CLNICA MDICA

Protocolo de Rotinas e Procedimentos para a Enfermagem

SUMRIO
1.0 INTRODUO 2.0 ROTINA DE PRECAUO UNIVERSAL 3.0 ROTINA DE BIOSSEGURANA 4.0 ROTINA DE LAVAGEM DE MOS 5.0 CALAR E RETIRAR LUVAS 6.0 ROTINA DE PRECAUO DE CONTATO 7.0 ROTINA DE ADMISSO 8.0 PUNO VENOSA 9.0 ROTINA DE PREPARO DE SOROTERAPIA 10.0 ROTINA DE PREPARO E ADMINISTRAO DE MEDICAMENTO 10.1 VIA ORAL 10.2 VIA INTRAOCULAR 10.3 APLICAO TPICA 10.5 CLISTER 10.6 VIA NASAL 10.7 VIA SUBCUTNEA 10.8 VIA INTRADRMICA 10.9 VIA INTRAMUSCULAR 10.10 VIA ENDOVENOSA 11.0 PASSAGEM DE PLANTO 12.0 ROTINA DE SONDAGEM GSTRICA 13.0 ROTINA DE SONDAGEM ENTRICA 14.0 ROTINA DE ADMINISTRAO DE DIETA 14.1 PACIENTE QUE COME SOZINHO 14.2 PACIENTE QUE NO COME SOZINHO 14.3 CLIENTE LACTENTE 14.3 CLIENTE COM SONDA 15.0 LAVAGEM GSTRICA 16.0 DIETA POR GASTROSTOMIA 17.0 ROTINA DE SONDAGEM VESICAL 17.1 SONDAGEM DE ALVIO (SVA) 17.1.1Paciente feminino 17.1.2 Paciente masculino 17.2 SONDA VESICAL DE DEMORA 18.0 ROTINA DE COLETA DE URINA PARA EXAMES 19.0 ROTINA DE COLETA DE URINA EM PACIENTES COM CATTER VESICAL 20.0 ROTINA DE BANHO DE LEITO 21.0 ROTINA DE BANHOS MEDICAMENTOSOS 22.0 BANHO DE LEITO EM QUEIMADOS 23.0 ROTINA DE BANHO DE CHUVEIRO 24.0 HIGIENE GENITOANAL 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 16 17 17 18 19 19 20 20 21 23 24 25 27 27 27 28 28 29 30 31 31 31 31 32 34 35 36 37 38 39 40

24.1 CLIENTE FEMININO 24.2 CLIENTE MASCULINO 25.0 ROTINA DE HIGIENE DO COURO CABELUDO 26.0 HIGIENE OCULAR 27.0 ROTINA DE HIGIENE ORAL 28.0 MUDANA DO DCBITO 29.0 MASSAGEM DE CONFORTO 30.0 ROTINA DE HEMODERIVADOS 31.0 OXIGENOTERAPIA 31.1 TIPOS DE ADMINISTRAO DE OXIGNIO 31.1.1 Cateter nasal interno (CNI) 31.1.2. Cateter extra nasal 31.1.3 Hood/ Tenda 31.1.4 CPAP 31.1.5 Ventilao mecnica 32.0 ASPIRAO DE SECREO DAS VIAS AREAS 33.0 ROTINA DE CURATIVO LIMPO 34.0 CURATIVO CONTAMINADO 35.0 ROTINA DE CURATIVO DE OSTOMIA 36.0 CURATIVO ACESSO VENOSO CENTRAL 37.0 COLETA DE PONTA DE CATTER VASCULAR 38.0 ROTINA DE TROCA DE SELO DGUA 39.0 ROTINA DE RETIRADA DE PONTOS 40.0 BALANO HDRICO 41.0 ROTINA DE TRICOTOMIA 42.0 ROTINA DE APLICAO DE CALOR 43.0 ROTINA DE APLICAO FRIA 44.0 REANIMAO 45.0 PR-OPERATRIO 46.0 PS-OPERATRIO 47.0 DILISE PERITONEAL 48.0 ROTINA DE PREPARO DE CORPO NO PS-MORTE 49.0 ROTINA DE MANUSEIO DE ROUPAS SUJAS 50.0 ROTINA DE MANUSEIO DE ROUPAS LIMPAS 51.0 LIMPEZA E DESINFECO DE MATERIAL 52.0 PREPARO STIO CIRRGICO 52.1 PREPARO DAS MOS 52.2 PARAMENTAO 54.0 CHECAGEM DE BALAS DE O2 55.0 ROTINA DE ACESSO CENTRAL 56.0 ROTINA DE PUNO VENOSA CENTRAL (PVC) 3

40 41 42 43 45 46 47 48 50 50 50 51 51 52 52 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 68 69 70 72 73 74 75 77 77 77 79 80 81

57.0 ROTINA DE CARDIOVERSO 58.0 RELATRIO DE ENFERMAGEM 59.0 ISOLAMENTO RESPIRATRIO 60.0 ISOLAMENTO DE CONTATO 61.0 PRECAUES ENTRICAS 62.0 PRECAUES COM AIDS E HAPATITE B 63.0 LIMPEZA DIRIA OU CONCORRENTE 64.0 LIMPEZA GERAL DA UNIDADE DO PACIENTE 65.0 ARRUMAO DA CAMA DO CLIENTE 65.1 CAMA FECHADA 65.2 CAMA ABERTA 65.3 CAMA PARA CLIENTE OPERADO 66.0 MANIPULAO DE MATERIAL ESTERILIZADO 67.0 MANIPULAO, PREPARO E ENCAMINHAMENTO DE MATERIAL CONTAMINADO 68.0 DEVOLUO DE MEDICAMENTOS E MATERIAL 69.0 ROTINA DE SOLICITAO DE MEDICAMENTOS E MATERIAIS 70.0 VERIFIO DE SINAIS VITAIS 71.0 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA DRENAGEM TORCICA 72.0 ENEMA OU CLISTER 73.0 CATTER HEPARINIZADO 74.0 ASPIRAO DE SECREO 75.0 INSULINOTERAPIA 76.0 TESTE DE SENSIBILIDADE 77.0 DESSENSIBILIZAO 78.0 ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO CLIENTE GRAVE OU ESPECIAL 79.0 POSIES PARA EXAMES 79.1 DECBITO DORSAL: 79.2 POSIO FOWLER: 79.3 DECBITO VENTRAL 79.4 POSIO DE SIMS: 79.5 POSIO GENU-PEITORAL 79.6 POSIO GINECOLGICA: 79.7 LITOTMICA : 79.8 TRENDELEMBURG: 79.9 POSIO ORTOSTTICA: 80.0 ELETROCARDIOGRAMA 81.0 TRANSPORTE DE CLIENTE 81.1 PASSAR O CLIENTE DA CAMA PARA A MACA E DA MACA PARA CAMA 81.1.1 Tcnica de mobilizao da maca para a cama com lenol 81.1.2 Tcnica para mobilizao da cama para a maca com lenol 81.1.3 Tcnica de sentar o cliente em cadeira comum e de rodas 81.1.4 Tcnica de passar o cliente da cadeira para a cama 83.0 PADRONIZACAO DE DILUIO DE MADICAMENTOS VENOSOS 4

82 83 84 85 85 87 88 89 91 91 91 93 94 95 96 97 98 104 106 108 110 115 117 118 120 123 123 123 123 123 124 124 124 124 125 126 128 129 129 129 130 130 135

1.0 INTRODUO Este manual apresenta as rotinas de enfermagem necessrias ao desenvolvimento das aes de enfermagem em Clnica Mdica. Aborda de forma prtica os objetivos, a competncia, os materiais utilizados e a sequencia lgica de cada rotina implantada nos servios hospitalares. Esperamos que seja til e que venha acrescentar e esta equipe, subsdios suficientes que proporcionem condutas uniformes na assistncia de enfermagem.

2.0 ROTINA DE PRECAUO UNIVERSAL Objetivo: - Evitar a transmisso de microorganismos veiculados pelo sangue ou por outros materiais biolgicos do cliente para a equipe; - Prevenir a disseminao de microorganismos no ambiente hospitalar. - Reduzir a possibilidade de infeco cruzada; - Auto proteo. Competncia: - Compete a toda equipe multiprofissional a execuo da rotina. Material: - Luvas de procedimento; - Avental; - Mscara; - culos protetores; - lcool 70% glicerinado; - gua; - Sabo neutro; Procedimento: - Prender cabelo; - Retirar anis, relgio, pulseira; - Lavar as mos com gua e sabo, friccionar lcool 70% glicerinado; - Antes e aps contato com o cliente; - Aps contato com material biolgico; - Antes e aps procedimentos - Calar luvas de procedimento sempre que houver risco de contato com sangue, secreo, mucosas ou leso de pele de todos os clientes, excretas ou outros lquidos corporais; - Colocar avental sempre que houver risco de contato com material biolgico e ou risco de contaminao do uniforme com sangue e secrees corporais; - Colocar mscara e culos protetores sempre que houver risco de contato com material biolgico com seu rosto (olhos, mucosas, cabelos, nariz e boca). Obs: Em caso de clientes em isolamento de contato, utilizar EPI (equipamento de proteo individual).

3.0 ROTINA DE BIOSSEGURANA Objetivo: - Reduzir o nmero de acidentes com prfuro-cortantes e fluidos corporais; - Prevenir a propagao de doenas transmissveis. Competncia: - Compete ao enfermeiro orientar a equipe quanto a execuo da rotina; - Compete a equipe de enfermagem e limpeza a comunicao em caso de acidente. Material: - EPI (equipamento de proteo individual): Luvas de procedimento; Capote; Mscara; culos; Procedimento: - Usar luvas de procedimento sempre que entrar em contato com secrees, sangue, urina, fezes, vmito e pele com leses; - Utilizar capote sempre que for manipular cliente em isolamento de contato e/ou contato com material biolgico nas roupas do profissional; - Utilizar mascara e culos sempre que houver risco de contato com material biolgico com o rosto do profissional; - Jogar o material perfuro-cortante dentro do recipiente prprio (rgido), preencher at 2/3 de sua capacidade, e lacra-lo com fita adesiva. NUNCA REENCAPAR AGULHAS.

4.0 ROTINA DE LAVAGEM DE MOS Introduo: A maioria das infeces hospitalares transmitida atravs das mos contaminadas do profissional da rea de sade sem hbito de lavagem das mos antes e aps cada procedimento. Por tanto, a higiene das mos tem a finalidade de prevenir a propagao de doenas, evitar infeces cruzadas e proteo pessoal. Sendo assim, muito importante lavar as mos, utilizando tcnica correta, antes e aps prestar qualquer cuidado ao cliente. Objetivo: - Remover sujidade; - Eliminar a flora transitria das mos Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; Material: - gua; - Sabo lquido neutro; - lcool a 70% glicerinado; - Papel toalha. Procedimento: - Retirar anis, relgios e pulseiras; - Prender cabelos; - Abrir a torneira; - Molhar as mos at o antebrao; - Ensaboar as mos e antebrao massageando na regio das unhas, dedos e espaos interdigitais, por perodo de 30 segundos; - Enxaguar da ponta dos dedos em direo ao antebrao, retirando completamente os resduos de sabo; - Secar as mos e antebraos com papel toalha; - Fechar a torneira com o prprio papel toalha ou com o cotovelo; Obs: Quando realizar lavagem de mos: - Ao iniciar e terminar jornada de trabalho; - Antes e aps o preparo de medicao; - Antes e aps contato com o cliente; - Antes e aps uso do banheiro; - Antes e aps se alimentar; - Antes e aps a administrao da dieta; - ps o contato com material contaminado.
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5.0 CALAR E RETIRAR LUVAS Objetivo: - Reduzir o ndice de infeco; - Evitar contaminao durante e aps o procedimento (auto-proteo e proteo do cliente). Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - gua; - Sabo lquido; - lcool 70% glicerinado; - Papel toalha; - Pacote com luva esterilizada. Procedimento: - Lavar as mos at o a antebrao com gua e sabo; - Enxugar as mos com papel toalha; - Friccionar lcool 70% glicerinado; - Abrir o envelope de luvas; - Retirar uma luva pela parte dobrada e calar, depois de retirar a outra com a mo enluvada segurando por dentro da parte dobrada. Ou pegar as duas luvas pela parte dobrada e cal-las individualmente; - Ajustar ambas as luvas; - Ter cuidado para no haver contaminao. - Retirar luvas: - Pegar a luva por cima sem tocar na pele; - Retirar a outra luva com a mo que se encontrar sem luva, segurando por dentro, sem tocar na parte externa da mesma; - Colocar o ambiente em ordem; - Lavar as mos.

6.0 ROTINA DE PRECAUO DE CONTATO Objetivo: - Evitar a transmisso de microorganismos veiculados pelo sangue ou por outros materiais biolgicos do paciente para a equipe; - Prevenir a disseminao de microorganismos no ambiente hospitalar. Competncia: - Compete a toda equipe multiprofissional a execuo da rotina. Material: - Luvas de procedimento; - Avental; - Mscara; - culos protetores; - lcool 70% glicerinado; - gua - Sabo neutro Procedimento: - Prender cabelo; - Retirar anis, relgio, pulseira; - Lavar as mos com gua e sabo, friccionar lcool 70% glicerinado; antes e aps contato com o paciente; aps contato com material biolgico; antes e aps procedimentos - Calar luvas de procedimento sempre que houver risco de contato com sangue, secreo, excretas ou outros lquidos corporais; - Colocar avental sempre que houver risco de contato com material biolgico; - Colocar mascara e culos protetores sempre que houver risco de contato com material biolgico com seu rosto. Obs: Em caso de pacientes em isolamento de contato, utilizar EPI (equipamento de proteo individual).

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7.0 ROTINA DE ADMISSO Objetivo: - Promover a assistncia ao cliente atendo suas necessidades fisiolgicas. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem executar a rotina. Material: - Box devidamente montado; Procedimento: - Lavar as mos; - Calar as luvas; - Colocar cliente no leito, observando estado geral e necessidade de condutas imediatas; - Aferir dados vitais com TAX, FC, FR; - Promover conforto ao cliente deixando o ambiente tranqilo e organizado - Lavar as mos; - Realizar anotaes de enfermagem. - Executar ordens medicas e de enfermagem. Obs: Ao entrar em contato com Pais ou Responsveis, registrar no pronturio hbitos da criana, tais como: alimentao, sono, evacuaes, habilidades verbal e motora, alergia, medicamentos utilizados. Proceder ao exame fsico cfalo-caudal do cliente, atentando para leses, cicatrizes, feridas, sondas, curativo, acesso venoso, medicaes utilizadas.

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8.0 PUNO VENOSA

Objetivo: - Promover via de acesso para administrao de soros, medicamentos e hemoderivados. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Bandeja com: Esparadrapo / fita microporosa; Dispositivo para puno venosa scalp / jelco de acordo com o acesso do cliente; Algodo seco; lcool 70% Garrote Three way com extenso; Tala forrada com crepom se necessrio. Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mos; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Calar luvas de procedimento; - Escolher veia calibrosa e longe de articulaes; - No puncionar membro com a presena de fistulas arterio-venosas. - Preencher o tree way com extenso com soluo prescrita; - Garrotear o membro a ser puncionado, exceto cabea; - Fazer anti-sepsia do local com algodo embebido em lcool 70%; - Abrir o dispositivo de puno; - Passar ABD atravs do dispositivo, retirando o ar do mesmo; - Puncionar veia com bisel do dispositivo voltado para cima; - Introduzir todo dispositivo na veia, se scalp; - Introduzir 2/3 do dispositivo na veia, terminar de introduzir a parte plstica e retirar a parte metlica, se jelco; - Conectar o tree way com extenso, se jelco ao equipo; - Conectar o tree way simples, se scalp ao equipo; - Fixar com fita microporosa; - Imobilizar o membro se houver necessidade; - Ajustar gotejamento prescrito;
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Manter o ambiente em ordem; Lavar as mos; Anotar no pronturio. Trocar acesso a cada 72 horas ou quando necessrio; Identificar puno com esparadrapo com nome de quem realizou, data e calibre de scalp ou jelco utilizado.

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9.0 ROTINA DE PREPARO DE SOROTERAPIA Objetivo: - Restaurar e manter o equilbrio hidroeltrico da criana. Competncia: - Compete ao mdico a prescrio da soroterapia; - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Rtulo de soro devidamente preenchido; - Frasco com soro prescrito; - Ampolas de solues a adicionar; - Algodo; - lcool 70%; - Fita adesiva; - Seringa com agulha; - Equipo de soro (gota /microgota / bomba) Procedimento: - Proceder, com ateno, a leitura da prescrio mdica e transcrever a composio do soro para o rtulo com os seguintes dados: nome e leito do cliente, componentes do soro, volume, gotejamento, inicio e data; - Lavar as mos e reunir o material; - Preceder desinfeco com algodo e lcool 70% da ponta do soro e das ampolas, quebrando / abrindo as mesmas; - Aspirar os componentes sem contaminar e colocar no frasco; - Conectar o equipo; - Retirar o ar, pinar e proteger a extremidade do equipo; - Fixar o rtulo; - Datar o equipo; - Organizar o material e levar ao cliente; - Conectar o equipo ao acesso venoso, verificando sua permeabilidade; - Ajustar o gotejamento fazendo a contagem durante 1 min. conforme prescrio mdica; - Anotar no pronturio; - Manter ambiente organizado; - Lavar as mos.

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Obs: Se no for prescrito gotejamento, calcular de acordo com a frmula: n de gotas / min = VOLUME TOTAL 3 x n horas n de microgotas / min ou ml/h = VOLUME TOTAL n horas

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10.0 ROTINA DE PREPARO E ADMINISTRAO DE MEDICAMENTO Objetivo: - Fornecer suporte medicamento a fim de restabelecer a sade do paciente. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao tcnico de enfermagem executar a rotina. Observao: As vias de admisso so: 10.1 Via oral Material: - Bandeja com: Seringa; Copo descartvel; Medicamento; Rtulo de identificao: nome do cliente, leito, medicamento, dose e horrio. Procedimento: - Conferir prescrio e preparar rtulo; - Lavar mos; - Agitar o medicamento antes do uso; - Preparar e / ou colocar o medicamento dentro do copo ou seringa; - Guardar o medicamento ao abrigo da luz e do calor; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Administrar o medicamento, certificando-se que o cliente realmente engoliu; - Oferecer gua, suco ou leite aps a administrao de medicamento, observando interaes em ordem; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mos; - Checar a prescrio; - Registrar o procedimento e observaes na folha de controles. Obs: Conservao dos medicamentos lquidos por VO: - Xarope e suspenses: os frascos devem ser rotulados com a data de abertura, e assinatura de quem o abriu. Tem validade de 30 dias aps a abertura do frasco. - Antibiticos: devem ser rotulados aps reconstituio com data, diluio e assinatura de quem diluiu. Ver a citao do fabricante quanto validade.

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10.2 Via intraocular Material: - Colrio prescrito; - Gaze. Procedimento: - Lavar as mos; - Posicionar o cliente em dorsal; - Separar as plpebras com o polegar e o indicador e puxar a plpebra suavemente; - Instilar o medicamento sem tocar o conta gostas nas plpebras; - Soltar a plpebra inferior e fechar as plpebras para que o medicamento distribua na superfcie ocular; - Secar o excesso de medicamento com uma gaze e acomodar o cliente; - Lavar as mos; - Registrar o procedimento e as observaes e checar o horrio na folha de prescrio; - Manter o ambiente em ordem. 10.3 Aplicao tpica Material: - Medicamento prescrito; - Luvas de procedimento; - Abaixador de lnguas para pomadas; Procedimento: - Lavar as mos e reunir o material; - Orientar a criana sobre o procedimento incentivando-a a execut-lo; - Calar luvas. - Expor o local a ser aplicado o medicamento; - Remover a pomada anterior, fazendo a limpeza da rea com gua e sabo ou outra soluo proscrita; - Secar bem o local; - Aplicar o medicamento de acordo com as suas indicaes; - Aplicar pomadas com auxilio do abaixador de lngua; - Aplicar loes com auxilio de luvas; - Vestir e acomodar o cliente; - Reunir o material e organizar o ambiente; - Lavas as mos; - Registrar no relatrio de enfermagem.

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10.4 Via retal Material: - bandeja com gaze; - supositrio; - luva de procedimento; - sonda retal/uretral. Procedimento: - Lavar as mos e reunir o material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Deitar o cliente em decbito dorsal (se lactente) ou decbito lateral esquerdo com a perna superior fletida; - Colocar luas de procedimento; - Afastar os glteos com auxilio de uma gaze; - Segurar o supositrio com uma gaze e introduzir no nus delicadamente; - Aproximar com as mos o glteo para evitar a expulso do supositrio; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mos; - Registrar o procedimento, observaes e checar o horrio da prescrio medica. 10.5 Clister Material: - bandeja contendo: - soluo prescrita; - lubrificantes (vaselina / xilocana); - sonda retal; - gazes - biombo - comadre / fralda. Procedimento: - Reunir o material e lavar as mos; - Orientar o cliente sobre o procedimento - Colocar o cliente em decbito lateral ou dorsal; - Colocar comadre debaixo do cliente e pedir para o cliente reter a soluo o mximo possvel; - Calar luvas; - Conectar sonda a soluo devidamente aberta; - Lubrificar a sonda; - Introduzir a sonda cuidadosamente com movimentos rotatrios;
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Injetar a soluo; Retirar a sonda rapidamente; Deixar o ambiente em ordem; Lavar as mos; Registrar o procedimento, observaes e checar horrio na prescrio mdica.

10.6 Via nasal Material: - Bandeja com: - Medicamento prescrito; - Conta gotas; - Seringa 1 ml. Procedimento: - Lavar as mos; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Aspirar as secrees das VAS ou limpar com ajuda do cliente (assoar); - Acomodar a criana em decbito dorsal e instalar cuidadosamente o numero de gotas prescritas, sem encostar o conta gotas na narina; - Manter o cliente nesta posio para melhor absoro; - Lavar as mos; - Registrar o procedimento ou observaes e checar horrio na folha de prescrio; - Manter o ambiente organizado. 10.7 Via subcutnea Material: - Algodo; - lcool 70%; - Seringa 1 ml; - Medicamento. Procedimento: - Lavar as mos e reunir o material; - Preparar medicao prescrita conforme tcnica; - Aspirar e retirar ar da seringa; - Orientar a criana sobre o procedimento; - Posicionar a criana sentada ou deitada com a regio escolhida exposta; - Fazer anti-sepsia do local com lcool 70%;

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Distender a pele do local escolhido com os dedos indicador e polegar, mantendo a regio firme e delimitada; Introduzir a agulha em ngulo de 90, no glteo, deltide e vasto lateral da coxa; Em cliente com menor quantidade de tecido adiposo levantar a pele mantendo-a suspensa entra os dedos indicador e polegar; Introduzir a seringa e aspirar para verificar se a agulha no atingiu nenhum vaso; Injetar a soluo lentamente; Retirar a agulha num movimento nico, rpido e firme, apoiando um dedo no canho; Reunir o material; Lavar as mos; Registra as observaes, o local de aplicao e checar o horrio na prescrio e evoluo de enfermagem.

10.8 Via intradrmica Material: - bandeja contendo: - seringas 1 ml; - agulha 10 x 4,5 - algodo com lcool 70% Procedimento: - Lavar as mos e reunir o material; - Preparar o medicamento, retirando o ar da seringa; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Posicionar o cliente confortavelmente, expondo a fase anterior do brao; - Fazer anti-sepsia com algodo embebido em lcool 70%; - Distender a pele do local a ser aplicado, segurando-o com firmeza; - Introduzir a agulha com ngulo de 15 com bisel para cima para a aplicao no antebrao; - Introduzir o lquido lentamente e observar formao de ppula; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mos; - Anotar o procedimento na evoluo de enfermagem e checar prescrio mdica. 10.9 Via intramuscular Material: - Bandeja contendo:
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Seringas e agulhas (25 x 7 / 25 x 8); Medicamento prescrito; Algodo embebido em lcool 70%.

Procedimento: - Lavar as mos e reunir o material; - Retirar o ar da seringa com a mesma devidamente tampada; - Levar a bandeja junto ao paciente; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Pedir ajuda para realizao do procedimento; - Deitar o cliente confortvel e expor a regio escolhida; - Fazer a anti-sepsia com algodo embebido em lcool 70% em sentido nico; - Introduzir a agulha exposta em ngulo de 90% deltide, glteo e vasto lateral da coxa; - Aspirar a seringa para certifica-se que a agulha no atingiu nenhum vaso; - Injetar o medicamento continuamente; - Retirar a seringa; - Comprimir o local, sem massagear; - Alterar os locais de administrao; - Checar o pronturio; - Manter o ambiente limpo e organizado; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio. 10.10 Via endovenosa Material: - Algodo; - lcool 70%; - Esparadrapo / fita microporosa; - Material para puno venosa; Procedimento: - Verificar a prescrio mdica; - Lavar as mos e reunir o material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Aspirar na seringa o medicamento prescrito; - Retirar o ar da seringa com a mesma devidamente tampada; - Fechar a pina do equipo; - Abrir o tree way e injetar a soluo prescrita; - Desconectar a seringa e fechar o tree way; - Abrir a pina do equipo, certificando-se do gotejamento prescrito; - Manter o ambiente limpo e organizado;
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Lavar as mos Checar a medicao no pronturio.

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11.0 PASSAGEM DE PLANTO Objetivo: - Promover continuidade no servio de enfermagem; - Informar a equipe intercorrncias do planto. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Folha de intercorrncias; - Dilogo. Procedimento: - Iniciar passagem de planto as 06:45 e 18:45 horas; - Informar a equipe alteraes e intercorrncias do planto, como: estado geral do paciente, exames realizados e pendentes, acesso venoso e ventilao; - Realizar passagem de planto nos leitos, para que haja uma maior interao entre a equipe e o cliente. Obs: Quando houver clientes conscientes passar planto nas proximidades do leito, sem que as mesmas escutem.

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12.0 ROTINA DE SONDAGEM GSTRICA Objetivo: - Administrar alimentos, medicamentos em clientes inconscientes, desnutridas, com recusa alimentar, nos prematuros que no apresentam reflexo de suco e deglutio, em ps-operatrios, cliente em ventilao mecnica e em caso de obstruo intestinal; - Drenar contedo gstrico; - Realizar lavagem gstrica Competncia: - Compete ao enfermeiro a execuo da rotina. Material: - Bandeja contendo: - Sonda gstrica / uretral de acordo com tamanho do cliente; - Seringa 10/20 ml; - Esparadrapo / fita microporosa; - Gaze estetoscpio; - Luvas de procedimento; - ABD como lubrificante Procedimento: - Lavar as mos e reunir material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Aspirar secreo de via area se necessrio; - Posicionar o cliente em decbito dorsal com a cabea levemente inclinada para frente; - Medir com a prpria sonda a distancia do lobo inferior da orelha, ponta do nariz, lobo interior da orelha boca apndice xifide (SNG); ou lobo interior da orelha boca apndice xifide (SOG); - Marcar o ponto determinado pela medida com uma tira de esparadrapo; - Lubrificar a sonda com ABD e introduzi-la com cuidado em uma das narinas ou na boca; - Flexionar parcialmente a cabea e pedir ajuda do cliente para deglutir durante o procedimento para melhor introduo da sonda; - Introduzir a sonda lentamente sem forar, fazendo movimentos de rotao suave; - Observar o aparecimento de tosse, cianose e sinais de estimulao vagal, tais como bradicardia e apnia e ento retirar a sonda imediatamente; - Testar posicionamento no estmago: Aspirar o contedo gstrico atravs da sonda utilizando a seringa, observando aspecto e volume do contedo drenado;
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Obs: -

Injetar com uma seringa 5 a 10 ml de ar atravs da sonda e auscultar com o estetoscpio sobre o epigstrio (lado E abaixo do apndice xifide) a entrada de ar na cmara gstrica; Fixar com adesivo microporoso no buo do cliente; Fixar a sonda com esparadrapo sobre o adesivo microporoso: se nasal colocar a sonda para o lado da narina utilizada, se oral fixar no buo do cliente; Fechar a sonda ou mant-la aberta em frasco conforme prescrio mdica; Datar a sonda; Acomodar o cliente, mantendo-a em decbito elevado; Manter o ambiente em ordem; Lavar as mos; Registrar o procedimento no pronturio; Comunicar qualquer anormalidade.

Trocar a sonda 7/7 dias; Alternar as narinas nas trocas de sonda; Fechar a sonda antes de retir-la; Lavar sondas aps administrao da dieta Verificar estase antes da administrao da dieta.

13.0 ROTINA DE SONDAGEM ENTRICA Objetivo: - Administrar dieta ao cliente impossibilitado de receb-la pela via oral, fornecendo suporte nutricional indispensvel ao crescimento e o desenvolvimento do mesmo. Competncia: - Compete ao enfermeiro executar a rotina. Material: - Bandeja contendo: - Seringa 10/20 ml; - Esparadrapo / fita microporosa; - Gaze; - Estetoscpio; - Luvas de procedimento estril; - Sonda entrica; - ABD 10 ml.

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Procedimento: - Lavar as mos e reunir material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Posicionar o paciente em decbito elevado; - Calar luvas de procedimento estril; - Medir com a prpria sonda a distncia do lobo inferior da orelha at a ponta do nariz/boca, e deste at o apndice xifide, ou do lobo inferior da orelha at o canto da boca e deste at e deste at o apndice xifide e acrescentar mais ou menos 10 centmetros; - Marcar a sonda; - Passar xilocana / ABD na parte externa da sonda; - Introduzir a sonda pedindo auxilio ao cliente para engolir a mesma; - Retirar o guia - Fixar a sonda com fita microporosa no buo; - Fixar esparadrapo sobre a fita microporosa e sonda; - Deixar o cliente confortvel; - Manter o ambiente em ordem; - Retirar as luvas; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio; - Solicitar raio X para confirmar posicionamento.

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14.0 ROTINA DE ADMINISTRAO DE DIETA Objetivo: - Promover aporte nutricional ao cliente para seu desenvolvimento e crescimento. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Alimento; - Frasco de dieta; - Seringa; - Prato; - Copo; - Talher. Procedimento: 14.1 Paciente que come sozinho - Lavar a mos; - Verificar a dieta prescrita; - Ajudar o cliente a sentar; - Colocar os pratos, copos e mamadeira ao alcance do cliente, cortar o alimento se necessrio; - Retirar o material aps ingesta da dieta, oferecer material para higienizao oral; - Deixar o cliente confortvel; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio aceitao / recusa de dieta. 14.2 Paciente que no come sozinho - Lavar a mos; - Verificar a dieta prescrita; - Ajudar o cliente a sentar; - Servir pequena quantidade de alimento de cada vez e vagarosamente, incentivando o cliente durante toda refeio; - Limpar a boca do cliente sempre que necessrio; - Retirar o prato e oferecer gua ao cliente; - Fazer higiene oral no cliente; - Deixar o cliente confortvel;
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Manter o ambiente em ordem; Lavar as mos; Anotar no pronturio aceitao / recusa de dieta.

14.3 Cliente lactente - Lavar a mos; - Verificar a dieta prescrita; - Colocar o paciente elevado no colo; - Observar o furo no bico da mamadeira; - Administrar dieta calmamente; - Colocar a criana para arrotar, observar regurgitamento / vmito e anotar; - Colocas a criana em decbito lateral direto ou ventral; - Organizar o ambiente; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio: horrio, quantidade e intercorrncias. 14.3 Cliente com sonda - Lavar a mos; - Verificar a dieta prescrita; - Colocar o cliente em decbito lateral direito elevado; - Aspirar contedo gstrico e verificar estase; - Conectar o equipo a sonda; - Abrir pina do equipo deixando gotejar gota a gota; - Injetar gua aps o termino da dieta; Fechar a sonda; - Deixar o cliente confortvel; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio, quantidade, estase e observar disteno abdominal.

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15.0 LAVAGEM GSTRICA Objetivo: - Drenar contedo gstrico para a remoo de substncias txicas, remoo de secreo gstrica acumulada, coleta de secreo gstrica para exames laboratoriais, controle de hemorragia digestiva, limpeza da cavidade gstrica, preparo de pacientes para cirurgias ou endoscopia. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Sonda uretral / gstrica; - Gaze - SF 0,9%, conforme prescrio; - 2 cubas; - Seringa 10/20 ml; - Cuba rim. Procedimento: - Lavar as mos e reunir o material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Passar SOG e/ou SNG; - Posicionar o cliente em decbito lateral esquerdo; - Colocar luvas; - Colocar SF 0,9% na cuba; - Adaptar seringa a sonda e aspirar contedo gstrico antes de introduzir o lquido da lavagem; - Observar cor, odor, aspecto e medir volume aspirado; - Aspirar lquido da cuba rim; - Proceder a injeo e aspirao do contedo gstrico at que o lquido retorne lmpido e a mesma quantidade injetada; - Injetar soro quantas vezes forem necessrias e desprezar na outra cuba rim; - Desconectar a seringa, fechar a sonda, retira-la ou deix-la aberta em frasco conforme a prescrio mdica; - Lavar as mos; - Registrar o procedimento e as caractersticas do lquido aspirado (volume, cor, odor, aspecto) na folha de controles e checar prescrio mdica.

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16.0 DIETA POR GASTROSTOMIA Objetivo: - Administrar dieta de forma segura para clientes impossibilitados de receber a mesma por via oral. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Equipo + frasco pra dieta; - Seringa 10/20 ml; - Alimentos em temperatura adequada e volumes prescritos; - ABD para lavar sonda. Procedimento: - Lavar as mos e reunir o material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Conferir dieta recebida a sua temperatura; - Acomodar o cliente mantendo decbito elevado; - Preencher o equipo com o alimento; - Conectar o equipo sonda e deixar que ele escoe pela fora da gravidade lentamente, gota a gota; - Passar ABD aps administrao da dieta, conforme prescrio; - Lavar as mos; - Registrar o procedimento e observaes na folha de controles; - Comunicar anormalidades. Observao: - Equipo validade 24 h e o mesmo devera ser lavado com ABD aps cada dieta; - Equipo bomba de infuso contnua, dever ser lavado com ABD de 4/4h.

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17.0 ROTINA DE SONDAGEM VESICAL Objetivo: - Promover a drenagem de urina em situaes em que h impedimento da mico espontnea. Pode ser alivio ou de demora; - Monitorao contnua do debito urinrio; - Reeducao vesical; - Coleta de urina para exames. Competncia: - Compete ao enfermeiro executar a rotina. 17.1 Sondagem de Alvio (SVA) Material: - sonda uretral estril; - cuba rim estril; - luva cirrgica estril; - luvas estreis procedimento; - PVPI tpico; - sabo neutro - gaze estril; - campo estreis; - ABD 10 ml / SF 0,9% - 125 ml; - xilocana gel / ABD 10 ml. Procedimento: - Reunir material; - Lavar as mos; - Calcar luvas de procedimento. 17.1.1Paciente feminino Friccionar gaze embebida em sabo neutro na raiz das coxas, retirar o excesso com gaze seca; Friccionar SFO,9% / ABD at retirar o sabo; Friccionar gaze embebida em PVPI-tpico nos grandes lbios e intrito vaginal, delicadamente. 17.1.2 Paciente masculino Friccionar gaze embebida em sabo neutro na raiz das coxas, escroto e 1/3 prxima das coxas; iniciar pelo corpo do pnis em direo a raiz das coxas; fazer num nico sentido, deixar agir por 2 minutos, retirar o excesso com gaze seca;
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Friccionar a glande delicadamente, com gaze embebida em PVPI-tpico. Retirar as luvas de procedimento; Abrir pacote com a sonda; Calas luvas estreis (cirrgica); Colocar campo estril sobre as coxas, abdmen; Lubrificar a sonda com xilocana gel / ABD; Introduzir a sonda delicadamente, evitando traumatismo; Retirar a sonda aps esvaziamento vesical; Medir a urina e despreza-la; Manter o ambiente em ordem; Lavar as mos; Anotar o procedimento no pronturio.

17.2 Sonda vesical de demora Material: - Sonda de Foley estril; - Cuba rim estril; - Luvas de procedimento estril; - Luvas estreis cirrgicas; - PVPI tpico; - Sabo neutro; - Gazes - Pina; - Campo estril; - Xilocana gel; - ABD; - Seringa 10 ml; - Sistema coletor fechado; - Esparadrapo Procedimento: - Reunir material; - Lavar as mos; - Calar luvas estreis (procedimento); - Proceder a lavagem externa conforme descrito; - Retirar as luvas de procedimento; - Abrir o pacote com a sonda + sistema fechado SVD; - Calar as luvas estreis cirrgicas; - Colocar campo estreis sobre as coxas e abdmen; - Conectar sonda ao sistema com xilocana gel / ABD; - Introduzir a sonda delicadamente, evitando traumatismo; - Insuflar o balonete da sonda com ABD, conforme especificao do fabricante;
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Fixar a sonda na regio interna da coxa; Posicionar a bolsa coletora abaixo da bexiga, sem encosta-la no cho; Manter o ambiente em ordem; Lavar as mos; Anotar o procedimento no pronturio.

Obs: Em caso de mudana de decbito e transporte clampear a SVD, para evitar refluxo vesical.

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18.0 ROTINA DE COLETA DE URINA PARA EXAMES Objetivo: - Coletar urina para exames; Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Coletor feminino / masculino; - gua e sabo; - Gaze; - Luva estril. Procedimento: - Lavar as mos; - Calar as luvas; - Fazer anti-sepsia da genitlia; - Colocar o coletor; - Trocar o coletor de 20 em 20, caso no haja presena de urina, dever ser feita nova anti-sepsia para troca; - Encaminhar ao laboratrio o material colhido devidamente identificado com: nome, data, material e horrio; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio o procedimento realizado.

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19.0 ROTINA DE COLETA DE URINA EM PACIENTES COM CATTER VESICAL Objetivo: - Colher amostra da urina para exames complementares. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao tcnico / auxiliar de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Luvas de procedimento; - Seringa 10 ml com agulha; - lcool 70%; - Frasco estril; - Algodo. Procedimento: - Clampear a sonda por 2h; - Lavar as mos; - Calar as luvas de procedimento; - Fazer desinfeco do ltex com lcool 70% friccionando 3 vezes consecutivas; - Puncionar ltex com a seringa e desclampear a sonda; - Aspirar urina; - Transferir a urina para o frasco; - Rotular com nome do paciente, data, hora, material; - Retirar a luvas; - Lavar as mos; - Encaminhar ao laboratrio; - Manter o ambiente em ordem; - Anotar o pronturio. Obs: Em coletores que no possuem o injetor lateral proceder da seguinte forma: Esvaziar a bolsa; Clampear a sonda por 2h; Fazer desinfeco com lcool 70% no local da drenagem friccionando 3 vezes consecutivas; Descamplear a sonda; Colher urina da bolsa, sem encostar no frasco coletor.

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20.0 ROTINA DE BANHO DE LEITO Objetivo: - Promover higiene dos pacientes acamados. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Cuba rim / bacia / balde com gua morna; - Sabo neutro; - Luvas de procedimento; - Fraldas; - Roupa de cama; - Toalha; - Roupa para o cliente, de acordo com a temperatura. Procedimento: - Lavar as mos e reunir o material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Baixar as grades da cama se houver; - Lavar o rosto, orelhas e cabelos e sec-los; - Lavar o trax anterior e membros e sec-los; - Colocar o cliente em decbito lateral, lavar as costas fazendo leve massagem e sec-las; - Lavar e enxugar a regio perineal. No homem abaixar o prepcio com cuidado e fazer higiene da glande. Na mulher, afastar os grandes lbios e fazer limpeza no sentido antero-posterior; - Vestir o cliente; - Pentear os cabelos; - Limpar a cama e trocar a roupa de cama; - Acomodar o cliente; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio.

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21.0 ROTINA DE BANHOS MEDICAMENTOSOS Objetivo: - Promover higiene da pele; - Aliviar prurido em caso de algumas dermatites; - Promover cicatrizao de leso. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Medicamento prescrito; - gua morna; - Luvas de procedimento; - Banheira; - Toalha. Procedimento: - Lavar as mos e reunir o material; - Calar luvas; - Comunicar o cliente sobre o procedimento; - Colocar na gua morna o medicamento prescrito; - Cobrir a regio afetada na mistura da gua por cerca de 10 a 15 minutos; - Evitar contato com os olhos; - Secar o corpo atravs de palpao para evitar a remoo dos resduos do banho medicamentoso; - Vestir e acomodar o cliente; - Pentear os cabelos; - Limpar a cama e trocar a roupa de cama; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio.

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22.0 BANHO DE LEITO EM QUEIMADOS Objetivo: - Diminuir o ndice de infeco e possveis complicaes ao cliente; - Promover cicatrizao. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - gua do chuveiro / banheira; - Gaze; - Compressas estreis; - Gaze aberta; - Luvas estreis; - Sabo neutro lquido; - Crepom - Creme / pomadas conforme prescrio; - Luvas de procedimento; - Esparadrapo. Procedimento: - Lavar as mos; - Reunir o material; - Comunicar ao paciente o procedimento; - Colocar luvas de procedimento; - Retirar o crepom com auxilio de gua corrente para retirar as gazes; - Calas as luvas esterilizadas; - Lavar local com gua corrente; - Passar sabo neutro lquido; - Fazer movimentos suaves para retirar crostas e resduos de pomadas; - Lavar com gua corrente; - Secar com movimento de palpao, com compressas estreis; - Passar na face, agente tpico conforme prescrio; - Colocar gazes abertas sobre leses; - Realizar enfaixamento se necessrio; - Fixar o crepom com esparadrapo; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mos; - Anotar procedimento no pronturio.

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23.0 ROTINA DE BANHO DE CHUVEIRO Objetivo: - Limpar a pele; - Promover conforto e bem estar ao cliente; - Atividade circulatria do cliente; - Estimular uma melhor viso global e mais minuciosa do cliente. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Chuveiro com gua morna; - Sabo neutro; - Luvas de procedimento; - Toalha; - Roupa de acordo com a temperatura. Procedimento: - Lavar as mos e reunir o material; - Regular a temperatura da gua do chuveiro; - Despir o cliente, colocando roupa suja no hamper; - Levar o cliente at o chuveiro e solicitar sua participao deve ser supervisionado para educar o cliente e evitar acidentes; - Orientar a secagem, dando especial ateno as regies axilar, interdigital, cervical e genitlia; - Vestir o cliente; - Trocar a roupa de cama; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio.

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24.0 HIGIENE GENITOANAL

A limpeza da regio genitoanal do cliente acamado. Para prevenir infeces e manter o cliente confortvel e para prevenir lceras de decbito Material: - luva - bacia - recipiente com gua morna a cerca de 37 o C - sabo anti-sptico - pina de Kocher - gazes no esterilizadas - comadre - biombo - toalha. Requisitos prvios: - Informar-se da necessidade do cliente. - Preparao do material Procedimento: - lavar as mos e colocar luvas. - informar o cliente o que ser realizado. - posicionar o cliente em decbito dorsal. - colocar a comadre com a ajuda de um colega da equipe. - respeitar a privacidade do cliente, descobrindo apenas a regio necessria. 24.1 Cliente feminino - limpar com gaze e sabo anti-sptico, os grandes e pequenos lbios com o auxlio de uma pina de kocher. - com outra gaze na pina repete-se o procedimento na regio do meato urinrio - a limpeza realiza-se com a tcnica de arrasto de cima para baixo - com outra gaze, repetir o procedimento na regio anal. - derramar gua morna sobre os genitais, at eliminar os restos de sabo. - secar suave e exaustivamente os genitais, sobretudo nas regies de pregas na pele. - colocar compressa, se necessrio. - verificar se a cama ficou molhada. - cobrir o cliente. - retirar as luvas. - lavar as mos e fazer anotaes no pronturio do cliente.
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24.2 Cliente masculino - limpar, com uma gaze impregnada em sabo anti-sptico, o pnis e os testculos, eliminando a gaze em seguida. - com outra gaze limpar a glande, aps baixar o prepcio. - derramar gua morna sobre os genitais. - secar suave e exaustivamente e recobrir a glande com o prepcio com outra gaze limpar a glande, aps baixar o prepcio. - com outra gaze repetir o procedimento na regio anal. - retirar a comadre - verificar se a cama ficou molhada. - cobrir o cliente. - retirar as luvas. - lavar as mos e fazer anotaes no pronturio do cliente.

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25.0 ROTINA DE HIGIENE DO COURO CABELUDO Objetivo: - Promover limpeza do couro cabeludo; - Detectar leses ou presena de pediculose. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - bacia com gua morna. - sabo neutro; - toalha; - medicao se prescrita; - pente; - luvas de procedimento. Procedimento: - Lavar as mos e reunir o material; - Comunicar o cliente sobre o procedimento; - Sustentar a cabea do cliente com uma das mos cobrindo seus ouvidos com os dedos, evitando entrada da gua; - Molhar os cabelos e ensabo-los; - Massagear o couro cabeludo com a ponta dos dedos; - Enxugar bem os cabelos; - Observar se h leses, crostas no couro cabeludo ou presena de pediculose; - Secar bem com a toalha; - Pentear os cabelos; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio.

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26.0 HIGIENE OCULAR Objetivo: - Limpeza dos olhos e preveno de problemas oculares. Material: - soro fisiolgico, - pomada epitelizante ou colrios segundo prescrio mdica, - cuba-rim, - gazes esterilizadas, - 2 seringas, - curativos oculares e hipoalrgico. Procedimento: - lavar as mos e colocar luvas. - informar o cliente, se estiver consciente. - encher as seringas com soro fisiolgico. - abrir as plpebras do cliente com cuidado. - fechar as plpebras e secar suavemente com uma gaze esterilizada. - limpar o olho aplicando-lhe o soro fisiolgico com a seringa. - se esto aderidas, umedec-las previamente com uma gaze molhada em soro fisiolgico. - utilizar material separado para cada olho. - colocar curativo ocular com esparadrapo (se necessrio) - se existir prescrio, aplicar colrio ou pomada. - fechar as plpebras do cliente comatoso. - em clientes comatosos: aplicar pomada epitelizante na fenda palpebral, se indicado. - lavar as mos. - registrar as mudanas de curativo na folha de anotaes de enfermagem. - cuidados com o material - limpeza e desinfeco do material utilizado - deixar o quarto do clientes comatosos na penumbra. - recolher o material e arrumar o quarto. - retirar as luvas - lavar as mos - fazer as anotaes de enfermagem. Obervao: Recomendar a lavagem diria dos olhos e a visita ao oftalmologista uma vez por ano. No se automedicar: o uso indiscriminado de colrios pode ocasionar outro tipo de complicaes.
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Seguir as indicaes do mdico.

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27.0 ROTINA DE HIGIENE ORAL Objetivo: - Promover limpeza da cavidade oral. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Cepacol / gua bicarbonatada; - Luvas de procedimento; - Gaze/ esptula; - Escova dental; - Pasta dental. Procedimento: - Lavar as mos e reunir o material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Posicionar o cliente com a cabeceira elevada; - Calar luvas, pegar gaze e imergir na soluo; - Introduzir o dedo / esptula na boca do cliente com movimentos suaves e circulares; - Repetir o procedimento, trocando a gaze; - Realizar escovao, oferecer escova para o cliente; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mos; - Registrar no pronturio. Obs: Se os lbios estiverem ressecados e apresentarem crostas, umedec-lo para evitar rachaduras e facilitar remoo das mesmas. A escovao deve ser diria e quantas vezes forem necessrias para evitar cries e infeces peridentais. Deve ser realizada aps cada refeio.

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28.0 MUDANA DO DCBITO Objetivo: - Promover conforto do cliente; - Prevenir escaras e pontos de presso. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Luvas com gua; - Coxin; - Soluo estimulante e protetora. Procedimento: - Lavar as mos; - Reunir o material; - Passar a soluo estimulante e protetora em todo corpo; - Colocar coxin / luvas com gua nas proeminncias ssea; - Promover mudana de decbito 3/3h; ou de acordo com a prescrio medica/enfermagem. - Lavar as mos; - Anotar no pronturio. Obs: O melhor tratamento das escaras de decbito a preveno.

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29.0 MASSAGEM DE CONFORTO Objetivo: - Promover relaxamento muscular; - Ativar a circulao; - Induzir o cliente ao sono; Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Cremes emolientes, hidratantes, leos; - Luvas de procedimento. Procedimento: - Lavar as mos e reunir o material; - Comunicar o cliente sobre o procedimento; - Colocar o cliente em avental; - Retirar o travesseiro; - Colocar o cliente mais prximo da pessoa que far a massagem; - Aquecer as mos; - Espalhar creme hidratante / leos nas costas do cliente, fazendo massagens do ombro at a nuca e raiz do cabelo, proporcionando um relaxamento; - Fazer deslizamentos profundos, com movimentos de baixo pra cima, sem fletir os braos, colocando mais ora nos movimentos de ida, sem perder o contato da pela nos movimentos de volta; - Passar para o amassamento, com movimentos circulares; - Passar para frico: colocar uma mo sobre a outra fazendo movimentos circulares; - Fazer deslizamentos suava da mesma forma; - Terminar a massagem; - Vestir o cliente e deixa-lo em posio confortvel; - Colocar o ambiente em ordem; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio Obs: Realizar a massagem de conforto aps o banho do cliente.

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30.0 ROTINA DE HEMODERIVADOS Objetivo: - Repor hemoderivados utilizando a tcnica correta para estabilizao hemodinmica do cliente. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Material para puno nervosa; - Equipo de sangue; - Hemoderivados; - Luvas de procedimento. Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mos; - Puncionar acesso venoso calibroso se necessrio; - Conferir rtulo antes de administrar verificando: nome, data de validade e aspecto do hemoderivado; - Aferir temperatura axilar e presso arterial do cliente; - Encher o equipo; - Conectar equipo ao acesso venoso; - Iniciar o gotejamento mais lento nos primeiros 10 min e observar reaes transfusionais; - Regular gotejamento conforme prescrio; - Retirar bolsa de sangue; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mos; - Registrar no pronturio. Observaes: Tempo de exposio dos hemoderivados 2 a 4 h no mximo, perodo ideal at 3 h. No administrar hemoderivado congelado, deix-lo por 30 minutos em temperatura ambiente. Se houver separao do hemoderivado, agitar lentamente para no correr hemlise. Suspender imediatamente a transfuso durante a presena de qualquer reao, tais como: hipertemia, hiperemia, edema generalizado ou no e tremor e comunicar diretamente ao plantonista.
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As plaquetas devem ser administradas o mais rpido possvel a ser mantida em movimento.

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31.0 OXIGENOTERAPIA Objetivo: - Administrar oxignio ao cliente que apresentar sinais de hipxia (de acordo com prescrio). Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. 31.1 Tipos de administrao de oxignio 31.1.1 Cateter nasal interno (CNI) Introduo de um catter (sonda) em uma das narinas, para administrao de oxignio. Material: - Sonda uretral ou cateter nasal tipo culos; - Fita microporosa; - Gaze; - ABD estril; - Rede de O2 com fluxmetro; - Umidificador com gua; - Luva estril. Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mos; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Imobilizar o cliente se necessrio com ajuda de outra pessoa; - Proceder higiene com gaze umedecida na narina ou aspirar se necessrio; - Medir catter da ponta do nariz ao lobo da orelha, marcando com fita microporosa a metade da distncia; - Introduzir a sonda umedecendo com ABD at a marca; - Fixar a sonda na face do cliente com fita microporosa; - Ajustar o fluxo conforme prescrio; - Instalar soluo salina na 1 : 1 (ABD : SF) de 2/2 h; - Trocar a sonda de narina 7/7 dias e registrar; - Comunicar anormalidades; - Organizar o ambiente; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio.

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31.1.2. Cateter extra nasal Colocao de uma sonda / cateter nasal siliconado presa na face do cliente, para a administrao de oxignio, Material: - Sonda uretral ou cateter nasal tipo culos; - Rede de oxignio com fluxmetro e umidificador; - Ltex; - Fita microporosa; - Esparadrapo. Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mos; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Ocluir com esparadrapo o orifcio distal da sonda; - Fazer dois orifcios na sonda, o espao deve ser correspondido a distancia das fossas nasais do cliente; - Fixar a sonda com fita microporosa, observando se os orifcios esto voltados para as cavidades nasais; - Conectar a sonda / catter ao ltex, ligar o oxignio conforme prescrio; - Observar alteraes e comunicar ao plantonista; - Organizar o ambiente; - Lavar as mos; - Registrar procedimento no pronturio. 31.1.3 Hood/ Tenda Colocao de capacete acrlico que cobre a cabea da criana para fornecer oxignio. Material: - Capacete acrlico (hood / tenda); - Rede de oxignio com fluxmetero, umidificador e gua; - Rede de ar comprimido; - Ltex. Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mos; - Verificar prescrio medica; - Orientar a criana sobre o procedimento; - Adaptar ltex ao umidificador e conecta-lo ao hood / tenda; - Ligar o fluxmetro conforme prescrio;
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Obs:

Posicionar a criana com cabeceira elevada; Colocar hood / tenda na cabea da crina, evitar escape; Proceder cuidados gerais a criana; Proceder limpeza diria do hood / tenda com gua e sabo; Comunicar anormalidade ao plantonista; Manter o ambiente em ordem; Lavar as mos; Registrar procedimento no pronturio.

Se necessrio retirar a criana do hood / tenda, colocar oxignio direto no ltex prximo a narina da criana. Umidificar os olhos da criana de 4/4h e evitar sada de O 2 direto nos olhos. 31.1.4 CPAP Material: - Circuito de CPAP; - Copo umidificador; - Equipo macrogotas; - ABD 500 ml; - Respirador ou CPAP eltrico; - Touca; - Esparadrapo; Procedimento: - Lavar as mos e reunir material; - Fazer higiene das narinas; - Ligar fluxmetro; - Montar o CPAP; - Colocar a touca; - Fixar circuito; - Colocar coxin de proteo lateral; - Observar alteraes e comunicar ao plantonista; - Organizar o ambiente; - Lavar as mos; - Registrar procedimento na folha. 31.1.5 Ventilao mecnica Material: - Circuito de respirador; - Copo de umidificador;
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Equipo macrogotas; ABD 500 ml; Respirador; Esparadrapo / fita microporosa.

Procedimento: - Lavar as mos e reunir o material; - Preparar material para entubao; - Ligar vlvulas redutoras; - Montar respirador; - Anotar no impresso prprio os parmetros ventilatrios; - Posicionar confortavelmente a criana; - Datar circuito respiratrio; - Fazer imobilizao de MMSS, se necessrio; - Observar alteraes e comunicar ao plantonista; - Organizar o ambiente; - Lavar as mos; - Registrar procedimento na folha. Obs. Manter o tubo prvio, aspirar sempre que necessrio. Retirar acmulo de gua do circuito sempre que necessrio. Trocar circuito do respirador de 7/7 dias. Evitar trao do circuito evitando extubao acidental. Observar agitao ou desconforto respiratrio, caso esteja, comunicar ao plantonista.

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32.0 ASPIRAO DE SECREO DAS VIAS AREAS Objetivo: - Promover permeabilidade nas vias areas favorecendo melhor oxigenao. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Sonda uretral / traqueal; - Ltex; - Aspirador com frasco coletor conectado rede de vcuo; - Luva estril descartvel; - ABD 10 ml; Procedimento: - Lavar as mos e reunir material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Imobilizar o cliente, se necessrio; - Retirar sonda do invlucro segurando com luva estril e adapt-la ao ltex com outra mo enluvada; - Ligar o aspirador, observar presso para evitar traumatismo; - Instilar ABD na sonda; - Pinar o ltex com o dedo, dobrando-o durante a introduo se sonda uretral e retirar com movimentos rotatrios; Caso seja sonda aspiro, introduzir com Y aberto e retirar com Y fechado com movimentos rotatrios; - Medir a sonda da ponta do nariz ao lobo inferior da orelha; - Lavar a sonda com ABD; - Lavar o ltex com gua clorada e cobri-lo; - Fechar o vcuo; - Tranqilizar o cliente; - Organizar o ambiente; - Lavar as mos; - Registrar no pronturio, destacando: quantidade, colorao e aspecto da secreo e intercorrncias durante o procedimento.

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33.0 ROTINA DE CURATIVO LIMPO Objetivo: - Evitar o aparecimento de infeco e propiciar a cicatrizao adequada. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Bandeja com: - Soro Fisiolgico 0,9%; - Gaze - Esparadrapo / fita microporosa; - Luva de procedimento estril. - Pacote de curativo com: - 1 pina anatmica; - 1 pina hemosttica; - 1 tesoura. Procedimento: - Lavar as mos - Comunicar o cliente o procedimento; - Expor a regio necessria a execuo do curativo; - Abrir o pacote de curativo sem contaminar; - Calar luvas de procedimento estril; - Retirar o curativo colocando sobre papel toalha / lixo; - Pedir para jogar ABD ou S.F 0,9% jato para evitar contaminao; - Secar a ferida com gaze; - Deixar a ferida exposta se local limpo e seco; - Deixar a ferida ocluda com gaze fixando com esparadrapo / fita microporosa caso apresente drenagem; - Deixar o cliente confortvel e o ambiente em ordem; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio.

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34.0 CURATIVO CONTAMINADO Objetivo: - Facilitar a cicatrizao e drenagem de secreo; - Evitar disseminao de infeces. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Bandeja contendo: - Pacote de curativo; - Fita microporosa / esparadrapo; - Saco plstico / lixo; - Compressa; - Seringa 5 / 10 ml; - Luva estril; - SF / ABD; - Gaze; - Cuba rim. Procedimento: - Reunir o material e lavar as mos; - Comunicar o cliente do procedimento; - Expor a regio necessria para a execuo do curativo; - Abrir o pacote de curativo; - Abrir os pacotes de gaze; - Calar luvas; - Remover o curativo e coloc-lo sobre o papel toalha / lixo / saco plstico; - Fazer a limpeza da ferida da regio menos contaminada para a mais contaminada, ou seja, de fora pra dentro; - Enxugar a ferida respeitando a mesma ordem; - Aplicar soluo prescrita; - Cobrir a ferida com gaze, fixando-a com fita microporosa / esparadrapo; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio horrio do procedimento executado, local, aspecto, secreo e odor da ferida.

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35.0 ROTINA DE CURATIVO DE OSTOMIA Objetivo: - Prevenir dermatite periostomais, devido acumulo de secrees. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Pacote curativo; - Gaze; - Luva de procedimento; - Fita microporosa / esparadrapo; - ABD / SF 0,9%; - Stomahesive; - Duoderm; - PVPI tpico; - Bolsa de colostomia, se necessrio. Procedimento: - Reunir material; - Lavar as mos; - Comunicar ao paciente sobre o procedimento; - Abrir curativo + gaze; - Calar luvas; - Retirar o curativo; - Fazer limpeza peri-ostomia com ABD / SF 0,9%; - Secar a regio peri-ostomia; - Passar PVPI tpico peri-gastrotomia, recortar gaze ao meio e fixar com fita microporosa, aderir bem a sonda para evitar traumatismo ou utilizar duoderm, se gastrotomia limpa e seca; Passar PPVI tpica peri-traqueostomia, colocar gaze em Y na cnula; Passar Stomahesive e colocar bolsa de colostomia com placa de Karaya se colostomia ou ileostomia; pode ser utilizado tambm duodern com barreira de proteo. - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio.

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36.0 CURATIVO ACESSO VENOSO CENTRAL Objetivo: - Evitar aparecimento de infeces. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Pacote curativo; - Gaze; - ABD / SF; - Filme transparente; Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mos; - Calar luvas estreis; - Remover curativo; - Comunicar ao cliente o procedimento; - Expor a regia necessria a execuo do curativo; - Abrir pacote de curativo sem contaminar; - Colocar as gazes no pacote curativo sem contaminar; - Pedir para jogar ABD jato para umedecer a gaze; - Secar a rea com gaze; - Colocar proteo com gaze embaixo do canho do cateter; - Cobrir o acesso venoso com filme transparente; - Datar a troca do curativo; - Deixar o cliente confortvel e o ambiente em ordem; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio.

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37.0 COLETA DE PONTA DE CATTER VASCULAR Objetivo: - Colher ponta de cateter para pesquisa de infeco; - Retirar possvel foco infeccioso. Competncia: - Compete ao enfermeiro a execuo da rotina. Material: - Pacote curativo; - Gaze; - ABD 10 ml / lcool 70%; - Frasco estril; - Luvas estreis. Procedimento: - Reunir material - Lavar as mos - Calar luvas estreis; - Tracionar cateter; - Abrir frasco estril; - Cortar cateter + 5 cm acima da ponta; - Fechar frasco estril; - Rotular frasco com nome, data, hora, material; - Retirar luvas; - Encaminhar material ao laboratrio; - Manter ambiente em ordem; - Lavar as mos; - Anotar procedimento no pronturio.

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38.0 ROTINA DE TROCA DE SELO DGUA Objetivo: - Evitar risco de infeco; - Promover o esvaziamento pulmonar. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - ABD / SF (500ml); - Luvas de procedimento; - Cuba rim / comadre. Procedimento: - Lavar as mos e reunir o material; - Comunicar paciente sobre o procedimento; - Clampear o dreno; - Calar luvas; - Verificar aspecto da secreo drenada; - Desprezar lquido; - Colocar ABD / SF at que a haste fique submersa cerca de 1 cm; - Fechar o vidro; - Desclampear o dreno; - Preencher rtulo com: data, horrio, volume do selo dgua; - Manter ambiente em ordem; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio. Obs: Poder ser instalada presso negativa que ser ligada ao vcuo + selo dgua + cliente. O curativo deve ser trocado pelo enfermeiro sempre que estiver sujo ou mido. A troca de selo dgua deve ser feita sempre de duas pessoas, com os devidos cuidados para que no haja contaminao, rotular frasco com data, hora e quantidade de ABD (500ml) colocada. Aps retirada do dreno dever ser feito curativo oclusivo.

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39.0 ROTINA DE RETIRADA DE PONTOS Objetivo: - Proporcionar uma cicatrizao adequada; - Remover fio cirrgico. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Pacote de retirada de pontos com 1 pina anatmica e 1 tesoura reta de ponta fina ou lmina de bisturi; - Gazes; - ABD para fazer limpeza do local; - Luvas de procedimento. Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mos; - Fazer limpeza previa com ABD; - Expor a base do ponto; - Cortar o ponto na base rente a pele; - Tracionar o ponto levemente at a exposio da sua base; - Fazer retirada dos pontos alternadamente; - Retirar crostas com gaze embebida com ABD; - Manter ambiente organizado - Lavar as mos; - Anotar procedimento no pronturio. Obs: Em caso de deiscncia de sutura, fazer compresso local e curativo oclusivo, ou colocar fita microporosa para aproximar as bordas.

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40.0 BALANO HDRICO Objetivo: - Controlar quantidade exata de lquidos administrados e eliminados no perodo de 24h; - Obter dados para calcular a reposio hdrica. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Impresso prprio; - Folha de controle; - Vidro de diurese / fralda. Procedimento: - Medir os lquidos a serem administrados via enteral antes de oferec-los ao cliente e anotar na folha de controles; - Medir e anotar o volume de lquidos administrados por via parental; - Medir o volume de cada mico no vidro de diurese ou pesar as fraldas e anotar na folha de controles; - Anotar o volume de vmito com X na coluna de eliminados; - Anotar o volume de drenagens de sonda na coluna de eliminados; - Calcular o balano hdrico parcial no final do turno (12 horas) e registrar na folha de controles; - Calcular o balano hdrico total no final de 24 h e registrar na folha de controles e na folha de evoluo de enfermagem; - Comunicar qualquer alterao. Obs: A administrao de hemoderivados no precisa ser lanada no balano hdrico.

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41.0 ROTINA DE TRICOTOMIA Objetivo: - Evitar infeces; - Preparo de rea para puno venosa. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da tcnica; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Bandeja com: - Gilete ou aparelho para tricotomia; - Algodo; - Sabo; - Luva de procedimento. Procedimento: - Lavar as mos e reunir material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Ensaboar a rea a ser tricotomizada; - Esticar a pela para evitar cortes; - Passar a gilete no sentido do crescimento dos plos; - Limpar a gilete; - Secar a pele; - Fazer anti-sepsia para puno venosa; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio.

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42.0 ROTINA DE APLICAO DE CALOR Objetivo: - Diminuir a dor, reduzir edema e congesto, promover conforto. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Bolsa de gua quente; - gua quente ebulidor + jato; - Toalha ou compressa. Procedimento: - Reunir o material; - Lavar a mos; - Comunicar ao cliente sobre o procedimento; - Colocar gua quente na bolsa de gua quente, tirando o ar da mesma; - Colocar toalha ou compressa para evitar queimaduras; - Observar o tempo de aplicao que varia de 20 a30 minutos; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio.

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43.0 ROTINA DE APLICAO FRIA Objetivo: - Diminuir a temperatura; - Diminuir a dor atravs da paralisao dos receptores de dor; - Promover a vasoconstrio. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Bolsa de gelo; - Luvas de procedimento de ltex com gelo; - Toalha ou compressa para acomodar a bolsa. Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mos; - Comunicar ao cliente sobre o procedimento; - Quebrar gelo; - Colocar dentro da bolsa de gelo; - Retirar o ar da bolsa e fechar; - Colocar toalha ou compressa para evitar queimaduras; - Colocar a bolsa sobre a regio durante no mximo 20 minutos; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio.

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44.0 REANIMAO Objetivo: - Preservar a vida; - Manter as funes vitais em nveis compatveis com a vida; - Evitar sequelas. Competncia: - Compete ao mdico prescrever medicao e entubao; - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Caixa de entubao; - Caixa de emergncia; - Fonte de oxigenoterapia + umidificador; - Fonte de vcuo; - Luvas de procedimento; - Material para venclise; - Vidro de aspirao e ltex; - Mscara fcil. Procedimento: - Lavar as mos; - Colocar o cliente em dorsal; - Ventilar com presso positiva (amb); - Chamar mdico e enfermeiro com urgncia; - Manter vias areas permeveis, fazendo inclinao da cabea, elevao do queixo e da mandbula (se no houver trauma cervical); - Aspirar vias areas superiores, se houve necessidade; - Realizar 2 ventilaes lentas (1 seg); - Ventilar o cliente com presso positiva; - Checar pulso braquial / femoral, carotdeo; - Apoiar a coluna do cliente sobre superfcie rgida e colocar a palma de uma mo sobre a outra na metade inferior do esterno (< 100 bpm); - Realizar compresses torcicas / ventilao (5 : 1) - Canalizar veia calibrosa para administrao de medicamentos; - Observar resposta teraputica; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mos - Anotar no pronturio o procedimento. Obs: MEDICAES UTILIZADAS EM PCR
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Adrenalina Vias: endovenosa, endotraqueal, intrasseas, intracardaca. Atropina Vias: endovenosa, endotraqueal, intrasseas. Bicarbonato de sdio Vias: endovenosa, intrasseas. Gluconato de clcio Vias: endovenosa, intrasseas.

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45.0 PR-OPERATRIO Objetivo: - Proporcionar apoio psicolgico ao cliente; - Fornecer informaes sobre o procedimento. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Dilogo. Procedimento: - Informar clientes ou familiares sobre o procedimento a ser executado; - Verificar existncia de alergias, patologias pregressas e cirrgicas anteriores; - Verificar risco cirrgico; Verificar e acompanhar jejum; - Realizar banho de acordo com procedimento cirrgico; - Puncionar acesso venoso calibroso; - Verificar dados vitais e anotar; - Pesar cliente; - Retirar brincos, anis, pulseira; - Anotar no pronturio; - Encaminhar cliente ao bloco cirrgico, se possvel devidamente monitorizado com PNI, FC, Sat O2 e acompanhado com respirador montado.

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46.0 PS-OPERATRIO Objetivo: - Promover conforto ao cliente; - Proporcionar estabilizao ao cliente. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Observao. Procedimento: - Observar o estado geral do cliente ao chegar do bloco cirrgico: nvel de conscincia; permeabilidade do acesso venoso; condio dos drenos local, aspecto e volume; aspecto das sondas quantidade e aspecto drenado; aspecto peri-incisional edema, hiperemia, hematoma; presena de sangramento e secrees; colorao da pele. - Verificar sinais vitais; - Verificar o controlar gotejamento dos soros; - Manter ambiente organizado; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio.

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47.0 DILISE PERITONEAL Objetivo: - Drenar gua, eletrlitos, e toxinas atravs de difuso e osmose pela membrana peritoneal, atravs de implantao de um cateter. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Bandeja pequena cirurgia; - Luvas cirrgicas; - Mscara; - Cateter dilise; - Equipo dilise; - Fita microporosa; - Esparadrapo; - Soluo dilise; - Jarro para aquecimento de soluo; - Frasco coletor Procedimento: - Reunir material; - Lavar as mos; - Comunicar o cliente sobre o procedimento; - Proceder a implantao de cateter com tcnica assptica; - Aquecer soluo de dilise; - Adaptar o frasco ao equipo de dilise, ench-lo e manter pinado; - Verificar sinais vitais antes de iniciar o procedimento; - Posicionar o cliente confortavelmente; - Conectar o equipo ao cateter e iniciar o banho conforme prescrio; - Observar caractersticas do lquido drenado e velocidade do fluxo de entrada e sada da dilise; - Registrar rigorosamente na folha de registro prpria a data, nmero de banhos, volume de lquido introduzido, tempo de entrada (incio e trmino), perodo de permanncia do lquido administrado, tempo de sada (incio e trmino), volume drenado a cada banho, balano parcial, balano total e observaes aspecto da soluo e qualquer outra soluo; - Trocar o curativo com ABD / SF 0,9%, se mido ou sujo; - Fazer balano hdrico rigoroso;

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Observar permeabilidade do cateter, adotando manobras como: mudana de decbito, cabeceira elevada e movimentos de flexo e extenso de membros inferiores; Observar e anotar: vmito, edema, agitao, abdome distendido ou dor abdominal intensa, modificao do aspecto do lquido drenado, vazamento de lquido do cateter peritoneal, sinais de peritonite; Manter medidas de higiene e conforto ao cliente; Manter o ambiente em ordem; Lavar as mos; Anotar no pronturio.

Obs: O volume infundido, tempo de infuso, permanncia na cavidade, tempo de sada, dependem da prescrio mdica e devem ser seguidas rigorosamente.

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48.0 ROTINA DE PREPARO DE CORPO NO PS-MORTE Objetivo: - Preparar o corpo aps a morte. Competncia: - Compete ao mdico constatar o bito; - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Luvas de procedimento; - Pina; - Algodo; - Crepom / esparadrapo; - Lenol. Procedimento: - Reunir material; - Lavar as mos; - Verificar no pronturio se o bito foi constatado e preenchimento correto do atestado de bito; - Calar luvas; - Retirar sondas, dispositivos de acesso venoso, de ventilao e drenos; - Iniciar o tamponamento, no sentido cfalo-caudal; - Fazer movimentos de cima para baixo, com o dedo sobre as plpebras, evitando que os olhos fiquem abertos; - Fazer conteno do maxilar com esparadrapo/crepom, se necessrio; - Conter os MMSS sobrepostas ao trax; - Unir os MMII e conte-los com esparadrapo/crepom; - Envolver corpo com lenol; - Colocar identificao sobre o corpo e outra sobre o lenol; - Encaminhar o corpo ao necrotrio; - Anotar no pronturio o procedimento realizado; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mos.

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49.0 ROTINA DE MANUSEIO DE ROUPAS SUJAS Objetivo: - Acondicionar a roupa utilizada em local adequado at o recolhimento da mesma, reduzindo os contaminantes do ambiente. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Saco para acondicionar roupas; - Luvas de procedimento; - Hamper. Procedimento: - Lavar as mos e reunir material; - Calar luvas; - Dar banho no cliente e trocar roupa de cama; - Coletar as roupas manuseando com mnimo de agitao; - Acondicionar as peas no hamper, mantendo o mesmo tapado; - Encaminhar ao expurgo o hamper devidamente tampado; - Lavar as mos. Obs: Clientes com doenas infecto contagiosas, as roupas devero ser ensacadas separadamente e identificadas como: CONTAMINADO.

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50.0 ROTINA DE MANUSEIO DE ROUPAS LIMPAS Objetivo: - Acondicionamento correto e manuseio de roupas limpas. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao tcnico / auxiliar de enfermagem a execuo da rotina. Procedimento: - Lavar as mos; - Separar roupas por espcie; - Acondicionar as roupas no armrio de forma organizada e separada; - Retirar as roupas mantendo o armrio devidamente organizado; - Fazer limpeza do armrio de roupa semanalmente com gua, sabo e lcool 70%.

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51.0 LIMPEZA E DESINFECO DE MATERIAL Objetivo: - Remover sujidades; - Evitar infeces cruzadas; - Oferecer material para uso, sem risco de propagao de microorganismo. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina.
MATERIAIS Amb Almontolia QUANDO Aps a alta Semanalmente COM QUE? gua, sabo + glutaraldedo gua, sabo *preencher 2/3 recipiente *rotular nome, data, assinatura gua, sabo + quartenrio amnia gua bicarbonatada gua, sabo + lcool 70% gua, sabo gua, sabo + quartenrio amnia gua, sabo + xido de etileno

Balana, banheira, bomba Borracha de geladeira Cabo de laringoscpio Cama, bero, incubadora

Diariamente aps o uso Semanalmente Aps o uso Diariamente aps a alta Aps o uso

de

de

Cnula Guedel, cateter nasal, silicone, cnula de traqueostomia plstica Circuito de respirador Comadre, marreco, bacia, jarro Cuba rim, curativo, bandeja cirrgica CPAP MATERIAIS Fluxmetro O2 e respirador Frasco de aspirao

Aps o uso Aps o uso Aps o uso Aps o uso QUANDO Aps a alta Diariamente aps a alta Aps o uso Aps a alta Semanalmente Aps o uso Aps a alta

gua, sabo + oxido de etileno gua, sabo + lcool 70% gua, sabo + autoclave gua, sabo + xido de etileno COM QUE? gua, sabo + lcool 70% Desprezar secreo e enxaguar o frasco gua, sabo + autoclave gua, sabo + quartenrio de amnia gua, sabo + quartenrio de amnia gua, sabo + quartenrio de amnia gua, sabo + glutaraldedo gua clorada (10 ml hipoclorito 1% + 1 gua corrente)

Fototerapia Hood / tenda Geladeira Lmina laringoscpio Ltex aspirao

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Ltex oxignio Limpeza de armrio Mscara de amb Macro / micronebulizador Monitor / oxmetro

Aps a alta Semanalmente Apos o uso A cada uso Diariamente Aps a alta Aps a alta Aps o uso Aps a alta Aps o uso

Suporte Tampinhas Umidificador Vidros para exame

gua, sabo + autoclave gua, sabo + autoclave gua, sabo + lcool 70% gua, sabo + autoclave / xido de etileno gua, sabo + xido de etileno Limpeza recorrente gua, sabo + quartenrio de amnia gua, sabo + quartenrio de amnia gua, sabo + xido de etileno gua, sabo + xido de etileno *No preencher ABD, desprezar gua, sabo + autoclave

Procedimento: - Proceder a limpeza com luva verde, realizando frico mecnica; - Friccionar lcool 70% por 3 vezes consecutivas em sentido nico; - Preparar glutaraldedo ativar soluo em balde devidamente tampado. Inspecionar soluo diariamente, trocar soluo a cada 14 ou 28 dias (dependendo das solicitaes do fabricante), deixar material submerso por 20-30 minutos e enxaguar em gua estril; - Utilizar desencrostante enzimtico quando houver secrees no material. Preparao: 5 litros de gua limpa e 10 ml de endozime para cada litro de gua, deixar em balde fechado. Deixar na soluo por 5 minutos, enxaguar abundantemente. - Secar deixar escorrer em superfcie limpa; - Preparar gua estril: 5 litros H2O + 2,8 hipoclorito 1%; - Observar validade do material esterilizado em autoclave: papel crafl 7 dias e no tecido, 9 meses em armrio fechado.

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52.0 PREPARO STIO CIRRGICO Objetivo: - Preveno da infeco de stio cirrgico. Competncia: - Compete ao cirurgio / plantonista executar a rotina de maneira assptica. Material: - Gaze - Anti-sptico degermante; - Compressas com gazes estreis; - Pinas; - Cuba; - Bandeja de pequena cirurgia; - Fio de acordo com procedimento; - Lmina de bisturi; - Cateter / dreno / sonda. Procedimento: - Preparar o campo cirrgico; - Friccionar o anti-sptico degermante do centro (rea a ser incisionada) para a periferia, sem retornar; - Desprezar a gaze ou compressa e reiniciar o processo que deve ser de 5 minutos para rea at 25 / 25 cm de 10 minutos para rea maior; - Retirar o excesso o degermante com gaze ou compressa estril seca; - Friccionar PVPI alcolico tambm do centro para a periferia, deixando agir por no mnimo 2 minutos; deixar secar naturalmente. 52.1 Preparo das mos - Escovar por 5 minutos de mos e antebraos usando sabonete lquido; - Enxge; - Secar com compressa estril; - Friccionar lcool 70% por 20 segundos. 52.2 Paramentao - Gorro; - culos de proteo; - Mscara; - Capote. Obs: O reposicionamento de cateter central exige somente luva estril.

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53.0 EVOLUO DE ENFERMAGEM Objetivo: - Fornecer dados precisos e concisos a respeito da evoluo do cliente. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Folha de evoluo; - Caneta azul (diurno) e vermelha (noturno). Procedimento: - Reunir material; - Fornecer dados especficos do cliente que demonstre seu estado geral atravs de um exame fsico cfalo-caudal a evoluo do cliente. - Anotar o horrio das intercorrncias, procedimentos executados, nome e hora das drogas, aspecto, volume e drenagem atravs de drenos, sondas e curativos. - Evitar utilizao de abreviaturas, a no ser que mundialmente padronizadas.

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54.0 CHECAGEM DE BALAS DE O2 Objetivo: - Garantir suplemento de O2 sempre que necessrio para transporte e/ou necessidade no setor. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete a funcionria do material a checagem e solicitao da reposio. Material: Bala de O2 Procedimento: - Verificar a capacidade de O2 das balas, sexta-feira, pela manh; - Solicitar reposio das balas atravs da empresa prestadora de servio; - Identificar com etiqueta nome da funcionria, data e capacidade de O 2; - Manter sempre 01 bala de O2 completa; - Solicitar empresa prestadora de servio a reposio da bala imediatamente aps o uso da mesma.

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55.0 ROTINA DE ACESSO CENTRAL Objetivo: - Manter acesso venoso calibroso e seguro para administrao de drogas. Competncia: - Compete ao mdico a obteno do acesso venoso; - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Bandeja de pequena cirurgia; - Capotes; - SF 0,9%; - Fio nylon; - Lmina bisturi; - Luva estril; - Xilocana 2% sem vaso constritor; - Equipo microfix + extensor; - Certofix mono ou duo/ intracat; - Gaze; - Seringa 3 ml; - Capote + gorro + mscara; - Seringa 1 ml; - Agulha 13 x 4,5; - Agulha 25 x 7. Procedimento: - Reunir material; - Lavar as mos; - Fazer anti-sepsia da regio a ser realizado procedimento (mdico); - Preencher o equipo + extensor com SF 0,9%; - Abrir material assepticamente para execuo do procedimento; - Observar o gotejamento aps procedimento e testar retorno venoso; - Trocar curativo sempre que houver necessidade (sujo ou mido); - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mos; - Anotar procedimento no pronturio; - Preencher folha de sala na parte de materiais utilizados.

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56.0 ROTINA DE PUNO VENOSA CENTRAL (PVC) Objetivo: - Avaliar volemia e funo de bomba cardaca. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Equipo PVC; - Suporte soro; - SF 0,9%; - Rgua ara nivelar. Procedimento: - Reunir material; - Montar rgua com graduao no suporte e zerar na linha mdia axilar; - Preencher o equipo at pingar pelo lmen do ar; - Proceder medida, fechando o sistema para infuso de droga e aberto exclusivamente para a PVC; - Conta como valor real, quando parar de oscilar; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio. PVC = 4 8 mmhg

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57.0 ROTINA DE CARDIOVERSO Objetivo: - Retornar o cliente ao ritmo sinusal. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Cardioversor completo; - Aparelho ECG; - Monitorizao ECG; - Gel. Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mos; - Conforme prescrio mdica, sedar o cliente antes do procedimento; - Ligar desfibrilador e ajustar a carga conforme determinao medica; - Esperar que o desfibrilador sinalize para chocar o cliente; - Afastar todos do leito; - Cardioverter o cliente (mdico); - Observar se o mesmo retornou ao ritmo sinusal; - Manter o ambiente organizado; - Limpar as ps do cardiversor, depois de desligado, com gua, sabo e lcool; - Lavar as mos; - Anotar procedimento no pronturio.

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58.0 RELATRIO DE ENFERMAGEM Definio: o registro, em livro especifico de todas as intercorrncias e fatos importantes ocorridos durante o turno de trabalho. Os relatrios so instrumentos de comunicao e atravs deles so feitas as comunicaes das ocorrncias de maior relevncia. Todos os profissionais de enfermagem devero ler o relatrio no inicio do planto. Competncia: - Tcnico de Enfermagem. Importncia: - Dar ao supervisor de enfermagem uma viso geral da demanda de servio, do andamento das atividades e fatos importantes ocorridos naquela unidade e naquele planto; - Priorizar os atendimentos; - Alertar os profissionais de enfermagem quanto aos cuidados mais imediatos, no rotineiros e/ou especiais; - Constituir meios de defesa em inquritos judiciais para a empresa e funcionrio de enfermagem; - Promover continuidade do servio de enfermagem. Obs: O relatrio de enfermagem deve ser redigido no final do planto, pelo funcionrio de enfermagem, contendo data, horrio e assinatura.

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59.0 ISOLAMENTO RESPIRATRIO Patologias: - Caxumba, - Coqueluche, - Difteria, - Meningite, - Sarampo, - Rubola, - Herpes Zoster, - Hansenase, - Tuberculose sem tratamento prvio, - Varicela, - Pneumonia Estafiloccica. Recomendaes: - Lavar as mos antes e aps manipular o cliente e/ou materiais infectados.
LUVA Usar quando manipular roupa suja, secrees e/ou excrees (urina, fezes e vmitos); No tocar em portas, telefone ou maaneta quando estiver enluvado; Aps o uso deixar submersa em soluo de hipoclorito de sdio a 1% por 30 minutos somente. Enxaguar em gua corrente; Encaminhar a C.M.E. Usar, quando manipular roupa suja, secrees e/ou excrees (urina, fezes, vmitos). Uso obrigatrio e individual. Necessrio. Indicado o uso de pratos, talheres, e copos descartveis; * Na inexistncia de rea fsica adequada para isolamento desprezar os restos alimentares no lixo, ensacolar os utenslios, lacrar e encaminhar copa rotulado CONTAMINADO. Manipular o mnimo possvel com luva; Ensacolar e lacrar; Rotular CONTAMINADO. Ensacolar e lacrar; Utilizar recipiente para perfuro-cortante.

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LIXO

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60.0 ISOLAMENTO DE CONTATO Patologias: - Herpes, - Hansenase com leses cutneas sem tratamento prvio, - Sfilis, - Cancro Mole, - Cancro Duro, - Linfogranula Venreo, - Condiloma Acuminado, - Dermatites Supuradas, - Conjuntivites, - Escabiose, - Pediculose. Recomendaes: - Lavar as mos antes e aps manipular o cliente e/ou materiais infectados.
LUVA AVENTAL MSCARA QUARTO PRIVATIVO UTENSLIO ROUPA SUJA

61.0 PRECAUES ENTRICAS Patologias: - Clera, - Diarrias Infecciosas, - Enterocolite, - Hepatite A e C, - Poliomielite, - Febre Tifide, - Gastroenterite Viral. Recomendaes: - Lavar as mos antes e aps manipular o cliente e/ou materiais infectados.
LUVA Usar quando manipular roupa suja, secrees e/ou excrees (urina, fezes e vmitos); No tocar em portas, telefone ou maaneta quando estiver enluvado; Aps o uso deixar submersa em soluo de hipoclorito
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de sdio a 1% por 30 minutos somente. Enxaguar em gua corrente; Encaminhar a C.M.E. Usar, quando manipular roupa suja, secrees e/ou excrees (urina, fezes e vmitos) Em caso de odor ftido; Uso individual. Necessrio, se possvel. Indicado o uso de pratos, talheres, e copos descartveis; * Na inexistncia de rea fsica adequada para isolamento desprezar os restos alimentares no lixo, ensacolar os utenslios, lacrar e encaminhar copa rotulado CONTAMINADO. Manipular o mnimo possvel com luva; Ensacolar, lacrar e rotular CONTAMINADO. Ensacolar e lacrar; Utilizar recipiente especfico para perfuro-cortante.

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62.0 PRECAUES COM AIDS E HAPATITE B Recomendaes: - Lavar as mos com gua e sabo antes e aps de manusear clientes e materiais contaminados.
LUVA Usar quando manipular roupa suja, secrees e/ou excrees (urina, fezes e vmitos); No tocar em portas, telefone ou maaneta quando estiver enluvado; Aps o uso deixar submersa em soluo de hipoclorito de sdio a 1% por 30 minutos somente. Enxaguar em gua corrente; Encaminhar a C.M.E. Usar para contato direto com pacientes e/ou artigos contaminados, sempre que houver risco do material biolgico atingir a roupa do profissional. Usar somente quando houver risco de sangue e/ou secrees atingirem o rosto do profissional. Indicado em alguns casos. Indicado o uso de pratos, talheres, e copos descartveis; * Na inexistncia de rea fsica adequada para isolamento desprezar os restos alimentares no lixo, ensacolar os utenslios, lacrar e encaminhar copa rotulado CONTAMINADO. Manipular o mnimo possvel com luva; Ensacolar, lacrar e rotular CONTAMINADO. Ensacolar e lacrar; Utilizar recipiente especfico para perfuro-cortante. Colocar hipoclorito de sdio 1% nas comadres e marrecos durante 30 minutos somente; Desprezar os excretos em vaso sanitrio; Dar descarga com tampa fechada e jogar hipoclorito de sdio a 1%; Lavar as comadres a marrecos com gua e sabo. Usar para atividades que envolvam riscos de contaminao dos olhos do profissional com sangue e secrees (cirurgia, parto, broncoscopia, endoscopia, atendimento de urgncia, etc) Caso o cliente seja portador de infeces respiratrias, devera usar mascara para exames ou para qualquer outro procedimento.

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ROUPA SUJA LIXO COMADRES E MARRECOS

CULOS

TRANSPORTE

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63.0 LIMPEZA DIRIA OU CONCORRENTE feita diariamente antes da arrumao da cama. Consiste na limpeza de partes do mobilirio, como cabeceira da cama, colcho, ps da cama, mesa de cabeceira e cadeira. Material: Bandeja contendo - cuba redonda mdia com a soluo desinfetante; - pano de limpeza; - saco plstico, - um par de luvas. Procedimento: - seguir movimentos amplos, no mesmo sentido; - observar a seqncia da limpeza, isto , do mais limpo para o mais sujo, evitando-se molhar o cho; - lavar e guardar o material.

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64.0 LIMPEZA GERAL DA UNIDADE DO PACIENTE Objetivo: - Preparar um leito seguro e confortvel; - Reduzir a propagao de microrganismos; - Diminuir possibilidade de infeces cruzadas; - Manter a unidade com aparncia ordenada e agradvel; - Conduzir o cliente ao repouso e ao sono; - Eliminar odores desagradveis. Competncia: - Funcionrios dos servios gerais. Material: - Balde com gua e sabo; - Balde com gua pura - 02 panos de limpeza, papel toalha; - lcool etlico a 70%; - Hipoclorito de sdio a 1%; - Rodo, vassoura, esponja; - EPI; - Saco plstico para lixo. Tipos de limpeza: - Diria ou concorrente: feita diariamente, antes da arrumao da cama. Consiste na limpeza da unidade do cliente; - Terminal ou Geral: E feita em perodos regulares, nos caos de alta, bito ou transferncia o quando se fizer necessrio. Consiste em limpeza pesada. Procedimento: - Comunicar ao cliente e/ou acompanhante, em caso de limpeza corrente; - Organizar todo o material necessrio e encaminha-lo unidade do cliente; - Usar EPI; - Recolher roupa suja no hamper; - Recolher lixo. Na limpeza diria ou concorrente: - Lavar com gua e sabo o piso, o Box, louas do banheiro e lixeiras; - Remover todo o sabo com gua pura; - Passar soluo desinfetante (hipoclorito de sdio a 1%) no piso; - Limpar o cho, conforme tcnica e rotina; - Realizar desinfeco de mobilirios, com lcool etlico a 70% conforme tcnica;
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Comunicar ao funcionrio de enfermagem, aps termino. A arrumao de responsabilidade do tcnico e/ou auxiliar de enfermagem. Repor saco plstico em lixeira; Deixar a unidade em ordem.

Na limpeza terminal ou geral: - Providenciar a areao do banheiro e lixeiras, utilizando guas, sabo e desinfetante, conforme tcnica e rotina; - Proteger os interruptores do contato com a gua e sabo, utilizando adequadamente os panos de cho, conforme tcnica e rotina; - Limpar hlices de ventiladores; - Realizar limpeza dos mobilirios, com gua e sabo e, posterior desinfeco com lcool etlico a 70%; - Repor saco plstico nas lixeiras; - Comunicar ao servio de manuteno a necessidade de reparos; - Comunicar ao funcionrio da enfermagem o trmino do procedimento para arrumao do leito; - Encaminhar a chave portaria, devidamente protocolado. Consideraes importantes: - Remoo de poeira ou pequenos fragmentos deve ser feita com pano ou trapo mido, sendo contra-indicados espanadores e vassouras, pois permitem a turbulncia do ar e presena de partculas em suspenso; - Toda e qualquer substncia qumica deve ter manipulao, de forma segura, utilizando equipamento de proteo; - Jamais jogar roupa suja no cho; utilizar adequadamente o hamper, conforme orientao; - O hamper de uso coletivo deve permanecer tampado na porta do quarto do cliente ou no expurgo, durante a arrumao do leito. contra-indicada a entrada do hamper coletivo em todas as unidades do cliente (odores desagradveis, disseminao de microorganismos).

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65.0 ARRUMAO DA CAMA DO CLIENTE 65.1 Cama fechada Material: - 1 colcha, - 1 cobertor (se frio), - 1 lenol protetor do paciente, - 1 lenol mvel (se necessrio), - 1 lenol protetor do colcho, - fronhas para os travesseiros. Procedimento: - Abrir portas e janelas; - Lavar as mos; - Reunir o material e levar para a unidade numa cadeira em ordem de uso; - Afastar a cama de qualquer outro objeto; - Ter cuidado para no encostar as roupas de cama em nada (nem em voc), bem como no tossir nem espirrar sobre os mesmos; Obs: Todas as peas, exceto o lenol mvel, so dobradas: 4 partes em sentido longitudinal e 2 partes em sentido transversal. O lenol mvel dobrado em 2 partes no sentido transversal e 4 partes no sentido longitudinal. - Colocar o travesseiro na cadeira; - Colocar o lenol protetor do colcho esticado bem em sentido longitudinal com as orelhas para o centro (dobra da metade do lenol com o meio do colcho). Desdobrar o lenol e prend-lo embaixo do colcho, 1. A cabeceira em esquadro, depois os ps tambm em esquadro; - Colocar o impermevel no tero mdio da cama e prender ambos bem esticados no colcho; - Estender o lenol do cliente no sentido longitudinal com as orelhas voltadas para o centro da cama, prend-los sob o colcho nos ps da cama fazendo uma dobra nos cantos; - Se necessrio, colocar o cobertor sobre a colcha na mesma tcnica do lenol do cliente; - Passar para outro lado da cama e puxar pea por pea dentro da mesma tcnica; - Por a fronha no travesseiro e coloc-lo em posio vertical na cabeceira da cama; - Colocar a cadeira da cama e aproximar a mesa da cabeceira; 65.2 Cama aberta - Abrir portas e janelas;
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- Lavar as mos; - Reunir o material, lavar a unidade e coloca-lo no assento da cadeira; - Afastar da cama a mesa de cabeceira e a cadeira colocando esta ltima ao lado dos ps da cama com o espaldar voltado para a cabeceira da mesa; - Durante o trabalho no encostar as roupas da cama no uniforme, fmites de outros clientes no cho, assim como no tossir nem espirrar sobre as roupas; - Aproveitar a oportunidade para estabelecer um dilogo franco com o cliente; - colocar as roupas limpas o espaldar da cadeira em ordem de uso: colcha, cobertor, lenol, protetor do colcho. Todas estas peas, exceto o lenol mvel so dobradas em quatro partes em sentido longitudinal e depois em duas, em sentido transversal. O lenol mvel dobrado em dois no sentido transversal e em quatro no sentido longitudinal; - Desprender as roupas de cama pela cabeceira do lado oposto de onde vai se iniciar a tcnica, soltando-as medida que circula em tomo a cama; - Erguer a grade ou manter algum do lado do cliente; - Solicitar e/ou colocar o paciente em decbito lateral do lado oposto ao incio da tcnica; - Enrolar as roupas das camas usadas em sentido longitudinal bem prximo ao cliente, de modo que se possa dar incio a troca; - Colocar o lenol protetor de colcho, esticando-se bem em sentido longitudinal , com as orelhas voltadas para o centro, fazendo coincidir a dobra que indica metade do lenol com a linha mdia do colcho: primeiro o lado da cabeceira, cobrindo o canto em esquadro; depois o lado dos ps, tambm em esquadro, lateralmente em toda extenso; - Puxar o impermevel ou muda-lo caso necessrio; colocar o lenol protetor do colcho; - Passar e/ou solicitar ao cliente que passe para o outro lado j terminado, em decbito lateral, tendo o cuidado de mant-la sempre aberto; - Passar para o lado oposto, retirar o lenol protetor do colcho e o mvel sujo e coloca-lo no hamper; - Puxar o lenol protetor do colcho, estica-lo bem e prende-lo conforme a tcnica j descrita; aps puxar o impermevel e o lenol mvel prendendo-os lateralmente; - Solicitar ou colocar o paciente no centro da cama; - Colocar o lenol protetor do cliente, desdobr-lo da forma integral e retirar o lenol sujo que cobre o cliente, tendo cuidado para no exp-lo. Colocar o lenol. - Colocar o cobertor, se necessrio, e sobre esta colcha, de maneira a cobrir os ombros do cliente; - Fazer os cantos em ambos os lados em esquadro com lenol protetor do cliente, cobertor e colcha; - Virar a parte superior do lenol protetor do paciente sobre o cobertor e a colcha;

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- Trocar a fronha do travesseiro, colocando a abertura para o lado oposto da porta; - Colocar a cadeira nos ps da cama com assento voltado para a mesa de cabeceira e aproximar a mesa da cabeceira da cama; - Lavar as mos . 65.3 Cama para cliente operado feita para receber o cliente que est na sala de cirurgia ou em exame, sob anestesia.Tem por finalidade proporcionar conforto e segurana ao cliente, facilitar sua colocao no leito e prevenir a infeco. - Ordenar e dispor a roupa na cadeira e na cama com a seqncia descrita na cama fechada, diferenciando nos seguintes passos: - Colocar o lenol de cabeceira, em sentido transversal, fazendo coincidir as orelhas com a borda superior do colcho; fazer duas pregas laterais neste lenol e prender a extremidade sob o colcho; - Deixar o lenol protetor do cliente, cobertor e colcha soltos; virar as extremidades superior e inferior do lenol protetor do paciente sobre a colcha, deixando-os enrolados no sentido longitudinal. Estas dobras devem corresponder ao lado do recebimento do cliente.

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66.0 MANIPULAO DE MATERIAL ESTERILIZADO Introduo: recomendvel que os materiais esterilizados sejam armazenados em armrios de superfcie lisa, de fcil limpeza, com temperatura aproximada de 25C, livre de umidade e luz direta. Objetivo: - Preservar a esterilidade do material; - Garantir a qualidade da assistncia prestada; - Evitar a disseminao de microorganismos; - Reduzir o nmero e a gravidade das infeces hospitalares. Distribuio e utilizao: - Verificar, criteriosamente, o rtulo de identificao: nome, data de esterilizao, data de validade; - Certificar da presena da fita indicadora (fita para autoclave) devidamente corada; - Avaliar a integridade do pacote. Em casos de umidade, manchas ou danos na embalagem, no reutilizar; - Organizar os materiais de forma a utilizar os j existentes, deixando os recmesterilizados guardados por trs, a fim de evitar o vencimento da validade da esterilizao; - Manipular os pacotes com delicadeza para evitar danos nos materiais, no rotulo ou mesmo na embalagem; - Abrir adequadamente o pacote, dentro da tcnica, utilizando as abas ou dobras laterais par que no ocorra a contaminao do mesmo; - Manipular o material estril dentro de tcnica assptica; - Lavar as mos, conforme tcnica, antes e depois de manipular o material esterilizado.

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67.0 MANIPULAO, CONTAMINADO

PREPARO

ENCAMINHAMENTO

DE

MATERIAL

Introduo: A manipulao de material contaminado exige ateno, destreza e rigor quanto ao uso de equipamentos de proteo individual (EPI), se fazendo necessrio a completa remoo de resduos de matria orgnica e/ou sujidade. Objetivos: - Remover toda sujeira e matria orgnica visveis; - Facilitar a ao dos agentes esterilizantes; - Evitar acidentes; - Autoproteo. Procedimento: - Encaminhar o material contaminado ao expurgo; - Colocar equipamento de proteo individual necessrio; - Lavar todo o material com sabo e gua corrente em abundancia, deixando de molho em soluo desencrostante, por tempo indicado, nos casos de sujidade aderida; - Remover todo resduo de sujidade ou produtos qumicos em gua corrente; - Secar o material ou deixa-lo escorrer, se for o caso; - Providenciar a identificao com nome do material, unidade de procedncia e data, utilizando fita adesiva; - Organizar o EPI; - Lavar as mos, conforme tcnica descrita; - Registrar em livro de controle de material fixo, sae for o caso; - Encaminhar o material Central de material Esterilizado para reprocessamento; - Solicitar devoluo do material fixo pela C.M.E., mantendo controle rigoroso atravs de registro e passagem de planto; - Comunicar, imediatamente, chefia imediata o desvio e desaparecimento de materiais.

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68.0 DEVOLUO DE MEDICAMENTOS E MATERIAL Objetivo: - Controlar o estoque da farmcia; - Garantir o faturamento adequado da conta do paciente; - Promover economia. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Bloco de pedido com duas vias numeradas; - Carbono; - Caneta. Procedimento: - Observar no escaninho do cliente o que est sobrando; - Revisar na prescrio o motivo da sobra; - Preencher no bloco a identificao do cliente, colocando em letras grandes a palavra DEVOLUO; - Relacionar os medicamentos e materiais a serem devolvidos; - Encaminhar farmcia o impresso preenchido, junto com os materiais e medicamentos a serem devolvidos. Obs: - Atentar para no devolver material e medicamento em nome de outro cliente; - Manter a segunda via da devoluo no loco de requisio; - No deixar de devolver as sobras, pois isto acarretar cobrana indevida ao cliente; - As medicaes no administradas no devem ser checadas em pronturio; - Comunicar casos de devoluo na passagem do planto.

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69.0 ROTINA DE SOLICITAO DE MEDICAMENTOS E MATERIAIS Objetivo: - Controlar a sada de medicamentos da farmcia; - Proporcionar segurana na administrao dos medicamentos; - Levantar gastos com materiais e medicamentos usados durante o perodo de internao do paciente. - Solicitao de materiais esterilizados C.M.E.; - Solicitao de medicamentos a farmcia. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Bloco de pedido com duas vias numeradas; - Carbono; - Caneta. Descrio: Ler atentamente a prescrio mdica; Transcrever, com letra legvel, todos os dados solicitados no pedido, imediatamente, aps a prescrio mdica; Encaminhar, juntamente com pronturio a primeira via do pedido farmcia; Solicitar a dispensao pela farmcia; Conferir os medicamentos imediatamente aps o recebimento no posto de enfermagem; Comunicar qualquer substituio ou falta de medicamento ao mdico assistente; Solicitar todos os materiais gastos em curativos: solues anti-spticas, luvas, gazes, gaze aberta, crepom e outros esterilizao. Obs: - Anotar todos os materiais no pronturio do paciente: scalps, equipos, drenos, sondas, luvas, gazes, solues anti-spticas; - Manter a segunda via do pedido no bloco de requisio; - Somente ser usada a requisio para solicitar medicamentos a farmcia, caso no haja prescrio mdica carbonada.

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70.0 VERIFIO DE SINAIS VITAIS Objetivo: - Manter observao, conhecimento e controle de sinais vitais; - Detectar precocemente alterao que pem em risco a vida do cliente; - Instituir medidas, em tempo hbil, no sentido de prevenir com complicaes; - Melhorar e assegurar a assistncia de enfermagem. Competncia: - Enfermeiro, tcnico de enfermagem e mdico. Circunstncias para a verificao de sinais vitais: - Durante a admisso do cliente; - Aps a alta hospitalar; - Rotineiramente, de 6/6 horas, salvo em casos de clientes especiais; - Quando o cliente relata o u apresenta sinais e sintomas inespecficos ou compatveis com alteraes de sinais vitais; - Pr, trans e ps-operatrio; Antes e aps hemotransfuses; - Antes e aps administrao de drogas que interferem nos valores dos sinais vitais. Material: - Bandeja contendo: - Tensimetro ou esfigmomanmetro (aparelho de P.A); - Termmetro; - Recipiente com algodo seco; - lcool etlico a 70%; - Bloco para anotaes; - Caneta; - Papel-toalha (se necessrio secar as axilas). Consideraes sobre sinais vitais e procedimento tcnico: A) Pulso (P): o batimento de uma artria que se percebe ao passar um vaso por cima de uma proeminncia ssea, e corresponde a contrao o ventrculo. Ao contrair o ventrculo, o sangue se distribui pela circulao geral, sendo que a onda percebida o pulso, em condies normais, a freqncia cardaca apical e pulso radial se coincidem, j em condies patolgicas, podem se diferir, pois alguns batimentos cardacos no alcanam a artria radial.

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Caractersticas: Ao se verificar o pulso de um cliente, deve-se pesquisar: 1 Freqncia: Nmero de batimentos por minuto; 2 Ritmo: Tempo entre os batimentos, podendo ser rtmica quando h regularidade dos batimentos e arrtmico, quando este e irregular; 3 Volume: a quantidade de sangue lanada na circulao a cada contrao do ventrculo. Pode ser forte, cheio e fraco. Valores normais:
RN Lactentes 2 ano 2 a 6 anos 6 a 10 anos Acima de 10 anos 120/160 bat./min. 100/140 bat./min. 90/120 bat./min. 90/110 bat./min. 85/100 bat./min. 75/90 bat./min.

VALOR REFERNCIA NO ADULTO: DE 60/90 BAT./MIN. O pulso pode ser verificado por qualquer artria; os locais mais usados so: artria radial, cartida, femoral, temporal, cubital, popltea, devendo ser contado durante um minuto, para que possa ser detectada qualquer arritmia. Procedimento tcnico: - Lavar as mos ou friccionar lcool etlico glicerinado; - Acessar a artria de escolha; - Fazer discreta presso dos dedos indicador e mdio sobre a artria escolhida; - Contar o nmero de pulsaes por minuto, com o auxilio de relgio com ponteiros de segundos na outra mo; - Atentar para as caractersticas do pulso (freqncia, ritmo, volume) durante um minuto; - Registrar em pronturio. B) Respirao: a troca de gases entre o organismo e o meio exterior; consiste na absoro do oxignio e a eliminao de dixido de carbono A freqncia respiratria sofre influencias de exerccios, alimentao, temperatura exterior, postura, emoes excitantes. Caractersticas: 1 Freqncia: o numero de movimentos respiratrio por minuto, classifica-se como: - Eupnia: Freqncia respiratria com valores padronizados normais; - Taquipnia: Freqncia respiratria com valores acima dos normais; - Bradipnia: Freqncia respiratria com valores abaixo dos normais; - Freqncia respiratria com valores abaixo dos normais;
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Apnia: Falta de respirao; Dispnia: Dificuldade respiratria. Pode ser taquipnia ou bradipnia.

2 Ritmo: Refere-se a regularidade ou no dos movimentos inspiratrios e expiratrios. 3 Amplitude: Determina o valos de ar inspirado em cada inspirao. Observa-se pelos movimentos mais ou menos profundos do trax ou abdmen. Pode ser normal, superficial ou profunda. 4 Simetria: Refere-se a sincronia dos movimentos em ambos os lados. 5 Tipos: A respirao que difere do normal pode apresentar caracteres especficos: - Estertorosa: Se faz acompanhada de estertores (rudos); - De Chene-Stokes: Perodo de apnia seguido de aumento gradual do numero e amplitude respiratria e depois com diminuio, tambm gradual, das mesmas; posteriormente, outro perodo de apnia. Kussmaul: Tambm chamada de fome de ar, rpida, intensa, queixosa e ruidosa, com algumas pausas intercaladas. So sinais de dificuldade respiratria: - Batimentos de asas no nariz; - Respirao pela boca; - Freqncia alterada; - Fcies de angustia ou ansiedade; - Tiragens (retrao intercostal, sub ou supra esternal); - Cianose; - Inquietao.

Valores normais:
RN Lactentes 2 ano 2 a 6 anos 6 a 10 anos Acima de 10 anos 30 a 60 rpm 20 a 40 rpm 20 a 35 rpm 20 a 30 rpm 18 a 25 rpm 16 a 23

VALOR REFERNCIA NO ADULTO: DE 16 A 24 RPM No deixar o cliente perceber que est verificando a respirao, pois ate certo ponto ela pode ser mudada por vontade prpria. Para isso, continuar segurando sobre o pulso do paciente enquanto conta-se a respirao.
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Procedimento tcnico: - Lavar as mos ou friccionar lcool etlico glicerinado nas mos; - Contar o nmero de movimentos respiratrios, observando a expanso da caixa torcica durante um ano; - Atentar para as caractersticas da respirao; - Registrar em pronturio. C) Temperatura (T): A temperatura corporal o equilbrio entre o calor produzido e o calor eliminado, sendo este distribudo por todo o corpo atravs da circulao, podendo ser ainda alterado por emoes fortes que modificam o metabolismo do corpo. Pode ser medida por via oral (termmetro colocado sob a lngua), anal ou axilar, onde os vasos sanguneos esto localizados superficialmente. Valores: Temperatura Bucal 36,4 a 37,4C Temperatura Retal 36,2 a 37,8C Temperatura Axilar 36,0 a 36,7C (via de escolha) VALOR REFERNCIA NO ADULTO: 36 A 37,5C Terminologia: Hipotermia: Temperatura corporal com valores abaixo dos normais; Hipertemia: Temperatura corporal com valores acima dos normais; Eutermia ou Normotermia: Temperatura corporal dentro dos valores padronizados normais.

Procedimento Tcnico: - Lavar as mos ou friccionar lcool etlico glicerinado nas mos; - Desinfetar o termmetro com o auxlio de algodo embebido em lcool etlico a 70%; - Observar se a axila do cliente est seca, caso contrrio, sec-la com papel toalha; - Baixar a coluna de mercrio do termmetro para menos que 35C; - Posicionar o bulbo do termmetro no centro da axila, sem toc-lo; - Segurar o brao do cliente transversalmente sobre o trax; - Aguardar de 3 a 5 minutos; - Proceder leitura; - Registrar em pronturio. Obs: Se o mtodo escolhido for o retal ou bucal, o termmetro deve ser individual. Deve ser lavado com gua e sabo e friccionando com lcool etlico a 70%, aps o uso.
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D) Presso Arterial (PA): a presso que o sangue exerce no interior das artrias do organismo. Por contrao do ventrculo esquerdo, o sangue forado para fora do corao s artrias de maior calibre e destas s de menos calibre. Presso Sistlica: o ponto culminante da presso e, corresponde contrao do ventrculo. tambm chamada de presso mxima; Presso Diastlica: o ponto mais baixo das pulsaes e, corresponde a distenso ventricular. Tambm chamada de presso mnima.

Variao do Grau de Presso ou Tenso: Pode variar com: 1 A fora dos batimentos cardacos; 2 A energia das contraes; 3 A elasticidade das paredes arteriais; 4 A quantidade de sangue circulante no sistema arterial; 5 A viscosidade sangunea; 6 Presena de toxinas na circulao; 7 Uso de drogas vasodilatadoras e vasoconstritoras; 8 Exerccios, repouso, emoes, alimentao, extremos de frio e calor; Obs: - O manguito no deve cobrir menos de meio, nem mais de dois teros do brao; - Sempre que for medir a presso, colocar o cliente deitado, pois quando a pessoa est de p, a presso na artria femural ou em qualquer outra artria abaixo do corao, maior do que na artria braquial. Valores:
Adolescente e adulto jovem Adulto Mnima: 110 a 130 mmHg Mxima: 80 a 90 mmHg Mnima: 110 a 140 mmHg Mxima: 80 a 90 mmHg

VALOR REFERNCIA NO ADULTO: 120 x 80 mmHg Terminologia: Hipotenso: a presso arterial com valores abaixo dos valores normais; Hipertenso: a presso arterial com valores acima do normal; Normotenso: a presso arterial com valores normais.

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Procedimento Tcnico: - Lavar as mos ou friccionar lcool etlico glicerinado; - Desinfetar as olivas do estetoscpio com algodo embebido em lcool etlico a 70%; - Posicionar o cliente, deitado ou assentado, com o brao descoberto e a palma da mo voltada para cima; - Ajustar o manguito (dois dedos acima da rea do cotovelo) com as mangueiras sobre a artria braquial; - Posicionar o manmetro, de movo a facilitar a leitura; - Fechar a sada de ar, apertando a vlvula da pra de borracha; - Localizar os batimentos da artria braquial; - Posicionar o estetoscpio, mantendo a curvatura para frente; - Fazer insuflao do manguito, apertando sucessivas vezes a pra de borracha, at 30 mmHg aps o desaparecimento do pulso braquial; - Abrir a vlvula lentamente a observar no manmetro o nmero indicado pelo ponteiro quando ouvir a primeira e a ultima batidas. A primeira batida corresponde presso sistlica ou mxima e a ultima equivale presso diastlica ou mnima; - Abrir toda a vlvula da pra para a sada do ar; - Remover o manguito do brao do paciente; - Desinfetar as olivas e o diafragma do estetoscpio com algodo embebido em lcool etlico 70%; - Organizar a unidade e guardar o material usado; - Registrar em pronturio. Importante: Quando os valores dos sinais vitais (T, P, R, PA) estiverem com variaes significativas, considerando-se os valores de referencia, o tcnico de enfermagem deve comunicar ao enfermeiro ou ao mdico assistente/plantonista.

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71.0 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA DRENAGEM TORCICA Objetivo: - Drenar o lquido, sangue, ar acumulados no espao intrapleural, aps traumatismos, cirurgias e infeces; - Melhorar a expanso do pulmo acometido; - Restaurar a presso sub-atmosfrica na cavidade torcica (presso negativa). Competncia: - Enfermeiro, tcnico em enfermagem; Classificao: - Drenagem torcica fechada simples por ao da gravidade: Permite a drenagem de lquidos ou ar gradualmente; - Drenagem torcica composta por suco: Promove a drenagem de lquidos ou ar com maior rapidez, podendo ser usados dois ou trs frascos ligados a um aspirador. Material: - Bandeja contendo: - Pacote de curativo esterilizado; - Gaze esterilizada; - Esparadrapo; - Solues padronizadas para curativo; - Luvas; - Soro fisiolgico ou gua destilada estril; - Sistema de drenagem (frasco com tampa, suspiro, tubo longo para selo dgua, borracha com intermedirio adaptador ao dreno torcico). - Benzina ou ter; - 02 pinas hemostticas ou pean murf com serrilhas protegidas. Tcnica para troca de frasco e curativo na inciso do dreno: - Lavar as mos conforme tcnica descrita; - Providenciar todo o material necessrio; - Encaminhar e acompanhar o cliente durante o banho, ou no impossibilidade, realiza banho de leito; - Montar o sistema, com tcnica assptica, colocando no vidro gua destilada esterilizada ou soro fisiolgico ate que o tubo longo fique submerso 3 cm no lquido; - Vedar a tampa com preciso; - Rotular o frasco com identificao contendo: nome do cliente, leito, data, horrio e volume de lquido usado para formar selo dgua;

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Observar as condies do sistema, atentando para rachaduras, dobras, colabamento ou perfuraes na borracha e fixao do intermedirio da conexo ao dreno torcico; Proteger o sistema de contaminao, organiza-lo numa bandeja, com os demais; Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado; Dispor todo o material no carrinho de curativo ou mesa de cabeceira; Posicionar o cliente em fowler com decbito lateral oposto ao hemitrax drenado, solicitando colaborao; Cortar talas de esparadrapo; Abrir pacote de curativo conforme tcnica; Calar luvas, se necessrio; Remover o curativo compressivo, utilizando gaze umedecida com ter ou benzina; Pesquisar reas de edema, equimose, dor, enfisema subcutneo, hiperemia; Realizar a anti-sepsia da rea de inciso do dreno, conforme tcnica de curativo, utilizando solues padronizadas; Proteger ao redor do dreno com gaze; Confeccionar curativo compressivo com as talas de esparadrapo, promovendo a segura fixao do dreno; Clampear o dreno torcico com 02 pinas hemostticas ou pean murf; Desconectar a borracha do dreno, removendo o sistema usado. Reservar; Adaptar o sistema preparado, com destreza e tcnica assptica; Vedar as conexes com esparadrapo para maior segurana, evitando desconexo acidental; Posicionar o frasco abaixo do trax do cliente; Soltar as pinas de clampagem; Observar atentamente todas as conexes e o funcionamento do sistema, atravs da oscilao da coluna lquida do frasco, com a expanso pulmonar. Estimular o cliente a tossir, respirar profundamente e mudar frequentemente, de decbito; Evitar dobras ou compresso na borracha quando o cliente estiver deitado em decbito lateral coincidente a inciso do dreno; Observar drenagem no frasco removido, atentando para volume, colorao, aspecto e odor; Manter o cliente e familiares bem informados sobre todos os cuidados necessrios ao bom funcionamento do sistema; Deixar a unidade organizada e o paciente confortvel no leito; Encaminhar o material contaminado ao expurgo, desprezando os dejetos, realizando a limpeza e encaminhamento do material, conforme rotina; Registrar, em pronturio, o procedimento realizado, anotando caractersticas da secreo drenada.

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72.0 ENEMA OU CLISTER Objetivo: - Estimular o peristaltismo intestinal; - Preparar para exames, partos e cirurgias; - Eliminar gases; - Aliviar constipao. Material: - Bandeja contendo: - Soluo prescrita, j preparada no frasco, ou; - Soluo manipulada, a ser preparada, conforme prescrio mdica; - Irrigador esterilizado com borracha estril conectada, se necessrio; - Luva; - Sonda retal; - Comadre; - Suporte de soro; - Glicerina ou vaselina; - Gaze; - Papel higinico; - Lenol mvel; - Lenol impermevel. Tcnica: - Lavar s aos conforme tcnica descrita; - Conferir prescrio mdica; - Separar e/ou preparar a medicao prescrita e materiais; - Comunicar ao cliente o procedimento a ser realizado; - Proteger a cama com lenol impermevel e mvel; - Proteger o leito com biombo, se necessrio; - Posicionar o cliente em sims; - Montar o material; - Conectar a sonda retal; - Calar luvas; - Lubrificar a ponta da sonda com glicerina ou vaselina; - Solicitar colaborao e relaxamento do cliente; - Afastar as ndegas com o auxilio de gaze; - Evitar exposio desnecessria do cliente; - Introduzir a sonda, devagar e cuidadosamente, em aproximadamente de 08 a 10 cm; - Pressionar o frasco de soluo, em sinfonagem, lentamente at o trmino, ou em casos de uso irrigador, abrir a pina, deixando correr toda a soluo;

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Manter o irrigador, aproximadamente, 50 cm acima do nvel da cama, quando for necessrio sua utilizao; Retirar a sonda, comprimindo as ndegas com o auxilio de gaze; Solicitar ao paciente a reteno da soluo por alguns minutos; Encaminhar o cliente ao sanitrio, ou na impossibilidade, posicionar-lhe a comadre; Oferecer papel higinico, gua e sabo; Observar e anotar o aspecto das eliminaes (volume, cor, odor, consistncia); Posicionar o cliente, confortavelmente, no leito; Deixar a unidade em ordem; Checar, em pronturio, o procedimento realizado.

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73.0 CATTER HEPARINIZADO Objetivo: - Evitar a hiper-hidratao; - Facilitar a mobilizao e deambulao; - Reduzir nmero de funes venosas; - Utilizar em casos de restrio hdrica. Material: - Bandeja com: - Medicao prescrita; - 02 ampolas de gua destilada de 5 ml; - Frasco de heparina 5.000 UI/ml; - Scalp intermitente; - Seringa de 1 ml; - Seringa de 3 ml; - Agulha 25 x 7; - Algodo; - lcool etlico a 70%; - Luvas de procedimentos. Tcnica: - Lavar as mos conforme tcnica descrita; - Conferir prescrio mdica; - Separar a medicao prescrita; - Realizar a desinfeco do gargalo da ampola ou tampa de borracha do frasco-ampola com algodo embebido em lcool etlico a 70%, conforme o caso; - Quebrar a ampola, se for o caso, conforme tcnica; - Desprezar 0,1 ml de heparina e associar aos 4,9 ml de gua destilada da ampola, formando a soluo de heparina; - Aspirar 0,5 ml da soluo acima. Reserve; - Calar luvas; - Puncionar veia, conforme tcnica; - Administrar a medicao prescrita, conforme tcnica; - Lavar o interior do scalp com 0,5 ml de gua destilada, com o auxlio de seringa de 3 ml; - Introduzir 0,5 ml da soluo heparinizada (1:50); - Posicionar o cliente, confortavelmente, no leito; - Checar, em pronturio, a medicao administrada; - Observar funcionamento.

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Ateno para administrar medicamentos nos horrios prescritos: Realizar a desinfeco da extremidade distal do scalp com algodo embebido em lcool etlico a 70%; Aspirar toda a soluo de heparina contida no scalp; Lavar o scalp com 0,5 ml de gua destilada, usando uma outra seringa; Administrar medicao prescrita, conforme tcnica; Lavar o scalp, novamente com 0,5 de gua destilada; Preencher o scalp, novamente com 0,5 ml de gua destilada; Repetir todo o procedimento a cada medicao administrada; Registrar em relatrio de enfermagem; Checar a medicao em pronturio.

Importante: - Trocar o scalp a cada 72horas; - Observar sangramento, hematoma ou equimose no local ou proximidade da puno; - Preparar soluo heparinizada a cada horrio No reutilizar; - Atentar para aparecimento flebite ou celulite (dor, edema, calor ou hiperemia); - Jamais introduzir a soluo heparinizada no interior do vaso sanguneo para evitar distrbios de coagulao; - Antes de conectar a agulha para introduzir ou retirar solues, realizar a desinfeco da extremidade distal do scalp com algodo embebido em lcool etlico a 70%.

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74.0 ASPIRAO DE SECREO Objetivo: - Manter a permeabilidade das vias areas superiores; - Facilitar a ventilao e, conseqentemente as trocas gasosas; - Estimular a tosse; - Prevenir e tratar infeces respiratrias e atelectasias pulmonares. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Tipos de aspirao: - Aspirao oral; - Aspirao nasal; - Aspirao por traqueostomia; - Aspirao por tubo traqueal. Material: - Aspirador ou rede de vcuo; - Frasco coletor; - Borracha tubular de silicone; - Luvas esterilizadas; - Frasco com soro fisiolgico a 0,9% ou gua destilada esterilizada; - Cateter para aspirao; - Gaze esterilizada; - Mscara; - Amb conectado rede de oxignio; - Ampolas de gua destilada; - Seringa de 3 ml; - culos de proteo. Tcnica de aspirao nasal e orofaringe: - Lavar as mos; - Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado; - Dispor o material sobre a mesa de cabeceira; - Montar o aspirador ou a rede de vcuo (vacumetro, cone intermedirio e frasco coletor); - Adaptar o cateter extenso, e esta ao respirador, com cuidado para no contaminar; - Posicionar o cliente em decbito dorsal, com discreta hiperextenso do pescoo; - Ligar o vcuo;
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Colocar mscara e culos para proteo; Calar luvas; Introduzir o cateter na cavidade nasal ou orofaringe, mantendo a borracha dobrada para evitar traumatismo e aderncia em mucosa; Afrouxar a dobra da borracha e retirar o cateter devagar e com movimentos rotatrios; Limpar o cateter com gaze esterilizada, retirando o excesso de secreo em sua superfcie externa; Lavar o cateter no frasco contendo soro fisiolgico a 0,9% ou gua destilada esterilizada; Repetir o procedimento quantas vezes forem necessrias, atentando para taquicardia; Desligar o aspirador ou rede de vcuo, aps o trmino, usando a mo enluvada que no teve contato com secreo; Desprezar o material descartvel em saco plstico; Proteger a extremidade da borracha tubular de silicone com gaze esterilizada; Retirar as luvas; Proceder a limpeza e organizao da unidade do cliente; Deixar o cliente confortvel no leito; Lavar as mos conforme a tcnica descrita; Registrar em pronturio o procedimento realizado e as caractersticas da secreo: aspecto, quantidade, cor, odor.

Tcnica de aspirao de traqueostomia: - Lavar as mos; - Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado; - Dispor o material sobre a mesa de cabeceira; - Montar o aspirador ou a rede de vcuo (vacumetro, cone intermedirio e frasco coletor); - Adaptar o cateter extenso, e esta ao respirador, com cuidado para no contaminar; - Posicionar o cliente em decbito dorsal, com discreta hiperextenso de pescoo; - Ligar o vcuo; - Colocar mscara e culos para proteo; - Calar luvas; - Retirar o macho (sub-cnula), em caso de cnula de traqueostomia metlica, usando a mo no predominante, reserve sobre a gaze; - Introduzir, delicadamente, o cateter na fmea (cnula), mantendo a borracha dobrada, at que apresente resistncia; - Afrouxar a dobra da borracha, retirando lentamente o cateter, utilizando movimentos rotatrios (no mximo de 15 segundos);

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Limpar o cateter com gaze esterilizada, retirando o excesso de secreo em sua superfcie externa, com a mo predominante; Lavar o cateter em frasco contendo soro fisiolgico a 0,9% ou gua destilada; Repetir o procedimento quantas vezes forem necessrias atentando para taquicardia; Posicionar o macho esterilizado (sub-cnula) e com a mo enluvada que ano teve contato com secreo, travando-o; Desligar o aspirador ou rede de vcuo aps o termino, usando a mo enluvada que no teve contato com a secreo; Posicionar, delicadamente e sub-cnula limpa, travando-a; Trocar cadaro, se necessrio; Desprezar o material descartvel em saco plstico; Proteger a extremidade da borracha tubular de silicone com gaze estril. Retirar luvas; Lavar as mos, conforme tcnica descrita; Proceder a limpeza e organizao da unidade de cliente; Deixar o cliente confortvel no leito, observando padro respiratrio; Registrar em pronturio o procedimento realizado e caractersticas da secreo: aspecto, quantidade cor e odor.

Tcnica de aspirao de tubo endotraqueal: - Lavar as mos; - Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado; - Dispor o material sobre a mesa de cabeceira; - Montar o aspirador ou a rede de vcuo (vacumetro, cone intermedirio e frasco coletor); - Adaptar o cateter extenso, e esta ao respirador, com cuidado para no contaminar; - Posicionar o cliente em decbito dorsal, com discreta hiperextenso de pescoo; - Ligar o vcuo; - Colocar mscara e culos para proteo; - Calar luvas (1 pessoa); - Aspirar de 1 a 2 ml de gua destilada em seringa, dependendo da viscosidade e quantidade de secreo (2 pessoa); - Desconectar o circuito do respirador se for o caso (2 pessoa); - Proteger a extremidade do circuito (2 pessoa); - * Instilar gua destilada no interior do tubo endotraqueal (2 pessoa); - * Conectar o amb extremidade do tubo, realizando 03 insuflaes consecutivas (2 pessoa); - * Desconectar o amb;

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* Introduzir, com destreza, porem suavemente, o cateter no interior do tubo endotraqueal, mantendo a borracha de silicone dobrada, com a mo menos predominante, a fim de evitar traumatismos (1 pessoa); * Desdobrar a borracha e controlar o vcuo, puxando o cateter em espiral pelo TOT; * Introduzir o cateter no tubo at que apresente resistncia, com a mo predominante, sem contaminar (1 pessoa); * Limpar o cateter com gaze esterilizada retirando o excesso de secreo; Lavar o cateter em frasco contendo soro fisiolgico a 0,9% ou gua destilada estril; Repetir o procedimento (itens marcados), no mximo de 3 a 4 vezes, at que o interior do tubo esteja livre de secreo; Reconectar o tubo de respirador, se for o caso; Repetir o procedimento quantas vezes forem necessrias atentando para taquicardia; Posicionar o macho esterilizado (sub-cnula) e com a mo enluvada que ano teve contato com secreo, travando-o; Desligar o aspirador ou rede de vcuo aps o trmino, usando a mo enluvada que no teve contato com a secreo; Posicionar, delicadamente e sub-cnula limpa, travando-a; Trocar cadaro, se necessrio; Desprezar o material descartvel em saco plstico; Proteger a extremidade da borracha tubular de silicone com gaze estril. Retirar luvas; Lavar as mos, conforme tcnica descrita;

Obs: - A seqncia para uma aspirao de cavidade a ser obedecida a seguinte: tubo traqueal ou traqueostomia, nariz e boca. Aps, desprezar o cateter. - A interrupo do vcuo durante a introduo do cateter imprescindvel na preveno de leses em mucosas e instalao de infeco; - No desprezar o lixo, aps a aspirao, em lixeira da unidade do paciente. recomendvel o uso de saco plstico vedado; - A ateno durante a manipulao da mangueira tubular e do cateter fundamental na preveno de contaminao do material e conseqente instalao de infeco; - Em casos em que a secreo esteja muito espessa recomendada a instilao de 1 a 2 ml de gua destilada na cavidade, a fim de favorecer sua diluio e remoo. Deve-se aspirar imediatamente aps instilao; - A posio do cliente indicada nos casos de aspirao de tubo endotraqueal e traqueostomia, onde a aspirao mais profunda, deve ser decbito dorsal, com cabea virada para o lado oposto ao pulmo a ser aspirado;

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A nebulizao com o soro fisiolgico antes das aspiraes favorece a fluidificao, drenagem e remoo de secrees; Entre a aspirao do TOT e da traqueostomia, realizar 10 movimentos ventilatrios com amb; Aps cada aspirao do TOT e traqueostomia descartveis deixar balonete insuflado por 10 minutos.

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75.0 INSULINOTERAPIA Objetivos: - Reduzir e controlar nveis sanguneos de glicose em clientes portadores de Diabetes Mellitus; - Controlar hiperglicemia temporria decorrente de outras patologias de base. Material: - Bandeja contendo: - Medicao prescrita; - Seringa 1 ml, com escala correspondente concentrao da droga; - Agulha 25 x 7 - Agulha 10 x 5 ou 13 x 4,5; - Algodo; - lcool etlico a 70%; - Luva procedimento. Tcnica: - Lavar as mos conforme tcnica descrita; - Conferir e separar a medicao prescrita; - Realizar desinfeco da tampa de borracha do frasco com algodo embebido em lcool etlico a 70%; - Homogeneizar a soluo, se for o caso; - Aspirar na seringa a dose prescrita, usando a agulha 25 x 7; - Providenciar a troca da agulha para 10 x 5 ou 13 x 4,5; - Caar luvas; - Seguir a tcnica descrita para administrao de medicao subcutnea; - Obedecer tcnica de rodzio para aplicao; - Posicionar o cliente, confortavelmente, no leito; - Checar, em pronturio, o procedimento realizado. Obs: - A insulina um produto hormonal ativo (produzido no pncreas) com finalidade de encaminhar excesso de glicose na corrente sangunea para as clulas; - A insulina regular ou simples tem efeito rpido, mantendo ao continua de 06 a 08 horas. A insulina NPH, de ao intermediaria, tem ao continua de 20 a 32 horas. A insulina PZI, de ao prolongada, mantm ao contnua de 36 horas. Esta medicao em suspenso (NPH e PZI) deve ser, delicadamente, homogeneizada, antes da administrao; - A dose de insulina deve ser precisa, portanto, importante observar se a concentrao da droga corresponde a escala da seringa a ser utilizada. Em casos onde houver impossibilidade, utilizar a tabela de converso;
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A insulina deve ser mantida sob refrigerao (2 a 8C), porm, aconselhvel sua retirada da geladeira 15 minutos antes do preparo com retorno imediatamente aps a sua utilizao; O rodzio das reas de aplicao de insulina evita sobrecarga do tecido, o que propicia aparecimento de atrofia, fibrose, celulite, m absoro da droga e at abscesso.

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76.0 TESTE DE SENSIBILIDADE Objetivo: - Pesquisar sensibilidade s drogas. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Bandeja contendo: - Seringa 1 ml; - Agulha 25 x 7 ou 40 x 12; - Agulha 10 x 5; - Ampola de gua destilada; - Algodo; - lcool etlico a 70%; - Luva procedimento. Tcnica: - Lavar as mos conforme tcnica descrita; - Conferir prescrio mdica; - Separar a medicao prescrita; - Diluir a medicao, se for soluto, conforme tcnica; - Aspirar 0,1 ml da droga; - Acrescentar 0,9 ml de gua destilada; - Calar luvas; - Administrar 0,1 ml da soluo acima por via ID, conforme tcnica; - Circundar com caneta o local de aplicao num dimetro de 5 cm; - Fazer a leitura aps 20 minutos de aplicao; - Administrar a medio prescrita, se teste negativo; - Comunicar o mdico se planto, se resultado positivo; - Registrar em relatrio de enfermagem; - Checar a medicao em pronturio. Leitura do teste: a) Negativo: Sem anormalidade no local da aplicao ou reao < 1 cm de dimetro sem queixas sistmicas; b) Positivo: Reao local > 1 cm de dimetro (ppula, hiperemia. Prurido) ou sistmica (mal estar, dispnia, lipotmia). Obs: Em caso de dvida, acionar o enfermeiro ou mdico de planto.
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77.0 DESSENSIBILIZAO Objetivos: - Evitar reaes alrgicas. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Bandeja contendo: - Seringa de 1 ml; - Agulha 25 x 7; - Agulha 10 x 5 ou 13 x 4,5; - 04 ampolas de gua destilada; - Algodo; - lcool etlico a 70%; - Medicao prescrita; - Caneta; - Luva procedimento. Tcnica: - Lavar as mos conforme tcnica descritiva; - Conferir prescrio mdica; - Separar a medicao prescrita; - Realizar a desinfeco do gargalo da ampola com algodo embebido em lcool etlico a 70%; - Quebrar a ampola de gua destilada, conforme tcnica; - Preservar em cada uma o volume de 0,9 ml; - Rotular as ampolas (1:10, 1:100, 1:1000, 1:10000); - Aspirar 0,1 ml da droga prescrita e acrescentar ampola rotulada 1:10; - Aspirar 0,1 ml de soluo da ampola 1:10 e acrescentar ampola 1:100; - Aspirar 0,1 ml de soluo da ampola 1:100 e acrescentar ampola 1:1000; - Aspirar 0,1 ml de soluo da ampola 1:1000 e acrescentar ampola 1:10000; - Calar luvas; - Iniciar a administrao ID das solues acima, em ordem decrescente de diluio (1:10000, 1:1000, 1:100, 1:10) com intervalo de 15 minutos entre cada injeo e com resultado negativo a cada leitura; - Administrar a medicao prescrita aps resultado negativo da diluio 1:10; - Observar rigorosamente sinais de anormalidades, queixas e comunicar ao mdico. Obs:
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- Para leitura, seguir as mesmas informaes descritas para teste.

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78.0 ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO CLIENTE GRAVE OU ESPECIAL Objetivos: - Observar a evoluo do quadro clnico do cliente, atentando para os resultados da assistncia de enfermagem prestada; - Seguir plano de cuidado de enfermagem traado pelo profissional enfermeiro, especfico para cada caso; - Realizar medidas para controle, restaurao e manuteno da integridade da pele e mucosas; - Prevenir ou tratar lceras de presso; - Observar, registrar e comunicar anormalidades nas eliminaes; - Garantir a assistncia qualificada, individualizada e eficaz. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Bandeja contendo: - Solues e materiais para curativo, se necessrio; - Soluo de benjoim; - Soluo de glicerina; - Soluo de benjoim glicerinado; - Aparelho de PA; - Estetoscpio; - Termmetro; - Luvas; Procedimento: - Lavar as mos conforme tcnica descrita; - Verificar no pronturio a prescrio mdica, as anotaes de enfermagem e o plano de cuidado traado pelo enfermeiro; - Comunicar ao paciente o procedimento a ser realizado; - Administrar medicamentos, soroterapia e dietas rigorosamente no horrio, mantendo os cuidados e ateno em cada caso; - Verificar e registrar os sinais vitais (T, P, R, PA), quantas vezes forem solicitadas. Comunicar ao mdico ou ao enfermeiro as anormalidades ou alteraes importantes observadas; - Realizar mudana de decbito de 2/2 horas ou de 3/3 horas, conforme prescrio do enfermeiro; - Solicitar a colaborao do paciente ou familiar, em casos onde h possibilidade; - Umedecer os lbios com soluo de glicerina, se ressecados;
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Atentar para o aspecto de pele e mucosas, pesquisando integridade ou sinais de comprometimento de reas expostas presso (dor, edema, hiperemia, bolhas, leses ou escoriaes); Massagear reas de atrito com soluo de benjoim puro; Preservar a higiene corporal, atentando para o aspecto dos cabelos, cavidade oral, genitlia e regio perianal; Massagear a pela integra com soluo de benjoim glicerinado, aps o banho e sempre que solicitado; Observar o aspecto (cor, volume, freqncia e odor) das eliminaes intestinal e vesical, comunicando casos de constipao, retendo (bexigoma), anria, oligria ou outras anormalidades presentes; Manipular, dentro da tcnica as bolsas coletoras de diurese, de colostomia e de secrees, drenos, sondas e cateteres, a fim de evitar contaminao ou desposicionamento; Registrar volume e caractersticas das secrees drenadas; Manter curativos limpos, secos e, esteticamente bem apresentveis; Manter unhas limpas e cortadas; Manter a unidade do paciente organizada, providenciando o recolhimento de roupa suja e lixo; Posicionar o cliente confortavelmente no leito; Lavar as mos conforme tcnica descrita; Registrar as atividades desenvolvidas em pronturio, comunicando anormalidades; Atender com destreza e ateno aos chamados e solicitaes do cliente e seus familiares; Agilizar exames diversos, anexando os resultados em pronturio; Manter observao constante; Realizar exame fsico criterioso, observando estado de conscincia, aspecto das pupilas, prostrao e agitao.

Obs: - A soluo de benjoim glicerinado associada massagem favorece a hidratao e fortalecimento da pele, ativao da circulao perifrica, propiciando sensao de conforto e bem-estar; - As solues de benjoim e benjoim glicerinado so indicados em pele ntegra, sendo o benjoim puro utilizado somente em reas restritas como proeminncias sseas e discretas reas de atrito. desaconselhvel o uso dos produtos na face, mos, mucosas e genitlias; - A observao e o registro das caractersticas das leses e drenagens permitem condies para comparaes, avaliao da evoluo do tratamento proposto; - Vale lembrar que os frascos de drenagem jamais devem ser depositados no cho;
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As aes de enfermagem estimulam a participao do cliente e familiares na promoo, manuteno e restaurao da sade.

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79.0 POSIES PARA EXAMES 79.1 Decbito Dorsal: uma posio para relaxamento e conforto usada para exame fsica. Descrio: - Manter a mesa de exames ou leito em posio horizontal; - Deitar o cliente, horizontalmente, de costas; - Posicionar os membros superiores ao longo do corpo, em posio anatmica e os membros inferiores alinhados. 79.2 Posio Fowler: usada para descanso e conforto do cliente, exames e tratamentos, alguns psoperatrios, posio de escolha em alimentao por sonda e para facilitar a respirao. Descrio: - Colocar o cliente em decbito dorsal; - Elevar a cabeceira do leito de 45 a 60 - Erguer o tero inferior do leito, caso a cama faa Fowler. Do contrrio, improvisar esta posio com rolos ou travesseiros sob os joelhos. 79.3 Decbito Ventral usada para exame de coluna vertebral e da regio cervical. Descrio: - Deitar o cliente de bruos; - Apoiar a cabea lateralizada sobre o travesseiro. 79.4 Posio de Sims: utilizada para a realizao de exames retais, vaginais e tratamentos como: administrao de supositrios, clister e lavagem intestinal. Descrio: - Deitar o cliente em decbito lateral E, com um pequeno travesseiro sob a cabea; - Manter o brao E para trs, ao lado das costas e o brao D em posio confortvel; - Manter membro inferior D bem flexionado e o E levemente flexionado;
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Proteger o cliente com um lenol, expondo apenas a regio a ser examinada.

79.5 Posio Genu-Peitoral Para exames vaginais e retais. Descrio: - Colocar o cliente ajoelhado com as pernas distanciadas e o trax sobre a cama ou a mesa; - Apoiar a cabea sobre as mos, tendo os cotovelos flexionados sobre um travesseiro no muito alto; - Voltar com o rosto para um dos lados; - Proteger o cliente com um lenol, expondo apenas a regio a ser examinada. 79.6 Posio Ginecolgica: Usada para exames, tratamentos e cirurgias vaginal e retal. Descrio: - Deitar a cliente em decbito dorsal, com os joelhos flexionados e distanciados; - Posicionar os ps sobre a cama ou em suportes da mesa de exame; - Manter as ndegas ao nvel da extremidade inferior da mesa ou maca; - Cobrir com um lenol, expondo apenas a regio a ser examinada. 79.7 Litotmica : considerada uma modificao da posio ginecolgica, usada para exames e cirurgias no nus, vagina, perneo e bexiga. Descrio: Flexionar os joelhos do cliente sobre o abdome e as pernas sobre as coxas; Instruir o cliente para manter as coxas bem afastadas; Colocar as ndegas faro da mesa ou colcho; Manter as pernas nesta posio de flexo usando faixas largas; Proteger o cliente com um lenol, expondo apenas a regio a ser examinada. 79.8 Trendelemburg: usada em algumas cirurgias, ps-operatrios e em caso de choque hipovolmico. Descrio:

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Posicionar o cliente em decbito dorsal com o corpo num angula inclinado e a cabea para baixo; Amparar o corpo na altura dos ombros, no permitido que o cliente escorregue da mesa ou cama; Proteger o cliente com um lenol, expondo somente a regio necessria. 79.9 Posio Ortosttica: Tambm chamada de posio ereta, usada para exames ortopdicos e neurolgicos. Descrio: Colocar o cliente em p com os braos ao longo do corpo, os ps ligeiramente afastados e o topo da cabea paralelo ao teto.

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80.0 ELETROCARDIOGRAMA Objetivos: - Registrar atividade eltrica do corao; - Auxiliar no risco cirrgico; - Diagnosticar e acompanhar cardiopatias. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Eletrocardigrafo completo, com pra, cabo com eletrodos, fio terra e papel milimetrado; - Pulseiras; - Gel condutor; - lcool etlico 70%; - Algodo. Tcnica: - Comunicar ao cliente o procedimento a ser realizado; - Conferir e encaminhar unidade do cliente todo o material necessrio; - Posicionar o cliente em decbito dorsal, com M.M.I.I e M.M.S.S. afastados do corpo. Se necessrio, elevar a cabeceira; - Remover objetos metlicos em contanto com o paciente (jias, chaves, relgios, etc); - Fazer tricotomia reduzida nas regies de posicionamento dos eletrodos, nos caos de extrema necessidade; - Colocar pasta condutora nas placas das braadeiras; - Ligar o aparelho; - Adaptar as braadeiras em M.M.I.I e M.M.S.S; - Posicionar os eletrodos s braadeiras; - Verificar o funcionamento do eletrocardigrafo, quantidade de papel disponvel, presena de interferncias, etc; - Expor a regio torcica de modo a preservar a privacidade do cliente; - Executar o ECG com amplitude, velocidade padro ou conforme o pedido mdico; - Registrar 04 ciclos em cada derivao precordial, seguindo a seqncia: D 1, D2, D3, AVR, AVL e AVF; - Registrar 04 ciclos em cada derivao precordial, ao longo do trax, seguindo a seguinte seqncia: V1, V2, V3, V4, V5 e V6; - Registrar as derivaes precordiais V7 e V8 em casos de clientes enfartados ou quando houver solicitao mdica;
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Desligar o aparelho; Retirar os eletrodos e as braadeiras, ao trmino, providenciando a desinfeco com lcool etlico 70%; Remover a pasta condutora com auxilio do algodo umedecido em lcool etlico 70%; Ajustar a roupa do cliente; Posicionar o paciente confortavelmente no leito; Destacar o traado e identific-lo com nome completo do cliente, idade, data, hora, derivaes registradas e assinatura do funcionrio; Deixar a unidade em ordem; Registrar o procedimento anexando o traado em pronturio.

Obs: - Se necessrio, levar as placas e braadeiras com gua e sabo, pois a presena de resduo da pasta condutora poder causar oxidao e/ou interferncia; - Em clientes com amputao de membros, fixar o eletrodo no coto com auxilio de esparadrapo; - A posio dos eletrodos deve seguir as orientaes e o esquema abaixo: - V1 Quarto espao intercostal na margem direita do esterno; - V2 Quarto espao intercostal na margem esquerda do esterno; - V3 Ponto mdio entre V2 e V4; - V4 Quinto espao intercostal na linha hemiclavicular; - V5 Quinto espao intercostal na linha axilar anterior esquerda; - V6 Quinto espao intercostal na linha axilar mdia esquerda; - V7 Quinto espao intercostal na linha axilar posterior esquerda; - V8 Dorso abaixo do ngulo da escpula esquerda.

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81.0 TRANSPORTE DE CLIENTE

Objetivo: - Reconhecer sinais e sintomas de uma suposta leso de coluna vertebral; - Adotar conduta adequada no transporte de clientes com suspeita de leso de coluna vertebral, fraturas diversas e politraumatizados; - Realizar o mtodo de transporte indicado a cada caso, adotando medidas de segurana para proteo prpria, da vtima e de terceiros envolvidos; - Encaminhar clientes, com conforto e segurana para exames, interconsultas, tratamento complementar, cirurgias, etc; - Transferir pacientes para outra unidade, outro hospital, outra cidade, ou para o domicilio. Competncia: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execuo da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execuo da rotina. Material: - Lenis, roupas de cama; - Travesseiros ou almofadas; - Luva; - Maca, padiola, cadeira de rodas, cadeira para banho, etc. Tcnica: - Lavar as mos, conforme tcnica descrita; - Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado; - Estar ciente do estado geral do paciente, integridade fsica, estado de conscincia e contra-indicao de mobilizao; - Realizar o procedimento, de acordo com o caso. Obs: - Antes de iniciar o procedimento, funcionrio de enfermagem dever conhecer o objetivo do transporte e a integridade fsica do paciente; - O transporte e manipulao de paciente envolvendo maca requer observao especial s travas da roda, s grades e direo da cabeceira; - As pernas do funcionrio de enfermagem devem ser mantidas flexionadas a fim de evitar sobrecarga da coluna vertebral; - A permeabilizao das vias areas do paciente, atravs de posicionamento adequado, aspirao r/ou drenagem de secreo e afrouxamento das roupas so medidas indicadas antes e durante o transporte; - Providenciar materiais e equipamentos necessrios durante o transporte como: suporte de soro, cilindro de oxignio, travesseiro, cobertor, etc;
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Durante o transporte, manter solues endovenosas em infuso, a fim de no o acesso venoso.

81.1 Passar o cliente da cama para a maca e da maca para cama Quando o cliente pode colaborar, a enfermagem orienta e auxilia. Na impossibilidade de colaborao do mesmo, a enfermagem executa o cuidado em equipe. 81.1.1 Tcnica de mobilizao da maca para a cama com lenol So necessrias 4 pessoas. Procedimento: - Preparar a maca; - Explicar ao cliente o que vai ser feito; - Descer em leque a colcha e o sobre lenol que est cobrindo o cliente; - Soltar o lenol mvel e enrolar as pontas bem prximo do cliente; - Colocar a maca paralela e encostada na cama; - Colocar-se duas pessoas ao lado da cama e duas ao lado da maca, segurando o lenol mvel; - Passar o cliente num s movimento para a maca ou cama; - Apoiar a cabaa, se o cliente estiver inconsciente ou impossibilitado de colaborar. 81.1.2 Tcnica para mobilizao da cama para a maca com lenol So necessrios 3 pessoas Procedimento: - Preparar a maca; - Explicar ao cliente o que ser feito; - Colocar um lenol sob o cliente; - Abaixar a colcha e o sobre lenol que cobre; - Envolver o paciente com o lenol; - Colocar a maca em ngulo reto com a cama (cabeceira da maca e os ps da cama); - As pessoas se colocam ao lado do cliente, por ordem de altura. A mais alta na cabeceira: coloca um brao no ombro ou na cabea, e o outro na regio lombar. A mdia, no meio: coloca um brao na regio lombar, cruzando-o com o da cabeceira e o outro no tero inferior das coxas. A mais baixa, nos ps: coloca um brao na regio lombar, cruzando com a do meio, e o outro segura o dorso dos ps; - Colocar o cliente na beira da cama;

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- Levantar o cliente colocando-o sobre o peito e transportar cuidadosamente para a cama ou maca; - Cobrir o cliente. 81.1.3 Tcnica de sentar o cliente em cadeira comum e de rodas Material: - Cadeira comum ou cadeira de rodas; - Escadinha, se necessrio; - Chinelos e roupo; - Saco com peso, para travar as rodas da cadeira Procedimento: - Explicar ao cliente os movimentos que sero executados e a forma como poder ajudar em condies; - Abaixar a roupa da cama em leque; - Colocar a cadeira obliquamente bem prxima cama, ao lado dos ps; - Travar as rodas com trava prpria ou saco com peso, ou pedir a algum que segure a cadeira; - Virar o cliente de lado, colocando um brao no ombro do cliente e o outro, sob os joelhos. O brao mais distante do cliente se apia no ombro de quem est auxiliando e com um movimento, senta-lo na cama; - Observar seu estado geral, evitando deixar o paciente sozinho; - Vestir-lhe o roupo e calar os chinelos; - Levantar o paciente, salientando que apie as mos nos ombros de quem est auxiliando, que segura pela cintura; - Virar o cliente, sent-lo na cadeira, calar os chinelos e cobri-lo; - Verificar o pulso e anotar as reaes; - Deixar o ambiente em ordem. 81.1.4 Tcnica de passar o cliente da cadeira para a cama Procedimento: - Colocar a cadeira obliquamente bem prxima cama, ao lado dos ps; - Travar as rodas ou pedir a algum que segure a cadeira; - Auxiliar o cliente a levantar-se segurando pela cintura, orientando-o para apoiar-se nos ombros de quem est auxiliando; - Ajudar o cliente a sentar-se na cama, usando escadinha; - Tirar o roupo e os chinelos; - Auxiliar o cliente a deitar-se e deix-lo confortvel; - Verificar o pulso e anotar as alteraes.

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82.0 INTERAES MEDICAMENTOSAS ADRENALINA: 1. C SG, Sf 2 Amica, Gluca, Haparino, Dobuta, Lasix,Pvulon, Kcl Bolus Inf contnua I Aminofilina, Ampi, Bic Na, Tio e FNB ALBUMINA: 1. C SG, SF, ABD ACM I Ausente AMICACINA: 1. C Sf, SG Lenta 30 2. Clinda, Lsix, Sulf Mg, Aminofilina, Glica, Cefotaxima, Dexametazona, Adrenalina, Flagyl, Oxa, Penicilina G, FNB, Tio, Kcl, Taganet, Bic Na, Varco I Fuzigon, ampi, Lipider, Heparina, Tio AMINOFILINA: 1. C SG, SF, NP Lenta 30 2. Heparina, Tio, Amica, Solucatef, Gluca, Kcl, Pavulon, Dopa, Dexametazona, Cinetidina, Lasix, Bic Na, Varco, Tolazolina I Celtaximachida, Dobuta, Adrenalina, Insulina, Penic. G AMPICILINA: 1. C SF, SG Bolus 5 2. Heparina SulfMg, Kcl, Gluca, Tolazolina, Clinda, Dopa, Insulina, Bic Na, Meperidina I NP, Amonoglicosdeo, Adrenalina FUZIGON: 1. C SG 4h 2. Heparina, Cortef, Bic Na 1. I NP, SF 2. Amica, Gluca, Dopa, Genta, Fenicilina G, Kcl, Taganet ATROPINA: 1. C SG, SF 2. Dobula, Fentanil, Heparina, Meperidina, Domonid, Ametidina, Kcl, Solucortef, Bic Na I Ausente 1) Compatibilidade com a soluo. 2) Compatibilidade ao nvel do stio terminal de injeo. CEFOTAXIMA: 1. C SF, SG Bolus 5 2. Heparina, Genta, SuflMg, Meperidina, Tolazolina, Clida, Flagyl, Kcl I Aminofilina, Bic Na CEFTAZIDIMA: C SF, SG Bolus 5 Aminofilina, Clinda, Heparina, Flagyl, Kcl, Bic Na I - Ausente
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CLIRIDAMICINA: C SG, SF, NP Bolus 10 Aupii, Amica, Cefotaxina, Ceftazidima, Genta, Heparina, Flagyl, Penicilina G, Kcl, Bic Na CORTICIDES: no dilui Bolus rpido DIAZEPAM: C Cimetidina, Dopa Bolus 5 I Atropina, Heparina, Solucortef, Parrilor, Kcl DOBUTAMINA: 1. C SG, Sf Infuso contnua 2. Heparina, Ciretidina, Gluca, Diazepan, Dopa, Insulina, Sulf Mg, Heparina, Parulon, Kcl, Atroina, Nitropussiato de Na, Tolazolina, Estreptoquinose DOPAMINA: 1. C SG, SF Infuso contnua 2. Aminofilina, Dobuta, Heparina, Hidrocortisona, Pavilon, Oxa, Penicilina, Kcl, cinetidina, Nitroprussiato de Na, Estreptoquiase, Talazolina I Bic Na, Fugizon, Indometacina HIDANTAL: C Bic Na 1. SG, NP Lento 5 2. I Anica, Clinda, Heparina, Dobuta, Insulina, Aminofilina, Kcl, Tio, Cinatidina, Solucotef FENOBARBITAL: 1. C SG, SF Bolus 3 2. Amica, Aminofilina, Guca, Heparina, e Bic Na I Cimetidina, Clinda, Insulina, Dormond e Varco FENTANIL: 1. C SG, SF Bolus 5 2. Atropina, Heparina, Dolantina, Dormonid, Prontesina, Cinetidina, Solucortef, Parulon, Kcl, Bic Na Infuso Contnua I Tio LASIX: 1. C NP, SG, SF Bolus 2 2. Amca, Heparina, Solucotef, Kcl GENTAMICINA: 1. C SG, SF 2. Clinda, Sulf Mg, Meperidina, Pavulon, Dopa, Insulina, Flagyl, Cinetidina I Lpides, Fugizon, Ampi, Lasix, Heparina, Indometacina, Oxa, Fenicilina G, Clavulin

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HEPARINA: C Vrias Bolus/contnua I Amica, Valium, Genta, Meperidina, Vanco, Hidantal INSULINA: 1. C NP, SG, SF Bolus/contnua 2. Ampi, Genta, Dobuta, Kcl, Heparina, Bic Na, Solucitef, Vanco I Aminofilina, Hidantal, NB, Tio MANITOL: C SG, SB Lenta 30 I Ausente MEPERIDINA: 1. C SG, SF Bolus 5 2. Atropina, Fentanil, Dormonid, Amica, Ampi, Cefalosporina, Flagyl, Oxa, Fenicilina, Vanco, Sulfa I Tiopental FLAGYL: 1. C SG, SF 2. Sulf Mg, Meperidina, Amica, Aminofilina, Ampicefotaxina, Ceftadizima, Genta, Heparina, Penicilina G I Dopa, Aminocidos 10% NP DORMONID: 1. C SG, SF, ABD Bolus 3 2. Atropina, Fentanil, Panulon Prostin I Gardenal, Cimetidina, Tio NEPRIDE: 1. C SG, SF Inf. Contnua (4h) 2. Heparina, Dopa, Dobuta, Parulon I Ausente NORADRENALINA: 1. C SG, SF, NP Infuso Contnua 2. Heparina, Solucortef, Kcl I - ____ OXACILINA: 1. C NP, SG, SF Lenta 10 2. Heparina, Solucortef, Sulf Mg, Meperidina, Kcl, Dopa, Bic Na I Aminoglicosdeos PAVULON: 1. C SG, SF Bolus rpido 2. Aminofilina, Dopa, Dobuta, Adrenalina, Fentanil, Genta, Haprina, Dormonid, Cinetidina, Vanco, Solucortef, Niprid, SMX TRM I FNB, Valium

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PENICILINA G: 1. C SG, SF, ABD Lenta 30 2. Heparina, Solucortef, Sulf Mg, Meperidina, Kcl, Aminofilina, Gluca, Clinda, Dopa, Lasix, Flagyl, tio, Cinetidina I Lpides, Aminoglicosdeos, Fugizon, Bic Na PROSTIN: 1. C SG, SF Infuso Contnua 2. Aminofilina, Atropina, Clinda, Solucortef, Dobuta, Dopa, Adrenalina, Lasix, Genta, Heprarina, Dexametazona, Dormonid, Pavulon, FNB, Kcl, Penicilina, Cimetidina I Ausente CIMETIDINA: 1. C SG, SF, NP Lenta 20 2. Atropina, Amica, Aminofilina, Dexametazona, Dopa, Dobuta, Fentanil, Lasix, Genta, Heparina, Pavulon, Fentanil, Lasix, Genta, Heparina, Pavulon, Meperidina, Penicilina G, Varco I Fugizon, Clinda, Dormonid, Tio, FNB, Hidantal TIONEMBUTAL: 1. C SG, SF Bolus 3 2. Atropina, Amica, Aminofilina, Bicarbonato, Penicilina Infuso Contnuo I SG 10%, Clinda, Fentanil, Solucortef, Insulina, Dormonid, Panulon, Cimetidina, Hidantal, Vanco VANCOMICINA: 1. C SG, SF Lenta 60 equipo 2. Sulf Mg, Meperidina, Pavulon, Tolazolina, Aminofilina, Gluca, Cefatoxima, Clinda, Dexametazona, Adrenalina, Lasix, Flagyl, Oxa, Penicilina G, FNB, Kcl, Cimetidina, Bic Na, Morfina I Fugizon, Ampi, Lipides, Heparina, Hidantal, Tio

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83.0 PADRONIZACAO DE DILUIO DE MADICAMENTOS VENOSOS Medicamento Apresentao Diluir com Concentrao mxima final ADRENALINA 1 mg / ml (ampola) ABD bolus SF --0,9% (p/ inf. Cont.) AMICACINA 500 mg / 2 ml SF 0,9% 5 mg / ml 100 mg / 2 ml (ampola) AMINOFILINA 240 mg / 10 ml SF 0,9% 25 mg / ml (ampola) Adulto 125 ml AMPILICINA 1 g / 4 ml (frasco / Diluente prprio --amp.) ANFOTERICINA B 50 mg / 10 ml (frasco) SGI 5% 0,1 mg / ml

Tempo infuso Contnuo bolus 30 a 60 30 10 a 15 4a6h

Estabilidade ou 24h em temp. ambiente

Ampola uso nico Ampola uso nico ABD 8h Temp. ambiente Refrigerao 1 semana Temp. ambiente 24h Proteger da luz Refrigerao 4 dias Temp. amb. 24 h Temp. amb. 24h Refrig. 10 dias Ampola uso nico Temp. ambiente 30 dias Temp. ambiente 24h Ampola uso nico

CEFALOTINA CEFTRIAXONA CEFTAZIDIMA

1 g / 4 ml (frasco) 1 g / 10 ml (frasco)

Diluente prprio Diluente prprio SF 0,9% Diluente prprio -----

-----

3 a 5 3 a 5

300 mg / 2 ml (ampola) CLORONFENICOL 1 g / 5 ml (frasco) DEXAMETASONA 4 mg / ml (frasco c/ 2,5 ml) DIAZEPAM 10 mg / 2 ml (ampola)

Adulto 10 a 20 ml 15 a 20 Criana 15 mg / ml --Mnimo 1 ----1 Ad 5 mg / min

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DIFENIL HIDANTONA DOBUTAMINA

250 mg / 5 ml (ampola) ABD

---

250 mg / 10 ml (frasco) SF 0,9%

DOPAMINA

50 mg / 10 ml (ampola) SF 0,9%

FENTANIL

50 mg / ml ampola 2 ml frasco 10 ml

SF 0,9%

Adulto 1 mg / ml Criana 3 mgKg p/ 50 ml Adulto 800 mg / ml Contnuo Criana - 3 mgKg p/ 50 ml --Bolus 3 a 5 ou contnuo

A 3 a 5 min Ad 50 mg/ ml A 1,5 mg/Kg min Contnuo

Ampola uso nico Lavar catter antes de ABD Refrig. S/ diluir 48h Usar soluo por 24h Uso nico

Tempo no determinado pela Literatura

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GENTAMICINA

METRONIDAZOL

20 mg / ml 60 mg / 1,5 ml 80mg / 2 ml (ampola) 500 mg / 100 ml (frasco)

MIDAZOLAM

NITROGLICERINA NITROPRUSSIATO DE SDIO OXACILINA PANCURNIO PENICILINA CRIATALINA

PERFLOXACINA RANITIDINA

Temp. amb. 96h (no colocar na geladeira) quando fechado. 15 mg / 3 ml SF 0,9% Proporo 1 : 1 Bolus > 2 ou cont. Uso contnuo 24 50 mg / 10 ml (ampola) em temp. ambiente Bolus uso nico 50 mg / 10 ml SF 0,9% 20 a 40 mg / ml contnuo 24h em temp. (frasco) ambiente 50 mg / 2 ml (ampola) SGI 5% --contnuo 24h em temp. 250 ml ambiente 5000 mg / 10 ml (frasco) ABD 250 mg / 5 ml 10 Temp amb. 3 dias Refrig. 7 dias 4 mg / 2 ml (ampola) SF 0,9% --Iv rpido cont. 0,1 Ampola uso nico mgkgh 5 milhes (frasco) 1 diluir em 5 ml 10.000 50.000 u / 20 a 60 Aps reconstitudo em ABD ml 7 d se refrigerado 2 diluio (2 diluio) p/ 24 h se temp. amb infundir 400 mg / 5 ml (ampola) SGI 5% 250 ml 1h Ampola uso nico (apenas 250 ml) 50 ml / 2 ml (ampola) SF 0,9% C 2,5 mg / ml 15 a 20 Ampola uso nico

SF 0,9% Adulto 125 ml (adulto ou Criana 2 mg / ml criana) ABD (p/ RN) J pronto para --uso

30 a 60

Ampola uso nico

60

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SULFAMETOXASOL 80 mg TMP + TRIMETROPINA 400 SHT 5 ml (ampola) THIOPENTAL 1 g (frasco) TIENAN

SF 0,9%

Adulto 20 ml 125 ml

60 a 90

Ampola uso nico

SF 0,9% 40 ml 500 mg / 100 ml (frasco) SF 0,9%

Bolus 1 a 2 15 a 60

Bolus 1 a 2 15 a 60

--Refrigerado 48 h quando diludo em SF 0,9% Refrigerado 14 dias

VANCOMICINA

500 mg (frasco)

1 diluio ABD 2 SF 0,9%

60

60

OBS: 1 A padronizao visa a utilizao tecnicamente correta e menos custo. 2 Casos especiais podero sair da padronizao.

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