durante a gravidez e no puerpério, quando também podem ocorrer os estados reacionais e os episódios de recidivas.
A gestação, nas mulheres portadoras de hanseníase, tende a apresentar poucas complicações, exceto pela anemia, comum em doenças crônicas. Os recém-nascidos,
porém, podem apresentar a pele hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a regressão gradual da pigmentação após a parada da PQT/OMS.
Hanseníase e tuberculose – para o paciente com tuberculose e hanseníase deve ser mantido o esquema terapêutico apropriado para a tuberculose (lembrando que,
nesse caso, a dose de rifampicina, de 600mg, será administrada diariamente), acrescido dos medicamentos específicos para a hanseníase, nas doses e tempos previstos
no esquema padrão PQT/OMS:
• para os casos paucibacilares, acrescenta-se a dapsona;
• para os casos multibacilares, acrescenta-se a dapsona e a clofazimina até o término do tratamento da tuberculose, quando deverá ser acrescida a rifampicina do
esquema padrão da hanseníase;
• para os casos que não utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose, por contraindicação dessa droga, utilizar o esquema substitutivo próprio para estes casos, na
hanseníase;
• para os casos que não utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose por resistência do Mycobacterium tuberculosis a essa droga, utilizar o esquema padrão
PQT/OMS da hanseníase.
Hanseníase e infecção pelo HIV e/ou Aids – para o paciente com infecção pelo HIV e/ou aids e hanseníase, deve ser mantido o esquema PQT/OMS, de acordo com a
classificação operacional.
Hanseníase e outras doenças – em casos de associação da hanseníase com doenças hepáticas, renais ou hematológicas, a escolha do melhor esquema terapêutico
para tratar a hanseníase deverá ser discutida com especialistas das referidas áreas.

207
Prevenção e tratamento de incapacidades físicas
A principal forma de prevenir a instalação de deficiências e incapacidades físicas é o diagnóstico precoce. A prevenção de deficiências (temporárias) e incapacidades
(permanentes) não deve ser dissociada do tratamento PQT. As ações de prevenção de incapacidades e deficiências fazem parte da rotina dos serviços de saúde e
recomendadas para todos os pacientes.
A avaliação neurológica deve ser realizada:
• no início do tratamento;
• a cada 3 meses durante o tratamento, se não houver queixas;
• sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, início ou piora de queixas parestésicas;
• no controle periódico de pacientes em uso de corticóides, em estados reacionais e neurites;
• na alta do tratamento;
• no acompanhamento pós-operatório de descompressão neural, com 15, 45, 90 e 180 dias.

Autocuidados
A prevenção das incapacidades físicas é realizada através de técnicas simples e de orientação ao paciente para a prática regular de autocuidado. Técnicas simples são
procedimentos a serem aplicados e ensinados ao paciente pelas unidades básicas de saúde, durante o acompanhamento do caso e após a alta, com o propósito de
prevenir incapacidades e deformidades físicas decorrentes da hanseníase.
Autocuidados são procedimentos que o próprio paciente, devidamente orientado, deverá realizar regularmente no seu domicílio.
Indicação de cirurgia de reabilitação
O paciente com incapacidade instalada, apresentando mão em garra, pé caído e lagoftalmo, bem como outras incapacidades, tais como madarose superciliar,
desabamento da pirâmide nasal, queda do lóbulo da orelha, atrofia cutânea da face, deverão ser encaminhados para avaliação e indicação de cirurgia de reabilitação em
centros de referência de alta complexidade, de acordo com os seguintes critérios: ter completado o tratamento PQT e estar sem apresentar estados inflamatórios
reacionais há, pelo menos, 1 ano.

Situações pós-alta por cura

Reações pós-alta por cura
Pacientes que, no momento da alta por cura, apresentam reações ou deficiências sensitivomotoras e/ou incapacidades deverão ser monitorados. Os pacientes deverão
ser orientados para retorno imediato à unidade de saúde, em caso de aparecimento de novas lesões de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos periféricos e/ou piora
da função sensitiva e/ou motora.
O acompanhamento dos casos após a alta consiste no atendimento às possíveis intercorrências que possam ocorrer com as pessoas que já concluiram o tratamento
PQT/OMS. As pessoas que apresentarem intercorrências após a alta deverão ser tratadas na unidade básica
de saúde, por profissional de saúde capacitado, ou em uma unidade de referência ambulatorial, por médico treinado. Somente os casos graves, bem como os que
apresentarem reações reversas graves deverão ser encaminhados para hospitalização.
É importante diferenciar um quadro de estado reacional de um caso de recidiva. No caso de estados reacionais, a pessoa deverá receber tratamento antirreacional, sem
reiniciar, porém, o tratamento PQT/OMS. No caso de suspeita de recidiva, o paciente deverá ser encaminhado para um centro de referência para confirmação da recidiva
e reinício do tratamento PQT/OMS.

208
Recidiva
Os casos de recidiva em hanseníase são raros em pacientes tratados regularmente, com os esquemas poliquimioterápicos. Geralmente, ocorrem em período superior a 5
anos após a cura.
É considerado um caso de recidiva aquele que completar com êxito o tratamento PQT/OMS e que, depois, venha, eventualmente, desenvolver novos sinais e sintomas da
doença. A maior causa de recidivas é o tratamento PQT/OMS inadequado ou incorreto. O tratamento, portanto, deverá ser repetido integralmente, de acordo com a
classificação paucibacilar ou multibacilar. Deve haver a administração regular dos medicamentos, pelo tempo estipulado no esquema.
Nos paucibacilares, muitas vezes é difícil distinguir a recidiva da reação reversa. No entanto, é fundamental que se faça a identificação correta da recidiva. Quando se
confirmar uma recidiva, após exame clínico e baciloscópico, a classificação do doente deve ser criteriosamente reexaminada para que se possa reiniciar o tratamento
PQT/OMS adequado.
Nos multibacilares, a recidiva pode manifestar-se como uma exacerbação clínica das lesões existentes e com o aparecimento de lesões novas. Quando se confirmar a
recidiva, o tratamento PQT/OMS deve ser reiniciado.
No caso de recidiva, a suspensão da quimioterapia dar-se-á quando a pessoa em tratamento tiver completado as doses preconizadas, independente da situação clínica e
baciloscópica, e significa, também, a saída do registro ativo, já que não mais será computada no coeficiente de prevalência.

Critérios clínicos para a suspeição de recidiva

O diagnóstico diferencial entre reação e recidiva deverá ser baseado na associação de exames clínico e laboratoriais, especialmente, a baciloscopia, nos casos MB. Os
casos que não responderem ao tratamento proposto para os estados reacionais deverão ser encaminhados a unidades de referência para confirmação de recidiva.
Os critérios clínicos, para o diagnóstico de recidiva (Quadro 9), segundo a classificação operacional são:
• Paucibacilares (PB) – paciente que, após alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos, novas áreas com alterações de sensibilidade, lesões novas e/ou
exacerbação de lesões anteriores, que não respondem ao tratamento com corticosteróide, por pelo menos 90 dias.
• Multibacilares (MB) – paciente que, após alta por cura, apresentar: lesões cutâneas e/ou exacerbação de lesões antigas; novas alterações neurológicas, que não
respondem ao tratamento com talidomida e/ou corticosteróide nas doses e prazos recomendados; baciloscopia positiva; ou quadro clínico compatível com pacientes
virgens de tratamento.

209
 Critérios clínicos para diagnóstico de recidiva
Características Reação Recidiva
Período de ocorrência Frequente durante a PQT e/ou menos Em geral, período superior a 5 anos
frequente no período de 2 a 3 anos após após término da PQT
término do tratamento

Surgimento Súbito e inesperado Lento e insidioso

Lesões antigas Algumas ou todas podem se tornar Geralmente imperceptíveis

eritematosas, brilhantes, intumescidas
e infiltradas

Lesões recentes Em geral, múltiplas Poucas

Ulceração Pode ocorrer Raramente ocorre

Regressão Presença de descamação Ausência de descamação

Comprometimento neural Muitos nervos podem ser rapidamente Poucos nervos podem ser envolvidos,
envolvidos, ocorrendo dor e alterações com alterações sensitivo-motoras de
sensitivo-motoras evolução mais lenta

Resposta a medicamentos Excelente Não pronunciada

antirreacionais

Apesar da eficácia comprovada dos esquemas PQT/OMS, a vigilância da resistência medicamentosa deve ser iniciada. Para tanto, as unidades de referência devem
encaminhar coleta de material de casos de recidiva confirmada em multibacilares, aos centros nacionais de referência indicados para esse fim.

210
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
A vigilância epidemiológica envolve a coleta, processamento, análise e interpretação dos dados referentes aos casos de hanseníase e seus contatos. Ela subsidia
recomendações, a promoção e a análise da efetividade das intervenções. É fundamental a divulgação das informações obtidas, como fonte de planejamento das
intervenções a serem desencadeadas.
A vigilância epidemiológica deve ser organizada em todos os níveis de atenção, da unidade básica de saúde à alta complexidade, de modo a garantir informações acerca
da distribuição, da magnitude e da carga de morbidade da doença nas diversas áreas geográficas. Ela propicia o acompanhamento rotineiro das principais ações
estratégicas para o controle da hanseníase.

Objetivos
• Detectar e tratar precocemente os casos novos, para interromper a cadeia de transmissão e prevenir as incapacidades físicas.
• Realizar exames dermatoneurológicos de todos os contatos de casos de hanseníase, com o objetivo de detectar novos casos e iniciar o tratamento o mais
precocemente possível, evitando a ocorrência de outros casos.
Os objetivos do Programa Nacional de Controle da Hanseníase são:
• fortalecer a inserção da política sobre hanseníase nos pactos firmados entre gestores das três esferas de governo e nos instrumentos de macroplanejamento das
políticas públicas de abrangência nacional;
• realizar ações de promoção, proteção à saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, envolvendo toda a complexidade da atenção à saúde;
• fomentar a ampliação da cobertura das ações com descentralização e prioridade à sua inclusão na atenção básica e na estratégia Saúde da Família;
• preservar a autonomia e a integridade física e moral das pessoas acometidas pela hanseníase e humanizar o atendimento;
• fortalecer as parcerias com a sociedade civil, visando à mobilização social e ao controle social das políticas de saúde relacionadas à hanseníase.

Definição de caso
A pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de tratamento poliquimioterápico:
• lesão e/ou área da pele com diminuição ou alteração de sensibilidade;
• acometimento de nervo periférico, com ou sem espessamento associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas; e\
• baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico.

Notificação
A hanseníase é uma doença de notificação compulsória em todo território nacional e de investigação obrigatória. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana
epidemiológica de ocorrência do diagnóstico, utilizando-se a ficha de notificação e investigação, do Sistema de Informação de Notificação de Agravos (Sinan), nos três
níveis de atenção à saúde. A notificação deve ser enviada em meio físico, magnético ou virtual, ao órgão de vigilância epidemiológica hierarquicamente superior,
permanecendo uma cópia no prontuário. As fichas de notificação dos casos devem ser preenchidas por profissionais das unidades de saúde onde o paciente foi
diagnosticado.
A notificação de casos de recidiva deverá ser realizada pelo serviço de referência que procedeu a confirmação diagnóstica. Após avaliação, os casos confirmados e sem
complicação, deverão ser contrarreferenciados para tratamento e acompanhamento na unidade básica.

211
 Descoberta de casos

Caso novo de hanseníase é aquele que nunca recebeu qualquer tratamento específico. A descoberta de caso é feita por meio da detecção ativa e passiva (demanda
espontânea e encaminhamento).
• A detecção ativa de casos de hanseníase prevê a busca sistemática de doentes, pela equipe da unidade de saúde, por meio das seguintes atividades:
› investigação epidemiológica de contatos;
› exame de coletividade, com inquéritos e campanhas;
› exame das pessoas que demandam espontaneamente os serviços gerais de unidade de saúde, por outros motivos que não sinais e sintomas dermatológicos ou
neurológicos;
› exame de grupos específicos, em prisões, quartéis, escolas, de pessoas que se submetem a exames periódicos, entre outros;
› mobilização da comunidade adstrita à unidade, principalmente em áreas de alta magnitude da doença, para que as pessoas demandem os serviços de saúde
sempre que apresentarem sinais e sintomas suspeitos.
Em todas essas situações, deve ser realizado o exame dermatoneurológico para o diagnóstico de hanseníase.
Existem condições importantes para que o diagnóstico da hanseníase seja feito precocemente, referentes à população, às unidades de saúde e aos profissionais de
saúde:
• a população deve conhecer os sinais e sintomas da doença e deve estar informada de que a hanseníase tem cura, sobre o tratamento e estar motivada a buscá-lo
nas unidades de saúde de seu município;
• as unidades de saúde devem ter seus serviços organizados para desenvolver as atividades de controle da hanseníase, garantindo o acesso da população aos
mesmos;
• os profissionais de saúde devem estar capacitados para reconhecer os sinais e sintomas da doença, isto é, para diagnosticar e tratar os casos de hanseníase;
• os profissionais de saúde devem estar capacitados para realizar ações de promoção de saúde.

Vigilância de casos em menores de 15 anos

As unidades de saúde dos municípios, diante de um caso suspeito de hanseníase em menores de 15 anos, devem preencher o “Protocolo Complementar de
Investigação Diagnóstica de Casos de Hanseníase em Menores de 15 Anos” – PCID - <15 (Anexo II, da Portaria SVS/SAS/MS nº 125/2009) e, se confirmado o caso,
remeter esse protocolo à SMS, com a ficha de notificação do Sinan, anexando cópia no prontuário do paciente.

As SMS, mediante a análise do PCID <15, encaminhada pela unidade de saúde, devem avaliar a necessidade de promover a investigação/validação do caso ou de
referenciá-lo para serviços com profissionais mais experientes, ou referência regional/estadual, para confirmação do diagnóstico. As SES, através do PCH, ao
identificarem o caso no sistema de informação, devem confirmar com as SMS ou Regionais de Saúde correspondentes, o preenchimento do PCID <15, ou solicitar
cópia do mesmo, quando necessário, para avaliarem a necessidade de confirmação diagnóstica.
O Ministério da Saúde, através do PCNH, ao identificar o caso no sistema de informação, deve confirmar com as SES, o preenchimento do protocolo, ou solicitar cópia
do mesmo, quando necessário, para avaliar a necessidade de validação do caso.

212
Vigilância de recidivas

As unidades de saúde dos municípios, diante de um caso suspeito de recidiva, devem preencher a “ficha de intercorrências pós-alta por cura” (Anexo VI, da Portaria
SVS/SAS/MS nº 125/2009) e, encaminhar o caso para a unidade de referência mais próxima. Uma vez confirmado o caso, remeter a ficha para a secretaria municipal
de saúde, juntamente com a ficha de notificação do Sinan, anexando cópia no prontuário do paciente. As secretarias estaduais de saúde (SES), através das
Coordenações Estaduais do Programa de Controle de Hanseníase, ao identificarem o caso de recidiva no sistema de informação, devem confirmar, com as SMS ou
Regionais de Saúde correspondentes, o preenchimento da ficha ou solicitar cópia da mesma, quando necessário, para avaliarem a necessidade de confirmação
diagnóstica.
As secretarias municipais e estaduais de saúde, mediante a análise dessas fichas, devem avaliar a necessidade de promover a validação do caso ou de referenciá-lo
para serviços com profissionais mais experientes, referências regionais/estaduais, para confirmação do diagnóstico.
As unidades de referência devem avaliar a possibilidade de resistência medicamentosa, nesses casos, e encaminhar material para os exames laboratoriais nos centros
nacionais de referência.

Primeiras medidas a serem adotadas

Assistência ao paciente

Tratamento específico – o tratamento da hanseníase é eminentemente ambulatorial. O esquema terapêutico utilizado é a PQT/OMS. Os medicamentos devem estar
disponíveis em todas as unidades de saúde de municípios endêmicos. A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizadas, segundo o
esquema terapêutico administrado.
Prevenção e tratamento de incapacidades físicas – todos os casos de hanseníase, independentemente da forma clínica, deverão ser avaliados quanto ao grau de
incapacidade no momento do diagnóstico e, no mínimo, uma vez por ano, inclusive na alta por cura.
Toda atenção deve ser dada ao diagnóstico precoce do comprometimento neural. Para tanto, os profissionais de saúde e pacientes devem ser orientados para uma
atitude de vigilância do potencial incapacitante da hanseníase. Tal procedimento deve ter em vista o tratamento adequado para cada caso e a prevenção de futuras
deformidades. Essas atividades não devem ser dissociadas do tratamento quimioterápico, estando integradas na rotina dos serviços, de acordo com o grau de
complexidade dos mesmos.

Roteiro para investigação epidemiológica

A investigação epidemiológica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles que convivem ou conviveram com o doente e suas possíveis fontes de infecção.
A partir do diagnóstico de um caso de hanseníase deve ser feita, de imediato, a sua investigação epidemiológica.
As pessoas que vivem com o doente de hanseníase correm maior risco de serem contaminadas do que a população em geral. Por isso, a vigilância de contatos
intradomiciliares é muito importante.
Para fins operacionais, considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hanseníase, nos últimos 5 anos.
A investigação consiste no exame dermatoneurológico de todos os contatos intradomiciliares dos casos novos detectados e no repasse de orientações sobre período
de incubação, transmissão e sinais e sintomas precoces da hanseníase, bem como em relação ao aparecimento de seus sinais e sintomas, indicando, nesses casos, a
procura da unidade de saúde.

213
Vacinação BCG (bacilo de Calmette-Guërin)

Recomendações
A vacina BCG-ID deverá ser aplicada nos contatos intradomiciliares, sem presença de sinais e sintomas de hanseníase, no momento da avaliação,
independentemente de serem contatos de casos PB ou MB. A aplicação da vacina BCG depende da história vacinal e segue as recomendações:

Quadro 10. Esquemas terapêuticos utilizados

Avaliação da cicatriz Vacinal conduta

Sem cicatriz Prescrever uma dose
Com uma cicatriz de BCG Prescrever uma dose
Com duas cicatrizes de BCG Não prescrever nenhuma dose

Atenção: todo contato de hanseníase deve receber orientação de que a BCG não é uma vacina específica para este agravo e, nesse grupo, é destinada,
prioritariamente, aos contatos intradomiciliares.

Notas
• Contatos intradomiciliares de hanseníase com menos de 1 ano de idade, já vacinados, não necessitam da aplicação de outra dose de BCG.
• Contatos intradomiciliares de hanseníase com mais de 1 ano de idade, já vacinados com a primeira dose, devem seguir as instruções do quadro anterior.
• Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se aplicar uma dose, independentemente da idade.

As contraindicações para aplicação da vacina BCG são as mesmas referidas pelo Programa Nacional de Imunização (PNI).
É importante considerar a situação de risco dos contatos possivelmente expostos ao HIV e outras situações de imunodepressão, incluindo corticoterapia. Para
pessoas HIV positivas ou com AIDS, devem ser seguidas as recomendações específicas para imunização com agentes biológicos vivos ou atenuados disponíveis no
seguinte endereço eletrônico: www.aids.gov.br/final/biblioteca/imunização/imuniza.htm.

214
 CEFALÉIA/FLUXOGRAMA

DORDE CABEÇA

CEFALÉIA PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA?

Caracterizar cefaléia e história clínica. Há sinais de alarme? (Ver

tabela1).

Não Sim

CEFALÉIA SECUNDÁRIA?

Alterações no exame físico e

neurológico? (Vertabela2) Sim Sintomáticos Conforme condição
clínica encaminhar
para ambulatório
Não especializado
(neurologia)ou transferir
Especificar o diagnóstico de cefaléia primária(Ver para hospital de
tabela2.) Reconsiderar referência, com relatório
cefaléia
Há presença de características não habituais? Sim secundária

Não
Tratar cefaléia primária
CEFALÉIA PRIMÁRIA? Ver tabela 2

215
 CEFALÉIA/CONTINUAÇÃO

Tabela1 Tabela2
SINAIS DE ALARME CEFALÉIASPRIMÁRIAS
NO DIAGNÓSTICODASCEFALÉIAS
I.Migrânea ou enxaqueca
•Cefaléia que se inicia após os 50 anos(HAS,HIC, 1. Migranêa sem aura
TU, arterite temporal?) 2. Migrânea com aura
3. Oftalmoplégica
•Cefaléia de início súbito
(AVCH,HSD,HSA,HAS2ª?) 4. Retiniana
5.
•Cefaléia com características progressivas:
Síndromesperiódicasdainfânciaquepodemserconsideradas
Precursores da ou associadas à migrânea
intensidade, freqüência, duração .(processo 6. Complicações da migrânea
expansivo intra-craniano?) 7. Distúrbio migranoso que não preenche os critérios acima
•Cefaléia de início recente em paciente com II.Cefaléia do tipo tensional
neoplasia ou HIV (implante metastatico, 1. Episódica
toxoplasmose?) 2. Crônica
•Cefaléia com doença sistêmica: febre, rigidez de 3. Cefaléia do tipo tensional que não preenche os critérios
nuca, rash cutâneo, púrpura, petequia (meningite, acima
meningoincefalite, leucose, distúrbio coagulação?)
III.Cefaléia em salvas e hemicrania paroxística crônica
•Cefaléia com sinais neurológicos focais (AVCI, 1. Cefaléia em salvas de periodicidade indeterminada
AVCH,HSD,HSA,TU?) 2. Episódica
3. Crônica
•Cefaléia associada a edema de papila 4. Hemicrânica paroxística crônica
(processo expansivo intra-cerebral, edema 5. Distúrbio do tipo cefaléia em salvas que não preenche os
cerebral?) critérios acima

IV.Cefaléias não associadas à lesão estrutural intracraniana

Fonte:Adaptado-RBM –VER.BRAS.MED. –VOL.58–EDIÇÃO
ESPECIAL–DEZEMBRODE2001
1. Cefaléia idiopática em facadas
2. Cefaléia por compreensão externa
3. Cefaléia do estímulo a frio
4. Cefaléia benigna da tosse
5. Cefaléia benigna do exercício
6. Cefaléia associada à atividade sexual

216
 INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA - IRA

FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS RESPIRATÓRIAS:

SINAIS INDICADORES DE GRAVIDADE:
 Desnutrição/anemia, carência de vitaminas A e D;
 Aspecto toxêmico;
 Desmame precoce/esquema alimentar inadequado;
 Alterações do sensório;
 Idade < de 5 anos e > 60 anos;
 Convulsão;
 Alergia respiratória;
 Hipotermia;
 Poluição intra e extradomiciliar;
 Vômitos ou dificuldade para ingerir líquidos;
 Tabagismo passivo e ativo;
 Desnutrição protéico-calórica;
 Esquema vacinal incompleto;
 Gemidos;
 Aglomeração nas residências e creches;
 Batimento de asa de nariz; cianose;
 Imunodeficiências;
 Palidez;
 Doenças cardiopulmonares;
 Apnéias; dispnéia;
 Refluxo gastroesofágico;
 Taquipnéia;
 Mal formações congênitas;
 Taquicardia;
 Baixo peso ao nascer;
 Hipotensão;
 Baixo nível sócio-econômico;
 Tiragem subcostal.
 Acessibilidade a serviços é fator prognóstico.

VALORES NORMAIS DA FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA (LIMITE SUPERIOR)

 Lactentes até 2 meses: menos de 60 movimentos respiratórios por minuto (mrp);
 Entre 2 e 11 meses: menos que 50 mrp;
 Entre 1 e 5 anos: menos que 40 mrp;
 Entre 6 a 8 anos: menos de 30 mrp;
 Maiores de 8 anos e adultos: menos de 20 mrp.

217
 INFECÇÃORESPIRATÓRIA/FLUXOGRAMA

•Dor nos seios da face,

Tosse úmida<21 dias ou piora no período, febre, podendo •Obstrução nasal,
apresentar astenia, anorexia, dor torácica, sons •Secreção nasal, uni ou bilateral, esverdeada ou amarelada.
brônquicos, egofonia, murmúrio vesicular diminuído ou - Tosse noturna (por refluxo nasal)
estertores, habitualmente taquipnéia em crianças. - Halitose
•Cefaléia
•Febre geralmente baixa

INFECÇÃORESPIRATÓRIA BAIXA?
INFECÇÃOPULMONAR?
SINUSOPATIA?

•Idosos ou muito jovens – menores de 02 meses •Analgesia

•Sinais de Toxemia - PA Sistólica<90mmHg •Descongestionante tópico ou sistêmico, em adulto/ preferir
FC125/min.(adulto) T<35ºCou40ºC antibiótico oral em crianças
•Sinais deHipoxemia-FR>30/min.(adulto) •Antibioticoterapia – no mínimo 14 dias:
Estado mental alterado. Adulto: Amoxicilina+Trimetropin/Sulfametoxazol ou
•Co-morbidade:Diabetes,doença hepática, renal ou cardíaca ou cérebro-vascular, Amoxicilina–Clavulanato
neoplasia, doença pulmonar oclusiva crônica, alcoolismo, anemia falciforme, Crianças: Amoxicilina.
desnutrição. Avaliar associação com Rinite Alérgica
Evitar banho de imersão e tabaco.

Resposta ausente ou
Não Complicação com meningite? inadequada à terapêutica
Sim

Tratamento ambulatorial com antibiótico- Encaminhar para

Eritromicina ou Claritromicina ou •Acesso venoso Transferir para hospital de ambulatório de referência em
Azitromicina. •Hidrataçãoparental referência, com relatório. otorrinolaringologia.
Crianças: Amoxicilina/ Eritromicina. •Sintomáticos
Reavaliação em 48 horas. •O2s/nes/d
Orientar retorno imediato à UBS se •Manter cabeceira elevada.
apresentar sinal de piora. 218
 FARINGOAMIGDALITES / FLUXOGRAMA

Doença inflamatória das amígdalas e da mucosa que reveste as estruturas da faringe, geralmente de início agudo, caracterizado por dor na garganta,
febre e alteração inflamatória da orofaringe acompanhada de odinofagia, cefaléia, náuseas e vômitos.

Avaliação Clínica

Febre variável, pouca dor, bom estado geral; Pode haver coriza,
tosse, rouquidão, conjuntivite e diarréia. Inicio gradual.
Ao exame da orofaringe: hiperemia, úlceras, vesículas
raramente com pontos de pus, adenomegalia cervical posterior.
Pode apresentar pontilhadas brancas, pequenas versículas ou
úlceras no palato mole e nas pilares anteriores.
Dor de garganta, dor à deglutição e febre alta (39 a 40o), cefaléia, dor
abdominal, náuseas, vômitos podem ocorrer.
Ao exame da orofaringe: hiperemia, com ou sem exudato e
linfadenite cervical anterior dolorosa.
Outros achados incluem petéquias no palato e/ou nos pilares
tonsilianos anteriores, edema de úvula com hiperemia, erosões
com crostas nas fossas nasais e rash escarlariniforme.

Faringoamigdalite viral? Faringoamigdalite estreptocócica?

Antitérmico/ analgésico. Antitérmico/ analgésico.

Antibiótico:
OBS: O uso de antiinflamatórios não hormonais, pastilhas  Penicilina benzatina dose única ou
e soluções anti-sépticas bucais não têm indicação. Não  Amoxilina por 10 dias;
tem indicação de uso de antibióticos.  Se alergia à penicilina: eritromicina por 10 dias.

219
 PNEUMONIA
Agentes etiológicos mais prováveis, por faixa etária, de pneumonia comunitária.
IDADE AGENTE ETIOLÓGICO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Estreptococo do Grupo B  Sepse precoce; pneumonia grave, bilateral, difusa
Enterobactérias (ex. E. coli, Klebsiella sp.,
 Infecção nosocomial, geralmente após 7 dias de vida
proteus sp.)
0 – 20 dias
Citomegalovirus  Outros sinais de infecção congênita

Listeria monocytogenes  Sepse precoce

 Afebril, progressiva, subaguda, infiltrado intersticial;
 Infecção genital materna
 Pico de incidência entre 2 e 7 meses de vida, rinorréia profusa, sibilância, predomínio no inverno e
Chlamydia trachomatis
primavera
3 semanas a 3 Vírus sincial respiratório (VSR)
 Quadro semelhante ao VSR, afetando crianças maiores, sem caráter sazonal
meses Streptococcus pneumoniae
 Provavelmente a causa mais comum de pneumonia bacteriana
Staphylococcus aureus
 Pneumonia ocorre em casos graves
 Doença grave, freqüentemente complicada.

 Causam pneumonia freqüentemente entre crianças mais jovens deste grupo etário
Streptococcus pneumoniae  Causa mais provável de pneumonia lobar ou segmentar, mas também pode cursar com outras
Haemophilus influenzae apresentações radiológicas
Staphylococcus aureus  Tipo b em desaparecimento devido ao uso da vacina conjugada em larga escala; outros tipos e não
4 meses a 4 anos
Mycoplasma pneumoniae tipáveis também causam pneumonia
VSR, parainfluenza, influenza, adenovirus,  Doença grave, freqüentemente complicada, entre os mais jovens deste grupo etário
rinovirus  Crianças mais velhas neste grupo etário
 História epidemiológica, ausência de resposta à terapêutica para os agentes mais comuns.
Streptococcus pneumoniae  Causa freqüente neste grupo de pacientes; apresentação radiológica variável
Mycoplasma pneumoniae  Causa controversa entre os indivíduos mais velhos deste grupo
5anos a 15 anos
Chlamydia pneumoniae  Causa mais freqüente de pneumonia lobar, mas também cursa com outras apresentações radiológicas
Mycobacterium tuberculosis  Freqüência aumentada no início da puberdade e na gravidez

220
TRATAMENTO AMBULATORIAL DAS PNEUMONIAS AGUDAS BACTERIANAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE EM CRIANÇAS
MAIORES DE 2 MESES / FLUXOGRAMA

PENICILINA G PROCAÍNA OU AMOXICILINA

Observar a evolução clínica por 48 horas

Melhora Não melhora

 Fazer Rx de tórax;
Manter o esquema por 7 a 10 dias  Avaliar piora clínica;
 Avaliar a necessidade de internamento;
 Alterar antibioticoterapia, se necessário
(visando o Haemophilus influenzae).

OBSERVAÇÕES:

 A persistência de febre associada à melhora Opções:

clínica do paciente, não deve ser tomada como
 AMOXICILINA + ÁCIDO CLAVULÂNICO;
parâmetro isolado para caracterizar a falência
 CEFALOSPORINA DE 2ª GERAÇÃO
terapêutica;
 Suspeita de pneumonia em crianças menores de
2 meses devem ser encaminhadas para unidade
de referência com relatório, para internamento. Melhora Não melhora após 48 horas

Manter o esquema por 10 a 14 dias
 Repetir Rx de tórax;
 Avaliar piora clínica e radiológica;
 Avaliar a necessidade de
internamento;
 Pensar no Mycoplasma pneumoniae
(eritromicina ou azitromicina)
221
 OTITES MÉDIAS / FLUXOGRAMA

Processo inflamatório/infeccioso do ouvido médio, com sinais e sintomas de doença aguda local ou sistêmica (febre, otalgia, otorréia); pode está
associado à irritabilidade, dificuldade para sugar, comprometimento do estado geral. Pode haver vômitos, diarréia, meningismo.

Avaliação clínica - otoscopia

Abaulamento, hiperemia difusa e Hipoacusia associada membrana timpânica íntegra e/ou Supuração visível no ouvido, podendo ou
intensa, e perda da translucidez com opacificada, podendo haver retração e aumento da não apresentar sinais e sintomas de infecção
opacificação da membrana timpânica. vascularização, liquido presente pode ser seroso, aguda.
mucoso ou purulento.

Otite média aguda? Otite média com efusão? Otite média supurativa?

Para dor: analgésico; orientar calor local –
compressas quentes e secas, posição semi-
sentada.
Para obstrução nasal: S.F. 0.9%, orientar
limpeza freqüente das narinas e aumentar
ingesta de líquidos.
Antibiótico: 1ª escolha – amoxilina por 10 a14
dias – retorno em 5 dias.
Sem melhora - 2ª escolha – amoxilina + ácido
clavulânico por 10 a 14 dias.
Na maioria dos casos a resolução é espontânea.
Uso de antibióticos
Seguimento na unidade de saúde a cada 2 a 4
semanas, até que se resolva a efusão no ouvido
médio com normalização da otoscopia.
Caso não haja melhora dentro de 3 meses,
encaminhar a unidade de referência com relatório
para atendimento com especialista.
Orientar limpeza do ouvido, com freqüência,
com pano limpo;
Antibiótico sistêmico por 10 a 14 dias –
reavaliar em 5 dias
OBS:Caso não melhore, em 2 semanas,
encaminhar ao otorrinolaringologista com
relatório.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
MASTOIDITE:
Otalgia, edema, abaulamento retroauricular, eritema do pavilhão auricular, tumefação dolorosa ao tato atrás da orelha.

TRATAMENTO:
Analgésico se necessário e ENCAMINHAR URGENTEMENTE A UNIDADE DE REFERÊNCIA OU HOSPITAL COM RELATÓRIO.
222
 ACOMPANHAMENTO E MANEJO ELETIVO DA ASMA BRÔNQUICA
INVESTIGAR NA ANAMNESE:
 Descrição das crises e fatores desencadeantes;
 Caracterização do período intercrítico, pesquisando as limitações às atividades
habituais e alterações de sono por sintomas respiratórios, faltas à escola/trabalho e
medicação ou tratamentos utilizados nesse período;
 História sugestiva de condições mórbidas que possam agravar a doença ou sugerir
outra patologia diferencial, como sinusopatias, cardiopatias, doença do refluxo
gastroesofágico e outras;
 Antecedentes pessoais e familiares de atopia;
 Condições ambientais no domicilio, creche/escola e ou qualquer outro ambiente
que a pessoa freqüente regularmente.
 Uso regular de medicações.
EXAME FÍSICO:
 Observar estado de hidratação;
 Verificar presença de cianose, baqueteamento digital;
 Verificar a presença de batimento de asas do nariz;
 Exame específico do tórax:
- Observar freqüência respiratória e cardíaca;
- Roncos, estertores e sibilos, uso de musculatura acessória, tipo de tórax.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Hemograma completo, prova tuberculínea nas crianças,
protoparasitologico de fezes, radiografia de tórax em PA e perfil. Prova
de função pulmonar, se possível.

SÍNDROME DO BEBÊ CHIADOR - QUADRO DE SIBILÂNCIA RECORRENTE EM CRIANÇAS ATÉ 2 ANOS DE IDADE
Causas freqüentes:
 Asma;  Displasia bronco-pulmonar;  Má formação gastroesofágica;
 Infecções de vias aéreas superiores;  Tuberculose pulmonar;  Imunodeficiências;
 Refluxo gastroesofágico;  Fibrose cística;  Síndrome de Löffler;
 Cardiopatias (insuficiência cardíaca esquerda);  Aspiração de corpo estranho;  Exposição a alérgenos e poluentes.
 Má formação do trato respiratório (anomalias
 Aspiração de repetição;  Neoplasias: do trato respiratório, massas
traqueobrônquicos);
mediastinais com compressão de vias respiratórias,
 Traumática
leiomioma brônquico relacionada à SIDA.
 Tuberculose
ORIENTAÇÕES GERAIS PARA O CONTROLE AMBIENTAL:
 Escolher o lugar mais arejado e quente para colocar a cama, evitando deixá-la próxima da parede;
 Abrir as janelas da casa e do lugar de dormir pelo menos uma hora por dia;
 O dormitório deve ser sem tapetes e carpetes, evitando móveis e objetos desnecessários e que possam juntar pó;
 As cortinas devem ser leves e lavadas com freqüência;
 Encapar colchões e travesseiros com material impermeável;
 Caso utilize mosqueteiros, lavá-los com freqüência;
 Sempre que possível conservar roupas, livros e objetos em armários fechados;
 Fazer a limpeza diária do chão e dos móveis com pano úmido - não varrer;
 Evitar roupas e cobertores de lã;
 Evitar brinquedos de tecido, principalmente os de pelúcia;
 Evitar ter animais com pêlos e penas dentro de casa e, caso tenha, mantê-los limpos e intensificar a limpeza da casa;
 Evitar odores fortes (perfumes, ceras, inseticidas, etc.);
 Evitar contato com pó, talco, giz;
223
 Manter plantas fora de casa, principalmente as de vaso de xaxim;
 Caso haja alguém que fume desestimular que o faça em ambiente fechado.
 ASMA / FLUXOGRAMA

Episódios recorrentes e reversíveis de sibilância; dispnéia; tosse; tiragem intercostal. Geralmente são mais intensos pela manhã, ao acordar e
à noite.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

- Chiado, aperto no peito, falta de ar, tosse até 1X
por semana;
- Sintomas apenas com exercício intenso, como
correr;
- Atividade: faltas ocasionais ao trabalho ou escola;
- Sono em geral normal ou interrompido por
sintomas de asma até duas vezes pormês.
- Chiado, aperto no peito, falta de ar, tosse – diários;
- Sintomas com exercícios moderados, como subir
escadas;
- Atividade: algumas faltas ao trabalho ou escola;
- Sono interrompido por sintomas de asma mais do
que uma vez por semana e mais do que duas vezes
ao mês.
- Chiado, aperto no peito, falta de ar, tosse – contínuos;
- Sintomas com exercícios leves, como andar no plano;
- Atividade: faltas freqüentes ao trabalho ou escola;
- Sono interrompido por sintomas de asma mais do que
duas vezes por semana, quase que diário no último mês.

ASMA LEVE? ASMA MODERADA? ASMA GRAVE?

-Tratamento medicamentoso: inalação com
brocodilatador de curta ação ou beta-
adrenérgico de curta ação em aerossol 1 a 2
aplicações 4 vezes ao dia na crise
-Orientação para eliminação de fatores
desencadeantes e agravantes da asma;
-Orientação de exercícios físicos e respiratórios.
-Controle ambiental
Obs: Avaliar pacientes que necessitarão de
medicação de controle (corticosteróide inalatório em
baixas doses).
Em caso de crise vide fluxograma de crise
asmática
-Tratamento medicamentoso: inalação com -Introduzir corticoide inalatório dipropionato de
brocodilatador de curta ação ou beta- beclometasona aerossol em altas doses;
adrenérgico de curta ação em aerossol 1 a 2 -Encaminhar com relatório para avaliação e
aplicações 4 vezes ao dia – na crise; controle com especialista;
-Medicação controladora: corticosteróide -Controle ambiental
inalatório doses baixas ou médias – doses
baixas ou médias; Em caso de crise vide fluxograma de crise asmática.
-Orientação para eliminação de fatores
desencadeantes e agravantes da asma;
-Orientação de exercícios físicos e respiratórios;
-Controle ambiental
Em caso de crise vide fluxograma de criseasmática

Reavaliação a cada 3 meses após a estabilização do quadro e realizar reajuste do tratamento de acordo com o controle da asma. Em caso de falha terapêutica, rever:
aderência ao tratamento, técnica para administração do aerossol e verificar se as medidas de controle ambiental intradomiciliar/trabalho/escola estão sendo executadas.
Verificar se há necessidade de controle ambiental através de articulação de ações intersetoriais.
224
Outra classificação: INTERMITENTENTE, ASMA PERSISTENTE LEVE, ASMA MODERADA, ASMA GRAVE (MS/2004).
 CRISE ASMÁTICA - ADULTO/FLUXOGRAMA

Dispnéiapredominantementeexpiratória,roncosesibilosgeneralizados(broncoespasmo),
antecedentesquesugirambroncoespasmo:episódiosparoxísticoscomintervalosassintomáticos.

CRISEASMÁTICA?

•Manter paciente sentado ou

com cabeceira elevada
•Administrar nebulização
Sem melhora clínica
•Administrar hidrocortisona
•Manter acesso venoso
hidrolizado
•Hidratação venosa,s/n
Com melhora clínica Adrenalina sub-cutânea

Sem infecção bacteriana

associada:
•Libera para domicílio Sugerindo infecção Sem melhora clínica
com hidratação oral bacteriana associada:
•Broncodilatador •Incluir antibiótico ao
•Corticóide oral esquema ao lado.
•Anti-inflamatóriodas
vias respiratórias,s/p
•Orientação

Transferir para hospital de referência, com

Fazer visita domiciliar relatório.

225
 RINITE ALÉRGICA / FLUXOGRAMA
Obstrução e congestão nasal, associados a prurido nasal e ocular, espirros em salvas, rinorréia aquosa, freqüentemente após
contato com alérgenos e/ou irritantes.

Avaliação clínica

Ao exame fisco: Olheiras pela estase venosa, linha de Dennie-Morgan (pregas em pálpebras inferiores secundárias ao edema),
prega no dorso nasal e hiperemia conjuntival.
Rinoscopia anterior: cornetos nasais congestos, edemaciados e mucosa de coloração pálida e acinzentada.

Rinite alérgica?

CLASSIFICAÇÃO DA RINITE ALERGICA:

Intermitente Persistente
Sintomas Sintomas
 < 4 dias por semana;  ≥ 4 dias por semana;
 ou < 4 semanas  e > 4 semanas

Leve Moderada - Severa

 Sono normal; Um ou mais itens
 Atividades diárias, esportivas e de recreação,  Sono anormal;
normais;  Interferência com atividades diárias, esportivas e
 Atividades normais na escola e no trabalho; de recreação;
 Sem sintomas incômodos.  Dificuldades na escola e no trabalho;
 Sintomas incômodos.

226
 RINITE ALÉRGICA – FLUXOGRAMA/CONTINUAÇÃO

Controle ambiental: evitar a exposição aos alérgenos e/ou irritantes mais freqüentes: poeira domiciliar,
pelos de animais domésticos, carpetes, fumaça de cigarro, perfumes, gases, dentre outros;

* Se necessário depois de uma semana de

Tratamento farmacológico da Rinite tratamento Anti-histamínico H1 orais e ou
GRAVIDADE TRATAMENTO
corticosteróide orais poderão ser
Intermitente leve Anti-histamínico oral acrescentados por poucos dias.
Corticosteróide nasal ** Se os sintomas forem muito intensos
Intermitente moderada/grave* acrescentar Anti-histamínico H1 oral e/ou
Persistente leve Anti-histamínico oral ou Corticosteróide nasal corticosteróide oral por poucos dias, no
início do tratamento.
Persistente moderada/grave** Corticosteróide nasal

Reavaliação dos sintomas em quatro semanas:

 Reduzir a dose se houver melhora clínica ou suspender o tratamento se assintomático.
 Reiniciar tratamento se recorrência de sintomas.

227
 SÍNDROMEDE TRAUMATISMO TUMOR
ABSTINÊNCIA CRANIANO CEREBRAL
?

ALTERAÇÕES DOENÇAS
METABÓLICAS DEGENERATIVAS
?

ENCEFALOPATIA ENCEFALOPATIA
HIPERTENSIVA HEPÁTICA

DOENÇA
CRISE
VASCULAR-
INTOXICAÇÃO CONVULSIVA
CEREBRAL
EXÓGENA

ECLÂMPSIA INTOXICAÇÃO
? MEDICAMENTOSA

EPILEPSIA FEBRIL

INFECÇÃODO
DISTÚRBIOS ANOMALIAS SISTEMA
BIOQUÍMICOS/ CONGÊNITAS NERVOSO
ELETRÓLITICO ? CENTRAL
?

228
 CRISE CONVULSIVA/FLUXOGRAMA

Convulsão: perda da consciência acompanhada de Relato de convulsão seguido de estado

movimento tônicos-clônicos involuntários,apnéia pós-ictal
seguida de hiperventilação, hipersialorréia, abertura (torpor,sonolência,cansaço,confusão),
de esfíncter, com duração de até 1 minuto cada recidivante ou não
crise.

CRISE
CONVULSIVA? Nos pacientes epilépticos,
ver adesão ao tratamento

•Em criança com febre, ver algoritmo de evento adverso pós-vacinal- Encaminhar para
convulsão serviço de
•Manter vias aéreas permeáveis
referência, com
•Proteger o paciente de lesões traumáticas e promover privacidade
relatório
•Oxigenoterapia, s/p
•Acesso venoso
•Administrar anticonvulsivante, Benzodiazepínico lentamente, até cessar
acrise.
•Após a crise,verificar lesões na língua ou quebra de dentes
•Verificar sinais vitais
•Realizar glicemia capilar, se<70mg/dl(ver algoritmo de emergência em
diabetes–hipoglicemia)
•Se persistir a crise, considerar hidantalização

Transferir para hospital de referência, com relatório.

229
 EPILEPSIA

EPIDEMIOLOGIA E CONCEITO:
É mais comum em crianças menores de dois anos de idade e em idosos com mais de 65 anos. Há um discreto predomínio no sexo masculino. A epilepsia é duas vezes
mais freqüente em paises subdesenvolvidos, portanto influenciados por fatores sócio-econômicos. É um distúrbio cerebral crônico, de várias etiologias, caracterizado por
crises epilépticas recorrentes e espontâneas.

ETIOLOGIA:
Em relação à etiologia, as epilepsias podem ser idiopáticas, criptogênicas e sintomáticas.
As idiopáticas apresentam a base genética. As criptogênicas são as que, embora presuma comprometimento orgânico, não é possível esclarecer a etiologia, pois os
exames principais são normais. As sintomáticas são epilepsias em que a causa é conhecida, detectando-se uma lesão estrutural nos exames de imagem que pode ser
devida a fatores congênitos, como as malformações do SNC, ou adquiridos, como vasculares, tumorais, infecciosos ou parasitários.

CLASSIFICAÇÃO DE CRISES EPILÉPTICAS:

 Parciais – se manifestam através de crises parciais ou secundariamente generalizadas e decorrem de uma disfunção localizada da excitabilidade neuronal. As crises
parciais podem ser simples, quando a consciência é preservada, e complexa, com perda de consciência.
 Generalizadas – se manifestam através de crises generalizadas nas quais as descargas neuronais acometem simultaneamente múltiplas áreas corticais nos dois
hemisférios cerebrais.

230
 EPILEPSIA / FLUXOGRAMA

 Reações motoras: Movimentos anormais, geralmente cloniais, em regiões do corpo como mão, pé e face;
 Reações somatossensitivas: que se manifestam por sensações anormais, como agulhadas ou formigamento em determinada parte do
corpo; Reações sensoriais simples: sensações simples que podem ser visuais (luzes coloridas), auditivas (zumbido, ruídos), olfatórias
(odores desagradáveis), gustativas (gosto ruim) e vertiginosas;
 Reações sensoriais complexas: em que são referidas alucinações estruturadas, como ver pessoas e cenas, ouvir músicas;
 Autonômicas: que se manifestam por vômitos, palidez ou enrubescimento facial, sudorese, piloereção, dilataçãopupilar, incontinências
esfincterianas.

Avaliação Clínica e relato de outros episódios ou doença

conhecida

Epilepsia?

Sim Não

Iniciar tratamento Investigar outras causas/ ver algoritmo

específico de crise convulsiva.

ENCAMINHAR PARA UNIDADE DE REFERÊNCIA COM RELATÓRIO:

Novo episódio de convulsão 30 dias após início do tratamento ou episódios recorrentes.

231
 DIARRÉIA

 Diarréia é o aumento da frequência e do volume das fezes, com redução da consistência.

 A diarréia aguda é adquirida na maioria das vezes, por meio da ingestão de água ou alimentos contaminados por MOR e suas toxinas presentes em fezes
humanas ou de animais e também pela autocontaminação, que ocorre pelo toque das mãos em material contaminado.

Diarréia Aguda:
 Duração: menor que 04 semanas;
 A causa principal em adultos são as infecções que podem ser virais, bacterianas ou por protozoários, efeitos colaterais de drogas e isquemia;
 Pode ser dividida em :

1. Diarréia inflamatória ou sanguinolenta: são quadros mais graves e requerem tratamento mais intensivo e melhor avaliação. São geralmente causadas
por bactérias que lesionam as células que recobrem a mucosa ocasionando a perda de sangue, leucócitos dentro do lúm en, o que pode ser denominado
de disenteria.
2. Diarréia não-inflamatória: são menos agressivas, provocando alterações menores, porém requerem cuidado pois ocasionalmente levam a situações
graves de desidratação.

Diarréias inflamatória x Diarréia não-inflamatória

CARACTERÍSTICAS INFLAMATÓRIA NÃO-INFLAMATÓRIA
Leucócitos fecais Positivos Negativos
Apresentação clínica Sangue, muco, pus, tenesmo, diarreia de pequeno Diarreia aquosa de grande volume, pode haver
volume, cólicas abdominais no quadrante vômitos, náuseas e cólicas.
esquerdo inferior, febre e toxemia.
Causas principais Shigella, Salmonella, E. coli invasiva, Clostridium Viroses (rotavírus, adenovírus etc), Vibrio, Giardia, E.
difficille, E. histolytica. coli enterotoxogênica, enterotoxinas produzidas por
bactérias, intoxicação alimentar
Local acometido Cólon Intestino delgado
Avaliação Indicada Apenas em pacientes graves como, desidratados ou
diagnóstica toxemiados.

Diarréia Crônica:
 Duração maior que 04 semanas e pode ser consequência de muitas doenças que causam má absorção como por exemplo a doença celíaca ou doença
inflamatórias intestinais como a retocolite, doença de Crohn, assim como também podem aparecer decorrente de processos neoplásicos.

232
Avaliação inicial:
 Identifica pessoas com queixas de diarréia;
 Observar o estado geral e as condições de saúde;
 Pesquisar idade, número de evacuações, volume, cor, aspecto das fezes (líquida, presença de muco e/ou sangue), odor (fétido); micção (normal, diminuída ou
ausente); queixas associadas: vômito, dores abdominais.
 Exame físico: peso, temperatura e sinais de desidratação.

Sinais de alerta:
 Temperatura maior ou igual a 38ºC, número de evacuações > 6 vezes/dia, fezes com presença de pus e/ou estrias de sangue, sinais de desidratação.

Conduta do enfermeiro:
 Observar se a criança/ adulto encontra-se letárgica, inconsciente, inquieta ou irritada;
 Observar se os olhos estão fundos;
 Verificar presença de sinal da prega;
 Oferecer líquidos à criança e observar como ela bebe;
 Orientar mãe quanto: a reconhecer os sinais de desidratação; ao preparo e à administração da TRO; aos sinais de complicações.

Orientação de enfermagem:
 Orientações higiênicas

 Exames:
1. Pesquisa de leucócitos e sangue oculto nas fezes para diferenciar a diarreia inflamatória da não-infamatória;
2. A cultura deve apenas ser realizada quando o paciente apresentar: febre>38°C, sangue e leucócitos nas fezes e diarría persistente que não tenha sido
tratada por nenhum ATB anteriormente.
3. Pesquisa de ovos e parasitas nas feze;
4. Exames endoscópicos em casos especiais em que o parasitológico e coprocultura forem inconclusivos.
 Ecaminhar:
Casos de desidratação grave.

Desidratação:
Classificação Desidratação Grave Desidratação Sem Desidratação
SINAIS Para caracterização da desidratação grave, faz-se Para caracterização Não há sianis de desidratação.
necessária a presença de 2 ou mai s s inai s: da desidratação, fazse necessária a presença de 2
1. L e t a r g i a o u i n -consciência. ou mais
2. Olhos fundos. sinais abaixo li s tados:
3. Não consegue beb e r l í q u i d o o u bebe muito Inquieta, irritada.

233
 mal. Olhos fundos.
4. Sinal de prega – a pele volta ao estado anterior Bebe avidamente,
muito l e n t a m e n t e , e mais de em mais de 2 com sede.
segundos. Sinal de prega.
CONDUTA Se a criança não estiver com outra classificação de Oferecer reidratante oral, líquidos e nos lactentes Administrar o reidratante oral e
gravidade associada: continuar amamentando – PLANO B permanecer com a
Utilizar terapia endovenosa para desidratação grave - amamentação - PLANO
PLANO C, no próp r i o s e r v i ç o d e Orientar a m ã e que, em caso
saúde, se esse tiver condições. de piora, retornar
Caso contrário, encaminha-se o paciente. imediatamente,
Caso permaneça
i n a l t e r a d o o u s em
melhora, retornar
em 5 dias

Plano c:
Começar a administrar líquidos imediatamente por via IV. Se a criança consegue beber, dar SRO por via oral. Dar 100ml/Kg de solução em partes iguais de Soro
Glicosado a 5 % e Soro Fisiológico para infusão em 2 horas;
Se, ao final de 2 horas, ainda houver sinais de desidratação, administrar mais 25 a 50 ml/kg nas próximas 2 horas;
Reavaliar a criança de meia em meia hora. Se ela estiver bem, passar para a fase de manutenção do estado de hidratação, que deve ser sempre no nível hospitalar e
terá uma duração de 24 horas. A solução recomendada é de 4 partes de Soro Glicosado a 5% para 1 parte de Soro Fisiológico a 0,9%. A quantidade depende do peso da
criança:
- Peso < de 10 kg —————100ml/kg
- Peso entre 10 e 20 kg———1000ml + 50ml/Kg para cada kg de peso acima de 10kg
- Peso acima de 20kg———1000ml +20ml/kg para cada kg de peso acima de 20kg
Deve-se acrescentar KCL a 10% na quantidade de 2ml para cada 100ml de líquidos infundidos

Plano B : Tratar a Desidratação com SRO

As crianças com desidratação deverão permanecer no serviço de saúde até a reidratação completa. Durante um período de 4 horas administrar, no serviço de saúde, a
quantidade recomendada de SRO.

DETERMINAR A QUANTIDADE DE SRO A SER ADMINISTRADA DURANTE AS PRIMEIRAS 4 HORAS

IDADE* Até 04 meses De 04 a 11 meses 12 meses a 02 anos 02 a 05 anos
PESO < 6kg 6 - < 10kg 10 - < 12kg 12 a 19 kg
SRO (ml) 200 a 400 400 a 700 700 a 900 900 a 1.400
 Somente utilizar a idade da criança quando desconhecer o seu peso. A quantidade aproximada de SRO necessária (em ml) também pode ser calculada multiplicando o
peso da criança (em Kg) por 75.
234

Relato de Diarréia Aguda (<15diasdeduração)
Ativo,alerta,presença de lágrima,sem
sede,turgor e elasticidade
normais,pulso cheio,enchimento
capilar normal, normotenso,fluxo
urinário normal, mucosas úmidas
SEM DESIDRATAÇÃO?
•Oferecer líquidos adicionais para
prevenir a desidratação (Plano A)
•Orientar manter alimentação
habitual
•Orientar reavaliação se:piora da
diarréia, vômitos repetidos, muita sede,
não consegue beber,febre, sangue nas
fezes
• Avaliar a necessidade de
prescrever antibióticos.
 DIARREIA AGUDA/FLUXOGRAMA
Avalia resultado de hidratação
Irritado, intranqüilo, olhos fundos, ausência
de lágrimas, sede intensa, turgor e
elasticidade diminuídos, pulso rápido e
débil, enchimento capilar diminuído,
hipotenso, mucosas ressecadas, fluxo
urinário diminuído
COM DESIDRATAÇÃO?
Reposição de líquidos oral
(Plano B – TRO)
Com estabilidade hemodinâmica,
hidratado,com diurese presente
Sim Sim
Notificar,s/n Investigação
clínica, epidemiológica e
sanitária.
+ Fezes muco-sanguinolenta, sinais de
toxemia, desnutrição severa, co-
morbidade
Hipoativo, sonolento, torporoso,
comatoso, olhos muito fundos,
encovados e secos, ausência de
lágrima, dificuldade ou incapacidade de
ingesta, turgor e elasticidade da pele e
enchimento capilar muito diminuídos,
pulso muito débil ou ausente, sem fluxo
urinário
COM DESIDRATAÇÃO
GRAVE?
Instalar reidratação EV
conforme necessidade
(Plano C)
Instalar
reidratação (Plano C)
EV rápida
Não
Transferir para hospital de referência,com relatório.
235
 CÓLICA
INFECÇÃO RENO- DOENÇA APENDICITE
INTESTINAL? URETERAL DIVERTICULAR AGUDA?
INTOXICAÇÃO ? DOCÓLON COLITE?
ALIMENTAR? COMPLICADA?
PELVEPERITONITE?

LESÃODA PAREDE:
DIP:SALPINGITE, DISTENSÃO?
ENDOMETRITE, HEMATOMA?
OOFERITE,COLPITE?
URETRITE,DST?
DOENÇAÚLCERO-
PÉPTICA,
ANEURISMA COMOUSEM
DISSECANTEDE PERFURAÇÃO?
DOR
AORTAABDOMINAL? ABDOMINAL

GRAVIDEZ ANGINA/
TUBÁRIA? ISQUEMIA
MESENTÉRICA?

FLATULÊNCIA?
PNEUMONIA
(se criança)?
COLECISTOPATIA?
PANCREATOPATIA? (aguda,crônica,
OCLUSÃOINTESTINAL?
RUPTURA (aguda,crônica, crônica agudizada, INFECÇÃO
(bridas,volvo,
FOLICULAR? crônica agudizada) litiásica ou alitiásica, URINÁRIA?
tumoração, bolo de
neoplásica)
áscaris, fecaloma)

236
 DOR ABDOMINAL/FLUXOGRAMA

DOR ABDOMINAL

Difusa,espasmódica,tipo cólica,
Inicialmente epigástrica/mesogástrica
associada a diarréia/vômito,febre sem
evoluindo com localização em fossa
reação peritonial, ruídos hidroaéreos ilíaca direita, instalação gradual e
aumentados. intensidade moderada, contínua,
associado a anorexia, febrícula, com
reação peritonial em ponto de
INFECÇÃOINTESTINAL?
INTOXICAÇÃO MacBurney(Blumberg+),peristalse
ALIMENTAR? diminuída.

Com estabilidade
Hemodinâmica? APENDICITE AGUDA?

Sim Não
•Hidratação venosa
•TRO •Dieta zero
•Hidratação parental se vômitos Hidratação venosa profusa
freqüentes com cristalóide e
•Sintomáticos sintomáticos

Diurese presente
•Investigação sanitária Transferir para hospital de referência, com relatório.
•Liberar para domicílio com prescrição e e epidemiológica
exames •Notificação,s/n.
•Marcar retorno ou visita domiciliar
•Investigar outros casos e fonte comum
•Notificar,s/n.

237
 DOR ABDOMINAL/CONTINUAÇÃO

DOR ABDOMINAL

Dor em hemi-abdômen esquerdo,

Em linha média, súbita, intensa,
contínua, difícil analgesia, em
paciente hipertenso normalmente
acima de 40 anos ou relato de
trauma abdominal, presença de
sopro ou massa abdominal
pulsátil,podendo ter
palidez,sudorese, hipertensão até
hipotensão.
acompanhado de diarréia e febre.
Difusa com distensão abdominal,
diminuição dos ruídos hidroaéreos,
Reação Peritonial hipotensão. Geralmente com relato
pregresso de dor abdominal
incaracterística, mesogástrica, pós-
Ausente Presente prandial em pacientes idosos.

COLITE?

DOENÇA
ANEURISMA DIVERTICULARDO ANGINA/ISQUEMIA
DISSECANTEDE AORTA •Investigação sanitária, CÓLONCOMPLICADA? MESENTÉRICA?
ABDOMINAL? epidemiológica e clínica
•Liberar para domicílio
com prescrição
•Acompanhamento
ambulatorial
•Acesso venoso
•Sintomático
•Hipotensor ou expansor •Acesso venoso
volêmico, a depender da Transferir para hospital de referência, com relatório. •Analgésico
hemodinâmica •Infusão de cristalóide

238
 DOR ABDOMINAL/CONTINUAÇÃO

DOR ABDOMINAL

Em mulher, localizada em Em mulher, hipogastro ou

Em mulher ,localizada em
hipogástrio ou fossa ilíaca no meio fossa ilíaca,súbita,intensa,
hipogastro ou fossas ilíacas
do ciclo menstrual data da última
associada a leucorréia
Sem outros achados Menstruação há mais de 6
semanas
Exame ginecológico
RUPTURA
FOLICULAR?
Reação Peritonial GRAVIDEZ
TUBÁRIA?
•Tratamento sintomático
Presente Ausente •Acompanhamento
ambulatorial

DIP:SALPINGITE, •Acesso venoso

PELVEPERITONITE? ENDOMETRITE, •Sintomático
COLPITE, OOFERITE? •Monitorização hemodinâmica
URETRITE,DST? não
invasiva
•Investigação epidemiológica e notificação de DSTs/n
•Tratamento da DIP
•Acompanhamento ambulatorial

Transferir para hospital de referência, com relatório.

239
 DOR ABDOMINAL/CONTINUAÇÃO

DOR ABDOMINAL

Tipo cólica com distensão abdominal, Localizada, contínua, agrava

vômitos, parada de eliminação gases
de fezes, peristalse aumentada e
posteriormente diminuída, cicatriz
cirúrgica abdominal ou massa
palpável.
Dor no andar superior do abdômen
em faixa, intensa, podendo ter relato
de episódios prévios e história de
etilismo e colelitíase.Subictérico?
aos movimentos, intensidade
variável. Relato de grandes
esforços prévios, dor à
palpação sem reação
peritonial.

OCLUSÃO PANCREATOPATIA? LESÃODE

INTESTINAL? (aguda,crônica, PAREDE?
(brida,volvo,tumoração, crônica agudizada) (distensão muscular,
bolo de ascaris, Hematoma de parede)
fecaloma)

•Dieta zero, •Orientar repouso e

•Hidratação venosa prescrever sintomáticos
•Sintomáticos •Solicitar exame
•Monitorização hemodinâmica não invasiva ultrassonográfico,s/n
•Reavaliação: marcar retorno ou
visita domiciliar
Transferir para hospital de referência, com relatório.

Fazer visita domiciliar pós-alta.

240
 DOR ABDOMINAL/CONTINUAÇÃO

DORABDOMINAL

Em flanco ou região lombar,com irradiação para

Hipocôndrio direito, intensidade variável, fossa ilíaca e/ou genitália,de início súbito,intensa Hipogástrica ou região
espasmódica, geralmente com irradiação podendo estar associado náuseas e vômitos durante lombar com disúria,
lombar e escápula direita, Murphy+. a dor. poliúria,urina turva,febre,
Pode haver relato de episódios Punho percussão+(Giordano+), Ausência de calafrios.
recorrentes, hipersensibilidade a alimentos reação peritonial (reavaliada após analgesia)
hiperlipídicos
CÓLICA RENO
URETERAL? INFECÇÃOURINÁRIA?
COLECISTOPATIA?
(aguda,crônica,crônica agudizada, Suspeita de sepse urinária?(hipotensão,pulso fino,
Febre elevada taquicardico, sudorese fria,torpor)
litiásica ou alitiásica, neoplásica)
Hematúria macroscópica
Retenção urinária
Dor persistente à analgesia Presente
Febre e/ou icteríciae/ou vesícula
palpável ou perda ponderal
rápida acima de10%
Ausente Presente
•Hidratação Ausente
venosa
Ausente •Sintomáticos
Presente •Sintomáticos
•Liberar para domicílio após cessar a •Hidratação oral
dor, com prescrição e exames
•Marcar retorno •Colher urocultura e
•Sintomáticos •Hidratação
sumário de urina,s/p
•Orientação dietética venosa
•Sintomáticos
•Solicitação de •Sintomáticos
Fazer visita domiciliar •Antibioticoterapia oral
Exames e reavaliação •Visita domiciliar
•Marcar retorno
Transferir para hospital de referência, com relatório.

241
 DOR TORÁCICA
IATROGÊNICAS?
•Exacerbação da angina:
CARDÍACA? DOR TORÁCICA
•Angina do peito •Farmacos adrenérgicos
•Bloqueador alfa
•Infarto do miocárdio
•Ergotamina
•Estenose/Insuficiência aórtica
•Hipertensão ventricular direita
•Localização e irradiaçãoda •Hidralazina
grave
dor •Ocitocina
• Forma de início e evolução da •Suspensão do tratamentocom
•Prolapso válvula mitral
dor propanolol
•Pericardite:
•Intensidade da dor •Vasopressina
•Viral
•Tuberculosa •Característica da dor •Excesso de hormônio tireoidiano
•Fatores desencadeantes da dor •Anticonceptivos
•Urêmica
•Fatores atenuantes da dor •Pericardite:
•Traumática
•Neoplásica •Sintomas associados a dor •Emetina
•Perfil pessoal e social •Hidralazina
•Colagenose
•Antecedentes pessoais •Metisergina
•Pós-infarto
•Miocardiopatias •Antecedentes familiares •Procainamida
•Exame físico geral
•Específico do tórax: inspeção,
PAREDE TORÁCICA? palpação, percussão, ausculta GASTRO-INTESTINAL?
•Dor músculo esquelético : •Doença do esôfago:
•Espasmo muscular •Espasmo do esôfago
•Distensão muscular •Esofagite de refluxo
•Osteocondrite (síndrome de PSICOGÊNICA? •Rotura de esôfago
Tietze) INTRA-TORÁCICANÃO •Ansiedade •Síndrome de Mallory Weiss
•Fratura costal CARDIACA? •Depressão •Tumores
•Bursite sub acromial •Dissecção aórtica •Simulação •Úlceras
•Artrose de ombro •Tromboembolismo •Divertículo
•Artrose de coluna pulmonar •Estrutura sub-
•Lesão discal cervical •Dor pleural: diafragmática:
•Doença neurológica: •Pleurite fibrinosa •Ulcerapéptica
•Herpes Zoster •Pneumonia •Pancreatite
•Compressão de raízes nervosas •Pneumotórax •Colecistopatia
•Doença dasglândulas • Tumores de pleura
mamárias •Enfisema do mediastino
•Tumor do mediastino
•Mediastinite

242
 DOR TORÁCICA/CONTINUAÇÃO

DOR TORÁCICA

Porção média, anterior ou entre escápulas, profunda, difusa, tipo

Porção média do tórax, anterior ou entre
constritiva, como peso no peito, com irradiação para região
omoplatas, profunda, difusa, tipo constritiva, como
cubital ou ombro ou pescoço ou mandíbula ou mesmos em
peso no peito, com irradiação para região cubital
ou ombro ou pescoço ou mandíbula ou mesmos irradiação, intensidade leve/moderada, recorrente, episódica, de
em irradiação, intensidade moderada ou intensa duração 2 a 10 minutos relacionada a esforços que melhora ao
uso de Nitroglicerina SL. As vezes sabendo ter diagnóstico de
de início agudo. Pode estar associado a sudorese,
“Angina”
náuseas, vômitos, falta de ar.

Presença fatores de risco cardiovasculares: Tabagismo, Sedentarismo,

Dislipidemia, Obesidade, Hipertensão Arterial, Diabetes, Depressão,
Stress, História familiar de I.A.M, Morte súbita prematura

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO? ANGINA DOPEITO? ANEURISMA DISSECANTE DA

AORTA?
Administrar MONA:
Morfina–EV
Oxigênio–cateter nasal
Nitrato–SL
A.A.S–200mg-VO

Transferir para hospital de referência,com relatório.

Fazer visita domiciliar após alta hospitalar.

243
 DOR TORÁCICA/CONTINUAÇÃO

Dispnéia repentina/ Dor

•Dor na porção anterior do tórax, bem Início do quadro com náuseas,vômitos
torácica
localizada, na junção osteocondral, sem freqüentes, pirose, podendo haver relato de
irradiação, intensificada com ingesta alcoólica prévia, evoluindo com dor
movimento do tórax. Presença de fatores de retroesterna lin característica,intensidade
•Ausência de influência dos fatores de risco para T.E.P: variável.
risco cardiovascular. •Imobilização prolongada
•Dor à palpação da região osteocondral no leito
na face anterior dotórax. •Trauma
•Hemodinâmica estável •Imobilização ortopédica
• Pós-operatório SINDROME D EMALLORY WEIS?
•Normotermia
•Tabagismo+Anticonceptivos ESOFAGITE DE REFLUXO? ESPASMO
•Tromboflebite ESOFAGEANO?
•Trombose venosa profunda
OSTEOCONDRITE? •Cabeceira elevada
(SÍNDROMEDE TROMBOEMBOLISMO •Dieta zero
TIETZE) PULMONAR(TEP)? •Hidratação venosa
•Antiácido injetável
•Antiespasmódico
•Cabeceira elevada •Antiemético
•Repouso relativo •Manter viasa éreas permeáveis
•Analgésicos •Oxigênio sob cateter nasal,s/d
•Anti-inflamatórios •Acesso venoso
não hormonais •Sintomáticos Com melhora clínica?
•Monitorização hemodinâmica não invasiva

Sim
Transferir para hospital de referência, com relatório. Não

Manter tratamento ambulatorial, solicitar

exames,fazer visita domiciliar.

244
 DOR TORÁCICA/CONTINUAÇÃO
Hemitorax, intensidade variável, ventilatório
•Relato de trauma ou história de
alcoolismo ou corticoterapia
prolongada.
•Dor tipo óssea à palpação do
gradeado costal
FRATURADE ARCOCOSTAL?
(com ou sem pneumotórax)
Analgesia
Transferir para hospital de
referência,com relatório,para
complementação diagnóstica.
DOR TORÁCICA
dependente.
•Associado a tosse, febre
•Relato de pneumopatia crônica. ocasionalmente dispnéia.
•Tabagismo. •Ausculta pulmonar com estertores
•Uso de anticoncepcional. crepitantes/roncos ou murmúrio
•Ausência de dor óssea à palpação vesicular diminuído ou abolido na
do gradeado postal. base.
•Murmúrio vesicular diminuído ou
abolido e hipertimpanismo homolateral
INFECÇÃOPULMONAR?
(pneumonia,abscesso pulmonar)
DERRAMEPLEURAL?
PNEUMOTÓRAX?
(espontâneo ou
secundário)
• Analgesia
•Cateter hidrolizado
•Oxigenoterapia s/nes/d
•Monitorização hemodinâmica não invasiva
Transferir para hospital de referência, com relatório, para
complementação diagnóstica e internação,s/n.
245
 PARALISIA FLACIDA AGUDA/FLUXOGRAMA
PARALISIA FLÁCIDA AGUDA-PFA

POLIOMIELITE?
SÍNDROME GUILLAIN–BARRÉ?
MIELITE TRANSVERSA?
MENINGOENCEFALITE?

Menor 15 anos idade Maior 15 anos idade

Febre, paralisia assimétrica, diminuição ou abolição dos reflexos

•Notificação da PFA profundos na área paralisada, com sensibilidade conservada ou
•Investigação epidemiológica até 48 horas após identificação da PFA, com seqüela compatível com Pólio mantida por mais de 60 dias do
uma amostra adequada de fezes até o 14º dia, com intervalo mínimo de 24h início da doença (suspeita de pólio)
(realizada pela unidade básica, ou hospitalar, ou vigilância epidemiológica
conforme atribuições preconizadas pelo gestor local)
•Avaliação da cobertura vacinal, identificação e vacinação de susceptíveis –
observar se paciente com suspeita de Pólio fez viagem a países endêmicos ou
visitas recebidas de pessoas desses países e realizar medidas de controle em
consonância com a Vigilância Epidemiológica – SES e SVS/MS. Presente
Ausente

Transferir para hospital de referência para doenças infecciosas, com relatório, Investigação clínica: ambulatorial ou
mencionando ações de coleta de amostra e de notificação. hospitalar

246
 INTOXICAÇÃO EXOGENA/FLUXOGRAMA

Manifestações Manifestações Manifestações

cardiorespiratórias: neurológicas: Manifestações gastrointestinais: Alterações
dispnéia, respiração superficial, bradipnéia alterações do Renais: náuseas, vômitos, locais:
ou apnéia, arritmias, bradicardia ou sensório, Redução do alteração do hálito, Prurido,Edema,
taquicardia, hipertensão ou hipotensão delírio,alucinações, débito urinário. diarréia, sialorréia, Eritema.
arterial, hipersecreçãobronquica. convulsão,miose. dor abdominal.

Relato ou evidência de ingesta, inalação ou contato com substâncias prejudiciais ao organismo:

produtos de higiene e limpeza (detergentes, água sanitária); monóxido de carbono (fumaça);
hidrocarbonetos (solventes, tintas, vernizes, colas); organo fosforados e carbonatos (inseticidas,
INTOXICAÇÃO pesticidas) e herbicidas; intoxicação alimentar (salmonelas e estafilococos); plantas venenosas;
EXÓGENA? inseticidas de usos domésticos; raticidas(anticoagulantes cumarínicos); raticidas ilegais
(chumbinho,mil-gatos); plantas tóxicas(comigo- ninguém-pode,tinhorão, cipó-de-leite, aroeira, saia-
branca, bico-de-papagaio, coroa-de-cristo, avelós, urtiga, espirradeira, chapéu-de-napoleão,
mandioca-brava, mamona, pinhão-roxo, cogumelos)

•Não provocar vômitos e/ou fazer lavagem gástrica quando há diminuição dos níveis de
consciência e/ou suspeita de ingestão de ácidos ou bases fortes, hidrocarbonetos ou materiais
sólidos com ponta
•Obter informações sobre o produto tóxico, s/p
•No caso de ingesta de grande quntidade e potencialmente grave, realizar lavagem gástrica por
SNG Na situação de tentativa de
•Manter vias aéreas permeáveis, oxigenioterapia, s/nes/p suicídio, encaminhar para
•Monitorar comprometimento neurológico unidade de referência para
•Acesso venoso, manter hidratação, controlar diurese Saúde Mental.
•Atentar aos sinais de choque, insuficiência respiratória e PCR.
•Administrar medicações conforme situação: atropina, anti-histamínicos, antieméticos,
analgésico, etc.

•Visita domiciliar para avaliar e orientar quanto a situações de

risco;
Transferir para hospital de referência, com relatório. •Acionar Vigilância Epidemiológica e Sanitária, conforme o
caso

247
 INSUFICIENCIA RESPIRATÓRIA AGUDA/FLUXOGRAMA

Dispnéia, taquipnéia, tosse, uso de músculos acessórios da respiração, batimento de asas do nariz, taquicardia, sudorese, palidez ou cianose,
ansiedade, agitação psicomotora, alteração do nível de consciência, hipertensão ou hipotensão.

Causas Pulmonares:
•Enfisema pulmonar(DPOC) Causas Extra-Pulmonares:
•Bronquite crônica(DPOC) •Cerebrais: uso de barbitúricos, opiáceos
•Asma anestésicos, tumores, hematomas, AVC
•Pneumonia INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA encefalite, trauma.
•Bronquiolite AGUDA? •Medulares: Guillaen-Barré,
•Pneumotórax poliomielite, TRM
HIPOVOLEMIA? •Osteo musculares: miastenia graves,
•Atelectasias drogas, fraturas de múltiplos arcos costais;
•Bronco pneumonia •Cardíacas: EAP, ICC
•Embolia pulmonar •Intoxicação exógena: monóxido de
•Sepses carbono, organo fosforado;
•Pulmão de choque •Corpo estranho
•Contusão pulmonar
•Fibrose pulmonar
•Hemotórax
•Congestão pulmonar(EAP)

•Manter vias aéreas permeáveis; decúbito elevado ou dorsal; oxigenoterapia, s/p (no máximo 2 l/min no DPOC); controlar de sinais vitais; avaliar nível de
consciência;
Apoio emocional; acesso venoso.
•Administrar medicamentos de acordo com a patologia de base: broncodilatador, antibiótico, corticóide, diurético, digitálicos, drogas vasoativas.

Transferir para hospital de referência, com relatório.

Fazer visita domiciliar para avaliar evolução clínica e analisar situações de risco.
248
 EDEMA AGUDO TAMPONAMENTO TROMBOEMBOLISMO
DEPULMÃO? CARDÍACO? PULMONAR?

HIPOTERMIA? HIPOXEMIA?

HIPOVOLEMIA?

PARADA
ACIDOSE
CARDIORESPIRATÓRIA ?

HIPERPOTASSEMIA?

ANAFILAXIA? HIPOTASSEMIA?

INFARTO AGUDODO INTOXICAÇÃOPOR PNEUMOTÓRAX

MIOCARDIO? DROGAOUGASES? HIPERTENSIVO?

249
 PARADA CARDIO RESPIRATÓRIA / FLUXOGRAMA

PARADACARDIORESPIRATÓRIA?

Suporte Básico de Vida

C. A. B. D.

C–Circulação–(Circulation/chescompreession)–compressões torácicas:
• posicione ao lado da vítima;
• caso a vítima não esteja em posição dorsal, coloca-la;
•coloque o calcanhar de uma de uma mão no centro do tórax da vítima, na metade inferior do esterno e a outra sobre a primeira mão;
• estique os braços e posicione seus ombros diretamente sobre as mãos;
•comprimir pelo menos 5cm a cada compressão;
• fazer no mínimo 100 compressões por minuto;
•acada30compressõesfazer02ventilações;
• permitir retorno total do tórax;
•verificar pulso carotídeo–não sendo detectável, retornar as compressões;
A–Vias aéreas –elevação do queixo,anteriorização da mandíbula (se houver trauma),verificar prótese;
B–Respiração– fazer duas ventilações, soprando por um segundo cada;
D–Desfribrilação: DEA (Desfibrilador Externo Automático).
• Coloque uma pá no tórax superior direito da vítima;
• Coloque a outra pá ao lado do mamilo esquerdo, com a borda superior algumas polegadas abaixo da axila;
• Isole a vítima e analise o rítimo;
• A seguir, o DEA indicará se é necessário aplicar algum choque;
• Se o DEA recomendar um choque anuncie: “eu fora, todo mundo fora”;
• Em seguida pressione o botão SHOK (choque);
• Se com o choque a vítima não reanimar, reinicie imediatamente a RCP.

Se disponível na unidade Suporte Avançado de Vida Se não disponível na unidade

• Ventilação com bolsa–válvula–máscara;

•Entubação orotraqueal–ventilaçãobolsa–válvula–tubo;
•Acesso venoso;
•Administrar: adrenalina, vasopressina, atropina, amiodarona;
•Desfibrilação: DEA.

250
Transferir para hospital de referência, com relatório, após reversão da PCR.
 PARADA CARDIORESPIRATÓRIA/CONTINUAÇÃO

Particularidades da Criança

C – Circulação – Avaliar circulação:

Bebês – pulso braquial (checar por pelos menos 5 e no máximo 10 segundos);
Crianças – pulso carotídeo.
Compressões Torácicas: 1/3 inferior do esterno aproximadamente 5 cm (em crianças). Habitualmente em RN e lactentes menores usa-
se os dois dedos polegares envolvendo o tórax ou ainda pode-se utilizar os dedos indicador e médio.
Frequência de no mínimo 100 compressões/minuto
Compressões/ventilações: – Bebês: 30:2.
– Crianças: 30:2.
Se tiver presenciado a PCR e estiver sozinho, aplique 2 minutos de RCP antes de deixar o bebê para acionar o SME (Serviço Médico
de Emergência) e buscar o DEA.
Se a PCR for súbita e presenciada, deixe o bebê e ligue para Serviço Médico de Emergência, neste caso SAMU, em seguida retorne
ao bebê.

Se não conseguir acesso venoso ou intraósseo, pode-se fazer adrenalina no tubo traqueal (01 ml/kg sem diluir), repetir de 3 a 5
minutos.

251
 CÁRIE DENTÁRIA E OUTRAS AFECÇÕES DA CAVIDADE ORAL

EPIDEMIOLOGIA
Quase 27% das crianças de 18 a 36 meses apresentaram pelo menos um dente decíduo com cárie dentária, sendo que a proporção chega quase 60% das crianças
de cinco anos de idade. Nos dentes permanentes, a incidência de cárie é medida pelo índice CPO - D, que é o número médio de dentes cariados, perdidos ou
obturados por indivíduo. Os resultados do estudo demonstram que a cárie dentária tem um rápido avanço conforme a idade. A média do índice CPO - D é de 2,8 nas
crianças de 12 anos, 6,2 nos adolescentes, 20,1 nos adultos e 27,8 nos idosos.
(Ministério da Saúde – Projeto SB Brasil/agosto 2004).

MEDIDAS PREVENTIVAS:
ORIENTAR O USUÁRIO A:
 Diminuir a freqüência de ingestão de carboidratos, doces e balas. O ideal é só comer estes alimentos após as refeições e não entre as refeições;
 Escovar os dentes sempre após as refeições, com uma escova que esteja com as cerdas parelhas e não deformadas, principalmente à noite antes de dormir;
 Se possível, utilizar o fio dental pelo menos uma vez ao dia;
 Visitar regularmente o dentista, no mínimo 1 vez ao ano.

252
 CÁRIE DENTÁRIA / FLUXOGRAMA

Primeira fase: Mancha branca, opaca, leitosa e rugosa na superfície do dente, sem cavitação.
Segunda fase: Sucos escurecidos, sem sintomatologia.
Terceira fase: Superfície dentária passa a ficar castanho de claro a escuro, neste estágio a doença cárie evolui rapidamente passando muitas vezes a
atingir dentina, com cavitação.
Quarta fase: destruição da coroa clínica sem possibilidade de restauração.

Avaliação odontológica na UBS

CÁRIE DENTÁRIA?

PRIMEIRA FASE: SEGUNDA FASE: TERCEIRA FASE: QUARTA FASE:

 Remoção dos fatores retentivos  Remoção dos fatores retentivos de  Remoção dos fatores retentivos de
de placa como, restos placa como, restos radiculares, placa como, restos radiculares,  Exodontia;
radiculares, próteses mal próteses mal adaptadas, próteses mal adaptadas, hiplerplasias  Realizar atividades
adaptadas, hiperplasias hiperplasias gengivais, restaurações gengivais, restaurações mal educativas com
gengivais, restaurações mal mal adaptadas, s/n; adaptadas, s/n; enfoques individual e
adaptadas, s/n;  Tratamento e acompanhamento  Restaurações das lesões cavitárias, familiar.
 Fluorterapia, sessões de oportunos; com materiais restauradores, que
aplicação de fluoretos,  Fluorterapia, sessões de aplicação devolvem a estética, a função, a cor e
normalmente na forma de gel de fluoretos, normalmente na forma a forma original do dente;
aplicado no consultório; de gel aplicado no consultório;  Fluorterapia, sessões de aplicação de
 Marcar retorno conforme  Esclarecimento sobre os riscos de fluoretos, normalmente na forma de gel
necessidade; desenvolver cárie dentária; aplicado no consultório;
 Realizar atividades educativas  Realizar atividades educativas com  Marcar retorno conforme necessidade;
com enfoques individual e enfoques individual e familiar.  Realizar atividades educativas com
familiar. enfoques individual e familiar.

OBS: Pacientes que usam fármacos e/ou radiação ionizantes requerem uma anamnese apurada.

253
 CÁRIE DENTÁRIA / CONTINUAÇÃO

MÉTODOS ALTERNATIVOS PARA MANTER A HIGIENE BUCAL:

 Na ausência de escova orientar o usuário a criar sua própria escova utilizando um pedaço de bambu (15 cm), fazer dois furos e amarrar um pedaço de bucha vegetal
(2,5 a 5 cm) com barbante.
 Caso a escova esteja bastante gasta e na impossibilidade de comprar outra, orientar o usuário a cortar as pontas das cerdas e aumentar a vida útil da sua escova.
 Para amaciar as cerdas de uma escova dura, orientar o usuário a colocar as cerdas em água quente durante alguns minutos, tendo cuidado para não derreter o
cabo.
 Na impossibilidade de adquirir fio dental, orientar o usuário a utilizar tiras de ráfia ou linha de algodão fina e forte.

CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTOS PARA ENDODONTIA:

 Traumas;
 Lesões endo-perio que requerem tratamento endodôntico e periodontal;
 Cárie com comprometimento pulpar;
 Fraturas de coroas;
 Dentes com alteração de cor.
CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTOS PARA PERIODONTIA:
 Lesões endo-perio que requerem tratamento endodôntico e periodontal;
 Lesões periodontais com perda de inserção superior a 4 mm;
 Frenectomia;
 Aumento da coroa clínica.
CRITÉRIOS PARA CIRURGIA:
 Dente incluso/impactado;
 Cistos
 Lesões em tecido mole;
 Extra numerários;
 Cirurgia pré-protética;
 Corpo estranho no interior dos tecidos moles da cavidade oral e outros.

254
 PERIODONTIA

EPIDEMIOLOGIA:
As gengivites atingem 75% da população maior de 25 anos. Menos de 22% da população adulta e menos de 8% dos idosos apresentam gengivas sadias (Ministério
da Saúde – SB Brasil/2004). Pesquisas demonstram a inter-relação da doença periodontal com doenças sistêmicas, tais como doenças cardiovasculares, osteoporose,
baixo peso, nascimento e parto prematuro de bebês, diabetes, acidente vascular cerebral e endocardite bacteriana. Há ainda pesquisas sugerindo que as doenças
periodontais são fatores de risco para doenças respiratórias, como rinite, sinusite e a pneumonia.
Periodontite na gestação possibilita prematuridade de 34 semanas e peso inferior a 255g. de nascimento e o agravamento da condição periodontal pode se constituir
em fator de risco de pré-eclampsia.
Gengivite gravídica: A gengivite gravídica acomete de 30 a 100% das mulheres grávidas, ocorrendo edema, eritema, aumento de sangramento, da mobilidade
dentária, podendo haver uma resposta hipertrófica exagerada produzindo um granuloma gravídico, pode estar associada ao aumento dos níveis de progesterona na
circulação.

FATORES DE RISCO:
 FUMO: é considerado um fator potencializador de risco para o desenvolvimento da periodontite. Fumantes apresentam maior velocidade de progressão da doença e
maior risco de perda dental. O fumo causa vasoconstrição nos tecidos gengivais, tem efeito deletério sobre a função leucocitária, diminui o nível sérico de anticorpos,
e substâncias citotóxicas podem penetrar o epitélio prejudicando os fibroblastos e alteração da mucosa (estomatite nicotínica)
 DIABETES MELLITUS: é considerado há muito tempo um fator sistêmico que predispõe e agrava a doença periodontal;
 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA: as doenças sistêmicas que comprometem a defesa do hospedeiro contra infecções, freqüentemente estão
associadas às doenças periodontais mais severas;
 USO DE ALGUMAS MEDICAÇÕES: anti-hipertensivos, ansiolíticos – gengivite fibromatose dilantínica;
 OUTROS FATORES: osteoporose, fatores nutricionais (baixo consumo de cálcio e vitamina C, estresse, genética).

SINAIS E SINTOMAS: CRITÉRIOS PARA REALIZAR EXODONTIAS EM USUÁRIOS COM DOENÇAS PERIODONTAIS NA
 Sangramento gengival; UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
 Gengivas vermelhas, edemaciadas e lisas;
 Gengivas que se afastam dos dentes (retração); 1. Dentes com mobilidade Vestíbulo/Lingual, mesio/distal e apical cujo diagnostico radiográfico comprove
 Alteração do formato das gengivas; perda óssea;
 Presença de pus entre os dentes e gengivas; 2. Dentes com comprovado diagnostico radiográfico de perda óssea em portadores de doenças crônicas
 Halitose persistente; sem motivação para manter a higiene oral;
 Comumente indolor; 3. Pacientes parcialmente desdentado cujos remanescentes dentário devido à perda óssea não suportem
 Mobilidade dentária; a carga do uso de uma prótese parcial removível;
 Presença de tártaros e placas bacterianas; 4. Pacientes com recorrentes abscessos periodontais sem uma boa resposta clinica;
 Abscesso periodontal. 5. Pacientes que já tinham feito tratamento especializado sem sucesso.

255
 GENGIVITE/PERIODONTITE
FLUXOGRAMA

Gengivas com coloração vermelha ao invés de rósea, edemaciadas e móveis, halitose. Relato de sangramento da gengiva ao escovar os dentes ou
comer.

Avaliação odontológica com solicitação de Rx interproximal e realização sondagem.

PERDA ÓSSEA?

Sim Não

GENGIVITE?
PERIODONTITE?

Leve Moderada Severa  Controle da placa bacteriana, com retirada de indutos, s/n;
 Prescrição de enxágües bucais com clorexidina para controle da
placa e prevenção de infecções bucais;
 Realizar exodontia, se necessário;
Orientar:
 Encaminhar para unidade de referência com
 Escovação dos dentes após as refeições e uso diário do fio dental;
relatório e manter acompanhamento concomitante
com unidade de Saúde.

 Remoção dos fatores retentivos de placa como, restos radiculares, próteses mal
adaptadas, hiperplasia gengivais, restaurações mal adaptadas, s/n;
 Fazer raspagem para retirada de tártaro, tecidos de granulação e toxinas da
gengiva e polimento;
 Atividade educativa, visitas domiciliares e
 Prescrição de enxágües bucais com clorexidina;
procedimentos coletivos;
 Fluorterapia;
 Revisão periódica de acordo com a necessidade
 Revisão periódica para controlar a formação de novas placas bacterianas
identificada.
Orientar:
 Escovação dos dentes após refeições e uso diário do fio dental;
 Atividade física, visando diminuir o estresse; 256
 Dieta rica em cálcio.
 CÂNCER DE BOCA

EPIDEMIOLOGIA:
Em 2002 o câncer de boca matou mais de 3500 pessoas no Brasil. Segundo estimativa do INCA (MS), são mais de dez mil novos casos por ano, sendo o
oitavo câncer de maior incidência no país. Quase 40% dos casos da doença acabam em morte, portanto de alta letalidade. Na Bahia, a estimativa para 2005
foi de 710 casos novos.

FATORES DE RISCO E OUTROS FATORES ASSOCIADOS: DETECÇÃO PRECOCE:

 Idade superior a 40 anos;  Investigação dos fatores de risco;
 Uso de tabaco em qualquer forma (cigarro, charuto, cachimbo);  Exame detalhado da porção interna da boca procurando por lesões
 Consumo de álcool; esbranquiçadas (leucoplasias) ou avermelhadas (eritroplásticas), escuras ou
 Má higiene bucal; violáceas, ulceradas ou vegetantes. As células podem ser retiradas por biopsia
 Hábito de morder intensamente ou repetidamente a boca; dessas regiões alteradas e examinadas num microscópio em busca de sinais de
 Dentes com pontas ou quebrados; malignização.
 Uso de próteses dentárias mal-ajustada;
 Exposição ao sol;
 Desnutridos e imunodeprimidos;
 Dieta rica em gordura;
 Baixo nível socioeconômico.

PREVENÇÃO:
 Orientar pessoas que são fumantes e/ou etilistas e portadores de próteses mal ajustadas e dentes fraturados, abster-se o fumo e o álcool;
 Orientar o auto-exame da boca;
 Orientar a higiene bucal e consulta odontológica de controle a cada ano;
 Orientar dieta saudável, rica em vegetais e frutas;
 Orientar a não exposição ao sol sem proteção (filtro solar e chapéu de aba longa).

257
 CANCER DE BOCA / FLUXOGRAMA

Feridas na boca que não cicatrizam em 3 semana ou úlceras superficiais com menos de 2 cm de diâmetro e indolores, podendo sangrar ou
não, manchas esbranquiçadas, avermelhadas, escuras ou violáceas nos lábios ou na mucosa bucal, dificuldade de deglutição e
enfartamento ganglionar.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Identificação dos sintomas e lesões suspeitas ou minimamente suspeitas de câncer de boca.

Encaminhar para unidade de referência especializada com relatório;

Monitoramento concomitante do paciente na Unidade Básica de Saúde ou Unidade de Saúde
da Família.

AUTO-EXAME DA BOCA
ORIENTAR O PACIENTE A:

 Lavar bem a boca e remover as próteses dentárias se for o caso;

 Em frente o espelho, observar a pele do rosto e do pescoço. Procurar identificar alterações que não tenha notado antes;
 Puxar com os dedos, o lábio inferior para baixo, expondo a mucosa. Solicite ao paciente que palpe todo o lábio e faça o mesmo procedimento
na parte superior do lábio;
 Examinar com o dedo a parte interna lado direito e esquerdo da bochecha;
 Examinar com o dedo toda a gengiva superior e inferior;
 Introduzir o dedo indicador por baixo da língua e o polegar da mesma mão por baixo do queixo e procurar palpar todo o assoalho da boca;
 Inclinar a cabeça para trás e abrir a boca o máximo possível, examinar atentamente e palpar o céu da boca. Observar o fundo da garganta;
 Por a língua para fora e observar a parte de cima. Repetir a observação com a língua levantada até o céu da boca. Observar também o lado
esquerdo e direito da língua;
 Esticar a língua para fora da boca e palpar em toda a sua extensão;
 Examinar o pescoço comparando o lado esquerdo com o direito para identificar diferenças, caroços, áreas endurecidas e ganglios;
 Introduzir o polegar por debaixo do queixo e palpe suavemente todo o seu contorno inferior.

O PACIENTE DEVE SER ORIENTADO A FAZER O AUTO-EXAME MENSALMENTE E CASO NOTE ALGUMA ANORMALIDADE 258
PROCURAR A UNIDADE DE SAÚDE
 TRACOMA

CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA:

CONCEITO: É uma afecção inflamatória ocular, uma ceratoconjuntivite crônica recidivante que, em decorrência de infecções repetidas, produz
cicatrizes, na conjuntiva palpebral superior, podendo levar à formação de entrópio (pálpebra com margem virada para dentro do olho) e triquíase (cílios
em posição defeituosa nas bordas da pálpebra, tocando o globo ocular).

EPIDEMIOLOGIA: O tracoma é considerado um importante problema de saúde pública,enquanto causa de morbidade, deficiência visual e cegueira em
grande parte dos países subdesenvolvidos. A Organização Mundial de Saúde estima a existência de 150 milhões de pessoas com tracoma no mundo,
das quais, aproximadamente, 6 milhões estão cegas. É doença endêmica no Brasil, tendo as baixas condições sócio-econômicas como fator de
ampliação de risco.

DEFINIÇÃO DE CASO:

Suspeito: indivíduos que apresentam história de conjuntivite prolongada ou referem sintomatologia ocular de longa duração (ardor, prurido, sensação
de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e secreção ocular), especialmente na faixa etária de 1 a 10 anos. Os comunicantes de casos confirmados
também devem ser considerados casos suspeitos.

Caso confirmado: todo indivíduo que através do exame ocular externo e eversão da pálpebra superior e auxílio de uma lupa binocular de 2,5
capacidade de aumento apresente um ou mais dos seguintes sinais:

 Inflamação Tracomatosa Folicular (TF): quando se verifica a presença de no mínimo 5 folículos de 0,5 mm de diâmetro na conjuntiva tarsal
superior;
 Inflamação Tracomatosa Intensa (TI): quando se verifica espessamento da conjuntiva tarsal superior com mais de 50% dos vasos tarsais
profundos não sendo visualizados;
 Cicatrização Conjuntival Tracomatosa (TS): presença de cicatrizes, com a conjuntiva tarsal superior com aparência esbranquiçada, fibrosa
com bordas retas, angulares ou estreladas;
 Triquíase Tracomatosa (TT): quando um dos cílios atrita o globo ocular ou há evidência de recente remoção de cílios, associados à presença
de cicatrizes na conjuntiva tarsal superior (TS);
 Opacificação Corneana (CO): caracteriza-se pela sua nítida visualização sobre a pupila com intensidade suficiente para obscurecer pelo
menos uma parte da margem pupilar.

259
 TRACOMA / FLUXOGRAMA

Conjuntivite crônica

TRACOMA?

Caso confirmado Caso não confirmado

Investigar outras causas /

Em áreas com ocorrência de Em áreas sem relato encaminhar com relatório
outros casos. de outroscasos. pra oftalmologista.

Tratar com Observar a Encaminhar com

azitromicina 20mg/Kg, evolução da forma relatório para
dose única, VO, as TS oftalmologista as
formas TF e TI formas TT e CO

 Notificar caso;  Notificar caso;

 Marcar retorno para reavaliação  Investigar com a Vigilância epidemiológica;
- 6 meses e 12 meses;  Encaminhar para Centro de Referência Oftalmológico
 Realizar Atividade Educativa. com relatório para obtenção de parecer especializado;
 Realizar atividade educativa.

 Repetir tratamento, se necessário, alta após 2

controles negativos; 260
 Encaminhar se necessário para referência
Oftalmológica.
 TRACOMA / CONTINUAÇÃO

CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO:

 Ocorrência de caso novo em área sem história de doença;

 Quando diagnóstico de Triquíase Tracomatosa (TT) cujo tratamento é cirúrgico.

MEDIDAS DE CONTROLE:

 Medidas relativas à fonte de infecção

- Tratamento individual: todo caso de tracoma inflamatório (TF e/ou TI), deve ser tratado;
- Tratamento em massa: havendo indicação epidemiológica, o tratamento em massa deverá ser adotado;
- Busca Ativa de casos novos: deverá ser procedida, visando tratamento e conscientização da população.

 Medidas referentes às vias de transmissão: as áreas endêmicas do tracoma, em sua maioria, apresentam precárias condições de
saneamento e higiene. A melhoria sanitária domiciliar, o destino adequado do lixo e o acesso ao abastecimento de água, representam
importantes ações no controle da doença.

261
 SAÚDE DO ADOLESCENTE

A adolescência é uma fase do desenvolvimento que marca a passagem da infância a vida adulta, caracterizada por transformações
biopsicossociais, determinadas por fatores genéticos e ambientais.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a adolescência vai dos 10 aos 24 anos incompletos, já no Estatuto da Criança e do
Adolescente-ECA,ela inicia aos 12 e termina aos 18 anos.
A privacidade é o direito que o adolescente possui independentemente da idade, de ser atendido sozinho em um espaço privado de consulta, onde
são reconhecidas sua autonomia e individualidade, sendo estimulada sua responsabilidade crescente com a saúde. As informações discutidas na consulta
só podem ser transmitidas aos seus pais com autorização do adolescente. Em situações consideradas de risco (gravidez, uso de drogas e doenças graves)
torna-se necessária a participação dos pais e a quebra de sigilo médico deve ser comunicada ao adolescente.
Em qualquer fase da vida é importante a visão biopsicossocial e ela faz-se mais necessária quando se trata de adolescente. É preciso levar em
conta, além da divisão cronológica, as características das três fases da adolescência, que são consideradas atualmente:
 Adolescência inicial (10 a 14 anos)
 Adolescência média (15 a 17 anos)
 Adolescência final (17 a 23 anos)

Todos os profissionais da equipe de saúde são responsáveis pelo atendimento ao adolescente, que deve ser integral e sintonizado com as seguintes
características:
 Estar interessado em adolescentes (real interesse em se dedicar a Juventude e seus problemas);
 Ser empático (compreender que o adolescente busca uma identidade adulta e os conflitos dela resultantes);
 Abordar o adolescente com visão biopsicossocial e atitudes de acolhimento e escuta;
 Conhecer o perfil do adolescente e sua realidade, tendo sensibilidade especial para resolver problemas humanos para intervir e auxiliar;
 Aprofundar seus conhecimentos técnicos em crescimento e desenvolvimento do adolescente (síndrome da adolescência normal, aspectos
patológicos);
 Envolver os adolescentes nos serviços.

262
Agendamento
Cabe à equipe de saúde criar estratégias específicas de atendimento ao adolescente, por exemplo, estabelecer espaços reservados de atendimento,
individual ou em grupo.

Consulta de enfermagem do adolescente

1. Histórico
 Atualização ou realizar histórico de enfermagem (atualização de dados do paciente ou anotações relevantes);
 Condições atuais de saúde: hábitos alimentares, hábitos intestinais e urinários, hábitos de higiene, lazer, relações familiares, visão e audição,
sexualidade e vacinação;
 Exame físico (céfalo-caudal): o exame físico deve ter uma preparação na qual se respeite a privacidade dos jovens. O que para uns pode ser
habitual, para outros é um momento de grande angústia, porque, por exemplo, não tem o costume de se despir na frente de outras pessoas. Qualquer
instrumental a ser usado no exame físico deverá ser anteriormente apresentado e explicado ao adolescente. Nem sempre é possível realizar o exame
físico completo na primeira consulta, vai depender da demanda trazida pelo cliente e do vínculo com o profissional;
 Avaliação do desenvolvimento puberal (critério de Tanner);
 Abordagem do adolescente quanto à sexualidade, métodos anticoncepcionais e projeto de vida;
 Conflitos e demandas próprias da adolescência (síndrome da adolescência normal)
2. Levantamento de problemas/ diagnósticos de enfermagem;
3. Prescrição de enfermagem;
4. Encaminhamentos e/ou agendamentos para grupos e equipamentos da comunidade;
5. Agendar retornos periódicos para manutenção do vínculo e detecção de novas queixas, assim como para orientar hábitos saudáveis de vida;
6. Evolução de enfermagem.

Para os adolescentes, recomenda-se a utilização do índice de massa corporal associado à avaliação do índice de estatura para a idade e
estadiamento puberal de acordo com o método de Tanner. O índice de massa corporal refere-se à relação peso (Kg)/estatura (m) ao quadrado. Os

263
adolescentes abaixo do percentil 5 são considerados de risco para desnutrição; acima do percentil 85, risco para sobrepeso, e acima do percentil 95, risco
para a obesidade. Nestes casos são orientados avaliação nutricional e pediátrica.
Transformações biopsicossociais
A Tabela abaixo apresenta as principais patologias mamárias encontradas nessa faixa etária.

Agenesia mamária
Amastia mamária
Deformidade mamária
Assimetria mamária
Atrofia mamária
Hipertrofia juvenil ou virginal
Mastalgia ou mastodinia
Galactorreia ou descarga papilar
Fibroadenoma
Cisto mamário
Politelia (mamas acessórias)
Polimastia (mamas acessórias)

 O enfermeiro deverá realizar o exame clínico minucioso com inspeção e palpação das mamas, axilas e linha mamária embrionária;
 Mamografia nas adolescentes: não é rotineiramente indicada, visto que o parênquima mamário em desenvolvimento, ainda com pouco componente
de tecido gorduroso, compõe-se normalmente de tecido denso fibroglandular, além do baixo risco para doença maligna;
 Em caso de dor na mama (Mastalgia) orientar o uso de baixa dosagem ou outro método anticoncepcional não-hormonal. Dores mamárias não-
específicas têm sido tratadas com vitamina E. Evitar consumir cafeína e derivados de leite. No tratamento, o uso de sutiã mais elevado (sustentando
melhor as mamas), analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais(AINHs);

264
  Mastite- Sinais de inflamação (dor, calor, rubor) com áreas endurecidas devem ser tratados com analgésicos, AINHs e antibiótico de largo espectro.
Drenagem cirúrgica é indicada nos casos de abscesso;
 Galactorréia - Dosar prolactina e em caso de alteração encaminhar para Ginecologista;
 Fibroadenoma - Clinicamente é um tumor benigno, bem delimitado, endurecido e móvel. Encaminhar para o mastologista;
 Cisto Mamário - Solicitar USG mamária e após resultado se necessário avaliação com Mastologista;
 Nas demais doenças do quadro deverão ser realizado o encaminhamento para o mastologista para se possível ser realizado correção estética e ou
exérese cirúrgica;
 No sexo masculino pode acontecer o desenvolvimento do broto mamário (intumescimento do tecido mamário) o que não deve ser motivo de
preocupação porque com o tempo desaparece, mas estas alterações têm efeito psicológico negativo nos meninos neste caso deve-se encaminhar
para psicóloga;
 O enfermeiro deve orientar que a prática de espremer o broto mamário deve ser evitada, pois pode determinar inflamações e infecções.

Identidade e Orientação Sexual

 O enfermeiro deve orientar os pais que os “comportamentos homossexuais” acontecem na infância e na adolescência de forma transitória e não são
definitivos;
 Em caso de jovens que procura o serviço de saúde manifestando conflitos mais profundos quanto a própria identidade ou orientação sexual
encaminhar para um psicoterapeuta;
 Estar atento que nem sempre pessoas com comportamentos diferentes dos padrões estabelecidos para o seu sexo será um homossexual.

Anticoncepção na adolescência
Acesso aos Métodos Anticonceptivos os aspectos atuais da sociedade, relacionados à educação e à realização profissional para o homem e a
mulher, ocasionaram a postergação do casamento; porém a liberdade sexual e os estímulos presentes no cotidiano, associados a outros fatores, implicam
no início cada vez mais precoce da atividade sexual entre os adolescentes.

265
 O adolescente procura os serviços de saúde quando já iniciou atividade sexual e comumente não utiliza os métodos anticoncepcionais ou faz uso
inadequado deles, e este fato se deve a vários fatores:
 Caráter esporádico e/ou não planejado das relações sexuais;

 Sentem-se envergonhados e não são suficientemente firmes para negociar o uso de anticoncepção ou condom, principalmente as meninas
adolescentes (questão de gênero);

 Tem temor de ser julgado e que se descubra a sua atividade sexual;

 Medo do exame ginecológico;

 Falta de informação sobre os métodos disponíveis, acham que a pílula pode fazer mal ou engordar;

 Dificuldade de acesso a serviços especializados e orientação sexual;

 Baixo nível socioeconômico e cultural;

 Alto custo de alguns métodos anticoncepcionais;

 Não conscientização da possibilidade de uma gestação, então não se protege porque se liga ao pensamento mágico da infância, acreditando que
com ela não ocorrerá gestação ou doença;

 Não participação do parceiro na prevenção da gravidez;

 Há ainda um desejo não revelado de testar sua fertilidade e engravidar ou até de repetir o modelo familiar, quando as suas mães foram grávidas
adolescentes.

266
 Após uma revisão cuidadosa das pesquisas com vários métodos em diversos países do mundo, os grupos científicos da OMS desenvolveram uma
nova maneira de classificar a elegibilidade para o uso dos diferentes métodos anticoncepcionais, baseado nos riscos e benefícios relativos para a saúde de
uma mulher com uma determinada condição física e ou doença.
Essa escala é composta de quatro categorias:
 Categoria 1 - não há restrição para usar o método;

 Categoria 2 - as vantagens de usar o método geralmente são maiores que os riscos teóricos ou comprovados;

 Categoria 3 – os riscos teóricos ou comprovados geralmente são maiores que as vantagens;

 Categoria 4 – riscos inaceitáveis para a saúde: não usar o método.

A escolha é sempre de quem vai usar o método. O papel do profissional de saúde é apresentar e informar sobre todos os métodos de forma
adequada e analisar junto com o(a) cliente seu estilo de vida, suas características pessoais, condições de saúde ,diante da opção escolhida.
Ainda é grande o desnível e a inadequação da comunicação entre clientes e provedores de serviços de planejamento familiar.
A análise de diferentes métodos a luz dos critérios de elegibilidade desenvolvidos pela OMS permite constatar que o fator idade não deve ser
considerado como limitante para sua adoção pelas adolescentes, exceção feita aos métodos cirúrgicos, já que a lei fixa em 25 anos a idade mínima para
vasectomia e da laqueadura.
Com relação aos demais métodos, considera-se que:
 Pílula combinada – desde que a mulher menstrua (menarca) até os quarenta anos, é categoria 1,isto é “não há restrições para o seu uso”

 Pílula de Progestágeno puro, dos dezesseis anos em diante até qualquer idade, também é categoria1; com menos dezesseis anos é categoria 2,ou
seja, “as vantagens superam os riscos”;

 O DIU com Cobre foi classificado como 1 para as mulheres com idade igual ou maior que vinte anos e categoria 2 para as mulheres com menos de
vinte anos;

267
  Os métodos de percepção da fertilidade, condons e o diafragma são categoria 1.

Vale ressaltar que cada método vai ter os seus critérios de elegibilidade. A decisão deverá levar em conta as condições pessoais do adolescente:
saúde, atividade sexual, número de parceiros, período de tempo em que deseja evitar a gravidez e estilo de vida.

Gravidez na adolescência
Entre os problemas relacionados à gestação na adolescência destacam-se:
 Conflito entre manter ou não manter a gestação;

 Reação negativa por parte dos familiares;

 O abandono do parceiro;

 Falta de cuidados pré-natais, em decorrência da ocultação da gestação, por insegurança ou temor;

 Comportamentos de risco e de autopunição: exercícios exagerados , uso de medicamentos inadequados ou manobras abortivas conscientes ou
inconscientes;

 Tendência a repetir em curto prazo nova gravidez não-planejada;

 Depressão;

 Falta de condição econômica para manter a criança.

Atendimento de enfermagem:
 É importante levar o adolescente a dissociar a decisão de ter relações sexuais da decisão de ter filhos;

 Mesmo a adolescente gestante deve ser orientada quanto a saúde reprodutiva e o controle da concepção;

268
  Preparar a escola para receber a adolescente gestante, diminuindo os possíveis constrangimentos a que possa ser submetida;

 Realizar atividades educativas nas escolas, pois estas terão um papel importante na construção do projeto de futuro do adolescente diminuindo
assim a ocorrência ou recorrência de gravidez não planejada entre adolescentes;

 Esclarecimento quanto aos riscos do aborto para a saúde;

 Encaminhamento para psicólogo e psiquiatra(casos mais graves) em caso de doenças de fundo emocional ,sobretudo a Depressão;

 Informar quanto as transformações físicas, psicossociais e mudanças hormonais inerentes à gravidez;

 Desenvolver nos rapazes o sentido da co-responsabilidade pela gravidez, pelo parto e pela criação da criança;

 Contactar os familiares após consentimento dos adolescentes para maiores esclarecimentos e tentar um vínculo afetivo estável.

CICLO MENSTRUAL
A menstruação é um sangramento vaginal periódico que começa na menarca ou primeira menstruação espontânea e termina com a menopausa ou
última menstruação espontânea da vida da mulher. Trata-se do final dos eventos causados pela ação integrada do eixo (HHO) que determinam as
modificações fisiológicas do organismo feminino visando prepará-lo para reprodução.
A menarca, evento tardio da puberdade feminina, tem grande importância tanto física quanto psicológica na vida da mulher, e determina o início da
capacidade reprodutiva.
A média da idade da menarca nas adolescentes americanas é de 08-12 anos, permanecendo inalterada nos últimos 50 anos, enquanto no Brasil a
média fica em 12-14 anos.
Estudos demonstram que adolescentes com menor idade de menarca apresentam Índice de Massa Corporal (IMC) mais alto que aquelas com
maior idade de menarca, existindo uma relação inversa entre o aumento do IMC e a idade da menarca. Em geral, as adolescentes dos países mais
desenvolvidos apresentam menarca em idade mais precoce que aquelas de países em desenvolvimento. Esta precocidade tem relação com a redução na

269
atividade física, maior poluição química e excesso alimentar. Dois grandes estudos confirmaram que o ganho ponderal acentuado na infância está
relacionado com início mais precoce da puberdade. Nos primeiros anos pós-menarca, os ciclos podem ser variáveis e as adolescentes podem apresentar
uma irregularidade menstrual classicamente considerada como uma alteração fisiológica decorrente de uma imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.

A regularidade do ciclo menstrual geralmente é alcançada após 2 anos da menarca .

A principal conduta nos casos de irregularidade nessa faixa etária tem sido a observação durante os dois primeiros anos pós-menarca, porém, ciclos
menstruais de duração diferente de 21-45 dias não são comuns na adolescência, mesmo nos primeiros anos pós-menarca, e devem ser valorizados e
avaliados (solicitar USG Pélvica ou Transvaginal). De fato, várias condições patológicas correlacionadas com alterações do eixo HHO podem estar
associadas a distúrbios menstruais, incluindo a hiperinsulinemia, e desordens patológicas, como a Sindrome dos Ovários Policísticos (SOP) e a Síndrome
Metabólica (SM),devendo assim ser encaminhado para o ginecologista ou médico da unidade.
Existem evidências de que as alterações menstruais e metabólicas nas mulheres adultas com SOP têm seu início na perimenarca. A irregularidade
menstrual na adolescência assim como a oligomenorreia e a amenorréia podem ser sinais precoces de distúrbios metabólicos.
A avaliação clínica das adolescentes deve incluir também uma avaliação do ciclo menstrual, com ênfase na importância de alterações no padrão do
ciclo que possam representar o primeiro sinal de uma doença sistêmica e evolutiva, cuja manifestação clínica pode ocorrer apenas na idade adulta. A
valorização das alterações no padrão do ciclo menstrual pode ser a oportunidade para um diagnóstico precoce e o início de ações preventivas eficazes.
Diferente do que ocorre na infância, não existe em nosso país uma cultura de levar os adolescentes ao médico de forma preventiva. Porém, a
sexualidade, a anticoncepção e a imagem corporal são temas que mobilizam este grupo, estando entre os principais responsáveis pelas consultas médicas
de seus integrantes. A menarca, um marco importante na vida da adolescente, assim como a menstruação, por serem fenômenos ligados à vida reprodutiva
e, consequentemente, à sexualidade feminina, são geradores de ansiedade, medo e preocupação. As alterações que ocorrem com os ciclos menstruais
nesta fase mobilizam a atenção das adolescentes, levando-as a procurar assistência médica. Essa oportunidade para realização de uma triagem precoce em
pacientes com risco para o desenvolvimento de patologias evolutivas e de alta morbidade na vida adulta, como o DM2 e doença cardiovascular (DCV), não
pode ser perdida. Como essas doenças não fazem parte da realidade e das preocupações dos adolescentes, mesmo com uma triagem precoce eficaz,
haverá grande dificuldade em implementar ações preventivas que poderão alterar o curso evolutivo destas patologias.
A Menarca tardia ocorre após 16 anos. No caso de não acontecer a menarca após os 16 anos, encaminhar para ginecologista.

270
Drogas
A UNESCO classifica os usuários de drogas em quatro tipos:
 Experimentador: utiliza uma ou várias drogas, por curiosidade, sem dar continuidade ao uso;

 Usuário ocasional: usa a droga quando ela está disponível e o ambiente é favorável, sem que haja ruptura nas relações afetivas, sociais ou
profissionai;

 Usuário habitual: faz uso frequente da droga, exercendo ainda certo controle sobre ela, mas já se podem notar sinais de ruptura nos vínculos sociais,
afetivos e profissionais;

 Usuário dependente(toxicômano): vive descontroladamente pela droga e para a droga, com completa ruptura dos vínculos sociais e consequente
marginalização e isolamento.

È importante ter um projeto de prevenção ao uso indevido de drogas que tenha como linha a opção pela valorização da vida e melhoria da
qualidade de vida, as ações inespecíficas devem ser priorizadas, embora isso não signifique que as específicas devam ser esquecidas.
As ações inespecíficas estão voltadas para temas abrangentes, como:
 Exercício da cidadania;

 Questões do bem- estar social;

 Sexualidade;

 Opção profissional e trabalho;

 Direitos da criança e do adolescente;

 Alternativas de lazer;

 Questão do prazer;

271
  Dinâmica da família, da escola e do grupo.

Diante de um adolescente dependente da droga deve ser realizado um encaminhamento para tratamento médico e psicológico adequado. É
indispensável que educadores e profissionais de saúde trabalhem em parceria para possibilitar uma reintegração social.

Violência
As grandes violências nascem da violência surda, continuada, crônica a que são submetidas as crianças e adolescentes. É importante:
 Estar atento a todas as formas de violência física, psíquica ou simbólica (ameaças, xingamentos e humilhações);

 Trabalhar para estabelecer relações de respeito mútuo na família e escola (atividades educativas);

 Estar atento quanto a violência verbal relacionada a sexualidade;

 Estimular a valorização da mulher questionando normas opressivas e discriminatórias;

 Deve ser orientado que a vítima formalize a sua denúncia preferencialmente no conselho tutelar, delegacia da criança e do adolescente ou posto
policial mais próximo;

 É fundamental manter o sigilo pelo fato ocorrido para não expor o adolescente e a sua família.

CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO ADOLESCENTE

DOENÇAS
IDADE VACINAS DOSES
EVITADAS
De 11 a 19 anos (na Hepatite B 1ª dose Contra Hepatite B
primeira visita ao Contra Difteria e
dT (Dupla tipo adulto) (2) 1ª dose
serviço de saúde) Tétano

272
 Contra Febre
Febre amarela (3) Reforço
Amarela
Contra Sarampo,
SCR (Tríplice viral) (4) dose única
Caxumba e Rubéola
1 mês após a 1ª
dose contra Hepatite B 2ª dose contra Hepatite B
Hepatite B
6 meses após a 1ª
dose contra Hepatite B 3ª dose contra Hepatite B
Hepatite B
2 meses após a 1ª
Contra Difteria e
dose contra Difteria dT (Dupla tipo adulto) 2ª dose
Tétano
e Tétano
4 meses após a 1ª
Contra Difteria e
dose contra Difteria dT (Dupla tipo adulto) 3ª dose
Tétano
e Tétano
a cada 10 anos, por Contra Difteria e
dT (Dupla tipo adulto) (5) reforço
toda a vida Tétano

(1) Adolescente que não tiver comprovação de vacina anterior, seguir este esquema. Se apresentar documentação com esquema incompleto, completar o
esquema já iniciado.

(2) Adolescente que já recebeu anteriormente 03 (três) doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar uma dose de reforço. É necessário doses de

273
reforço da vacina a cada 10 anos. Em caso de ferimentos graves, antecipar a dose de reforço para 5 anos após a última dose. O intervalo mínimo entre as
doses é de 30 dias.

(3) Adolescente que resida ou que for viajar para área endêmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), área de transição (alguns
municípios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas
áreas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem.

(4) Adolescente que tiver duas doses da vacina Tríplice Viral (SCR) devidamente comprovada no cartão de vacinação, não precisa receber esta dose.

(5) Adolescente grávida, que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua última dose há mais de 5 (cinco) anos, precisa receber u ma dose de reforço. A
dose deve ser aplicada no mínimo 20 dias antes da data provável do parto. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforço deve ser antecipada para cinco
anos após a última dose.

274
 SAÚDE DO HOMEM
INTRODUÇÃ0
Uma das propostas de atenção à saúde da população no contexto do Sistema Único de Saúde é a Estratégia da Saúde da Família – ESF (BRASIL,
s.d.). Dentre as diretrizes dessa Estratégia (ESF) está a atenção específica a diferentes grupos de indivíduos englobando as diferentes etapas do ciclo vital:
criança, adolescente, mulher, adulto e idoso (SCHRAIBER et al, 2005). Entende-se, porém que há um grupo que se torna invisível na atenção primária à
saúde desenvolvida pela ESF: os indivíduos do sexo masculino. Reconhece-se que o Enfermeiro tem por propósito assistir as necessidades da clientela
(ÂNGELO e BOUSSO 2001), e como tal este profissional deve ter em mente estratégias adequadas para o atendimento a pessoas do sexo masculino.
Atento a esta questão, o Ministério da Saúde elaborou a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem em 2008, com o objetivo de
promover ações de saúde que contribuam significativamente para a compreensão da realidade masculina nos seus diversos contextos socioculturais e
político-econômicos e que, respeitando os diferentes níveis de desenvolvimento e organização dos sistemas locais de saúde e tipos de gestão, possibilitem
um aumento da expectativa de vida e a redução dos índices de morbimortalidade por causas passíveis de prevenção e evitáveis nessa população (BRASIL,
2008).
Para atuar nesse contexto, tem se enfatizado um novo processo de trabalho que consiste na co-responsabilização do cuidado pela equipe de saúde
e pela população alvo, com vistas a possibilitar a construção social das demandas e necessidades em saúde, que resultará em uma reorganização das
práticas com a intenção de superar as ações essencialmente assistenciais e favorecer ações de promoção em saúde.O desafio que se impõe, portanto, é
transformar essa premissa em ações de saúde, considerando a complexidade do ambiente social e cultural e a intenção de transcender o enfoque
biologicista predominante no cotidiano das práticas de saúde.

A POLÍTCA

Em março de 2007, o médico sanitarista José Gomes Temporão, Ministro da Saúde nomeado por Luiz Inácio Lula da Silva, em seu segundo
mandato presidencial, listou a implantação de uma "política nacional para a assistência à saúde do homem", entre as metas a serem perseguidas durante
sua gestão. Um ano mais tarde, em março de 2008, foi criada no âmbito do Departamento de Ações Programáticas Estratégicas da Secretaria de Atenção à
Saúde, a Área Técnica de Saúde do Homem. Neste departamento, os "homens" passam então a ter um lugar ao lado de outros sujeitos, focos mais antigos

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de ações de saúde específicas: além das "mulheres", "adolescentes e jovens", "idosos", "pessoas com deficiência", usuários de serviços de saúde mental e
indivíduos sob a custódia do Estado. (CARRARO et al ,2009).O Brasil é o segundo País das Américas a elaborar uma política especifica de saúde do
homem, seguindo o exemplo do Canadá.
A proposição da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem visa qualificar a atenção à saúde da população masculina na perspectiva
de linhas de cuidado que resguardem a integralidade da atenção. O reconhecimento de que a população masculina acessa o sistem a de saúde por meio da
atenção especializada requer mecanismos de fortalecimento e qualificação da atenção primária, para que a atenção à saúde não se restrinja à recuperação,
garantindo, sobretudo, a promoção da saúde e a prevenção a agravos evitáveis. (BRASIL,2008).
A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, portanto, além de evidenciar os principais fatores de morbi-mortalidade na saúde do
homem explicita o reconhecimento de determinantes sociais que resultam na vulnerabilidade da população masculina aos agravos à saúde, considerando
que representações sociais sobre a masculinidade comprometem o acesso à atenção primária, bem como repercutem de modo crítico na vulnerabilidade
dessa população à situações de violência e de risco para a saúde.(BRASIL, 2008)
Para a política, estão previstas ações ainda neste ano, relacionada a atenção e promoção à saúde do homem. São elas:

1) Inserir a saúde do homem nos conteúdos de capacitação da especialização dos 32 mil médicos das Equipes de Saúde da Família (80% do total) e da
educação à distância, por meio do TELESSAUDE, para diagnóstico de patologias e câncer do trato genital masculino;

2) Apoiar a implantação da política de atenção à saúde do homem nas secretarias estaduais e nas capitais a partir da pactuaçã o na Comissão Intergestores
Tripartite;

3) Lançar a Semana de Promoção da Saúde do Homem, em agosto deste ano, no Dia dos Pais;

4) Distribuir 26,1 milhões de cartilhas sobre prevenção, diagnóstico, tratamento de câncer e promoção da saúde;

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5) Ampliar em 20% ao ano o número de consultas para diagnóstico de patologias do trato genital masculino e de cânceres de próstata, vesícula, uretra, bolsa
escrotal, testículos e pênis;

6) Ampliar em 10% ao ano o número de cirurgias para as patologias e cânceres do trato genital masculino.

PATOLOGIAS E AGRAVOS PERTINENTES AO HOMEM

CALVÍCIE

A queda de cabelos ou calvície é um tema que comumente aflige o homem. Frequentemente é alvo de piadas, brincadeiras e até apelidos de gosto
duvidoso. O que pode acabar repercutindo negativamente na auto-estima masculina, afetando a qualidade de vida como um todo - tanto na esfera
profissional e social, como no aspecto conjugal, gerando insegurança e ansiedade. Portanto, a calvície não é simplesmente uma questão de vaidade.

É importante saber que há o que fazer. Toda iniciativa deve começar com uma consulta médica. Essa é a melhor maneira de esclarecer dúvidas e
tratar o assunto de forma adequada.

A perda de cabelos é um processo natural do nosso organismo. Diariamente uma pessoa perde de 70 a 100 fios de cabelo, que são repostos
periodicamente. Na calvície, porém, essa reposição não acontece - em virtude de alterações orgânicas que promovem a atrofia do folículo piloso (raiz do
cabelo).

A calvície atinge bem mais o homem do que a mulher e, na maior parte dos casos, sua causa está ligada a 2 aspectos:

» Fator hereditário: definido pela combinação de genes que o homem recebe da mãe e do pai. Isso faz com que o homem que tenha casos de calvície na
família tenha mais chances de ser também calvo.

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» Fator hormonal: certos mecanismos envolvendo hormônios masculinos (testosterona) têm papel importante - seja afetando diretamente as células
responsáveis pelo crescimento dos cabelos, ou alterando o nível dos nutrientes e fluxo sangüíneo da raiz. Sem nutrientes adequados, os folículos capilares
não podem ter um crescimento saudável e acabam por morrer e cair. Nesses casos, não é mais possível a produção de um novo fio.
Porém, vale ressaltar que existem outras causas possíveis para a queda de cabelo. Ela pode estar associada a fatores emocionais, fisiológicos,
inflamatórios e traumáticos, além de deficiências nutricionais. Mais um motivo para que se consulte o médico, a fim de checar se está tudo bem com a sua
saúde.
São várias as abordagens de tratamento para a calvície - como medicamentos e cirurgias de transplante de cabelos. É muito importante consultar um
médico, para saber qual a eficácia de cada método e esclarecer que tipo de resultados é possível obter.
Importante ter atenção e cuidado redobrados com produtos que prometem "milagres". Antes de tomar qualquer atitude, converse com o médico e evite riscos
e frustrações desnecessárias.
Nos casos em que o impacto emocional é grande, ou que há dificuldades em enfrentar os constrangimentos ainda comuns com relação à calvície, o
apoio emocional pode ser uma boa alternativa.
A mulher, a companheira, também pode ajudar - conversando com o homem, estimulando-o a buscar ajuda.
A calvície não é uma bobagem. Muitos homens convivem bem com ela. Porém, para outros, é muito difícil aceitar naturalmente a queda de cabelos.
Se esse for o caso, o homem não deve se constranger em buscar ajuda.

IMPOTÊNCIA SEXUAL

A impotência quase sempre tem cura e para curá-la o homem tem à sua disposição vários recursos que vão desde a psicoterapia até injeções e
próteses sofisticadas. A impotência dá medo, mas a recíproca também é verdadeira: O medo também causa impotência. Este medo tem enorme base
cultural, a impotência sempre foi um assunto cercado de tabus.
A impotência é uma disfunção erétil que incapacita o homem a obter ou manter ereções suficientemente rígidas para a penetração vaginal impedindo
a satisfação sexual. As causas da impotência são em 70% dos casos por problemas psicológicos e em 30% por problemas orgânicos.

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 Seja qual for a natureza, orgânica ou psicológica, a impotência tem cura e o primeiro passo para a cura é, obviamente, o diagnóstico correto.

Fatores orgânicos que podem provocar a impotência:

» as doenças vasculares, que causam entupimento das artérias e veias, prejudicando a chegada do sangue ao pênis;
» as patologias que comprometem o sistema nervoso, como o Diabetes Mellitus;
» a falta do hormônio masculino testosterona, que começa a declinar a partir dos 45 anos de idade, mas é essencial para o funcionamento do mecanism o de
ereção;
» distúrbios como o priapismo (ereção peniana anormalmente prolongada), que provoca a coagulação do sangue dentro do corpo cavernoso, levando à
impotência irreversível.
» A impotência orgânica pode ainda ser decorrente de rompimento da estrutura, uma espécie de fratura do pênis, devido a acidentes;
» insuficiência veno-oclusiva, existente quando o corpo cavernoso se enche de sangue mas não distende o bastante para comprimir as veias contra a parede
do pênis. Com isso, o sangue não é represado o suficiente para garantir a ereção;
» assimetrias do corpo cavernoso, decorrentes de má formação congênita;
» o fumo, o álcool e alguns medicamentos também são apontados como prováveis causadores da disfunção erétil.
Causas psicológicas para a impotência:

Depois de excluídas as causa orgânicas, o que leva o homem a não conseguir a ereção, principalmente os jovens, é a ansiedade, misturada à
insegurança e ao medo de não "cumprir direito o seu papel". O homem é educado para ser "macho" e sua auto-estima está diretamente ligada a sua
capacidade sexual. Por isso, quando o homem falha na cama, ele se sente um fracassado. Neste caso o próprio medo do fracasso faz descarregar na
corrente sangüínea grande volume de adrenalina, hormônio secretado pela glândula supra-renal que ativa certos neurotransmissores, mas inibe outros, entre
os quais aqueles responsáveis pelo mecanismo da ereção.
A falha também pode estar relacionada a dificuldades em criar vínculos afetivos ou ainda a conflitos relacionados à figura paterna. A liberação da
mulher moderna também contribui para o aumentar a insegurança do homem.

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 A impotência causada por problemas psicológicas, especialmente na faixa etária entre os 35 e 40 anos, também pode ser resultado de crises
existenciais. Essa é uma fase de reavaliação da vida, da profissão e do casamento. Se ele tem problemas, corre o risco de se tornar depressivo e a
depressão leva o homem a comer demais, beber demais e utilizar de drogas ou tranqüilizantes.
Outro fator importante e que pode interferir na ereção, é o medo de contrair AIDS ou mesmo a culpa, nos casos dos homossexuais em relação
conflituosa com a sua opção.

Alguns métodos que podem ajudar

1. PSICOTERAPIA -
2. HORMÔNIOS - de acordo com orientação do Urologista.
3. AUTO-INJEÇÃO - a auto-injeção é uma técnica que beneficia impotentes que possuem corpos cavernosos saudáveis. Paralíticos e diabéticos costumam
obter bons resultados. Existem no mercado 26 drogas indutoras de ereção, usadas em forma de injeção. Mas uma overdose de qualquer uma dessas
substâncias pode provocar priapismo, ou seja, ereção prolongada e dolorosa do pênis, com risco de necrose. Somente deverá ser utilizada conforme
orientação do Urologista.

4. PRÓTESE - As próteses consistem em duas hastes implantadas dentro do corpo cavernoso. Pode ser rígida, semiflexível ou flexível, esta última a mais
usada hoje. As próteses são implantadas com anestesia local, em um pequeno corte na base do pênis. O paciente volta para casa no mesmo dia, e em um
mês, retorna suas atividades sexuais.
5. GÉIS E CREMES - Existe controvérsia em torno da utilização de géis e cremes à base de prostaglandina. Uns dizem que é psicológico, outros que os
cremes são eficazes, sem risco de priapismo. O Urologista deverá ser consultado.

6. ENRIJECIMENTO POR SUCÇÃO - Este aparelho de origem americana, produz enrijecimento peniano por meio da sucção a vácuo. Coloca-se o pênis
dentro de um cilindro e retira-se todo o ar do recipiente. Ao se criar o vácuo, o sangue enche os corpos cavernosos. Para manter este estado, comprime-se a
base do pênis com anéis de borracha, que não devem ser usados por mais de 30 minutos. Embora aceito por alguns homens, o sistema apresenta vários

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inconvenientes: comprime a uretra, pode causar dor na ejaculação ou até impedir a saída do esperma. Além disso, a sucção eventualmente provoca
hematomas. Somente deverá ser utilizado após consulta com Urologista.

ESTRATÉGIAS DE MUDANÇA NA ATENÇÃO BÁSICA.

Nos últimos anos vem se consolidando o entendimento de que a saúde do homem constitui uma questão específica. É neste contexto que se
constroe, a maneira como os homens vivem e viverão sua vida, demandando atenção, não apenas no que se refere à saúde sexual e reprodutiva, mas,
também, quanto aos aspectos de sua vida social e econômica.
O desenvolvimento de iniciativas neste sentido tem demandado um grande esforço tanto na esfera político-administrativa quanto no campo da
pesquisa, propiciando a parceria entre instituições públicas de planejamento e execução de políticas, instituições acadêmicas e organizações não
governamentais. (BURSZTYN, 2008)
Para o universo de assistência aos homens, o reconhecimento das necessidades implica uma dificuldade a mais: como identificá-las se um dos
maiores carecimentos desses indivíduos é justamente a dificuldade na demanda de ações de saúde. (FIGUEIREDO, 2005).
O mesmo autor refere-se, ainda, que uma primeira aproximação dessas necessidades pode ser alcançada observando-se, como já comentado, o
perfil epidemiológico da população masculina.
Muitas dessas causas podem ser prevenidas ou controladas por meio de intervenção em atitudes e práticas cotidianas que contribuem para a
ocorrência desses problemas e muitas das necessidades de saúde não se manifestam como um problema imediato, mas como algo evitável, na qual as UBS
podem intervir com ações preventivas e de promoção à saúde. (FIGUEIREDO, 2005) Para isso, é necessário que essa abordagem se dê numa dimensão em
que se considerem essas situações como algo contextualizado nas relações socioculturais em que os homens e as mulheres vivem.
No contexto da gestão dos serviços o grande desafio que se coloca é o de adequar-se para possibilitar a captação e adesão dos homens,
contemplando o gênero, condição sócio-econômica, vínculos familiares, domicílio, incapacidades, escolaridade, trabalho e faixa etária atendida. Acrescenta-
se a necessidade de fortalecer a integração entre os profissionais dos diferentes programas e setores da unidade, promover a educação continuada,
implementar a avaliação permanente que fortaleça os profissionais, valorizando a criatividade e promovendo o diálogo entre a equipe e os homens que
buscam o serviço de saúde.

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 No contexto da integralidade da atenção é necessário promover oportunidades de acesso a atividades profissionalizantes, esportivas, artísticas e
de lazer; contemplar de forma abrangente a família e a comunidade; assegurar acesso aos profissionais de saúde adequados, sempre que necessário.
(BURSZTYN, 2008)
O autor acima descreve ainda que no contexto da promoção da cidadania e inclusão social cabe estimular a participação dos adolescentes nos
serviços e nas atividades de promoção de saúde na comunidade, além de qualificar o diálogo com os adolescentes, visto que muitas vezes os serviços
ignoram as reais necessidades e desejos da clientela com a qual trabalha.
É necessário, em princípio, admitir que a constatação da ausência dos indivíduos do sexo masculino nas UBS não deve ser pensada
exclusivamente como uma falta de responsabilidade dos homens com sua saúde nem especificamente como uma falha na organização dos modelos de
atenção primária à saúde. Em vez disso, a idéia é compreender o problema no contexto de uma complexa teia de relações que envolve três dimensões que
interagem entre si, a saber: 1) os homens na qualidade de sujeitos confrontados com as diferentes dimensões da vida; 2) os serviços na maneira como eles
se organizam para atender os usuários considerando suas particularidades; e 3) os vínculos estabelecidos entre os homens e os serviços e vice-
versa.(FIGUEIREDO, 2005)
Mais importante do que ter homens na assistência, é uma mudança da postura prática de todos os profissionais, sejam homens ou mulheres. É
necessário que os profissionais de saúde tenham uma maior sensibilidade para as interações entre as concepções de gênero e as demandas trazidas pelos
homens no uso do serviço A idéia dos serviços de saúde como um espaço feminilizado precisa ser transformada de modo a incluir as necessidades de
saúde dos homens. Isto não significa necessariamente apenas a mudança nos percentuais de trabalhadores homens e mulheres nesses serviços, nem muito
menos a criação de serviços de saúde específicos para a população masculina. (FIGUEIREDO, 2005).
A pouca procura masculina também aparece associada à ausência de acolhimento ou o acolhimento pouco atrativo, que pode estar relacionado à
frágil qualificação profissional para lidar com o segmento masculino. Nesse raciocínio, seria necessária a adoção de estratégias que se voltassem tanto para
a ampliação da oferta de ações como para a sensibilização dos homens para cuidarem de sua saúde. Assim, uma estratégia possível de ser adotada seria a
qualificação da porta da entrada, voltada para o acolhimento e a resolutividade, desdobrando-se na construção de uma rede de atenção à saúde eficaz.
(GOMES, 2008)

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 De um lado, observa-se o fato de que as unidades básicas de atenção primária foram organizadas para o funcionamento em horários quase
sempre incompatíveis com o “homem trabalhador”, acoplado ao reconhecimento no mundo do trabalho de que apenas a mulher teria necessidades de uso
regular dos serviços. (GOMES, 2008)
O mesmo autor descreve ainda que neste eixo de sentidos, uma primeira posição está associada à maneira como o profissional consegue ou não
se dedicar ao planejamento de sua prática, contribuindo para a construção de planos de trabalho. De um modo geral, na ótica dos profissionais, o sistema de
saúde tende a responsabilizá-los pelo êxito ou fracasso de sua ação junto aos usuários, considerando-os inaptos a uma escuta qualitativa, sem
problematizar que historicamente esse mesmo sistema priorizou o atendimento à mulher e a criança e reprimiu o segmento masculino, mesmo sendo esta
creditada à relação profissional/usuário.
O processo de elaboração e planejamento de atividades direcionadas aos homens devem ser voltadas às atividades de diferentes formas (grupos
de discussões, oficinas ou atividades assistenciais individuais) e em espaços diversos (no próprio UBS como também na própria comunidade) para ampliar
as possibilidades de participação.
Por fim devem ser realizadas discussões em sala de espera sobre diferentes temas relacionados às masculinidades e saúde como, por exemplo,
alcoolismo, violência e paternidade, sendo estas conversas uma forma de sensibilizar a população que tem acesso à UBS a questão da saúde dos homens.
As discussões geram bastante polêmica, indicando o interesse da população pelo tema e a importância de sua inserção nas práticas assistenciais.

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Protocolos de Saúde da

Atenção Básica

UBS AEROLÂNDIA
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